Anda di halaman 1dari 32

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT karena atas kehendak-NYA, penulis dapat
menyelesaikan tugas presentasi kasus dengan judul Dengue Hemorrhagic Fever
dalam rangka memenuhi salah satu tugas sebagai ko-asisten yang sedang
menjalani kepaniteraan klinik ilmu kesehatan anak di Rumah Sakit Umum dr.
Drajat Prawiranegara Serang.
Dalam menyelesaikan presentasi kasus ini, penulis mengucapkan terima
kasih kepada dr. Lita, Sp.A selaku pembimbing dalam penyusunan presentasi
kasus dan sebagai salah satu pembimbing selama menjalani kepaniteraan ini.
Apabila terdapat kekurangan dalam menyusun presentasi ini, penulis akan
menerima segala kririk dan saran yang membangun. Semoga presentasi kasus ini
bermanfaat bagi kita semua.

Serang, Maret 2016

Annisa Fadhilah
Penyusun

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis kelamin
TTL
Agama
Alamat
Masuk RS
Nama Ayah
Pendidikan

:
:
:
:
:
:
:
:
:

An. F
8 tahun 10 bulan
Perempuan
Serang, 4 Mei 2007
Islam
Kampung empang walantaka
8 Maret 2016
Tn. A
Sekolah Dasar

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 10 Maret
2016 pukul 13.00
Keluhan utama :
Demam
Keluhan tambahan :
Batuk, muntah, nyeri perut, nyeri tenggorokan
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang anak diantar keluarganya ke IGD RSUD dr. Drajat Prawiranegara
dengan keluhan panas sejak 5 hari SMRS. Panas tinggi dirasakan mendadak
dan naik turun namun panas dirasakan lebih meningggi pada malam hari.
Terdapat muntah yang muncul sejak 4 hari SMRS, sebanyak 4x dalam sehari.
Pasien juga mengalami batuk tanpa disertai pilek pada hari pertama panas.
Pasien juga mengeluh nyeri perut bagian atas sejak 4 hari SMRS. Ibu pasien
mengatakan selama sakit anak tidak pernah mimisan maupun gusi berdarah.
Kejang tidak ada, keluar cairan dari telinga tidak ada, BAB dan BAK tidak
ada keluhan, dan nafsu makan pasien menurun. Ibu mengatakan tidak ada
tetangga sekitar rumah menderita gejala yang sama dengan pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :


Pasien lahir secara normal ditolong oleh bidan dengan usia kehamilan 9
bulan, berat badan lahir 3100 gr.
Riwayat Perkembangan :
Sesuai Usia
Riwayat imunisasi:
BCG
: (+)
Hepatitis B

: (+)

Polio
DPT
Campak
Kesan

:
:
:
:

(+)
(+)
(+)
Imunisasi dasar lengkap

III. Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Berat badan
: 20 Kg
Tinggi Badan : 138 cm
Status Gizi
: gizi baik
Tanda Vital

Tekanan Darah : 100/70 mmHg


Nadi

: 108 x/menit

Laju napas

: 24 x /menit

Suhu

: 37,8 C (axilla)

Status Generalis
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Kepala : Normocephale
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung: Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), perioral sianosis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor
: Bunyi jantung I & II reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuker, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : BU (+), datar simetris
Kulit : Ptekie (-)
3

k. Ekstremitas :
Superior

Inferior

Akral hangat

+/+

+/+

Akral sianosis

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

< 2 detik

< 2 detik

Capillary Refill

IV. Pemeriksaan penunjang


Pemeriksaan darah pada tanggal 8 Maret 2016 pukul 13.30
PARAMETER
Haemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Gula Darah
Sewaktu

HASIL
12
1460
34,83
105

SATUAN
g/dL
/L
%
/L

NILAI RUJUKAN
12,00 15,30
4.500 13.500
35,00 47,00
140.000 440.000

74

Mg/dL

60-100

Pemeriksaan darah pada tanggal 9 Maret 2016


PARAMETER

HASIL

SATUAN

Haemoglobin
Leukosit
Hematokrit

g/dL
/L
%

Trombosit

/L

PARAMETER

HASIL

SATUAN

Haemoglobin
Leukosit
Hematokrit

g/dL
/L
%

Trombosit

/L

PARAMETER

HASIL

SATUAN

NILAI
RUJUKAN
12,00 15,30
4.500 13.500
35,00 47,00
140.000
440.000
NILAI
RUJUKAN
12,00 15,30
4.500 13.500
35,00 47,00
140.000
440.000
NILAI

