NRM

:
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tanggal Lahir
:
(Mohon di isi tempelkan stiker jika ada)

Jl. Tgk. Daud Beureueh No. 108

Banda Aceh

FORMULIR PEMERIKSAAN KEDOKTERAN FORENSIK PADA KORBAN

HIDUP
Cara datang
o Diantar Petugas dari RS lain
o Diantar PMI
o Diantar Keluarga
o Diantar Ambulance
o Diantar Polisi
o Diantar warga
Asal Rujukan
o RSUDZA
o RS Lain di Banda Aceh
o RS Luar Banda Aceh
o Kepolisian
o Lain-lain (PMI, Masyarakat)

Pemeriksaan kedokteran Forensik

o Pemeriksaan Luka
o Pemeriksaan Dalam (operasi)
o Pemeriksaan Radiologi
o Pemeriksaan Sampel Darah
o Pemeriksaan Sampel Urin
o Pemeriksaan Psikiatri
o Pemeriksaan / Pemaketan
Barang Bukti
o Pemeriksaan Toksikologi
o Pemeriksaan Antropologi
o Pemeriksaan Molekuler/DNA
o Pemeriksaan lain-lain:
Identitas Pasien / Korban

o
o
o
o
o

Tgl. Masuk RS
Tgl. Diperiksa
Jam pemeriksaan awal
Jam pemeriksaan akhir
Diagnosa Medikolegal

Jenis Kasus
o Trauma
o Non Trauma
o Kesusilaan
o Kejiwaan
(psikiatrikum)
o Keracunan

Identitas Penyidik
Permintaan Polisi
o No. Polisi :
o Tanggal
:
o Penyidik
:
o NRP
:
o Instansi
:
o

Perihal kasus:

:
:
:
:
:

Masuk RS Tanggal

Jam

Diagnosa medis

Kode diagnosa

o
o
o
o
o
o

Nama
Umur
Tempat/Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Ruangan
Asal TKP

:
:
:
:
:
:

Identitas Dokter / Tim Kedokteran Forensik

Dokter Forensik
Dokter Umum
Dokter Muda
1.Penanggungjawab
2.Protokol 1 (Penulis)
3. Protokol 2 (sketsa)
4. Fotografer

: Dr.dr.Taufik Suryadi,SpF
:
:
:
:
:
:

PEMERIKSAAN KRONOLOGIS PERISTIWA

o
o
o
o
o
o

Apa yang terjadi

Siapa pelakunya
Dimana kejadiannya
Kapan terjadinya
Mengapa terjadi
Bagaimana

:
:
:
:

kejadiannya

:
:

PEMERIKSAAN TANDA UMUM VITAL

o
o
o
o

Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas

:
Suhu tubuh

:
:
:

:
PEMERIKSAAN LUAR
Kepala

Wajah

Dahi

Mata

Telinga

Pinggang

Alat kelamin

Dubur

Alat Gerak
:

Hidung

Atas

Mulut/bibir

Bawah

Leher

Dada

Perut

Sketsa

RINGKASAN PERAWATAN

KESIMPULAN AKHIR FORENSIK

o

Identitas korban

Jenis perlukaan

Jenis kekerasan

Derajat kualifikasi luka

KEADAAN PULANG
o Sembuh sempurna
o Kecacatan
o Meninggal dunia
Dokter Pemeriksa

Dokter Pemeriksa

Banda Aceh,
Dokter Pemeriksa
Dokter Pemeriksa

dr....................................................
NIP.