Banda Aceh,

2016

Kepada Yang Terhormat :

Walikota Banda Aceh
u.p Direktur RSUD Meuraxa
Kota Banda Aceh
di
Banda Aceh
DenganHormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

: (sesuaidenganijazah)..

Tempat/TanggalLahir : (sesuaidenganijazah)..
Pendidikan

: (sesuaidenganijazah)...

Agama

: ....

Formasi

Alamat

: (sesuai KTP)

NomorTelepon :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu agar sudikiranya menerima saya menjadi
Calon Tenaga Kontrak di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Meuraxa Kota Banda Aceh
Tahun Anggaran 2016, sebagai bahan pertimbangan Ibu bersama ini turut saya lampirkan :
Surat permohonan lamaran di atas materai 6000;
Fotocopy Ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
3.Pas Photo terbaru berlatar belakang merah menghadap ke depan dan tidak memakai
kacamata, ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lebar dan 4 x 6 cm sebanyak 1 (satu) lembar;
Foto Copy KTP dan KK legalisir oleh pejabat yang berwenang;
Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara /kurungan di atas materai 6000;
Biodata Calon Tenaga Kontrak;
Surat Tanda Registrasi (STR)/Sertifikat ATCLS/ Sertifikat BTCLS.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan semoga terkabul hendaknya dan
atas pertimbangan Ibu, saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,
Materai 6000
( )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khaliluddin, Amd.Kep
Tempat dan tanggal lahir
: Aceh Besar, 9 September 1987
Agama : Islam
Alamat : Desa Lambunot Kecamatan Indrapuri
Kabupaten Aceh Besar
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah dihukum
penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.

Banda Aceh, 23 Agustus 2016

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(Khaliluddin, Amd.Kep)

Pas Foto berwarna 3x4

BIODATA PESERTA SELEKSI CALON TENAGA KONTRAK

TAHUN ANGGARAN 2016
I. ASAL DAERAH
a. Provinsi
: Aceh
Kabupaten/Kota : Aceh Besar

II. IDENTITAS PESERTA

a. Nama Lengkap
:
Khaliluddin, Amd.Kep
b. Tempat/Tgl Lahir
:
Aceh Besar, 9 September 1987
c. Jenis Kelamin
:
Laki-laki
d. Agama
:
Islam
e. Tinggi Badan
:
165 cm
f. Berat Badan
:
60 Kg
g. Alamat Domisili
:
Desa Lambunot Kecamatan Indrapuri
Kabupaten Aceh Besar
h. Nomor Telp/HP
:
081222081997
III. PENDIDIKAN

a. Jenis Pendidikan
:( SI-D.II-D.III -SLTA/SEDERAJAT )*
b. Nama Fakultas/Sekolah
: AKPER CUT NYAK DIEN
Tahun Lulus
: 2008
Nilai IPK
: 2.60
Nilai Rata-Rata
STTB/Ijazah

:
c. Jurusan
: Perawat
IV. ORANG TUA

a. Nama Ayah
:
Razali Abdullah
Pekerjaan
:
Petani
b. Nama Ibu
:
Nur Jannah
Pekerjaan
:
Petani
c. Alamat Orang Tua :
Desa Lambunot Kecamatan Indrapuri
Kabupaten Aceh Besar

Indrapuri, 23 Agustus 2016 Calon Tenaga Kontrak,

*) Coret yang tidak perlu

( Khaliluddin, Amd.Kep )