PPDS Bagian Radiologi FKUH-Makassar

Periode Januari 2009

CARSINOMA TESTIS

ANATOMI
Testis dapat disebut pula sebagai testicular atau testicle (kecil), terletak
di dalam scrotum , dibungkus oleh tinea albuginea yang berupa fibrous
capsule.
Di dalam embryo, testis muncul dari dinding abdomen posterior dan
migrasi ke bawah melalui canalis inguinalis menuju ke scrotum.
Testis terbagi ke dalam (200-300) lobulus. Setiap lobulus terdiri atas (1-3)
tubulus seminiferus. Saluran ini mengalir ke dalam epididimis yang terletak
di tepi pkosterior dari testis.
Saluran lymphe testis menuju ke Lnn. para-aorta. Aliran lymphe kulit
scrotum menuju ke lnn. inguinalis. Oleh karena itu , untuk
menghindari kontaminasi dari kulit scrotum, operasi pengangkatan testis
dilakukan lewat irisan inguinalis.
Gambar :

171
Created MG

PPDS Bagian Radiologi FKUH-Makassar

Periode Januari 2009

PATOLOGI
Etiologi
1. Faktor predisposisi utama :
Undescensus testiculorum 10% kasus
Resiko untuk mendapatkan Carsinoma testis untuk:
1. Testis maldescensus menjadi 5 x
2. Testis maldescensus menjadi 12 x
Meskipun yang maldescensus hanya pada 1 sisi, sisi yang lain juga
cenderung terkena ca. testis juga. Pada saat bayi terkena
mendescensus (25-30) th, biasanya berkembang ke Ca. testis.
2. Ca. Insitu atau intra tubular germ cell neoplasia 50% menjadi ganas
dalam 5 tahun.
Usia = (20-40) tahun. Di Inggris : 900 kasus baru/th.
10,1 % dari Ca meninggal.

Klasifikasi
1. Germ Cell Tumor : seminoma, teratoma
2. Non Germ Cell : NHL, Sel Leydig, Sel Sertoli
GERM CELL TUMOR
Terdiri atas : 1. Seminoma. (25-40 ) tahun 2.Teratoma (20-35) tahun
Lebih dari 50 tahun, biasanya non germ cell tumor.
Sedang pada anak muda dan bayi paratesticular rhabdomyosarcoma.

SEMINOMA

Merupakan tipe yang paling sering 60 %

Timbul dari sel-sel tubulus seminiferus
Merupakan massa padat, permukaan pucat seperti kentang.
Ada 2 tipe utama:
1. Tipe Klasik
2. Tipe Spermatocytic

Tipe Klasik : gambaran histopatologi anatomi:

Uniform
Bulat, dengan sentral nucleus dan sitoplasma jernih
Tumor terbagi menjadi lobulus-lobulus oleh jaringan fibrous
Infiltrasi limfosit yang bermacam-macam

Penyebaran :
1. Lokal epididymis dan spermatic cord
2. Lymphatic (lymphogen yang penting)
a. Group Lnn. I menyebar ke KGB paraaorta bagian atas (setinggi
hilus renalis) sepanjang vasa spermatica dan KGB lumbal.
b. Ke atas
- Ke KGB mediastinum ,
- Melalui ductus thoracicus ke supraclavicula
172
Created MG

PPDS Bagian Radiologi FKUH-Makassar

Periode Januari 2009

c. Ke bawah KGB para aorta bawah dan KGB dinding pelvis.

Bila invasi ke jaringan ekstra pelvis seperti kulit scrotum ke lnn.
inguinalis.
3. Penyebaran Hematogen jarang

Tipe Spermatocytic seminoma

Jarang terjadi
Biasanya pada laki-laki tua , lebih sering jinak
Metastase sangat jarang.

TERATOMA

Dari germ sel

Dari differensiasi dari 3 lapisan embriologis germ cell yaitu:
1. Ectoderm (kulit dan jaringan syaraf)
2. Endoderm (usus dan bronchus)
3. Mesoderm (lemak dan tulang rawan)

Hal ini identik dengan istilah non seminomatous germ cell (di AS)
Pembagian teratoma berdasarkan pada isi selnya:
1. Teratoma differentiated (TD) mature teratoma
2. Malignant Teratoma Intermediated (MTI)
3. Malignant Teratoma Undifferentiated (MTU)
4. Malignant Teratoma Trophoblastic (MTT)

Teratoma Differentiated (TD)