Haemoglobin
Leukosit
Hematokrit

g/dL
/L
%

Trombosit

/L

RUJUKAN
12,00 15,30
4.500 13.500
35,00 47,00
140.000
440.000

Pemeriksaan darah tanggal


PARAMETER
Haemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

HASIL

SATUAN
g/dL
/ L
%
/ L

Dengue IgG
Dengue IgM

NILAI RUJUKAN
10,8 15,6
5.000 14.500
40,00 48,00
150.000 440.000
Negatif
Negatif

Pemeriksaan darah tanggal


PARAMETER
Haemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

HASIL

SATUAN
g/dL
/ L
%
/ L

NILAI RUJUKAN
10,8 15,6
5.000 14.500
40,00 48,00
150.000 440.000

HASIL

SATUAN
g/dL
/ L
%
/ L

NILAI RUJUKAN
10,8 15,6
5.000 14.500
40,00 48,00
150.000 440.000

Pemeriksaan darah tanggal


PARAMETER
Haemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

Pemeriksaan darah tanggal 1 November 2015 pukul 06:59


PARAMETER
Haemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

HASIL
10,4
8.760
31,8
94.000

SATUAN
g/dL
/ L
%
/ L

NILAI RUJUKAN
10,8 15,6
5.000 14.500
40,00 48,00
150.000 440.000

Pemeriksaan darah tanggal 2 November 2015 pukul 06:41


PARAMETER
Haemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

HASIL
10,4
8.760
31,8
156.000

SATUAN
g/dL
/ L
%
/ L

NILAI RUJUKAN
10,8 15,6
5.000 14.500
40,00 48,00
150.000 440.000

Pemeriksaan darah tanggal 2 November 2015 pukul 16:22


PARAMETER
Haemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

HASIL
10,10
8.710
31,9
161.000

SATUAN
g/dL
/ L
%
/ L

NILAI RUJUKAN
10,8 15,6
5.000 14.500
40,00 48,00
150.000 440.000

HASIL

SATUAN
g/dL
/ L
%
/ L

NILAI RUJUKAN
10,8 15,6
5.000 14.500
40,00 48,00
150.000 440.000

Pemeriksaan darah tanggal


PARAMETER
Haemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
V.

Pemeriksaan Anjuran

Serial H2TL per 12 jam

Serologi IgG dan IgM

VI. Diagnosis
Febris hari ke suspect DHF
VII. Diagnosis banding
Typoid
VIII. Penatalaksanaan

RL 12 tpm mikro
Domperidon 3 x cth
Paracetamol 3 x 1 cth bila demam
Trolit 2 x 1
MC
Observasi tanda vital tiap 4 jam

IX. Prognosis :
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal

31/10/2015

Follow Up

S/ demam, belum BAB


O/

bb: 14,5kg
hari ke 6

KU : Sedang
TD : 100/70 mmHg
T : 38 C

KS : Compos Mentis
N : 128 x/menit
R : 32 x/menit

Peteki menghilang
Hasil lab: leuko: 5.580 ht: 38,2 hb: 13,2 trombo: 54.000
A/
P/
Tanggal
02/11/2015

Follow Up
S/ demam naik-turun
O/

BB: 14,5 kg
Hari ke 8

KU : Sedang
HR : 128 x/menit
T : 37,9 C

KS : Compos Mentis
R : 36 x/menit

Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Thorax
Cor
Pulmo
Abd

: Normocephal
: CA -/- SI -/: PCH (-)
: POC (-)
: Pembesaran KGB (-)
: SSD, retraksi (-)
: S1S2 Reg Murmur (-) Gallop (-)
: Ves +/+ Rh -/- Wh -/: BU (+)

Kulit
Ext

: Ptekie (-)
: Akral hangat, Edema
CRT < 2

Lab

: hb : 10,4 ; leu : 8.760 ; ht : 31,8 ;


trombo : 156.000

A/
P/

IVFD RL 15 tpm

Domperidone prn
Paracetamol 3 x 1 cth prn
Trolit
Cefotaxim 3 x 400 mg iv
H2TL per 12 jam
Tanggal
3/11/2015

Follow Up
S/ demam (-)
O/

BB: 14,5 kg KU : Sedang

KS : Composmentis

Hari ke 9

RR : 36 x/m

HR : 128 x/m
T : 37 C
Kepala

: normocephal

Mata

: CA -/- SI -/-

Hidung

: PCH (-)

Mulut

: POC (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Thorax

: SSD, retraksi (-)

Pulmo

: Ves +/+ Rh -/- Wh -/-

Cor

: S1S2 reg, Murmur (-) Gallop (-)

Abd

: BU (+)

Ext

: Akral hangat, edema -

CRT < 2

Hasil lab : hb : 10,8 ; leukosit : 8.430 ; Ht : 33,4 ; trombo : 179.000


A/
P/ Boleh pulang
Cefixime syrup 2 x 2/3 cth
Paracetamol 3 x 1 cth

RESUME
1.

Anamnesis
Seorang anak diantar keluarganya ke IGD RSUD dr. Drajat
Prawiranegara dengan keluhan panas sejak 5 hari SMRS. Panas dirasakan naik
turun. Terdapat muntah yang muncul sejak 5 hari SMRS. Pasien juga
mengalami batuk dan pilek pada hari pertama panas. Pasien juga mengeluh
perut terasa nyeri sejak 5 hari SMRS, tetapi saat di IGD nyeri perut sudah
menghilang. Ibu pasien mengatakan selama sakit anak tidak pernah mimisan.
Kejang tidak ada, keluar cairan dari telinga tidak ada, BAB dan BAK tidak
ada keluhan, namun nafsu makan pasien menurun. Ibu mengatakan tidak
mengetahui apakah tetangga sekitar rumah menderita gejala yang sama
dengan pasien.
Pada saat tiba di ruangan, muncul bintik-bintik merah sejak 1 hari yang
lalu.
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Berat badan
Tinggi Badan
Ligkar kepala
Status Gizi

: 14,5 Kg
: 109 cm
: 46 cm
: gizi kurang

Tanda Vital

: Nadi

: 128 x/menit

Laju napas

: 40 x /menit

Suhu

: 37,3 C (axilla)

Status Generalis
Kepala

: Normocephale

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung

: Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

Mulut

: Bibir kering (-), perioral sianosis (-)

Leher

: Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax

: simetris, retraksi -

Cor

: Bunyi jantung I & II reguler, Gallop (-), Murmur (-)


