ALTERACIONES DEL DESARROLLO

4 GRADO

2012 2013

Captulo 3. Tomo II TRASTORNO por DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH):

IMPACTO EVOLUTIVO E INTERVENCIN
1. INTRODUCCIN
El trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) es un trastorno real que afecta al
desarrollo del individuo a lo largo de todo el ciclo vital, con incidencia alarmante, que tiene
especial impocto sobre la vida escolar y que aumenta vertiginosamente el riesgo de desajuste
social y emocional a la persona afectada y a su familia. Se da interaccin entre la predisposicin
gentica, la disfuncin orgnica y los factores ambientales y educativos, lo que hace de ste un
especial objeto de estudio.
2. TDAH: CONCEPTO, EVOLUCIN DIFICULTADES EN LA COMPRENSIN DEL TRASTORNO
La expresin nios hiperactivos se ha utilizado como una confusa y errnea reduccin de un
trmino que pretende referirse a un trastorno especfico, el TDAH. Hiperactivo es exceso de
actividad motriz, lo que podra darse en nios inquietos o en aquellos que lo presentan puntualmente ante una situacin emocional que les desborda, o bien en nios poco acostumbrados a
adaptar su comportamiento a las normas sociales convencionales (nios adoptados, sin lmites
educativos adecuados).
La hiperactividad describe el exceso de actividad motriz, sntoma que puede asociarse a dif
trastornos: Ansiedad Generalizada, Trastornos Generalizados del Desarrollo, Hipertiroidismo,... sin
ser TDAH.
El TDAH describe un trastorno en su mayora de origen polignico caracterizado por la presencia
con carcter crnico y con una intensidad indebida de sntomas de desatencin y/o de
hiperactividad/impulsividad asociados a un peor funcionamiento del cortex prefrontal, creando a
quien lo padece problemas de adaptacin personal, familiar, social, acadmica o laboral.
2.1. Evolucin e historia
La evolucin del trastorno es de hace ms de un siglo, pues aunque en Espaa despert en torno
al ao 1995 alentado por los padres afectados, las descripciones iniciales aparecieron a finales del
siglo XIX:

en 1892, Tuke define la hiperactividad como sntoma de la enfermedad impulsiva.

En 1902, Still realiza las primeras descripciones de nios que presentaban desatencin,
inquietud motriz, desobediencia, agresividad y actitud apasionada, lo que atribuy a un problema en el control moral de la conducta.
En 1914 Tredgold indic que la hipercinesia, la explosividad en la actividad voluntaria y la
impulsividad que presentaban estos nios podra ser causada por una afectacin cerebral, una
encefalitis letrgica, que afecte el rea del comportamiento.
Ello cobr fuerza con las observaciones de Bradley en 1937, quien constat mejora en el comportamiento y el rendimiento escolar tras la utilizacin de Benzedrine, contrarrestando las
teoras psicoanalticas imperantes que culpabilizaban a los padres.

M. Goretti Gonzlez

A partir de los 50 se difunde el trmino Disfuncin Cerebral Mnima (DCM).

En 1957, Laufer y Denhoff propusieron el trmino Hiperkinetic Impulsive disorder o Sndrome
hipercintico.
En 1986 Clements, lo conceptualiza como trastorno de la conducta y del aprendizaje asociado
a disfunciones del SNC en nios de inteligencia normal.

Desde entonces ha girado la conceptualizacin en torno a la hiperactividad motriz, la impulsividad

y la desatencin variando cul de ellos se consideraba en cada momento el eje principal. En un
primer momento se centr en la hiperkinesia, en un segundo fue el inters la impulsividad para
centrarse despus en el dficit de atencin como eje sintomatolgico principal.
Actualmente volvemos a preocuparnos en la impulsividad desde el punto de vista comportamental y cognitivo, haciendo referencia a funciones ms amplias y complejas. A pesar de la gran
investigacin por encontrar los marcadores orgnicos que sirvan de criterio diagnstico, no se dispone todava de test psicolgicos o pruebas neurolgicas que por s solas resulten concluyentes, lo
que obliga a una valoracin clnica comportamental. La APA trata de establecer consenso en dicha
valoracin a travs del Manual de Diagnstico Estadstico de los Trastornos Mentales (andamos a
las puertas de DSM-V). Los criterios que se apuntan en las diferentes versiones sobre TDAH son:
-> DSM-II. Ao 1968 la APA incluye el sndrome conductual Reaccin hiperkintica de la niez
(actividad motora excesiva)
-> DSM-III. Se cambia el trmino anterior por Dficit de atencin con y sin hiperactividad,
presentndose con unos criterios dimensionales que exigan para el diagnstico por lo menos 3
snt de desatencin, 3 de impulsividad y 2 de hiperactividad. Comienzo de edad (antes de los 7
aos) y necesidad de duracin mnima de los sntomas de 6 meses.
-> DSM-III-R. Por falta de apoyo emprico, desaparecen las tres dimensiones y se vuelve a
perspectiva unidimensional del trastorno Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Se
plantean 14 sntomas de hiperactividad, impulsividad y desatencin de los que el nio deba
cumplir un mnimo de 8. Se incluye la necesidad de realizar diagnstico diferencial con los
trastornos generalizados del desarrollo.
2.2. TDAH hoy
Nos encontramos en etapa de trnsito puesto que todava resultan vigentes algunos criterios de la
versin revisada DSM-IV- TR que son ya obsoletos, y se aventuran cambios significativos en el
DSM-V. En el mometo actual la versin que se utiliza es la que incluye el trastorno TDAH en el eje
de los Trastornos de inicio en la infancia y adolescencia (Trastorno por dficit de atencin y
comportamiento perturbador. En la versin del DSM-IV se vuelve al concepto multidimensional
con la diferencia de que ahora son dos grupos a considerar: 1) desatencin y 2)
hiperactividad/impulsividad
Se detallan Cuadro 3.1 y 3.2 . Criterios diagnsticos para el Trastorno por Dficit de Atencin con
Hiperactividad DSM-IV-TR y los sntomas del Trastorno segn el DSM-IV-TR

M. Goretti Gonzlez

A. Cumplir (1) (2)

(1) Seis o ms de los sntomas de desatencin que hayan persistido al menos 6 meses con
intensidad que es desadaptativa en relacin al nivel de desarrollo
(2) Seis o ms de los sntomas de hiperactividad o impulsividad persistentes al menos 6 meses
con intensidad desadaptativa en relacin al nivel de desarrollo
B. Que algunos sntomas de los mencionados causantes de la alteracin estuvieran presentes antes de los
7 aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en 2 o ms ambientes: casa, escuela, ...
D. Pruebas claras de deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral.
E. Que los sntomas no aparezcan exclusivamente en el trascurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se expliquen por la presencia de otro trastorno
mental (v.g. Trastorno en el estado de nimo, ansiedad, disociativo,...)