Terlihat sebagai kista yang terbatas, epitel yang matur yang
bermacam-macam, dikelilingi oleh otot polos, dengan pulau-pulau
cartilago dan jaringan saraf.
Pada bayi biasanya jinak
Pada dewasa : jarang, bisa metastase.
Malignant Teratoma Intermediated (MTI)
Gabungan Diff dan Undiff
Malignant Teratoma Undifferentiated (MTU)
Mempunyai yolk sac tissue (YST)
Mempunyai sekresi Alfa Feto Protein (AFT) dan Human Chorionic
Gonadotropin (HCG)
Gejala klinis : agresif dan
Metastase awal : Lymphogen ke KGB Paraaorta
Hematogen ke Paru

Malignant Teratoma Trophoblastic (MTT)

Mempunyai jaringan yang mempunyai gestationas Chorio Carsinoma
(seperti Syncitiotrophoblast dan Cytotrophoblast)
Mensekresi HCG yang banyak
Sangat agresif

173
Created MG

PPDS Bagian Radiologi FKUH-Makassar

Periode Januari 2009

Penyebaran sering secara hematogen

TUMOR MARKER
TERATOMA
Tumor marker AFP dan HCG membantu untuk diagnose, staging dan
monitoring response terapi.
Gambar :

AFP :

Mempunyai half life 5 hari

Di produksi oleh elemen yolk sac

Tidak spesifik untuk teratoma

Meningkat bila ada kerusakan hati

HCG :

Merupakan marker untuk neoplasma trophoblastic

Bisa terjadi pada seminoma

Half life = 24 jam

174
Created MG

PPDS Bagian Radiologi FKUH-Makassar

Periode Januari 2009

HCG = 45 menit

SEMINOMA

Serum Placental Alkalin Phosphatase (PLAP)

Meningkat pada seminoma dan terutama pada yang Bulky Disease. tapi
sering false + / -

Gambaran Klinis :
Pembengkakan testis, tapi tidak nyeri
Teraba keras, (10-20)% pasien ada rasa nyeri pada testis/abdomen
bawah.
Gejala pertama dapat merupakan metastase yaitu :
Haemoptisis dari paru metastase
Nyeri punggung dari para aorta
Loin pain dari obstruksi ureter
Lymphadenopathy

Pada MTT (Chorio Ca) dapat menyebabkan gynaecomastia (mamma

yang membesar)
Diagnosa dan Staging
Diagnosa dibuat pada saat operasi melalui irisan inguinal (inguinal
orchidectomy) dan pemeriksaan PA
Pemeriksaan :
1. Immunohistokimia : AFP dan HCG diukur pre dan post operasi
2. Foto Thorax untuk metastase ke paru
3. a.CT-Scan Thorax : metastase ke paru dan mediastinum yang
kecil
b. CT-Scan Abdomen : metastase ke hepar dan Lnn. Abdomen.
4. Lymphagiogram untuk metastase Lnn. abdomen < 1 cm

Klasifikasi Tumor Testis Berdasarkan The Royal Marsden Hospital Staging

Hal 436 , Tabel 25.4.
STADIUM
Stadium I
Marker (+)
Stadium II
II a
II b
II c
Stadium III
Stadium IV
L1
L2
L3

GAMBARAN KLINIS
Metastase KGB (-)
Serum marker meningkat, metastase (-)
KGB Abdomen terkena (+)
Diameter < 2 cm
Diameter (2-5) cm
Diameter > 5 cm
KGB diatas diafragma (+) (mediastinum +
supraclavicula)
Metastase extra lymphatic (+)

Metastase ke paru, jumlah 3 buah

Metastase ke paru, jumlah > 3 buah, diameter 2 cm
Metastase ke paru, jumlah > 3 buah, diameter > 2 cm
175
Created MG

PPDS Bagian Radiologi FKUH-Makassar

Periode Januari 2009

TERAPI
SEMINOMA
Stadium I
Post operative , radiasi pada KGB abdomen harus diberikan secara rutin

Target Volume
Ipsilateral pelvic
KGB para aorta (8-10) cm
Inguinal scar
Batas atas : lapangan para aorta V. Th (10-11)
Batas bawah : bagian bawah foramen obturator
Daerah scrotum dan inguinal lnn. tidak dimasukkan ke dalam area radiasi
, kecuali apabila:
1. Ada scrotal incision
2. Orchidopexy sebelumnya (memasukkan testis yang undescensus ke
dalam scrotum)
3. Herniorrhaphy (repair of scrotal hernia)
4. Infiltrasi ke kulit scrotum.
Pada keempat keadaan tersebut diatas , baru dilakukan penyinaran
pada scrotum dan inguinal dengan electron
Portal radiasi stadium I ini, menyerupai kaki anjing disebut dog leg
shaped
Gambar 25.12

