Anda di halaman 1dari 11

Hematemesis adalah muntah darah dan biasanya disebabkan oleh penyakit saluran cerna bagian

atas. Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal yang mengandung campuran
darah, biasanya disebabkan oleh perdarahan usus proksimal (Grace & Borley, 2007).
Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar (bekuan/gumpalan atau
cairan berwarna merah cerah) atau berubah karena enzim dan asam lambung, menjadi kecoklatan
dan berbentuk seperti butiran kopi. Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah
adalah gambaran nonspesifik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan perdarahan
saluran pencernaan atas yang signifikan. Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam
seperti aspal, dengan bau yang khas, yang lengket dan menunjukkan perdarahan saluran
pencernaan atas serta dicernanya darah pada usus halus (Davey, 2005).
Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut; darah dapat berasal dari saluran cerna
bagian atas atau darah dari luar yang tertelan (epistaksis, hemoptisis, ekstraksi gigi,
tonsilektomi). Tergantung pada lamanya kontak dengan asam lambung, darah dapat berwarna
merah, coklat atau hitam. Biasanya tercampur sisa makanan dan bereaksi asam. Melena adalah
feses berwarna hitamseperti ter karena bercampur darah; umumnya terjadi akibat perdarahan
saluran cerna bagian atas yang lebih dari 50-100 ml dan biasanya disertai hematemesis
( Purwadianto & Sampurna, 2000).
Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan
segera di rumah sakit.
B. ETIOLOGI
Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas seperti hematemesis biasanya terjadi bila ada
perdarahan di daerah proksimal jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama
dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai
keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai
sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran cerna bagian atas. Perdarahan
pada saluran cerna bagian atas paling sering disebabkan oleh ulkus peptikum, varises esophagus,
gastritis erosive atau ulseratif (mengkonsumsi alcohol dalam jumlah besar, obat-obatan yang
ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, dan stress), esofagitis, karsinoma lambung,
penyakit darah (leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura
trombositopenia).
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran cerna bagian atas,
karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran cerna bagian
atas. Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah
pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran cerna bagian atas
(http://kumpulan-asuhankeperawatan.blogspot.com/2010/01/ asu han-keperawatanhematomesis-melena.html ).
C. PATOFISIOLOGI
Adanya riwayat dyspepsia memperberat dugaan ulkus peptikum. Begitu juga riwayat muntahmuntah berulang yang awalnya tidak berdarah, konsumsi alkohol yang berlebihan mengarahkan
ke dugaan gastritis serta penyakit ulkus peptikum. Adanya riwayat muntah-muntah berulang yang
awalnya tidak berdarah lebih kearah Mallory-Weiss. Konsumsi alkohol berlebihan mengarahkan
dugaan ke gastritis (30-40%), penyakit ulkus peptikum (30-40%), atau kadang-kadang varises.
Penurunan berat badan mengarahkan dugaan ke keganasan. Perdarahan yang berat disertai adanya
bekuan dan pengobatan syok refrakter meningkatkan kemungkinan varises. Adanya riwayat
pembedahan aorta abdominalis sebelumnya meningkatkan kemungkinan fistula aortoenterik. Pada
pasien usia muda dengan riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas singkat berulang (sering
disertai kolaps hemodinamik) dan endoskopi yang normal, harus dipertimbangkan lesi Dieulafoy
(adanya arteri submukosa, biasanya dekat jantung, yang dapat menyebabkan perdarahan saluran
pencernaan intermitten yang banyak) (Davey, 2005).
Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas yang disebabkan
pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/.terganggu sehingga setiap perdarahan
baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak faktor yang
mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama

perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka kematian penderita
dengan perdarahan saluran cerna bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat,
terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus dan encefalopati.

