Anda di halaman 1dari 42

AMENOREA PRIMER

DEFINISI
Amenore berarti tidak adanya menstruasi. Amenore primer adalah tidak adanya
menarche pada seorang gadis berusia 16 tahun atau lebih. Amenore sekunder adalah tidak
adanya menstruasi selama 6 bulan pada wanita dengan siklus yang tidak teratur sebelumnya
atau 3 bulan pada wanita dengan siklus yang teratur (21-35 hari).1,2 Menarche adalah periode
menstruasi pertama dan dimulai setelah pengembangan karakteristik seksual sekunder:
rambut pubis dan aksila dan perkembangan payudara (Tahap Tanner). Umumnya, gadis dari
daerah pedesaan di negara negara dengan sumber daya yang rendah lebih tua saat menarche
dibandingkan dengan anak perempuan dari daerah perkotaan. Kondisi hidup secara umum,
status gizi, aktivitas fisik dan faktor genetik semuanya mempengaruhi maturasi seksual dan
usia saat menarche.3
EPIDEMIOLOGI
Diperkirakan bahwa amenorea yang bukan karena kondisi fisiologis memiliki
prevalensi yang berkisar antara 3% sampai 4%. Penyebab yang paling sering dari amenore
ada empat: amenorea hipotalamus, hiperprolaktinemia, kegagalan ovarium, dan sindrom
ovarium polikistik.4
ETIOLOGI
Penyebab utama dari amenorea primer termasuk defek anatomi dari traktus genitalia,
penyebab hipotalamus / hipofisis, insufisiensi ovarium, endokrinopati dan oligo atau
anovulasi kronis.4
Tabel 1. Penyebab umum dari amenorea primer1

Defek anatomi dari traktus genitalia


Defek anatomi genitalia termasuk agenesis vagina, septum vagina transversalis,
himen imperforata, agenesis atau disgenesis serviks, hipoplasia atau aplasia endometrium,
sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, dan sindrom insensitivitas androgen.4
a. Agenesis Vagina
Agenesis vagina harus dicurigai pada semua gadis dengan amenorea primer yang
sering menderita nyeri abdomen dan nyeri panggul karena hambatan anatomi yang
menghambat aliran darah. Selanjutnya, kumpulan darah dalam uterus (hematometra) dapat
memprovokasi menstruasi retrograde yang mengarah pada pengembangan perlekatan dan
endometriosis.1,4
b. Agenesis Mullerian (Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser)
Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser adalah kelainan kongenital pada saluran
genital yang diakui sebagai penyebab yang lebih umum dari amenore setelah disgenesis
gonad, yang memiliki insiden 1 / 5.000. Sindrom ini juga disebut agenesis mullerian karena
ia ditandai dengan tidak adanya atau hipoplasia dari derivatif duktus Mullerian. Bahkan,
gambaran utama sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser adalah sebagai berikut: ovarium

normal, anomali perkembangan uterus mulai dari tidak adanya residu rudimenter dari uterus
dan aplasia dari dua pertiga atas vagina. Lebih lanjut lagi, wanita yang terpengaruh
menunjukkan perkembangan karakteristik seksual sekunder dengan perempuan kariotipe 46,
XX. Ada dua jenis sindrom Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser: Tipe 1 menunjukkan variasi
terisolasi, sementara tipe 2 terkait dengan beberapa kelainan organik yang melibatkan saluran
kemih bagian atas (40% kasus), skeleton (10-12% kasus), sistem pendengaran (10-25%
kasus), dan yang lebih jarang jantung.

Gambar 1. Stadium Tanner, a. Perkembangan Payudara,


b. Perkembangan Rambut pubis8
Etiologi sindrom Mayer Rokitansky-Kster-Hauser masih belum pasti: meskipun di awal
disebutkan bahwa ini sindrom adalah hasil dari kelainan sporadis. Baru baru ini telah
diasumsikan latar belakang genetik berdasarkan pada semakin banyaknya jumlah kasus
familial.5

Gambar 2. T2-weighted MRI dari pelvis. Potongan sagital midline menunjukkan kandung
kemih normal di anterior, rektum di posterior, dan ketiadaan lengkap dari uterus dan vagina. 6

Embriologi
Griffin menggambarkan kemungkinan embriologis sebagai asal dari sindrom MRKH.
Duktus Mullerian (MD, ductus paramesonefrik) berkembang secara independen terhadap
epitel selomik di atas mesonefros. Bagian dari duktus ini memunculkan infundibulum
dengan ostium abdominale berfimbria-nya. Bagian dari duktus terletak di sepanjang
mesonefros sejauh kutub kaudalnya berkontribusi terhadap ampula dan kurang sering
pada isthmus. Di area mesonefros, MD bergabung dengan duktus Wolffii (WD; duktus
mesonefrik). WD memunculkan ampula dan isthmus. Di bawah kutub kaudal dari
mesonefros serta di luar titik perlekatan ligamentum inguinalis dari mesonefros,
kemudian broad ligament dari uterus, MD berkembang sebagai pertumbuhan dari WD
dan tidak lagi sebagai struktur independen. Sindrom MRKH adalah, dalam genesisnya,
merupakan non-fusi dari MD dengan WD. Hal ini menjelaskan fakta bahwa dalam kasus
klasik dari sindrom MRKH, tuba fallopi dengan bagian yang sangat kecil dari kornu uteri
meluas hanya sejauh hubungan dengan round ligament dari uterus. Disarankan bahwa
penyebab perkembangan sindrom MRKH bisa berupa kekurangan gestagen dan / atau
reseptor estrogen. Ini juga akan menjelaskan berbagai bentuk vagina rudimenter.
Ghirardini dkk menjelaskan masalah etiopatogenesis pada sindrom MRKH, yang
mendukung hipotesis Hauser dari inhibisi perkembangan duktus mullerian dengan
produksi MIF, yang memungkinkan untuk mempertimbangkannya sebagai bentuk paling
ringan dari pseudohermafroditisme perempuan. Selain itu, istilah yang digunakan untuk

menggambarkan kondisi ini, seperti aplasia mullerian, aplasia duktus mullerian, agenesis
duktus mullerian dan agenesis uterovaginal, mungkin menyesatkan dan istilah sindrom
disgenesis mullerian telah diusulkan.7

Dasar Genetik dan Molekuler dari MRKH


Pavanello dkk menyatakan bahwa masalah genetik saling terkait dengan agenesis ginjal
unilateral atau bilateral, terutama yang berhubungan dengan anomali mullerian seperti
yang dijumpai pada sindrom MRKH. Gennya adalah tunggal dan autosomal dominan
dengan ekspresi yang bervariasi. Ghirardini dkk menggambarkan tampilan histologis dari
uterus rudimenter, endometrium, tabung uterus, duktus Gartner, round ligament, vagina
dan ovarium dalam 10 kasus sindrom MRKH. Temuan mereka menyarankan bahwa
sindrom ini disebabkan oleh kekurangan reseptor estrogen dan gestagen. Kekurangan ini
dapat menghambat perkembangan lebih lanjut daru duktus mullerian embrionik dan
berperan dalam gangguan diferensiasi selanjutnya dari elemen yang ada. Masih belum
diputuskan mengapa dalam kasus sindrom MRKH perkembangan duktus mullerian
berhenti pada perlekatan ligamentum mesonefrik kaudal. Cramer dkk melaporkan bahwa
agenesis vagina mungkin terkait dengan penurunan aktivitas galactose-l-phosphate uridyl
transferase (GALT). Mereka mempelajari aktivitas dan genotipe dari GALT pada 13
perempuan dengan agenesis vagina dan ibu mereka. Mereka

menyimpulkan bahwa

mutasi GALT janin atau ibu yang menurunkan aktivitas GALT mungkin berhubungan
dengan agenesis vagina dan, sebagai kemungkinan dasar biologis mereka, mengalami
peningkatan paparan intrauterin dengan galaktosa yang telah dibuktikan pada hewan
pengerat dengan menyebabkan penurunan kelangsungan hidup oosit dan penundaan
bukaan vagina pada keturunan.7

Manifestasi Klinis MRKH


Pasien dengan sindrom ini memiliki kariotipe 46XX, genitalia eksterna wanita yang
normal, fungsi ovarium yang normal, ketiadaan parsial atau komplit dari vagina, dan
ketiadaan uterus atau hipoplasia uteri dengan tuba non-kanal bilateral.8
Secara klinis, presentasi yang paling umum ditandai dengan amenorea primer pada
remaja dengan karakteristik perempuan sekunder yang normal. Hanya dalam beberapa
kasus, di mana pasien memiliki residu rudimenter uterus dengan fungsi endometrium
normal, ada riwayat nyeri berat berulang pada abdomen bagian bawah; Selanjutnya,
beberapa remaja dapat menderita tekanan psikologis dari kehidupan seksual yang gagal.

Evaluasi endokrin menunjukkan kadar normal dari gonadotropin dan steroid seks
(estradiol) plasma basal, tanpa tanda-tanda biokimia dari kelebihan androgen.2,4
Berbagai defek mullerian yang telah dijelaskan adalah agenesis vagina atau uterus, vagina
atau uterus rudimenter / atretik. Ginjal unilateral terkait dengan 50% kasus dan anomali
skeletal dengan 12% kasus. Kelainan skeletal yang dilaporkan adalah anomali fusi dari
vertebra, skoliosis kongenital dan deformitas tungkai, seperti brakhimesofalangi jari,
falang distal yang kecil dari digiti, falang proksimal yang panjang dari digiti dan
metakarpal yang panjang dari digiti. Selain itu, beberapa pasien mungkin memiliki
displasia radial yang berbeda dan kelainan dari karpal.7

Gambar 3. tampilan superior dari pelvis menunjukkan tunas uterus yang tidak menyatu, tuba fallopi,
dan ovarium yang terletak pada masing-masing sisi pelvis.6

Anomali ginjal unilateral berhubungan dengan 50% pasien. Berbagai anomali saluran
kemih yang dilaporkan adalah agenesis ginjal, ginjal pelvis, anomali fusi, ginjal tapal
kuda dan refluks vesikoureter.7
Dalam sebagian besar kasus, kedua ovarium normal dan wanita yang terpengaruh
memiliki aktivitas seksual yang normal. Kadang-kadang, satu ovarium dengan tuba falopi
ipsilateral mungkin tidak ada. Profil hormon dan karakteristik seksual sekunder normal
dalam kasus sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser.7
Berbagai anomali terkait lainnya yang dilaporkan adalah sindrom Klippel-Feil, deformitas
Sprengel, dan ankilosis stapedial kongenital dan kista ovarium.7