9

Pulmo

: Suara nafas vesikuker, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

: BU (+), datar simetris

Kulit

: Ptekie (+)

Ekstremitas :
Superior

Inferior

Akral hangat

+/+

+/+

Akral sianosis

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

< 2 detik

< 2 detik

Capillary Refill

Pemeriksaan Penunjang
29/10
Hb
Ht
L
Tr
Dengue
IgG
Dengue
IgM

11
33,9
4.990
56.000

30/10
11:04
11,5
36,1
6350
61.000

30/10
17.22
11
4.680
32,6
91.000

31/10
07:33
13,2
38,2
5.580
54.000

31/10
15:32
10,8
32,3
7.110
72.000

01/11
08:53
10,5
32,1
7.740
94.000

02/11
07:17
10,4
31,8
8.760
156.000

03/11
07:35
10,8
33,4
8.430
179.000

+
-

10

ANALISA KASUS
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka
diagnosa yang ditegakkan pada pasien ini ialah : Dengue Haemorragic Fever
1) Anamnesa
a) Demam yang terjadi sejak hari
b) Nafsu makan turun dan minum berkurang
c) Saat dilakukan pemeriksaan darah didapatkan bahwa trombositnya turun.
2) Pemeriksaan Fisik
Ditemukan adanya ptekie spontan pada kulit pasien
3) Pemeriksaan Penunjang
Dari hasil laboratorium pada pasien ditemukan trombositopenia dan
hasil pemeriksaan serologi Dengue menunjukan hasil Positif.
29/10
Hb
Ht
L
Tr
Dengue
IgG
Dengue
IgM

11
33,9
4.990
56.000

30/10
11:04
11,5
36,1
6350
61.000

30/10
17.22
11
4.680
32,6
91.000

31/10
07:33
13,2
38,2
5.580
54.000

31/10
15:32
10,8
32,3
7.110
72.000

01/11
08:53
10,5
32,1
7.740
94.000

02/11
07:17
10,4
31,8
8.760
156.000

03/11
07:35
10,8
33,4
8.430
179.000

+
-

11

TINJAUAN PUSTAKA
Demam Berdarah Dengue
2.1 Definisi
DBD adalah terjadinya

kebocoran plasma yang disebabkan oleh

meningkatnya permeabilitas pembuluh darah (vasculer). Penyakit demam


berdarah dengue (DBD) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus
dengue yang disebabkan oleh virus dengue I,II III dan IV dan ditularkan melalui
gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albocpitus. Penyakit ini dapat
menyerang semua orang dan dapat mengakibatkan kematian, terutama pada anak
serta sering menimbulkan wabah. Infeksi dengan satu serotipe dari DENV
memberikan kekebalan terhadap serotipe yang hidup, tetapi tidak memberikan
kekebalan jangka panjang untuk serotipe lainnya. Dengan demikian, seseorang
bisa terinfeksi sebanyak empat kali, sekali dengan masing-masing serotipe. Jika
nyamuk Aedes aegypti menggigit orang dengan demam berdarah, maka virus
dengue masuk ke tubuh nyamuk bersama darah yang diisapnya. Di dalam tubuh
nyamuk, virus berkembang biak dan menyebar ke seluruh bagian tubuh nyamuk,
dan sebagian besar berada di kelenjar liur. Selanjutnya waktu nyamuk menggigit
orang lain, air liur bersama virus dengue dilepaskan terlebih dahulu agar darah
yang akan dihisap tidak membeku, dan pada saat inilah virus dengue ditularkan ke
orang lain. Di dalam tubuh manusia, virus berkembang biak dalam sistim
retikuloendotelial, dengan target utama virus dengue adalah APC (Antigen
Presenting Cells) di mana pada umumnya berupa monosit atau makrofag jaringan
seperti sel Kupffer dari hepar dapat juga terkena. Viremia timbul pada saat
menjelang gejala klinik tampak hingga 5 - 7 hari setelahnya. Virus bersirkulasi
dalam darah perifer di dalam sel monosit/makrofag, sel limfosit B dan sel limfosit
T.
2.2 Epidemiologi
Infeksi virus dengue merupakan masalah kesehatan global. Dalam tiga
dekade terakhir tejadi peningkatan angka kejadian penyakit tersebut di berbagai

12

negara yang dapat menimbulkan kematian sekitar kurang dari 1%. Kejadian luar
biasa penyakit telah dilaporkan dari berbagai negara. Penyakit dengue terutama
ditemukan di daerah tropis dan subtropis dengan sekitar 2,5 milyar penduduk
yang mempunyai risiko untuk terjangkit penyakit ini. Diperkirakan setiap tahun
sekitar 50 juta manusia terinfeksi virus dengue yang 500.000 di antaranya
memerlukan rawat inap, dan hampir 90% dari pasien rawat inap adalah anakanak. Asia tenggara dengan jumlah penduduk sekitar 1,3 milyar merupakan
daerah endemis, Indonesia bersama dengan Bangladesh, India, Maladewa,
myanmar, Sri Lanka, Thailand dan Timor Leste termasuk kategori endemik.
Tahun
2008
2009
2010
2011
2012

Jumlah Kasus
137.469
154.855
156.086
65.725
90.245

Angka Kematian
0,86
0,89
0,87
0,80
0,88

2.3 Cara Penularan


Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus
dengue, yaitu manusia (host), virus, dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan
kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk Aedes
albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies yang lain dapat juga
menularkan virus ini, namun merupakan vektor yang kurang berperan. Nyamuk
Aedes tersebut dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia
yang sedang mengalami viremia. Kemudian virus yang berada di kelenjar liur
berkembang biak dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation period) sebelum
dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya. Virus
dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan kepada telurnya (transovanan
transmission), namun perannya dalam penularan virus tidak penting. Sekali virus
dapat masuk dan berkembangbiak di dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan
dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Di tubuh manusia, virus
memerlukan waktu masa tunas 46 hari (intrinsic incubation period) sebelum
menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia kepada nyamuk hanya dapat
terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yaitu 2
hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul.