(http://kumpulan-asuhankeperawatan.blogspot.com/2010/01/
hematomesis-melena.html )

asuhan-keperawatan-

D. TANDA DAN GEJALA


Tanda dan gejala yang dapat di temukan pada pasien hematemesis melena adalah syok
(frekuensi denyut jantung,suhu tubuh), penyakit hati kronis (sirosis hepatis), dan koagulopati
purpura serta memar, demam ringan antara 38-39oC, nyeri pada lambung, hiperperistaltik,
penurunan Hb dan Ht yang tampak setelah beberapa jam, leukositosis dan trombositosis pada 2-5
jam setelah perdarahan, dan peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48 jam akibat pemecahan
protein darah oleh bakteri usus (Purwadianto & Sampurna, 2000).
E. PENATALAKSANAAN
Pengobatan penderita perdarahan saluran cerna bagian atas harus sedini mungkin dan
sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan
yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran cerna bagian atas meliputi:
1.Pengawasan dan pengobatan
a. Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat obat yang
menimbulkan efek sedatif morfin, meperidin dan paraldehid
sebaiknya dihindarkan .
b. Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung
dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.
c. Infus cairan langsung dipasang dan diberikan larutan garam
fisiologis NaCl 0,9 % selama belum tersedia darah.
d. Pengawasan terhadap
tekanan darah, nadi, kesadaran
penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor.
e. Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan
untuk mengikuti keadaan perdarahan.
f. Transfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang
hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50 - 70 %
nilai normal.
g. Pemberian obat obatan hemostatik seperti vitamin K 4x10
mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan
H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna
untuk menanggulangi perdarahan.
h. Dilakukan
klisma
atau lavemen
dengan air biasa
disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus,
sebagai
tindakan
sterilisasi
usus. Tindakan
ini
dilakukan untuk
mencegah
terjadinya
peningkatan
produksi amoniak
oleh bakteri
usus, dan ini dapat
menimbulkan ensefalopati hepatik.
2. Pemasangan pipa nasogastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi
cairan lambung, lavage (umbah lambung) dengan air , dan
pemberian obat-obatan. Pemberian air pada kumbah lambung
akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan
terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan
demikian perdarahan akan berhenti. Umbah lambung ini akan
dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml
sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini
dapat diulang setiap 1 - 2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat
segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.
3. Pemberian pitresin (vasopresin)

Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infuse


akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan
tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu
diingat bahwa pitresin dapat merangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi
koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada
penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan
anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.
4. Pemasangan balon Sengstaken-Blakemore Tube
Dilakukan pemasangan balon Sengstaken-Blakemore tube (SB tube) untuk penderita
perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan
sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan
dijelaskan tujuan pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan akibat
yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan. Beberapa peneliti mendapatkan
hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran
cerna bagian atas akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube
yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah ditemukan.
5.Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml
dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian
ditekan dengan balon SB tube. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan
merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran
cerna bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus.
6.Tindakan operasi
Bila usaha - usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan
perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi
yang basa dilakukan adalah: ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto
-kaval. Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hati
membaik.
( http://primanileda.blogspot.com/2009/01/asuhankeperawatan-gratis-free.html)
F. KOMPLIKASI
Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien Hematemesis Melena adalah koma hepatik (suatu
sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan kesadaran, penurunan intelektual, dan
kelainan neurologis yang menyertai kelainan parenkim hati), syok hipovolemik (kehilangan
volume darah sirkulasi sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun), aspirasi pneumoni
(infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang masuk saluran napas), anemi posthemoragik
(kehilangan darah yang mendadak dan tidak disadari). (Mubin, 2006)
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit,
trombosit, kadar ureum kreatinin dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala
untuk dapat mengikuti perkembangan penderita (Davey, 2005).
H. ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan keperawatan adalah faktor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek
pemeliharaan, rehabilitative, dan preventif perawatan kesehatan. Untuk sampai pada hal ini, profesi
keperawatan telah mengidentifikasi proses pemecahan masalah menggabungkan elemen yang
paling diinginkan dari seni keperawatan dengan elemen yang paling relevan dari system teori,
dengan menggunakan metoda ilmiah (Doenges, 2000).
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan terhadap pasien dengan Hematemesis Melena,
perawat memandang pasien sebagai individu yang utuh yang terdiri dari bio, psiko, sosial dan
spiritual, yang mempunyai kebutuhan sesuai tingkat pertumbuhan dan perkembangannya.
1. Pengkajian

