Anda di halaman 1dari 1

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MATARAM

LEMBAGA PENDIDIKAN BAHASA ARAB DAN STUDI ISLAM

MAHAD KHALID BIN AL-WALID


Mataram Nusa Tenggara Barat

FORMULIR PENDAFTARAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
Tempat/Tgl Lahir
No. KTP
Status
Suku
Provinsi
Kabupaten
Alamat

:
:
:
: Kawin / Tidak Kawin
:
:
:
:

9.
10.
11.
12.
13.

No HP
Asal Sekolah
Pendidikan Terakhir
Kuliah
Riwayat Pendidikan

:
:
:
: Ya / Tidak

No

1.
2.
3.
4.

JENJANG PENDIDIKAN

LEMBA PENDIDIKAN

TAHUN TAMAT

PERGURUAN TINGGI
MA/SMA/SMK
MTs/SLTP
MI/SD

14. Sumber Informasi


:
15. Lampiran Berkas Persyaratan:
- Ijazah
- Transkrip Nilai
- KTP
- Pas Poto
- Rekomendasi
16.
17.
18.
19.
20.

KOTA

DATA ORANG TUA


Nama
Umur
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat

(contoh: brosur)

:
:
:
:
:
Mataram,

/2015

PENDAFTAR

Nama