Sindrom Insensitivitas Androgen

Sindrom insensitivitas androgen adalah defek reseptor androgen resesif terkait X yang
langka yang memiliki insiden 1 / 20,000-99,000. Gen yang bertanggung jawab untuk kondisi
ini telah dipetakan pada kromosom Xq11-12, dan sekitar 30% dari mutasi disebabkan
anomali sporadis. Saat ini, tiga varian sindrom insensitivitas androgen telah diakui
berdasarkan pada aktivitas reseptor androgen: sindrom insensitivitas androgen lengkap,
dengan fenotipe yang ditandai dengan genitalia eksterna wanita yang normal; sindrom
insensitivitas androgen ringan, dengan fenotipe yang ditandai oleh genitalia eksterna laki-laki
normal; sindrom insensitivitas androgen parsial, dengan fenotipe yang ditandai dengan
maskulinisasi genitalia eksterna parsial.4,9
Secara rinci, sindrom insensitivitas androgen lengkap memiliki insiden 1 / 60.000 dan
ditandai dengan agenesis kongenital dari uterus dan tidak adanya atau belum sempurnanya
vagina wanita yang menunjukkan perkembangan normal dari karakteristik seksual sekunder
dengan adanya kariotipe 46, XY. Selain itu, pasien ini menunjukkan kriptorkismus, dengan
gonad yang terletak dalam kanalis inguinalis atau rongga abdomen; testis fungsional dan
memproduksi kadar testosteron dan dihidrotestosteron yang normal. Meskipun biasanya
pasien yang dipengaruhi oleh sindrom insensitivitas androgen lengkap datang dengan
amenorea primer bersama-sama dengan rambut pubis dan aksila yang jarang atau tidak ada,
gadis ini juga dapat menunjukkan hernia inguinalis selama masa bayi atau masa kanak-kanak.
Selain itu, karena tingkat insidensi sindrom insensitivitas androgen lengkap telah dilaporkan
1% -2% pada subyek dengan hernia inguinalis, beberapa penulis telah menyarankan untuk
mempertimbangkan kariotipe pada setiap gadis dengan massa inguinal.4,9
Insiden keganasan testis telah diperkirakan sebesar 22%, meskipun jarang terjadi pada
subyek yang lebih muda dari 20 tahun. Biasanya, evaluasi endokrin menunjukkan kadar yang
tinggi dari testosteron dan luteinizing hormone plasma basal, sering bersama dengan kadar
estradiol yang tinggi.4,9

Gambar 4. Seorang wanita berusia 30 tahun dengan sindrom insensitivitas androgen lengkap dengan
hernia inguinalis. Tampilan eksternal: wanita, tidak ada rambut pubis dan aksila, dan payudara yang
berkembang baik. Juga ditunjukkan tampilan dari isi hernia pada sisi kiri: gonad, struktur tubular, dan
pita fibromuskular. Histopatologi menunjukkan jaringan gonad-testikular.10

Septum Vagina Transversalis


Septum vagina transversalis merupakan obstruksi vagina kongenital. Ada dua varietas
dari septum transversal: parsial dan total; hanya variasi total yang bertanggung jawab untuk
amenorea. Obstruksi dapat terletak di bagian inferior (16%), sentral (40%) atau superior
(46%) dari vagina. Serupa dengan agenesis vagina, cacat ini juga bertanggung jawab atas
nyeri abdomen dan nyeri pelvis berulang yang berasal dari darah yang terakumulasi dalam
uterus dan vagina (hematokolpos).2
Lokasi septum dapat mempengaruhi waktu presentasi. Septum di sepertiga bagian
bawah vagina memungkinkan distensi vagina yang lebih besar dan presentasi yang lambat.11
Himen Imperforata
Himen imperforata telah diperkirakan memiliki insiden 1/1000.2 Diagnosis jarang
pada masa bayi karena kondisi ini biasanya asimtomatik, meskipun dalam kasus yang jarang
neonatus dapat menderita pembesaran abdomen yang bermakna. Yang lebih umum,
perempuan dengan amenorea akan menerima diagnosis himen imperforata setelah mengalami
nyeri abdomen, hematometra atau hematokolpos selama periode pubertas.4

Gambar 5. Foto menunjukkan himen yang menggelembung oleh kumpulan darah menstruasi 12

Himen imperforata adalah sebuah anomali yang ketika bermanifestasi selama periode
remaja, biasanya dapat didiagnosis dengan anamnesis menyeluruh dan pemeriksaan fisik.
Remaja biasanya datang dengan amenorea primer, pola siklik dari nyeri abdomen bagian
bawah / panggul, dengan atau tanpa gejala seperti nyeri punggung (38% -40%), retensi urin
(37% -60%) atau konstipasi (27%). Pada pemeriksaan fisik, massa abdomen bagian bawah
mungkin teraba, atau massa pelvis dapat dideteksi pada pemeriksaan rektal bimanual.
Diagnosis himen imperforata sering dapat ditegakkan dengan mudah selama pemeriksaan
perineum ketika himen imperforata yang menggembung dan berwarna kebiruan ditemukan
di introitus. Namun, kondisi tersebut dapat mudah terlewatkan jika anamnesis yang cermat
dan pemeriksaan yang rinci tidak dilakukan. Ini menyoroti pentingnya mengejar prinsipprinsip dasar dalam pengobatan, yaitu anamnesis menyeluruh dan pemeriksaan fisik. Pada
anak perempuan yang mengalami nyeri abdomen, pemeriksaan yang cermat dari introitus,
selain pemeriksaan perrektal wajib dilakukan. Pemeriksaan pencitraan atau laboratorium
biasanya tidak diindikasikan untuk presentasi klasik dari himen imperforata.12
Defek anatomi serviks
Defek anatomi serviks merupakan penyebab penting lain dari amenorea primer. Ada
dua jenis kelainan serviks: agenesis dan disgenesis. Kedua defek ini dapat terkait dengan
perkembangan normal dari vagina. Secara rinci, sementara pada disgenesis pengembangan
serviks parsial diamati, pasien agenesis cenderung datang lebih dini dengan riwayat amenorea
primer dan nyeri abdomen bagian bawah yang berat yang terjadi dengan interval yang tidak
teratur.2

Hipoplasia atau aplasia endometrium


Hipoplasia atau aplasia endometrium mewakili perkembangan parsial atau ketiadaan
kongenital dari endometrium.4
Penyebab Hipotalamus
Penyakit hipotalamus merupakan penyebab paling sering dari amenorea pada remaja.
Bahkan, anak perempuan dengan gangguan hipotalamus rentan terhadap perkembangan
anovulasi kronis, karena sekresi yang tidak memadai dari gonadotropin-releasing hormone
yang menyebabkan rendahnya kadar gonadotropin dan estradiol plasma basal. Namun,
setelah stimulasi dengan gonadotropin-releasing hormone eksogen, sekresi gonadotropin
berada dalam kisaran fisiologis. Amenorea hipotalamus sering memiliki asal disfungsional,
meskipun dalam kasus yang jarang terjadi ia dapat disebabkan oleh kondisi lain termasuk
defisit gonadotropin terisolasi, penyakit kronis, infeksi, dan tumor.2
Penyebab disfungsional dari amenorea hipotalamus
Penyebab disfungsional dari amenore hipotalamus termasuk stres psikogenik,
aktivitas fisik yang berlebihan dan gangguan gizi. Sebenarnya mekanisme yang tepat di mana
stres dan kehilangan berat badan yang berlebihan berpengaruh negatif pada sekresi
gonadotropin-releasing hormone masih belum pasti. Namun, anak perempuan dengan
gangguan produksi gonadotropin-releasing hormone mungkin memiliki beberapa implikasi
pada sekresi luteinizing hormone, dari tidak ada atau penurunan pelepasan hingga pelepasan
yang normal atau meningkat.2,13
Stres psikogenik tampaknya menginduksi sekresi kadar yang tinggi dari
corticotrophin-releasing hormone, yang menghambat pelepasan gonadotropin-releasing
hormone.2
Selain itu, gadis yang melakukan aktivitas fisik yang berlebihan cenderung untuk
menunjukkan amenorea hipotalamus dan fase lutein yang singkat. Kelainan ini disebabkan
oleh aktivitas fisik berat dan asupan kalori yang terbatas yang dibutuhkan untuk menjaga
kerampingan. Faktanya, atlet sering menunjukkan ketidakseimbangan yang kuat di antara
asupan gizi dan pengeluaran energi yang bermakna, terutama dalam disiplin di mana berat
badan yang rendah untuk kinerja dan estetika dibutuhkan.13
Secara khusus, pada atlet ada risiko amenorea tiga kali lebih tinggi daripada populasi
umum, dengan dominasi di antara pelari jarak jauh. Menariknya, kondisi aneh yang disebut
yang trias atlet perempuan telah diakui sebagai hasil dari asupan kalori yang tidak

memadai. Kondisi ini termasuk amenorea, gangguan makan, dan osteoporosis, dan atlet dapat
menunjukkan satu atau lebih komponen dari trias. Oleh karena itu, semua perubahan ini harus
diskrining untuk menegakkan diagnosis dini dan untuk meningkatkan kualitas hidup
perempuan yang terlibat dalam olahraga kompetitif.4
Gangguan makan merupakan penyebab umum lain dari amenorea hipotalamus
fungsional. Sayangnya, gangguan ini meningkat di seluruh dunia dan efek pada reproduksi
lebih dari negatif. Secara khusus, pada wanita aksis reproduksi sangat terkait dengan status
gizi dan sangat responsif terhadap stimulasi eksternal karena pengeluaran energi yang tinggi
selama kehamilan dan menyusui. Oleh karena itu, dalam kondisi kekurangan gizi, reproduksi
wanita dapat terganggu dan berlanjut dalam periode yang lebih baik untuk mempertahankan
fungsi yang penting. Bahkan, penurunan 10% -15% dari berat tubuh normal tampaknya dapat
menyebabkan amenorea. Hingga kini, telah diperkirakan bahwa sekitar 1% -5% wanita
dipengaruhi oleh amenorea terkait berat badan. Meskipun mekanisme bertanggung jawab
tidak sepenuhnya jelas, telah diusulkan berat badan minimal 47 kg untuk timbulnya atau
pemeliharaan siklus menstruasi. Di antara gangguan makan yang paling penting, anoreksia
nervosa dan bulimia nervosa mempengaruhi sampai 5% dari wanita usia reproduksi yang
menyebabkan amenore dan infertilitas.14
Secara rinci, anoreksia nervosa telah didefinisikan sebagai berat badan kurang dari
85% dari berat badan yang diharapkan atau indeks massa kurang dari 17,5 kg / m 2, restriksi
kalori, takut akan peningkatan berat badan dan gangguan persepsi citra tubuh. Bulimia
nervosa telah didefinisikan sebagai pesta makan diikuti dengan muntah, aktivitas fisik yang
intens dan tindakan kompensasi lainnya. Sekitar 15%-30% dari perempuan yang terkena
anoreksia nervosa menunjukkan amenorea, sedangkan anak perempuan dengan bulimia dapat
menunjukkan oligoamenorrhea juga dengan adanya indeks massa tubuh yang normal.4,14
Mekanisme

