STATUS PSIKIATRI

I. Identitas Pasien
Nama

: Tn. S.

Jenis Kelamin

: Laki-laki.

Tempat Tanggal Lahir

: Padang, 10 Juni 1985

Usia

: 30 Tahun.

Agama

: Islam.

Alamat

: Pulo Gadung, Jakarta Timur

Suku Bangsa

: Minang

Pendidikan terakhir

: Sekolah Tinggi Kejuruan

Status pernikahan

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Tanggal masuk RSIJ

: 30 Mei 2015.

Tanggal pemeriksaan

: 03 Juni 2015.

Tempat wawancara

: Ruang Perawatan RSIJ Klender.

Rawat jalan

: -

Rawat Inap

: 03 Juni 2015

II. Riwayat Psikiatrik

Berdasarkan :
Autoanamnesis :
Diambil pada tanggal
Alloanamnesis

: 03 Juni 2015 (pukul 09.00 WIB)

Diambil pada tanggal

: 5 Juni2015 (pukul 10.00 WIB) melalui telepon.

Diperoleh data dari

: Kakak kandung pasien.

Nama (inisial)

: Ny. W

Pendidikan terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta (usaha salon sendiri)

Hubungan dengan pasien : Kakak kandung pasien.

STATUS PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
Pasien memukul hingga melukai anggota keluarganya tanpa sebab 5 jam
sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
B. Keluhan Tambahan
Mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh untuk memukul kedua

keponakannya
Melihat keponakan menyerupai teman pasien di kampung halaman yang

pernah bermasalah dengan diri pasien.

Melihat pembantu dirumah seperti almarhumah kakak ketiga.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Sejak 4 bulan SMRS, Kakak kedua kandung pasien merasakan
adanya perubahan sikap dan perilaku yang tidak biasa pada pasien, yaitu
mejadi lebih mudah emosi dan lebih pendiam. Pasien juga lebih seirng
menghabiskan waktu didalam kamar daripada bersosialisasi dengan anggota
keluarga lain atau tetangga. Pasien juga menjadi lebih jarang bercerita
kepada keluarganya.
Satu bulan SMRS, pasien mengaku kepada kakak pasien bahwa
pasien melihat wajah pembantu dirumah menyerupai wajah alamrhumah
kakak ketiga kandung yang telah meninggal 7 tahun yang lalu. Pasien juga
melihat keponakannya menyerupai orang yang sebelumnya pernah
bermasalah dengan pasien. Pasien mengaku mendengar suara bisikan-bisikan
yang banyak, tetapi tidak jelas.
Satu hari SMRS, pasien sempat memukul kakak ipar pasien dengan
menggunakan sepeda kecil milik keponakan pasien karena pasien tidak suka
melihat perlakuan kakak ipar tersebut terhadap keponakan pasien. Menurut
pendapat kakak kedua pasien, kakak ipar tersebut memarahi anaknya dalam
batas wajar karena sang anak sering bermain keluar rumah dan mengabaikan
pekerjaan sekolahnya, namun pasien merespon hal tersebut berlebihan
sehingga terjadi insiden perkelahian.
Delapan jam SMRS, kakak kedua kandung pasien mendapatkan
laporan dari pembantunya, bahwa pasien melepaskan seluruh pakaiannya