13

2.4

Patogenesis

Patogenesis infeksi virus dengue berhubungan dengan:


1. Faktor virus, yaitu serotipe, jumlah, virulensi
2. Faktor penjamu, yaitu genetik usia, statu gizi, penyakit komorbid dan interaksi
antara virus dengan penjamu
3. Faktor lingkungan, musim, curah hujan, suhu udara, kepadatan penduduk, dan
kesehatan lingkungan.
Peran sistem imun dalam infeksi virus dengue adalah

Infeksi pertama kali (primer) menimbulkan kekebalan seumur hidup untuk

serotipe penyabab
Infeksi sekunder dengan serotipe berbeda pada umumnya memberikan

manifestasi klinis yang lebih berat dibandingkan dengan infeksi primer


Bayi yang baru lahir dari ibu yang memiliki antibodi dapat menunjukkan

manifestasi klinis berat walaupun pada infeksi primer


Kebocoran plasma sebagai tanda karakteristik unutuk DBD terjadi pada saat

jumlah virus dalam darah menurun


Kebocoran plasma terjadi dalam waktu singkat (24-48 jam) dan pemeriksaan
patologi tidak ditemukan kerusakan dari sel endotel pembuluh darah

Imunopatogenesis
Secara umum patogenesis infeksi virus dengue diakibatkan oleh interaksi
berbagai kompenen dari respon imun atau reaksi inflamasi yang terjadi secara
terintegrasi. Sel imun yang paling penting dalam berinteraksi dengan virus dengue
yaitu sel dendrit, monosit/makrofag, sel endotel dan trombosit. Akibatnya akan
dikeluarkan berbagai mediator antara lain sitokin, peningkatan aktivasi sistem
komplemen , serta aktifasi sel limfosit T.
Respon imun humoral
Diperankan oleh sel Limfosit B dengan menghasilkan antibodi spesifik
terhadap virus dengue. Antibodi spesifik terhadap satu virus dengue dapat
menimbulkan reaksi silang dengan serotipe lain selama enam bulan. Antibodi
yang dihasilkan dapat menguntungkan dalam arti melindungai diri terjadinya
penyakit, namun sebaliknya dapat pula menjadi pemicu terjadi infeksi yang
berat melalui mekanisme antibody-dependent enchancement (ADE).

14

Antibodi anti dengue yang dibentuk umumnya berupa imunoglobulin


(Ig) G dengan aktifitas yang berbeda. Antibodi terhadap protein E dapat
berfungsi baik untuk netralisasi maupun berperan dalam mekanisme ADE.
Antibodi NS1 berperan dalam menghancurkan (lisis) sel yang terinfeksi
melalui bantuan komplemen.
Respon imun seluler
Yang berperan adalah sel limfosit T (sel T). Sama dengan respon imun
humoral, dapat juga menguntungkan sehingga tidak menimbulkan penyakit
atau hanya berupa infeksi ringan, namun juga dapat sebaliknya dapat
merugikan bagi penjamu. Sel T spesifik pada penjamu dapat mengenali sel
yang terinfeksi virus dengue dan menimbulkan beragam reaksi berupa
proliferasi sel T, menghancurkan sel terinfeksi dengue, serta memproduksi
sitokin. Diketahui bahwa CD4 maupun CD8 dapat menyebabkan lisis sel
target yang terinfeksi dengue. CD4 lebih banyak sebagai penghasil sitokin
sebaliknya CD8 lebih berperan sebagai lisis sel target.
Mekanisme autoimun
Diantara komponen virus yang paling berperan adalah protein E, prM dan
NS1. Protein yang paling berperan dalam mekanisme infeksi dengan virus
dengue adalah NS1. Sel endotel yang diaktifasi oleh antibodi terhadap protein
NS1 dengue ternyata dapat mengekspresikan sitokin, kemokin dan molekul
adhesi. Selain NS1 ternyata prM juga dapat menyebabkan reaksi autoimun.
Proses autoimun ini diduga kuat karena kesamaan atau kemiripan antara
proses NS1 dan prM dengan komponen tertentu yang terdapat pada sel endotel
dan trombosit yang disebut dengan molecular mimicry. Autoantibodi yang
dimaksud mengakibatkan sel yang mengandung molekul hasil ikatan antara
keduanya akan dihancurkan oleh makrofag atau mengalami kerusakan.
Akibatnya pada trombosit terjadi penghancuran sehingga menyebabkan
trombositopenia dan pada sel endotel terjadi peningkatan permeablitas yang
mengakibatkan pembesaran plasma.
2.5

Manifetasi Klinis
Dimulai dengan demam tinggi, mendadak, kontinyu, kadang bifasik,

berlangsung antara 2-7 hari. Demam disertai gejala lain yang sering ditemukan

15

pada demam dengue seperti muka kemerahan (facial flusing), anoreksia, mialgia
dan artralgia. Gejala lain seperti nyeri epigastrium, mual, muntah, kadang disertai
nyeri tenggorok. Faring dan konjungtiva kemerahan. Demam dapat mencapai
suhu 40 derajat celcius, dan dapat disertai kejang demam. Manifestasi perdarahan
dapat dengan uji tourniquet positif, pteki spontan ditemukan di daerah
ekstremitas, aksila, muka dan palatum mole. Epistaksis dan perdarahan gusi dapat
ditemukan, kadang disertai perdarahan ringan di saluran cerna, hematuria lebih
jarang ditemukan. Ruam dapat ditemukan pada fase awal sakit, namun
berlangsung singkat. Hepatomegali ditemukan sejak fase demam dengan
pembesaran variasi antara 2-4 cm dibawah arkus costa. Namun hepatomegali
sering ditemukan pada DBD dengan syok.

