Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 14-409

E 14-409

Diagnstico y seguimiento ante una prtesis

de rodilla dolorosa
JY Nordin
C Court

Resumen. El porcentaje actual de buenos resultados en artroplastia total de rodilla se aproxima al 90 % y la curva de supervivencia de la prtesis a los 10 aos es del orden del 95 % y a
los 15 aos, del 90 %.
Sin embargo, el dolor sigue siendo uno de los motivos de fracaso; las principales causas son:
infeccin a menudo larvada, aflojamiento o movilizacin del implante, inestabilidad de la rodilla y rigidez, cuyos motivos son mltiples.
El aparato extensor tambin es, con frecuencia, responsable de dolor, tanto si se trata de un
defecto de centrado de la rtula, de subluxacin, de fractura a veces favorecida por necrosis
rotuliana o de aflojamiento del implante rotuliano.
En ocasiones, la causa del dolor es evidente y apunta de entrada a la rodilla, pero hay casos en
los que, antes de investigar otras etiologas mucho menos frecuentes del dolor de rodilla, conviene descartar la existencia de dolor irradiado a la rodilla sin relacin con la prtesis; es necesario considerar esta posibilidad y realizar una exploracin completa del paciente.
Slo entonces, y despus de haber descartado la presencia de infeccin, se buscarn causas
intraarticulares o paraarticulares a la rodilla mediante exmenes clnico, bacteriolgico, radiolgico, gammagrfico y anatomopatolgico y recurriendo, cuando se considere oportuno, a la
artroscopia de rodilla que puede ser un mtodo a la vez diagnstico y teraputico.
Actualmente, no se recomienda la reintervencin de una rodilla dolorosa despus de implantacin de una prtesis sin haber establecido antes un diagnstico preciso, puesto que existe un
riesgo importante de no obtener mejora con la nueva operacin.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: prtesis total de la rodilla, aflojamiento, inestabilidad, elementos del diagnstico, artroscopia.

Introduccin
Desde hace veinte aos, los resultados de la prtesis de rodilla estn mejorando y se acercan a los obtenidos con la prtesis de cadera. En 1994, Callahan et al [11], en un metaanlisis de 130 series con un total de 9.879 prtesis, observaron,
despus de 4,1 aos, el 89,3 % de resultados buenos y excelentes y el 3,8 % de reintervenciones. Actualmente, la curva
de supervivencia de la prtesis indica que aproximadamente el 95 % de las prtesis se mantienen en su lugar a los 10 o
ms aos, con resultado clnico y radiolgico bueno o muy
bueno, lo que lleva a algunos cirujanos a considerar que la
artroplastia de rodilla es una de las intervenciones ms fiables en ciruga ortopdica [32].
Los mejores resultados obtenidos con la prtesis total de
rodilla se deben a la reduccin de la frecuencia de infeccio-

Jacques Yves Nordin : Professeur des Universits, chirurgien orthopdique et traumatologique.

C Court : Praticien hospitalier, chirurgien des hpitaux de Paris.
Hpital de Bictre, secteur Paul Broca, 78, rue du Gnral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre,
France.

nes que, actualmente, es del 1-2 %, con extremos del 0,5 % en

algunas series y del 4,4 % en artritis reumatoide [7], a un
mayor conocimiento sobre los implantes (diseo de las prtesis, grosor y esterilizacin del polietileno, etc.) y a una tcnica operatoria ms precisa, que reduce la incidencia de
mala colocacin del implante en los tres planos espaciales,
as como de desequilibrio ligamentoso.
En las prtesis unicompartimentales femorotibiales o femororrotulianas, los mejores resultados tambin se deben a un
mayor conocimiento de las indicaciones operatorias y de sus
imperativos biomecnicos y tcnicos.
La presencia de dolor despus de la implantacin de una
prtesis de rodilla, asociado generalmente a otras manifestaciones clnicas (infeccin, rigidez o inestabilidad), es la principal causa de fracaso que, segn su intensidad, har plantear una nueva intervencin. El dolor tiene habitualmente
una significacin distinta si est presente desde el momento
de la implantacin o si aparece despus de un intervalo ms
o menos prolongado.
Cualquiera que sea el tipo de prtesis de rodilla (prtesis
unicompartimental femorotibial, femororrotuliana, tricom-

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Diagnstico y seguimiento ante una prtesis de rodilla dolorosa