Para valorar si se cumple el criterio A el clnico deber a travs del conocimiento del sujeto, su
educacin y entorno, adems de los informes de profesionales e informacin de los padres, la presencia o ausencia de dos bloques de sntomas: desatencin e hiperactividad-impulsividad.
SNTOMAS DE DESATENCIN
Se considera cuando se muestra 6 o ms de los siguientes, una duracin de 6 meses mnimo:
> A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas
escolares , en su trabajo y en otras actividades.
> A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas.
> A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
> A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de
trabajo (sin ser ello comportamiento negativo o incapacidad para comprender las instrucciones)
> A menudo tiene dificultades para organizarse en tareas y actividades
> A menudo evita, le disgusta o es reacio a dedicarse a tareas que requieren esfuerzo mental sostenido
(trbjo escolar o domstico)
> A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (v.g. Juguetes, ejercicios escolares,
lpices,...)
> A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
> A menudo es descuidado en las actividades diarias.
SNTOMAS DE HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD
Se considera que manifiesta6 sntomas, 6 o ms meses en el tiempo
> A meudo mueve en exceso manos o pies o se remueve en el asiento
> A menudo abandona su asiento en clase o en otras situaciones en las que se espera est sentado
> A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquitud)
> A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
> A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor
> A menudo habla en exceso
> A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
> A menudo tiene dificultades para guardar turno
> A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros

Una vez valorado (A) se deber confirmar con exploracin mdica y psicoeducativa a fondo que se
cumplen los siguientes criterios (B a E) y determinar en cul de los tres subtipos de TDAH que contempla el DSM-IV podra encajar el paciente:
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominancia del dficit de
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atencin: nios y nias con ms de 6 sntomas de desatencin de los 9 durante 6 meses min.
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo predominio hiperactivo-impulsivo
nios y nias que presenten 6 de los 6 sntomas de hiperactividad e impulsividad
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado: nios y nias que presentan 6 o ms de 6 tanto de uno como de otro

En el caso de los sujetos (adolescentes y adultos) que han presentado sntomas pero que en la
actualidad no cumplan los criterios se especificar remisin parcial.
2.3. PREVALENCIA
Los estudios reflejan ndices de prevalencia gral del trastorno en un 4-12% de nios entre los 6 y 12
aos. Si se valoran por separado es un 4% para c/u de los subtipos (muestras americanas y
alemanas), alcanzando un 9% en el subtipo predominio dficit de atencin en las muestras
alemanas.
Por sexos se plantea una incidencia mayor en varones (ratio de 9 frente a las nias en poblacin
clnica; y de 4 a 1 en poblacin epidemiolgica) Sin embargo puede deberse a la diferente
expresin clnica entre ambos sexos y/o a mayor demanda de diagnstico y atencin especializada
para los varones debido a sintomatologa ms disruptiva. No obstante, estudios recientes reflejan
disminucin de diferencias de 1:1 en adolescentes brasileos.
Podemos suponer que un aula normal de ratio 25 alumnos/clase se encuentren un nio o nia con
TDAH, lo que supone un porcentaje muy elevado que nos alerta sobre la situacin de
infradiagnstico a pesar de ser un trastorno aparentemente de moda.
2.4. ETIOLOGA
Conocer la etiologa de un trastorno ayuda en su comprensin y proporcionar argumentos para
luchar contra creencias muy enraizadas en la comunidad educativa, como la que muchos
diagnosticados no lo son en realidad y que los problemas que presenta tienen un origen educativo
o emocional; y aquellas otras posturas radicales que se manifiestan en contra de la intervencin
farmacolgica sin informacin.
Algunas corrientes (psicodinmicas) han llegado a negar la existencia del TDAH como trastorno especfico considerando su sintomatologa como manifestacin comportamental de un trastorno
emocional encubierto. No obstante existen consenso en afirmar que TDAH bajo los criterios de la
APA es un trastorno de origen multifactorial (combinacin de f.genticos y/o alteraciones
estructurales que modulados por factores ambientales, sociales y educativos dan lugar a cuadros
sintomatolgicos de intensidad variable y evolucin dispar).
La sospecha de que el TDAH fuera un reflejo de un mal funcionamiento cerebral parti de las
semejanzas que se observaban entre la sintomatologa de nios con TDAH sin dao cerebral y la
sintomatologa similar (ms severa) de muchos nios sanos tras sufrir lesiones cerebrales. La investigacin etiolgica compara los grupos de nios con y sin TDAH en estudios: neuroanatmicos,
funcionales, genticos y sobre la influencia ambiental.
> Los estudios neuroanatmicos revelan diferencias en el volumen cerebral comparndoseles con
resonancia magntica cerebral. Se encuentra disminucin del 3,5% del cerebelo en el grupo con
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TDAH sin afectacin de la medicacin. Existen evidencias que el TDAH se asocia a la disminucin
global del volumen cerecral, dficit que parece no ser progresivo y que se estima originado por la
confluencia de factores genticos y ambientales. An as presentan limitaciones como muestras
reducidas, variabilidad de la seleccin de sujetos y diferencias en los estudios centrados unos en la
lateralizacin cerebral y otros en inters del volumen; utilizacin de medidas diferentes,...
> Los estudios funcionales revelan evidencias que apoyan que en el Trastorno se podran dar una
alteracin especfica en el funcionamiento de determinados circuitos cerebrales relacionados con
la sintomatologa nuclear implicando:

el cortex prefrontal del cerebro relacionado con el funcionamiento del ejecutivo en

habilidades como activacin/inhibicin de respuestas, resistencia a la distraccin,
planificacin y organizacin de la informacin para resolucin de problemas y
desarrollo de la conciencia tiempo. Corteza prefrontal derecha ms simtrica, (no
ligeramente mayor que la izda como en sujetos sin trastorno) y adems, distribucin
diferente de la Sustancia Gris y Blanca.
Los ganglios basales (base del cerebro dentro del telencfalo) especialmente en el
Nucleo caudado y al Globo Plido que se asocian en sanos a la inhibicin de respuestas
automticas facilitando reflexin.
Los hemisferios cerebelosos , reduccin del lbulo posterior inferior del vermis
cerebeloso en un grupo de nios varones con TDAH y la lateralidad diestra. La funcin
del cerebelo puede estar asociado a funciones especficas relacionadas con el control
motor (coordinacin, mantenimieto postural y ajuste temporal de las respuestas motoras); con respuestas ms globales como coordinacin e integracin de la informacin; y
a modo de un sistema temporal interno para las funciones que requieran un ajuste
temporal.

> Los estudios genticos parecen revelar origen polignico. Se va descartando la creencia gral de
que sea un trastorno modulado por una mala gestin educativa. La investigacin que compara
entre hermanos con TDAH, entre gemelos moni y dicigticos, criados por sus familias biolgicas o
por adoptantes, permiten calcular ndice de heredabilidad del 60-70%:
incidencia entre nios que tienen trastornos del 5-7 veces mayor que entre nios que
no son hermanos; de 8-11 en caso de gemelos idnticos y que los hijos de progenitor
con TDAH tienen un 50% de posibilidades de experimentar las mismas dificultades.
Aumentan los estudios de los genes intervinientes en sist dopaminrgico debido a la eficacia que
han mostrado los ttos farmacolgicos con psicoestimulantes que inhiben el transportador de la dopamina. El TDAH est asociado a una disminucin de la dopamina en el flujo sinptico y a ello se
atribuyen los problemas de memoria, atencin, dificultades en la resolucin de problemas,...
Estas investigaciones apuntan hacia la existencia de algunos genes defectuosos que podran ser los
que dicten al cerebro cmo emplear la dopamina f, (transmisor cerebral que inhibe o modula la
actividad neuronal, particularmente en el control de las emociones y en el movimiento) posibilidad
que estos fallos hicieran que el gen del receptor dopaminrgico fuera menos sensible a captar
dopamina o que el trasmisor de dopamina pudiera acaparar tooda la segregada.
> Otros estudios analizan la influencia de otros factores que combinados con la vulnerabilidad
gentica y con factores ambientales podran aumentar el riesgo de padecer TDAH. Estudios retrosM. Goretti Gonzlez

pectivos revelan asociacin positiva con complicaciones en el embarazo y parto destacando

