LAMPIRAN SK Direktur RS Ananda

Nomor :
PENETAPAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN
RUMAH SAKIT ANANDA
LATAR BELAKANG
Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah rumah sakit. Langkah
awal dalam melakukan proses manajemen mutu adalah penetapan indikator mutu. Indikator mutu kemudian
akan dimonitoring secara berkala dan menjadi parameter dalam mengukur dan menilai suatu pelayanan yang
diberikan, untuk itulah maka RS Ananda menetapkan Indikator Mutu

PENGERTIAN
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil akhir dari
suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses
manajerial tersebut.

TUJUAN
1.
2.

Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di RS Ananda
Untuk meningkatkan mutu pelayanan (quality improvement) di RS Ananda

TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR

Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer melakukan analisa alur-alur
pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit.
Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari pelayananpelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator dengan menggunakan
diagram berikut:

ALGORITMA PEMILIHAN INDIKATOR

MUTU
Apakah indikator
sejalan
dengan
visi
dan
misi
rumah sakit?

Y
a

Tida
k

Apakah indikator
telah
divalidasi
atau dipakai di
Indonesia ?
Tida
k

Apakah indikator
ini aplikasi dari
prinsip-prinsip
mutu?
Tida
k

Y
a

Apakah ada
bukti
adanya gap
dalam
pelaksanaa
n?
Y
a

Atau
Apakah hal
tsb
penting?
Contohnya:
Berkontribu
si
kepada
morbidity
dan
mortality?
Berhubung
an dengan
utilisasi
yang
tinggi?
Tida
k

Apakah
indikato
r
bisa
dikenda
likan
oleh
petugas
rumah
sakit?

Tida
k

Y
a

Apak
ah
indika
tor
akan
bisa
diuku
r
deng
an
upaya
yang
cukup
?

Y
a

Tida
k

D
I
P
I
L
I
H

Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses, diantaranya :
TIDAK DIPILIH

1.
2.
3.

Duduk bersama diantara para pimpinan

Rekomendasi dari pembimbing akreditasi
Keputusan dari Direktur

Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara bersama-sama membuat
rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode analisa, rentang nilai yang diharapkan serta
mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit /
departemen / direktorat terkait.
Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :
1. Data dari RS Ananda seiring berjalannya waktu.
2. Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan.
3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.
4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama .

RUANG LINGKUP
Untuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan RS Ananda menetapkan dua puluh satu (20) aspek
pelayanan maupun proses klinis dan manajerial yang harus memiliki indikator mutu & 6 sasaran keselamatan
pasien sebagai berikut :

1. Asesmen Pasien
Nyeri

: Kepatuhan melakukan Pengkajian

Awal untuk Pasien Rawat Inap
: Waktu tunggu hasil pelayanan

2. Pelayanan Laboratorium
AGD
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
: film reject/kerusakan
foto
4. Prosedur bedah
: Waktu tunggu operasi elektif
5. Penggunaan antibiotika dan obat lain
: Kepatuhan penggunaan
formularium
6. Medication error Kejadian KNC
: Salah obat (yang sampai
kepasien)
7. Anastesi dan penggunaan sedasi
: Kepatuhan pengkajian pra
anastesi
8. Penggunaan darah dan produk darah
: Reaksi Tranfusi
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan ctt medic
: Kepatuhan dokter
mengisi resume medik 1 x
10.

24 jam
Pencegahan dan control infeksi,

: Angka Phlebitis

survailans dan pelaporan

11.
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan
obat karena kesalahan
Obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
12.
Pelaporan yang diwajibkan oleh
pengiriman pelaporan
peraturan perundang undangan
kesehatan

:Angka kekosongan

perencanaan farmasi
: Angka kepatuhan
DHF 1 x 2 jam ke Dinas

13.
Manajemen resiko
insiden yg dibuat

: Kepatuhan pelaporan

1 x 24 jam
14.
Manajemen penggunaan sember daya
: Utilisasi kamar Operasi
15.
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
: Survey kepuasan
pasien
16.
Harapan dan kepuasan staf
: Survey kepuasan staf
17.
Demografi pasien dan diagnostic klinik
: ALOS APP lihat CP
18.
Manajemen keuangan
: Piutang tidak tertagih yang
jatuh tempo
19.
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian
: Angka standar
pemeriksaan kesehatan
Yang dapat menimbulkan masalah bagi
lingkungan
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
20.
Kepatuhan identifikasi pasien
: Kepatuhan melakukan
Identifikasi Positif
Sebelum memberikan obat
21.
Kepatuhan dalam berkomunikasi efektif : Kepatuhan melakukan
read back di ruang
Cemara
22.
Kepatuhan peningkatan keamanan obat : Kepatuhan dalam
pelabelan obat pekat
yang perlu diwaspadai keamanan obat
23.
Kepastian tepat-lokasi, tepat prosedur : Kepatuhan dalam
penandaan lokasi operasi
dan tepat pasien operasi
24.
Pengurangan resiko infeksi terkait
: Kepatuhan melakukan
cuci tangan 6 langkah
pelayanan kesehatan
25.
Pengurangan resiko pasien jatuh
: Kepatuhan melakukan
pengkajian resiko
Jatuh di ruang rawat inap

