SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS

DI FASILITAS PELAYANAN PENDIDIKAN
DI DAERAH TERDEPAN, TERLUAR, DAN TERTINGGAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: RIANI ROHMAWATI

Tempat/Tgl. Lahir

: Tegal, 4 Januari 1989

Pendidikan/Jurusan

: Pendidikan Geografi/ Geografi

Alamat

: Jl. Garuda No. 33 RT. 05 RW. 04 Desa Pakulaut, Kec. Margasari,

Kab. Tegal 52463

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di
fasilitas pelayanan kesehatan di daerah terpencil, tertinggal, perbatasan atau tempat
yang tidak diminati yang ditentukan Pemerintah sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tegal, Agustus 2016

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.
6.000,-

(RIANI ROHMAWATI)