PERKEMBANGAN TERBARU ONIKOMIKOSIS

Sunarso Suyoso, Ekowati S. Harun, Evy Ervianti Urip Suherman,

Dwi Murtiastutik, Sawitri, Linda Astari
Fakultas Kedokteran Unair / RSUD Dr. Soetomo
Surabaya
Abstrak
Onikomikosis adalah infeksi jamur (dermatofit, ragi dan kapang)
pada kuku kaki dan/ atau kuku tangan.
Perkembangan terbaru onikomikosis adalah adanya tujuh subtipe
pola klinis, pemeriksaan onikomikosis dengan dermoscopy dan
pengobatan terbaru dengan golongan azol baru, laser, Photodynamic
therapy, Iontopheresis dan ultrasound.
Diagnosis banding yang sering didiagnosis onikomikosis adalah
Trachyonychia, Onikolisis, Brittle nail dan Dermatitis kronis.
Kata kunci : onikomikosis, perkembangan terbaru.

Abstract
Onychomycosis is a fungal infection (dermatophytes, yeasts and
non dermatophytes molds) of the toenails and/ or fingernails .
In Onychomycosis update, there are seven subtype clinical patterns,
dermoscopy of onychomycosis, and update treatment with new azole,
laser, Photodynamic therapy, Iontopheresis and ultrasound .
Some differential diagnosis are often diagnosed as onychomycosis
e.g. Trachyonychia, Onycholysis, Brittle nail and Chronic Dermatitis .
Keywords : onychomycosis, update
PENDAHULUAN
Onikomikosis adalah infeksi jamur (dermatofit, ragi/ yeast dan
kapang) pada kuku kaki dan atau kuku tangan.
Onikomikosis berasal dari bahasa Yunani yaitu onyx artinya kuku
dan mykes artinya jamur. Jamurnya mengenai bagian kuku yaitu lempeng
kuku, dasar kuku (nail bed) dan matriks kuku.1 90% kasus disebabkan
dermatofit antropophilik yaitu Trichophyton rubrum dan Trichophyton
mentagrophytes disebut Tinea unguium.2 Prevalensi onikomikosis 2,18
1

13%, pada pasien usia lanjut dapat 28%3, pada anak-anak < 0,5% atau
30x lebih sedikit dibandingkan dewasa karena kurangnya faktor resiko,
pemeriksaan kukunya lebih kecil dan pertumbuhan kulitnya lebih cepat. 4
Onikomikosis lebih meluas di kuku kaki 4-25 kali dibanding pada kuku
tangan.4
GEJALA KLINIS
Ada tujuh subtipe pola klinis Onikomikosis (sebelumnya ada 5 subtipe),
yaitu5 :
1. DLSO - Distal Lateral Subungual Onychomycosis
2. SO - Superficial Onychomycosis (white or black)
3. EO - Endonyx Onychomycosis
4. PSO
- Proximal Subungual Onychomycosis
5. MPO - Mixed Pattern Onychomycosis
6. TDO
- Total Dystrophic Onychomycosis
7. Secondary Onychomycosis
1. DLSO
Paling umum dijumpai, paling sering karena T.rubrum, kadang-kadang
ada garis kuning hanya ada di pojok kuku berlanjut ke proksimal
(Dermatophytoma), bagian ini sangat sukar
hilang sewaktu diobati
4,5
perlu debridement kimia atau fisik .
2. SO (white or black)
a. SWO : Superficialis White Onychomycosis
biasanya di kuku kaki walau di kuku tangan dapat terkena, tersering
karena T.mentagrophytes var interdigitalis (90%)
b. SBO : Superficialis Black Onychomycosis
lempeng kuku berwarna hitam karena T.rubrum var. nigricans atau
kapang (mold) Scytalidium dimidatum.4,5
3. EO
Endonyx Onychomycosis adalah suatu varian DLSO dan jarang. Khas
invasi lempeng kuku yang masif dengan tanpa terkena dasar kuku,
lempeng kuku opak dan putih, tidak ada gambaran klasik Onikomikosis
dan hiperkeratosis subungual. Penyebabnya Trichophyton soudanense
dan T.violaceum.4,5
4. PSO
Sebagai bercak atau pola strie transversa. Dimuka lipatan kuku
proksimal dan berlanjut ke distal. Penyebab tersering T.rubrum dan
Fusarium.4,5
5. MPO
Kombinasi dari subtipe diatas pada pasien yang sama atau bahkan
pada kuku yang sama misalkan DLSO + SO dan DLSO + PSO.4,5
2