Sindrom virus
Pada bayi, anak-anak dan dewasa yang telah terinfeksi virus dengue terutama
untuk yang pertama kali dapat menunjukkan manifestasi yang tidak khas, yang
sulit dibedakan dengan demam akibat infeksi virus lain. Ruam makulopapular
dapat menyertai demam atau pada saat penyembuhan. Gejala gangguan saluran
napas dan pencernaan sering ditemukan.
Perjalanan penyakit

16

Sindrom virus akan sembuh sendiri (self limted), namun dikhawatirkan apabila
dikemudian hari terkena infeksi yang kedua, manifestasi klinis yang diderita akan
leih berat berupa demam dengue, demam berdarah dengue atau expanded dengue.
Demam dengue
Sering ditemukan pada anak besar, remaja dan dewasa. Setelah melalui masa
inkubasi dengan rata-rata 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbul gejala berupa
demam, mialgia, sakit punggung dan gejala yang tidak spesifik seperti rasa lemah,
anoreksia dan gangguan rasa kecap. Demam pada umumnya timbul mendadak,
tinggi (39-40oC), terus-menerus, biasanya berlangsung antara 2-7 hari. Pada hari
ketiga biasanya demam turun namun masih diatas normal dan kemudian suhu naik
kembali, pola ini disebut sebagai bifasik. Demam disertai mialgia, sakit
punggung, atralgia, muntah fotofobia, dan nyeri retroorbital pada saat mata
digerakkan atau ditekan. Gejala lain dapat ditemukan berupa gangguan
pencernaan, nyeri perut, sakit tenggorok.
Demam berdarah dengue
Dimulai dengan demam tinggi, mendadak, kontinyu, kada bifasik, berlangsung
antara 2-7 hari. Demam disertai gejala lain yang sering ditemukan pada demam
dengue seperti muka kemerahan (facial flusing), anoreksia, mialgia dan artralgia.
Gejala lain seperti nyeri epigastrium, mual, muntah, kadang disertai nyeri
tenggorok. Faring dan konjungtiva kemerahan. Demam dapat mencapai suhu
40oC, dan dapat disertai kejang demam. Pada hari ke 3 atau ke 4 ditemukan ruam
makulopapular. Ruam ini segera berkurang jadi sering luput dari perhatian. Pada
masa penyembuhan timbul ruam di kaki dan tangan berupa ruam makulopapular
dan ptekie disertai bercak putih dapat disertai rasa gatal yang disebut sebagai
ruam konvalensens. Manifestasi perdarahan pada umumnya sangat ringan berupa
uji turniquet yang positif (

10 ptekie dalam area 2,8x2,8 cm) atau beberapa

ptekie spontan. Ruam dapat ditemukan pada fase awal sakit, namun berlangsung
singkat. Hepatomegali ditemukan sejak fase demam dengan pembesaran variasi

17

antara 2-4 cm dibawah arkus costa. Namun hepatomegali sering ditemukan pada
DBD dengan syok.
Perjalanan penyakit demam berdarah dengue
Terdiri dari tiga fase yaitu fase demam, fase kritis dan fase konvalensens.
1. Fase demam
Pada kasus ringan semua tanda dan gejala hilang seiring dengan
menghilangnya demam. Penurunan demam terjadi secara lisis, artinya suhu
tubuh menurun segera, tidak secara bertahap. Hilangnya demam diikuti
dengan berkeringat dan perubahan laju nadi dan tekanan darah. Pada kasus
berat terjadi kebocoran plasma yang bermakna sehingga akan menimbulan
hipovolemi dan jika berat dapat menimbulkan syok.
2. Fase kritis atau fase syok
Terjadi pada saat demam turun, pada saat ini terjadi puncak kebocoran plasma
sehingga pasien dapat mengalami syok. Waspada dengan mengalami tanda
dan gejala yang mendahului syok (warning signs). Warning sign umumnya
terjadi menjelang akhir fase demam yaitu antara hari sakit ke 3-7, muntah
terus menerus dan nyeri perut hebat merupakan petunjuk awal perembesan
plasma. Pasien tampak lesu, tetepi pada umumnya masih sadar. Perdarahan
mukosa spontan atau perdarahan di tempat pengambilan darah merupakan
manifestasi perdarahan penting. Hepatomegali dan nyeri perut sering
ditemukan. Penurunan jumlah trombosit yang cepat dan progresif menjadi
dibawah 100.000 sel/mm3 serta kenaikan hematrokrit di atas dasar merupakan
tanda perembesan plasma dan pada umumnya didahului dengan leukopenia (
5000 sel/mm3).
Peningkatan hematokrit di atas normal merupakan salah satu tanda paling
awal yang sensitif dalam mendeteksi kebocoran plasma yang umumnya
berlangsung selama 24-48 jam. Peningkatan hematokrit mendahului
perubahan tekanan darah serta volume nadi, oleh karena itu pengukuran
hematokrit berkala sangat penting, apabila makin meningkat berarti kebutuhan
cairan intravena untuk mempertahankan volume intravaskular bertambah,
sehingga penggantian cairan yang adekuat dapat mencegah syok hipovolemi.
3. Fase penyembuhan
18