Aparato locomotor

partimental de mayor o menor constriccin que puede ir

hasta la prtesis en bisagra o prtesis de revisin) la indicacin de reintervencin debe basarse obligatoriamente en el
conocimiento preciso de la causa del dolor, para lo cual se
llevar a cabo una anamnesis y un examen fsico rigurosos,
pruebas de laboratorio, estudio bacteriolgico (en ocasiones
repetido) del lquido obtenido por puncin articular [15], examen radiolgico y gammagrfico completo. Se puede plantear la prctica de artroscopia diagnstica, especialmente
con biopsia sinovial, con fines bacteriolgico y anatomopatolgico, que a menudo tambin se revela teraputica [9].
Algunos estudios destacan la frecuencia de malos resultados
en las revisiones de prtesis total de rodilla, si no existe una
causa precisa que explique el dolor preoperatorio.

Etiologa del dolor en la rodilla

con prtesis

Movilizacin por hundimiento anterior del soporte tibial metlico en

una prtesis de estabilizacin posterior.

Se pueden clasificar en articulares y extraarticulares, aunque

en ocasiones pueden estar asociadas.
CAUSAS ARTICULARES

La infeccin de aparicin precoz, media (2 a 24 meses) o tarda, en este caso frecuentemente hematgena, es una causa
frecuente de dolor [31]. Unas veces, se manifiesta por el aspecto inflamatorio de la rodilla con engrosamiento sinovial,
trastorno de cicatrizacin o derrame con fstula y a menudo
por rigidez y dolor. Su diagnstico puede resultar difcil
antes del estadio de aflojamiento, pero siempre se debe
investigar.
El aflojamiento, o la ausencia de osteointegracin en las prtesis no cementadas, suele ser difcil de confirmar si no existe movilizacin del implante (fig. 1) o ribete periprotsico
evolutivo y extenso de ms de 2 mm (fig. 2). Los defectos de
alineacin de la extremidad inferior en el plano frontal, especialmente en varo, favorecen esta complicacin.
La inestabilidad de la rodilla suele ser frontal, debido a desequilibrio ligamentoso o a la colocacin de una pieza tibial de
grosor insuficiente (fig. 3). Generalmente, se debe a una liberacin ligamentosa extensa, del plano interno de una rodilla en
varo o ms frecuentemente del plano externo de una rodilla en
valgo intenso; suele ser ms evidente en flexin y puede favorecer la aparicin de luxacin intraprotsica entre la pieza tibial
y el componente femoral. Con menor frecuencia, se puede producir inestabilidad posterior (fig. 4), por rotura secundaria del
ligamento cruzado posterior y en una rodilla con artritis reumatoide [24], en las prtesis con conservacin del ligamento cruzado posterior o tambin en las prtesis de estabilizacin posterior. La inestabilidad puede ser mediolateral, posterior o global en los implantes que conservan o no el ligamento cruzado
posterior; nicamente se puede observar en flexin.
El desgaste del polietileno de la pieza tibial (fig. 5) y la liberacin de partculas son favorecidos por la inestabilidad de
la rodilla y el aflojamiento del implante. Las partculas provocan la formacin de granulomas (fig. 6) de polietileno, que
dan lugar a reacciones sinoviales inflamatorias y ostelisis.
Los restos metlicos originados por contacto defectuoso
entre dos partes metlicas del implante, debidos a un desgaste anmalo del polietileno o al desprendimiento de partculas del recubrimiento colonizable en prtesis no cementadas e incluso, en ocasiones, a la rotura del implante (metal
back tibial o rotuliano), provocan metalosis de los tejidos
blandos intraarticulares.
La no implantacin de una prtesis rotuliana, actitud casi
sistemtica en algunos cirujanos, con el fin de minimizar el
riesgo de complicacin secundaria inherente a esta resuper2

Dolor de rodilla 5 aos despus de la implantacin de una prtesis de

estabilizacin posterior. En la radiografa, se observa aflojamiento tibial y
probablemente femoral, con opacificacin del fondo de saco posterior.

