SURAT PERNYATAAN IKATAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Gofur. Mahrudi

Tempat/ tanggal lahir

Tulungagung, 02 februari 1989

Bangsa/Suku

Indonesia/Jawa

Agama

Islam

Alamat

Jl. Sepinggan RT. 25 NO.08

Kel. Sepinggan (76115)

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengikuti
ikatan dinas D1, dan sayapun bersedia membayar ganti rugi sesuai yang telah ditentukan
perusahaan apabila saya mengundurkan diri sebelum ikatan dinas selesai.

Balikpapan, 24 Juni 2009

Saya yang Bertanda Tangan

Gofur Mahrudi

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI UNIT

PT. PLN REGIONAL KALIMANTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Gofur. Mahrudi

Tempat/ tanggal lahir

Tulungagung, 02 februari 1989

Bangsa/Suku

Indonesia/Jawa

Agama

Islam

Alamat

Jl. Sepinggan RT. 25 NO.08

Kel. Sepinggan (76115)

Dengan ini saya menyatakan bersedia ditempatkan di Unit PT. PLN Regional
Kalimantan sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan oleh PT. PLN.Pernyataan ini saya
buat dengan sebenarnya dan harap di maklumi
Balikpapan, 24 Juni 2009
Saya yang Bertanda Tangan

Gofur Mahrudi

SURAT PERNYATAAN DIRI TIDAK BERTATO

DAN TINDIK TELINGA ATAU ANGGOTA TUBUH LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Gofur. Mahrudi

Tempat/ tanggal lahir

Tulungagung, 02 februari 1989

Bangsa/Suku

Indonesia/Jawa

Agama

Islam

Alamat

Jl. Sepinggan RT. 25 NO.08

Kel. Sepinggan (76115)

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak bertato dan Tindik
Telinga atau anggota tubuh lainnya. Dan saya pun bersedia dilakukan Pemeriksaan Dokter
Kulit apabila di perlukan sebagai ketentuan dari persyaratan karyawan pada perusahaan
yang bapak pimpin.

Balikpapan, 24 Juni 2009

Saya yang Bertanda Tangan

Gofur Mahrudi

SURAT PERNYATAAN DIRI TDK PERNAH TERLIBAT NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Gofur. Mahrudi

Tempat/ tanggal lahir

Tulungagung, 02 februari 1989

Bangsa/Suku

Indonesia/Jawa

Agama

Islam

Alamat

Jl. Sepinggan RT. 25 NO.08

Kel. Sepinggan (76115)

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak pernah memakai
NARKOBA dan Zat adiktif lainnya serta tidak pernah tersangkut masalah pidana, apapun
jenisnya. Dan saya pun bersedia dilakukan Pemeriksaan Dokter apabila di perlukan sebagai
ketentuan dari persyaratan karyawan pada perusahaan yang bapak pimpin.

Balikpapan, 24 Juni 2009

Saya yang Bertanda Tangan

Gofur Mahrudi

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

DAN BERSEDIA TIDAK MENIKAH SELAMA MASA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Gofur. Mahrudi

Tempat/ tanggal lahir

Tulungagung, 02 februari 1989

Bangsa/Suku

Indonesia/Jawa

Agama

Islam

Alamat

Jl. Sepinggan RT. 25 NO.08

Kel. Sepinggan (76115)

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah menikah dan
bersedia tidak menikah selama masa pendidikan, apabila saya melanggar ketentuan tersebut
saya bersedia menerima sanksi apapun sesuai dengan aturan-aturan perusahaan yang
berlaku.

Balikpapan, 24 Juni 2009

Saya yang Bertanda Tangan

Gofur Mahrudi

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI IKATAN DINAS

DENGAN INSTANSI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Gofur. Mahrudi

Tempat/ tanggal lahir

Tulungagung, 02 februari 1989

Bangsa/Suku

Indonesia/Jawa

Agama

Islam

Alamat

Jl. Sepinggan RT. 25 NO.08

Kel. Sepinggan (76115)

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak mempunyai ikatan
dinas dengan instansi lain dan sayapun bersedia dilakukan pemeriksaan dengan instansi
instansi lainnya.

Balikpapan, 24 Juni 2009

Saya yang Bertanda Tangan

Gofur Mahrudi