6. TDO
TDO adalah stadium akhir semua bentuk subtipe diatas. Semua kuku
rusak dan opak. Bentuk ini adalah bentuk sekunder. Sedang TDO primer
adalah pasien Kandidiasis mukokutaneus kronik atau pada pasien
imunokompromais lainnya.4,5
7. Secondary Onychomycosis
Invasi jamur ke kuku yang rusak, karena trauma atau penyakit seperti
psoriasis.4,5
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Merupakan langkah kedua setelah memperkirakan Onikomikosis.
Pengambilan spesimen kuku tergantung jenis infeksinya4,6 :
DLSO : diambil dari bawah lempeng kuku dan dasar kuku dengan kuret
atau bor
SO
: diambil lempeng kuku bagian superficial atas dengan pisau skalpel
no. 10 atau 15
PSO : diambil dari bagian subungual proksimal kuku dengan kuret, pisau
skalpel no. 15
atau dibor.
1. Pemeriksaan langsung
Dengan KOH 20% atau KOH 20% + DMSO (Dimetil Sulfoksid) 40% 4,6,
sensitivity : 53-76%
2. Kultur : untuk menentukan spesimen jamur, perlu dua media4,6 :
1. Sabouraud Dextrose Agar (SDA) + Klorampenikol + Sikloheksimide
(MycobioticR, MycocelR atau Dermatophyte Test MediumR/DTM)
2. SDA + antibiotik (Kloramphenikol + Gentamisin) (Littman Oxgall
Agar)4,6.
Sensitivity 35-53%. Perlu 4-8 minggu.
3. Histo PA
Pengecatan PAS : sensitivity 75-80% dan memerlukan waktu 2-7 hari
Pengecatan GMS lebih baik/ lebih peka dari PAS 7. Dermatophytoma
akan tampak masa padat hifa dermatofit7.
Indikasinya : bila dua kali pemeriksaan KOH dan kultur memberikan
hasil negatif dan klinis tetap curiga suatu onikomikosis, maka
pemeriksaan histo PA perlu dilakukan. Tampak jamur invasi ke lempeng
kuku atau hanya sebagai kontaminan6,8.
4. Kombinasi
KOH dan kultur, sensitivity 74 78 %
KOH dan Histo PA PAS, sensitivity 89 97%
Kultur dan Histo PA PAS, sensitivity 93 96%7
5. Dermoscopy
Akan tampak 3 gambaran khas pada onikomikosis, yaitu9 :
3

1. Tepi yang bergerigi dan tepi proksimal daerah onikolitik, dengan

spektrum tajam kearah lipatan proksimal
2. Striae longitudinal putih kuning di dalam lempeng kuku onikolitik
3. Tampak keseluruhan lempeng kuku yang terkena dalam ikatan
paralel dan warna-warna yang berbeda seperti aurora borealis.
TERAPI
1. Obat topikal
Indikasi6,8 :
1. SO, perlu dikerok dulu jamurnya
2. DLSO, yang terbatas < 2/3 bagian distal, terbaik kurang 1/3 bagian
distal dan yang terkena tidak lebih dari 3 kuku
3. Kombinasi dengan pengobatan oral untuk mempercepat kesembuhan
4. Pencegahan kambuh sesudah sembuh
Obat :
1. Ciclopirox 8% nail lacquer4,6
Transungual Drug Delivery System (TUDDS)
Dioleskan 1 x/ minggu selama 6 bulan, dapat cara kedua :
Bulan I : dioleskan 3x/ minggu
Bulan II
: dioleskan 2x/ minggu
Bulan III
: dioleskan 1x/ minggu sampai 6 bulan
2. Amorolfin nail lacquer4,6
3. Tioconazole 28% nail lacquer4
4. Terbinafine nail lacquer4
2. Pengobatan Sistemik
Indikasi6,8 :
1. DLSO > 2/3 distal atau lebih 3 kuku yang terkena
2. Mengenai lunula (PSO, TDO atau Candida onychia)
3. Oleh karena kapang (mold)
Pengobatan sistemik sebagai gold standard
1. Griseofulvin
Untuk Tinea unguium saja, yaitu dermatofit sebagai penyebabnya.
Dosis semua umur 10 mg/ Kg BB/ hari selama 12-24 bulan sampai
pertumbuhan penuh dan seluruh lempeng kuku baru. Angka
kesembuhan rata-rata 30% (20-60%). Kombinasi obat dengan obat
topikal akan lebih baik3.4.
2. Ketokonazol
Seperti pada Griseofulvin angka kesembuhan rendah, perlu waktu
lama 12-18 bulan, Dosis 200 mg (1 tablet)/ hari4,8.