especialmente el consumo de tabaco o alcohol en el embarazo, bajo peso al nacer y anoxia e
hipoxia prolongada. Tambin se ha asociado a factores como la inestabilidad familiar, trastornos
psiquitricos de los padres, paternidad y crianza inadecuada,...internamiento en institucin con
ruptura de vnculos o las adopciones.
Estos estudios nos confirman que existen diferencias significativas cuando se comparan grupos de
sujetos sanos con grupos con TDAH. Nunca nos permitirn tomar medidas de un solo sujeto y
compararlos con su grupo de edad para saber si padece TDAH, puesto:
1. aunque se disponga de tablas de crecimiento seo y de volumen craneal, no se dispone de
tablas de crecimiento del cerebro humano que nos permitan afirmar que el volumen de
determinada rea del cerebro de un nio est fuera de lo normal.
2. No disponemos de pruebas genticas que lo determinen de forma exhaustiva ni en qu
medida el trastorno es gentico o adquirido
Lo ms que se puede deducir es que un nio hijo de padres coon perfil de TDAH tiene ms
probabilidades de tener a su vez una variedad del trastorno, que entre hermanos la probabilidad
de padecerlo es mayor que entre primos y ms todava en el caso de hermanos gemelos idnticos,
o bien los nacidos con bajo peso o con sufrimiento pre-peri y postnatal importante. Cuantos ms
factores se sumen... mayores probabilidades.
Para el psiclogo clnico o educativo, el orientador o el psicopedagogo estos estudios derivarn en
reflexiones:
-> En cuanto a la formacin de los profesores, ayudarn a entender que el TDAH afecta a nios
con altas capacidades y a nios con capacidad cognitiva normal que no hayan fracasado, presente
en familias desestructuradas y de cualquier otro tipo, y no se originar pero s empeorar si sufren
estrs de celos o separacin de sus padres.
Adems todos los nios con TDAH son mucho ms difciles de educar por lo que la ineficacia de los
padres es ms una consecuencia que causa del trastorno no debindose descartar el TDAH por
mala actuacin de los padres.
-> Respecto a los padres, por la importancia que tiene el modo y momento de comentarles que en
gran parte de la etiologa es gentica. Muchos reconocer haber vivido momentos similares en su
infancia. Menos frecuente es que los padres se plantean tener otro hijo con TDAH dado que el
darles la informacin puede ser muy estresante si an estn asumiendo el diagnstico de uno de
sus hijos.
Tener en cuenta el que la crianza de un nio con el trastorno puede aumentar exponencialmente la
posibilidad de que las madres padezcan depresin, por lo tanto al indicarle en el caso de un
segundo hijo, la deteccin temprana har ms fcil las cosas para todos no teniendo porqu ir
acompaado de angustia, desesperacin,... y que todo su trabajo favorezca que el trastorno
evolucione ms positivamente.
-> Respecto a la deteccin, se deber considerar que los hermanos pueden presentar perfiles de
TDAH diferentes, incluso el estar alerta sobre la posibilidad de que el hermano con una
problemtica ms discreta quede en la sombra del ms problemtico.
-> Respecto al diagnstico, estas investigaciones nos plantean la importancia de rastrear en antecedentes familiares.
-> Respecto a la intervencin, cuando se suman muchos factores de riesgo, el tratamiento farmacolgico es prioritario. La posibilidad de que uno o ambos progenitores lo sean debe considerarse
M. Goretti Gonzlez

para la mejor intervencin. La educacin requiere organizacin y sistematicidad en el da a da,

algo que puede requerir entrenamiento y apoyo familiar.
2.5. Modelos explicativos y dificultades en la comprensin del trastorno
Razones que llevan a su mala comprensin:
Se manifiesta con unos sntomas que tienen todos los nios y que resultan normales en el
desarrollo evolutivo infantil. Se confunde al olvidar que lo que define la patologa no son los
sntomas en s sino: 1) su intensidad exagerada en relacin a la edad, la edad de desarrollo y la
educacin recibida y 2) el impacto desadaptativo que producen.
Sntomas similares y con la misma intensidad y desadaptacin pueden darse en nios con
problemas de conducta. Es difcil discriminar a un nio con TDAH, TDAH con trastorno de
conducta comrbido o con un Trastorno de conducta.
Retraso Intelectual, los Trastornos Generalizados del Desarrollo o los Trastornos del Estado de
Animo pueden manifestar sntomas similares.
Los criterios diagnsticos han evolucionado y siguen modificndose de acuerdo a los avances
pero resulta confuso para los no entendidos. Desconcierta que se siga llamando Trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad, cuando incluye un subtipo predominantemente inatento
que corresponda a nios inquietos y adems a otros que se describen como lentos o
hipoactivos.
Probado que es una alteracin con base orgnica confunde que no exista todava ninguna
prueba neurobiolgica para su deteccin.
La incidencia alta ha cuestionado generalizadamente si estaremos diagnosticando una
variacin dentro de la normalidad o se trata de trastorno en alza.
La existencia de un tto farmacolgico despierta dudas en algunos sectores sobre motivos
econmicos, lo que suele conducir a un rechazo de este tipo de ttos sin informarse de los estudios controlados que reflejan efectos positivos.
Se cuestiona actualmente si el TDAH afecta a modo de desviacin del desarrollo cerebral
normal (y hablamos de discapacidad en ciertas funciones cerebrales), si hablamos de retraso
madurativo o si se trata de una combinacin de ambos.
Se trate de desviacin, retraso madurativo o de combinacin, lo cierto es que TDAH existe,
responde al tratamiento educativo y farmacolgico, est asociado a alteraciones en el funcionamiento ejecutivo y afecta al desarrollo del individuo aumentando la probabilidad de desadaptacin
de mltiples mbitos.
Modelos que intentan explicar el TDAH, de los ms utilizados es el Modelo Hbrido de las
funciones ejecutivas de Barkley, modelo neuropsicolgico que intenta integrar modelos anteriores para mejor comprensin del funcionamiento cognitivo en el TDAH. No menciona la
importancia del ambiente en la evolucin del trastorno, pues se centra en explicar qu factores
neurolgicos y psicolgicos pueden intervenir en el mismo aportando informacin de gran utilidad
para comprender mejor el TDAH. Barkley enfoca el trastorno como uno en el desarrollo de la inhibicin conductual. Afirma que debemos poner en marcha una serie de funciones (funciones ejecutivas) y que sern las que nos permitan conducirnos con xito al objetivo. Estas estan alteradas en
el sujeto con TDAH.
Figura 3.1. Funciones ejecutivas alteradas en el TDAH desde el Modelo de Barkley.
M. Goretti Gonzlez

Funciones ejecutivas alteradas

en nios con TDAH
MEMORIA OPERATIVA NO VERBAL
Permite tener en mente la informacin
mientras se trabaja en una tarea

CONSECUENCIAS
- Disminucin del sentido del tiempo
- Incapacidad para recordar hechos y sucesos
- Deficiente percepcin retrospectiva
- Deficiente capacidad de previsin

INTERIORIZACIN DEL AUTOHABLARSE

> Deficiente regulacin del comportamiento

> Escaso autocontrolarse y autocuestionarse

AUTORREGULACIN DE LAS EMOCIONES,

LA MOTIVACIN Y EL NIVEL DE VIGILIA

- Manifestacin de todas las emociones sin poderlas censurar

- Menguada autorregulacin de los impulsos y motivaciones

RECONSTRUCCIN

> Limitada capacidad para analizar conductas nuevas y sintetizar otras a partir de ellas.
> Incapacidad para resolver problemas.