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan
pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat
diketahui kebutuhan klien tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan
membantu menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam
perumusan diagnosa keperawatan (Doenges,2000).
Cara pengumpulan data dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu observasi,
wawancara dan pemeriksaan fisik. Selain itu dapat juga dengan catatan klien seperti catatan
klinik, dokumentasi dan kasus klien, dan literatur yang mencakup semua material, buku-buku,
majalah dan surat kabar.
Pengkajian pada klien Hematemesis Melena yang merujuk apa kasus Perdarahan
Gastrointestinal atas menurut Doenges (2000):
Aktivitas/Istirahat
Gejala: Kelemahan, kelelahan.
Tanda: Takikardia, takipnea/hiperventilasi (respons
terhadap
aktivitas).
Sirkulasi
Gejala: Hipotensi (termasuk
postural), takikardia, disritmia
(hipovolemia, hipoksemia), kelemahan/nadi perifer lemah, pengisian kapiler
lambat/perlahan (vasokontriksi), warna kulit: Pucat, sianosis, (tergantung pada
jumlah
kehilangan darah, kelembaban kulit/membrane
mukosa:
berkeringat (menunjukkan status syok, nyeri akut, respon
psikologik).
Integritas Ego
Gejala: Faktor stress akut atau kronis (keuangan, keluarga, kerja),
perasaan tidak berdaya.
Tanda :Tanda ansietas, misalnya gelisah, pucat, berkeringat,
perhatian menyempit, gemetar, suara gemetar.
Eliminasi
Gejala : Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena
perdarahan GI atau masalah yang berhubungan dengan GI,
misalnya luka peptic/gaster, gastritis, bedah gaster, radiasi
area gaster, perubahan pola defekasi/ karakteristik feses.
Tanda: Nyeri tekan abdomen; distensi, bunyi usus: sering
hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah perdarahan, karakter feses: diare,
darah warna gelap, kecoklatan, atau kadang-kadang merah cerah; berbusa,
bau busuk (steatore), konstipasi dapat terjadi (perubahan diet, penggunaan
antasida), haluaran urine: menurun, pekat.
Makanan/Cairan
Gejala: Anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga
obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan luka
duodenal), masalah menelan; cegukan, nyeri ulu hati, sendawa bau asam,
mual/muntah, tidak toleran terhadap makanan, contoh makanan pedas, coklat; diet
khusus untuk penyakit ulkus sebelumnya, penurunan berat badan.
Tanda: Muntah: Warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau tanpa bekuan darah, membran
mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit buruk (perdarahan kronis),
berat jenis urin meningkat.
Neurosensori
Gejala: Rasa berdenyut, pusing/sakit kepala karena sinar,
kelemahan, status mental: tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari agak
cenderung tidur, disorientasi/bingung, sampai pingsan dan koma (tergantung pada
volume sirkulasi/oksigenasi).
Nyeri/Kenyamanan