didepan pembantu, sehingga membuat pembantu ketakutan dan lari keluar

rumah, namun pasien tidak melakukan kekerasan fisik.
Lima jam SMRS, pasien masuk ke kamar keponakannya dengan
membawa dua buah panci dikedua tangan. Pasien mumukul kedua
keponakannya dengan panci tersebut pada bagian kepala, lengan dan kaki.
Setelah mendengar adanya suara teriakan yang berasal dari kamar anaknya,
Kakak kedua pasien memasuki kamar tersebut dan melihat pasien sedang
memukuli kedua anaknya. Kakak kedua pasien langsung memegangi kedua
tangan pasien untuk menghentikan tindakan tersebut. Pasien sulit untuk
ditenangkan dan sempat memukuli kakaknya tersebut. Kakak pasien sempat
terkena pukulan pasien saat mencoba melindungi diri dan kedua
anaknya.Kakak kedua pasien akhirnya berteriak untuk memanggil bantuan
karena tidak dapat menghentikan tindakan dna menenangkan pasien.
Pasien dapat dihentikan setelah datang bantuan dari tetangga
terdekat. Pasien sempat dipeluk oleh kakaknya dan akhirnya tenang. Setelah
pasien tenang, pasien mengaku kepada kakak pasien bahwa dirinya
mendengar adanya bisikan yang menyuruh untuk memukul kedua
keponakannya tersebutkarena terlihat seperti orang yang pernah bermasalah
dengan pasien. Kakak pasien memutuskan untuk membawa pasien ke RSJ
terdekat untuk diperiksa.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Psikiatrik
Pada tahun 2006 atau sekitar 8 tahun yang lalu, keluarga pasien
menyadari adanya perubahan sikap dan perilaku pasien. Pasien menjadi
mudah marah dan sering berkata kasar. Pada hal-hal kecil, pasien sering
meluapkan emosi yang berlebihan. Pasien juga mengaku adanya suarasuara bisikan, suara bisikan tersebut banyak dan tidak begitu jelas. Pasien
juga sempat memukuli orang tanpa alasan. Pasien kemudian dibawa oleh
keluarganya ke RS jiwa di Padang untuk penanganan lebih lanjut. Pasien
dirawat selama 2 minggu. Pasien rajin minum obat pada awalnya, lamakelamaan pasien mals meminum obta dikarenakan merasa sudah sehat.
Pada tahun 2012, pasien mengalami kekambuhan kembali. Pasien
melukai dua orang yang tidak dikenal dengan menggunakan senjata tajam
yaitu golok. Salah satu korban terluka cukup parah sehingga harus dirawat
2

di RS. Menurut pasien, pasien melihat wajah kedua orang tersebut seperti
sepupunya yang pernah bertengkar dengannya. Karena tindakan pasien
tersebut, pasien sempat di amankan oleh pihak kepolisian selama satu
malam. Keesokan harinya pasien dilepaskan oleh pihak kepolisian untuk
kembali dibawa ke RSJ.
Setelah keluar dari rumah sakit, pasien termasuk rajin untuk minum
obat, namun setelah kondisi mulai membaik, pasien mulai malas untuk
minum obat. Setiap kali keluarganya mengingatkan untuk minum obat,
pasien menjadi marah karena merasakan sudah membaik.
b. Medik
Pasien mengaku pernah mengalami operasi hernia 3 tahun yang
lalu. Pasien mengaku tidak pernah mengalami kecelakaan, terjatuh atau
terbentur yang mengakibatkan luka/cedera pada daerah kepala. Pasien juga
mengatakan tidak pernah mengalami demam tinggi sampai kejang ataupun
penyakit berat lainnya seperti diabetes melitus maupun darah tinggi.
c. Penggunaan Zat
Pasien merokok sejak usia 16 tahun, sehari dapat menghabiskan
satu bungkus rokok karena terpengaruh teman-teman sekolah. Pasien
menyangkal menggunakan obat-obatan seperti shabu, ganja dan obatobatan terlarang lainnya. Pasien juga menyangkal meminum minuman
beralkohol.
E. Riwayat Hidup
a. Masa prenatal dan perinatal
Menurut keterangan kakak pasien, selama kehamilan ibu pasien
dalam sehat, tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun
psikis. Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan lahir secara normal
dibantu oleh bidan. Pada saat lahir bayi langsung menangis. Pasien
merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya. Pasien merupakan anak ke 4
dari 4 bersaudara. Tidak pernah ada sakit kejang demam atau penyakit
lainnya yang bermakna.
b. Masa kanak - kanak ( 0 3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga usia 2
tahun. Tidak ada cacat bawaan yang ditemukan. Perkembangan fisik pasien
cukup baik, pola perkembangan motorik tidak ada hambatan, seperti
3