ficializacin (engrosamiento o adelgazamiento de la rtula

portadora de prtesis, necrosis o fractura por fatiga de la
rtula muchas veces asintomtica (fig. 7), aflojamiento o
metalosis en rtulas metal back) puede ser causa de un sndrome doloroso femororrotuliano. En este caso, el dolor se
debe a la subluxacin de la rtula, a la incongruencia entre la
forma de la trclea protsica y la superficie articular de la
rtula o a lesiones condrales mal evaluadas (fig. 8).
La rigidez de la rodilla, a veces dolorosa, puede estar favorecida por recortes seos insuficientes, sobredimensin del
implante femoral, resuperficializacin mal adaptada de la
rtula u osificacin supratroclear. En ocasiones, es consecuencia de una fibrosis intrasinovial.
El desarrollo de ndulos fibrosos sinoviales en la regin
infrarrotuliana, favorecido por la forma del implante femoral de las prtesis de estabilizacin posterior, tambin puede
provocar un conflicto doloroso (patellar clunk syndrome [26]).
La mala posicin de los componentes protsicos femoral y
tibial nicamente en rotacin, observada mediante el escner, sin anomala del grosor o de la direccin del corte seo
de la rtula, favorece la aparicin de dolor de localizacin
anterior, como han sealado recientemente Barrack et al [6],
independientemente de cualquier anomala del recorrido
femororrotuliano (balanceo rotuliano, subluxacin o luxacin) que Berger et al atribuyen a la misma causa [8].

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Paciente de 85 aos con prtesis total de rodilla con conservacin del

ligamento cruzado posterior; destruccin de la parte posterior de la pieza
tibial con penetracin del implante femoral y desviacin anterior anormal
de la tibia.

Rodilla inestable y dolorosa. Imagen en extensin en varo y valgo forzados. Aflojamiento femoral.

Aflojamiento femoral, tibial y rotuliano de una prtesis a los 14 aos

(hemofilia), ribete claro, hueso cemento y geodas de granulomas de polietileno debajo del soporte tibial metlico.

Fractura asintomtica del polo

superior de la rtula.

Prtesis no cementada, dolor e inestabilidad anteroposterior importante.

Ante un dolor mal sistematizado de rodilla que aparece unas

semanas despus de la intervencin o la rigidez progresiva
de rodilla, siempre hay que pensar en un sndrome algodistrfico de la extremidad inferior que no rene el conjunto de
signos clnicos habituales.
Otras causas articulares menos frecuentes de dolor son:
hemartrosis recidivante [29]; cuerpo extrao intraarticular de
origen seo, protsico [23] o por partcula de cemento; conflicto
entre el cndilo de la prtesis y un osteofito femoral [14] o, en
el caso del cndilo externo, con el poplteo [1, 3] o la fabela [22];
seudomenisco intraarticular [33].
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Aparato locomotor

Sndrome doloroso femororrotuliano en una prtesis sin remodelacin

rotuliana con subluxacin y fractura
externa de la rtula. Escisin del fragmento. Colocacin de un botn rotuliano y seccin del alern externo.
Muy buen resultado a los 15 aos.

CAUSAS EXTRAARTICULARES

En ocasiones, son favorecidas por causas articulares como

laxitud de la rodilla o mala posicin del implante que ocasiona desalineacin en el plano frontal o descentrado de la
rtula en el surco troclear.
Entre estas causas extraarticulares, cabe citar la rotura o, con
mayor frecuencia, la avulsin del aparato extensor, y habitualmente del tendn rotuliano en la tuberosidad tibial anterior cuya insercin se ha debilitado debido a la luxacin
intraoperatoria de la rtula, y la tendinitis rotuliana, provocada en ocasiones por un conflicto con la parte anterior de la
pieza tibial en caso de rtula baja. Puede existir dolor en el
extremo de los vstagos centromedulares (fig. 9), usados
para lograr una mejor estabilizacin del implante despus
de ciertas prtesis de revisin [5]. Cabe mencionar tambin la
bursitis de la pata de ganso, los neuromas en la va de acceso [13] y las osificaciones periarticulares [2].

PRTESIS UNICOMPARTIMENTALES
FEMOROTIBIALES O FEMORORROTULIANAS

El dolor tiene generalmente el mismo origen que en los casos

enunciados. Tambin puede deberse a condrocalcinosis o
artritis reumatoide no diagnosticadas, o a la degradacin
con el tiempo de las superficies articulares no protsicas. En
las prtesis unicompartimentales femorotibiales, conviene
recordar el carcter negativo de la ausencia de ligamento
cruzado anterior y de una hipercorreccin de la deformacin
en el plano frontal durante la intervencin, que acelera el
desgaste cartilaginoso del compartimiento femorotibial
4

opuesto al implante. En las prtesis femororrotulianas, el

dolor puede ser consecuencia de fenmenos de resalto o de
bloqueo.

