DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANDUAGUNG
Jalan Raya Randuagung No 192
TELP.(0334) 321 080
Pengirim
Poli.
NIP...........
RUJUKAN INTERNAL
Kepada Yth.
No
..
Di Poli..
Dengan ini kami menghadapkan penderita
berikut ini :
Nama :
Umur :
Alamat:
Diagnosa :
RUJUKAN INTERNAL
Kepada Yth.
No
NIP...........
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANDUAGUNG
Jalan Raya Randuagung No 192
TELP.(0334) 321 080
..
Di Poli..
Dengan ini kami menghadapkan penderita
berikut ini :
Nama :
RUJUKAN INTERNAL
Kepada Yth.
No
..
Di Poli..
Umur :
Alamat:
Nama :
Diagnosa :
Umur :
Alamat:
Diagnosa :
Pengirim
Poli.
NIP...........