Anda di halaman 1dari 10

Karsinoma Vulva

Pembimbing dr Hendra Gunawan, Sp.OG

Penyusun Sugiharto Saputra

Anatomi Vulva

Vulva terbagi atas sepertiga bagian bawah vagina,klitoris, dan labia. Hanya mons dan labia mayora yang dapat terlihat pada genetalia eksternal wanita.

1. Mons pubis

terlihat pada genetalia eksternal wanita. 1 . Mons pubis Mons pubis merupakan bantalan jaringan lemak yang

Mons pubis merupakan bantalan jaringan lemak yang terletak di atas simfisis pubis. Struktur ini ditutupi oleh kulit dan rambut pubis. Mons pubis berfungsi sebagai bantal pada wakt melakukan hubungan seks. Kulit mons pubis mengandung kelenjar keringat yang khusus dan sekresi kelenjar tersebut memberikan aroma yang khas. Sekresi ini dianggap mempunyai makna seksual tertentu pada laki-laki

2. Labia Mayora

Labia mayora(bibir besar) terdiri dari 2 lipatan kulit dengan jaringan lemak dibawahnya yang berlanjut ke bawah sebagai peluasan dari mons pubis dan menyatu menjadi perineum. Labia mayora memiliki rambut dan kelenjar pada permukaan lateralnya, namun permukaan dalamnya licin. Labia mayora berfungsi sebagai pelindung karena kedua bibir ini menutupi lubang masuk vagina sementara bantalan lemaknya bekerja sebagai bantal.

3. Labia Minora

Labia minora (bibir kecil) merupakan 2 buah lipatan tipis kulit yang terletak di sebelah dalam labia mayora. Kedua bibir kecil bertemu di sebelah depan dan pada titik temu ini terdapat klitoris. Di sebelah posterior, labia minora

bergabung membentuk fourchette. Labia minora tidak memiliki lemak subkutan. Permukaan internalnya biasanya saling bersentuhan dan dengan demikian menambahkan pengamanan pada lubang masuk vagina.

4. Klitoris

Klitoris merupakan tonjolan kecil jaringan erektil yang terletak pada titik temu labia minora di sebelah anterior. Jaringan klitoris sangat kaya dengan pembuluh darah dan saraf sehingga merupakan salah satu zona erotic yang utama pada wanita.

5. Vestibulum

Vestibulum adalah nama alat yang diberikan pada rongga yang dikelilingi oleh labia minora. Orifisium uretra bermuara ke dalam vestibulum tepat di sebelah bawah klitoris. Saluran 2 buah kelenjar parauretral(kelenjar skene)juga bermuara ke dalam vestibulum, masing-masing pada satu sisi ovisium uretra. Ovisium vagina juga bermuara ke dalam vestibulum. Muara tersebut ditutupi oleh lipatan slop tipis yang disebut hymen selaput tipis ini tidak menutupi lubang masuk vagina. Setelah terjadi senggama yang pertama atau karena intervensi jari tangan atau insersi tampon, hymen biasanya terkoyak.fungsi hymen adalah untuk melindungi vagina selama periode prepubertal.

6. Fourchette

Fourchette adalah lipatan jaringan tranpersal yang pipih dan tipis, terletak pada pertemuan ujung bawah labia mayora dan minora di garis tengah di bawah oripisium vagina.

Epidemiologi

Kanker vulva jarang dijumpai dan merupakan 4% dari kanker ginekologi. Insidens neoplasia intraepitel vulva meningkat, tetapi insidensi kanker vulva menetap. Kanker

vulva rata-rata didapatkan pada usia antara 65 dan 75 tahun. Akan tetapi 15% dari penyakit ini juga dijumpai pada usia kurang dari 40 tahun. 95% dari kanker vulva adalah skuamosa. Carsinoma squamosa kebanyakkan terjadi pada labia mayor, tetapi dapat juga terjadi di labia minor, klitoris dan periuneum. 1

Etiologi

Etiologi kanker vulva sama dengan kanker serviks yakni akibat infeksi virus human papilloma humanis (Human Papilloma Virus/hPV). Lima puluh persen kanker vulva mengandung hPV positif. Pada kanker vulva, prevalensi diabetes mellitus, hipertensi, arteroskeloris tinggi, tapi mungkin karena pasien penyakit ini ditemukan pada usia lanjut. Demikian pula kanker vulva lebih banyak dijumpai pada perempuan perokok, kanker serviks, penyakit suspensi imun, atau iritasi kronik.