Elementos del diagnstico

del dolor causado por la prtesis
El diagnstico se basa en elementos clnicos, anlisis de laboratorio, bacteriolgicos, radiolgicos, gammagrficos y eventualmente artroscpicos.
ELEMENTOS CLNICOS

Es indispensable realizar una anamnesis completa y rigurosa

para conocer el momento de aparicin del dolor en relacin
con el acto operatorio, sus caractersticas idnticas o diferentes del dolor preoperatorio, las circunstancias de aparicin, la
intensidad, el tipo y la localizacin. El dolor nicamente de
tipo mecnico que aparece con el apoyo, aumenta con la marcha y se acompaa de cojera sugiere el diagnstico de aflojamiento si aparece despus de un intervalo libre. Si aparece
nicamente al subir y/o bajar escaleras, hay que pensar en un
dolor femororrotuliano. Cuando aparece al pasar de la flexin
a la extensin activa de la rodilla, el dolor es compatible con
un clunk syndrome, si se acompaa de sensacin de crepitacin
y de crujidos dolorosos pararrotulianos a la palpacin. El
dolor que aparece despus de un accidente de inestabilidad o
de una sensacin de bloqueo sugiere la presencia de un cuerpo extrao intraarticular. El dolor se puede localizar en la cara

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Dolor por aflojamiento tibial con geoda de granuloma de polietileno. Revisin con prtesis de estabilizacin posterior con vstagos centromedulares. Dolor mnimo con osteocondensacin reactiva en contacto con los vstagos, a los 3 aos.

anterior, en las caras laterales de la rodilla, en el hueco poplteo o es descrito por el paciente como circunferencial o profundo intraarticular. En ocasiones, se sita sobre una cicatriz
y se acompaa de sensacin hiperestsica, lo que hace sospechar la existencia de un neuroma [13].
En la exploracin clnica, se aprecia movilidad activa y pasiva de la rodilla, as como una eventual deficiencia de la
extensin activa que contrasta con la extensin pasiva completa, lo que hace sospechar rotura del aparato extensor; hay
que buscar una desalineacin de la extremidad inferior, signos inflamatorios locales, aumento de calor local, hiperhidrosis, derrame intraarticular, engrosamiento o tumefaccin
de la membrana sinovial. Se puede detectar laxitud en el
plano frontal, en extensin y/o solamente en flexin, y en el
plano sagital, o dolor provocado cuya localizacin puede
ayudar al diagnstico, ya que con frecuencia es rotuliano y
est asociado a inestabilidad.
La exploracin de la rodilla siempre debe acabar con un examen clnico completo.
ANLISIS DE LABORATORIO, BACTERIOLGICOS
(PUNCIN ARTICULAR) Y ANATOMOPATOLGICOS

Todo ello debe hacerse, como subraya Ritter [31], para descartar una infeccin, a menudo larvada, que sigue siendo la
causa ms frecuente y temible del dolor, en particular cuando se prev practicar una reintervencin. Barrack et al [4, 7]
observaron que la velocidad de sedimentacin contribuye
poco al diagnstico, porque un valor superior a 30 mm en la
primera hora slo tiene una sensibilidad del 80 % y una especificidad del 62,5 %; por el contrario, la protena C reactiva es
ms fiable, con valor predictivo positivo del 0,79 % y negativo del 0,97 %, as como la puncin articular con cultivo del
lquido intraarticular, que tiene un valor predictivo positivo
del 0,88 % y negativo del 0,94 %. Para que la puncin sea ms

eficaz, algunos autores creen que es necesario repetirla antes

de cada intervencin quirrgica de revisin y Laskin [24] considera indispensable realizarla sin anestesia local, ya que
algunos conservantes asociados a la xilocana son bactericidas. La lectura de las muestras sembradas en un medio enriquecido se debe hacer en un plazo suficientemente largo para
no pasar por alto algunas infecciones causadas por grmenes
de crecimiento tardo. Se puede realizar puncin-biopsia de
la sinovial con artroscopia para buscar grmenes y, en anatomopatologa, para buscar leucocitos alterados. Puesto que la
negatividad de todas estas pruebas no excluye formalmente
la presencia de infeccin, Mariani et al [27] han propuesto la
bsqueda de restos de cido desoxirribonucleico o de cido
ribonucleico bacteriano mediante reaccin en cadena de la
polimerasa.
ELEMENTOS RADIOLGICOS