kebanyakan anak yang normal. Pasien dapat berjalan saat berumur kurang
lebih dua tahun dan tidak pernah ada keterlambatan berbicara. Tidak ada
kebiasaan buruk pasien, seperti membenturkan kepala atau menghisap jari.
Kakak pasien mengatakan pasien mulai belajar untuk ke kamar mandi sendiri
pada usia 3 tahun. Pasien mulai masuk TK saat usia 5 tahun. Pasien dapat
tumbuh normal, tidak ada riwayat kejadian trauma kepala dan kecelakaan
saat itu, tidak ada riwayat kejang yang muncul tibatiba. Pada usia ini pasien
tidak pernah dirawat di rumah sakit.
c. Masa kanak-kanak pertengahan ( 3 11 tahun)
Menurut penuturan kakak kandung pasien, perkembangan fisik
pasien umumnya baik. Secara keseluruhan pasien adalah anak yang periang,
mudah bergaul, baik dan memiliki banyak teman. Pasien mulai masuk
sekolah dasar (SD) ketika berusia 6 tahun. Semasa SD, pasien dinilai tidak
banyak bertingkah laku buruk di sekolah. Menurut kakak pasien, pasien tidak
pernah

terlibat

perkelahian

dengan

temannya

di

sekolah.

Pasien

menyelesaikan sekolah dassarnya selama enam tahun.

d. Masa remaja
Menurut kakak pasien, sikap pasien terhadap orangtua pasien harmonis.
Pasien dididik secara disiplin dalam keseharian. Hubungan pasien dengan
saudaranya cukup harmonis. Pasien tinggal bersama orangtua dan ketiga
kakaknya. Kakak keduanya meninggalkan rumah saat pasien berumur 16
tahun karena mengikuti sang suami. Pasien sering kumpul-kumpul dengan
teman- temannya dan bermain bersama. Pada saat SMK pasien sempat
bermasalah dengan sekolahnya karena pengaruh pergaulan bersama preman
pasar daerah. Pasien sempat berhenti dari sekolah dan melanjutkan kembali
kesekolah lain pada tahun ajaran baru.
Ia tidak memiliki kesulitan dalam menerima pelajaran yang diberikan
oleh gurunya. Hubungan antara pasien dengan teman-temannya juga cukup
baik, pasien mempunyai beberapa teman dekat yang pernah bermain ke
rumahnya. Pasien menyelesaikan SMK selama tiga tahun.
e. Masa dewasa
I.
Riwayat Pendidikan
Pasien merupakan pelajar yang pintar. Pasien selalu
mendapatkan beasiswa semenjak SD hingga SMK.
4

II.

Riwayat pekerjaan
Setelah tamat SMK, pasien tidak berkuliah melainkan
langsung bekerja di perusahaan obat selama kurang lebih 2
bulandikarenakan terkena penyakit paru-paru. Kemudian pasien
bekerja di salon milik kakak pasien hingga sekarang. Pasien
merasa tidak sesukses saudara-saudaranya. Pasien juga memiliki
keinginan untuk membuka usaha sendiri.

III.

Riwayat perkawinan/berpasangan
Pasien belum menikah, dan sempat empat kali menjalin
hubungan dengan lawan jenis pada saat sekolah . Hubungan
pasien terkahir dengan lawan jenis adalah dengan perempuan
yang berusia lebih muda 10 tahun dari pasien selama 4 tahun.
Namun, hubungan tersebut berakhir 6 bulan yang lalu.

IV.

Riwayat beragama
Pasien adalah seorang yang beragama Islam. Pasien selalu
mengerjakan shalat 5 waktu.

V.

Aktivitas sosial
Pasien terkenal baik, humoris, ramah dan mudah bergaul
dengan teman dan tetangganya.