Gejala: Nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar,


perih; nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi, rasa ketidaknyamanan/distress
samar-samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut), nyeri
epigastrium kiri sampai tengah/atau menyebar ke punggung terjadi 1-2 jam
setelah makan dan hilang dengan antasida (ulkus gaster), nyeri epigastrium terlokalisir
di kanan terjadi kurang lebih 4 jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang
dengan makanan atau antasida (ulkus duodenal), tak ada nyeri (varises esophageal
atau gastritis), faktor pencetus: makanan, rokok, alkohol, penggunaan obat-obat
tertentu (salisilat, reserpin, antibiotic, ibuprofen), stressor psikologis.
Tanda: Wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, pucat, berkeringat, perhatian
menyempit.
Keamanan
Gejala: Alergi terhadap obat/sensitive, misalnya ASA.
Tanda: Peningkatan suhu, spider angioma, eritema palmar (menunjukkan
sirosis/hipertensi portal).
Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala : Adanya penggunaan obat resep/dijual bebas yang mengandung ASA, alcohol, steroid,
NSAID menyebabkan perdarahan GI, keluhan saat ini dapat diterima karena
(misalnya anemia) atau diagnosa yang tak berhubungan (misalnya trauma kepala); flu
usus, atau episode muntah berat, masalah kesehatan yang lama misalnya sirosis,
alkoholisme, hepatitis, gangguan makan.
2. Diagnosis Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan langkah kedua dari proses keperawatan setelah
pengkajian data. Diagnosa keperawatan adalah mengidentifikasi masalah kesehatan yang aktual
atau potensial yang dapat ditangani dengan intervensi keperawatan yang mandiri (Smeltzer &
Bare, 2002). Diagnosa keperawatan berorientasi pada kebutuhan dasar manusia berdasarkan
teori kebutuhan dasar Abraham Maslow, memperhatikan respon individu/klien terhadap
penyakit atau kondisi yang dialaminya.
Menurut NANDA (1990) seperti yang dikutip dalam bukunya (Capernito, 1998), diagnosa
keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai
akibat dari masalah-masalah kesehatan / proses kehidupan yang potensial atau aktual. Diagnosa
keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai yang menjadi
tanggung gugat perawat.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien Hematemesis Melena merujuk
pada kasus Perdarahan Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah:
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan secara
aktif)
b. Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan
hipovolemik karena perdarahan.
c. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan rasa
panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut. atau
spasme otot dinding perut.
d.
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya
informasi tentang penyakitnya.
e.
Ketakutan/ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman kematian.
3. Perencanaan
Perencanaan adalah penentuan tujuan dan rencana perawatan yang disusun untuk
membantu pasien mengatasi masalah yang sudah didiagnosa (Smeltzer & Bare).
Rencana tindakan keperawatan merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan.
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan perlu dibuat perencanaan intervensi keperawatan
dan aktivitas keperawatan.
Tujuan perencanaan adalah mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah
keperawatan pasien. Tahapan perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas,

merumuskan tujuan / sasaran dari perumusan kriteria hasil yang diinginkan, menentukan
rencana intervensi, menuliskan rencana intervensi.
Adapun rencana asuhan keperawatan yang dirumuskan berdasarkan kemungkinan
diagnosa keperawatan yang muncul pada klien Hematemesis Melena merujuk pada kasus
Perdarahan Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah:
Diagnosa I
Kekurangan volume cairanberhubungan dengan perdarahan (kehilangan secara aktif).
Tujuan
Kebutuhan cairan terpenuhi.
Tanda vital dalam batas normal, turgor kulit baik, membran mukosa lembab, produksi urine output
seimbang, muntah darah dan berak darah berhenti.
Kriteria Hasil :
Rencana Tindakan :
1.
Catat karakteristik muntah dan/ atau drainase.
Rasional:
Membantu dalam membedakan distress gaster. Darah merah cerah menandakan adanya atau
perdarahan arterial akut, mungkin karena ulkus gaster; darah merah gelap mungkin darah
lama (tertahan dalam usus) atau perdarahan vena dari varises.
2. Awasi tanda vital; bandingkan dengan hasil normal klien/sebelumnya. Ukur TD dengan
posisi duduk, berbaring, berdiri bila mungkin .
Rasional:
Hipotensi postural menunjukkan penurunan volume sirkulasi.
3. Catat respons fisiologis individual pasien terhadap perdarahan, misalnya perubahan mental,
kelemahan, gelisah, ansietas, pucat, berkeringat, takipnea, peningkatan suhu.
Rasional:
Memburuknya gejala dapat menunjukkan berlanjutnya perdarahan atau tidak adekuatnya
penggantian cairan.
4. Awasi masukan dan haluaran dan hubungkan dengan perubahan berat badan. Ukur
kehilangan darah/ cairan melalui muntah dan defekasi.
Rasional:
Memberikan pedoman untuk penggantian cairan.
5. Pertahankan tirah baring; mencegah muntah dan tegangan pada saat defekasi. Jadwalkan
aktivitas untuk memberikan periode istirahat tanpa gangguan. Hilangkan rangsangan
berbahaya.
Rasional:
Aktivitas/ muntah meningkatkan tekanan intra-abdominal dan dapat mencetuskan
perdarahan lanjut.
6. Tinggikan kepala tempat tidur selama pemberian antasida.
Rasional:
Mencegah refluks gaster dan aspirasi antasida dimana dapat menyebabkan komplikasi paru
serius.
Kolaborasi:
7. Berikan cairan/darah sesuai indikasi.
Rasional:
Penggantian cairan tergantung pada derajat hipovolemia dan lamanya perdarahan
(akut/kronis).
8. Berikan obat antibiotik sesuai indikasi.
Rasional:
Mungkin digunakan bila infeksi penyebab gastritis kronis.
9. Awasi pemeriksaan laboratorium; misalnya Hb/ Ht
Rasional: Alat untuk menentukan kebutuhan penggantian darah dan mengawasi keefektifan