Manifestasi klinik

Kanker vulva dapat tidak menimbulkan gejala, tetapi pada kebanyakkan pasien bisa terdapat benjolan atau ulkus yang dapat terasa sakit ataupun tidak sakit. Terdapat riwayat pruritus dan dapat disertai berdarah atau keputihan. Harus dilakukan pemeriksaan fisik lebih teliti dalam pemeriksaan ginekologi vulva. Pada pemeriksaan fisik carsinoma vulva dapat ditemukan ulkus, leukoplakic atau kutil. Dapat terjadi perubahan warna, merah atau putih dan dapat terasa sakit ataupun tidak. sekitar 60% dari carsinoma squamous pada vulva terjadi pada labia mayora dan minor, 15% pada bagian klitoris, dan 10% pada bagian perineum.

Terdapat klasifikasi baru dari Vulvar intraepithelial neoplasia (VIN). VIN 1 tidak lagi digunakan dan VIN 2 dan VIN 3 disebut manjadi VIN. Terdapat 2 macam dari VIN yaitu VIN dengan tipe biasa (kutil, basaloid, atau campuran) yang biasanya disebabkan oleh HPV pada kebanyakkan kasus. VIN dengan tipe diferensiasi, yang biasanya ditemukan pada wanita yang usianya lebih tua dan biasa dihubungkan

dengan lichen sclerosus atau squamosa hyperplasia. VIN diterapi dengan eksisi superfisial dengan atau tanpa terapi laser. 2

Tipe diferensiasi dibedakan menjadi beberapa grade yaitu GX : Tidak dapat dinilai G1 : Diferensiasi Baik G2 : Diferensiasi cukup baik G3 : Diferensiasi buruk atau tidak berdiferensiasi 2

Kanker vulva tipe invasive terdapat beberapa jenis yaitu Squamosa 92%, melanoma 2-4%, basal cell 2-3%, bartholin gland ( adenocarsinoma, squamous cell, transitional cell, adenoid cystic) 1%, metastatic 1%, verrucous <1%, sarcoma <1%. Sekitar 90-92% dari seluruh kanker vulva tipe invasive merupakan tipe sel skuamosa. Carsinoma skuamosa pada vulva dapat dibedakan berdasarkan histopatologi yaitu basaloid karsinoma, warty karsinoma, dan keratinizizng squamous carsinoma.

Microinvasive squamous carsinoma pada vulva didefinisikan jika ada lesi berukuran diameter <2cm atau dengan kedalaman stroma <1mm. Jika kedalaman invasi tumor <1mm, metastasis ke kelenjar inguinal sangat jarang tetapi ketika invasi >1 mm, terdapat peningkatan resiko penyebaran ke kelenjar getah bening inguinal.

Stadium Klinik

Stadium 0 : Karsinoma inset (karsinoma invasif) Stadium I : Tumor terbatas pada vulva atau vulva dan periuneum dengan diameter terpanjang tidak lebih dari 2 cm Stadium I A : Tumor terbatas pada vulva atau vulva dan periuneum, dengan diameter 2cm atau kurang dengan invasi stroma tidak lebih dari 1.0mm Stadium I B : Tumor terbatas pada vulva atau vulva dan perineum, dengan diameter 2cm atau kurang dengan invasi stroma lebih dari 1.0mm

