Anda di halaman 1dari 27

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Pengertian Difteri
Difteri adalah suatu penyakit bakteri akut yang menyerang tonsil, faring,

laring, hidung, adakalanya menyerang selaput lendir atau kulit serta kadangkadang konjungtiva dan atau vagina. Timbulnya lesi yang khas disebabkan oleh
cytotoxin specific yang dilepas oleh bakteri. Lesi nampak sebagai suatu membran
asimetrik keabu-abuan yang dikelilingi dengan daerah inflamasi. Tenggorokan
terasa sakit, pada diphtheria faucial atau pada diphtheria faringotonsiler diikuti
dengan kelenjar limfe yang membesar dan melunak. Pada kasus-kasus berat dan
sedang ditandai dengan pembengkakan dan edema di leher dengan pembentukan
membran pada trakea secara ektensif dan dapat terjadi obstruksi jalan napas
(Chin, 2000).
Penyebab penyakit difteri adalah Corynebacterium diphtheriae, berbentuk
batang gram positif, tidak berspora, bercampak atau kapsul. Ada 3 type variant
dari Corynebacterium diphtheriae yaitu type gravis, intermedius dan mitis
(Depkes RI, 2004a). Corynebacterium diphtheriae dapat diklasifikasikan dengan
cara Bacteriophage lysis menjadi 19 tipe. Tipe 1 sampai 3 termasuk type mitis,
tipe 4-6 termasuk type intermedius, tipe 7 termasuk type gravis yang tidak ganas,
sedangkan tipe-tipe lainnya termasuk type gravis yang virulen (Widoyono, 2005).
Sedangkan Menurut Fredlund et al., (2011) difteri disebabkan oleh
beberapa jenis spesies yaitu Corinebacterium diphtheriae, Corinebacterium

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ulcerans, dan Corinebacterium pseudotuberculosis. Spesies yang paling terkenal


dan paling umum penyebab agen penyakit difteri adalah Corinebacterium
diphtheriae. Menurut Wagner et al., (2009) Corinebacterium ulcerans secara
historis terkait dengan sapi atau produk susu mentah, sedangkan Corinebacterium
pseudotuberculosis jarang menginfeksi manusia dan biasanya terkait dengan
hewan ternak.

2.2

Epidemiologi Difteri
Munculnya wabah difteri di Uni Soviet telah menjadi perhatian dalam

epidemiologi penyakit. Selama tahun 1980-1994 wabah difteri telah menyebar ke


15 negara federasi Uni Soviet. Sedangkan di Eropa pada tahun 1992 terjadi wabah
difteri yang mempunyai hubungan dengan kejadian wabah di Uni Soviet, antara
lain di Belgia, Inggris, Firlandia, Jerman, Yunani dan Polandia. Di Polandia pada
tahun 1992-1995 dilaporkan 19 dari 25 orang yang didiagnosa difteri sebelumnya
telah mengunjungi negara lain diantaranya Rusia, Ukraina dan Belarus (Galazka,
2000).
Sedangkan di negara berkembang menurut laporan World Health Organization (WHO)
tahun 2013, difteri masih endemik. South-East Asia Region (SEARO) selalu menempati urutan
pertama kasus difteri terbanyak di dunia. India merupakan negara tertinggi di SEARO dengan
kasus difteri sebanyak 2.525 kasus (tahun 2012). Jumlah ini menurun dibandingkan tahun 2011
yaitu sebanyak 4.233 kasus. Sedangkan Indonesia merupakan negara tertinggi kedua setelah India
dan selalu mengalami peningkatan setiap tahunnya.
Jumlah kasus difteri di Indonesia pada tahun 2009 sebanyak 189 kasus, tahun 2010
sebanyak 432, tahun 2011 sebanyak 806 kasus, dan pada tahun 2012 sebanyak 1.194 dengan
jumlah kasus meninggal sebanyak 76 kasus. Dari 19 propinsi yang melaporkan adanya kasus

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

difteri, kasus tertinggi terjadi di Propinsi Jawa Timur sebanyak 955 kasus (79,5%), diikuti oleh
Propinsi Kalimantan Selatan dan Propinsi Sulawesi Selatan masing-masing sebanyak 61 kasus
(5,6%) dan 49 kasus (4,5%) (Kementrian Kesehatan, 2013).

Dinas Kesehatan Jawa Timur (2013) menyebutkan difteri merupakan


kasus re emerging disease karena kasus difteri tersebut sebenarnya sudah
menurun pada tahun 1985, namun kembali meningkat pada tahun 2005 saat terjadi
KLB di Kabupaten Bangkalan. Sejak itu penyebaran difteri semakin meluas dan
mencapai puncaknya pada tahun 2012 sebanyak 955 kasus dengan 37 kematian.
Kabupaten Bangkalan merupakan penyumbang kasus tertinggi kedua di Propinsi
Jawa Timur Tahun 2013, seperti tercatat dalam laporan tahunan Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangkalan bahwa tahun 2013 mencapai 76 kasus.

2.3

Patogenesis Difteri
Kuman Corinebacterium diphtheriae masuk melalui mukosa/kulit,

melekat serta berkembangbiak pada permukaan mukosa saluran nafas bagian atas
dan mulai memproduksi toksin yang merembes ke sekeliling, selanjutnya
menyebar ke seluruh tubuh melalui pembuluh limfe dan darah. Efek toksin pada
jaringan tubuh manusia adalah hambatan pembentukan protein dalam sel. Toksin
difteri mula-mula menempel pada membran sel dengan bantuan fragmen B dan
selanjutnya fragmen A, mengakibatkan inaktivasi enzim translokasi sehingga
proses translokasi tersebut tidak berjalan sehingga tidak terbentuk rangkaian
polipeptida yang diperlukan, akibatnya sel akan mati. Sebagai respon, terjadi
inflamasi lokal bersamaan dengan jaringan nekrotik membentuk bercak eksudat
yang pada awalnya mudah dilepas. Semakin banyak produksi toksin maka