KEBIJAKAN
Untuk pelaksanaan monitoring mutu di setiap unit pelayanan, akan dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan
PAsien Rumah Sakit, PPI, K3RS.
Pelaksanaan analisa hasil monitoring indikator mutu, rekomendasi perbaikan dan pengawasan pelaksanaan
hasil perbaikan dikoordinasikan oleh Departemen Resiko, Mutu & Keselamatan serta Satuan Pengawas
Internal RS Ananda

TIM PENYUSUN :
1. Dr. Irwan Heriyanto, MARS (Direktur)
2. Dr. Lili Masliyah, MARS (Wadir. Pelayanan/Komite Mutu dan KPRS)
3. Fathoni Nugroho, SKM (Wadir Keuangan & HRD)

4. Dr. Dzulfirman, Sp. M. (Ketua Komite Klinik)

5. .. ( Ketua K3RS)
6. Dr. Irman Firmansyah, Sp. Pd.(Ketua Komite Medik)
7. .(Ketua Komite Pencegahan & Pengendalian Infeksi Nosokomial)
8. (Ketua Komite Keperawatan)
9. Dr. H. Solehudin, MARS (Satuan Pengawas Internal)
10. Ns. A. Anasih Dimyati, SKep. (Manajer Keperawatan)

URAIAN INDIKATOR MUTU

1. Pengkajian Nyeri
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data

Pengkajian Nyeri Pasien

Keselamatan pasien
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Pengkajian nyeri adalah pengkajian untuk menilai nyari
yang dialami oleh pasien
Dalam monitoring ini yang dilihat adalah pengkajian nyeri
pada saat masuk ke ruang perawatan (Pengkajian Awal
Keperawatan)
Tiap bulan
Tiga bulan
Jumlah pasien yang diamati yang mendapatkan pengkajian
nyeri dalam periode satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang diamati dalam bulan yang sama
Rekam Medik
100%
Ka. Bid. Keperawatan

2. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium AGD

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi

Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium AGD

Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan

Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data

pemeriksaan laboratorium rawat inap dan IGD non cito

untuk AGD (Analisa Gas Darah).
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah
tenggang waktu mulai pasien diambil sample darah
sampai dengan hasil pemeriksaan tersedia dan
terekspertise
Tiap bulan
Tiga bulan sekali
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium
pasien rawat inap dan IGD yang diamati dalam periode satu
bulan
Jumlah pasien rawat inap da IGD dengan pemeriksaan AGD
yang diamati dalam bulan yang sama
Formulir Pemeriksaan
Laboratorium dan Formulir Hasil
Pemeriksaan AGD
100%
Ka. Bid. Penunjang Laboratorium

3. Kejadian Film Riject

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data

Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Efektifitas dan efisiensi
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi
Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang
tidak dapat dibaca diakibatkan oleh kesalahan posisi
Kesalahan posisi adalah kesalahan yang diakibatkan kurang
sempurnanya posisi obyek ketika difoto dan atau salah
obyek yang akan difoto
Tiap bulan
Tiga bulan sekali
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca karena salah posisi
dalam periode satu bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam bulan yang sama
Formulir Rekapitulasi Kegagalan Pelayanan Rontgen
2%
Ka. Bid. Penunjang Radiologi

4. Kejadian Waktu Tunggu Operasi Elektif

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpulan
Data

Waktu tunggu operasi elektif

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan
bedah
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai
dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan
1 bulan

Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab

3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari
seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Rekam medis
2 hari
Ka. Instalasi OK

5. Penulisan resep sesuai formularium

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Penulisan resep sesuai formularium

Efisiensi

Frekuensi
Pengumpulan
Data

1 bulan

Periode
Analisa
Numerator

3 bulan

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data

Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien

Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah
sakit.

Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai

formularium dalam satu bulan.
Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu
bulan (n minimal 50)
survey
100%
Ka. Instalasi Farmasi

6. Kesalahan obat yang sampai ke pasien

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Keselamatan dan kenyamanan
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
1 bulan
3 bulan
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah
pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Survey di instalasi farmasi
100%
Ka. Instalasi Farmasi

7. Kepatuhan pengkajian pra anastesi

Judul

Kepatuhan pengkajian pra anastesi

Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data

8.

Keselamatan pasien
Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien
Pengkajian pra anastesi adalah pengkajian dilakukan
sebelum tindakana pembedahan
Dalam monitoring ini yang dilihat adalah pengkajian pra
ananstesi sebelum pasien diantar ke ruang operasi
Tiap hari
3 bulan
Jumlah pasien yang diamati yang mendapatkan pengkajian pra
anastesi dalam periode satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang menjalani operasi yang diamati
dalam bulan yang sama
Rekam Medik
100%
Ka. Instalasi OK

Reaksi Tranfusi

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data

Kejadian reaksi tranfusi

Keselamatan pasien
Tergambarnya manajemen resiko pada unit tranfusi darah
Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi,
infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak
sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian
transfusi darah.
I bulan
3 bulan
Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan
Rekam medis
<0,01%
Ka. Unit instalasi laboratorium

9. Kelengkapan Pengisian Resume Medik Pasien Pulang 1 x 24 jam

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Kelengkapan pengisian resume pasien pulang

Kesinambungan pelayanan & keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
Resume pasien pulang yang lengkap adalah resume pasien
pulang yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24
jam setelah pasien rawat inap pulang.

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Resume pasien pulang ditaruh di berkas rekam medik

Tiap bulan
Tiga bulan sekali
Jumlah rekam medik dalam 1 bulan yang resume pasien
pulangnya diisi lengkap
Jumlah rekam medik pasien pulang dalam 1 bulan yang sama
Catatan Rekam Medik
100 %
Ka. Bid. Penunjang Rekam Medik

Dept. Mutu,

10. Angka Phelibitis/infeksi karena jarum infus

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Angka Phelibitis/infeksi karena jarum infus

Keselamatan pasien
Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Phlebitis/ Infeksi karena jarum infus adalah keadaan

yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan

jarum infus di rumah sakit, dan timbul setelah 3x24
jam perawatan di rumah sakit.

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data

Tiap bulan
Tiga bulan
Jumlah kasus phlebitis dalam satu bulan dikalikan
Jumlah pasien yang terpasang infus dalam periode yang sama
Laporan KPPI
1,5%
Koordinator rawat inap

11. Angka kekosongan obat karena kesalahan perencanaan farmasi

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator

Angka kekurangan obat kurang persediaan di farmasi

Terpenuhinya kebutuhan obat di farmasi
Tergambarnya kemampuan unit pelayanan pasien dalam
mengelola obat-obatan
Farmasi adalah suatu bentuk pelayanan di Rumah Sakit
untuk memudahkan DOkter dan bagian lain untuk
memberikan obat kepada pasien
Dalam monitoring ini yang dilihat adalah bagaimana
ketersediaan jumlah obat yang ada di farmasi
Tiap bulan
Tiga bulan sekali
Jumlah stok obat untuk pelayanan pasien terpenuhi
Jumlah Stok untuk pelayanan pasien yang diamati dalam bulan

Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

yang sama
Jumlah Resep obat yg diterima dari dokter pelayanan dan
kebutuhan pasien
Ka Bid Penunjang Farmasi

12. Angka kepatuhan pengiriman pelaporan

formulir DHF 1 x 24 jam ke Dinkes
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data

Pencatatan dan pelaporan kegiatan di rumah sakit

Efektivitas
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan kegiatan di rumah
sakit
Tiap bulan
Tiga bulan
Jumlah laporan yang disampaikan oleh rumah sakit ke dinas
kesehatan dalam periode satu bulan
Jumlah laporan yang wajib dilaporkan oleh rumah sakit ke
dinas kesehatan dalam bulan yang sama
Laporan unit Rekam medik
100 %
Ka. Bid. Penunjang Rekam Medik

13. Angka Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator

Jumlah Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Keselamatan
Tersedianya data jumlah laporan insiden
Jumlah laporan insiden keselamatan pasien adalah jumlah
laporan insiden
yang berhubungan dengan keselamatan
pasien rawat inap (biasa dan intensif) yang diterima oleh KPRS
dalam periode tertentu.
1 bulan
Tiga bulan

Denominator
Sumber Data
Standar

Jumlah laporan insiden keselamatan pasien rawat inap dalam

satu bulan
Jumlah hari rawat pasien dalam bulan yang sama
Laporan Insiden
1.85 / 1000 hari rawat pasien

