FORMULIR BIODATA

PESERTA PEKAN OLAHRAGA PELAJAR DAERAH ( POPDA )

TINGKAT SD / MI / SMP / SMA / SMK
KABUPATEN DEMAK
TAHUN 2016

KONTINGEN :
CABANG OLAHRAGA :
A. DATA DIRI
1. NAMA :
2. JENIS KELAMIN :
3. TEMPAT, Tanggal Lahir :
4. NISN :
5. Tinggi Badan :
6. Berat Badan :
7. Telp/Hp/Email/PIN BBM :
8. Alamat Rumah :
9. Status / Pendidikan :
10. Nama Sekolah :
11. Alamat Sekolah :
12. Email Sekolah :
B. DATA KELUARGA ( Orang Tua / Wali )
13. Nama Ayah :
14. Umur :
15. Alamat Orang Tua ;
16. Telp / Hp
17. Pekerjaan Orang Tua :
Wonosalam,

Februari 2016

Kepala sekolah SD N Pilangrejo 2

Nama Atlet

KASTURI,S.Pd.SD
NIP. 19610618 198304 1 003

Mengetahui,
Kepala UPTD DIKPORA
Kecamatan Wonosalam

NIP. 19571223197701 1 001