HERNIA INGUINALIS LATERALIS

ANATOMI
Keberhasilan operasi hernia inguinal tergantung akan pengetahuan tentang
dinding abdomen,kanalis inguinalis dan lapisan-lapisan dinding abdomen.
Regio inguinal merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri
atas lapisan miopaneurotis. Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai
nama penemunya sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dalam bukunya
Skandalakis (1995), dinding abdomen pada dasar inguinal terdiri dari susunan multi
laminer dan seterusnya.
Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan:
1. Kulit (kutis).
2. Jaringan sub kutis (Campers dan Scarpas) yang berisikan lemak.
Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian
superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum,
perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke
arah penis (Fasia Buck).
3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau
lapisan luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang
ditemui.
4. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinale
(Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus
eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis.,
Lakunare (Gimbernat) merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan
dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias.
Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada
ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis
femoralis.2
5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita.

6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx

inguinalis (Henle) dan konjoin tendon.
7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum
pectinea
(Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis.
8. Preperitoneal connective tissue dengan lemak.
9. Peritoneum
10. Superfisial dan deep inguinal ring. 3

Gambar 1. Hernia Inguinalis Medialis & Hernia Inguinalis

Lateralis

Gambar 2. Lapisan-lapisan Dinding Abdomen

Bagian bagian dari hernia 2
a. Pintu hernia adalah lapisan-lapisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai
berdasarkan dari pintunya
b. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus
dan basis
c. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang
4 cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi
kanalis inguinalis adalah:
- Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3
lateralnya muskulus obliqus internus.
- Posterior : Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang
bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian
lateral.
- Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding
posterior berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis dan
fasia transversal.
- Superior : Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan
muskulus transversus abdominis dan aponeurosis.
3

- Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.

Gambar 3. Canalis Inguinalis

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini
merupakan defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf U dan
V dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah
pada bagian atas muskulus transversus abdominis, iliopublik tract dan
interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluh darah epigastrik inferior di
bagian medial. External inguinal ring adalah daerah pembukaan pada
aponeurosis muskulus obliqus eksternus, berbentuk U dangan ujung terbuka
ke arah inferior dan medial. 1
d. Isi kanalis inguinalis pria :1
a. Duktus deferens
b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna
2. Arteri diferential
3.Arteri spermatika eksterna
c. Plexus vena pampiniformis
d. 3 nervus: 1. Cabang genital dari nervus genitofemoral

2. Nervus ilioinguinalis
3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik
e. 3 lapisan fasia:
1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate.
2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut-serabut muskulus
obliqus internus dan fasia otot.
3. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal.
f. Selubung hernia merupakan lapisan lapisan yang menyelubungi hernia.
Fruchaud Myopectineal Orifice
Daerah ini dibatasi oleh ligamentum inguinalis, pada bagian posterior dibatasi
oleh traktus iliopubis. Bagian medial dibatasi oleh bagian lateral musculus rectus
abdominis. Bagian superior dibatasi oleh lengkungan serabut otot abdominis
transversus dan otot obliquus internus, pada bagian lateral bebatas dengan musculus
iliopsoas dan bagian inferior oleh ligamentum cooper. Lubang ini ditembus oleh
funiculus spermaticus, dan bagian bawah oleh pembuluh darah vena dan arteri
femoralis. Lubang myopectineal dilindungi oleh aponeurosis transversus abdominis
dan fascia transversalis

Teknik Operasi
Anak-anak Herniotomy :
Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan kantong hernia
sampai dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan
lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu
dipotong.
Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat
direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral
Dewasa Herniorrhaphy :
5

Perawatan kantung hernia dan isi hernia

Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted

/ Kirchner, Lotheissen-Mc Vay (Coopers ligament repair), Shouldice,
Tension free herniorrhaphy)

Berliner repair

The Lichtenstein repair

The Wilkinson Technique

Abrahamson Nylon Darn Repair

Lichtenstein Plastic Screen Reinforcement

Klasifikasi dan terapi menurut Gilbert tipe I-IV

Rutkow Mesh-plug hernioplasty

Rives Prosthetic Mesh Repair

Stoppa Gerat Prosthetic for Reinforcement of the Visceral Sac

Minimally Invasive Surgery (Laparoscopy)

TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal
TEP = Total Extra Peritoneal
Operasi Hernia Ingunalis Lateralis

Incisi 1-2cm diatas ligamentum inguinal sehingga tembus searah dengan

seratnya, sayatan diperluas dari lateral ing cincin interna sampai tuberculum
pubicum. Pisahkan dan ligasi vena dari jaringan subkutan.3
Pada saat ini, aponeurosis oblikuus eksternus akan terlihat dengan serat
berjalan ke bawah ke arah medial. Insisi aponeurosis searah dengan arah seratnya,
kemudian ditarik dengan hak. Gunakan forceps untuk mengangkat dan meretraksi
ujungnya, sambil insisi diperluas melewati sayatan. Cari nervus inguinal dan lindungi
selama operasi selama operasi dengan menjauhkan dari lapangan operasi.3
Kemudian sayat secara tumpul, keluarkan spermatic cord bersamaan dengan
kantung hernia yang merupakan satu massa dan masukkan jari di sekelilingnya.
Amankan massa dengan menggunakan gauze. Dan menggunakan sayatan tajam dan
tumpul, pisahkan kantung dari cord (vasa deferen dan pembuluh darah) lapis demi
lapis.3
Perluas sayatan hingga leher kantung tepat di cincin interna, sehingga terlihat
lapisan peritoneal fat. Buka kantung diantara dua pasang forcep kecil, dan periksa
rongga abdomen dengan jari hingga membuka.3
Terus putar kantung untuk memastikan isinya kosong. Lehar diikat dengan
benang 2/0, tahan ikatannya, dan kantung dieksisi.3
Perhatikan punctum untuk memastikan ikatannya cukup kuat. Ketika
ikatannya dipotong, maka punctum masuk ke dalam cincin dan tidak terlihat.
Tujuan dari prosedur Bassini adalah untuk memperkuat dinding posterior. Dengan
cara menjahitkan M. transversus abdominis dan aponeurosis M. obliquus abdominis
internus atau conjoint tendon ke ligamentum inguinal. Prosedur ini juga
menyempitkan cincin interna.
Mulai perbaikan dengan menggunakan benang no.1. Jahitan silang harus
dimasukkan melewati ligamentum inguinalis pada jalur yang berbeda dengan arah
serat, serat dirawat terpisah sepanjang garis ligamentum. Masukkan jahitan silang
pertama ke ligamentum pectineal.3

Masukkan jahitan berikutnya melalui conjoined tendon dan ligamentum inguinal,

teruskan ke arah lateral untuk memasukkan jahitan silang pada bagian ini. Tinggalkan
jahitan silang tanpa diikat sehingga semuanya masuk.3
Kemudian jahitan silang didekatkan ke cincin sebelum jahitannya diikat, dan
harus masih bisa dilalui ujung jari melewati cincin sepanjang cord. Kemudian ikat
jahitan dimulai dari tengah dan potong ujungnya.3
Dan terakhir, tambahkan tegangan sehingga cincin interna masih bisa dilalui
ujung jari.3
Tutup aponeurosis obliquus eksterna secara kontinyus dengan chromic cat gut
0.Jahit kulit secara interrupted 2.0.3

Gambar 4. Operasi Hernia Inguinalis Lateralis

Metode Operasi Hernia

1.

Mercy dikenal dengan ligasi sederhana dengan diangkat tinggi kantungnya

melewati ingunal yang dikombinasi dengan pengikatan cincin interna.

2.

Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara

conjoint tendon didekatkan dengan ligamentum Pouparts dan spermatic cord
diposisikan seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus
eksterna.

3.

Halsted,

menempatkan

muskulus

kebalikannya cara Bassini.

oblikuus

eksterna

diantara

cord

Gambar 5. Teknik Operasi Bassini, Teknik Operasi Halsted, dan Teknik

Operasi Mc Vay

4.

Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint

tendon lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.2

5.