176
Created MG

PPDS Bagian Radiologi FKUH-Makassar

Periode Januari 2009

Teknik AP/PA
AP supine
PA prone
Extended FSD (140 cm)
Dengan MCP Block untuk melindungi daerah di luar area terapi
Hati-hati jangan sampai melibatkan ginjal sampai 1/3 bagian maka
lebar area Para aorta irradiation (8-10) cm. Lakukan IVP bila perlu
Stadium IIa dan IIb
Target Volume
Pelvic node bilateral
KGB para aorta
Bentuk seperti Inverted Y huruf Y yang terbalik (seperti pada
radiasi lymphoma, hal 448)
Gambar :

Dosis :
Seminoma paling radiosensitive dapat disembuhkan dengan dosis
sedang 30 Gy / 20 fraksi, > 4 minggu.
Reaksi akut ;
- 50 % pasien nausea, (2-3) jam setelah terapi
- Tergantung pada singkatnya waktu radiasi total
Reaksi Lanjut :
- Jarang , dyspepsia 5 %, kadang ada ulcus pepticum
- Azoospermia (2-3) tahun tetapi biasanya tidak persistent.

Stadium IIc, III, IV

Karena pada stadium ini, terdapat nodul yang besar di abdomen, maka
sulit menghindari radiasi kurang dari 1/3 ginjal, maka dianjurkan
Kemoterapi dengan : BEP (Bleomycin,Etoposide, Cisplatin)
Tapi beberapa ahli radioterapi , tetap memberikan radioterapi
post
kemoterapi dengan Inverted Y , tapi ini tidak penting.
177
Created MG

PPDS Bagian Radiologi FKUH-Makassar

Periode Januari 2009

Sulit untuk menghindari suppresi sumsum tulang akibat kemoterapi.

Relaps Mediastinum
Dapat diatasi dengan radioterapi mediastinum
Target Volume : - Nodul mediastinum - Supraclavicula
Teknik : AP /PA
Dosis : 30 Gy / 20 fraksi / > 4 minggu
Portal : seperti huruf T
Gambar 25.13

178
Created MG

PPDS Bagian Radiologi FKUH-Makassar

Periode Januari 2009

SKEMA TERAPI SEMINOMA TESTIS

SEMINOMA TESTIS

Std. I

Stad. IIa dan IIb

Operasi

Radioterapi
Target Volume :

Post op. radioterapi :

Radioterapi KGB Abd.
Target Volume :
Pelvic ipsilateral
KGB Para aorta
(8-10) cm
Inguinal scar

- Pelvic Node
Bilateral
- KGB Para aorta

Kemoterapi :
BEP
(Bleomycin, Etoposide
Cisplatin)

Inverted Y

Batas Atas :
V.Th 10-11
Batas Bwh :
Bgn bawah
Foramen
Obturator

Std. IIc, III, IV

Dosis : 30 Gy

dog leg

Karena massa
abdomen (nodul)
bulky shg utk
menghindari 1/3
ginjal pada
radioterapi sangat
sulit

Radiasi scrotum & KGB inguinal

dilakukan apabila :
1. Scrotum incision (+)
2. Orchidopexy sebelumnya
3. Hernioraphy sebelumnya
4. Infiltrasi kulit scrotum (+)

Dosis : 30 Gy / 20 fraksi / > 4 minggu

Hasil Terapi :
5 YSR : Stad. I
: 95 %
IIa & IIb : 90 %
IIc & III : 75 %
179
Created MG