yang

mendasari

preservasi

atau

penghentian

regulasi

fungsi

neuroendokrin ovarium fisiologis pada anak perempuan dengan anoreksia atau bulimia masih
belum diketahui. Namun, telah diusulkan bahwa terjadinya gangguan sekresi gonadotropinreleasing hormone dengan perubahan dalam sistem dopaminergik dan opioid. Baru-baru ini,
kadar yang rendah dari luteinizing hormone dan estradiol telah dibuktikan pada wanita
dengan amenorea hipotalamus, bersama dengan pelepasan gonadotropin yang tidak cukup
untuk memperpanjang perkembangan folikel sampai ovulasi. Selain itu, akhir-akhir ini
ditemukan bahwa leptin, salah satu hormon turunan adiposa yang paling penting yang
memainkan peran kunci dalam mengatur asupan dan pengeluaran energi, tampaknya benarbenar terlibat dalam memediasi aksis reproduksi. Bahkan, rendahnya kadar leptin telah

dilaporkan pada wanita dengan amenorea hipotalamus. Meskipun masih belum jelas apakah
leptin memiliki efek langsung pada hipotalamus atau menambah ketersediaan substrat
metabolik, besar kemungkinan hormon ini memediasi kedua efek ini.4, 15
Defisit gonadotropin terisolasi
Defisit gonadotropin terisolasi merupakan penyebab yang jarang dari amenorea
hipotalamus, termasuk sindrom Kallman dan hipogonadisme hipogonadotropik idiopatik.4
Sindrom Kallman merupakan penyakit perkembangan heterogen genetik yang
ditandai dengan defisiensi gonadotropin-releasing hormone dan gangguan perkembangan
nervus olfaktorius, bulbus dan sulcus, dengan insidensi 1/40000 anak perempuan dan 1: 8000
anak laki-laki. Gangguan ini dapat bersifat autosomal dominan dengan penetrasi yang tidak
lengkap, autosomal resesif, resesif terkait X, atau dapat memiliki pola warisan oligogenik /
digenik.16 Hingga kini, lima gen telah terlibat dalam patogenesis penyakit: KAL1, FGFR1,
FGF8, PROKR2 dan PROK2.17,18,19 Namun, jumlah yang lebih kecil (sekitar 30%) dari
subjek yang terkena menunjukkan mutasi pada salah satu gen ini. Wanita yang terkena
menunjukkan hipogonadisme hipogonadik, amenorea dan tidak adanya karakteristik seksual
sekunder bersama-sama dengan hiposmia atau anosmia. Umumnya, diagnosis dilakukan
selama masa remaja berdasarkan pada gangguan reproduksi dan penciuman. Namun, pasien
dengan sindrom Kallman dapat memanifestasikan karakteristik lebih lanjut serta retardasi
mental, ataksia serebelar, anomali kardiovaskular, perubahan kranio-fasial, agenesis ginjal,
gangguan pendengaran, dan perubahan yang abnormal dari visual spasial.4
Hipogonadisme hipogonadik idiopatik adalah penyakit genetik langka yang
disebabkan oleh defisiensi pelepasan gonadotropin-releasing hormone hipotalamus; Namun,
gangguan ini juga bisa disebabkan oleh gangguan aksi gonadotropin-releasing hormone
dalam sel gonadotropin di hipofisis.20 Hipogonadisme hipogonadik idiopatik telah diusulkan
diakibatkan anomali fungsional terisolasi dari sinyal neuroendokrin untuk pelepasan
gonadotropin-releasing hormone atau gonadotropin. Bahkan, pada subyek ini tidak ada
perubahan perkembangan atau anatomi aksis hipotalamus-hipofisis-gonadotropin yang telah
dijelaskan; pasien yang terkena menunjukkan penciuman yang normal dengan adanya
fenotipe yang berasal dari gonadotropin pra dan pasca kelahiran dan defisiensi steroid seks.21
Hipogonadisme hipogonadotropik mungkin juga terjadi karena mutasi pada gen reseptor
gonadotropin-releasing hormone.22
Kondisi lainnya

Penyakit kronis aktif, tidak terkontrol atau tidak diobati yang bertanggung jawab atas
amenorea hipotalamus termasuk malabsorpsi, HIV, diabetes, dan gangguan ginjal. Infeksi
termasuk meningitis, ensefalitis, sifilis, dan tuberkulosis.1
Tumor

yang

mungkin

menyebabkan

amenorea

hipotalamus

meliputi

kraniofaringioma, histiositosis sel Langerhans, hamartoma, germinoma, tumor sinus


endodermal, teratoma, karsinoma metastasik.1
Penyebab Hipofisis
Gangguan hipofisis utama yang bertanggung jawab untuk amenorea termasuk tumor,
gangguan inflamasi / infiltratif, panhipohipofisisme dan empty sella syndrome.2 Tumor
hipofisis yang dapat menyebabkan amenorea termasuk prolaktinoma, dan tumor lainnya
yang mensekresi hormon seperti hormon adrenokortikotropik, thyrotropin-stimulating
hormone, hormon pertumbuhan, gonadotropin (luteinizing hormone, follicle-stimulating
hormone).4
Hiperprolaktinemia merupakan penyebab paling sering dari amenorea dari hipofisis,
yang bertanggung jawab atas 1% dari kasus amenorea primer. Faktanya, kadar yang tinggi
dari prolaktin menekan pelepasan gonadotropin-releasing hormone hipotalamus yang
menentukan penurunan kadar estradiol. Sangat penting untuk mengenali asal hipersekresi
prolaktin. Bahkan, pada wanita dengan hiperprolaktinemia telah diperkirakan prevalensi
tumor hipofisis sekitar 50-60%. Namun, juga penting untuk menyingkirkan penyebab lainnya
yang bertanggung jawab atas kenaikan kadar prolaktin, termasuk makroprolaktinemia,
hipotiroidisme, stres, antipsikotik dan massa yang mengurangi pelepasan dopamin; pada
kenyataannya, pelepasan prolaktin hipofisis pada prinsipnya dihambat oleh dopamin.
Selanjutnya, pada wanita dengan peningkatan prolaktin ringan umum untuk menemukan
perubahan sistem inhibitorik.2,4
Penyakit inflamasi sistemik / infiltratif, seperti hemocromatosis dan sarkoidosis,
mewakili penyebab hipofisis dari amenorea yang kurang sering.2
insufisiensi ovarium
Insufisiensi ovarium mencakup spektrum yang luas dari penyakit yang ditandai
dengan hipogonadisme hipergonadotropik karena produksi yang tidak memadai dari steroid
seks dengan adanya kadar yang tinggi dari luteinizing hormone dan follicle-stimulating
hormone. Hipogonadisme hipergonadotropik dapat disebabkan oleh beberapa kondisi

termasuk agenesis atau disgenesis gonad, kegagalan ovarium prematur dan defisit enzimatik;
masing-masing kondisi mencakup banyak gangguan lainnya.2
Disgenesis gonad
Disgenesis gonad termasuk situasi yang ditandai oleh anomali perkembangan yang
menghasilkan garis gonad. Kondisi ini dapat terjadi pada pasien dengan kariotipe normal
serta abnormal.4
Sindrom Turner
Sindrom Turner merupakan kelainan kromosom yang paling sering bertanggung
jawab atas disgenesis gonad, yang memiliki insidensi sekitar 1/2500 kelahiran hidup
perempuan. Diagnosis sindrom Turner dilakukan berdasarkan pada karakteristik fenotipik
khas pada perempuan fenotipik yang memiliki ketiadaan parsial atau total dari satu
kromosom X, dengan atau tanpa mosaicisme. Tampilan utama dari sindrom Turner adalah
webbed neck, cacat pada telinga, dada yang bidang, jarak antar-puting yang lebar, cubitus
valgus, malformasi jantung, penyakit ginjal dan perawakan pendek. Selanjutnya, salah satu
karakteristik sindrom Turner yang paling sering adalah kurangnya perkembangan pubertas.
Bahkan, meskipun ovarium berkembang secara normal, mereka berdegenerasi selama
kehidupan intrauterin dan bayi, dan lebih dari 90% dari perempuan akan menunjukkan
kegagalan gonad. Namun,sekitar 30% dari pasien ini akan menunjukkan perkembangan
pubertas alami, dan menstruasi akan terjadi pada 2-5% anak perempuan yang memiliki
mosaicisme 46, XX / 45, X karena jumlah oosit yang normal; Selanjutnya, sekitar 5% dari
anak perempuan dengan sindrom Turner akan menunjukkan kehamilan spontan.4,23
Disgenesis gonad juga bisa terjadi pada subyek dengan kariotipe 46, XY atau 46, XX.
Secara khusus, subyek dengan kariotipe 46, XY diketahui dipengaruhi oleh sindrom Swyer.
Subyek ini menunjukkan genitalia eksterna perempuan atau ambigu dengan perkembangan
normal dari vagina dan uterus karena tidak ada atau tidak memadainya produksi hormon antiMullerian dan testosteron. Diperkirakan bahwa sekitar 25% dari subjek dengan diagnosis
sindrom Swyer mengembangkan tumor gonad; karena alasan ini, diperlukan untuk
mengangkat gonad pada saat diagnosis.4,24
Kegagalan ovarium prematur
Kegagalan ovarium prematur mengacu pada defek ovarium primer yang terjadi pada
wanita yang lebih muda dari 40 tahun. Kondisi ini dapat bertanggung jawab atas amenore
primer ataupun amenore sekunder bila ada deplesi oosit prematur dan / atau penurunan
folikulogenesis.25 Diperkirakan insidensi kegagalan ovarium prematur sekitar 1/1000 wanita