Penanggung

KPRS

(from Reporting of Adverse Drug Events: Examination of

a Hospital Incident Reporting System. Radhika Desikan,
et all. Department of Medicine, Washington University
School of Medicine).

jawab
Pengumpul
Data
Analisa

14. Angka Penggunaan Kamar Operasi

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Angka Penggunaan Kamar Operasi

Efisiensi
Tergambarnya efisiensi penggunaan fasilitas rumah sakit
sesuai dengan rencana yang ditetapkan
Angka penggunaan kamar operasi adalah jumlah tindakan
operasi pada periode waktu tertentu.
Tiap bulan
3 bulan
jumlah tindakan operasi pada periode waktu tertentu.
Catatb kamar operasi
50 %
Ka. Bid. Pelayana Medis

15. Angka Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Angka Kepuasan pelanggan rawat inap pelayanan rumah sakit

Kenyamanan
Tergambarnya persepsi pelanggan rawat inap terhadap mutu
pelayanan rumah sakit.
Kepuasan adalah pernyataan puas pelanggan rawat inap
terhadap pelayanan rumah sakit.
Pelayanan rumah sakit yang dimaksud adalah pelayanan
dokter, pelayanan perawat, pelayanan obat, pelayanan
makanan, dan kebersihan lingkungan ruang rawat
Pelanggan rawat inap yang dimaksud adalah : pasien rawat
inap mulai hari ke-2 perawatan.
Tiap bulan sekali
Tiga bulan sekali
Jumlah pelanggan rawat inap yang di survey yang menyatakan
puas
Jumlah seluruh pelanggan rawat inap yang di survey
Survey
80 % menyatakan puas dari masing-masing pelayanan

Ka.bid. humas dan marketing

16. Angka Kepuasan Staff

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Angka Kepuasan staff rumah sakit

Kenyamanan
Tergambarnya persepsi staff yang bekerja di rumah sakit.
Kepuasan adalah pernyataan puas staff yang bekerja di
rumah sakit.
staff dimaksud adalah : staff yang bekerja lebuh dari 2 tahun
Setahun sekali
Setahun sekali
Jumlah staff yang di survey yang menyatakan puas
Jumlah seluruh staff yang di survey
Survey
80 % menyatakan puas dari masing-masing pelayanan

Ka. Bid. Umum dan Personalia

17. ALOS APP

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data

Rata rata lama perawatan post operasi APP

Efisenesi
Tergambarnya proses perawatan pasien APP sesuai CP
ALOS APP adalah rata-rata lama perawatan pasien post operasi
appendik dengan mengacu pada clinical pathway
I bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang menjalani operasi appendiktomy yang
sesuai clinical pathway dalam periode satu bulan
Jumlah pasien yang menjalani operasi appendiktomy dalam
bulan yang sama
Rekam medik
100%

Ka. Instalasi rawat inap

18. Pihutang Tidak Tertagih Jatuh Tempo

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa

Pihutang tidak tertagih yang sudah jatuh tempo

Efektifitas
Tergambar proses penagihan pihutang
Pihutang tidak tertagih adalah pihutang yang belum tertagih
pada waktu jatuh tempo.
1 bulan
3 bulan

Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Jumlah pihutang tertagih yang sudah jatuh tempo dalam

periode satu bulan
Jumlah pihutang dalam bulan yang sama
Unit keuangan
100%

Ka. Unit keuangan

19. Kepatuhan melakukan Standar Pemeriksaan Kesling

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data
Analisa

Kepatuhan melakukan Standar pemeriksaan kesling

Keselamatan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan
lingkungan rumah sakit
Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang
dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas
yang ditolerir dan diukur dengan indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
PH : 6-9
Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat proses
pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad
renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat
mencederai, antara lain :
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola
sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku
1 bulan
3 bulan
Jumlah standar pemeriksaan kesling dalam satu bulan
Jumlah pelaksanaan pemeriksaan kesling dalam bulan yang
sama
Ka. Unit IPSRS
100%
Ka. Unit IPSRS

20. Kepatuhan melakukan identifikasi pasien

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

Idenfikasi pasien
Keselamatan
Tergambarnya proses pelaksanaan identifikasi pasien
Identifikasi adalah penentu atau penetapan identitas
seseorang.
Identifi kasi
positif adalah meminta pasien untuk
menyebutkan identitasnya yang meliputi nama lengkap

dantanggal lahir mereka.

