Wanita Usia 20 Tahun diduga Menderita Abortus Imminens

IP.Ady Putra Astawan

102011141
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Terusan Arjuna No. 6, Jakarta 11510
Email: adyputraastawan

Pendahuluan
Istilah abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin
dapat hidup di luar kandungan. Sampai saat ini janin yang terkecil, yang dilaporkan dapat hidup
di luar kandungan, mempunyai berat 294 gram waktu lahir. Akan tetapi, karena jarangnya janin
yang dilahirkan dengan berat badan dibawah 500 gram dapat hidup terus, maka abortus
ditentukan sebagai pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gram atau kurang
dari 20 minggu. Abortus yang berlangsung tampa tindakan disebut abortus spontan. Abortus
buatan ialah pengakhiran kehamilan sebelum 20 minggu akibat tindakan. Abortu terapeutik ialah
abortus buatan yang dilakukan atas indikasi medis.1,3

Skenario
Seorang perempuan berusia 20 tahun mengaku hamil 2 bulan diantar suaminya ke
puskesmas dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir yang dirasakan sejak 1 jam yang lalu.

Anamnesis
Autoanamnesis. Antara yang bisa ditanyakan kepada pasien ini adalah:

Ditanyakan tentang identitas pasien. Keluhan utama pasien. Apakah keluhan yang

membawa pasien datang ke klinik?

Menanyakan keluhan tambahan pasien.
Menanyakan tentang riwayat haid pasien. Kapan pertama kali menarche? Biasanya

siklus haid pasien berapa lama? Kapan haid terakhir?

Menanyakan tentang riwayat perkawinan. Sudah berapa lama menikah? Bagaimana
hubungan dengan suami.

Menanyakan tentang riwayat kehamilan. Ditanyakan ini kehamilan ke berapa? Berapa

usia gestasi pasien? Kalau sebelumnya pernah hamil ditanyakan apakah sebelumnya

mempunyai komplikasi terkait kehamilan dan ditanyakan juga hasil akhir kehamilan.
Menanyakan apakah ada keluar cairan dari vagina? Kalau ada apakah lender atau

darah? Tanyakan konsistensinya, banyak atau tidak dan lain- lain yang berkaitan.
Apakah ada perdarahan? Darah yang keluar apakah sedikit atau banyak atau hanya

berupa bercak-bercak?
Apakah sering mengalami pingsan dan syok? Terutama setelah perdarahan atau rasa

nyeri yang mendadak?

Menanyakan apakah ada keluhan didaerah abdomen? Sifatnya bagaimana?
Menanyakan mengenai BAK dan BAB.
Ditanyakan kepada pasien tentang riwayat kontrasepsi. Apakah pasien pernah atau

sedang kontrasepsi?
Apakah sebelum ini pernah menderita infeksi pada vagina atau panggul?
Ditanyakan apakah pasien pernah terlibat dalam prosedur pembedahan ginekologis

sebelumnya?
Ditanyakan riwayat keluarga. Apakah ada ahli keluarga yang menderita penyakit-

penyakit serius seperti diabetes, hipertensi, stroke dan lain- lain.

Ditanyakan tentang pekerjaan pasien, tempat tinggal pasien dan dengan siapa dia
tinggal. Ditanyakan juga kebiasaan merokok, pemakaian obat terlarang, dan konsumsi
minuman yang beralkohol.2

Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik dan penunjang
Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital 2
Periksa nadi, suhu badan, tekanan darah, pernapasan, mata (anemia, ikterus,
eksoftalmus), kelenjar gondok (struma), payudara, kelenjar ketiak, jantung, paru-paru
dan perut. Adanya edema, panikulus adiposus yang tebal, asites, gambaran vena yang
jelas/melebar dan varises-varises perlu mendapat perhatian yang seksama.
Pemeriksaan ginekologi:
Inspeksi vulva: perdarahan pervaginam, ada/tidak jaringan hasil konsepsi,
tercium/tidak bau busuk dari vulva