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

semakin lebar daerah infeksi sehingga terbentuk eksudat fibrin, kemudian


membentuk suatu membran yang melekat erat berwarna kelabu kehitaman
tergantung dari jumlah darah yang terkandung (IDAI, 2008).
Menurut Zulhijjah (2012), toksin yang dihasilkan menyerang saraf tertentu
seperti saraf di tenggorokan. Penderita mengalami kesulitan menelan pada minggu
pertama kontaminasi toksin. Antara minggu ketiga sampai minggu keenam, bisa
terjadi peradangan pada saraf lengan dan tungkai, sehingga terjadi kelemahan
pada lengan dan tungkai. Kerusakan pada otot jantung (miokarditis) bisa terjadi
selama minggu pertama sampai minggu keenam, bersifat ringan, tampak sebagai
kelainan ringan pada elektrokardiogram (EKG). Namun, kerusakan bisa sangat
berat, bahkan menyebabkan gagal jantung dan kematian mendadak. Pemulihan
jantung dan saraf berlangsung secara perlahan selama berminggu-minggu.
Pada serangan difteri berat akan ditemukan pseudomembran, yaitu lapisan
selaput yang terdiri dari sel darah putih, bakteri dan bahan lainnya, di dekat
amandel dan bagian tenggorokan yang lain. Membran ini tidak mudah robek dan
berwarna abu-abu. Jika membran dilepaskan secara paksa, maka lapisan lendir di
bawahnya akan berdarah. Membran inilah penyebab penyempitan saluran udara
atau secara tiba-tiba bisa terlepas dan menyumbat saluran udara, sehingga
mengalami kesulitan bernapas. Berdasarkan gejala dan ditemukannya membran
inilah diagosis dapat ditegakkan (Ditjen P2PL Depkes, 2003). Diagnosis
dikonfirmasi dari basil hasil swab hidung dan tenggorok (Kementerian Kesehatan,
2013).

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

2.4

Masa Inkubasi dan Masa penularan


Masa inkubasi difteri adalah 2-5 hari, terkadang lebih lama. Masa penularan

beragam, tetap menular sampai tidak ditemukan lagi bakteri dari discharge dan
lesi, biasanya berlangsung kurang lebih 2 minggu atau kurang bahkan kadangkala
dapat lebih dari 4 minggu. Carrier kronis dapat menularkan penyakit sampai 6
bulan. Terapi yang paling efektif mengurangi penularan adalah terapi antibiotik.
Antibiotik biasanya membuat pasien menjadi non-infeksius dalam waktu 24 jam.
(Chin, 2000).

2.5

Kerentanan dan Kekebalan


Bayi yang lahir dari ibu yang memiliki imunitas biasanya memiliki imunitas

juga. Perlindungan yang diberikan oleh ibu kepada bayinya bersifat pasif dan
biasanya hilang sebelum bulan keenam. Imunitas dapat timbul setelah sembuh
dari penyakit atau dari infeksi yang subklinis namun tidak memberikan kekebalan
seumur hidup. Imunisasi dengan toksoid memberikan kekebalan cukup lama
namun bukan kekebalan seumur hidup. Sero survei di Amerika Serikat
menunjukkan bahwa lebih dari 40% remaja memiliki kadar antitoksin protektif
yang rendah. Demikian juga tingkat imunitas di Kanada, Australia dan beberapa
negara di Eropa lainnya juga mengalami penurunan. Walaupun demikian remaja
yang lebih dewasa ini masih memiliki memori imunologis yang dapat melindungi
mereka dari serangan penyakit. Di Amerika Serikat kebanyakan anak-anak telah
diimunisasi pada kuartal ke-2 sejak tahun 1997 dan sebanyak 95% dari 174 anakanak berusia 2 tahun menerima 3 dosis vaksin difteri. Antitoksin yang terbentuk

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

melindungi orang terhadap penyakit sistemik namun melindungi dari kolonisasi


pada nosofaring (Chin, 2000).

2.6

Klasifikasi Difteri
Secara klinis difteri diklasifikasikan berdasarkan lokasi anatomi infeksi

sebagai berikut (IDAI, 2008) :


2.6.1

Difteri hidung
Difteri hidung pada awalnya menyerupai common cold, dengan gejala
pilek ringan tanpa atau disertai gejala sistemik ringan. Sekret hidung
berangsur

menjadi

serosanguinus

dan

kemudian

mukopurulen,

menyebabkan lecet pada nares dan bibir atas. Pada pemeriksaan tampak
membran putih pada daerah septum nasi. Absorbsi sangat lambat dan
gejala sistemik yang timbul tidak nyata sehingga lama untuk terdiagnosis.
2.6.2

Difteri faring
Gejala difteri faring adalah anoreksia, malaise, demam ringan, dan nyeri
telan. Dalam 1-2 hari kemudian timbul membran yang melekat berwarna
putih/kelabu dapat menutupi tonsil dan dinding faring, meluas ke uvula
dan palatum molle atau ke bawah laring trakea. Usaha melepaskan
membran akan mengakibatkan pendarahan. Dapat terjadi limfadenitis
servikalis dan submandibular, bila limfadenitis terjadi bersamaan dengan
edema jaringan lunak leher yang luas, maka akan timbul bullneck.
Selanjutnya, gejala tergantung dari derajat penetrasi toksin dan luas
membran. Pada kasus berat, dapat terjadi kegagalan pernapasan atau

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

sirkulasi. Dapat terjadi paralisis palatum molle baik uni maupun bilateral,
disertai kesukaran menelan dan regurgitasi. Stupor, koma, kematian bisa
terjadi dalam 1 minggu sampai 10 hari. Pada kasus sedang, penyembuhan
terjadi berangsur-angsur dan bisa disertai penyulit miokarditis atau
neuritis. Pada kasus ringan membran akan terlepas dalam 7-10 hari dan
biasanya terjadi penyembuhan sempurna.
2.6.3