VI.

Riwayat pelanggaran hukum

Pasien pernah terlibat kasus hukum pada tahun 2012 saat
pasie melukai 2 orang tetangganya dengan golok. Pasien sempat
ditahan selama semalam kemudian dikeluarkan untuk dibawa ke
rumah sakit jiwa.

F. Riwayat Keluarga (Family Tree)

Pasien merupakan anak ke empat dari empat bersaudara. Sejak lahir

pasien tinggal bersama kedua orangtua dan kakak-kakaknya. Orangtua
pasien mendidik anak-anaknya untuk disiplin tetapi tidak dengan kekerasan.
Pada saat pasien berusia 16 tahun kakak keduanya merantau ke Jakarta dan
tinggal bersama suaminya. Pada tahun 2006, kakak pertama pasien dan
pasien merantau ke Jakarta untuk mencari tinggal dan mencari pekerjaan.
Pasien tinggal bersama kakak keduanya di Jakarta dan bekerja pada salon
kakaknya. Pasien juga sering marah-marah di Jakarta sehingga kakak pasien
memulangkan pasien ke Padang agar dirawat bersama orangtuanya. Pada
tahun 2008, Kakak kandung pasien yang ketiga meninggal dunia karena
sakit. Pasien sempat merasa sedih karena kakak ketiga tersebut merupakan
saudara yang paling dekat dengan pasien. Setelah tenang, pasien kembali ke
Jakarta untuk bekerja dan tinggal bersama kakak-kakaknya.
G. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien saat ini tinggal dengan kakak kandung, kakak ipar, beserta dua
orang keponakan.
H. Skema Perjalanan Gangguan Penyakit

III. Status Mental

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Laki-laki berkulit sawo matang, berusia 30 tahun, dengan tinggi
sekitar 165 cm berbadan berisi, memakai baju biru berlengan pendek, celana
pendek abu-abu, rambut hitam pendek, dan sendal jepit. Pasien tampak
sesuai usianya.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara, pasien tampak sedang duduk di tempat duduk
dengan tenang. Selama wawancara, pasien duduk, kontak mata baik, bicara
volume cukup, tenang dalam merespon pertanyaan. Pasien menjawab
pertanyaan yang diajukan dengan tenang. Selama wawancara pasien sangat
kooperatif dalam menjawab pertanyaan. Setelah wawancara, pasien masuk
kembali ke bangsal laki-laki dan kembali duduk.
3. Pembicaraan
Cara berbicara
: Spontan
Volume berbicara
: Sedang
Irama
: Teratur
Kelancaran berbicara : Lancar
Kecepatan berbicara : Sedang
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif terhadap pemeriksa.
B. Aspek dan Ekspresi Afektif
o Mood
:Hipotimia
o Afek
: Menumpul
o Keserasian afek : Tidak Serasi
7

C. Gangguan Persepsi (persepsi panca indera)

o Halusinasi
o Auditorik

o
o
o
o
o

Visual
Taktil
Olfaktorik
Gustatorik
Ilusi

: Ada
(Pasien mengaku mendengar suara bisikan
yang menyuruhnya untuk memukul anggota
keluarganya)
: Tidak ada.
: Tidak ada
: Tidak ada.
: Tidak ada.
: Ada
(Kakak kandung pasien mengatakan pasien
pernah melihat pembantu rumah sebagai
almarhumah kakak dan melihat keponakan
sebagai teman pasien yang pernah bermasalah

o Depersonalisasi
o Derealisasi

dengan pasien)
: Tidak ada.
: Tidak ada.

D. Gangguan Pikir
i.

ii.

Proses pikir
Blocking
Asosiasi Longgar
Inkoherensi
Flight of idea
Word Salad
Neologisme
Sirkumstansialitas
Tangensialitas
Hendaya berbahasa
Isi pikir
Preokupasi : Tidak ada
Gangguan isi pikiran :

: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak ada

Waham Kebesaran: Tidak Ada.