 Inspekulo: perdarahan dari kavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah tertutup,
ada/tidak jaringan keluar dari ostium, ada/tidak cairan atau jaringan berbau busuk
dari ostium
Colok vagina: porsio masih terbuka atau sudah terbuka, teraba atau tidak jaringan
dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak
nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, kavum Douglasi
tidak menonjol dan tidak nyeri.
Pemeriksaan bimanual
Melakukan colok vagina dengan jari tangan, untuk memeriksa keadaan dinding
vagina, fornix, cervix uteri, uterus, parametrium, rongga panggul dan juga genital
luar.2
Hasil pemeriksaa fisik dan anamesis
Pasien menyangkal adanya jaringan seperti daging ataupun seperti anggur yang keluar
bersama darah, pasien mengetahui dirinya hamil tetapi belum melakukan ANC. Riwayat
menstuasi teratur dan terjadi telat bulan.
Sakit sedang kesadaran kompos mentis dengan ttv

TD Normal, Konjungtiva tidak

anemis, skelra tidak ikterik, pemeriksaan abdomen terdapat nyeri tekan perut bagian bawah.
Genitalia mengunakan pemeriksaan dalam cerviks 1 jari sempit, tidak ada nyeri goyang,
corpus uteri kecil, ada nyeri supra pubic, tidak ada massa dan darah pada jari pemeriksa.

Diagnosis Kerja
Abortus Iminens
Abortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadinya abortus, ditandai
perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam
kandungan. Diagnosis abortus iminens biasanya diawali dengan keluhan perdarahan pervaginam
pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu. Penderita mengeluh mulas sedikit atau tidak ada
keluhan sama sekali kecuali perdarahan pervaginam. Ostium uteri masih tertutup besarnya uterus
3

masih sesuai dengan umur kehamilan dan tes kehamilan urin masih positif. Untuk menentukan
prognosis abortus iminens dapat dilakukan dengan melihat kadar hormon hCG pada urin.
Pemeriksaan USG diperlukan untuk mengetahui pertumbuhan janin yang ada dan
mengetahui keadaan plasenta apakah sudah terjadi pelepasan atau belum. Diperhatikan ukuran
biometri janin/kantong gestasi apakah sesuai dengan umur kehamilan berdasarkan HPHT.
Denyut jantung janin dan gerakan janin diperhatikan di samping ada tidaknya hematoma
retroplasenta atau pembukaan kanalis servikalis. Pemeriksaan USG dapat dilakukan baik secara
transabdominal maupun transvaginal. Pada USG transabdominal jangan lupa pasien harus tahan
kencing terlebih dahulu untuk mendapatkan window yang baik agar rincian hasil USG dapat
jelas. 3
Penderita diminta untuk melakukan tirah baring sampai perdarahan berhenti. Bisa diberi
spasrnolitik agar uterus tidak berkontraksi atau diberi tambahan hormone progesteron atau
derivatnya untuk mencegah terjadinya abortus. Obat-obatan ini walaupun secara statistik
kegunaannya tidak bermakna, tetapi efek psikologis kepada penderita sangat menguntungkan.
Penderita boleh dipulangkan setelah tidak terjadi perdarahan dengan pesan khusus tidak boleh
berhubungan seksual dulu sampai lebih kurang 2 minggu.

Epidemiologi
Prevelensi

abortus

spontan

bervariasi

sesuai

kriteria

yang

digunakan

untuk

mengidentifikasinnya. Sebagai contoh, Wilcox, dkk. (1998) memperlajari 221 wanita sehat
melalui 707 daur haid. Mereka mendapatkan bahwa 31% kehamilan gagal setelah implatasi.
Yang penting dengan menggunakan pemeriksaan yang sagat spesifik untuk mendeteksi
gonadotropon korian manusia (-hCG) dalam kadar sangat sedikit dalam serum, dua pertiga
dari kematian dini ini dianggap asimtomatik. 1
Sejumlah faktor memperngaruhi angka abortus spontan, tetapi belum diketahui saat ini
apakah abortus yang asimtomatik dipengaruhui oleh sebagian dari faktor ini. Sebagai contoh,
keguguran sintomatik meningkat seiring dengan paritas serta usia ibu dan ayah. Frekuensi
berlipat dua dari 12% pada wanita berusia kurang 20 tahun menjadi 26% pada mereka yang
berusia lebih dari 40 tahun. Untuk perbandingan yang sama pada usia ayah, frekuensi meningkat
dari 12 menjadi 10 %. Namun kembali lagi belum diketahui apakah keguguran yang tidak
disadari juga dipengaruhi oleh usia dan paritas. 1
4