Resumiendo, los nios con TDAH parecen tener dificultades para:

1. inhibir las respuestas inmediatas a un determinado estmulo o evento (impulsividad)
2. interrumpir la respuesta activada ante una orden o el feedback de sus errores y
3. proteger ese tiempo de latencia y el periodo de autorregulacin de fuentes de interferencia denominados por Barkley control de interferencia o resistencia a la distraccin (mayor
dificultad respecto al comportamiento, de por s inmaduro, que corresponde a los nios de
su edad).
Ejemplo:
Cuando un chico se enfrenta a la tentacin de hacer algo indebido, la probabilidad de tomar una
mala decisin depende de su capacidad para:
1. Recordar, activando en su MT y en tiempo real, informacin o experiencias del
pasado (Mejor no me meto en los que ayer me amenazaron con ponerme un
parte).
2. Tener presente datos importantes de la situacin o del contexto actual (Mejor no
me meto en los que ha llegado Jaime y seguro se chiva)
3. Prever las consecuencias negativas de la decisin y no solo las inmediatas.
Los chicos con TDAH tienen ms dificultades para activar toda esa informacin a la vez en dcimas
de segundo y a tiempo de influir en la toma de decisiones. Son conscientes de cundo se estn
portando bien o mal y entienden que su mal comportamiento puede derivar en un castigo pero no
valoran con el mismo calado que los nios de su misma edad (sino como nios 2 3 aos
menores)
Estos modelos permiten una comprensin ms profunda de la disfuncin cognitiva de estos nios,
apoyan la toma de decisiones en la evaluacin cognitiva durante el diagnstico e influyen en el diseo de una parte de los programas de intervencin pero no permiten visualizar la complejidad de
los mltiples factores que intervienen en la mejor o peor evolucin del TDAH. Por tanto, el TDAH
es un trastorno del neurodesarrollo, mayormente de orgien polignico, y que supone una
afectacin neurobiolgica en la mayora de los casos desde el nacimiento; podr ser ms o menos
grave dependiendo del individuo y sus circunstancias pero no se podr medir fiablemente. Se
podr estimar de forma indirecta e inespecfica pues no se dispone de prueba mdica ni de test
psicomtrico que constituyan un criterio diagnstico fiable. El sujeto mostrar peor desarrollo de
M. Goretti Gonzlez

estructuras de cortex prefrontal afectando al funcionamiento ejecutivo siendo adems afectada

reas del cerebro que estn en proceso de maduracin. Implica ello la obligatoria consideracin y
comparacin del desarrollo del individuo con TDAH y el desarrollo evolutivo de los sujetos de la
misma edad y atender a que la evolucin misma de los sntomas podran verse modificada por:
1. la estimulacin recibida, y
2. la exigencia social y acadmica que marcar lo que se considere normal o desadaptativo
dependiendo de los patrones culturales y la exigencia educativa de cada pas.
Que los sntomas se consideren ms intensos de lo esperado para la edad cronolgica y se
consideren desadaptativos tal y como requiere el diagnstico, depende de factores como: la
exigencia social, la exigencia del curso acadmico, el tipo de escuela en al que se encuentre, la
modalidad de estudio, la percepcin del profesor que es quien evala la conducta del sujeto en el
cole, el grupo de referencia, las medidas de adaptacin que se tomen en el aula para compensar o
modificar esos sntomas y de las caractersticas familiares. Bajo este prisma se entiende mejor que
el diagnstico de TDAH pueda darse en cualquier momento del ciclo vital:
1. El TDAH es un trastorno con el que se nace y que afectar al desarrollo de determinadas
habilidades relacionadas con lbulo frontal del cerebro.
2. Dicha afectacin se determinar como ms intensa de lo que corresponda a la edad y que
cuya manifestacin como patologa no tiene por qu darse desde el principio, sino a lo
largo del ciclo vital.
3. La falta de pruebas que determinen la existencia del trastorno obliga que debamos estimar
su existencia de forma indirecta por un equipo multidisciplinar para un conocimiento ms a
fondo del paciente, su evolucin y sus circunstancias, facilitando la informacin a los especialistas que pueden determinar que: 1) la sintomatologa se manifieste de forma crnica;
2) no se explica mejor por la influencia de algn hecho impactante en la vida del nio ni por
la presencia de otro tipo de trastorno conocido y 3) su curso no puede verse modificado
positivamente con las acciones educativas normales del cole y familia causando problemas
de adaptacin en algn rea de su vida.
4. La intervencin psicoeducativa debe comenzar desde el momento en que la sintomatologa
genere molestias, sin esperar por el diagnstico definitivo puesto que la sospecha de TDAH
puede ser temprana pero el diagnstico definitivo puede demorarse aos puesto que
requiere: haber dado tiempo al nio para madurar y constatar que los sntomas no remiten
con la estimulacin educativa habitual, dar tiempo al diagnstico diferencial y descartar
que sean debidos a algn estresor que se est viendo.

3. EVOLUCIN DE LOS NIOS CON TDAH EN EL MARCO ESCOLAR

El impacto del TDAH y su manifestacin ser diferente en funcin de:
1. marco social escolar y familiar en el que curse su desarrollo,
2. las posibilidades de estimulacin y educacin que tenga,
3. la exigencia social y acadmica,
4. el conocimiento del entorno sobre la existencia y la formacin que hayan recibido para
detectar el trastorno, y
5. las medidas de apoyo, reeducacin y compensacin que se le proporcionen.
M. Goretti Gonzlez

En un mismo curso escolar puede haber nios con una afectacin orgnica semejante que
presenen una adaptacin normal, preocupante (nios con riesgo de TDAH) o totalmente
desadaptada. Esto desconcierta a los profesores quienes reciben informes de nios diagnosticados
con subtipo inatento que no da problemas en el aula y otros que s son difciles parece que no se
preocupe nadie por ellos.
Cules son las dificultades que encuentran los nios con TDAH a lo gargo de la escolaridad?
Estas dificultades dependen de: nivel o curso acadmico, el tipo de materia, habilidades personales
el entrenamiento recibido hasta el momento, posibilidad de recibir apoyo extra, exigencia del
profesor y sobrecarga de deberes. Podran resumirse:

Atencin insuficiente a las explicaciones debido a una mayor dificultad para atender cuando las
tareas son largas y los estmulos montonos y aburridos especialmente si el esfuerzo no se ve
compensado con la motivacin de la materia o el refuerzo o supervisin del profesor. ( El
cerebro tiene un sobre esfuerzo para centrarse y adems para evitar la interferencia de los
mltiples distractores externos e internos.
Trabajo ms lento, irregular, inconstante y con mayor nmero de errores.
Ms dificultades para realizar dos tareas al mismo tiempo y automatizar procesos y rutinas.
Pueden presentar inmadurez en la automatizacin de la lectura, necesitar ms tiempo para
memorizar las tablas de multiplicar, tiempos ms lentos para responder al profesor, dificultades
para charlar sin dejar de cambiarse para gimnasia o respetar las normas en los juegos reglados.
Trabajo frecuentemente desordenado, sucio y desorganizado con escritos poco pulcros o letra
que se distorsiona cuando atiende a tareas ms difciles.
Cajonera de mesa catica por peor capacidad para organizarla, por la mayor lentitud para
responder al profe cuando indica guardar fichas o material.
Exmenes con ms errores: por desatencin (al olvidar cuntas se lleva en las sumas, mal stas
por no colocar bien los nmeros,...) errores de comprensin de enunciados o expresin pobre.
Menor aprovechamiento del trabajo en clase lo que suele traducirse en una sobrecarga de
tareas al tener que realizar en casa los trabajos pendientes.
Ms dificultades para seguir instrucciones completas, hacer lo que se les pide y cundo se les
pide o recordar prohibiciones a tiempo de que le sirvan para inhibir un comportamiento
inadecuado.
Prdida constante de material: tarjeta del comedor, baby, gafas,...
Menor eficacia para enterarse y anotar en la agenda las tareas que debe realizar en casa,
materiales a traer, circulares a entregar,...
Mayor probabilidad de olvidarse de realizar trabajos, incumplir con los requisitos de los
mismos o equivocar las fechas de entrega.
Ms dificultades para organizarse y gestionar el tiempo. Pueden llegar tarde a clase constantemente, dejar todo para el final convencidos de que les dar tiempo, no terminar los
exmenes,...
Ms dificultades para automotivarse y mantenerse centrados en los objetivos a largo plazo.
Dependen ms que los de su edad de la aprobacin de los dems, de refuerzos o premios
externos como dificultades para aceptar la frustracin de estudiar movido por un premio que
ser para dentro de 3 meses (aprobado).
Mayor agotamiento y peor rendimiento a medida que pasa el curso y sobretodo, cuando la
jornada escolar no es intensiva.