di bawah usia 30 tahun, 1/250 pada sekitar usia 35 tahun dan 1/100 pada usia 40 tahun. Selain
itu, telah dijelaskan bentuk familial dari kegagalan ovarium prematur yang menyumbang 431% kasus.4
Kegagalan ovarium prematur dapat memiliki penyebab yang berbeda: iatrogenik
setelah operasi atau pengobatan kanker, autoimun, infeksi (ooforitis mumps, sitomegalovirus,
herpes zoster) dan metabolik (galaktosemia).25,26 Namun, sebagian besar dari kasus kegagalan
ovarium prematur adalah idiopatik, dan etiologi genetik telah disarankan berdasarkan pada
gen kandidat yang ditemukan dalam beberapa keluarga. Bahkan, gangguan kromosom X
telah ditemukan berhubungan dengan kegagalan ovarium prematur pada wanita dengan
sindrom Turner, delesi atau translokasi X parsial, atau adanya kromosom X tambahan.27
Khususnya dua gen, yaitu POF1 yang terlokalisasi pada Xq21.3-Xq27, dan POF2 yang
terlokalisasi pada Xq13.3-q21.1, telah ditemukan terkait dengan anomali kromosom yang
bertanggung jawab untuk pengembangan POF.26 Namun, banyak gen lainnya yang telah
terlibat pada wanita dengan kegagalan ovarium prematur, termasuk BMP15, FMR1, FMR2,
LHR, FSHR, Inha, FOXL2, FOXO3, ERa, SF1, Erb dan gen CYP19A1.28 Secara klinis,
presentasi ditandai dengan amenorea primer pada remaja tanpa karakteristik sekunder
perempuan, atau tidak adanya menstruasi pada wanita dengan perkembangan pubertas yang
normal, palpitasi, flushes, kelelahan dan depresi. Evaluasi endokrin menunjukkan kadar
gonadotropin basal yang tinggi dan nilai estradiol dan inhibin yang rendah.26
Endokrinopati
Spektrum endokrinopati adalah luas dan mencakup penyakit adrenal (termasuk
defisiensi 17-a-hidroksilase, defisiensi 17,20-liase, defisiensi aromatase), tiropati, diabetes
yang terkontrol buruk dan gangguan ovarium.2
Oligo atau Anovulasi Kronis
Oligo atau anovulasi kronis mengacu pada sindrom ovarium polikistik, sebuah
endokrinopati heterogen yang ditandai dengan spektrum yang luas dari gambaran klinis dan
biokimia. Bahkan, gangguan kompleks ini membutuhkan adanya beberapa fenotipe, termasuk
hiperandrogenisme dan / atau hiperandrogenemia, dan normoovulasi atau oligoovulasi
dengan atau tanpa ovarium polikistik. Fenomena ini telah dijelaskan pada setidaknya 6%
wanita selama masa reproduksi. Namun, ia baru-baru ini telah dilaporkan bahwa dengan
menggunakan kriteria diagnostik yang berbeda prevalensi sindrom ovarium polikistik adalah
sekitar 18%. Etiopatogenesis dari sindrom ovarium polikistik masih belum jelas meskipun

tampaknya merupakan kombinasi genetik dan faktor lingkungan. Secara khusus, dua kondisi
telah diakui memainkan peran utama: resistensi insulin dengan hiperinsulinemia dan
hiperandrogenisme. Selain itu, gangguan hipotalamus / hipofisis, kegagalan ovarium dan
obesitas terlibat dalam patogenesis sindrom ovarium polikistik. Sindrom ini menjadi
simptomatik selama masa remaja dengan gejala psikologis, metabolisme dan reproduksi,
termasuk depresi, kecemasan, hirsutisme, oligoamenorea atau amenorea, infertilitas, sindrom
metabolik, diabetes tipe 2 dan penyakit kardiovaskular. Secara khusus, 70% - 80% dari
wanita dengan sindrom ovarium polikistik, oligoamenorrhea atau amenorea disebabkan oleh
oligo-ovulasi / anovulasi kronis.4
Keterlambatan Konstitusonal
Constitutional delay of growth and puberty (CDGP) merupakan penyebab yang paling
umum dari pubertas tertunda. Ia dapat didiagnosis hanya setelah kondisi yang mendasarinya
telah disingkirkan. Diagnosis CDGP dapat dibagi menjadi tiga kategori utama:
hipogonadisme hipergonadotropik (ditandai dengan peningkatan kadar luteinizing hormone
dan FSH karena kurangnya umpan balik negatif dari gonad), hipogonadisme hipogonadisme
permanen (ditandai dengan kadar luteinizing hormone dan FSH yang rendah karena
gangguan hipotalamus atau hipofisis), dan hipogonadisme hipogonadotropik transien (hipogonadisme hipogonadotropik fungsional), di mana pubertas tertunda disebabkan oleh
maturasi yang tertunda dari aksis HPG akibat kondisi yang mendasarinya.29,30
Pada hipogonadisme hipergonadotropik, penyebab yang umum adalah sindrom
Turner, disgenesis gonad, dan kemoterapi atau terapi radiasi. Pada hipogonadisme
hipogonadisme permanen, penyebab yang umum adalah tumor atau penyakit infiltratif dari
sistem saraf pusat, defisiensi GnRH (hipogonadisme hipogonadisme terisolasi, sindrom
Kallmann), defisiensi kombinasi hormon hipofisis, dan kemoterapi atau terapi radiasi. Pada
hipogonadisme hipogonadotropik transien, penyebab yang umum adalah penyakit sistemik
(penyakit usus inflamatorik, penyakit celiac, anoreksia nervosa atau bulimia), hipotiroidisme,
dan olahraga yang berlebihan. Namun, sebagian besar pasien tidak akan memiliki penyebab
alternatif yang jelas dari pubertas tertunda pada evaluasi awal, yang menunjukkan CDGP
sebagai diagnosis yang memungkinkan.29,31
DIAGNOSIS
Dokter harus melakukan anamnesis pasien secara komprehensif dan pemeriksaan fisik
secara menyeluruh pada pasien dengan amenore. Banyak algoritma yang ada untuk evaluasi

amenore primer. Gambar 5. adalah salah satu contohnya. Uji laboratorium dan radiografi, jika
diindikasikan, harus dilakukan untuk mengevaluasi dugaan penyakit sistemik. Jika
karakteristik seksual sekunder dijumpai, kehamilan harus disingkirkan. Radiografi rutin tidak
dianjurkan.32

Gambar 6. Algoritma evaluasi amenorea primer32

Dalam semua kasus, kehamilan pertama kali harus disingkirkan. Langkah evaluatif
awal adalah serupa; Namun, perbedaan utamanya adalah kebutuhan untuk menentukan ada
atau tidak adanya uterus pada pasien dengan amenore primer. Penting untuk

mempertimbangkan

semua

penyebab

amenore sekunder

dalam evaluasi

amenore

primer.1,32,33,34
Anamnesis3

Adanya karakteristik seksual sekunder. Apakah rambut aksila dan pubis ada dan ada
perkembangan payudara (lihat stadium Tanner). Jika tidak ada karakteristik seksual
sekunder, biasanya ada penundaan dalam pubertas karena malnutrisi (stunting), penyakit
kronis pada masa kanak-kanak, aktivitas fisik yang berlebihan yang dikombinasikan
dengan kurangnya asupan energi.

Riwayat infeksi, terutama ensefalitis. Ensefalitis dan meningitis mungkin telah merusak
hipotalamus atau hipofisis.

Riwayat operasi (abdomen). Pengangkatan ovarium karena tumor, kista atau abses tuboovarii.

Usia ibu dan kakak perempuan saat menarche. Usia yang lebih tua saat menarche bersifat
herediter.

Penyakit kronis (di masa kecil) dan / atau riwayat penyakit mayor dalam 3 tahun terakhir.
Penyakit kronis yang melemahkan dapat menyebabkan anovulasi melalui disfungsi
hipotalamus.

Nyeri abdomen siklik. Bersama dengan massa abdominal, gejala ini bisa mengindikasikan
septum vagina atau himen imperforata

Berat badan. Penurunan berat badan yang berat Misalnya karena penyakit kronis
mempengaruhi fungsi hipotalamus.

Hirsutisme. Distribusi maskulin dari rambut tubuh (payudara, abdomen, wajah, paha) dan
/ atau akne mengindikasikan kelebihan androgen dan gejala sindrom ovarium polikistik.

Hubungan seksual (kehamilan). Tanyakan gadis dengan hati-hati tentang seks: apakah dia
terlibat dalam hubungan seksual konsensual atau ia adalah korban kekerasan seksual?
Infeksi menular seksual (IMS), termasuk HIV dan kehamilan harus disingkirkan.

Tabel 2. Temuan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang terkait dengan amenorea32

Pemeriksaan

Pemeriksaan Fisik
Selalu jelaskan kepada perempuan atau wanita apa yang akan Anda lakukan dan
tanyakan kepadanya apakah dia ingin seseorang yang dia percaya hadir pada saat
pemeriksaan.3

Tinggi dan berat badan. Indeks massa tubuh (IMT): Berat (kg) / panjang panjang (m).
IMT <18 adalah underweight dan IMT> 30 adalah obesitas.

Tanda-tanda malnutrisi, TBC, HIV / AIDS, penyakit kronis.

Peningkatan pertumbuhan rambut pada wajah, daerah pubis, abdomen dan / atau paha.

Karakteristik seksual sekunder (perkembangan payudara dan rambut pubis dan aksila).

Payudara: keluarnya susu secara spontan atau setelah mengeluarkannya dengan hati-hati.

Pemeriksaan abdomen: kehamilan, tumor.

Genitalia eksternal: klitoris, himen, pertumbuhan rambut. Pada seorang gadis dengan
amenore primer cari himen yang menggembung yang menunjukkan himen imperforata.

Pemeriksaan spekulum dan pemeriksaan pelvis (jika seorang gadis / wanita tidak virgin):
atrofi,

sekret,

kelainan

serviks,

eksitasi

serviks,

ukuran uterus, massa pelvis.