Incluyen los datos obtenidos mediante radiografa estndar

y goniometra en carga, exploracin dinmica y, ms recientemente, radioscopia.
La radiografa estndar en carga permite apreciar el tamao
y la posicin del implante en el plano frontal y sagital y particularmente la de la rtula en relacin con la interlnea
protsica (rtula baja), y poner de manifiesto de frente un
eventual bostezo articular indicador de desequilibrio ligamentoso. Siempre que las placas sean perfectamente perpendiculares a la interlnea, los datos radiolgicos permiten
detectar, con el tiempo, una disminucin de la altura de la
pieza de polietileno, cuantificar su desgaste y analizar la presencia y evolucin de eventuales ribetes periprotsicos precursores de un aflojamiento. En ocasiones, el aflojamiento es
evidente cuando existe movilizacin del implante y se suele
observar mejor con los movimientos forzados (varo, valgo o
hiperflexin). Estos ribetes, a menudo mejor apreciados en la
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Diagnstico y seguimiento ante una prtesis de rodilla dolorosa

tibia, son ms difciles de observar en las prtesis no cementadas, en las que se buscan signos indirectos de movilizacin
del implante, como la existencia de una cmara de movilizacin alrededor de los tornillos de fijacin del macizo tibial.
Excepcionalmente, estas placas ponen de manifiesto una
degradacin del implante, una desinsercin de la pieza o
una luxacin intraprotsica. Las incidencias femororrotulianas pueden indicar balanceo rotuliano, subluxacin, casi
siempre externa, con posibilidad de contacto entre la parte
sea externa de la carilla lateral de la rtula y la trclea metlica, no siempre sintomticas, o una excepcional luxacin;
pueden poner de manifiesto la existencia de ribete periprotsico, aflojamiento (fig. 10) o fractura por fatiga de la rtula,
en ocasiones asociada a necrosis en muchos casos asintomtica. Las aposiciones peristicas asociadas a un ribete patente estn muy a favor del diagnstico de infeccin protsica.
La goniometra permite medir el eje global de la extremidad
inferior y apreciar la posicin del implante femoral y tibial
en el plano frontal.
La radiografa dinmica pueden evidenciar movilizacin de
los componentes y permite analizar mejor la inestabilidad
femorotibial en el plano frontal y buscar, en las prtesis con
conservacin del ligamento cruzado posterior, un signo de
cajn posterior demostrativo de su ineficacia.
La utilizacin del escner tiene un inters indudable, subrayado por Berger et al [8], para investigar una mala posicin de
los componentes femoral y tibial en relacin con el eje biepicondleo y con la tuberosidad tibial anterior, que ocasionan
dolor en el compartimiento anterior de la rodilla, incluso en
ausencia de descentrado de la rtula.
La radioscopia, tcnica de obtencin de placas por visualizacin, ha permitido a Fehring y McAvoy [18] poner de manifiesto, en 14 de 20 pacientes, la existencia de aflojamiento
asptico, no visible con radiografa convencional incluso de
excelente calidad; el aflojamiento se confirm durante la
reintervencin y en todos los casos fue seguido de una clara
mejora de la evaluacin de la rodilla despus de la revisin.

ELEMENTOS GAMMAGRFICOS

La gammagrafa con tecnecio-99 tiene un inters discutible

para plantear una revisin: segn Hoffman et al [20], la hiperfijacin, en particular tibial, puede persistir durante varios
aos despus de la implantacin; por el contrario, Smith et al
[35]
, en un estudio de 75 pacientes con una prtesis de rodilla
que se volvi dolorosa tras un tiempo medio de 3 aos despus de la implantacin, la consideran de inters por cuanto, en el caso de resultar inequvocamente normal o anormal
tiene una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo del 92,3, 75,9, 64,9 y 95 %, respectivamente. Sin
embargo, puede ayudar a establecer el diagnstico de algodistrofia postoperatoria. La gammagrafa con leucocitos
marcados, asociada a la gammagrafa con tecnecio, ms fiable que la realizada con indio o galio para buscar una infeccin, puede tener inters cuando la puncin articular resulta
negativa; no obstante; Palestro et al [30], han demostrado la
posibilidad de falsos positivos y falsos negativos.

