FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

MA MAARIF NU KENCONG
Jln. KH. Agus Salim No. 15-17 Telp. (0336) 321713 KENCONG JEMBER

1. No Induk Siswa

2. Nama Lengkap

3. Jenis Kelamin *

Diisi oleh petugas TU

Sesuai dengan Ijazah

Laki-laki

Perempuan

4. Agama *

Islam

Kristen

Katolik

Hindu

tgl

5. Tempat / Tgl. Lahir

6. Nama Orang Tua / Wali

7. Alamat Rumah

8. Kabupaten

9. Kelurahan / Desa

10. Pekerjaan Ortu

: Ayah :

1
1
1

2
2

21. No STTB/ IJAZAH

22. Rata rata SKHU/ STL

3. SMP

4. SMA

15.Supir
16.Tenaga Medis
17.Perbankan
18.Hukum
19.Non PNS/Lainnya
20.Tidak Bekerja
21. Lain-lain

Bapak meninggal
4

5. Diploma
3

300 ribu 750 ribu

AB

7. S2

6. S1
4

750 ribu 2 juta

Ibu meninggal

> 2 juta
Keduanya meninggal

Belum Tahu

Ibu :
2. Kristen

Normal

3. Katolik

Netra

17. Jumlah Saudara Kandung :

20. Status Sekolah Asal *

Telp.

Ibu :

1. Islam

Rw.

8. Tukang/Kuli Bangunan
9. Pengerajin Industri kecil
10.Karyawan Pabrik
11.Pedagang
12.Wiraswasta/Pengusaha
13.TNI/Polri
14.Pensiunan

2. SD

Masih lengkap

: Ayah :

19. Asal Sekolah

Sesuai Ijazah

Ibu :

< 300 ribu

15. Agama Ortu

18. Jarak Rumah ke Sekolah * :

Kecamatan:

Rt.

14. Gol Darah Siswa *

16. Keadaan Fisik Siswa *

thn

Ibu :

1. Tidak Sekolah

13. Kondisi Ortu *

Ayah :

: Ayah :

12. Pendapatan Ortu / Bulan * :

Konghucu

bln

1. PNS non Guru

2. Guru (PNS / Swasta)
3. Petani/ Peternak
4. Nelayan
5. Buruh Tani
6. Tukang Becak
7. Pembantu Rumah Tangga

11. Pendidikan Orang Tua

Budha

4. Budha

Wicara

5.Hindu
4

6. Konghucu
5

Rungu

Daksa

Laras

Grahita

Anak ke :
1

< 1 km

SMP N

1 3 km

SMP S

4 - 7 km

8 -11 km

MTs N

>11 km

MTs S
Tahun STTB :

23. Cita cita / Hobi

:
:
24. Prestasi yang Pernah Diraih :
Catatan : * Pilihlah dan hitamkanlah satu pilihan jawaban

Bendahara

Petugas Pendaftar

Kencong, .. 2015
Calon Siswa

(.)

(.)

()