Difteri laring
Difteri laring biasanya merupakan perluasan difteri faring. Pada difteri
faring primer gejala toksik kurang nyata, oleh karena mukosa laring
mempunyai daya serap toksin yang rendah dibandingkan mukosa faring
sehingga gejala obstruksi saluran nafas atas lebih mencolok. Gejala klinis
difteri laring sukar dibedakan dari tipe infectious croups yang lain, seperti
nafas berbunyi, stridor yang progresif, suara parau dan batuk kering. Pada
obstruksi laring yang berat terdapat retraksi suprasternal, interkostal dan
supraklavikular. Bila terjadi pelepasan membran yang menutup jalan nafas
bisa terjadi kematian mendadak. Pada kasus berat, membran dapat meluas
kepercabangan trakeobronkial. Apabila difteri laring terjadi sebagai
perluasan dari difteria faring, maka gejala yang tampak merupakan
campuran gejala obstruksi dan toksemia.

2.6.4

Difteri kulit, vulvovagina, konjungtiva dan telinga


Difteri kulit, vulvovagina, konjungtiva dan telinga merupakan tipe difteri
yang tidak lazim unusual. Difteri kulit berupa tukak dikulit, tapi jelas dan
terdapat membran pada dasarnya, kelainan cenderung menahun. Difteri

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

pada mata dengan lesi pada konjungtiva berupa kemerahan, edema dan
membran pada konjungtiva palpebra. Pada telinga berupa otitis eksterna
dengan sekret purulen dan berbau.

2.7

Diagnosis dan Diagnosis Banding Kejadian Difteri


Menurut Nugroho (2012) Diagnosis dini difteri sangat penting karena

keterlambatan pemberian antitoksin sangat mempengaruhi prognosa penderita.


Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan laboratorium.
Adanya membran di tenggorokan tidak terlalu spesifik untuk difteri, karena
beberapa penyakit lain dapat ditemui adanya membran. Tetapi membran pada
difteri agak berbeda dengan penyakit lain, warna membran pada difteri lebih gelap
dan lebih keabu-abuan disertai lebih banyak fibrin dan melekat dengan mukosa
dibawahnya. Apabila diangkat terjadi pendarahan. Sedangkan untuk diagnosa
banding menurut Haq (2011) adalah sebagai berikut:

2.7.1

Difteri hidung
Pada difteri nasal, penyakit yang menyerupai adalah rhinorrhea (common
cold, sinusitis, adenoiditis), benda asing dalam hidung, snuffles (lues
kongenital).

2.7.2

TESIS

Difteri fausial, harus dibedakan dengan:

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

1.

Tonsilitis folikularis atau lakunaris. Terutama bila membran masih berupa


bintik-bintik putih. Anak harus dianggap penderita difteri bila panas terlalu
tinggi, anak menjadi lemah dan terdapat membran putih kelabu dan mudah
berdarah apabila diangkat. Tonsilitis lakunaris biasanya disertai panas
yang tinggi sedangkan anak tidak terlalu lemah, faring dan tonsil tampak
hiperemis dengan membran putih kekuningan, rapuh dan lembek, tidak
mudah berdarah dan hanya terdapat pada tonsil saja.

2.

Angina Plaut Vincent. Penyakit ini juga membran yang rapuh, tebal,
berbau dan tidak mudah berdarah. Sediaan langsung akan menunjukkan
kuman fisiformis (gram positif) dan spirilia (gram negatif).

3.

Infeksi tenggorokan oleh mononukleusus infeksiosa. Terdapat kelainan


ulkus membranosa yang tidak mudah berdarah dan disertai pembengkakan
kelenjar umum. Khas pada penyakit ini terdapat peningkatan monosit
dalam darah tepi.

4.

Blood dyscrasia (misalnya leukimia). Mungkin ditemukan ulkus


membranposa pada faring dan tonsil.

2.7.3

Difteri laring
Harus dibedakan dengan laringitis akut, laringotrakeitis, laringitis
membranosa (dengan membran rapuh yang tidak berdarah), atau benda
asing pada laring, yang semuanya akan memberikan gejala striddor
inspirasi dan sesak.

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

2.7.4

Difteri kulit
Perlu dibedakan dengan impetigo dan infeksi kulit yang disebabkan oleh
streptokokus dan stafilokokus.

2.8

Pencegahan Kejadian Difteri

Pencegahan difteri dapat dilakukan dengan cara:


2.8.1

Penyuluhan
Pencegahan dapat dilakukan dengan cara penyuluhan kepada masyarakat
terutama kepada orang tua tentang bahaya difteri dan perlunya imunisasi
difteri pada bayi dan anak-anak, Chin (2000).

2.8.2

Imunisasi massal
Tindakan yang paling efektif adalah dengan melakukan imunisasi aktif
secara massal dengan Diptheria Toxoid (DT) Chin (2000). Menurut
kementerian Kesehatan (2013) sasaran imunisasi untuk daerah Kejadian
Luar Biasa (KLB) adalah anak usia 2 bulan sampai 15 tahun atau sampai
usia tertinggi kasus terjadi, dengan pengelompokan sebagai berikut:

1.

Umur 2 bulan sampai dengan 3 tahun diberikan vaksin DPT-HB-Hib.

2.

Umur >3 tahun sampai dengan 7 tahun diberikan vaksin DT.

3.

Umur >7 tahun diberikan vaksin Td.

4.

Kasus mungkin atau kasus konfirmasi laboratorium dari kasus difteri.

5.

Memberikan imunisasi DPT/DT/Td (disesuaikan dengan umur penderita)


selama masa pemulihan.

6.

TESIS

Imunisasi diperlukan karena difteri klinis tidak memberikan kekebalan.

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

7.

