Identitas Pasien

Nama
: Tn. P
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur
: 75 tahun
Alamat
: Giripurwo 01/11 Wonogiri
Pekerjaan
: Pensiunan PNS (Perawat)
Anamnesis
Anamnesis diberikan oleh pasien (autoanamnesis)
Keluhan Utama:
Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien merasakan lemas sejak 1 hari SMRS disertai dengan keluhan BAB hitam. BAB
hitam sudah dialami pasien sejak 2 hari yang lalu dengan frekuensi 2-3x dalam sehari. BAB
hitam tidak disertai darah segar maupun rasa perih atas panas pada dubur.
Pasien juga mengeluhkan nyeri perut seperti diiris-iris dan mual sejak 2 hari yang lalu.
Nyeri perut dan mual dirasakan kambuh-kambuhan. Nyeri perut timbul jika pasien terlambat
makan atau sesaat setelah pasien makan dan kemudian nyeri perut akan berkurang. Pasien
juga kadang mengluhkan perut terasa sebah disertai sendawa mual. Siang hari sebelum
dibawa ke rumah sakit pasien sempat muntah 1 kali disertai dengan bercak jendalan darah
berwarna merah gelap. Pasien juga mengluhkan nafsu makannya menurun. Tidak didapatkan
keluhan sulit menelan maupun nyeri telan pada pasien..
Sebulan yang lalu pasien sempat rawat inap di rumah sakit selama 1 minggu karena
BAB berwarna hitam dan lemas. Setelah diberikan pengobatkan dan transfusi darah sebanyak
2 kantong keluhan pasien membaik dan dipulangkan. BAB pasien sempat normal selama 2
minggu sebelum akhirnya BAB menjadi hitam kembali.
Riwayat Penyakit Dahulu:
-

Pasien memiliki riwayat terjatuh dan menyebabkan nyeri punggung sejak 5 tahun yang

lalu dan sejak saat itu pasien sering mengkonsumsi obat-obatan anti nyeri.
Riwayat hipertensi, DM, kolestrol tinggi maupun batuk lama atau TB paru disangkal
Riwayat gangguan hepar tidak diketahui.

Riwayat Penyakit Keluarga:

-

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa

Riwayat keganakan maupun TB paru pada keluarga disangkal

Kebiasaan:
-

Pasien sering mengkonsumsi obat-obatan anti nyeri seperti asam mefenamat dan natrium
diclofenak untuk meredakan nyeri punggung.

Pasien tidak memiliki kebiaaan merokok maupun minum-minuman beralkohol

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital:
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Frekuensi nadi
: 88 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu
: 36,5oC
Keadaan umum:
Kesadaran
: Sedang, Compos mentis
Tinggi badan : 162 cm
Berat badan : 55 kg
IMT
: 28,06
Status gizi
: overweight
Kepala:
Mata
: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+)
Mulut
: sianosis (-), faring hiperemis (-)
Leher: pembesaran limfonodi (-/-), JVP (5+4) cm H2O
Thoraks
Jantung

: Bentuk thoraks normochest

: Inspeksi : iktus kordis tampak
Palpasi
: iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra
Perkusi
: batas kanan jantung SIC IV linea sternalis dekstra
batas atas jantung SIC III linea sternalis sinistra
Pinggang jantung SIC III linea paraternalis sinistra
batas kiri jantung SIC V line midclavicularis sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, bising jantung (-)

Paru

: Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Abdomen:
Inpeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas

: gerakan dada kanan kiri simetris

: nyeri tekan (-), krepitasi (-)
: sonor pada seluruh lapang paru
: suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi basah basal (+/+)

: dinding perut sejajar dinding dada

: peristaltik (+) 14 kali/menit
: timpani 4 kuadran, hepatomegali (+), splenomegali (-), ascites (-),
: supel, distensi (-), nyeri tekan (+) epigastrium
: pucat (+), ikterik (+), edema pitting (-/-), CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Darah Rutin
Hemoglobin :

g/dL

Leukosit

x 103 / mm3

Trombosit

x 103 / mm3

Hematokrit

Kasil Kimia Darah

GDS

mg/dL

Ureum

mg/dL

Kreatinin

mg/dL

SGOT

U/L

SGPT

U/L

EKG

: Sinus ritme

Diagnosis
Anemia berat
Melena, Hematemesis, Dyspepsia, Vomitus dd - ulkus gaster
- ulkus duonenum
- varises esofagus
Ikterik dd gangguan hepar

Penatalaksanaan
-

Rawat inap
Transfusi PRC
IVFD Ringer asetat
Injeksi Asam Tranexamat
Injeksi Ranitidin
Injeksi Omeprazole
Syrup Sukralfat
Tablet Curcuma

2 colf
20 tpm
500 mg / 12 jam
50 mg / 12 jam
40 mg / 12 jam
3 x 2 cth
2 x 1 tablet

Plan:
-

Esofagogastroduodenoskopi + pemeriksaan cairan lambung

USG Abdomen
Kimia darah (HbsAg, albumin dan globulin)

Prognosis
Ad vitam: dubia et bonam
Ad functionam: dubia ad malam