ELEMENTOS ARTROSCPICOS

La artroscopia es una tcnica poco cruenta que se puede proponer como ayuda para el diagnstico frente a una prtesis
de rodilla dolorosa cuando los dems elementos de investigacin han sido negativos. Puede constituir un acto al
mismo tiempo diagnstico y teraputico [12, 34].
La artroscopia permite descubrir formaciones sinoviales
yatrgenas (bandas o ndulos fibrosos) en contacto con el
implante, susceptibles de provocar dolor por creacin de
conflicto. El ejemplo ms caracterstico lo constituye el
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Aparato locomotor

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Aflojamiento rotuliano asintomtico.

ndulo infrarrotuliano que provoca conflicto con el implante femoral de estabilizacin posterior (clunk syndrome). La
artroscopia tambin puede revelar una sinovitis reactiva a
los fragmentos procedentes del desgaste del polietileno y/o
a la metalosis en ocasiones muy importante.
Tambin permite observar los conflictos femororrotulianos y
las anomalas del recorrido rotuliano; cuando no se hace
remodelado de la rtula, puede mostrar la importancia de
lesiones cartilaginosas u seas no sospechadas en la cara
profunda de la rtula en contacto con una trclea protsica
cuya forma puede estar inadaptada al no ser congruente.
Puede mostrar la existencia de un conflicto del cndilo protsico externo con el tendn del msculo poplteo o la presencia de cuerpos extraos intraarticulares radiotransparentes o de partculas de cemento no visibles en la radiografa
estndar. Permite localizar y apreciar el grado de desgaste
del polietileno y el estado de su superficie y, en algunos
casos, diagnosticar una rotura de la zona media de la pieza
tibial de una prtesis de estabilizacin posterior [23], un
desencaje de una pieza tibial o rotuliana de su soporte metal
back o demostrar un aflojamiento de la prtesis. La artroscopia tambin permite establecer el diagnstico de infeccin,
mediante la obtencin de muestras sinoviales para examen
bacteriolgico y anatomopatolgico en busca de leucocitos
alterados.

Diagnstico de una prtesis

dolorosa
DOLOR DE ORIGEN PROTSICO

En la mayora de los casos, el origen del dolor es directamente la prtesis y hay que identificar la causa. Esta bsqueda se orienta de manera diferente segn el momento de
aparicin del dolor en relacin con la implantacin de la prtesis, con excepcin de la bsqueda de infeccin que debe
ser, independientemente del intervalo entre estos dos sucesos, la principal preocupacin.
Ante un dolor persistente desde el momento de la intervencin o que aparece en el postoperatorio inmediato, la rigidez
o la rotura del aparato extensor son evidentes; hay que buscar
en primer lugar la infeccin, un problema femororrotuliano o
un sndrome algodistrfico (fig. 11) y posteriormente un conflicto entre el implante y las partes blandas (sinovial, poplteo)
o, excepcionalmente, un osteofito, cuerpos extraos intraarticulares, osificaciones dolorosas y la existencia de un neuroma.
La ausencia de fijacin de un implante no cementado y la
inestabilidad tambin pueden provocar dolor.

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Diagnstico y seguimiento ante una prtesis de rodilla dolorosa

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jamiento (11 debidos a una mala posicin), 14 casos de laxitud, 11 casos de rigidez dolorosa, seis fracasos rotulianos y
ocho casos de dolor aislado sin que en el estudio se pusiera
de manifiesto ninguna otra anomala.
En un estudio del ao 2000 consagrado a las revisiones de prtesis de rodilla, bajo la direccin de Burdin y Huten [36], se
comunic como causa de la revisin, en 490 casos: aflojamiento femorotibial y ostelisis (34,9 %), complicaciones del aparato extensor (18,9 %), rigidez (9,7 %) y laxitud (13,3 %) y, ms
raramente: fallo mecnico (6,9 %), dolor inexplicado (6,5 %),
fractura (4,3 %) o patologa sinovial (clunk syndrome) (2,7 %).
DOLOR DE ORIGEN NO PROTSICO

11 Sndrome algodistrfico despus de implantacin de una prtesis unicompartimental externa no cementada. Dolor de la rodilla y movilidad
reducida 0/80 a los 8 aos. El escner pone de manifiesto alteraciones persistentes de la estructura sea.