Memutuskan rantai penyebaran dengan memberikan imunisasi difteri


sesuai dosis kepada orang dekat (kontak) penderita kecuali mereka yang
diketahui sudah diimunisasi lengkap dalam lima tahun terakhir.

8.

Tindakan pencegahan untuk wisatawan adalah semua wisatawan datang


dan keluar dari daerah harus up to date dengan vaksin difteri toksoid
sebelum keberangkatan. Setelah itu, dosis booster Td secara rutin harus
diberikan kepada semua orang dewasa setiap 10 tahun untuk
mempertahankan perlindungan terhadap difteri serta tetanus. Penguat ini
sangat penting bagi wisatawan yang akan tinggal atau bekerja dengan
penduduk lokal di daerah endemis, seperti Pulau Madura di Jawa Timur.

2.8.3

Pemberian imunisasi sesuai jadwal


Imunisasi ad]alah suatu program dengan sengaja memasukkan
antigen lemah agar merangsang antibodi keluar sehingga tubuh dapat
resisten terhadap penyakit tertentu (Proverawati & Andhini, 2010).
Program imunisasi merupakan upaya kesehatan masyarakat yang terbukti
paling cost effective dan telah diselenggrakan di Indonesia sejak tahun
1956. Mulai tahun 1977 kegiatan imunisasi diperluas menjadi Program
Pengembangan Imunisasi (PPI) dalam rangka pencegahan penularan
terhadap beberapa Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I)
yaitu Tuberkulosis, Difteri, Pertusis, Campak, Polio, Tetanus, Hepatitis B
serta Penumonia (Ditjen PP dan PL Kementerian Kesehatan, 2013).
Imunisasi diklasifikasikan dalam imunisasi wajib dan pilihan.
Imunisasi wajib diberikan kepada sasaran bayi, batita, anak sekolah dasar

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

sederajat dan wanita usia subur, terdiri dari imunisasi rutin (bertujuan
untuk melengkapi imunisasi rutin pada bayi seperti DPT1, DPT2, DPT3)
dan imunisasi tambahan. Yang termasuk imunisasi tambahan adalah
Backlog Fighting, Cash Program, PIN (Pekan Imunisasi Nasional), Sub
PIN, Catch Up Campaign Campak. Sedangkan Imunisasi pilihan adalah
imunisasi lain yang tidak termasuk dalam imunisasi wajib, namun penting
diberikan pada bayi, anak dan dewasa di Indonesia mengingat beban
peyakit dari masing-masing penyakit (seperti: Measles Mumps Rubella
(MMR), Haemophillus influenzae type B (HiB), Demam Tifoid, Varisela,
Hepatitis A, Influenza, Pneumokokus dan Rotavirus) (Ditjen PP dan PL
Kementerian Kesehatan, 2013).
Pemberian suntikan imunisasi pada bayi tepat pada waktunya
merupakan faktor yang sangat penting untuk kesehatan bayi. Imunisasi
diberikan mulai dari lahir sampai awal masa kanak-kanak. Imunisasi dapat
diberikan ketika ada kegiatan posyandu, pemeriksaan kesehatan pada
petugas kesehatan atau pekan imunisasi (Proverawati & Andhini, 2010).
Berikut jadwal pemberian imunisasi (Tabel 2.1)

Tabel 2.1. Jadwal Pemberian Imunisasi pada Bayi, Anak Sekolah Dasar 1,2 dan 3
Jumlah
Interval
No.
Jenis Imunisasi
Usia Pemberian
Pemberian
Minimal
1.

2.

TESIS

Bayi
Hepatitis B

0-7 hari

BCG

1 bulan

Polio atau IPV

1,2,3,4 bulan

4 minggu

DPT-HB-Hib

2,3,4 bulan

4 minggu

Campak

9 bulan

Batita (usia <3 tahun)

Usia Pemberian

DINAMIKA PENULARAN ...

Jumlah

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pemberian

3.

DPT-HB-Hib

18 Bulan

Campak

24 Bulan

Anak Kelas 1 SD

Waktu Pelaksanaan

Campak

Bulan Agustus

DT

Bulan November

Td
Bulan November
Sumber : Ditjen PP dan PL Kementerian Kesehatan RI

Keterangan
Bulan Imunisasi Anak
Sekolah (BIAS)
BIAS

Salah satu kebijakan program imunisasi yang dilakukan oleh


pemerintah yaitu mengupayakan kualitas pelayanan bermutu. Kualitas
vaksin dan logistik imunisasi sangat mempengaruhi keberhasilan imunitas
yang ditimbulkan oleh vaksin tersebut (Depkes RI, 2005a). Penelitian
yang dilakukan oleh Kunarti, (2004) di Kota Semarang terkait dengan titer
antibodi dipengaruhi oleh kualitas pelayanan bermutu yakni cara
pemberian vaksin DPT atau safety injection dan interval waktu pemberian
imunisasi DPT mempengaruhi titer antibodi seseorang. Menurut Kristini
T.D (2006) yang melakukan penelitian di Kota Semarang menyebutkan
bahwa pengelolaan kualitas vaksin di pengaruhi oleh tingkat pengetahuan
petugas, fungsi lemari es, cara pembawaan vaksin, ketersediaan pedoman
program imunisasi.

2.9
2.9.1

Penanganan Kejadian Difteri


Penanganan penderita
1.

Isolasi ketat dilakukan terhadap penderita difteri faringeal,


isolasi untuk difteri kulit dilakukan terhadap kontak hingga 2
kultur dari sampel tenggorokan dan hidung (sampel dari lesi

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

kulit pada difteri kulit hasilnya negatif tidak ditemukan baksil).


Jarak 2 kultur ini harus dibuat tidak kurang dari 24 jam dan
tidak kurang dari 24 jam setelah penghentian pemberian
antibiotika. Jika kultur tidak mungkin dilakukan maka tindakan
isolasi dapat diakhiri 14 hari setelah pemberian antibiotika
yang tepat (Chin, 2000). Penderita diisolasi sampai masa akut
terlampaui dan biakan usap tenggorok negatif 2 kali berturutturut (Soedarmo et al., 2002). Penderita tetap bersifat menular
hingga basil-basil difteri tidak berhasil dibiakkan dari tempat
infeksi, jika hasil negatif penderita sudah bisa di bebaskan dari
isolasi (Nelson, 1992).
2.