Gelang Identitas adalah gelang plastik semi permanen
yangdipakai mengelilingi pergelangan tangan atau
pergelangan kaki pasi en yang melampirkan identitas
pasien yang meliputi nama, tanggal lahir, nomor rekam
medis pasien dipakai untuk tujuan identifikasi
1 bulan

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data

3 bulan
Jumlah petugas yang melakukan identifikasi pasien dikurangi
dengan petugas yang tidak melakukan identifikasi pasien
dalam satu bulan.
Jumlah petugas yang memberikan pelayanan di rumah sakit
dalam bulan yang sama.
Masing-masing unit
100%
Koordinator masing- masing unit

21. Kepatuhan melakukan komunikasi efektif

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data

Komunikasi efektif
Keselamatan
Tergambarnya proses pelayanan yang efektif
Komunikasi efektif adalah sebuah prose penyampaian pikiran
atau informasi dari seseorang kepada orang lain melalui suatu
cara tertentu sehingga orang lain tersebut mengerti betul apa
yang dimaksud oleh penyampai informasi.
1 bulan
3 bulan
Jumlah status rekam medik pasien rawat inap yang
mengambarkan komunikasi efektif di kurangi jumlah status
pasien rawat inap yang tidak mengambarkan komunikasi
efektif dalam satu bulan.
Jumlah status rekam medik pasien rawat inap yang
mengambarkan dalam bulan yang sama
Rekam medik pasien
100%

Ka. Instalasi rawat inap

22. Kepatuhan pengamanan obat yang perlu diwaspadai (obat pekat)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpula

Pengamanan obat yang perlu diwaspadai

Keselamatan
Tergambarnya proses pengamanan obat yang perlu diwaspadai
(obat pekat)
Obat yang perlu diwaspadai adalah obat-obatan yang memiliki
resiko tinggi menimbulkan cedera pada saat penggunaannya.
1 bulan

n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data

3 bulan
Jumlah pasien yang menggubakan obat pekat yang tidak
menimbulkan cedera pada saat penggunaan di kurangi dengan
jumlah pasien yang menimbulkan cedera dalam satu bulan
Jumlah total pasien yang menggunakan obat yang perlu
diwaspadai dalma bulan yang sama
Rekam medik pasien
100%

Koordinator masing-masing unit

23. Kepatuhan tepat lokasi ( Tidak adanya kejadian operasi salah sisi )
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Keselamatan pasien
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien.
kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi
adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
1 bulan sentinel event
1 bulan sentinel event
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan di
kurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu 1
bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
100 %

Kepala Instalasi bedah sentral / komite medis

24.Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung

Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Keselamatan pasien
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien
kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien di
operasi pada orang yang salah
1 bulan sentinel event
1 bulan sentinel event
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan di
kurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
100%

Kepala Instalasi bedah sentral / komite medis

jawab
Pengumpul
Data

25. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Keselamatan pasien
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi
dan
kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah
ditetapkan
Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian
pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan
yang direncanakan
1 bulan sentinel event
1 bulan sentinel event
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan di
kurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan pada
operasi dalam waktu satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
100%

Kepala Instalasi bedah sentral / komite medis

26.

Kepatuhan pengurangan
(kepatuhan cuci tangan)

Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional

resiko

infeksi

terkait

Kepatuhan cuci tangan

Resiko infeksi
Tergambarnya kepatuhan cuci tangan dalam pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik yang
melepaskan kotoran dan debris dari kulit tangan dengan
menggunakan sabun dan air bersih, cuci tangan merupakan
prosedur yang paling penting dalam pencegahan dan

pelayanan

Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data

27.
Judul
Dimensi
Mutu
Tujuan
Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpula
n Data
Periode
Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung
jawab
Pengumpul
Data

pengendalian infeksi
1 bulan
3 bulan
Seluruh karyawan yang patuh melakukan cuci tangan di
kurangi dengan jumlah karyawan yang tidak patuh mencuci
tangan dalam satu bulan
Seluruh karyawan dalam bulan yang sama
Seluruh unit
100 %

Ka. Bid. Keperawatan

Kepatuhan pengurangan resiko pasien jatuh

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
kecacatan/kematian
Keselamatan pasien
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Kejadian pasien jatuh adalah kejadianpasien jatuh selama
dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi,
dsb yang berakibat kecacatan atau kematian.
Tiap bulan
Tiap bulan
Jumlah pasien yang di rawat dalam bulan tersebut di kurangi
jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau
kematian.
Jumlah pasien di rawat dalam bulan tersebut
Rekam medis, laporan kematian pasien
100 %

Kepala Instalasi Rawat Inap

Ditetapkan di
Pada Tanggal
RS Ananda

: Bekasi
:

Dr. H. Irwan Heriyanto, MARS

Direktur