Si el dolor aparece despus de un perodo totalmente asintomtico de 1 ao o ms, sin infeccin, conviene buscar en primer lugar una movilizacin de los implantes y una degradacin anormal del material implantado con desgaste del
polietileno, rotura del material o metalosis que puede provocar sinovitis y ostelisis, favorecidas por una mala posicin o inestabilidad.
Independientemente del momento de aparicin del dolor de
una prtesis de rodilla, deben investigarse o establecerse los
diferentes elementos de diagnstico anteriormente enunciados. Hay que subrayar que el inters de la gammagrafa es
controvertido y que la radioscopia est indicada cuando los
datos clnicos y los exmenes radiolgicos no revelan ninguna anomala.
En una serie de 102 revisiones efectuadas despus de un perodo totalmente asintomtico de 1 ao o ms, Lonner et al [25]
encontraron, desde el punto de vista clnico y de mayor a
menor frecuencia: dolor (84 %), tumefaccin articular (76 %),
deformacin progresiva (19 %), inestabilidad (17 %), rigidez
(17 %), chasquidos (7 %), bloqueo (4 %) y disfuncionamiento rotuliano (4 %); desde el punto de vista radiolgico, observaron: aflojamiento (80 %), desgaste del polietileno (43 %),
rotura de componente (3 %), desgaste metlico (3 %), luxacin
o subluxacin rotuliana (4 %) y ostelisis (4 %). Durante la
intervencin, comprobaron: desgaste del polietileno (72 %),
ostolisis (22 %), metalosis (9 %), rotura de componente (6 %),
subluxacin rotuliana (4 %) e infeccin (6 %).
Bonnin et al [10], en 69 revisiones de prtesis total de rodilla,
mencionan, dejando aparte las infecciones, 30 casos de aflo-

Existen casos en los que el dolor no puede vincularse de

manera evidente a la prtesis de rodilla implantada; conviene entonces repetir un examen clnico completo, antes de
buscar, eventualmente mediante gammagrafa o artroscopia,
una causa articular poco frecuente de dolor de rodilla. Se
debe dedicar especial atencin a la extremidad inferior
homolateral en busca de una coxartrosis subyacente desconocida cuyo dolor se manifiesta nicamente por su irradiacin a la rodilla o de una prtesis total de cadera a menudo
concomitante que se ha vuelto dolorosa por aflojamiento. El
examen vascular y neurolgico debe ser cuidadoso, estudiando los pulsos perifricos en busca de claudicacin vascular y buscando signos neurolgicos que orienten hacia una
hernia discal intramedular L3-L4, foraminal L4-L5 o estrechez del canal lumbar. Este examen permite, a veces, relacionar de forma indiscutible el dolor con una causa no protsica. Pero hay muchos casos en los que se puede incriminar tanto a la prtesis como a otros elementos patolgicos
asociados, en un paciente con frecuencia de edad avanzada,
lo que plantea problemas teraputicos ms difciles. Puede
ser necesario practicar una artrografa en una cadera con
prtesis o una infiltracin de la cadera artrsica, ecografa
doppler arterial y un escner o resonancia magntica de la
zona lumbar. Desde el punto de vista general, hay que pensar en el diagnstico de neuropata diabtica. En ocasiones,
resulta indispensable un estudio psiquitrico antes de recurrir a una eventual artroscopia susceptible de poner de
manifiesto una de las raras causas de dolor en una prtesis
de rodilla.

Conducta que debe seguirse

PRINCIPIOS

La conducta que debe seguirse ante la persistencia o a la aparicin secundaria de dolor en una rodilla con prtesis depende de la etiologa, pero se deben respetar obligatoriamente
tres principios.
No reintervenir una prtesis con dolor inexplicado. Mont
et al [28], en una serie de 27 pacientes con dolor importante de
causa desconocida y reintervenidos, diferencian dos grupos:
el primero, de 15 rodillas con un arco de movilidad inferior
a 80, con resultado bueno o excelente en el 60 % de los casos
y el segundo, de 12 rodillas nicamente dolorosas en las que
el porcentaje de resultados satisfactorios slo es del 17 %. En
el estudio anteriormente mencionado [36], se dieron resultados malos en conjunto. En siete reintervenciones sin cambio
de prtesis, el dolor persisti o empeor en cinco casos, que
oblig a una nueva revisin en tres; mejor en un caso y
desapareci en otro. En los 25 cambios de prtesis, el dolor
persisti o empeor en 11 casos, con revisin repetida en
tres; mejor en 11 casos y slo desapareci en tres.
No pensar que cualquier anomala radiolgica, como un
defecto de alineacin, el tamao inadaptado de un implante,
un balanceo, una fractura o el contacto de la parte externa de
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Diagnstico y seguimiento ante una prtesis de rodilla dolorosa

la rtula con la trclea metlica, es con total seguridad la

causa del dolor [31].
Pensar siempre en la posibilidad de una infeccin larvada.
APLICACIONES