Kedua obat Griseofulvin dan Ketokonazol masih digunakan di Indonesia

oleh karena ada generiknya dan masuk formularium RS se Indonesia
untuk pasien maskin/ jamkesmas.

3. Terbinafine
Fungisidal dan fungistatik pada dermatofit. Fungisidal dengan
menghambat produksi squalen epoxidase. Fungistatik dengan
menghambat biosintesa ergosterol3,4,6.
Dosis 250 mg (1 tablet) / hari selama 3-4 bulan, sesudah makan atau
perut kosong3,4.6.
Lipopilik kuat menyebabkan mengikat jaringan lemak dan kulit
hingga eliminasi dari tubuh pelan, sehingga walau berhenti minum
obat masih menetap di kuku selama 6 bulan 4,10. Perlu pemeriksaan
fungsi liver sesudah 4-6 minggu4,6,8,10.
4. Itrakonazol
Spektrum luas untuk semua jamur.
Cara pemberian ada 2 :
1. Dosis 200 mg (2 Kapsul)/ hari selama 3 bulan
2. Terapi denyut 400 mg (4 Kapsul)/ hari selama 7 hari tiap bulan
untuk kuku tangan 2 bulan, kuku kaki 3-4 bulan3,4,6.
5. Flukonazol
Angka kesembuhan lebih rendah dari Terbinafine dan Itrakonazole.
Sebaiknya tidak digunakan untuk kuku3,4.
6. Golongan Azol lain :
Ada enam obat golongan azol lain, yaitu4 :
1. Voriconazole
Efektif untuk kapang dan Candida.
2. Posaconazole
Baik untuk Aspergillus, Candida dan infeksi zygomycete. Dosis 200
mg/ hari selama 24 minggu.
3. Ravuconazole
Efektif untuk Candida, Cryptococcus neoformans, dermatofit dan
jamur dematiaceous (jamur berwarna gelap). Dosis 200 mg/ hari
selama 12 minggu.
4. Isavuconazole
Seperti Terbinafine. Masih uji klinik phase 3. Baik untuk kapang dan
Candida.
5. Pramiconazole
Untuk dermatomikosis, onikomikosis dan dermatitis seboroik. Dosis
sekali sehari, mengurangi pertumbuhan Malassezia globosa,
C.albicans, T.rubrum, T.mentagrophytes dan M.canis . Masih uji
klinik phase 1 dan 2.
5

6. Albaconazole
Anti jamur spektrum luas, efektif terhadap Kandidiasis, aspergilosis
sistemik dan Kriptokokkosis. Uji klinik phase 2, tampak lebih efektif
daripada Flukonazol di Tinea pedis dan onikomikosis kaki.
Pemberiannya sekali seminggu.