Shouldice
Menurut Abrahamson (1997) prinsip dasar teknik Shouldice adalah Bassini
multi layer, Adapun tahapan hernioplasty menurut Shouldice: Langkah
pertama:
Setelah dilakukan incisi garis kulit sampai fasia, dengan preparasi
saraf ilioinguinal dan iliohipogastrika, bebaskan funikulus dari fasia
transversalis sampai ke cincin interna, membuang kantong dan ligasi setinggi
mungkin.2
Dilanjutkan dengan memotong fasia transversalis dan membebaskan
lemak pre peritoneal. Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding
belakang inguinal dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah
fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan titik jahitan tidak segaris
dengan jarak 2-4 mm.2
Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal
dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian
belakang flap superior, usahakan titik jahitan tidak segaris dengan jarak 2-4
mm.3
Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan
dibawahnya dengan jelujur membentuk lapisan ke dua .Demikian seterusnya
dengan menjahit tendon konjoin ke ligamentum inguinal membentuk lapisan
ke tiga. Kemudiaan penjahitan aponeorosis obliqus eksterna membentuk
lapisan ke empat. 3

10

Lichtenstein Tension free

Tehnik pemasangan mesh pada Lichtenstein seperti berikut (Wexler, 1997) :
1. Dilakukan terlebih dahulu herniotomi.
2. Letakkan bahan mesh ukuran 10x5 cm diletakkan di atas defek, disebelah bawah
spermatik kord.
3. Dilakukan penjahitan dengan benang non absorbsi 3-0 ke arah :
- Medial : perios tuberkulum pubikum.
- Lateral : melingkari spermatik kord.
- Superior : pada konjoin tendon.
- Inferior : pada ligamentum inguinal. 3
Karena penjahitan pada tehnik Shouldice dilakukan cara jelujur tidak terputus
pada titik yang berbeda garisannya menyebabkan tarikan yang terjadi menyebar dan
terdistribusi dibanyak titik sehingga rasa nyeri menjadi tidak dominan disatu tempat.
Hal inilah yang menyebabkan keluhan rasa nyeri pasca operasi menjadi lebih ringan
dibanding tehnik konvensional lainnya.3
Penggunaan material sintetis sebagai penutup defek miopektineal dinding
belakang kanalis inguinal memerlukan persyaratan tertentu, prostesis yang dipakai
harus cukup kuat sebagai penyangga, tidak bersikap alergen, mempunyai potensi
untuk menimbulkan respon inflamasi dan cepat berintegrasi dengan jaringan
sekitar.Agar integrasi menjadi solid, prostesis berupa anyaman yang berpori sehingga
jaringan tumbuh diantara pori-pori tersebut. Polypropylene mesh dikategorikan
memiliki sifat tersebut serta mampu bersifat permanen sehingga tidak diperbolehkan
kontak langsung dengan organ visera karena akan menimbulkan perlengketan serta
obstruksi atau pembentukan fistula. Saat ini polypropylen mesh dipilih sebagai
prostesis baku dalam petatalaksanaan hernio plasty.2

11

Hernioplasty dengan polypropylene mesh mencegah terjadinya peregangan

sewaktu rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinal sehingga perasaan nyeri
pasca operasi dapat berkurang dengan nyata. Diikuti pemulihan dan kembali kepada
aktivitas rutin yang lebih dini, serta pencegahan rekurensi jangka panjang. Pemulihan
dan kemampuan kerja setelah operasi ternyata sangat dipengaruhi oleh rasa sakit
(Callesen, 1999). Bax (1999) melaporkan dengan polypropylene mesh lebih dari 60%
pekerja kasar dan lebih dari 90% pekerja kantoran telah dapat bekerja dalam 10 hari.
Ismail (2000) melaporkan 74 % penderita telah kembali mengemudikan mobil dalam
10 hari, 49 % diantaranya dalam 7 hari.2
Untuk mencegah rekurensi jangka panjang penggunaan material harus cukup
lebar untuk menutup seluruh defek miopektineal (dengan ukuran 10 x 5 cm), tidak
terjadi lipatan-lipatan, melingkari bagian dari spermatik kord di daerah kanalis
inguinal interna.3

12

DAFTAR PUSTAKA
1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17 th
Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.
2. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartzs Principles of
Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.
3. Zinner, Michael J. 2001. Hernias. Maingots Abdominal Operation. Volume 1.
Tenth edition. New York. Mc Graw-Hill. 479-525.

13