Pemeriksaan USG (abdominal dengan kandung kemih penuh atau vaginal): ada tidaknya
uterus, ukuran uterus, endometrium, ukuran ovarium dan ada atau tidaknya folikel, massa
tubo-ovarium, kista, cairan bebas. Pada seorang gadis dengan amenore primer yang
secara khusus dicoba untuk memvisualisasikan uterus dengan tanpa uterus menunjukkan
kelainan kongenital atau kelainan kromosom.

Pemeriksaan laboratorium3
Pemeriksaan awal mencakup tes kehamilan dan kadar luteinizing hormone, folliclestimulating hormone, prolaktin, dan thyroid-stimulating hormone serum. Jika anamnesis atau
pemeriksaan menunjukkan keadaan hiperandrogenik, konsentrasi testosteron bebas dan total
serum dan dehidroepiandrosteron sulfat dapat berguna.35 Jika pasien berperawakan pendek,
analisis kariotipe harus dilakukan untuk menyingkirkan sindrom Turner.1,36 Jika adanya
sekresi estradiol endogen tidak jelas dari pemeriksaan fisik (misalnya, perkembangan
payudara), estradiol serum dapat diukur. Hitung darah lengkap dan panel metabolik yang
komprehensif mungkin berguna jika anamnesis atau pemeriksaan sugestif dari penyakit
kronis.34

Pemeriksaan Diagnostik
Ultrasonografi pelvis dapat membantu mengkonfirmasi ada atau tidaknya uterus, dan
dapat mengidentifikasi kelainan struktural organ saluran reproduksi. Jika tumor hipofisis
dicurigai, magnetic resonance imaging (MRI) dapat diindikasikan. Hormonal challenge
(misalnya, medroxyprogesterone asetat [Provera], 10 mg oral per hari selama tujuh sampai 10
hari) dengan antisipasi withdrawal bleeding untuk mengkonfirmasi anatomi yang fungsional
dan estrogenisasi yang memadai, secara tradisional menjadi pusat evaluasi. Beberapa ahli
menunda pengujian ini karena korelasinya dengan status estrogen relatif tidak dapat
diandalkan.1,33,37
Sebagian besar laboratorium dengan pengaturan sumber daya yang rendah tidak
memiliki fasilitas untuk mengukur FSH, estradiol, thyroid-stimulating hormone (TSH) dan
prolaktin. Pemeriksaan hormonal ini secara rutin digunakan dalam diagnosis amenorea dalam
pengaturan klinis dengan sumber daya yang tinggi.3

Gambar 7. Pemeriksaan diagnostik amenorea primer di daerah dengan sumber daya yang rendah 3

Dengan adanya karakteristik seksual sekunder, langkah pertama adalah untuk


menyingkirkan kehamilan. Kemudian lakukan progestational challenge test dengan
norethisterone 10 mg setiap hari selama 10 hari. Jika pasien berdarah, adanya uterus dengan
endometrium yang cukup siap oleh estrogen dan aliran keluar yang kompeten dari saluran
genitalia dikonfirmasi. Jika pasien tidak berdarah, langkah selanjutnya adalah memberikan
kombinasi pil kontrasepsi oral untuk satu siklus yang akan menyebabkan withdrawal
bleeding saat uterus dan saluran keluar yang fungsional dijumpai. Tidak adanya withdrawal
bleeding biasanya berarti ada defek pada endometrium, uterus atau saluran keluar dan
pemeriksaan selanjutnya harus diarahkan untuk menilai hal ini.3

Pemeriksaan pada Sindrom MRKH


Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan fisik umum, radiografi dari kolumna vertebra,
ekstremitas atas dan urografi intravena (IVU), pemeriksaan otorhinolaringologi umum dan
rantai osikular. USG dari abdomen dan pelvis, yang dapat menunjukkan dilatasi uterus
dengan hematometra, lesi dengan bagian rudimenter dari uterus yang berfungsi, disgenesis
serviks dan kornu uteri yang terhambat selain penentuan dari ginjal dan ovarium. Banyak
peneliti merasa bahwa USG transabdominal mungkin tidak memberikan gambaran yang
benar-benar dapat diandalkan dalam anomali duktus Mullerian. Oleh karena itu, magnetic
resonance imaging (MRI) saat ini mendapatkan penerimaan yang luas dalam pencitraan
kelainan kongenital dari traktus genitalia. Genitografi dapat lebih lanjut memberikan rincian
anatomi khusus pada kasus agenesis vagina parsial atau fistula urogenital bersamaan.7
DIAGNOSIS BANDING
Penyebab amenore primer harus dievaluasi dalam konteks ada atau tidaknya
karakteristik seksual sekunder. Tabel 3. meliputi diagnosis diferensial amenore primer.32
Adanya Karakteristik Seksual Sekunder
Jika seorang pasien dengan amenorea memiliki perkembangan payudara dan rambut
pubis yang minimal atau tidak ada, diagnosis biasanya adalah sindrom insensitivitas androgen
(yaitu, pasien secara fenotip perempuan tetapi secara genetik laki-laki dengan undescencus
testis). Analisis kariotipe diperlukan untuk menentukan terapi yang tepat. Jika testis dijumpai,
mereka harus diangkat karena tingginya risiko transformasi maligna setelah pubertas.32
Jika pasien memiliki karakteristik seksual sekunder yang normal, termasuk rambut
pubis, dokter harus melakukan MRI atau ultrasonografi untuk menentukan apakah uterus ada
atau tidak. Agenesis mullerian (ketiadaan kongenital dari vagina dan perkembangan uterus
yang abnormal [biasanya rudimenter]) menyebabkan sekitar 15 persen dari amenorea
primer.38 Etiologinya diduga melibatkan aktivasi hormon antimllerian pada embrio, yang
menyebabkan malformasi traktus genitalia perempuan.39 Pasien mungkin mengalami nyeri
abdomen siklik jika ada jaringan endometrium dalam uterus yang belum sempurna,
mittelschmerz, atau nyeri payudara. Tidak adanya vagina atau vagina yang terpotong dan
uterus dewasa yang abnormal mengkonfirmasi agenesis mullerian. Analisis kariotipe harus
dilakukan untuk menentukan apakah pasien secara genetik perempuan.32
Tabel 3. Diagnosis banding amenorea primer (diberi tanda *)32

Jika pasien memiliki uterus yang normal, obstruksi saluran keluar harus
dipertimbangkan. Himen imperforata atau septum transversalis vagina dapat menyebabkan
obstruksi saluran keluar kongenital, yang biasanya dikaitkan dengan nyeri abdomen siklik
dari akumulasi darah dalam uterus dan vagina. Jika saluran keluar paten, dokter harus
melanjutkan evaluasi yang serupa dengan untuk amenorea sekunder (Gambar 7).32

Gambar 8. Algoritma untuk evaluasi amenorea sekunder32

Tidak Adanya Karakteristik Seksual Sekunder


Diagnosis pasien dengan amenorea dan tanpa karakteristik seksual sekunder
berdasarkan pada hasil uji laboratorium dan analisis kariotipe. Penyebab paling umum dari
hipogonadisme hipogonadotropik (kadar FSH dan LH yang rendah) pada amenorea primer
adalah keterlambatan konstitusional dari pertumbuhan dan pubertas.38,39 Anamnesis riwayat
keluarga yang rinci juga dapat membantu mendeteksi etiologi ini, karena seringkali bersifat
familial. Hipogonadisme hipogonadotropik yang berhubungan dengan keterlambatan
konstitusional dari pertumbuhan dan pubertas tidak dapat dibedakan dari yang berhubungan
dengan kegagalan hipotalamus atau hipofisis. Observasi dengan cermat sesuai untuk
keterlambatan konstitusional dari pertumbuhan dan pubertas. Sindrom Kallmann, yang
berhubungan dengan anosmia, juga dapat menyebabkan hipogonadisme hipogonadotropik.32

Hipogonadisme hipergonadotropik (kadar FSH dan LH meningkat) pada pasien


dengan amenorea primer disebabkan oleh disgenesis gonad atau kegagalan ovarium prematur.
Sindrom Turner (kariotipe 45, XO) adalah bentuk disgenesis gonad perempuan yang paling
umum. Temuan fisik karakteristiknya meliputi webbed neck, jarak antara puting yang lebar,
dan perawakan pendek. Mosaicisme terjadi pada sekitar 25 persen dari pasien dengan
sindrom Turner. Pasien-pasien ini sering memiliki fenotipe yang lebih normal dengan onset
pubertas

dan

menarche

spontan.

Penyebab lainnya yang jarang dari disgenesis gonad murni dapat terjadi pada kariotipe 46,
XY atau XX.32
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan defek anatomi dari traktus genitalia
Setiap defek anatomi dari traktus genitalia memerlukan prosedur bedah yang tepat.
Septum

vagina

transversal

memerlukan

eksisi,

himen

imperforata

membutuhkan

pengangkatan jaringan dalam bentuk segitiga dan sinekia intrauterin membutuhkan


pelepasan. Selanjutnya, agenesis serviks mungkin memerlukan histerektomi sementara
disgenesis serviks mungkin memerlukan kanalisasi serviks.2
Pada anak perempuan dengan diagnosis sindrom insensitivitas androgen panjang
vagina yang memadai untuk melakukan hubungan seksual dapat dicapai melalui dilatasi non
bedah. Namun, dalam beberapa kasus koreksi bedah pada anomali traktus genitalia harus
dilakukan untuk membuat neovagina. Pada anak perempuan yang terkena sindrom
insensitivitas androgen sangat penting untuk menjamin dukungan psikologis yang konstan.2
Penatalaksanaan sindrom MRKH
Penatalaksanaan agenesis vagina pada sindrom Mayer-Rokitanksy-Kuster-Hauser
selalu menjadi topik yang kontroversial. Pilihan prosedur dan usia pasien pada saat
rekonstruksi tergantung pada anatomi individu, potensi kesuburan dan faktor psikologis dan
sosial. Awalnya, argumen berpusat pada apakah akan melakukan operasi atau mencoba
dilatasi pasif serta pada usia berapa intervensi dilakuakn. Karena teknik bedah baru-baru ini
telah diperbaharui, pertanyaannya adalah, jika operasi dipilih, jaringan apa yang harus
digunakan (graft usus vs kulit) dan, jika skin graft, dari daerah mana ia diambil. Tujuannya
adalah memuaskan aktivitas seksual dengan anatomi dan fungsi vagina yang baik bersama
dengan luaran jangka panjang mekanis. Sampai saat ini, terapi yang direkomendasikan,
ketika reseksi kornu rudimenter diindikasikan, adalah laparotomi. Tujuan yang sama saat ini