M. Goretti Gonzlez

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Las dificultades incluyen menor censura de su emociones (problemas por contestar airadamente a
una profesora ante una llamada de atencin) e inmadurez para analizar situaciones aumentando la
probabilidad de tomar decisiones incorrectas y de meterse en problemas.
Momentos en los que la sintomatologa se hace ms atpica y comienzan a aparecer los signos de
desadaptacin que pueden hacer plantearse el diagnstico definitivo:

En Educacin Infantil, nios con riesgo de TDAH a los intelectualmente despiertos que
presentan sntomas de hiperactividad e impulsividad que hacen muy difcil su manejo en casa y
en el colegio. Nios que requieren supervisin en recreo y comedor, muestran dificultades en
la automatizacin de rutinas bsicas, pierden innformacin importante durante las
experiencias de aprendizaje, les cuesta cambiar de tareas, evitan las tediosas como punzar o
colorear y pueden tener problemas en inhibir impulsos y enfadarse con facilidad o reirse de
forma inapropiada. Si no son exageradas pueden pasar ms desapercibidos.

Primer ciclo de Educacin Primaria Comportamientos que antes podan pasar por normales
se perciben como inmaduros e incluso inadaptados. Menor madurez en la automatizacin de
procesos como la decodificacin lectora, menor velocidad lectora, problemas en comprensin
de enunciados matemticos o exmenes. La cuarta parte de ellos respondern pobremente a
las medidas de refuerzo habituales y sern diagnsticados en unos aos de un trastorno
especfico del Aprendizaje de tipo comrbido. La grafa se resiente por menor habilidad en la
coordinacin, en el control motor, la impaciencia, la falta de perseveracia y la baja tolerancia a
la frustracin. Los nios desatentos que muestran temperamento adaptable, son disciplinados
y buscan la aprobacin del adulto y aquellos con buena capacidad intelectual pueden compensar la sintomatologa y pasar desapercibidos.

En Segundo ciclo de Primaria (3 y 4) se detectan nios con predominio inatento que han
pasado antes desapercibidos. Comienzan a tener rendimiento suficiente pero insatisfactorio en
relacin a la capacidad intelectual y a los apoyos recibidos. Frecuentes errores en comprensin
lectora, dificultad para memorizar y aplicar a tiempo las reglas ortogrficas o tablas de multiplicar y comienzan los fracasos. Los deberes son problemas para el sobresfuerzo familiar y
desde el punto de vista emocional, aumenta la conciencia de tener dificultades, deseo de ser
parte de un grupo definido y las primeras verbalizaciones de impotencia ante fracasos. Alerta a
la deteccin de nios de subtipo inatento (especialmente nias, percibidas como incapaces,
pero que no han molestado mucho) y a la deteccin de trastornos comrbidos del aprendizaje.

Tercer Ciclo de Primaria (5 y 6) donde la percepcin de dificultades se incrementa. La

presin de los profesores aumenta a las puertas de Secundaria. La dificultad no radica tanto en
los contenidos o en la comprensin de conceptos aabstractos sino en la falta de
aprovechamiento de las explicaciones de clase, la falta de autonoma para atender las demandas del profesor, las fechas de entrega de trabajos, la falta de planificacin, la necesidad de supervisin constante. La dedicacin de horas a los deberes aumenta agotamiento y genera
estrs familiar.

La entrada en Secundaria (1 a 4 de la ESO) suele ser el salto definitivo hacia el fracaso acadmico. Se debe a la prdida de control de los padres que les impide organizar el esfuerzo
extraescolar con la eficacia anterior, adems de por la prdida de credibilidad en la existencia

M. Goretti Gonzlez

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del trastorno fruto de la menor formacin de los profesores especialistas en psicologa y

educacin y la prdida de inocencia y docilidad de los chicos con TDAH ya pre o adolescentes.
Se incrementan las regainas, los reproches, las verbalizaciones sobre su incompetencia y los
castigos. El apoyo de los padres en su falta de autonoma suele ser percibida por los profesores
como la causa del problema, junto con la vaguera y el oposicionismo del nio.
Influye tamibn la inmadurez cognitiva: su falta de objetividad en la autoevaluacin del propio
trabajo y de la propia conducta y la tendencia a mostrar expectativas de xito poco racionales.
Es frecuente que el chico de 14 aos crea tener preparado un examen para sacar un 8 cuando
en realidad lo lleva para un 6 y al final consigue un 4,5.
Con frencuencia aparecen sentimientos de falta de control e indefensin, actitud aptica y baja
tolerancia al esfuerzo y a la frustracin. Muchos se niegan a llevar el ritmo anterior e intentan
evitar las obligaciones y las responsabilidades con una actitud exquiva o con mentiras
(inmaduras y poco elaboradas) contribuyendo a que los docentes crean que el diagnstico es
errneo. Se vuelven algunso esquivos, irritables, extremadamente susceptibles e incluso
pueden esconder sntomas de depresin no detectado y desde el punto de vista social y emocional pueden parecer todava ms infantiles.
4. DETECCIN TEMPRANA, DIAGNSTICO Y EVALUACIN EN EL TDAH
4.1. Nios con riesgo de TDAH
Cuando hablamos de deteccin temprana del TDAH nos referimos a la deteccin de sntomas
asociados al TDAH y la aparicin de los primeros problemas desadaptativos en nios de 3 a 6 aos.
Este sera el diagnstico para la deteccin de nios con riesgo de TDAHr con el fin de tomar dos
medidas urgentes: intervencin psicoeducativa en contexto familiar y escolar, y un seguimiento
exhaustivo de la evolucin de la sintomatologa en relacin a la intervencin.
Entre 1990 y 1995 se multiplicaron los diagnsticos en edades cada vez ms temprana. La APA
plante la necesidad de clarificar los criterios conductuales para el diagnstico con el fin de
prevenir el sobrediagnstico. Gimpel y Kuhn (2000) descubrieron que si se peda a los padres que
valoraran el comportamiento de sus hijos, el 9,6% de un grupo de 253 de nios de 2 aos
indicaban, que s que cumplan las condiciones posibles de tener TDAH. El 15,6% haba consultado
al pediatra por problemas relacionados con hiperactividad, desatencin e impulsividad. Loughran
(2003) alert sobre las dificultades de prediccin de los diagnsticos a partir de la valoracin de la
conducta por parte de los profesores en estas edades. Por ello, en Educacin Infantil, se hace
necesaria la formacin de profesores para la deteccin de sintomatologa asociada con el fin de
identificar a los peques que se muestran ms inmaduros en la regulacin de la atencin y en el
control e inhibicin motriz, emocional y comportamental (TDAHr) El objetivo triple es, evaluacin
inicial para seguimiento posterior, organizar programa de intervencin y de control de comportamiento y estimulacin de reas determinadas para la familia y valorar al tiempo en qu medida
despus del trabajo hecho, se mantiene la sintomatologa y completar la informacin.
4.2. Diagnstico y comorbilidad en el TDAH
El diagnstico de TDAH requiere conocer el comportamiento actual del nio en casa y en el
colegio. Requerir completar el estudio con exploracin neurolgica, cognitiva, de aprendizajes y
M. Goretti Gonzlez