Meskipun mekanisme-mekanisme yang berperan dalam abortus tidak selalu jelas, selama
3 bulan pertama kehamilan, ekspulsi spontan hampir selalu didahului oleh kematian mudigah
atau janin. Karena itu, untuk menemukan penyebab abortus dini perlu dipastikan penyebab
kematian janin. Pada keguguran yang terjadi belakangan, janin biasanya belum meninggal
sebelum ekspusi, dan penjelasan lain perlu dicari. 1

Etiologi
Faktor Janin
Pada kehamilan muda abortus tidak jarang didahului oleh kematian mudigah.
Sebaliknyapada kehamilan lebih lanjut biasanya janin dikeluarkan dalam keadaan masih hidup.
Hal-hal yang meyebabkan abortus dapat dibagi sebagai berikut.
Abortus Aneuploidi
Kelainan kromosom ini disebabkan oleh kesalahan gematogenesis ibu, sementara yang
lain disebabkan oleh keslahan ayah.
Trisomi autosom adalah anomaly kromososm yang tersering ditemukan pada keguguran
trimester pertama. Meskipun sebagian besar trisom terjadi karena non-disjunction terisolasi.
Trisomi autosomal semua kromosom, kecuali kecuali kromosom nomor 1 pernah ditemukan
pada abotrus, dan trismoal kromosom 13, 16, 18, 21 dan 22 adalah yang tebanyak. 1,3
Monosomi X (45,X) adalah kelainan kromosom spesifik tunggal tersering. Kelainan ini
menyebabkan sindrom Turner, yang biasanya menyebabkan abortus dan sangat jarang
menghasilkan bayi permpuan lahir hidup. 1,3
Lingkungan yang kurang sempurna dan pengaruh dari luar
Bila lingkungan di endometrium di sekitar tempat implantasi kurang sempurna sehingga
pemberian zat-zat makanan pada hasil konsepsi terganggu. Radiasi, virus , obat-obatan dan
sebagainya dapat mempengaruhi baik hasil konsepsi maupun lingkungan hidupnya di dalam
uterus. Pengaruh ini umumnya dinamakan pengaruh teratogen.
Penyakit ibu
5

Penyakit seperti pneumonia, tifus abdominalis, pielonefritis, malaria da lain-lain dapat

menyebabkan abortus. Toksin bakteri, virus, atau plasmodium dapat melalui plasenta masuk ke
janin, sehingga meyebabkan kematian janin dan terjadilah abortus. 3

Patofisiologi
Abortus biasanya disertai oleh perdarahan ke dalam desidua basalis dan nekrosis di
jaringan dekat tempat perdarahan. Ovum menjadi terlepas, dan hal ini memicu kontraksi uterus
yang menyebabkan ekspulsi. Apabila kantung dibuka, biasanya dijumpai janin kecil yang
mengalami maserasi dan dikelilingi oleh cairan. Pada kehamilan awal sering tidak terlihat fetus
yang dinamakan blighted ovum. 3
Pada abortus tahap lebih lanjut, janin yang tertahan dapat mengalami maserasi. Tulangtulang tengkorak kolaps dan abdomen kembung oleh cairan yang mengandung darah. Kulit
melunak dan terkelupas in utero, janin mengering dan cairan amnion berkurang sehingga
menjadi gepeng membentuk fetus kompresus. 3

Diagnosis Banding
Abortus insipiens
Abortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks telah mendatar dan
ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam
proses pengeluaran. Penderita akan merasa mulas karena kontraksi yang sering dan kuat,
perdarahannya bertambah sesuai dengan pembukaan serviks uterus dan umur kehamilan. Besar
uterus masih sesuai dengan umur kehamilan dengan tes urin kehamilan masih positif. Pada
pemeriksaan USG akan didapati pembesaran uterus yang masih sesuai dengan umur kehamilan,
gerak janin dan gerak jantung janin masih jelas walau mungkin sudah mulai tidak normal,
biasanya terlihat penipisan serviks uterus atau pembukaannya. Perhatikan pula ada tidaknya
pelepasan plasenta dari dinding uterus.