dapat dicapai dengan laparoskopi. Laparoskopi tidak hanya berguna untuk diagnosis
malformasi uterus, tetapi juga berharga untuk perawatan yang diperlukan untuk jenis
malformasi ini bersama dengan penciptaan vagina buatan (vaginoplasti yang dibantu
laparoskopi).7
Pada sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, pasien dapat mengambil manfaat
dengan bedah pembentukan neovagina; uterus yang tidak berkembang harus diangkat dengan
adanya endometrium fungsional karena dapat bertanggung jawab atas pembengkakan uterus
dan nyeri berulang abdomen bagian bawah.2
Waktu yang ideal untuk intervensi adalah pada saat remaja atau setelahnya, ketika
seorang wanita telah mencapai maturitas fisik dan psikologis. Di masa lalu, prosedur
rekonstruksi vagina dilakukan pada bayi dan anak-anak perempuan pra-pubertas dan ini
memerlukan revisi bedah yang tak terelakkan di masa remaja sebelum aktivitas seksual.
Penundaan pengobatan juga memungkinkan wanita untuk terlibat dalam pengambilan
keputusan dan juga meningkatkan kepatuhan dengan terapi dilatasi ajuvan yang mungkin
diperlukan. 8
Tujuan perawatan jangka panjang adalah untuk membuat kanal neo-vagina yang
fungsional dengan diameter dan panjang yang memadai, arah aksial yang tepat, dan sekresi /
lubrikasi yang normal untuk mengakomodasi hubungan seksual dan mengatasi masalah
kesuburan.8
Ada dua jenis prosedur utama; pertama terdiri dari penciptaan rongga baru dan dapat
dilakukan dengan bedah atau non-bedah. Yang kedua adalah penggantian vagina dengan
kanal yang sudah ada yang dilapisi dengan membran mukosa (segmen usus). prosedur nonbedah yang paling umum digunakan adalah metode dilatasi Frank, yang melibatkan aplikasi
pertama oleh dokter dan kemudian oleh pasien dari dilator vagina, dengan panjang dan
diameter yang semakin meningkat, dan juga teknik Ingram dan modifikasi nya.8
Dilator vagina memiliki sedikit komplikasi karena tidak ada risiko anestesi atau
bedah, tetapi memakan waktu, menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien, dan
membutuhkan motivasi pasien yang baik.8
Pengobatan bedah dari sindrom MRKH dicapai dengan rekonstruksi vagina, yang
meliputi; vaginoplasti Williams, yang mencakup menjahit labia majora menjadi kantong
perineum, tapi vagina yang dibuat adalah eksternal, pendek, dan tidak memuaskan untuk
hubungan seksual penetratif; prosedur ini tidak lagi dipraktekkan. Prosedur Vecchietti terdiri
dari meningkatkan ukuran vagina dengan secara bertahap menerapkan traksi pada dinding

vagina. Akhirnya, neo-vagina dapat dibuat dalam ruang rektovesika dan dilapisi oleh jaringan
yang berbeda seperti kulit (McIndo-Reed), peritoneum (Davydov), dan usus.8
Merekonstruksi vagina dengan menggunakan segmen usus menciptakan vagina yang
estetis, tidak memerlukan cetakan, dilatasi atau lubrikasi, dan pada anak-anak, neo-vagina
tumbuh dengan pertumbuhan anak dengan risiko stenosis yang kurang.8
Kolon sigmoid memiliki kelebihan tertentu, seperti, dinding yang tebal, diameter yang
besar, tidak dapat cedera dengan mudah, memiliki cukup sekresi mukosa, yang meskipun
memadai untuk lubrikasi ia tidak berlebihan atau menjengkelkan, dan tidak memerlukan
dilatasi reguler setelah periode pasca operasi.8
Pasien dengan sindrom MRKH dapat menderita distorsi pencitraan tubuh yang berat,
kecemasan, depresi, sensitivitas interpersonal dan menghadapi banyak tekanan psikologis
pada saat diagnosis. Langer dkk mempelajari sekuele psikososial dan cara mengatasi (coping)
malformasi dan terapi dengan wawancara semi terstruktur dan tes Giessen. Hasil anatomis
dan fungsional dari operasi vaginoplasti sangat baik dan kepuasan seksual berkorelasi dengan
coping. 7/11 pasien MRKH mampu dengan baik untuk beradaptasi dengan malformasi
tersebut. Malformasi menyebabkan kerusakan narsistik pada semua kasus. Masalah perilaku
pada pasien remaja dapat dihindari dengan bimbingan dan penghiburan awal yang tepat.7
Penatalaksanaan gangguan hipotalamus dan hipofisis
Amenorea hipotalamus harus diterapi sesuai dengan etiologi nya. Pengobatan
amenorea hipotalamus fungsional harus diselesaikan dengan kemunculan atau regulasi siklus
menstruasi dengan memulai terapi estrogen dan progestin. Selanjutnya, terapi ini harusnya
mencegah perkembangan osteoporosis. Sehubungan dengan estrogen oral, telah ditunjukkan
bahwa terapi penggantian hormon transdermal memiliki efek yang lebih baik pada densitas
tulang daripada terapi penggantian hormon oral karena tidak adanya metabolisme hepatik
first-pass.40 Selain itu, suplementasi kalsium dan vitamin D sangat disarankan.32 Secara
khusus, pada atlet dengan trias atlet perempuan target terapi adalah untuk memulihkan
menstruasi melalui pengurangan aktivitas fisik, peningkatan berat badan, suplementasi
kalsium dan terapi estrogen.4
Sehubungan dengan sindrom Kallmann, target terapi adalah untuk mempromosikan
perkembangan payudara melalui terapi penggantian estrogen dan progestin pada anak
perempuan dan untuk mempromosikan virilisasi melalui terapi penggantian testosteron pada
laki-laki. Selanjutnya, terapi hormonal bisa ditawarkan sebagai metode yang valid untuk
memulihkan kesuburan pada pasien ini. Pemberian gonadotropin-releasing hormone atau

gonadotropin

pulsatil

telah

digunakan

untuk

menstimulasi ovulasi pada wanita dan aktivitas spermatogenik pada laki laki. Pada sebagian
besar subyek yang terkena hipogonadisme hipogonadotropik idiopatik, terapi gonadotropinreleasing hormone pulsatil eksogen jangka panjang telah terbukti efisien karena menginduksi
pertumbuhan testis dan perkembangan sperma saat ejakulasi, yang mendukung kehidupan
seksual dan meningkatkan prognosis reproduksi. Namun, sebagian kecil dari populasi ini
tidak merespon penggantian gonadotropin-releasing hormone, yang menyarankan defek
hipofisis dan testikular pada subyek ini tidak benar-benar merupakan konsekuensi dari
defisiensi gonadotropin-releasing hormone.41
Sehubungan dengan prolaktinoma, terapi harus menargetkan untuk memulihkan
menstruasi dan menjamin kesuburan. Agonis dopamin adalah terapi favorit untuk
hiperprolaktinemia karena mereka mampu mengurangi kadar prolaktin, untuk mengurangi
ukuran tumor dan untuk mengembalikan fungsi gonad. Dua agonis dopamin digunakan untuk
mengobati prolaktinoma: bromocriptine dan cabergoline. Secara khusus, cabergoline telah
terbukti lebih berkhasiat dengan kurangnya efek samping daripada bromocriptine pada wanita
dengan mikroadenoma. Oleh karena itu, cabergoline merupakan pendekatan terapi utama.
Perempuan dengan makroadenoma juga bisa mendapatkan keuntungan dengan agonis
dopamin

atau,

dalam

beberapa

kasus,

mereka

harus menjalani operasi pengangkatan tumor.4,32


Penatalaksanaan penyakit terkait insufisiensi ovarium
Sindrom Turner membutuhkan terapi yang mempromosikan pertumbuhan yang
bertujuan untuk memperoleh perkembangan pubertas yang normal dan pencapaian tinggi
dewasa yang normal. Hormon pertumbuhan merupakan fokus dari terapi promosi
pertumbuhan karena terapi ini mampu meningkatkan kecepatan pertumbuhan dan tinggi
akhir.23 Sehubungan dengan induksi pubertas, tepat untuk memberikan dosis gonadotropin
sebelum memulai terapi penggantian hormon untuk mengesampingkan pubertas tertunda.
Data terbaru telah menunjukkan bahwa pengobatan dengan estrogen harus dimulai pada
sekitar usia 12 tahun untuk mempromosikan perkembangan pubertas yang normal tanpa
mengganggu terapi hormon pertumbuhan untuk tinggi akhir. Sebenarnya, estrogen oral serta
transdermal dan bentuk injeksi depot dari estradiol telah tersedia.42 Terapi estradiol umumnya
dimulai dengan dosis rendah (dari 1/10 - 1/8 dari dosis dewasa) diikuti dengan augmentasi
bertahap selama 2-4 tahun, sementara progestin harus dimulai setelah minimal 2 tahun atau

ketika perdarahan uterus terjadi yang memungkinkan perkembangan uterus dan payudara
secara teratur.23 Selain itu, suplementasi kalsium sangat disarankan dalam sindrom Turner.4
Pada sindrom Swyer, terapi penggantian estrogen harus dimulai setelah gonadektomi
pada sekitar usia 11 tahun untuk memungkinkan kecepatan pubertas normal.43
Wanita dengan diagnosis kegagalan ovarium prematur harusmenjalani terapi
penggantian estrogen sampai usia menopause normal untuk menggantikan defisit estrogen
ovarium dan melawan gejala menopause. Secara khusus, bagi perempuan yang memiliki
uterus yang intak lebih baik untuk memulai terapi hormon kombinasi estrogen dan progestin
untuk menghindari hiperplasia endometrium. Karena defisiensi estrogen, wanita dengan
kegagalan ovarium prematur juga berisiko osteoporosis; karena alasan ini, aktivitas fisik,
makanan yang kaya kalsium dan vitamin D tanpa merokok atau konsumsi alkohol adalah
wajib.4
Penatalaksanaan oligo atau anovulasi kronis
Wanita dengan kelebihan berat badan atau obesitas dengan sindrom ovarium
polikistik yang menunjukkan oligomenorea atau amenorea harus menjalani intervensi gaya
hidup terstruktur, termasuk peningkatan aktivitas fisik dan penurunan asupan makanan.
Bahkan, telah ditunjukkan bahwa penurunan berat badan 5-10% dikaitkan dengan efek yang
menguntungkan pada sistem reproduksi. Mengenai terapi farmakologis, sebenarnya tidak ada
terapi yang dapat sepenuhnya mengatasi gangguan hormonal pada sindrom ovarium
polikistik. Selanjutnya, terapi farmakologis tidak seharusnya mengganti intervensi gaya
hidup. Terapi penggantian estrogen

dengan dosis rendah yang dikombinasikan dengan

progestin siklik dapat dimulai yang mengarah pada pengurangan hiperandrogenisme.