Waham Kejar

: Tidak ada

Waham Rujukan

: Tidak ada

Thought Echo

: Tidak ada

Thought Broadcasting

: Tidak Ada

Thought Withdrawal

: Tidak Ada.

Thought Insertion

: Tidak ada.
8

Thought Control

: Tidak Ada

Delusion Of Passivity

: Tidak Ada

Gagasan Bunuh Diri

: Tidak ada

Obsesi

: Tidak ada

E. Fungsi Kognitif dan Kesadaran

1. Kesadaran
2. Orientasi

: Compos mentis (E4M6V5)

: Baik

a. Waktu baik (pasien benar menyebutkan hari, bulan, tahun saat di

wawancara).
b. Tempat baik (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang
berada di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta, Negara
Indonesia, kota jakarta, serta ruangan perawatannya).
c. Orang baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh
dokter muda dan dapat menyebutkan nama pemeriksa dan beberapa
pasien).
3. Konsentrasi : Baik
a. Daya ingat.
i.
Daya ingat segera baik (pasien dapat mengingat nama dokter yang
merawatnya saat ini dan juga dapat menyebutkan 3 benda yang
ii.

pewawancara ajukan).
Daya ingat yang pendek baik (pasien dapat mengingat menu

iii.

sarapan tadi pagi).

Daya ingat sedang baik (pasien mampu mengingat tanggal masuk

iv.

ke RSJI-Klender)
Daya ingat jangka panjang baik (pasien dapat mengingat tempat
sekolah pasien ketika SD, SMP, dan SMA).

b. Intelegensia dan Pengetahuan umum : Luas

1. Pasien dapat menyebutkan tiga kota besar di Indonesia. Jawaban
pasien yaitu : Jakarta, Padang, Surabaya
2. Pikiran abstrak : Baik (dapat mengartikan peribahasa Kabar
Burung)
F. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial: baik.
9

o Pasien dapat menyebutkan beberapa nama- nama pasien selama

pasien dirawat.
2. Uji daya nilai : Baik.
a. Misalnya, jika pasien menemukan sampah dijalan, pasien akan
membuangnya ke tempat sampah.

G. Reality Test Ability (RTA)

Terganggu
H. Tilikan : Derajat
Tilikan 2
I. Taraf dapat Dipercaya.
o Dapat dipercaya.
Pada waktu yang berbeda, pasien memberikan beberapa kesimpulan
jawaban yang sesuai dengan keterangan yang diberikan oleh Kakak
kandungnya.

IV. Pemeriksaan Fisik

1.

Status generalis
Keadaan umum
: Tampak sehat
Kesadaran
: Composmentis (E4M6V5)
Tanda vital
- Tekanan darah
: 120/70 mmhg
- Suhu
: 36,6 c
- Nadi
: 88 x/menit
- Pernafasan
: 20 x/menit
Kepala
: Normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut
Thorax
:
-

Paru : Vesikuler +/+ , Rh-/-, Wh -/-

Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
: Tidak ada kelainan
Ekstermitas
: Tidak ada kelainan
2. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal : tidak ada
Mata :
gerakan baik
: Kelumpuhan tidak ada, nistagmus(-)
Persepsi
: Baik
10

I.

V.

Bentuk Pupil
Rangsang Cahaya

Motorik
Tonus
Turgor
Kekuatan
Koordinator
Refleksi

: Bentuk bulat (+/+), isokor

: Reaksi cahaya (+/+)

: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Keluhan utama:
marah dan tindakan kekerasa tanpa sebab yang sudah
mengganggu orang disekitarnya (+)
Riwayat Penyakit Sekarang:
Halusinasi Auditorik (+), halusinasi visual (+)
Riwayat penyakit dahulu:
Halusinasi Auditorik (+)
Premorbid ( riwayat kehidupan):
masalah pekerjaan (+)
Status Mental:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