Pengobatan

Antitoksin :
Antitoksin diberikan segera setelah dinyatakan diagnosis difteri. Dengan
pemberian antitoksin di hari pertama, angka kematian penderita kurang
dari 1%. Jika penundaan lebih dari hari ke-6, angka kematian bisa
meningkat sampai 30% (Soedarmo e t al., 2002). Dosis Anti Diphteria
Serum (ADS) ditentukan secara empiris berdasarkan lokasi membran dan
lama sakit, yang dapat dilihat pada tabel 2.2

Tabel 2.2 Dosis ADS Menurut Lokasi Membran dan Lama sakit
Dosis ADS
(Unit)

Cara Pemberian

Difteri Hidung

20.000

Intramuskular

Difteri Tonsil

40.000

Intramuskular atau Intravena

Difteri Faring

40.000

Intramuskular dan Intravena

Tipe Difteri

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Difteri Laring

40.000

Intramuskular dan Intravena

Kombinasi lokasi di atas

80.000

Intravena

Difteri + komplikasi, bullneck


80.000-100.000
Terlambat berobat (>72 jam)
lokasi dimana saja
80.000-100.000
Sumber: Kementerian Kesehatan (2013).

Intravena
Intravena

Antibiotik :
Terapi antibiotik bukan sebagai substitusi terhadap terapi anti toksin.
Pemberian intramuskuler penisilin prokain 50.000-100.000 unit/kg/hari
selama 10 hari (Kementerian Kesehatan, 2013).
Corynebacterium diphtheriae biasanya rentan terhadap berbagai agen in
vitro, termasuk penisilin, eritromicin, klindamisin, rifampin dan tetrasiklin.
Penisilin dan eritromisin merupakan obat yang dianjurkan, eritromisin
sedikit lebih unggul daripada penisilin untuk pemberantasan pengidap
nasofaring. Terapi yang tepat adalah eritomisin yang diberikan secara oral
atau parental (40-50 mg/kg/24 jam; maksimum 2 gr/24 jam). Terapi
diberikan selama 14 hari. Beberapa penderita dengan difteri kulit diobati
selama 7-10 hari. Lenyapnya organisme harus didokumentasi sekurangkurangnya 2 biakan berturut-turut dari hidung dan tenggorok (atau kulit)
yang diambil berjarak 24 jam sesudah selesai terapi. Pengobatan
eritromisin diulangi jika hasil biakan positif (Nelson, 2000).

2.9.2

TESIS

Penanganan kontak

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Adapun penanganan kontak berdasarkan petunjuk teknis pelaksanaan


imunisasi dan surveilans dalam rangka penanggulangan Kejadian Luar Biasa
(KLB) difteri (Kementerian Kesehatan, 2013) adalah sebagai berikut:
1.

Yang termasuk kontak erat adalah tinggal serumah, teman


bermain di lingkungan tempat tinggal, teman sekolah dalam 1
kelas, teman ngaji dalam 1 kelas, tenaga kesehatan yang
merawat kasus atau mengambil spesimen, orang lain yang ada
riwayat kontak dengan kasus dalam jarak <1 meter terhitung 5
hari sejak muncul gejala klinis pada kasus.

2.

Setelah ditemukan adanya kasus, maka pencarian kontak erat


harus segera dilakukan dengan cara mendatangi keluarga kasus
kemudian menggali informasi secara detail orang-orang yang
memenuhi kriteria sebagai kontak erat.

3.

Lakukan pengambilan spesimen usap hidung dan tenggorok


pada 3-5 kontak erat dengan kasus secara random.

4.

Berikan obat profilaksis berupa eritromisin (etyl suksinat)


dengan dosis 50 mg/kg BB/hari yang dibagi dalam 4 kali
pemberian (dosis maksimal 2000mg/hari) atau 500 mg
diberikan 4 kali sehari selama 7 hari. Antibiotik yang diberikan
dapat membuat kontak erat menjadi non infeksius dalam waktu
24 jam.

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

5.

Kontak

yang

hasil

awal

laboratoriumnya

negatif

Corynebacterium diphtheriae (carrier) sebelum 7 hari, maka


obat propilaksis tetap dilanjutkan sampai selesai.
6.

Kontak yang hasil laboratoriumnya positif Corynebacterium


diphtheriae (carrier) sebelum 7 hari, maka obat propilaksis
tetap dilanjutkan sampai selesai, lalu dilakukan pemeriksaan
spesimen ulang setelah pemberian propilaksis 7 hari.

7.

Bila

kontak

yang

positif

(carrier)

hasil

pemeriksaan

laboratorium ulang (setelah 7 hari propilaksis) tetap positif,


maka terapi ulang dilanjutkan selama 7 hari.