terapi.
Diagnosa II
Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia.
Tujuan :
Resiko gangguan perfusi jaringan tidak terjadi.
Kriteria Hasil :
Mempertahankan/ memperbaiki perfusi jaringan dengan bukti tanda vital stabil, kulit hangat, nadi
perifer teraba, keluaran urine adekuat.
Rencana Tindakan :
1. Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/ sakit kepala.
Rasional:
Perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perfusi serebral sebagai akibat tekanan
darah arterial.
2. Auskultasi nadi apikal. Awasi kecepatan jantung/irama bila EKG kontinu ada.
Rasional:
Perubahan disritmia dan iskemia dapat terjadi sebagai akibat hipotensi, hipoksia, asidosis,
ketidakseimbangan elektrolit, atau pendinginan dekat area jantung bila lavase air dingin
digunakan untuk mengontrol perdarahan.
3. Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler lambat, dan nadi perifer
lemah.
Rasional:
Vasokontriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan volume sirkulasi dan/ atau dapat
terjadi sebagai efek samping pemberian vasopresin.
4.
Catat laporan nyeri abdomen, khususnya tiba-tiba nyeri hebat atau nyeri menyebar ke bahu.
Rasional:
Nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah perdarahan akut karena efek bufer
darah.
5. Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak. Ubah posisi dengan sering.
Rasional:
Gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan risiko kerusakan kulit.
Kolaborasi
6. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi .
Rasional:
Mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama perdarahan akut.
7. Berikan cairan IV sesuai indikasi.
Rasional:
Mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi.
Diagnosa III
Gangguan rasa nyaman: nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan rasa panas/terbakar pada
mukosa lambung dan rongga mulut, atau spasme otot dinding perut.
Tujuan:
Nyeri terkontrol.
Kriteria Hasil:
Klien menyatakan nyerinya hilang dan tampak rileks, TTV stabil,TD=140/90 mmHg, N=80x/i,
RR= 20x/i, T= 36-37oC, skala nyeri 0-1.
Rencana Tindakan:
1. Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-1).
Rasional:
Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri klien

2.
3.
4.
5.

6.

sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya


komplikasi.
Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.
Rasional:
Membantu dalam membuat diagnose dan kebutuhan terapi.
Anjurkan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk klien.
Rasional:
Makanan mempunyai efek penetralisir, juga mencegah distensi dan haluaran gastrin.
Identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan.
Rasional:
Makanan khusus yang menyebabkan distress bermacam-macam antara individu.
Bantu latihan rentang gerak aktif/ aktif.
Rasional:
Menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri/ ketidaknyamanan.
Kolaborasi
Berikan obat analgesik sesuai indikasi.
Rasional:
Mengobati nyeri yang muncul.

Diagnosa IV
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), tentang proses penyakit, prognosis, dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya.
Tujuan :
Pengetahuan klien tentang perawatan di rumah bertambah setelah diberikan pendidikan
kesehatan tentang hematemesis melena.
Kriteria Hasil :
Klien menyatakan pemahaman penyebab perdarahannya sendiri (bila tahu) dan penggunaan
tindakan pengobatan.
Rencana Tindakan :
1. Kaji sejauh mana ketidakmengertian klien dan keluarga tentang penyakit yang diderita.
Rasional:
Mengidentifikasi area kekurangan pengetahuan/ salah informasi dan memberikan kesempatan
untuk memberikan informasi tambahan sesuai kebutuhan.
2. Diskusikan dengan klien untuk melakukan pendidikan kesehatan.
Rasional:
Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan kerja sama dengan klien.
3. Berikan penjelasan tentang penyakit yang klien derita, cara pengobatan dan perawatan di
rumah serta pencegahan kekambuhan penyakit.
Rasional:
Memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat membuat pilihan informasi/ keputusan
tentang masa depan dan kontrol masalah kesehatan.
4. Berikan kesempatan klien dan keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam pendidikan kesehatan.
Rasional:
Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk lebih memahami tentang penyakitnya.
5. Berikan evaluasi terhadap keefektifan pendidikan kesehatan.
Rasional:
Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien setelah diberi pendidikan kesehatan.
Diagnosa V
Ketakutan/ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman kematian.
Tujuan:

Ansietas berkurang / hilang.


Kriteria Hasil:
Menunjukkan rasa rileks serta melaporkan rasa ansietas hilang atau berkurang.
Rencana Tindakan:
1. Awasi respon fisiologis, misalnya takipnea, palpitasi, pusing, sakit kepala dan sensasi
kesemutan.
Rasional:
Dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga berhubungan
dengan kondisi fisik/ status syok.
2. Catat petunjuk perilaku seperti gelisah, kurang kontak mata dan perilaku melawan.
Rasional:
Indikator derajat takut yang dialami klien.
3. Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik.
Rasional:
Membantu klien menerima perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas konsep.
4. Berikan lingkungan tenang untuk istirahat.
Rasional:
Meningkatkan relaksasi dan keterampilan koping.
5. Dorong orang terdekat tinggal dengan klien. Berespons terhadap tanda panggilan dengan
cepat. Gunakan sentuhan dan kontak mata dengan tepat.
Rasional:
Membantu menurunkan takut melalui pengalaman menakutkan
menjadi seorang diri.
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan atau implementasi adalah aktualisasi dari rencana perawatan melalui
intervensi keperawatan (Smeltzer & Bare, 2002).
Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan oleh
perawat dan klien. Hal hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah
intervensi dilakukan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penugasan
keterampilan interpersonal, intelektual dan tehnikal. Intervensi harus dilakukan dengan
cermat dan efisien pada situasi yang tepat, kemampuan fisik, psikologis dilindungi dan
didokumentasikan keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan.
Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan oleh
perawat dan klien. Ada tiga fase implementasi keperawatan yaitu fase persiapan klien dan
lingkungan. Kedua fase operasional merupakan puncak implementasi dengan berorientasi
pada tujuan implementasi dapat dilakukan dengan intervensi independen atau mandiri, serta
interdependen atau sering disebut intervensi kolaborasi. Bersamaan dengan ini, perawat tetap
melakukan going asesment yang berupa pengumpulan data yang berhubungan dengan reaksi
klien termasuk reaksi fisik, psikologis, sosial dan spiritual. Ketiga fase interminasi,
merupakan terminasi perawat dengan klien setelah implementasi dilakukan.
Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi
dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan keterampilan
interpersonal, intelektual, dan teknikal, intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien
pada situasi yang tepat, keamanan fisik, dan psikologi dilindungi dan dokumentasi
keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan. (Gaffar, 1999).
Pelaksanaan adalah implementasi atau penerapan tindakan-tindakan keperawatan yang
telah direncanakan. Pada tahap ini ada beberapa yang perlu dikerjakan, antara lain :
a. Melaksanakan/menerapkan tindakan-tindakan keperawatan yang ada dalam rencana.
b. Mengisi format asuhan keperawatan.
Beberapa prioritas keperawatan yang diterapkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan
pada klien dengan Hematemesis Melena merujuk pada kasus Perdarahan Gastrointestinal Atas
menurut Doenges (2000) adalah kontrol perdarahan, meningkatkan/mempertahankan
stabilitas hemodinamik, meningkatkan penurunan stres, dan memberikan informasi tentang

proses penyakit/prognosis, kebutuhan pengobatan, dan potensial komplikasi.


