Anda di halaman 1dari 3

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN ANAK
1. Biodata
A. Identitas klien
1. Nama / nama panggilan
: Bayi. A
2. Tempat tanggal lahir
: Sampang. 22-12-2015 / 2 Hari
3. Jenis kelamin
: Laki-Laki
4. Agama
:Islam
5. Alamat
: Tobas Barat
6. Tanggal masuk
: 22-12-2015
7. Tanggal pengkajian
:23-12-2015
8. Diagnosa medik
: Asfiksia
9. RM
:160981
B. Identitas orang tua
1. Ayah
a. Nama
: Tn. T
b. Usia
: 35 th
c. Pendidikan
: SMP
d. Pekerjaan
: Swasta
e. Alamat
: Tobas barat
f. Agama
: Islam
2. Ibu
a. Nama
: Ny. A
b. Usia
: 32 th
c. Pendidikan
: SMP
d. Pekerjaan
: IRT
e. Alamat
: Tobas barat
f. Agama
: Islam
3. Riwayat kesehatan
A. Riwayat kesehatan sekarang
Bayi lahir spontan , A/s 3-4, B/p = 2949 gr/51 cm. Kebutuhan mekonial, anak ke 3
UK 10 bln ( post date ), lahir 22-12-2015 pkl 02:00. Pasien lahir tidak bernafas
spontan dan sesak.
Keluhan utama sesak
B. Riwayat kesehatan lahir
1. Prenatal care
Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di puskesmas, keluhan yang di
rasakan ibu saat hamil UK 9 bulan tidak ada tanda-tanda ingin melahirkan
perasaan itu datang saat UK 10 bln, berat badan ibuselama hamil 80 kg.
2. Natal
Ibu melahirkan di rumah sakit, persalinan normal ditolong oleh bidan, ibu tidak
mengalami komplikasi saat dan setelah melahirkan.
3. Post natal
Kondisi bayi sesak, A/s 3-4 bayi tidak bernafas spontan setelah di lahirkan
C. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram

D. Riwayat imunisasi
Jenis imunisasi Hb0 diberikan setelah lahir sebanyak 1 kali
E. Riwayat tumbuh kembang
Pertumbuhan fisik BBL 2949 kg PB 51 cm A/s 3-4
F. Nutrisi
Bayi di berikan asi 8 X 30 cc
- Eliminasi
Tempat pembuangan pempers BAK 200-300 cc / 2 jam, konsistensi cair
berwarna kuning BAB konsistensi lembek warna kuning.
- Istirahat tidur
Bayi lebih banyak tidur dan terbangun jika BAB atau BAK dan haus
- Personal hygiene
Bayi diseka 2 X seharioleh petugas menggunakan washiap dan minyak telon
- Aktifitas fisik
Gerak aktif
G. - pemeriksaan fisik
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran composmentis
- Denyut nadi 140 x/menit, suhu 37,2 C, RR 52 x/menit, BBL 2494, PB 51 cm
- Kepala
Rambut tipis bersih, hitam penyebaran merata tidak mudah rontok, ubun-ubun
besar dan ubun-ubun kecil kaput menutup tidak ada caput succadenium, tidak
ada chepal hematom.
- Wajah
Tidak sianosis, simetris, tidak pucat, kemerahan, bentuk wajah melonjong bulat,
ekspresi wajah selalu memejamkan mata.
- Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, pupil isokol, pelbebra tidak
radang tidak edema, mata simetris, mata menutup dan membuka normal, posisi
mata simetris.
- Hidung
Simetris terpasang O2 nasal 1-2 jpm, tidak ada sekret
- Telinga
Simetris membalik seketika, bersih tidak ada serum, kecil dan lunak
- Mulut
Simetris tidak sianosi bersih, tidak ada sekret, gusi merah mudah, lidah
moniliasis, bibir basah.
- Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Thorak
Simetris, irama nafas cepat dangkal, ada retraksi dada, suara nafas vesikuler
perkusi sonor.
- Jantung

Ictus cordis teraba pada mcl IV-V


Tidak tampak ictus cordis
Abdomen
Snepel, tympani bisisng usus 4 x/ menit, tali pusat kering tidak ada tanda-tanda
infeksi.
Genetalia
Testis turun pada scretum, sinetris, anus berlubang.
Ekstremitas atas
Gerakan kanan kiri aktif, tidak odem, tonus otot lemah, tangan kanan terpasang
infus akral hangat.
Ekstrmitas bawah gerakan kanan kiri aktif, tidak odem, tonus otot lemah.
Integumen
Warna kulit kemerahan, crt <2 detik, akral hangat, lembab.
Reflek
Moro (kijat) ada lemah, tonic neel (mengangkat leher) ada lemah, rooting
(mencari rangsangan) ada kuat, sucking (hisap) ada, kuat, menggenggam ada.
Terapi
O2 nasal 1-2 lpm
Ampicilin sulbactam 3 x 150 mg/IV
Glutrop 2 x 250 mg / p.o
Pro baby soft sell 1 x 1 soft sell / oral
Asi / OGT 8 x 30 cc
Injeksi vit K 1 x 1 mg/ml

Anda mungkin juga menyukai