Stadium II : Tumor terbatas pada vulva atau vulva dan periuneum, dengan diameter tumor terbesar lebih dari 2cm Stadium III : Tumor menginfiltrasi salsh satu dari uretra bagian bawah, vagina, anus, dan/atau metastasis kelenjar getah bening reginonal unilateral Stadium IV : Tumor menginfiltrasi salah satu dari mukosa kandung kemih, mukosa rektum, mukosa uretra bagian atas, atau telah sampai ke tulang panggul dan/atau ke kelenjar getah bening bilateral Stadium IV B : Metastasis di organ tubuh jauh termasuk kelenjar getah bening pelvis 1

Diagnosis Diagnosis ditegakkan dengan biopsi spesimen, yang biasa nya dapat dilakukan dengan local anestesi. Jika diameter lesi 1cm lebih dianjurkan biopsi eksisional.

Histopatologi

Yang tersering gambaran histopatologi pada kanker vulva adalah karsinoma sel skuamosa (86%). Melanoma malignum nomor dua terbanyak (4,8%) dan lainnya adenomakasinoma yang bersamaan dengan penyakit paget dari vulva, karsinoma verukosa, karsinoma kelenjar bartholin, karsinoma sel basal dan sarkoma. Sebagian tumor vulva berasal dari tumor metastasis kanker serviks, endometrium, ovarium, kandung kemih, uretra, vagina, payudara, ginjal, lambung, paru-paru, penyakit trofoblas ganas, neuroblastoma, dan limfoma malignum. Derajat histopatologik :

Diferensiasi baik, diferensiasi sedang, diferensiasi buruk. 1,4

Pengobatan

Sebelum terapi diberikan perlu dilakukan kolposkopi vulva, serviks, vagina untuk menyingkirkan keberadaan yang bersamaan lesi prakanker dan lesi invasif. Tiga belas persen kanker vulva ternyata berasal dari kanker lain dari traktus genital.

Pengobatan kanker vulva adalah pembedahan dan radio terapi pascabedah bila termasuk kelompok prognosis buruk. Bila massa tumor besar untuk pembedahan dan batas sayatan bebas tumor, maka perlu diberikan kemoradiasi prabedah dan dilanjutkan dengan pembedahan untuk mengangkat residu tumor. Pada stadium I dilakukan eksisi luas sekitar lesi, bila kedalam invasi kurang dari 1mm dari jaringan sekitarnya. Eksisi lokal radikal dengan lesi 1cm dari batas sayatan dapat dilakukan dengan mengganti vulvektomi radikal dengan kedalaman lesi 2 cm atau kurang dan tanpa invasi saluran getah bening/vaskuler dan gambaran klinik, kelenjar getah bening normal. Bila satu kelenjar secara mikroskopik positif, pascabedah diobservasi saja. Bila 2 atau lebih kelenjar positif perlu tambahan radiasi ipsilateral dan kontralateral lipat paha dan seluruh pelvis. Kelenjar getah bening inguinal positif menyebabkan 25% resiko kelenjar getah bening pelvis positif. Stadium II dan III dilakukan vulvektomi radikal dan limfadenektomi inguinal bilateral. Bila batas lesi sangat berdekatan dengan sayatan operasi di rektum, sfingter uretra, dipertimbangkan neoajuvan kemoradiasi prabedah untuk mengurangi volume tumor, diikuti pembedahan untuk mengangkat lesi tumor. Pada stadium lanjut, pembedahan yang dilakukan adalah eksenterasi bila mungkin. Kemoradiasi diberikan prabedah,pascabedah, atau dengan tujuan paliatif. Bila tumor berukuran kurang dari 2cm, kedalaman invasi lebih dari 1mm, lesi tidak berada ditengah, diferensiasi baik (derajat 1), kelenjar getah bening tidak membesar, maka dapat dilakukan limfadenektomi inguinal ipsilateral. 1

Pencegahan

Pada lima puluh persen kanker vulva ditemukan virus HPV positif, oleh karena itu pemberian vaksin kanker untuk mencegah infeksi HPV tipe 16 dan 18 dapat memberikan perlindungan dan mengurangi resiko terjadinya kanker vulva. 3