2.10 Faktor Risiko Kejadian Difteri


2.10.1 Umur
Menurut Chin (2000) Penyakit difteri lebih sering menyerang
anak-anak berumur di bawah 15 tahun yang belum diimunisasi. Sering
juga dijumpai pada kelompok remaja yang tidak diimunisasi. Di Amerika
Serikat dari tahun 1980 sampai dengan 1998 kejadian difteri dilaporkan
rata-rata 4 kasus setiap tahunnya, dua pertiga dari orang yang terinfeksi
kebanyakan berusia 20 tahun atau lebih. Faktor risiko yang mendasari
terjadinya infeksi difteri di kalangan orang dewasa adalah menurunnya
imunitas yang didapat karena imunisasi pada waktu bayi, tidak lengkapnya
jadwal imunisasi oleh karena kontraindikasi yang tidak jelas, adanya

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

gerakan yang menentang imunisasi serta menurunnya tingkat sosial


ekonomi.
Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Kunarti (2004) tentang
titer imunoglobulin G (IgG) difteri pada anak sekolah, menjelaskan bahwa
semakin bertambahnya umur anak maka titer IgG akan semakin menurun,
dan akan meningkat kembali setelah mendapatkan imunisasi ulangan.
Rata-rata titer IgG pada usia balita (4-5 tahun) adalah 0,36 IU/ml, dengan
adanya stimulans pada usia 6-7 tahun titer meningkat kembali mencapai
0,7 IU/ml dan akan menurun kembali tanpa adanya stimulan ulang.
2.10.2 Status imunisasi
Menurut Quick et al., (1996) status imunisasi merupakan faktor
risiko dominan terjadinya difteri. Pemberian 3 dosis toksoid difteri pada
anak-anak akan menghasilkan titer antibodi rata-rata lebih dari 0,01
International Unit

ml (nilai batas protektif 0,01 IU). Sedangkan

pemberian imunisasi pada dosis pertama di nilai belum memiliki kadar


antibodi protektif terhadap difteri. Lama masa kekebalan sesudah
mendapatkan imunisasi toksoid difteri merupakan masalah yang penting
untuk diperhatikan. Beberapa penelitian serologik membuktikan adanya
penurunan kekebalan sesudah kurun waktu tertentu, sehingga diperlukan
imunisasi booster pada usia tertentu per 10 tahun.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Kunarti (2004), dari
61 subyek yang mendapatkan DPT 3 kali rerata titer 0,487 IU/ml, 75
subyek yang telah diimunisasi DPT 3 kali + DT 1 kali rerata titer 0,697

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

IU/ml, 55 subyek telah diimunisasi DT 1 kali rerata titer 0,825 IU/ml, dan
30 subyek tidak mendapatkan DPT 3 kali dan DT rerata titer 0,230 IU/ml.
Hal ini menunjukkan bahwa meskipun titer yang terbentuk semuanya
menunjukkan titer yang protektif namun dengan riwayat yang telah
mendapatkan jenis imunisasi DT menunjukkan titer IgG yang terbentuk
paling tinggi.
2.10.3 Status gizi
Kekurangan gizi atau gizi buruk mengakibatkan seseorang rentan
terhadap penyakit infeksi. Kerentanan tersebut diakibatkan oleh zat
antitoksin yang tidak terbentuk secara

cukup di

dalam

tubuh

(Notoatmodjo, 1997). Penilaian status gizi di masyarakat dapat dilakukan


secara langsung maupun tidak langsung. Penilaian status gizi secara
langsung dapat dibagi menjadi empat penilaian yaitu antropometri, klinis,
biokimia dan biofisik. Sedangkan penilaian status gizi secara tidak
langsung yaitu survei konsumsi makanan, statistik vital dan faktor ekologi
(Supariasa, 2002).
Survei konsumsi makanan dengan metode Food Frequency
Questionnaire (FFQ) banyak digunakan secara luas terutama penelitian
epidemiologi, untuk melihat pola makan individu yang menjadi subjek
penelitian. Pertanyaan didesain untuk mengukur asupan secara umum dan
asupan jangka panjang. FFQ terdiri dari dua bagian yaitu daftar makanan
dan respon yang mengindikasikan seberapa sering makanan dikonsumsi

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

(dengan katagori sering, kadang-kadang dan tidak pernah) selama periode


waktu tertentu (hari, minggu, bulan atau tahun) (Yunus, 2011).
Tujuan dari metode frekuensi makanan ini adalah untuk
memperoleh gambaran pola konsumsi makanan atau bahan makanan
secara kualitatif. Selain itu, dapat menegakkan hipotesis bahwa jumlah
konsumsi zat gizi pada masa lalu apabila dikaitkan dengan risiko penyakit
jauh lebih penting dari apa yang dimakan saat sekarang. Namun dengan
penggunaan metode ini, presisi pengukuran (penimbangan makanan)
diabaikan. Hal ini untuk menggali informasi kebiasaan makan makanan
tertentu pada waktu yang lebih lama (Gibson, 1990).
2.10.4 Perilaku
Perilaku adalah semua kegiatan atau aktivitas manusia baik yang dapat
diamati langsung maupun tidak dapat diamati oleh pihak luar. Perilaku
yang didasari oleh pengetahuan, kesadaran yang positif maka akan bersifat
langgeng (ling lasting) namun sebaliknya jika perilaku tidak didasari oleh
pengetahuan dan kesadaran maka perilaku tersebut bersifat sementara
(Notoatmojo, 2003).

Menurut Depkes (2003) perilaku atau kebiasaan

hidup sehari-hari yang dapat menjadi faktor risiko terjadinya penyakit


difteri antara lain tidak menutup mulut bila batuk atau bersin sehingga
mempermudah penularan penyakit, membuang ludah tidak pada
tempatnya dan memakai alat makan bergantian.
2.10.5 Tingkat sosial ekonomi

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Status sosial ekonomi merupakan gabungan dari ukuran ekonomi


dan sosiologis atau posisi keluarga berdasarkan pendapatan, pendidikan
dan pekerjaan. Kemiskinan menjadi mata rantai yang sulit terputus karena
kemampuan mereka

dalam mengakses pelayanan kesehatan dan

pendidikan yang kurang memadai dan perilaku yang kurang sehat


sehingga memudahkan dalam penularan dan penyebaran penyakit di
masyarakat (Depkes, 2009).
2.10.6 Lingkungan fisik
1. Kepadatan lingkungan dan kepadatan hunian
Kepadatan penduduk yang tidak seimbang dengan luas wilayah
memunculkan slum area dengan segala problem kesehatan masyarakatnya.
Sementara di tingkat rumah tangga, kepadatan hunian rumah berpotensi
melebihi syarat yang ditentukan. Luas lantai bangunan yang tidak
sebanding dengan jumlah penghuni di dalam bangunan tersebut akan
menyebabkan kepadatan yang berlebih. Hal ini tidak sesuai dengan standar
kesehatan, karena menyebabkan kurangnya konsumsi oksigen dalam
ruangan, disamping itu apabila ada anggota keluarga yang terinfeksi
penyakit akan lebih mudah menularkan terhadap anggota keluarga lainnya
(Notoatmodjo, 1997). Menurut Depkes RI (1999) menyebutkan tentang
persyaratan perumahan sehat ditetapkan bahwa luas ruang tidur minimal 8
meter2 untuk 2 orang, dan tidak dianjurkan lebih dari 2 orang kecuali anak
di bawah 5 tahun. penyakit-penyakit yang ditularkan melalui kontak