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valorar la situacin emocional para definir el perfil concreto del nio. Realizar un adecuado
diagnstico diferencial, descartando sntomas que se puedan explicar por la presencia de otros
trastornos. Se debe prestar especial atencin a la comorbilidad con Trastornos especficos del
aprendizaje o de la coordinacin (Barkley 2006):
Entre el 8 y el 39% de los nios con TDAH tiene un trastorno con la lectura.
Entre un 12 y 30% padece trastorno del clculo.
El 47% cumple criterios de Trastorno del Desarrollo de la Coordinacin Motora y el 52% tienen
retraso en la coordinacin motora4.
Hasta el 35% muestran inicio tardo del habla llegando a mostrar entre el 10 y 54% de los casos
dificultades expresivas, principalmente pragmticas.
No corresponde al orientador escolar realizar la valoracin psicolgica y educativa completa ni
emitir informe diagnstico definitivo pero s proporcionar informacin. Los cuestionarios no estn
exentos de de problemas: los criterios que se utilizan estn pensados para nios desde los 6 hasta
la adolescencia, por tanto se toma una correccin menos exigente como significativos par nios
menores (4 de falta de atencin, 4 de hiperactividad/impulsividad) en lugar de 6 de cada uno;
adems de las dudas a la hora de la aplicacin de estos criterios.
Un orientador escolar debe tener en cuenta:
> Recoger informacin de la sintomatologa actual: observacin directa y utilizacin de
cuestionarios de conducta de padres y profesores (vg BASC) y deteccin de sintomatologa TDAH.
Las diferencias entre la percepcin del comportamiento en casa y en el colegio suelen estar
relacionadas con la intensidad. Los profesores juegan con la ventaja de observar mientras el nio
ejecuta tarea que requiere atencin sostenida, organizacin, planificacin y autonoma; adems
del disponer de otros tantos nios para comparar. Ser importante el registro de la asignatura que
imparte, desde cundo conoce al nio, si su evaluacin se realiza bajo efectos de la medicacin,...
El profesor o padre describir ejemplos o ancdotas que reflejen sintomatologa que observan. Si
fueran ms de un profesor se evitaran reuniones especiales con vistas a cumplimentar un
cuestionario en comn.
Es labor del clnico determinar si los datos reflejan que el sujeto cumple los criterios del DSM-IV.
Debe recoger informacin de vigilante del cole, cuidadores del patio y comedor,...
> Recoger informacin de la historia clnicia y escolar: es fundamental determinar de la historia
clnica la cronicidad de la sintomatologa, el descartar que pudiera deberse a estresores vitales, el
determinar el grado de desadaptacin que presentaba y presenta, el valorar el impacto positivo o
negativo que est teniendo la influencia ambiental, recoger informacin de los programas de
intervencin aplicados, percepcin de los padres sobre resultados y beneficios, e indagar en los
antecedentes familiares.
Cuadro 3.3 Informacin relevante para la historia clnica en el diagnstico de TDAH.
- Embarazo y dificultades pre, peri y postnatales. Retraso adquisicin de los hitos bsicos de desarrollo como lenguaje
y coordinacin motriz. Dificultades hbitos de sueo y comida.
- Inmadurez en el control emocional respecto al desarrollo intelectual. Desarrollo disarmnico en detrimento del
funcionamiento ejecutivo (bueno intelectual con inmadurez en autocontrol motor y emocional)
- Nio ms difcil de educar respecto a hermanos. Necesidad de supervisin (atolondrado, despistado, con poca
concienca de peligro, imprevisible o atrevido) desorganizado, con dificultades para automatizar rutinas,...
- Presencia de estresores vitales en cada ao de su vida (accidentes, fallecimientos o enf familiares, paro...) Hospitalizaciones, cambios de domicilio, colegio, cuidadores,... e impacto.
- Momento en el que comienzan aa pensar en la existencia de un problema, motivo, medidas que toman.
- Historia de evaluaciones. Diagnstico.

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- Tratamientos recibidos, motivo, duracin, centro, tipo y percepcin de resultados. Informacin sobre tratamiento
farmacolgico.
- Adaptacin en cada ao de la vida
- Descripcin del nio (aspectos positivos y negativos), de su conducta pasada y presente. Ancdotas que refieran
inhibicin, hiperactividad, dependencia emocional, dificultad para educar,... Estilo educativo de los padres, referentes
en desarrollo infantil, familiarizacin con el problema, recursos, estrs.
- Anlisis ao a ao del profesor, relacin nio-profesora, sistema de enseanza, adaptacin al curso,...percepcin de
mejoras y participacin en programas de intervencin.
- Rendimiento acadmico en relacin a apoyos recibidos en casa y el colegio, y respecto a capacidad (sufi, insufi o
insatisfactorio) Coste emocional.
- Evolucin de relaciones sociales dentro y fuera del cole, grado de integracin, cantidad, calidad,... Inmadurez, agresividad reactiva o proactiva. Acoso.
- Participacin en extraescolares, tipo, metodologa,...
- Caractersticas familiares, estilos educativos. Cuidadores y otros apoyos. Organizacin. Horario. Dificultades.
- Antecedentes familiares.

> Recoger informacin que aporte datos para el diagnstico diferencial con trastornos especficos
del aprendizaje, problemas sociales o emocionales.
4.3. Evaluacin psicoeducativa
El diagnstico diferencial define el tipo de trastorno al descartar la presencia de otross que
pudieran explicarlo mejor. El diagnstico de posicin permite trazar un perfil comportamental,
cognitivo, emocional, social y acadmico de un sujeto con TDAH en particular para disear
programas de intervencin ms efectivos.
> Desde el punto de vista del nio es de inters conocer el perfil cognitivo especificando capacidades ms desarrolladas y aquellas en las que parece mostrar dficits, diferencias de las reas evaluadas, tipo de estrategias durante la tarea y la presencia de autoinstrucciones o verbalizaciones
emocionales, tolerancia a la frustracin y al esfuerzo, impulsividad o lentitud extrema,... Se tratar
de evaluar problemas de conducta, nivel de autocontrol motor y de control de sus impulsos en
situaciones concretas, su nivel acadmico, dificultades que presenta al ejecutar tareas escolares,...
funcionamiento social, situacin emocional actual y eficacia o no de los programas de intervencin
(psicoeducativos y farmacolgicos).
> Desde el punto de vista de la familia interesa conocer grado de conocimiento que tienen los
sobre el trastorno, caractersticas especficas de su hijo, estilo educativo y cmo condiciona su historia personal al enfrentarse a la educacin del hijo, conocimiento y aplicacin de tcnicas de
control, cules son las situaciones ms difciles de abordar y qu estrategias utilizan para
afrontarlas, nivel de percepcin de control sobre su educacin, ansiedad, apoyos familiares,...
> Desde el punto de vista del colegio interesa saber protocolos de actuacin, si existe una figura
de referencia responsable para coordinar el caso particular, conocimiento en el cole del TDAH, si se
reconoce la necesidad de hacer adaptaciones metodolgicas, coordinacin entre profesores y
entre estos y los padres, conocimiento de problemas especficos, dominio de tcnicas de control
de conducta,...
Cada profesional debe seleccionar las pruebas que considere oportunas. En el libro TDAH. Un
manual de Trabajo clnico de Barkley, Murphy y Bauermeister (1998) se encuentran cuestionarios
que permiten recoger informacin sobre cuestiones concretas: hogar, escuela, inventario de
M. Goretti Gonzlez

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prcticas de crianza,... No obstante el usar estos cuestionarios no suple a la entrevista con los padres y la solicitud de ejemplos concretos de situaciones problemas en casa. Son complementarios
pero no suficientes para el diagnstico de TDAH. En cualquier caso, en la valoracin del nio con
TDAH se debe contemplar valoracin cuantitativa de cada una de estas pruebas y valoracin
cualitativa (actitud ante la prueba, expectativas de xito y fracaso, conducta,...
Cuadro 3.4 Evaluacin de nios con TDAH (Para mayor informacin remtase a la pgina 128-129 del manual)

