Anda di halaman 1dari 17

Presentasi Kasus

SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 10 BULAN DENGAN


PNEUMONIA DD BRONKIOLITIS

OLEH :

Disusun Oleh:
Fitri Prawitasari

G99122047 / F 15 2014

Arti Tyagita Kusumawardhani G99122019/ F 16 2014

Pembimbing:
dr. Annang Giri Moelyo, Sp.A (K), M. Kes.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2014

HALAMAN PENGESAHAN
Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik
Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSUD DR
Moewardi Surakarta. Presentasi kasus dengan judul :
SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 10 BULAN DENGAN

PNEUMONIA DD BRONKIOLITIS

Hari/tanggal

: Agustus 2014

Fitri Prawitasari

G99122047 / F 15 2014

Arti Tyagita Kusumawardhani

G99122019/ F 16 2014

Mengetahui dan menyetujui,


Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Annang Giri Moelyo, Sp.A (K), M. Kes.

KATA PENGANTAR
Segala puji kami panjatkan ke hadirat Tuhan YME karena atas petunjuk dan
rahmat-Nya laporan kasus. Seorang Anak Perempuan Usia 10 bulandengan
Penumonia DD Bronkiolitis ini dapat diselesaikan. Laporan kasus ini disusun
sebagai salah satu tugas untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti
kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kesehatan Anak di Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret/RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Pada kesempatan ini
kami ingin mengucapkan banyak terima kasih kepadadr. Annang Giri Moelyo,
Sp.A (K), M. Kes.sebagai pembimbing kami, staf bagian Ilmu Kesehatan Anak
dan semua pihak yang telah membantu penulisan laporan ini.
Saran dan kritikan kami harapkan demi perbaikan laporan ini. Kami
menyadari sepenuhnya bahwa laporan kasus ini masih banyak kekurangan. Akhir
kata penyusun berharap semoga laporan ini bermanfaat bagi kita semua.

Surakarta, Agustus 2014

Penyusun

BAB II
STATUS PENDERITA
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. S.

Umur

: 9 bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Tawangmangu, Karanganyar

Tanggal masuk

: 6 Agustus 2014

Tanggal Pemeriksaan : 6 Agustus 2014


No. RM

: 01264855

II. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh dengan cara aloanamnesis terhadap ibu penderita
dandilengkapi dengan rekam medis rumah sakit.
A. Keluhan Utama
Sesak nafas.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak +2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien batuk disertai
dahak dan demam. Dahak banyak namun sulit dikeluarkan. Batuk terjadi
hilang timbul sepanjang hari, disertai pilek dan demam dirasakan sumersumer. Selain itu pasien juga muntah saat pasien batuk, muntah sebanyak 2
kali + 1/4 gelas belimbing berupa susu dan dahak, dahak pasien berwarna
kekuningan dengan konsistensi encer. Pasien diperiksakan ke bidan dan
diberi obat sirup dan puyer. Ibu pasien lupa nama obatnya.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk dirasakan
bertambah berat dan ngikil disertai dahak, disertai pilek. Selain itu, pasien
juga mulai muncul sesak napas. Demam dirasakan juga semakin
meningkat. Oleh ibu pasien diberikan obat sirup penurun panas tetapi tidak

kunjung membaik. Pasien masih mau minum tetapi berkurang dari


sebelumnya, tersedak (-).
Batuk dan sesak napas semakin bertambah berat, kemudian oleh
orangtua pasien akhirnya dibawa ke dokter di karanganyar. Setelah
dilakukan pemeriksaan, pasien langsung dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi
karena sesak napas yang bertambah berat. Saat masuk rumah sakit, pasien
tampak lemah dan sesak.
Saat di rumah dari pagi sampai siang ini pasien buang air besar
sebanyak 4x konsistensi lembek, ampas >>, berwarna kuning, lendir (-),
darah (-), nyemprot (-). BAK terakhir + 2 jam sebelum masuk rumah sakit,
jumlah sedikit, berwarna kuning.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa

: (-)

Riwayat mondok di RS

: (-)

Riwayat alergi obat/makanan

: (-)

Riwayat ganti susu

: (-)

Riwayat makan makanan yang tidak biasa

: (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat penyakit serupa

: (-)

Riwayat alergi obat/makanan

: (-)

Riwayat batuk

(+) nenek
tinggal
pasien

pasien yang

serumah
pernah

dengan
menderita

penyakit bronkitis.
E. Riwayat Makan Minum Anak
-

Usia 0-6 bulan : Susu formula. Dikarenakan ASI tidak keluar. ASI
hanya diberikan saat pertama kali setelah bayi lahir.