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

langsung pada umumnya terjadi pada masyarakat yang hidup dalam rumah
berpenghuni padat.
2. Kelembaban Udara
Penyakit difteri muncul terutama pada bulan-bulan dimana
temperatur lebih dingin di negara subtropis (Chin, 2000).

2.10.7 Sumber penularan


Menurut Noor (2008) pada dasarnya tidak satu pun penyakit yang
dapat timbul hanya disebabkan oleh salah satu faktor penyebab tunggal
semata. Pada umumnya, kejadian penyakit disebabkan oleh berbagai unsur
yang secara bersama-sama mendorong terjadinya penyakit. Unsur
penyebab penyakit dibagi menjadi dua bagian utama yaitu penyebab
kausal primer antara lain unsur biologis, nutria, kimiawi, fisika, psikis dan
penyebab kausal sekunder.
Sumber penularan difteri adalah manusia, baik sebagai penderita
maupun carrier (Chin, 2000). carrier adalah orang yang terinfeksi dengan
Corynebacterium diphteriae yang tidak memiliki gejala-gejala penyakit dan merupakan
sumber penularan potensial (Kementerian Kesehatan, 2013).

2.10.8 Keeratan Kontak


Menurut Kementrian Kesehatan (2013) yang termasuk kontak erat
penderita difteri adalah orang yang tinggal serumah, teman bermain di
lingkungan tempat tinggal, teman sekolah dalam satu kelas, teman ngaji
dalam satu kelas, tenaga kesehatan yang merawat kasus atau mengambil
spesimen, orang lain yang ada riwayat kontak dengan kasus dalam jarak

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

<1 meter terhitung 5 hari sejak muncul gejala klinis pada kasus. Kontak
erat merupakan faktor risiko kejadian difteri karena seseorang yang dapat
menyebarkan difteri bisa melalui droplet infection.
Menurut Bres (1995), kontak dibedakan menjadi dua macam kontak yaitu
kontak dekat dan kemungkinan kontak. Kontak dekat adalah seseorang yang pernah
melakukan kontak berhadapan (face to face), yang telah memberikan perawatan tanpa
upaya-upaya perlindungan, atau yang menyantap makanan yang sama maupun tinggal di
kamar yang sama selama masa penularan, atau menangani barang-barang pasien (jika
dimungkinkan penularan tidak langsung). Sedangkan kemungkinan kontak adalah
seseorang yang kemungkinan terpapar karena berada pada jarak tertentu dari seorang
kasus yang sangat menular pada masa penularan misalnya angkutan umum, bersebelahan
tempat tidur di rumah sakit atau di tempat kerja yang sama.

2.10.9 Mobilitas
Mobilitas penduduk adalah perpindahan penduduk dari tempat satu
ke tempat lain yang melewati batas administratif tertentu. Mobilitas dibagi
menjadi dua yaitu mobilitas non permanen (sirkulasi dan komutasi) dan
mobiltas permanen. Tujuan dari kepindahan penduduk dipengaruhi oleh
kebutuhan pendidikan yang lebih tinggi atau kebutuhan pekerjaan.
Kasus difteri dilaporkan di London yaitu seorang wanita yang
sebelumnya bepergian dari India terserang difteri faring dan difteri kulit
(Hart, 1996). Di New Zealand kejadian difteri pertama kali selama kurun
waktu 19 tahun terjadi pada anak yang berusia 32 Bulan. Hal ini
kemungkinan tertular dari ayahnya yang memiliki lesi di kulit dan
sebelumnya telah bepergian dari Bali (Gidding, 2000). Di Polandia pada

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

tahun 1992-1995 dilaporkan 19 dari 25 orang yang didiagnosa difteri telah


mengunjungi negara lain diantaranya Rusia, Ukraina dan Belarus (Galazka,
2000). Terjadinya epidemi pada suatu daerah yang sudah lama bebas dari
penyakit difteri, dapat ditimbulkan karena adanya penyakit difteri atau
kariernya yang datang dari luar, atau terjadi mutasi dari jenis non virulen
menjadi virulen (Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2006).

2.11 Dinamika Penularan


Dinamika

penularan

penyakit

merupakan

suatu

proses

transmisi

(perpindahan) penyakit dari sumber (resource) penular atau sering disebut dengan
reservoar ke reservoar lainnya. Manusia sebagai reservoar adalah penyakit yang
berasal dari manusia yang sedang mengalami infeksi dan dapat berupa hanya
sebagai pembawa (carrier). Penularan penyakit didukung dengan keberadaan
agen (penyebab penyakit) dan lingkungan (Mahardhika, 2012).
Menurut Susanna (2005), dinamika penularan penyakit infeksi adalah
menggunakan

Kerangka

Model

SEIR

(Susceptible,

Exposed,

Infection,

Recovered) yang menggambarkan keadaan yang berbeda dalam perkembangan


suatu penyakit dalam populasi: proporsi individu yang rentan terhadap infeksi (S),
proporsi masyarakat yang terpapar agen infeksi tetapi belum menderita penyakit
(E), proporsi yang benar-benar terinfeksi (I), dan mereka yang berpindah dari
populasi (R) juga yang sembuh dari infeksi dan mereka yang imun atau mati.
Kerangka model SEIR tersebut mencerminkan atau menggambarkan fakta atau
bukti bahwa dinamika penyakit diakibatkan atau dipengaruhi oleh banyak faktor