Pengelolaan penderita ini harus memperhatikan keadaan umum dan perubahan keadaan
hemodinamik yang terjadi dan segera lakukan tindakan evakuasi/pengeluaran hasil konsepsi
disusul dengan kuretase bila perdarahan banyak. Pada umur kehamilan di atas 12 minggu, uterus
biasanya sudah melebihi telur angsa tindakan evakuasi dari kuretase harus hati-hati, perlu
dilakukan evakuasi dengan cara digital yang kemudian disusul dengan tindakan kuretase sarnbil
diberikan uterotonika. Hal ini diperlukan untuk mencegah terjadinya perforasi pada dinding
uterus. Pasca tindakan perlu perbaikan keadaan umum, pemberian uterotonika, clan antibiotika
prolaksis.
Abortus Inkompletus
Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal.
Batasan ini juga masih terpancang pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin
kurang dari 500 gram. Sebagian jaringan hasil konsepsi rnasih tertinggal di dalam uterus di
mana pada pemeriksaan vagina, kanalis servikalis masih terbuka dan teraba jaringan dalam
kavum uteri atau menonjol pada ostium uteri ekstemum. Pendarahan biasanya masih terjadi
jumlahnya pun bisa banyak atau sedikit bergantung pada jaringan yang tersisa, yang
menyebabkan sebagian placental site masih terbuka sehingga pendarahan berjalan terus. Pasien
dapat jatuh dalam keadaan anemia atau syok hemoragik sebelum sisa jaringan konsepsi
dikeluarkan. Pengelolaan pasien harus diawali dengan perhatian terhadap keadaan umum dan
mengatasi gangguan hemodinamik yang terjadi untuk kemudian disiapkan tindakan kuretase.
Pemeriksaan USG hanya dilakukan bila kita ragu dengan diagnosis secara klinis. Besar uterus
sudaj lebih kecil dari umur kehamilan dan kantong gestasi sudah sulit dikenali, di kavum uteri
tampak massa hiperekoik yang bentuknya tidak beraturan. 3
Bila terjadi pendarahan yang hebat, dianjurkan segela melakukan pengeluaran sisa hasil
konsepsi secara manual agar jaringan yang mengganjal terjadi kontraksi uterus segera
dikeluarkan, kontraksi uterus dapat berlangsung baik dan pendarahan bisa berhenti. Selanjutnya
dilakukan tindakan kuretase. Tindakan kuretase harus dilakukan secara hati-hati sesuai keadaan
umum ibu dan besarnya uterus. Tindakan yang dianjurkan ialah dengan karet vakum
menggunakan kanula dari plastik. Pasca tindakan perlu diberikan uterotonika parenteral ataupun
per oral dan antibiotika.3
Missed abortion
7

Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan
sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan.
Penderita missed abortion biasanya tidak merasakan keluhan apa pun kecuali merasakan
pertumbuhan kehamilannya tidak seperti yang diharapkan. Bila kehamilan di atas 14 minggu
sampai 20 minggu penderita justru merasakan rahimnya semakin mengecil dengan tanda-tanda
kehamilan sekunder pada payudara mulai menghilang. 4
Kadangkala missed abortion juga diawali dengan abortus iminens yang kernudian merasa
sembuh, tetapi pertumbuhan janin terhenti. Pada pemeriksaan tes urin kehamilan biasanya
negatif setelah satu minggu dari terhentinya pertumbuhan kehamilan. Pada pemeriksaan USG
akan didapatkan uterus yang mengecii, kantong gestasi yang mengecil, dan bentuknya tidak
beraturan disertai gambaran fetus yang tidak ada tanda-tanda kehidupan. Bila missed abortion
berlangsung lebih dari 4 minggu harus diperhatikan kemungkinan terjadinya gangguan
penjendalan darah oleh karena hipofibrinogenemia sehingga perlu diperiksa koagulasi sebelum
tindakan evakuasi dan kuretase.
Pengelolaan missed abortion perlu diutarakan kepada pasien dan keluarganya secara baik
karena risiko tindakan operasi dan kuretase ini dapat menimbulkan komplikasi pendarahan atau
tidak bersihnya evakuasi/kuretase dalam sekali tindakan. Faktor mental penderita perlu
diperhatikan, karena penderita umumnya merasa gelisah setelah tahu kehamilannya tidak tumbuh
atau mati. Pasien umur kehamilan kurang dari 12 rninggu tindakan evakuasi dapat dilakukan
secara langsung dengan melakukan dilatasi dan kuretase bila serviks uterus memungkinkan. Bila
umur kehamilan di atas 12 minggu atau kurang dari 20 minggu dengan keadaan serviks uterus
yang masih kaku dianjurkan untuk melakukan induksi terlebih dahulu untuk mengeluarkan janin
atau mematangkan kanalis servikalis.
Beberapa cara dapat dilakukan antara lain dengan pemberian infuse intravena cairan
oksitosin dimulai dari dosis 10 unit dalam 500 cc dekstrose 5 % tetesan 20 tetes per menit dan
dapat diulangi sampai total oksitosin 50 unit dengan tetesan dipertahankan untuk mencegah
terjadinya resistensi cairan tubuh. Jika tldak berhasil, penderita diistirahatkan satu hari dan
kemudian induksi diulangi biasanya maksimal 3 kali. Setelah janin atau jaringan konsepsi
berhasil keluar dengan induksi ini dilanjukan dengan tindakan kuretase sebersih mungkin.

Pada dekade belakangan ini banyak tulisan yang telah menggunakan prostaglandin atau
sintetisnya untuk melakukan induksi pada missed abortion. Salah satu cara yang banyak
disebutkan adalah dengan pemberian mesoprostol secara sublingual sebanyak 400 mg yang
dapat diulangi 2 kali dengan jarak enam jam. Dengan obat ini akan terjadi pengeluaran hasil
konsepsi atau terjadi pembukaan ostium serviks sehingga tindakan evakuasi dan kuretase dapat
dikerjakan untuk mengosongkan kavum uteri. Kemungkinan penyulit pada tindakan missed
abortion ini lebih besar rnengingat jaringan plasenta yang menempel pada dinding uterus
biasanya sudah lebih kuat. Apabila terdapat hipofibrinogenemia perlu disiapkan transfusi darah
segar atau fibrinogen. Pasca tindakan kalau perlu dilakukan pemberian infus intravena cairan
oksitosin dan pemberianan antiotika. 4

Mola hidatidosa
9

Mola

hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak

wajar di mana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh villi
korialis mengalami hidropik. Belum diketahui pasti. Ada yang
menyatakan akibat infeksi, defisiensi makanan.5

Gambar 1. Mola Hidatidosa

Sebagian dari vili berubah menjadi gelembung-gelembung berisi cairan jernih. Biasanya
tidak ada janin, hanya pada mola partialis kadang-kadang ada janin. Gelembung itu sebesar butir
kacang hijau sampai sebesar buah anggur. Gelembung ini dapat mengisi seluruh cavum uteri. Di
bawah mikroskopik namapak degenerasi hidropik dari stroma jonjot, tidak adanya pembuluh
darah dan proliferasi trofoblast. Pada pemeriksaan chromosom didapatkan poliploidi dan hampir
pada semua kasus mola susunan sex chromatin adalah wanita. Pada mola hidatidosa, ovaria
dapat mengandung kista lutein kadang-kadang hanya pada satu ovarium kadang-kadang pada
kedua-duanya. Kista ini berdinding tipis dan berisikan cairan kekuning-kuningan dan dapat
mencapai ukuran sebesar tinju atau kepala bayi. Kista lutein terjadi karena perangsangan
ovarium oleh kadar gonadotropin chorion yang tinggi. Kista ini hilang sendiri setelah mola
dilahirkan.5
Gambar 2. Mola Hidatidosa Komplet dan Inkomplet