Usia 6 bulan - sekarang : Susu formula dan bubur susu 2-3 kali sehari
satu mangkok kecil. Buah pisang/pepaya, seminggu 2 kali dipotongpotong siang hari.

F. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal


Pemeriksaan kehamilan dilakukan ibu penderita di bidan setempat.
Frekuensi pemeriksaan pada trimester I dan II 2 kali tiap bulan, dan pada
trimester III 1 kali tiap bulan. Penyakit kehamilan (-). Riwayat minum
jamu selama hamil (-), obat-obatan yang diminum adalah vitamin dan
tablet penambah darah.
G. Riwayat Kelahiran
Pasien dilahirkan di Bidan setempat, partus normal, usia kehamilan
35 minggu, langsung menangis setelah lahir, tidak biru, tidak ada kelainan
fisik kongenital. Berat waktu lahir 3000 gram, panjang badan saat lahir 50
cm.
H. Riwayat Pemeriksaan Post Natal
Setelah melahirkan pasien tidak pernah diperiksakan ke posyandu.
I. Riwayat Imunisasi
0 bulan

2 bulan

3 bulan

4 bulan

9 bulan

Kesan: Imunisasi tidak lengkap sesuai jadwal Depkes


Pasien tidak melakukan imunisasi, karena ibu pasien menolak
imunisasi.
J. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Berat waktu lahir 3000 gram, panjang badan lahir 50 cm
Berat badan saat ini 7,2 kg, panjang badan saat ini 68 cm
Kesan: Pertumbuhan sesuai usia
Motorik Kasar
Mengangkat kepala : 3 bulan
5

Tengkurap kepala tegak : 4 bulan


Bahasa
Bersuara aah/ooh : 2 bulan
Motorik halus
Memegang benda : 3 bulan
Meraih : 6 bulan
Personal sosial
Tersenyum : 2 bulan
Mulai makan : 5 bulan
Kesan : Perkembangan sesuai usia
K. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Penderita adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Anggota
keluarganya terdiri dari ayah, ibu, satu kakak dan penderita sendiri. Ayah
penderita bekerja sebagai wiraswasta yang rata-rata penghasilan
perbulannya adalah 800.000 rupiah. Ibu wiraswasta membantu ayah.

L. Pohon Keluarga
Keterangan

: laki-laki
: perempuan
: Pasien
An. S / 9 bln

M. Keluarga Berencana
Keluarga tidak mengikuti program KB.

III. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan Umum

: tampak sesak, gizi baik

Derajat Kesadaran

: somnolen

Status gizi

: gizi baik

2. Vital sign
S

: 38oC per aksiler

HR : 150x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup.


RR

: 62 x/menit, tipe abdominotorakal

SiO2 : 85%
BB

: 7,3 kg

TB

: 68 cm

Status gizi :
BB/U

: 7,3/8,3 x 100 % = 87,95 % (-2SD < z-score< 0 SD)

TB/U

: 68/73x 100 % = 93,15% (-2SD < z-score<0SD)

BB/TB : 7,3/8.3 x 100 % = 87,95% (-2SD < z-score < 0SD) Gizi Baik
3. Kulit

: warna sawo matang, kelembaban baik, turgor baik,

tekstur halus
4. Kepala

: bentuk mesocephal, UUB cekung (-), rambut

hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok dan sukar dicabut.


5. Mata

: matacowong (-/-), air mata berkurang (-/-),

conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor


(2mm/2mm), RC (+/+).
6. Hidung

: napas cuping hidung (+), bentuk normal, sekret

(-), darah (-),


7. Mulut

deformitas(-).

: mukosa basah (+), sianosis (+), gusi berdarah (-).

8. Tenggorokan : uvula di tengah, faring hiperemis (-), tonsil T1


T1, pseudomembran (-), post nasal drip (-).
9. Telinga

: bentuk normal, sekret (-), tragus pain, prosesus

mastoideus tidak nyeri tekan.

10. Leher

: bentuk normal, trachea ditengah, kelenjar

thyroid tidak membesar.