5. INTERVENCIN EN EL TDAH
Los estudios realizados con diferentes modalidades de intervencin nos permiten deducir que el
pronstico de los nioss depende de la gravedad inicial del trastorno y se modula con la
intervencin individualizada, ms agentes implicados y combinando tratamiento psicoeducativo
con farmacolgico.
1. Perspectiva multidisciplinar.
2. Intervencin psicoeducativa en el TDAH comenzando desde el momento en que se detecta
sintomatologa que cree problemas de adaptacin.
3. Intervencin farmacolgica requiere diagnstico diferencial claro. Estudio individual de
cada caso, buena coordinacin entre el mdico, familia y terapeuta psicoeducativo. Sopesar
ao a ao el efecto coste-beneficio para el mantenimiento, modificacin o interrumcin del
tratamiento o dosis utilizada.
4. Programa de intervencin adecuado que resulte de estudio personalizado adaptado a perfil
cognitivo, social, emocional, acadmico y que tenga en cuenta el marco familiar y escolar.
5. La intervencin en el TDAH debe implicar todos los mbitos del desarrollo del individuo,
estudiando los prioritarios siempre.
6. La intervencin debe completar los mbitos: nio, familia y escuela, aprovechar los
recursos que se tengan y disear una accin conjunta para mejorar evolucin.
5.1. Objetivos y principios bsicos de intervencin
El objetivo general de la intervencin ser conseguir que los sntomas de la infancia o adolescencia
que se consideran patolgicos por el grado de desajuste y desadaptacin que generan, en la
adultez se consiga un ajuste normalizado y se considere someramente rasgos de personalidad.
1. Tratamiento dirigido a amortiguar la sintomatologa bsica del trastorno. Estimulacin
psicoeducativa de la disfuncin ejecutiva, desarrollo de mecanismos de compensacin de
los dficits y utilizacin de tratamiento farmacolgico de apoyo si fuera el caso y ello
compensara.
2. La intervencin dirigida a la prevencin y al tratamiento de la sintomatologa secundaria al
propio trastorno. El impacto negativo del TDAH sobre el desarrollo gral ha sido descrito
como efecto bola de nieve del TDAH (Orjales 1999) debido al deterioro que tiene sobre
la conducta, las relaciones sociales, el aprendizaje y el rendimiento acadmico o laboral, y
emocional.
3. Tratamiento de los trastornos comrbidos, si se detectasen.

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La intervencin debe contemplar los objetivos:

1) Adaptar la exigencia y medidas educativas en casa y en el cole, al nio en cada momento y
lugar
2) Estimulacin del funcionamiento ejecutivo con entrenamiento especfico de las reas
afectadas (conseguir autonoma y autorregulacin de s mismo, dependiendo de la edad y
caractersticas individuales comenzando por el entrenamiento de habilidades bsicas y
posteriormente al entrenamiento de habilidades metacognitivas).
3) Ayudar al nio a desarrollar estrategias de compensacin que reduzcan impacto de la
sintomatologa.
4) Potenciar habilidades no afectadas para apoyarse en ellas.
5) Prevenir el desfase escolar que lleve al fracaso acadmico y al abandono de los estudios
(realizar adaptaciones curriculares no significativas, clases complementarias y entrenar en
el desarrollo de tareas en las que suelen fracasar con frecuencia los nios con TDAH )
6) Proporcionarle estrategias que le permitan conocerse mejor, aceptarse a s mismo y
desarrollar estrategias positivas de afrontamiento.
7) Evitar el deterioro emocional y conductual que frecuentemente aparece secundario a las
dificultades que genera el TDAH (baja autoestima, baja tolerancia a la frustracin, baja
tolerancia.... , baja...., ba...)
8) Evitar el deterioro y/o la aparicin de patologas especficas o comportamientos con
frecuencia secundarios al TDAH como: Trastorno negativisa desafiante, Trastorno disocial,
adicciones al alcohol y otras drogas, accidentes de trfico, embarazos no deseados,...
9) Detectar de forma temprana sntomas que hagan sospechar de la presencia de otros trastornos comrbidos.
5.2. Intervencin farmacolgica
La intervencin farmacolgica requiere un diagnstico preciso, la valoracin mdica pertinente y
una buena coordinacin entre mdico, padres, terapeutas y el colegio con el fin de que el
especialista est bien informado como para valorar la adecuacin del tto, su momento de incio,
dosificacin y la frecuencia. Debe ser prescipcin individualizada y estudiada ao a ao.
Entre los frmacos utilizados para el TDAH se encuentran los que actan sobre las vas
dopaminrgicas como el metilfenidato (Rubifn en dosis cortas y Medikinet y Concerta en dosis de
liberacin sostenida) y los frmacos que actan sobre vas noradrenrgicas como la atomoxetina
(Strattera) cuyo efecto inicial no es tan inmediato como los otros pueso que se requiere
aproximarse poco a poco. Si los efectos no son los deseados, se utilizan antidepresivos ticclicos y
el bupropin o los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina.
El metilfenidato reporta unos beneficios directos e inmediatos (70% de los casos) mejorando el
estado alerta atencin focalizada - , reduce fatiga cuando la tarea es prolongada, mejora el
rendimiento en las tareas puesto que tiene efecto positivo sobre la MT, reduce la hiperactividad
motriz y reduce la impulsividad cognitiva y comportamental. El funcionamiento cerebral de las
personas con TDAH parece ser ms lento y en ocasiones, peor organizado. La medicacin, no
arregla el sistema pero consigue su activacin y un funcionamiento ms ptimo, evitando la dispersin y la fatiga.

M. Goretti Gonzlez

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El metilfenidato lleva ms de 50 aos de aplicacin e investigacin. Algunoos estudios han demostrado que los nios tratados con psicoestimulantes tienen menos riesgo de consumo de sustancias
aditivas que aquellos con TDAH sin este tratamiento, adems del efecto directo e inmediato del
tratamiento farmacolgico sobre la sintomatologa nuclear del TDAH, se podra hablar de unos beneficios psicolgicos secundarios puesto que:
El efecto positivo refuerza la creencia en la organicidad del trastorno.
El efecto inmediado contribuye a reducir la tensin que acompaa la educacin del nio
mejorando expectativas y la adherencia a los trtmientos.
Posibilita el xito inmediato, lo beneficia sobretodo, a aquellos con baja tolerancia a la
frustracin, al esfuerzo o con sentimientos de indefensin animndolos a participar en otros
tratamientos.
Potencia el efecto de los programas de tratamiento cognitivo conductuales, favoreciendo el
aprendizaje de tcnicas, estrategias y su generalizacin al contexto natural.
Favorece que el nio recupere el sentimiento muchas veces perdido de autocontrol
Aumenta la probabilidad de xito acadmico, protege de la desadaptacin comportamental y
emocional.
Es labor del psiclogo o psicopedagogo terapeuta dar apoyo necesario a los padres para que se
animen a informarse debidamente sobre el tratamiento farmacologico. Este puede ser
fundamental pero no debe ser la nica va de intervencin. Puede reducir conductas impulsivas
pero no garantiza que el nio vaya a aplicar mejores estrategias de percepcin, anlisis y solucin
de problemas. Ayuda a responder ms despacio pero no a pensar mejor si no se le ensea.
5.3 Intervencin psicoeducativa
El programa de intervencin debe desarrollarse en tres vertientes: entrenamiento cognitivo
conductual aplicado al desarrollo acadmico, cognitivo, comportamental, social y emocional en el
marco escolar; a los profesores y a los padres si fuera necesario.
5.3.1. Programa de entrenamiento cognitivo conductual diseado
para el perfil especfico de cada nio
Entre 1975 y 1985 se aplicaron tcnicas cuyo objetivo era conseguir primero el control externo y
luego ensear al nio estrategias de autocontrol:
La demora impuesta antes de permitir al nio que respondiera se le haca esperar consigui
AUMENTAR la latencia sin mejora en rendimiento.
El modelamiento de estrategias reflexivas de actuacin. Se utilizaban modelos de compaeros
o iguales elegidos a travs de pruebas o vdeos, reflejaban estrategias de exploracin.
El entrenamiento basado en feedback de los errores, demostr que los nios impulsivos no
modificaban sus tiempos de respuesta en funcin del feedback que se haca de sus errores.
El entrenamiento en tcnicas de exploracin y registro aventur mejores resultados pues disminuan los errores an en ausencia de disminucin de latencias.
Palkes, Stewart y Freedman -72 , incluyeron instrucciones verbales escritas como Detente!,
mira!, escucha!,...y observaron AUMENTO de los tiempos pero sin ser significativo la reduccin
de errores. Ello hizo pensar en que andaba implicado en el trastorno porcesos de percepcin,
anlisis y produccin de la informacin. Meichenbaum indic que el nio con TDAH no analizaba la
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experiencia en trminos de mediacin cognitiva ni formula ni internaliza reglas, y elabor el