Apabila pasien dapat melalui fase kritis yang berlangsung 24-48 jam, terjadi
reabsropsi cairan dari ruang ekstravaskular ke dalam ruang intravaskular yang
berlangsung secara bertahap pada 48-72 jam berikutnya. Keadaan umum dan
nafsu makan membaik, gejala gastrointestinal mereda, dan diuresis menyusul
kemudian. Pada beberapa pasien dapat ditemukan ruam konvalesens. Jumlah
leukosit mulai meningkat segera setelah penurunan suhu tubuh namun
pemulihan jumlah trombosit umumnya lebih lambat.
2.6

Diagnosis

Berdasarkan kriteria WHO 2011 untuk diagnosis Demam Berdarah Dengue:


a. Kriteria Klinis
Demam
Demam mendadak terus menerus 2-7 hari tanpa sebab yang jelas. Tipe
demam bifasik (saddleback).

Demam Bifasik pada Demam Berdarah Dengue


Manifestasi perdarahan, salah satu tergantung:
Uji torniket (+)
Petechie, ekhimosis ataupun purpura
perdarahan mukosa traktus gastrointestinal, epistaksis, perdarahan

gusi
hematemesis dan melena
Hepatomegali
Kegagalan sirkulasi (tanda-tanda syok) : ekstremitas dingin, nadi
cepat dan lemah, sistolik kurang 90 mmHg, dan tekanan darah
menurun sampai tidak terukur, kulit lembab, penyempitan tekanan
nadi (< 20 mmHg), capillary refill time memanjang (>2 detik) dan

pasien tampak gelisah.


Kriteria Laboratoris
19

1.

Trombositopenia (trombosit < 100.000 /ul)

2.

Hemokonsentrasi (peningkatan Ht 20% atau penurunan Ht


20% setelah mendapat terapi cairan).

Penegakan diagnosis Demam Berdarah Dengue berdasarkan atas 2 kriteria


klinis ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi atau peningkatan
hematokrit.
Pembagian derajat Demam Berdarah Dengue menurut WHO ialah :
I

Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi


perdarahan ialah uji turniket +

II

Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan

III

lain
Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan dalam, tekanan
nadi menurun <20 mmHg, hipotensi,sianosis sekitar mulut, kulit dingin
dan lembab, tampak gelisah
Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur

IV
2.7

Diagnosis Banding

Berbagai penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus, bakteri, maupun parasit
pada fase awal penyakit yang menyerupai
Infeksi virus
Seperti virus chikungunya dan penyakit infeksi virus lain seperti campak,
campak jerman dan virus lain yang menimbulkan ruam, virus eipsteinbarr, enterovirus, influenza, hepatitis A dan hantavirus.
Infeksi bakteri
Meningokokus, leptospirosis, demam tifoid, meiloidosis, penyakit riketsia,
demam skarlet
Infeksi parasit
Malaria
2.8 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Trombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu


ditemukan pada DBD. Penurunan jumlah trombosit < 100.000/pl biasa ditemukan
pada hari ke-3 sampai ke-8 sakit, sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan

20

perubahan nilai hematokrit. Hemokonsentrasi yang disebabkan oleh kebocoran


plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit.
Penurunan nilai trombosit yang disertai atau segera disusul dengan
peningkatan nilai hematokrit sangat unik untuk DBD, kedua hal tersebut biasanya
terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok terjadi. Perlu diketahui bahwa nilai
hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau oleh perdarahan. Jumlah
leukosit bisa menurun (leukopenia) atau leukositosis, limfositosis relatif dengan
limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau syok.

Pencitraan

Pada pemeriksaan radiologi dan USG kasus DBD, terdapat beberapa kelainan
yang dapat dideteksi yaitu, dilatasi pembuluh darah paru, efusi pleura,
kardiomegali dan efusi perikard, hepatomegali, cairan dalam rongga peritoneum,
penebalan dinding vesica felea.

Isolasi virus

Merupakan cara yang paling baik untuk diagnosis laboratorium adanya infeksi
dengue karena langsung mengetahui jenis virus penyebab. Namun banyak kendala
untuk isolasi virus ini karena dibutuhkan jumlah virus yang banyak pada sampel
darah, dimana hal ini terjadi pada saat viremia yang berlangsung singkat hanya
beberapa hari. Selain itu dibutuhkan waktu yang lama dalam pengerjaannya serta
memerlukan peralatan yang khusus dan mahal termasuk untuk identifikasi
virusnya.
Viremia pada pasien dengan infeksi dengue sangatlah pendek, yaitu muncul
pada 2 3 hari sebelum onset demam dan bertahan hingga 4 7 hari saat sakit.
Selama periode ini, asam nukleat virus dan antigen virus dapat terdeteksi.

NS1 antigen test ( Platelia Dengue NS1 Ag assay )

Pemeriksaan untuk DHF yang pertama kali diperkenalkan tahun 2006 oleh
Bio-Rad Laboratories, dapat mendeteksi dihari pertama panas sebelum antibody
dapat terdeteksi 5 hari kemudian. Sensitivitas tinggi pada 1-2 hari demam dan
kemudian menurun setelahnya.