11. Limfonodi

: kelenjar limfe auricular, submandibuler,

servikalis, suparaklavikularis, aksilaris, dan inguinalis


tidak membesar.
12. Thorax

: Bentuk normochest, retraksi (+)subcostal, intercostal

Cor : Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kesan tidak membesar


Kiri atas

: SIC II LineaParaSternalisSinistra

Kiri bawah

: SIC IV LineaMedioClavicularisSinistra

Kanan atas

: SIC II LineaParaSternalisDextra

Kanan bawah: SIC IV LineaParaSternalisDextra


Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo

: Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri

Anterior

Palpasi

: Fremitus raba sde

Perkusi

: Sonor / Sonor di semua lapang paru

Auskultasi : SD vesikuler (+/+), Suara tambahan (+/+),RBK (+/


+), RBH (+/+), Wheezing (-/-)
Pulmo

: Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri

Posterior

Palpasi

: Fremitus raba sde

Perkusi

: Sonor / Sonor di semua lapang paru

Auskultasi : SD vesikuler (+/+), Suara tambahan (+/+),RBK (+/


+), RBH (+/+),Wheezing (-/-)
13. Abdomen : Inspeksi

: dinding dada setinggi dinding perut

Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: tympani

Palpasi

:nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,


turgor kembali lambat.

14. Urogenital : dalam batas normal

15. Ekstremitas:
akral dingin
CRT <2

sianosis

oedem

wasting

ADP teraba kuat


16. Kuku

: sianosis (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Pemeriksaan Laboratorium darah rutin 6 Agustus2014 di RSDM Surakarta
Hb : 10,6 g/dl
Hct : 30%
3
AL : 10,2x 10 /L
AT : 367 x 103/L
6
AE : 4,05 x 10 /L

MCV

= (Hct/AE) x 10 fL
= (30 / 4) x 10 fL
= 75 fL

MCHC

= (Hb / Hct) x 100%


= (10,6 / 30) x 100%
= 35,33%

MCH

= (Hb / AE) x 10 pg
= (10,6 / 4) x 10 pg
= 26,5 pg

2. Analisa Gas Darah


PH

:7,243

BE

:-4,7 mmol/L

PCO2

: 53,8 mmHg

PO2

: 41,4 mmHg

Hct

: 28 %

HCO3

: 20,3 mmol/L

Total CO2

: 22,1 mmol/L

O2 Saturasi : 57,2 %

V. RESUME
Sejak + 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien batuk disertai
dahak dan demam. Dahak banyak namun sulit dikeluarkan Batuk terjadi
hilang timbul sepanjang hari, disertai pilek dan demam dirasakan sumersumer. Selain itu pasien juga muntah saat pasien batuk, muntah sebanyak 2
kali + 1/4 gelas belimbing berupa susu dan dahak, dahak pasien berwarna
kekuningan dengan konsistensi encer. Pasien diperiksakan ke bidan dan
diberi obat sirup dan puyer. Ibu pasien lupa nama obatnya.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk dirasakan bertambah berat
dan ngikil disertai dahak, disertai pilek. Selain itu, pasien juga mulai
muncul sesak napas. Demam dirasakan juga semakin meningkat. Oleh ibu
pasien diberikan obat sirup penurun panas tetapi tidak kunjung membaik.
Pasien masih mau minum tetapi berkurang dari sebelumnya, tersedak (-).
Batuk dan sesak napas semakin bertambah berat, kemudian oleh orangtua
pasien akhirnya dibawa ke dokter di karanganyar. Setelah dilakukan
pemeriksaan, pasien langsung dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi karena
sesak napas yang bertambah berat. Saat masuk rumah sakit, pasien tampak
lemah dan sesak.
Saat di rumah dari pagi sampai siang ini pasien buang air besar sebanyak
4x konsistensi lembek, ampas >>, berwarna kuning, lendir (-), darah (-),

nyemprot (-). BAK terakhir + 2 jam sebelum masuk rumah sakit, jumlah
sedikit, berwarna kuning.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampaksesak,
gizi baik, tanda vital suhu 380C, nadi frekuensi: 150x/menit, reguler,
simetris, isi dan tegangan cukup. frekuensi nafas: 62 x/menit. Didapatkan
adanya napas cuping hidung, retraksi intercostal dan subcostal dan pada
pemeriksaan auskultasi pulmo anterior dan posterior didapatkan adanya
suara tambahan yaitu RBK (+/+) dan RBH (+/+) dikedua lapangan paru.
Pada pemeriksaan penunjang tanggal 6 Agustus 2014 didapatkan
Hb 10,6 g/dl, Hct 30%, AL 10,2 x 103/L, AT 367 x 103/L, AE 4,05 x
106/L, MCV 75fL, MCH 26,5 dan MCHC 35,33. Pada pemeriksaan
analisis gas darah didapatkan PH 7,243; BE -4,7 mmol/L; PCO2 53,8
mmHg; PO2 41,4 mmHg; Hct 28 %; HCO3 20,3 mmol/L; Total CO2 22,1
mmol/L; O2 Saturasi 57,2 %.