Entrenamiento Mediacional Cognitivo o Autoinstruccional (Autoinstrucciones verbales que le permitieran interrumpir la cadena de pensamientos incorrectos que el nio hiperactivo elaboraba) y
los sustituyera por pensamiento til para la solucin de problemas:
1. Modelo cognitivo, el terapeuta ejecuta diciendo autoinstrucciones para s en voz alta
2. Gua externa, el terapeuta dice y el nio ejecuta
3. Autogua manifiesta, el nio efecta tarea diciendo autoinstrucciones.
4. Autogua manifiesta atenuada, susurrando se dice las autoinstrucciones.
5. Autoinstruccin encubierta , el nio se gua por lenguaje interno.
Autoinstrucciones de tipo general mayor eficacia en nios de 8-12 aos, y de tipo concretas para
nios de 6 y 7 aos. En 1991 Orjales ampla el esquema de autoinstrucciones de Meichenbaum
incluyendo una autoinstruccin inicial (Primero miro y digo todo lo que veo) demostrando ser til
para asegurarse que el nio adquiere, una visin gral de la tarea y de la informacin relevante que
le hiciera comprender mejor las autoinstrucciones.
El tratamiento autoinstruccional de Meichenbaum revolucion la intervencin en TDAH cuando
predominaban las conductuales derivando en los llamados Tratamientos cognitivos conductuales,
combinacin de tcnicas como autoinstruccin, autorregistro, entrenamiento en estrategias de
exploracin, role-playing, autorrefuerzo, autocastigo, coste de respuesta, time-out,... Hubo
diversidad de resultados en los estudios sobre ello. En la actualidad y en el marco de los trtos.
Cognitivos-conductuales se han elaborado programas con muy buenos resultado en educacin
Primaria como en educacin Infantil . El programa de entrenamiento cognitivo-comportamental
para nios con TDAH de Orjales, orienta a los especialistas en el diseo personalizado de
programas de intervencin que incluyen tcnicas como: las mencionadas anteriormente y otras,
tcnica de economa de fichas y refuerzo social, relajacin, tcnicas para la mejora de autocontrol
(tcnica de la tortuga) y la autoestima (Protagonista la semana) ,...
5.3.2. Programas de formacin y entrenamiento a los profesores
La formacin de los profesores debe dirigirse a una comprensin real del TDAH, de su papel para la
deteccin temprana y como informante de los resultados que se vayan obteniendo, toma de
conciencia de la historia de los nios con TDAH en el aula, la coordinacin con los padres, mejora
de la organizacin del aula, entrenamiento en estrategias ante el estrs, y todo ello le permitir:
> Optimizar el funcionamiento del aula adelantndose a posibles problemas, diseando
modificaciones metodolgicas que permitan mejor control del proceso de enseanza-aprendizaje,
realizando modificaciones ambientales que favorezcan el mejor manejo y optimicen el aprendizaje
del nio (pupitres extra cerca de la pizarra, topes de cartn en cajanera, biblioteca de aula,...) y
organizar el modo de informar a los alumnos y padres de las tareas y deberes para casa (delegado
que apunte,...)
> Mejorar el conocimiento de los nios con TDAH que estn en su grupo : solicitar informes al
centro y a los padres, buscando cmo mejor coordinarse con ellos y solicitndoles ayuda si lo
requiere.
> Realizar adaptaciones metodolgicas en funcin de las necesidades de cada nio con TDAH,
intentando que no pierda informacin, evaluarle de forma oral, supervisando frecuentemente su
trabajo, coordinarse con especialistas para aplicar tcnicas de entrenamiento en clase,...
M. Goretti Gonzlez

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> Mejorar la deteccin del TDAH.

> Reduciendo el impacto de la desadaptacin y mejorar la integracin social de alumnos con
TDAH, evitando confrontaciones en pblico, no reforzando llamadas negativas de atencin y
reforzando comportamientos positivos y su evolucin y cualidades,...
> Mejorar la coordinacin con la familia para la mejora evolucin del nio con TDAH (intendencia
escolar) informando de fechas de entrega de trabajos y realizacin de exmenes,...
> Favorecer el entrenamiento en el aula de aquellas habilidades como la orgnanizacin y gestin
de lo necesario para el funcionamiento escolar, revisar material, ordenar pupitre o recopilar
apuntes,...
> Informar sobre la evolucin de la sintomatologa y la adaptacin de cara a valorar la eficacia de
la intervencin, necesita apoyo y reconocimiento institucional, informacin y formacin, recursos
necesarios
5.3.3. Programas de formacin, entrenamiento y terapia, si fuera necesaria, a los padres
Los nios con TDAH, especialmente los tipos combinados, son ms difciles de educar, requieren
mucha energa, constancia y esfuerzo y exigen de los padres formacin casi profesional en
control de conducta, adems de apoyo emocional de los profesionales y desarrollar medidas de
proteccin contra el estrs. Claves para afrontar la vida con un hijo con TDAH es un libro con
formato preguntas y respuestas, fcil de leer que introduce a los padres en el conocimiento del
TDAH. En familia se debe fomentar el entrenamiento y formacin para todos los miembros clave
en la educacin del nio:
1. Formacin acerca de TDAH y 2. formacin en las caractersticas de su hijo
2. Formar a los padres a los padres para la comprensin de tratamientos que va a recibir el
nio, a lo largo del tiempo y de la necesidad de organizar y canalizar su esfuerzo,
dedicacin, y economa personal...
3. Apoyar a los padres en la toma de decisiones educativas en momentos relevantes de la vida
del peque
4. Ayudar a adaptar su exigencia educativa en casa a las posibilidades de respuesta de su hijo
en cada edad y situacin concreta.
5. Formar a los padres en tcnicas de control de conducta.
6. Ayudarles a valorar cules son los problemas acadmicos, comportamentales, sociales, y
emocionales del nio en el marco familiar.
7. Ayudar a los padres a reorganizar la vida familiar de modo que se establezca marco estable,
organizado y clido
8. Formar a los padres en las tcnicas de entrenamiento cognitivo para generalizar en casa lo
que est aprendiendo.
9. Programar con los padres actividades que fomenten la seguridad en s mismo, autonoma
fsica y emocional siempre acorde a la maduracin
10. Ayduar a los padres a identificar fuentes y gestionar estrs , adelantarse a los problemas;
ayudarles a ser conscientes de las limitaciones propias como padres ante la situacin, y
apoyarles en la adherencia a los tratamientos cuando sean prolongados.
Buenos resultados se obtienen hoy por hoy en la interv con familias TDHA: elegir colegio, afrontar deberes y prevenir fracaso escolar Orjales, 2012.

M. Goretti Gonzlez

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