PPDS Bagian Radiologi FKUH-Makassar

Periode Januari 2009

IV : 65 %
TERATOMA
Stadium I
Teratoma kurang radiosensitif di banding seminoma .
Insidens extra lymphatic spread lebih besar
25 % stadium I metasubklinis dan relapse maka dilakukan radiasi
prophilaxis para aorta + kombinasi kemoterapi (dianjurkan)
Tumor stadium I yang mempunyai resiko relaps :
Invasi lymphatic
invasi vascular
Malignat Teratoma Undiff
Yolk Sac element (-)
Apabila pasien mempunyai 3 atau lebih faktor resiko ini mempunyai
resiko rekurensi 60%, memerlukan kemoterapi ajuvan
Stadium II IV
Stadium ini harus di terapi kombinasi (kemoterapi kombinasi)
Obat-obat yang digunakan sama dengan seminoma.
Obat-obatan : CVB = Cisplantin, Vinblastin, Bleomycin)
Sekarang:
- Vinblastine diganti dengan Etoposide (efek myelotoxicnya lebih
rendah).
- Cisplatin diganti dengan Carboplatin , karena tidak toxic untuk ginjal ,
pendengaran dan syaraf perifer dan kurang anti emetic.
- Cisplatin toxic terhadap ginjal dan pendengaran sebelum digunakan
harus diukur dulu tes fungsi ginjal (serum urea, elektrolit, kreatinin
clearance, kreatinin urine 24 jam. Perlu juga dilakukan Audiometri dan
juga selama dan sesudah terapi hal-hal tsb dinilai.
- Bleomisin toxic ke paru-paru tes fungsi paru
- Sperm storage dinilai sebab kemoterapi merangsang terjadinya
sterilisasi.

Dosis : (4-6) seri BEP, dengan interval 3 minggu

Monitoring Response Terapi

1. Pemeriksaan Klinis
2. Pemeriksaan Radiologis foto thorax
3. Tumor Marker : AFP, HCG, PLAP
4. Hitung jenis darah
5. Renal function test
6. Audiometri

180
Created MG

PPDS Bagian Radiologi FKUH-Makassar

Periode Januari 2009

Dan setelah pembedahan terjadi penurunan kadar tumor marker .

Apabila kadar tumor marker tetap atau meningkat tanda ada residual
tumor.

Managemen Massa Abdomen Residual

Setelah kemoterapi residual mass di abdomen 44 % akibat dari
teratoma mature (differentiated). 34 % fibrosis dan nekrosis.
Residual tumor = 22 %
Tumor rekurensi = 10-20 %
Pada tumor residu diterapi :
Reseksi + kemoterapi
Apabila tidak bisa dilakukan operasi diberikan Radioterapi
Target : Residual tumor + (1-2) cm tepi tumor
Teknik : seperti pada seminoma diatas Block MCP secara individual tidak
diperlukan
Dosis : 30 Gy, 20 fraksi, > 4 minggu ; (9-10) MV photon.
Toxisitas
Cisplatin
Kerusakan ren, gangguan pendengaran
Nausea berat
diterapi dengan anti SHT antagonis
Vomitus
(ondansetron, gramisetron)
Neuropati perifer
Etoposide
Alopesia
Myelosupresi
Bleomycin
Pneumonitis
Fever, skin rashes
Pigmentasi
Raynaunds syndrome
Hasil Terapi Teratoma
90 % pasien pada penyakit yang kecil ,sembuh. Untuk penyakit yang
besar dengan ekstra lymphatic (50-70) %
Stadium I dan IIa 5 YSR = 90 %
Stadium IIb, III 5 YSR = 70 %
Stadium IV
5 YSR = (50-60) %

Terapi Seminoma (di UI)

Radical Orchidectomy (Incisi inguinal) + High ligasi spermatic cord
181
Created MG

PPDS Bagian Radiologi FKUH-Makassar

Periode Januari 2009

Bila telah dilakukan incisi biopsi / scrotal orchidectomy perlu ditambah

reseksi spermatic cord/radiasi spermatic cord + hemi scrotum
Radioterapi Untuk Kelenjar Regional
Lymphadectomy tidak dilakukan (dianjurkan), sebab dengan dosis
radiasi kecil saja sudah memberi hasil yang cukup baik.
Radioterapi
a) Stadium I, Post Operasi

Kel. Iliaca ipsilateral

Kel. Para Aorta

Dog log irradiation

b) Stadium IIa
Kel. Iliaca ipsilateral + Para aorta = 2500 cGy
kemudian dilanjutkan kelenjar lain yang terlibat
limphografi) = 500-2000 cGy

(seperti

pada

c) Stadium IIb
Whole Abdomen = 2000 cGy
Setelah 1500 cGy ginjal di blok , kemudian ditambah (1000-2000) cGy
Lanjutkan radiasi kel. mediastinum + supraclavicula = 2500 cGy selama
3 minggu.
d) Stadium IIIa = IIb
Sama dengan IIb, tapi dosis mediastinum & supraclavicula = 3000 cGy.
Bila terdapat residu tumor tambah lagi (500-1000) cGy
e) Stadium IIIb : Radioterapi + Kemoterapi

182
Created MG