Prognosis

Ditentukan dengan ukuran lesi tumor, jumlah kelenjar getah bening yang positif, histopatologi, stadium klinik, invasi ke saluran getah bening dan vaskuler. Faktor resiko independen. Pembesaran kelenjar getah bening, derajat tinggi, kedalaman invasi, usia lanjut, invasi ke saluran getah bening dan vaskuler. Metastasis ke lipat paha ada hubungan nya dengan ketebalan tumor/invasi. Tingkat survival dari pasien dengan cancer vulva dengan menggunakan FIGO stage pada stadium dini kebanyakkan memiliki prognosis sangat baik. Laporan dari Mayo Clinic dari 330 pasien dengan squamous cell carcinoma pada vulva, terdapat korelasi yang sangat signifikan antara penyebaran ke kelenjar limfe dengan kegagalan terapi, terutama pada 2 tahun pertama setelah awal terapi 44,2% kekambuhan positif dibandingkan dengan 17,5% dengan tidak ada penyebaran ke kelenjar limfe. Pasien dengan penyebaran kelenjar limfe yang negatif, mempunyai angka keberhasilan 5 tahun mencapai 90%. 3

Resume Kasus

Seorang perempuan berusia 31 tahun PII A0 pada tanggal 3 oktober 2015 datang dengan keluhan nyeri pada bagian kemaluan, disertai dengan riwayat rasa gatal yang sudah lama pada bagian kemaluan.

Pemeriksaan ginekologi :

Vulva : Pada labioa mayor kanan dan kiri berbenjol-benjol warna abu kehitaman. nyeri tekan (+), Pada preputium klitoris juga berbenjol-benjol berwarna keabu-abuan nyeri tekan (+)

Pemeriksaan dalam : Tidak ditemukan kelainan

Inspekulo : Tidak dilakukan

Dilakukan tindakan eksisi luas pada bagian labia mayor lalu dilakukan pemeriksaan PA dengan makroskopis keping-keping berkulit sebanyak 10 cc dan permukaan berbenjol-benjol kecil warna abu kehitaman. Pada irisan tampak massa padat keabuan dibagian atas dan massa pada putih di bawahnya. Sebuah jaringan diameter 3 cm, warna putih, kenyal,. Pada irisan tampak massa padat putih. Didapatkan hasil mikrokopis sediaan keping-keping jaringan dilapisi epitel berlapis ulseratif tumbuh hiperplastis, hiperkeratosis, papillomatosis, acanthosis, tampak koilositosis dan sebagian besar telah menjadi sel-sel tumor. Inti sel bentuk pleomorfik, anak inti jelas, kromatin kasar, hiperkromatis dan ditemukan mitosis. Dermis tampak sel-sel tumor menyusun kelompok-kelompok dan tampak pembentukan mutiara keratin. Pemeriksaan jaringan terpisah tampak telah diinfiltrasi oleh sel-sel tumor di atas. Kesimpulan squamous cell carcinoma vulva, moderately differentiated. Setelah dilakukan eksisi luas, pasien diterapi dengan klindamisin dan bioplacenton gel dan kontrol 1 minggu setelah operasi sekaligus pembacaan hasil pemeriksaan PA.

Daftar Pustaka

1. Prawirohardjo S, Kampono N. Ilmu Kandungan Edisi ke-3. Jakarta. PT BINA PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARDJO, 2011. Hal 311-4

2. Neville F. Hacker, Patricia J. Eifel, Jacobus van der velden. Cancer of the vulva. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2012

3. Jonathan S, Berek MD. Berek and Novak’s Gynecology ed 14. California :

Stanford University school of medicine. 2007. p. 488-490

4. Norwitz E R, Schorge J O. Obstetrics and Gynecology at a Glance. USA : A Blackwell Science Company. 2001. p 67-68