5. Evaluasi
Evaluasi adalah penentuan dari respon pasien terhadap intervensi keperawatan dan sejauh
mana tujuan sudah dicapai (Smeltzer & Bare, 2002).
Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan yang merupakan aktifitas
berkesinambungan dari tahap awal (pengkajian) sampai tahap akhir (evaluasi) dan melibatkan
pasien/keluarga. Evaluasi bertujuan untuk menilai efektifitas rencana dan strategi asuhan
keperawatan. Evaluasi terdiri dari evaluasi proses, untuk menilai apakah prosedur dilakukan
sesuai dengan rencana dan evaluasi hasil berfokus kepada perubahan perilaku dan keadaan
kesehatan pasien sebagai hasil tindakan keperawatan. Ada tiga alternatif dalam menafsirkan
hasil evaluasi yaitu :
a. Masalah teratasi
Masalah teratasi apabila pasien menunjukkan perubahan tingkah laku dan
perkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.
b. Masalah sebagian teratasi
Masalah sebagian teratasi apabila pasien menunjukkan perubahan dan perkembangan
kesehatan hanya sebagian dari kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.
c. Masalah belum teratasi
Masalah belum teratasi, jika pasien sama sekali tidak menunjukkan perubahan perilaku
dan perkembangan kesehatan atau bahkan timbul masalah yang baru (Nursalam, 2000).
Evaluasi yang diharapkan pada klien Hematemesis Melena merujuk pada kasus
Perdarahan Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah tanda vital dalam batas
normal (TD=140/90 mmHg, N=80x/i, RR= 20x/i, T= 36-37 oC), turgor kulit normal,
membran mukosa lembab, produksi urine output seimbang, muntah darah dan berak darah
berhenti, kulit hangat, nadi perifer teraba, keluaran urine adekuat, nyeri hilang, skala nyeri
0-1, pasienmengerti dengan penjelasan yang diberikan perawat, tampak
tenang,mendiskusikan masalah kecemasannya dan menunjukkan rasa rileks serta
melaporkan rasa ansietas hilang atau berkurang.
Evaluasi dilakukan dengan melihat respon klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah diberikan dengan memperhatikan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan. Evaluasi
bisa bersifat formatif yaitu dilakukan secara terus-menerus untuk menilai setiap hasil yang
telah dicapai dan bersifat sumatif yaitu dilakukan sekaligus pada akhir semua tindakan
keperawatan yang telah dilakukan.
6. Dokumentasi
Dokumentasi memberikan catatan tentang penggunaan proses keperawatan untuk
memberikan perawatn secara individual. Pengkajian awal dicatat dalam riwayat atau data
dasar pasien. Diagnosa dari masalah/kebutuhan pasien, dan perencanaan asuhan pasien
dicatat pada rencana perawatan. Implementasi dari perencanaan dicatat dalam catatan
kemajuan. Evaluasi asuhan dicatat dalam catatan kemajuan atau rencana perawatan.
Dokumentasi bukan hanya persyaratan untuk akreditasi tetapi juga merupakan catatan
permanen tentang apa yang terjadi dengan setiap pasien. Dokumentasi ini merupakan
persyaratan legal dalam setiap lingkungan pelayanan kesehatan (Doenges, 2000).

DAFTAR PUSTAKA
Davey, Patrick (2005). At a Glance Medicine (36-37). Jakarta: Erlangga.
Doenges, Marylin E, et. al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien (3rd ed.). Jakarta: EGC.
Jhoxer (2010). Asuhan Keperawatan Hematomesis Melena. Diambil pada 13 Juli 2010

dari http://kumpulan-asuhankeperawatan .blogspot.com/2010/01/asuhan-keperawatanhematomesis-melena.html.


Mansjoer, Arif (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1(3rd ed.). Jakarta: Media Aesculapius.
Mubin (2006). Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Diagnosis Dan Terapi (2 nd Ed.). Jakarta: EGC.
NANDA Internasional (2005). Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006. Budi Santosa
(Penerjemah). Philadelpia: Prima Medika.
Purwadianto & Sampurna (2000). Kedaruratan Medik Pedoman Pelaksanaan Praktis (105-110).
Jakarta: Binarupa Aksara.
Primanileda (2009). Askep Hematemesis Melena. Diambil pada 13 Juli
2010 dari
http://primanileda.blogspot.com/2009/01/asuhan keperawatan-gratis-free.html.