Deteksi respon imun serum


o Hemaglutination Inhibition Test (HI test)

21

Uji ini sensitif tapi tidak spesifik (tidak dapat menunjukkan tipe
virus yang

menginfeksi. Antibody HI bertahan >48 tahun, maka cocok

untuk uji seroepidemiologi. Untuk diagnosis pasien, kenaikan titer


konvalesen 4x dari titer serum akut atau titer tinggi (>1280) baik pada
serum akut atau konvalesen dianggap diduga keras positif infeksi dengue
yang baru terjadi (presumtif +).
o Complement fixation test (uji CFT)
Tidak banyak dipakai secra luas untuk tujuan menegakkan
diagnosis, sulit untuk dilakukan butuh petugas yang sangat terlatih.
o

Uji neutralisasi
Merupakan pemeriksaan yang paling sensitif dan spesifik, metode

yang paling sering dipakai adalah plaque reduction netralization test


(PRNT). Pemeriksaan ini maha, butuh waktu, secara teknik cukup rumit
oleh karena itu jarang dilakukan di laboraturium klinik.
o Imuno serologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap
dengue.
IgM : terdeksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3,
menghilang setelah 60-90 hari. IgG : pada infeksi primer, IgG mulai
terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari
ke-2. Jika IgM + sedangkan IgG maka infeksi primer, jika IgM + IgG +
maka infeksi sekunder, IgM IgG + pernah terinfeksi, dan jika IgM IgG
tidak ada infeksi.
Parameter hematologi
Parameter hematologi terutama pemeriksaan hitung leukosit, nilai
hematokrit dan jumlah trombosit sangat penting dan merupakan bagian
dari diagnosis klinis demam berdarah dengue.
o Pada awal fase demam hitung leukosit dapat normal atau dengan
peningkatan neutrofil, selanjutnya diikuti penurunan jumlah
leukosit dan neutrofil, yang mencapai titik terendah pada akhir fase
demam. Perubahan jumlah leukosit (<5000 sel/mm3) dan ratio
dimana antara neutrofil dan limfosit berguna dalam memprediks
masa kritis perembesan plasma. Dering kali ditemukan limfositosis

22

relatif dengan peningkatan limfosit atipik pada akhir fase demam


dan saat masuk fase konvalesens.
o Pada awal fase demam jumlah trombosit normal, kemudian diikuti
oleh penurunan. Trompositopenia dibawah 100.000/L dapat
ditemukan pada demam dengue, namun selalu ditemukan pada
DBD. Penurunan mendadak dibawah 100.000/L terjadi paa akhir
fase demam memasuki fase kritis atau saat penurunan suhu.
Trombositopenia umumnya diantara hari sakit ke tiga sampai ke
delapan, dan sering mendahului peningkatan hematokrit. Jumlah
trombosit berhubungan dengan derajat penyakit DBD. Disamping
itu terjadi gangguan fungsi trombosit. Perubahan ini berlangsung
singkat dan kembali normal dalam fase penyembuhan.
o Pada awal demam nilai hematokrit masih normal. Peningkatan
ringan umumnya disebabkan oleh demam tinggianoreksia dan
muntah. Peningkatan hematokrit lebih dari 20% merupakan tanda
dari adanya kebocoran plasma. Trombositopeni di bawah
100.000/L dan peningkatan hematokrit lebih dari 20% merupakan
bagian dari diagnosis klinis DBD. Harus diperhatian bahwa niali
hematokrit dapat diakibatkan oleh penggantian cairan dan adanya
perdarahan.

2.9

Penatalaksanaan
Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi

kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler


dan sebagai akibat perdarahan. Pasien DD dapat berobat jalan sedangkan
pasien DBD dirawat di ruang perawatan biasa. Tetapi pada kasus DBD
dengan komplikasi diperlukan perawatan intensif. Untuk dapat merawat
pasien DBD dengan baik, diperlukan dokter dan perawat yang terampil,
sarana laboratorium yang memadai, cairan kristaloid dan koloid, serta
bank darah yang senantiasa siap bila diperlukan. Diagnosis dini dan
memberikan nasehat untuk segera dirawat bila terdapat tanda syok,

23

merupakan hal yang penting untuk mengurangi angka kematian. Di pihak


lain, perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan. Pasien yang pada waktu
masuk keadaan umumnya tampak baik, dalam waktu singkat dapat
memburuk dantidak tertolong. Kunci keberhasilan tatalaksana DBD/SSD
terletak pada ketrampilan para dokter untuk dapat mengatasi masa
peralihan dari fase demam ke fase penurunan suhu (fase kritis, fase syok)
dengan baik.

1. Tatalaksana kasus tersangka DBD

24

2. DBD derajat I dan II tanpa peningkatan hematokrit

25

26

3. DBD derajat II dengan peningkatan Ht 20%

27

4. Tatalaksana kasus DBD derajat III dan IV

2.10

Komplikasi
Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan maupun tanpa syok.
Virus dengue merupakan famili Flaviviridae yang dapat me nyebabkan
ensefalopati.

