Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANDUAGUNG
Jalan Raya Randuagung No 192
TELP.(0334) 321 080

Pengirim
Poli.

NIP...........

RUJUKAN INTERNAL
Kepada Yth.

No

..
Di Poli..
Dengan ini kami menghadapkan penderita
berikut ini :
Nama :

Umur :

Alamat:

Diagnosa :

Telah kami berikan terapi :

Mohon tatalaksana berukutnya d


UGD/R.inap/Poli
..
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.
Randuagung,20..
Pengirim
Poli.

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANDUAGUNG
Jalan Raya Randuagung No 192
TELP.(0334) 321 080

RUJUKAN INTERNAL
Kepada Yth.

No

NIP...........
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANDUAGUNG
Jalan Raya Randuagung No 192
TELP.(0334) 321 080

..
Di Poli..
Dengan ini kami menghadapkan penderita
berikut ini :
Nama :

RUJUKAN INTERNAL
Kepada Yth.

No

..
Di Poli..

Umur :

Dengan ini kami menghadapkan penderita


berikut ini :

Alamat:

Nama :

Diagnosa :

Umur :

Telah kami berikan terapi :

Alamat:

Mohon tatalaksana berukutnya d


UGD/R.inap/Poli
..
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.
Randuagung,20..

Diagnosa :

Telah kami berikan terapi :

Mohon tatalaksana berukutnya d


UGD/R.inap/Poli
..
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.
Randuagung,20..

Pengirim
Poli.

NIP...........

Anda mungkin juga menyukai