Selanjutnya, obat sensitisasi insulin merupakan pendekatan yang valid untuk mengurangi
resistensi insulin pada sindrom ovarium polikistik. Secara khusus, metformin telah terbukti
dapat meningkatkan ovulasi dan meregulasi periode menstruasi.28,44

DAFTAR PUSTAKA
1

The Practice Committee of the American Society of Reproductive Medicine. Current


evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2008;90:S1925

Deligeoroglou E, Athanasopoulos N, Tsimaris P, et al. Evaluation and management of


adolescent amenorrhea. Ann NY Acad Sci 2010;1205:2332

Lagro M. Amenorea. Gynecology For Less-Resourced Locations. Chapter 8

Chiavaroli V, et al. Primary and Secondary Amenorrhea. Chapter 20

Morcel, K. & Camborieux, L.. Programme de Recherches sur les Aplasies Mllriennes,
Guerrier, D. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) syndrome. Orphanet Journal of
Rare Diseases 2007,14;2:13

Yunus M. Mayer Rokitansky Kuster Hauser (MRKH) syndrome with absent thumbs and
big toes. Department of Radiology, Singh Institute of Urology and Transplantation,
Karachi

Jabeen M. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome. World Journal of Laparoscopic


Surgery, May-August 2011;4(2):123-128 123

Mungadi IA, et al. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome: Surgical Management of


Two Cases. Journal of Surgical Technique and Case Report 2010; 2(1)

Hughes IA, et al. Androgen insensitivity syndrome. Lancet 2012; 380: 141928

10 Nair RV, Bhavana S. XY Female with Complete Androgen Insensitivity Syndrome with
Bilateral Inguinal Hernia. Journal of Obstetrics and Gynaecology of India. 2012;62(Suppl
1):65-67. doi:10.1007/s13224-013-0379-1.
11 Homa L, et al. Primary amenorrhea with transverse vaginal septum and scant
hematocolpos: A case report. Open Journal of Pediatrics, 2012, 2, 87-91
12 Mou JWC, et al. Imperforate hymen: cause of lower abdominal pain in teenage girls.
Singapore Med J 2009; 50(7): e378-e379
13 Golden, N.H. & Carlson, J.L.. The pathophysiology of amenorrhea in the adolescents.
Annals of the New York Academy of Sciences 2008,1135:163-178
14 European Society of Human Reproduction and Embryology Capri Workshop Group.
Nutrition and reproduction in women. Human Reproduction Update 2006,12(3):193-207

15 Welt, C.K., Chan, J.L., Bullen, J., Murphy, R., Smith, P., DePaoli, A.M., Karalis, A. &
Mantzoros, C.S. Recombinant human leptin in women with hypothalamic amenorrhea.
New England Journal of Medicine 2004,35:987-997
16 Dod, C. & Hardelin, J.P. Kallmann syndrome. European Journal of Human Genetics
2009,17:139-146
17 Dod, C., Levilliers, J., Dupont, J.M., De Paepe, A., Le D, N., Soussi-Yanicostas, N.,
Coimbra, RS., Delmaghani, S., Compain-Nouailles, S., Baverel, F., Pecheux, C., Le
Tessier, D., Cruaud, C., Delpech, M., Speleman, F., Vermeulen, S., Amalfitano, A.,
Bachelot, Y., Bouchard, P., Cabrol, S., Carel, J.C., Delemarre-van de Waal, H., GouletSalmon, B., Kottler, M.L., Richard, O., Sanchez-Franco, F., Saura, R., Young, J., Petit, C.
& Hardelin, J.P. Loss-of-function mutations. in FGFR1 cause autosomal dominant
Kallmann syndrome. Nature Genetics 2003,33:463-465
18 Falardeau, J., Chung, W.C., Beenken, A., Raivio, T., Plummer, L., Sidis, Y., JacobsonDickman, E.E., Eliseenkova, A.V., Ma, J., Dwyer, A., Quinton, R., Na, S., Hall, J.E.,
Huot, C., Alois, N., Pearce, S.H., Cole, L.W., Hughes, V., Mohammadi, M., Tsai, P. &
Pitteloud, N. Decreased FGF8 signaling causes deficiency of gonadotropin-releasing
hormone in humans and mice. Journal of Clinical Investigation 2008,118:2822-2831
19 Dod, C., Teixeira, L., Levilliers, J., Fouveaut, C., Bouchard, P., Kottler, M.L.,
Lespinasse, J., Lienhardt-Roussie, A., Mathieu, M., Moerman, A., Morgan, G., Murat, A.,
Toublanc, J.E., Wolczynski, S., Delpech, M., Petit, C., Young, J. & Hardelin, J.P.
Kallmann syndrome: mutations in the genes encoding prokineticin-2 andprokineticin
receptor-2. PLoS Genetics 2006,2:1648-1652
20 Bianco, S.D. & Kaiser, U.B. (2009). The genetic and molecular basis of idiopathic
hypogonadotropic hypogonadism. Nature Reviews Endocrinology,5:569-576
21 Brioude, F., Bouligand, J., Trabado, S., Francou, B., Salenave, S., Kamenicky, P., BraillyTabard, S., Chanson, P., Guiochon-Mantel, A. & Young, J. Non-syndromic congenital
hypogonadotropic

hypogonadism:

clinical

presentation

and

genotypephenotype

relationships. European Journal of Endocrinology 2010,162:835-851


22 Layman, L.C., McDonough, P.G., Cohen, D.P., Maddox, M., Tho, S.P. & Reindollar, R.H.
Familial

gonadotropin-releasing

hormone

resistance

and

hypogonadotropic

hypogonadism in a family with multiple affected individuals. Fertility and Sterility


2001,75:1148-1155

23 Bondy, C.A. for The Turner Syndrome Consensus Study Group. Care of Girls and
Women with Turner Syndrome: A Guideline of the Turner Syndrome Study Group.
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2007,92:10-25
24 Barbaro, M., Oscarson, M., Schoumans, J., Staaf J., Ivarsson S.A. & Wedell, A.
Duplication Containing the DAX1 Gene Isolated 46,XY Gonadal Dysgenesis in Two
Sisters Caused by a Xp21.2 Interstitial. Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism 2007,92:3305-3313
25 Santoro, N. Mechanisms of premature ovarian failure. Annals of Endocrinology
2003,64:87- 92
26 Beck-Peccoz, P. & Persani, L. Premature ovarian failure. Orphanet Journal of Rare
Diseases 2006,1:9 doi:10.1186/1750-1172-1-9
27 Goswami, D. & Conway, G.S. Premature ovarian failure. Hormon Research
2007,68(4):196- 202
28 Cordts Barchi, E., Christofolini, D.M., Amaro dos Santos, A., Bianco, B. & Parente
Barbosa, C. Genetic aspects of premature ovarian failure: a literature review. Archives of
Gynecology and Obstetrics 2011,283:635-643
29 Palmert MR, Dunkel L. Delayed Puberty. N Engl J Med 2012;366:443-53.
30 Sedlmeyer IL, Palmert MR. Delayed puberty: analysis of a large case series from an
academic center. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1613-20.
31 Segal TY, Mehta A, Anazodo A, Hindmarsh PC, Dattani MT. Role of gonadotropinreleasing hormone and human chorionic gonadotropin stimulation tests in differentiating
patients with hypogonadotropic hypogonadism from those with constitutional delay of
growth and puberty. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:780-5.
32 Master-Hunter T, Heiman DL. Amenorrhea: Evaluation and Treatment. Am Fam
Physician 2006;73:1374-82, 1387
33 Nelson LM. Clinical practice. Primary ovarian insufficiency. N Engl J Med.
2009;360(6):606-614
34 Gordon CM. Clinical practice. Functional hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med.
2010;363(4):365-371.
35 dAlva CB, Abiven-Lepage G, Viallon V, et al. Sex steroids in androgen-secreting
adrenocortical tumors: clinical and hormonal features in comparison with non-tumoral
causes of androgen excess. Eur J Endocrinol. 2008;159(5):641-647
36 Sybert VP, McCauley E. Turners syndrome. N Engl J Med. 2004; 351(12):1227-1238

37 Klein DA, Poth MA. Amenorrhea: An Approach to Diagnosis and Management. Am


Fam Physician. 2013;87(11):781-788.
38 Folch M, Pigem I, Konje JC. Mullerian agenesis: etiology, diagnosis, and management.
Obstet Gynecol Surv 2000;55:644-9.
39 Seldmeyer IL, Palmert MR. Delayed puberty: analysis of a large case series from an
academic center. J Clin Endo Metab 2002;87:1613-20
40 Jayasinghe, Y., Grover, S.R. & Zacharin, M. (2008). Current concepts in bone and
reproductive health in adolescents with anorexia nervosa. BJOG,115(3):304-315
41 Sykiotis, G.P., Hoang, X.H., Avbelj, M. & Hayes, F.J., Thambundit, A., Dwyer, A., Au,
M., Plummer, L., Crowley, W.F.Jr. & Pitteloud, N. (2010). Congenital Idiopathic
Hypogonadotropic Hypogonadism: Evidence of Defects in the Hypothalamus, Pituitary,
and Testes. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,95(6):3019-3027
42 Ankarberg-Lindgren, C., Elfving, M., Wikland, K.A. & Norjavaara, E. (2001). Nocturnal
application of transdermal estradiol patches produces levels of estradiol that mimic those
seen at the onset of spontaneous puberty in girls. Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism,86:3039-3044
43 Han, T.S., Goswami, D., Trikudanathan, S., Creighton, S.M. & Conway, G.S. (2008).
Comparison of bone mineral density and body proportions between women with
complete androgen insensitivity syndrome and women with gonadal dysgenesis.
European Journal of Endocrinology,159(2):179-185
44 Teede, H., Deeks, A. & Moran, L. (2010). Polycystic ovary syndrome: a complex
condition with psychological, reproductive and metabolic manifestations that impacts on
health across the lifespan. BMC Medicine,8:41