Una vez observados estos principios, toda causa accesible a

tratamiento quirrgico debe plantear la prctica de intervencin, que puede hacerse segn dos modalidades: la primera,
relativamente poco traumtica, es la artroscopia que, en
manos expertas, permite con bastante frecuencia tratar eficazmente algunas lesiones; la segunda consiste en la reintervencin a cielo abierto, ms molesta para el paciente.
Algunas causas de dolor son accesibles al tratamiento artroscpico: artrlisis por rigidez [9], reseccin de bridas o ndulos
fibrosos sinoviales, sinovectoma [27] por sinovitis proliferativa que provoca derrame recidivante, liberacin parcial de un
ligamento cruzado posterior demasiado tenso, seccin de un
tendn poplteo en conflicto con el cndilo externo, ablacin
de cuerpo extrao intraarticular o de implante rotuliano
aflojado y libre en la articulacin, reseccin del alern rotuliano externo por balanceo o subluxacin rotuliana, etc. La
artroscopia tambin permite hacer o confirmar un diagnstico ya sospechado, particularmente el relativo al desgaste
localizado del polietileno, rotura del material radiotransparente, etc. y as, encontrar la causa del dolor, hasta este
momento desconocida, justifica la reintervencin. Sin
embargo, esta exploracin tiene un valor limitado [37].
Estas mismas causas tambin pueden tratarse mediante un
nuevo acceso quirrgico a cielo abierto. Este tipo de acceso
es obligado cuando el desgaste de la pieza de polietileno
hace necesaria su sustitucin [17, 21], en ausencia de aflojamiento del implante y cuando la ostelisis por granuloma es
moderada, lo que justifica un seguimiento regular de todos
los pacientes portadores de una prtesis total de rodilla para
no dejar pasar este estadio de una intervencin simple. Una
ostelisis importante con aflojamiento requiere el remplazo
con una prtesis de mayor o menor constriccin, eventualmente con vstagos centromedulares que permiten un mejor

Aparato locomotor

reparto de las tensiones, y el relleno de las zonas de lisis

mediante injerto seo, cua(s) metlica(s) o, menos frecuentemente, mediante cemento acrlico cuando la prdida de
sustancia es moderada. Una ostelisis moderada sin aflojamiento se puede tratar mediante raspado de las zonas de
lisis y relleno mediante injerto seo, generalmente en asociacin con el cambio de la pieza tibial desgastada [16]. La inestabilidad de una rodilla portadora de prtesis se puede tratar, en ocasiones, mediante la colocacin de una pieza tibial
ms gruesa o un cambio de prtesis. El dolor de rodilla de
localizacin anterior o la inestabilidad rotuliana por mala
posicin del implante tambin pueden justificar la sustitucin del implante. La infeccin [19], excepto la de origen
hematgeno en los das inmediatos a la intervencin que
puede tratarse mediante lavados articulares bajo artroscopia
y antibioticoterapia adaptada, requiere habitualmente la
retirada del implante y de los tejidos intraarticulares infectados y la colocacin de una separacin, articulada o no, de
cemento impregnado con antibitico, seguido al cabo de
unos meses de la colocacin de una nueva prtesis despus
de la normalizacin de las pruebas de inflamacin. La ablacin de los tejidos infectados y del implante, y su sustitucin
en el mismo tiempo operatorio, slo est indicada en algunos casos debido a un porcentaje mucho menor de resultados favorables.

Conclusin
Las causas de dolor despus de artroplastia total de rodilla son
mltiples, con frecuencia articulares y a veces asociadas a causas extraarticulares. El diagnstico requiere la realizacin de
numerosas pruebas clnicas y paraclnicas que pueden llegar
hasta la realizacin de una artroscopia diagnstica que en ocasiones tambin se revela teraputica. Siempre hay que pensar en
la posibilidad de una infeccin larvada. Si no existe una causa
reconocida del dolor, no se justifica la reintervencin, que tiene
muy pocas posibilidades de eficacia.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Nordin JY et Court C. Diagnostic et conduite tenir devant une prothse de genou douloureuse. Encycl Md Chir
(Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Appareil locomoteur, 14-326-B-10, 2002, 8 p.