VI. DAFTAR MASALAH


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Sesak napas
Batuk disertai dahak
Demam
Nafsu makan turun
Napas cuping hidung
Retraksi subcosta
Auskultasi pulmo didapatkan RBK dan RBH

VII. DIAGNOSA BANDING


1. Penumonia dd Bronkiolitis
VIII. DIAGNOSA KERJA
1. Penumonia dd Bronkiolitis
2. Gizi Baik
IX. PENATALAKSANAAN

Terapi
1. Rawat bangsal respirologi anak
2. Diet : ASI/ASB 8x50ml via NGT
3. O2 masker 5 lpm
4. Infus DS 30 tetes per menit micro
5. Inj. Ampicillin 100mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis 200mg/ 6jam iv
skin test terlebih dahulu
6. Inj. Chloramphenicol 100mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis 200mg/ 6 jam
skin test terlebih dahulu
7. Inj. Paracetamol 10mg/kgBB/6jam 80mg IV
8. Nebu NaCl 0,9% 5ml/8jam
Planning
1. Foto Thorax AP/Lateral
2. AGD ulang
3. Kultur darah
4. Si TIBC, Sat transferin
5. GDT
Monitoring
1. Keadaan umum dan tanda vital tiap 4 jam.
2. Balance cairan dan diuresis tiap 8 jam
Edukasi

Motivasi keluarga tentang penyakit pasien

Pertahankan intake makanan minuman

Kompres hangat bila demam

X. PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad sanam

: bonam

Ad fungsionam

: bonam

Follow Up tanggal 7 Agustus 2014


S: Sesak (+)

Pilek (+)

Demam (+)

Muntah (-)

Batuk (+)

Minum (+)

O: KU: tampak sesak, gizi baik


S

: 38oC per aksiler

HR : 167 x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup.


RR

: 52 x/menit, tipe abdominotorakal

SiO2 : 95%
Kepala

: bentuk mesocephal, UUB cekung (-), rambut hitam, distribusi


merata, tidak mudah rontok dan sukar dicabut.

Mata

: mata cowong (-/-), air mata berkurang (-/-), conjunctiva anemis


(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm), RC (+/+).

Hidung

: napas cuping hidung (+), bentuk normal, sekret (-), darah (-),
deformitas(-).

Mulut

: mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-).

Tenggorokan:

uvula

di

tengah,

faring

hiperemis

(-),

tonsil T 1T1,

pseudomembran (-), post nasal drip (-).


Telinga

: bentuk normal, sekret (-), tragus pain, prosesus mastoideus tidak


nyeri tekan.

Leher

: bentuk normal, trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak membesar.

Limfonodi

kelenjar

limfe

auricular,

submandibuler,

servikalis,

suparaklavikularis, aksilaris, dan inguinalis tidak membesar.


Thorax

: Bentuk normochest, retraksi (+) subcostal, intercostal

Cor : Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kesan tidak membesar

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo
Anterior

: Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba sde

Perkusi

: Sonor / Sonor di semua lapang paru

Auskultasi

: SD vesikuler (+/+), Suara tambahan (+/+), RBK


(+/+), RBH (+/+), Wheezing (-/-)

Pulmo
Posterior

: Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba sde

Perkusi

: Sonor / Sonor di semua lapang paru

Auskultasi

: SD vesikuler (+/+), Suara tambahan (+/+), RBK


(+/+), RBH (+/+),Wheezing (-/-)

Abdomen : Inspeksi : dinding dada setinggi dinding perut


Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: tympani

Palpasi

: nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak


teraba, turgor kembali cepat.

Urogenital : dalam batas normal


Ekstremitas:
akral dingin -

sianosis

oedem

wasting

CRT <2
ADP teraba kuat
Kuku

: sianosis (-)

A: 1. Penumonia dd Bronkiolitis
2. Gizi Baik
P: - Diet : ASI/ASB 8x50ml via NGT
- O2 masker 5 lpm
- Infus DS 30 tetes per menit micro
- Inj. Ampicillin 100mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis 200mg/ 6jam iv
- Inj. Chloramphenicol 100mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis 200mg/ 6 jam
- Inj. Paracetamol 10mg/kgBB/6jam 80mg IV

- Nebu NaCl 0,9% 5ml/8jam


Monitoring:
1. Keadaan umum dan tanda vital tiap 4 jam.
2. Balance cairan dan diuresis tiap 8 jam.
Edukasi
1. Motivasi keluarga tentang penyakit pasien
2. Pertahankan intake makanan minuman
3. Kompres hangat bila demam