RTA
Proses pikir
Gangguan persepsi
Gangguan isi pikir
Tilikan
Reabilitas

:
:
:
:
:
:

Terganggu
Tidak ada gangguan
Halusinasi auditorik dan Visual
Tidak ada gangguan
Derajat 2
Dapat dipercaya

FORMULASI DIAGNOSIS
Ditemukannya distress antara lain:
1. Mengamuk tiba-tiba setelah mendengar suara bisikan
2. Mengamuk saat melihat seseorang dengan menyerupai orang yang
pernah bermasalah dengannya.
hal ini disebabkan adanya hendaya yang berat pada jiwa seseorang. Isi pikiran
berupa halusinasi dan, emosi yang sulit dikontrol dan mudah marah sehingga
mengakibatkan perilaku mengamuk tanpa sebab. Temuan-temuan ini masuk ke
dalam kelompok yang anehRTA terganggu. Hal ini identik dengan gejala
Psikotik. Sesuai denganPedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa
11

di Indonesia III (PPDGJ III)adanya tanda dan gejala ini masuk ke dalam
Skixofrenia Paranoid yang di tatalaksana dengan Antipsikotik.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia Paranoid
o Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi yaitu halusinasi
auditorik yang berlangsung selama kurang lebih 9tahun.
o Di temukan juga gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan
visual. Menurut PPDGJ III ini termasuk skizofrenia paranoid dimana
memenuhi kriteria umum skizofrenia dan ditambah dengan gejala:
Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu bulan atau lebih.
Halusinasi auditorik yang berulang kali (banyak bisikan-bisikan yang
tidak jelas) dan halusinasi visual (melihat almarhum kakak pasien)
Respon emosional yang tidak wajar
Aksis II
:
Tidak ditemukan
Aksis III : Tidak ditemukan

Aksis IV :
Masalah

dengan

primary

support group (keluarga). Karena pasien sempat berkelahi

dengan kakak ipar.
Aksis V
:
GAF scale 70-61 (beberapa gejala
ringan dan menetap disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik)

VIII.

IX.

DIAGNOSA
Diagnosa kerja : Skizofrenia Paranoid
RENCANA TERAPI
1. Rencana Psikoterapi :
a. Psikoterapi Suportif
Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya akan hilang
dengan menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara teratur agar

12

gejala penyakitnya berkurang dan menjelaskan kepada pasien tentang

akibat yang terjadi bila pasien tidak teratur minum obat.
b.
Psikoterapi Ventilasi
Memberi kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untukmengemukakan isi hatinya agar pasien merasa lega serta keluhannya berkurang.
c.
Terapi berorientasi keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien agar
keluarga dapat menerima dan tidak dijauhi, dan agar dapat mendukung
kesembuhan pasien.
d.
Sosial budaya
Terapi kerja : memafaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau
pekerjaan yang bermanfaat, melibatkan pasien secara aktif dalam
kegiatan terapi aktivitas kelompok di RSJI Klender agar ia dapat
beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya secara normal.
Terapi rekreasi : olahraga ringan, berlibur.
e.

Religius

Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah, seperti shalat, puasa, dan
berdzikir.
2. Rencana Farmakoterapi :
a. Trihexyphenidil 25 mg 2 x 1
b. Risperidon 1 x 2mg
c. Clobazam 1 X 10 mg
X.

DAFTAR MASALAH
-

Problem patologis dan perilaku :

o Gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual
o Problem hubugan asmara dengan lawan jenis :
Pasien memiliki hasrat untuk menikah namun orangtua pasien
belum merestui karena perbedaan status sosial dan ekonomi.

XI.

PROGNOSIS
Dubia
Faktor yang memperberat :

Kepatuhan berobat yang tidak teratur.

Sering Relaps.
13

 Faktor yang memperingan :

Dukungan dari keluarga dari segi motivasi untuk sembuh sangat baik.

14