Penatalaksanaan Abortus Imminens

10

 Penatalaksanaan abortus imminens terdiri atas:

o Istirahat-baring. Tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan,
karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan
berkurangnya rangsang mekanik.
o Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari bila pasien tidak panas dan
tiap empat jam bila pasien panas.
o Tes kehamilan dapat dilakukan bila hasil negatif, mungkin janin sudah mati.
Pemeriksaan USG untuk menentukan apakah janin masih hidup.
o Berikan obat penenang, biasanya fenobarbital 3x 30 mg. Berikan preparat
hematinik misalnya sulfat ferosus 600-1000 mg
o Pemberian Hormon Progesteron3

Cara kuretase
Pasien dalam posisi litotomi
Suntikkan valium 10 mg dan atropin sulfat 0,25 mg intravena
Tindakan asepsis dan anti sepsis genitalia externa, vagina dan serviks
Kosongkan kandung kemih
Pasangkan spekulum vagina, selanjutnya serviks dipresentasikan dengan tenakulum
menjepit dinding depan porsio pada jam 12. Angkat spekulum depan dan spekulum
belakang dipegang oleh seorang asisten.
Masukkan sonde uterus dengan hati-hati untuk menentukan besar danarah uterus.
Keluarkan jaringan dengan cunam abortus, dilanjutkan dengan kurettumpul secara
sistematis menurut putaran jarum jam. Usahakanseluruh kavum uteri dikerok.
Setelah diyakini tak ada perdarahan, tindakan dihentikan. Awasi tanda vital 15-30 menit
pasca tindakan. 6

Komplikasi

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika
perlu pemberian tranfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila

11

Infeksi

Shock pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena infeksi
berat (syok endoseptik). 3,6

Pencegahan

Usia ibu hamil lebih baik tidak < 20 tahun dan tidak > 35 tahun.
Melakukan pemeriksaan dini sebelum hamil (TORCH).
Kenali tanda-tanda kehamilan lebih dini.
Kehamilan harus direncanakan (sudah siap secara fisik dan emosional).
Jarak antara kehamilan tidak terlalu dekat.
Selama hamil harus cukup gizi.
Menghindari trauma.
Tidak mengkonsumsi obat-obatan yang sembarangan.
Jalani pemeriksaan kandungan secara rutin.
Kontrol penyakit kronis yang diderita seperti DM, hipertensi.
Skrinning gen untuk meminimalisir adanya abnormalitas kromosom seperti autosomal
trisomy, monosomy X, triploid, tetraploid.

Jangan merokok dan minum alkohol.

Jangan minum kopi (yang mengandung caffein).

Prognosis
Prognosis biasanya baik . Dampak negatif yang terparah yaitu kematian perinatal.

Kesimpulan
Wanita 20 tahun dating dengan keluhan pendarahn pada vaginaya menderita abortus
imminens dengan G1P0A0 2 bulan 2 hari.

Daftar Pustaka
12

1. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Williams obstetrics. Ed. 23. Jakarta:
EGC;2013.h.226-35.
2. Erol R. Norwitz, John O. Schorge. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. At a Glance
Obstetrics dan Ginekologi. Edisi ke-2. Jakarta: Erlangga dan Pembukuan Depdiknas.
2007. P. 8-9
3. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. Ilmu kandungan. Edisi 2 Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2007.h.132-69.
4. Hadijanto B. Pendarahan pada kehamilan;abortus. Dalam: Ilmu kebidanan sarwono
prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2012.h.460-72.
5. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI. Setiowulan W. Kapita selekta
kedokteran. Edisi 3. Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius; 2007.h.260-70.
6. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran.
Obstetri patologi. Bandung: Elstar Offset; 2002.h.7-45.

13