3. Pembedahan/ cabut kuku

Adanya obat-obat bagus sekarang sudah tidak perlu lagi pencabutan
kuku6.
1. SO, dikuret dulu jamurnya baru diobati topikal
2. Subungual debris untuk mengurangi beban kuku yang harus diobati
sistemik sehingga mempercepat penyembuhan
Indikasi pencabutan kuku bila DLSO karena kapang, pada anak-anak,
pada usia tua dan pasien yang menolak pemberian obat
topikal/oral6,8,11,12. Pencabutan seluruh kuku tidak dianjurkan11.
Pencabutan kuku ada 3 cara yaitu : Kimia, Bedah dan Laser3,4,12.
4. Laser
Beberapa laser untuk onikomikosis adalah13 :
1. Long pulsed Nd : YAG, 1064 nm
2. Short pulsed Nd : YAG, 1064 nm, 1320 nm
3. Q-Switched Nd : YAG, 1064 nm
4. Diode : 879, 930, 980 nm
5. Photodynamic Therapy (PDT)
PDT menggunakan sinar spektrum yang tampak untuk mengaktifkan
bahan fotosensitaizer yaitu 5-aminolevulinic acid (ALA 20%) dan methyl
ester methylominolevulate (MAL 16%) yang dioleskan topikal yang
menghasilkan spesies oksigen reaktif yang memulai kematian sel 13.
Sumber sinar yang dipakai untuk onikomikosis adalah sinar merah 634
nm lebih baik daripada sinar biru 410 nm13.
6. Iontopheresis
Tujuannya untuk meningkatkan masuknya obat terbinafin kedalam
lempeng kuku13
7. Ultrasound
Suatu ultrasound mediated nail drug delivery system13
DEFINISI PENYEMBUHAN
Penentuan penyembuhan total pada onikomikosis adalah kombinasi4 :
1. Penyembuhan klinis 80-100%
2. Pemeriksaan langsung KOH hasilnya negatif atau dapat masih positif
(hifa non viable)
3. Kultur jamur negatif
6

Faktor prognosis jelek untuk penyembuhan total anti jamur dilihat dari
beberapa sisi4:
1. Kuku
Tebal lempeng kuku > 2 mm, lempeng kuku tumbuh lambat, > 75%
lempeng dan dasar kuku terkena, matriks terkena, ada garis
longitudinal (Dermatophytoma), penyakit kuku lateral, onikomikosis
dengan onikolisis berat, subungual dermatophytoma, Nail Severity
Index tinggi
2. Pasiennya
Pasien imunokompromais, onikomikosis pada keluarga, higiene buruk,
pasien usia lanjut, Downs syndrome, onikomikosis berat, kepatuhan
buruk, vaskularisasi buruk, diabetes mellitus, tinea pedis berat, trauma
besar atau kecil yang berulang
3. Laboratorium
Diagnosa salah yaitu kapang atau ragi tidak terdiagnosa (sehingga
tidak
sembuh)
oleh
karena
kultur
memakai
sikloheksimid,
misinterprestasi hasil kultur dan kesalahan teknis di laboratorium.
4. Sifat Obat anti jamur
Bioavailability buruk, interaksi jelek, dosis salah, obat diminum dengan
makanan atau tidak, lamanya salah, dan obat anti jamur salah.
Diagnosis banding yang sering didiagnosis onikomikosis adalah :
1. Trachyonychia
Disebut juga juga 20-nail-dystrophy yaitu lempeng kuku tampak garisgaris longitudinal, lekukan longitudinal, titik-titik kecil teratur pada satu
garis lurus, kuku kasar, tipis dan kutikel hiperkeratotik. Mengenai anakanak.6,14
Terapi diolesi krim krim urea 10-20% biarkan 30 menit baru diolesi
Tretinoin 0,1% setiap malam6,14. Atau krim 5-Fluoro uracil 5% setiap
pagi dan malam15. Bila ada minum Biotin 2,5 mg/ hari selama 6-15
bulan, atau makan putih telur yang mengandung Biotin tinggi setiap
hari14. Sebetulnya akan sembuh sendiri, hanya perlu lama dapat
beberapa tahun6,14,15.
2. Onikolisis
Lepasnya lempeng kuku dari dasar kuku, kuku tipis dan tampak rongga
kosong antara lempeng dan dasar kuku. Biasanya karena kontak iritan,
trauma dan jamur ragi (yeast)16.
Terapi : hindari bahan-bahan kontak, kuku tetap pendek, hindari
trauma. Pemberian obat topikal anti jamur 2 kali/hari atau bila perlu
pemberian Itrakonazol16.
3. Brittle nail
7