28

Ensefalopati dengue dapat disebabkan oleh syok berat akibat syok yang
berkepanjangan dengan perdarahan ataupun kelebihan cairan,
gang.keseimbangan cairan (hiponatremia, hipokalsemia, hipoglikemia,
perdarahan intrakranial, edema serebral
Dapat terjadi pada DBD dengan maupun tanpa syok.
Manifestasi klinis :

Demam 3-6 hari


Nyeri kepala
Muntah
Diare
Perdarahan saluran cerna
Kelainan Ginjal

Kejang
Hepatomegali
Defisit neurologi
Penurunan kesadaran : apatis - koma

Kelainan ginjal akibat syok yang berkepanjangan dapat terjadi


gagal ginjal akut. Dalam keadaan syok harus yakin benar bahwa penggantian
volume intravascular telah benar-benar terpenuhi dengan baik. Apabila
diuresis belum mencukupi 2 ml/kgbb/jam, sedangkan cairan yang diberikan
sudah sesuai kebutuhan, maka selanjutnya furosemid 1 mg/kgbb dapat
diberikan. Pemantauan tetap dilakukan untuk jumlah diuresis, kadar ureum,
dan kreatinin. Tetapi apabila diuresis tetap belum mencukupi, pada umumnya
syok juga belum dapat dikoreksi dengan baik, maka pemasangan CVP
(central venous pressure) perlu dilakukan untuk pedoman pemberian cairan
selanjutnya.

Edema paru
Edema paru adalah komplikasi yang mungkin terjadi sebagai akibat

pemberian cairan yang berlebihan. Pemberian cairan pada hari sakit ketiga
sampai kelima sesuai panduan yang diberikan, biasanya tidak akan
menyebabkan edema paru oleh karena perembesan plasma masih terjadi.
Tetapi pada saat terjadi reabsorbsi plasma dari ruang ekstravaskular, apabila
cairan diberikan berlebih (kesalahan terjadi bila hanya melihat penurunan
hemoglobin dan hematokrit tanpa memperhatikan hari sakit), pasien akan
mengalami distress pernafasan, disertai sembab pada kelopak mata, dan
ditunjang dengan gambaran edem paru pada foto roentgen dada. Gambaran
edem paru harus dibedakan dengan perdarahan paru.

29

2.11 Pencegahan
Untuk memutuskan rantai penularan, pemberantasan vektor dianggap
cara yang paling memadai saat ini. Ada 2 cara pemberantasan vektor :
1. Menggunakan insektisida.
Yang lazim dipakai dalam program pemberantasan demam berdarah
adalah malathion untuk membunuh nyamuk dewasa (adultsida) dan
temephos (abate) untuk membunuh jentik (larvasida).
2. Tanpa insektisida
Menguras bak mandi, tempayan, dan tempat penampungan air minimal

sekali seminggu.
Menutup rapat-rapat tempat penampungan air.
Membersihkan halaman rumah dari kaleng-kaleng bekas dan benda

lain yang memungkinkan nyamuk bersarang.


Mencegah gigitan nyamuk dengan memakai kelambu atau lotion.

2.12 Prognosis
Bila tidak disertai renjatan dalam 24 36 jam, biasanya prognosis
akan menjadi baik. Kalau lebih dari 36 jam belum ada tanda perbaikan,
kemungkinan sembuh kecil dan prognosisnya menjadi buruk. Penyebab
kematian Demam Berdarah Dengue cukup tinggi yaitu 41,5 %. Secara
keseluruhan tidak terdapat perbedaan antara jenis kelamin penderita demam
berdarah dengue, tetapi kematian lebih banyak ditemukan pada anak
perempuan daripada laki laki. Penyebab kematian tersebut antara lain :
1. Syok lama
2. Overhidrasi
3. Perdarahan masif
4. Demam Berdarah Dengue dengan syok yang disertai manifestasi yang
tidak syok.
Tanda-tanda penyembuhan

Frekuensi nadi, tekanan darah dan frekuensi nafas stabil


Suhu badan normal
Tidak ditemukan perdarahan baik ekstenal maupun internal

30

Nafsu Makan membaik


Tidak dijumpai muntah atau nyeri perut
Volume urin cukup
Kadar hematokrit stabil pada kadar basalruam konvalesens
ditemukan ada 20-30% kasus

Kriteria pulang rawat

tidak demam minimal 24 jam tanpa terapia antipiretik


nafsu Makan membaik
perbaikan klinis jelas
jumlah urin cukup minimal 2-3 hari setelah syok teratasi
tidak tampak distress pernafasan yang disebabkan efusi pleura

atau asites
jumlah trombosit >50.000/L. Apabila masih rendah namun
klinis membaik, pasien boleh pulang dengan nasihat jangan
melakukan aktivitas yang memudahkan untuk mengalami trauma
selama 1-2 minggu (sampai trombosit normal). Pada umumnnya
apabila tidak ada penyulit atau penyakit lain yang menyertai
(misalnya idiopatik trompositopenia purpura: ITP), trombosit
akan kembali ke kadar normal dalam waktu 3-5 hari (Garna H,
Nataprawira H M. 2014)

31

DAFTAR PUSTAKA
1) Garna H, Nataprawira H M. 2014. Pedoman Diagnosis dan Terapi
Ilmu Kesehatan Anak Edisi 5. Bandung: Fakultas Universitas
Padjadjaran
2) Hadinegoro S, Mojoedjito I, Chairulfatah A. 2014. Pedoman
Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Virus Dengue pada Anak Edisi 1.
Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia
3) Nelson waldo E. 1999. Ilmu Kesehatan Anak Volume 2 Edisi 15.
Jakarta : EGC
4) Rampengan, T.H. 2008. Penyakit Infeksi Tropis pada Anak Edisi 2.
Jakarta : EGC
5) Rydha HA, Rauf S, and Daud D. Gangguan Ginjal Akut pada Demam
Berdarah Dengue. Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin RS Wahidin Sudirohusodo,
Makassar. Diambil pada tanggal 22 November 2015 pukul 12.41 WIB
melalui http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/15-5-7.pdf

32