LAPORAN KASUS
Nn. M, 19 tahun, Virgo, Batak, Kristen, SMA, Mahasiswi datang ke poli ginekologi RSHAM
pada tanggal 03 Agustus 2015 dengan:
Keluhan Utama : Tidak pernah haid
Telaah : Riwayat nyeri perut (-). Riwayat teraba benjolan di perut (-). Riwayat keputihan (-).
Pertumbuhan rambut di ketiak dan rambut pubis (+). Pertumbuhan payudara (+). BAB (+)
normal, BAK (+) normal.
RPT

: (-)

RPO : (-)
Riwayat operasi

: (-)

Status Presens :
Sens

: Compos Mentis

Anemis

: (-)

BB : 48 kg

TD

: 120/80 mmHg

Ikterik

: (-)

TB : 160 cm

HR

: 80 x/menit

Dispnoe

: (-)

IMT : 18,75

RR

: 20 x/menit

Sianosis

: (-)

Temp : 36,80 C

Oedem : (-)

Status Lokalisata :
Kepala : tidak ada kelainan
Leher

: tidak ada kelainan

Thorax

: tidak ada kelainan, pertumbuhan payudara (+), areola (+),

bulu di axilla

(+)
Abdomen

: Soepel, peristaltik (+) Normal, tidak teraba massa

Status Ginekologi :
Genitalia Eksterna : Pubes (+), Labia Majus (+) Tanner 5 (P5M5) tampak vagina
Inspekulo dan VT tidak dilakukan pemeriksaan karena os virgo
Rectal Toucher :
-

Uterus sulit dinilai

Adneksa kanan dan kiri sulit dinilai.

Sphincter ani ketat

Mukosa rekti licin,

ampula rekti kosong

USG TAS
-

Kandung kemih terisi baik

Uterus tidak tampak

Adnexa kanan/ kiri : sulit dinilai

Cairan bebas (-)

Kesimpulan : Aplasia Uteri


Laboratorium :
Hb

: 13,4 g%

Leu

: 7610/mm3

Trom

: 308.000/mm3

Ht

: 38,8 %

SGOT / SGPT : 16 / 12 U/L


Ur/Cr

: 11,8/ 0,63 mg/dl

Na/K/Cl

: 140/ 4,8/ 105 mEq/L

PT/ INR/ APTT/ TT : 13,9 (13,9)/ 1,00/ 34,1 (32,0)/ 12,2 (17,0)
KGD Puasa

: 90 mg/dl

KGD 2 jam PP

: 110 mg/dl

Albumin

: 4,3 g/dL

HBsAg

: Negatif

EKG

: sinus ritme

Foto thorax

: dalam batas normal

Diagnosa

: Amenore primer

Rencana

: Laparoskopi diagnostic

Lapor Supervisor ACC

LAPORAN LAPAROSKOPI
-

Pasien dibaringkan di meja operasi dengan posisi lititomi dengan infus dan kateter
terpasang baik.

Persiapan alat : veres, kamera, light source, insuflator baik.

Dibawah GA-ETT dilakukan tindakan asepsis dan antispesis pada abdomen dengan
alkohol 70% dan povidoe iodine 10%

Diding abdomen ditutup dengan doek steril

Dilakukan insisi di umbilicus, dengan veres dilakukan penetrasi, lalu dimasukkan gas
CO2 hingga tekanan intraabdomen 15 mmHg. Trokar dimasukkan, kamera
dimasukkan.

Dengan visualisasi dari kamera dibuat lubang insersi kedua di daerah abdomen.

Tampak ovarium kiri, tuba fallopi kiri, ovarium kanan, tuba fallopi kanan, tidak
tampak adanya organ uterus, laparoskopi diagnostik diakhiri.

Luka insisi dijahit dengan vicryl 3/0

KU pasien post laparoskopi stabil

Terapi Post Operasi:

Bed Rest

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj. Ketorolac 30 mg /8 jam

Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam

Follow up tgl 10/09/2015


Ku

: (-)

SP

: Sens : CM

: (-)

TD

: 110/80 mmHg

Ikterik

: (-)

HR

: 74 x/i

Dispnoe

: (-)

RR

: 22 x/i

Sianosis

: (-)

Temp : 36,40 c
SL :

Anemis

Abdomen

Oedem : (-)

: Soepel, peristaltik (+) normal

Luka operasi : Tertutup verband, kesan kering


P/V

: (-)

Luka op

: tertutup verban, kesan kering

BAK

: (+) via kateter 70cc/ jam, warna kuning jernih

BAB

: (-) flatus (+)

Diagnosa : Post laparoskopi diagnostik a/i amenore primer + HI

Therapy :
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/ 12jam
Rencana : terapi lanjut
Follow up tgl 11/09/2015
Ku

: (-)

SP

: Sens : CM

: (-)

TD

: 110/80 mmHg

Ikterik

: (-)

HR

: 74 x/i

Dispnoe

: (-)

RR

: 22 x/i

Sianosis

: (-)

Temp: 36,40 c
SL :

Anemis

Abdomen

Oedem : (-)

: Soepel, peristaltik (+) normal

Luka operasi : Tertutup verband, kesan kering


P/V

: (-)

BAK

: (+)

BAB

: (-) flatus (+)

Diagnosa : Post laparoskopi diagnostic a/i amenore primer + H2


Therapy :
Cefadroxil tab 2x500 mg
As Mefenamat tab 3x500 mg
B comp 1x1tab

Rencana : aff kateter dan aff infus

Follow up tgl 13/09/2015


Ku

: (-)

SP

: Sens : CM

: (-)

TD

: 110/80 mmHg

Ikterik

: (-)

HR

: 74 x/i

Dispnoe

: (-)

RR

: 22 x/i

Sianosis

: (-)

Temp: 36,40 c
SL :

Anemis

Abdomen

Oedem : (-)

: Soepel, peristaltik (+)

Luka operasi : Tertutup verband, kesan kering


P/V

: (-)

BAK

: (+)

BAB

: (-) flatus (+)

Diagnosa : Post laparoskopi diagnostic a/i amenore primer + H3


Therapy :
Diet MB
Cefadroxil tab 2x500 mg
As Mefenamat tab 3x500 mg
B comp 1x1 tab
Pasien GV luka kering, rencana PBJ untuk kontrol poli ginekologi
ANALISA KASUS
No
1.

Amenore

Teori
berarti tidak

Kasus
adanya Os datang dengan keluhan tidak

menstruasi. Amenore primer adalah pernah haid, dimana usia os 19 tahun


tidak

adanya

menarche

pada namun belum pernah haid.

seorang gadis berusia 16 tahun atau


2.

lebih,
Menarche

adalah

periode Os tidak haid meskipun usia sudah

menstruasi pertama dan dimulai 19 tahun , namun pada pasien ini


setelah pengembangan karakteristik terdapat pengembangan karakteristik
seksual sekunder: rambut pubis dan seksual sekunder : rambut pubis dan

aksila dan perkembangan payudara aksila


3.

serta

perkembangan

(Tahap Tanner).
payudara ( Tanner 5 )
Penyebab utama dari amenorea Pada pasien ini penyebab amenore
primer termasuk defek anatomi dari adalah dikarenakan defek anatomi
traktus

genitalia,

penyebab dari traktus genitalia yaitu agenesis

hipotalamus / hipofisis, insufisiensi Muellerian

(Sindrom

Mayer-

ovarium, endokrinopati dan oligo Rokitansky- Kuster- Hauser).


atau anovulasi kronis

4.

Gambaran utama sindrom Mayer- Pada pasien ini ovarium kanan dan
Rokitansky-Kuster-Hauser

adalah kiri normal, aplasia uterus, vagina

sebagai berikut: ovarium normal, normal


anomali

perkembangan

uterus

mulai dari tidak adanya residu


rudimenter dari uterus dan aplasia
5.

dari dua pertiga atas vagina.


Wanita dengan MRKH syndrome Pada pasien ini belum dilakukan
menunjukkan
karakteristik

perkembangan pemeriksaan karyotyping.


seksual

sekunder

dengan perempuan kariotipe 46,


6.

XX.
Ada dua jenis sindrom Mayer- Pasien ini termasuk MRKH tipe 1
Rokitansky-Kster-Hauser: Tipe 1 yang disebut isolated type memiliki
menunjukkan

variasi

terisolasi, karakteristik berupa aplasia vagina-

sementara tipe 2 terkait dengan uterus


beberapa kelainan organik yang
melibatkan saluran kemih bagian
atas (40% kasus), skeleton (10-12%
kasus), sistem pendengaran (1025% kasus), dan yang lebih jarang
7.

jantung.
Pasien dengan sindrom ini memiliki Pasien
kariotipe 46XX, genitalia eksterna eksterna

ini

memiliki

wanita

yang

genitalia
normal,

wanita

yang

normal,

fungsi ovarium normal

dan tidak adanya

ovarium yang normal, ketiadaan uterus


parsial atau komplit dari vagina,
dan

ketiadaan

uterus

atau

hipoplasia uteri dengan tuba non8.

kanal bilateral
Ultrasonografi

dapat

membantu Dari hasil USG, tidak tampak uterus

mengkonfirmasi ada atau tidaknya dan adnexa kana / kiri sulit dinilai
uterus, dan dapat mengidentifikasi
kelainan struktural organ saluran
9.

reproduksi.
Jika seorang

pasien

dengan Pada pasien ini tidak dijumpai testis,

amenorea memiliki perkembangan sehingga

pasien

ini

didiagnosa

payudara dan rambut pubis yang MRKH syndrome


minimal atau tidak ada, diagnosis
biasanya

adalah

insensitivitas

sindrom

androgen

(yaitu,

pasien secara fenotip perempuan


tetapi
10.

secara

genetik

laki-laki

dengan undescencus testis).


Penatalaksanaan sindrom MRKH Pada pasien ini telah dilakukan
adalah laparoskopi. Laparoskopi laparoskopi diagnostic dengan hasil
tidak

hanya

berguna

diagnosis malformasi uterus

untuk laparoskopi: ovarium kanan dan


kiri : normal, tuba fallopi kana dan
kiri : normal, dan tidak tampak
adanya uterus.

Beri Nilai