Gejalanya lempeng kuku permukaannya kasar dan terkelupas, sering

pada usia tua. Terapinya pengolesan krim urea 10-20%, 30 menit
kemudian olesi krim Tretinoin 0,1% pagi-malam, jangan sering oleh
karena malah merusak lempeng kuku. Juga Biotin 2,5mg/ hari selama 615 bulan atau makan putih telur yang mengandung biotin tinggi setiap
hari. Hindari terkena air lama, jangan sering menggunakan pembersih
kuku, tidak manicure berlebih17,18.19.
4. Dermatitis kronis
Penyebab perubahan kuku tampak jelas bila ada gambaran eksim /
dermatitisnya pada tepi kuku, dapat karena dermatitis atopik,
dermatitis numular atau dermatitis lainnya 11. Tampak gangguannya
pada matrik kuku sebagai penebalan, pitting dan bergaris
transversal/melintang6,11.
Terapi diolesi urea 10-20% , 30 menit kemudian diolesi salep Klobetasol
0,05% diberikan setiap hari, satu-dua kali/ hari6.

DAFTAR PUSTAKA :
1. Roberts D, Taylor W, Boyle J. Guidelines for treatment of onychomycosis.
Br J Dermatol 2003; 148 (3) : 402-410.
2. Elewski BE. Onychomycosis : phatogenesis, diagnosis and management.
Clin Microbiol Rev 1998; 11 (3) : 415-429.
3. Finch JJ, Warshaw EM. Toenail onychomycosis : current and future
treatment options. Dermatol Ther 2007; 20 (1) : 31-46.
4. Shemer A. Update : Medical treatment of onychomycosis. Dermatol Ther
2012; 25 : 582-593.
5. Hay RJ, Baran R. Onychomycosis : a proposed revision of the clinical
clasification. J Am Acad Dermatol 2011; 65 (6) : 1219-1227.
6. Suyoso S. Onychomycosis : Problematik penatalaksanaannya. Berkala
I.P Kulit & Kelamin 2004; 16 : 231-242.
7. Stewart CL, Rubin AI. Update : nail unit dermatophatology. Dermatol
Ther 2012; 25 : 551-568.
8. Gupta AK, Scher RK. Management of onychomycosis : a North American
perspective. Dermatol Ther 1997; 3 : 58-65.
9. Piraccini BM, Bruni F and Starace M. Dermoscopy of non skin cancer nail
disorders. Dermatol Ther 2012; 25 : 594-602.
10. Doncker PD. Pharmacokinetics of oral antifungal agents. Dermatol Ther
1997; 3: 46-57.
11. Baran R. Hay R. Haneke E, Tosti A, Piraccini BM. Onychomycosis. London
: Martin Dunitz Ltd. : 1999.
12. Tosti A, Piraccini BM. Treatment of onychomycosis : A European
experience. Dermatol Ther 1997; 3: 66-72.
8

13. Gupta AD, Simpson FC. Medical devices for the treatment of
onychomycosis. Dermatol Ther 2012; 25 : 574-581.
14. Tosti A, Piraccini BM, Lorizzo M. Trachyonychia and related disorders;
evalution and treatment plans. Dermatol Ther 2002; 15 (2) : 121-5.
15. Dehesa L, Tosti A. Treatment of inflamatory nail disorder. Dermatol Ther
2012; 25: 525-534.
16. Daniel III CR, Daniel MP, Daniel CM, Sullivan S, Ellis G. Treatment of
simple chronic paronchia and simple Onycholysis. Dermatol Ther 1997;
3 : 73-4.
17. Dimiters R and Ralph D. Management of simple brittle nails. Dermatol
Ther 2012; 25 : 569-573.
18. Draelos ZD. Understanding and treating Brittle nails. Cosm Dermatol.
2009; 22 : 598-9.
19. Draelos ZD. Treating common nail problems with ease. Cosm Dermatol.
2008; 21 : 487-488.
======