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

yang unik dari populasi, termasuk jumlah penduduk dan kepadatan, demografi,
tingkat imunitas. Infeksi pada manusia mungkin menyebabkan kematian, infeksi
kronis atau sembuh karena adanya imunitas.
Secara umum dinamika penularan penyakit dapat didekati dengan
mengidentifikasi cara penularan penyakit (mode of transmission), penyakit dapat
ditularkan kepada manusia yang rentan melalui beberapa cara, baik terjadi secara
langsung maupun tidak lansung dari orang ke orang lain dan penyebarannya di
masyarakat. Ditinjau dari aspek epidemiologi dapat bersifat lokal, regional
maupun internasional. Penularan langsung dari orang ke orang lain adalah agen
penyakit ditularkan langsung dari seorang infektious ke orang lain melalui
hubungan intim (kontak seks), penyakit yang bisa ditimbulkan antara lain GO,
syphilis, HIV. Penularan penyakit tidak langsung yakni penyakit menular dari
orang ke orang lain dengan perantaraan media. Menular melalui media udara,
penyakit yang bisa ditimbulkan adalah seperti tuberculosis, rubella, difteri,
influenza (Mahardhika, 2012).
Dinamika penularan dari orang ke orang lain melalui media udara seperti
penyakit difteri, sangat penting untuk dipelajari saat ini karena masih mempunyai
angka kesakitan (morbidity) yang tinggi, angka kematian (mortality) yang cukup
tinggi serta mempunyai kehilangan ekonomi (economic-loss) yang sangat tinggi
terutama di Propinsi Jawa Timur. Dinamika penularan juga terkait langsung
dengan jenis agen dan pola endemisitas penyakit tersebut (Amiruddin et al, 2011).
Endemisitas penyakit dapat dipengaruhi oleh daerah risiko yang tinggi.
Yang dimaksud dengan daerah risiko tinggi adalah daerah yang berpotensi

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

terjadinya Kejadian Luar Biasa (KLB) seperti daerah dengan cakupan imunisasi
dasar rendah (<80%), lokasi yang padat dan kumuh, daerah rawan gizi, daerah
sulit dijangkau oleh pelayanan kesehatan dan daerah

dimana budaya

masyarakatnya menolak imunisasi (Kementrian Kesehatan, 2013).


Menurut Riskesdas (2007) kemudahan akses ke sarana pelayanan kesehatan
berhubungan dengan beberapa faktor penentu, antara lain jarak ke tempat tinggal
dan waktu tempuh ke sarana kesehatan, serta status sosial-ekonomi dan budaya.
Jarak tempat tinggal ke sarana pelayanan kesehatan dibedakan dalam 3 kategori
yaitu dekat, sedang dan jauh. Disebut dekat apabila antara tempat tinggal ke
sarana pelayanan kesehatan berjarak < 1 km, dinyatakan sedang apabila antara
tempat tinggal ke sarana pelayanan kesehatan berjarak 1-5 km, sedangkan
dikatakan jauh apabila antara tempat tinggal ke sarana pelayanan kesehatan
berjarak > 5 km.

2.12 Pemetaan Kejadian Difteri


Dalam hal pengolahan dan penyajian data dalam peralatan dan pemetaan,
sistem informasi geografis (SIG) sudah menjadi peralatan yang standard untuk
pemetaan (Putra, 2010). Menurut Sugandi (2009) sistem informasi geografis
(SIG) adalah suatu rangkaian kegiatan yang dilakukan untuk mendapatkan
gambaran situasi ruang muka bumi atau informasi tentang ruang muka bumi yang
diperlukan untuk dapat menjawab atau menyelesaikan suatu masalah yang
terdapat dalam ruang muka bumi yang bersangkutan. Rangkaian tersebut meliputi
pengumpulan, pemetaan, pengolahan, penganalisisan dan penyajian data-

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

data/fakta-fakta yang ada atau terdapat dalam ruang muka bumi tertentu. Data
atau fakta yang ada atau terdapat dalam ruang muka bumi tersebut, sering juga
disebut sebagai data/fakta geografis atau data/fakta spasial.
Data geografis disajikan dalam bentuk sebuah peta yang dimodelkan dengan
point (titik), line (garis) dan area (luasan) sebagai berikut:
2.12.1 Titik adalah representasi grafis yang paling sederhana untuk suatu obyek,
representasi ini tidak memiliki dimensi.
2.12.2 Garis adalah bentuk linier yang akan menghubungkan paling sedikit dua
titik dan digunakan untuk mempresentasikan obyek-obyek satu dimensi,
seperti jalan, sungai dan jaringan listrik.
2.12.3 Area adalah representasi dari obyek-obyek dua dimensi seperti batas
propinsi, batas kota dan batas bidang tanah.
Komponen dari SIG meliputi software, hardware dan data. Software
merupakan perangkat lunak dalam komputer untuk mengolah data yang berasal
dari perangkat keras (hardware), yang biasanya digunakan untuk penelitian sistem
lingkungan adalah Map Info, Epi Info dan Arcview (Raharja, 2009). Epi Info
merupakan software yang banyak digunakan oleh profesional di bidang kesehatan
terutama kesehatan masyarakat. Software ini banyak digunakan untuk melakukan
investigasi wabah, sehingga bisa digunakan untuk investigasi kejadian difteri yang
saat ini merupakan Kejadian Luar Biasa (KLB) di Propinsi Jawa Timur. Salah
satu modul yang terdapat dari Epi Info adalah modul Epi Map, yang digunakan
untuk membuat pemetaan (Syahrul et al, 2013).

TESIS

DINAMIKA PENULARAN ...

SISKA DAMAYANTI SARI