KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

Alamat
RT/RW
Kelurahan /Desa
No

:
:
:
:

JEPRI
KP. LANGKAPCAANG
03/01
CAMPAKAWARNA

Kecamatan
Kabupaten
Kode Pos
Propinsi

Nama Lengkap

NIK/NIKS

Jenis
Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

: SINDANGRESMI
: PANDEGLANG
: 42276
: BANTEN
Pendidikan

Pekerjaan

JEPRI

PANDEGLANG

01-07-1973

ISLAM

SLTP

PEG.SWASTA

SUTIAH

PANDEGLANG

01-04-1883

ISLAM

SLTA

IBU RUMAH TANGGA

3
4

NARSIH
NINING

P
P

PANDEGLANG
PANDEGLANG

01-07-1994
12-11-2001

ISLAM
ISLAM

SLTP
SD

PELAJAR
PELAJAR

NANA

PANDEGFLANG

07-13-2011

ISLAM

No

Status Perkawinan

Status Hubungan
Dalam Keluarga

Kewarganegaraan

Dokumen Imigrasi
No. Paspor
No. KITAS/KITAP

Nama Orang Tua

10

11

12

13

14

15

16

17

AYAH

Ibu

1
2

KAWIN
KAWIN

KEP KELUARGA
ISTRI

INDONESIA
INDONESIA

KIRTA
SUKARIA

SUKMANAH
ITOH

3
4
5

BELUM
BELUM
BELUM

ANAK
ANAK
ANAK

INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA

JEPRI
JEPRI
JEPRI

SUTIAH
SUUTIAH
SUTTIAH

SINDANGRESMI, 05 DESEMBER 2013

KEPLA DESA
:
:
:
: Kecamatan

Kepala Keluarga

JEPRI

AHMAD

Tanda Tangan / Cap Jempol

Nama Kepala Keluarga

Alamat
RT/RW
Kelurahan /Desa
No

:
:
:
:

MAMAN
KP. CITUNDUN
02/01
CAMPAKA WARNA

Nama Lengkap

Kecamatan
Kabupaten
Kode Pos
Propinsi
Jenis
Kelamin

NIK/NIKS

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

: SINDANGRESMI
: PANDEGLANG
: 42276
: BANTEN
Pendidikan

Pekerjaan

1
2

MAMAN
NURHAYATI

3601311010750001
3601315906730001

L
P

PANDEGLANG
PANDEGLANG

10-10-1975
09-06-1973

ISLAM
ISLAM

SD
SD

WIRASWASTA
IBU RMH TANGGA

3
4
5

MUTAKIM
INTAN ANISA NUR'AENI
PIKAR GADING RUSMANA

3601312412000001
3601316008030001
3601311111070001

L
P
L

PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG

24-12-2000
10-08-2003
11-11-2007

ISLAM
ISLAM
ISLAM

SLTP
SD
-

Dokumen Imigrasi
No. Paspor
No. KITAS/KITAP

PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR

No

Status Perkawinan

Status Hubungan
Dalam Keluarga

Kewarganegaraan

10

11

12

13

14

15

16

17

RASIM
SURNAEN
MAMAN
MAMAN
MAMAN

WARSIH
MARWIAH
NURHAYATI
NURHAYATI
NURHAYATI

1
2
3
4
5

KAWIN
KAWIN
BELUM
BELUM
BELUM

KEP.KELUARGA
ISTRI
ANAK
ANAK
ANAK

INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA

BELUM

ANAK

INDONESIA

Berlaku Hingga
LEMBAR

22 JUNI 2016
I
II
III
IV

: Kepala Keluarga
: RT
: Desa/Kelurahan
: Kecamatan

Nama Orang Tua

Ayah

Ibu

Kepala Keluarga

CAMPAKA WARNA, 20 SEPTEMBER 2012

an.KEPALA DESA CAMPAKA WARNA
SEKDES

MAMAN
Tanda Tangan / Cap Jempol

H E R MAN SYAH
NIP. 197408252009061001

KARTU KELUARGA
Nomor : 03 / DS.2008 / I / 2012
Nama Kepala Keluarga
Alamat
RT/RW
Kelurahan /Desa
No

HAERUDIN MACHO
KP. PASIRDURUNG SELATAN
04/03
PASIRDURUNG

Nama Lengkap

1
2
3
4
5
6
7
8

:
:
:
:

Jenis
Kelamin

NIK/NIKS

HAERUDIN MACHO
PIPIN RAPINAH
RIJAL ERLAN
ELFIRA SAOMIFAZRI
M.PIKRI KHAIRUL AZAM
ONAH
SUBHI
YANTI

Kecamatan
Kabupaten
Kode Pos
Propinsi
Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

: SINDANGRESMI
: PANDEGLANG
: 42276
: BANTEN
Pendidikan

Pekerjaan

3601312504810001
3601315806860001
3601312911080001
3601316109070001
3601312610110001
3601315902920001
3601311407970001
3601315502020001

L
P
L
P
L
P
L
P

PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
TENGERANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG

25-04-1981
18-06-1986
29-11-2008
21-09-2007
26-10-2011
09-02-1992
14-07-1997
15-02-2002

ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM

SD
SLTP
TK
SLTP
MI
MI

KARYAWAN SWASTA
IBU RMH TANGGA
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR

No

Status Perkawinan

Status Hubungan
Dalam Keluarga

Kewarganegaraan

10

11

12

13

14

15

16

17

KEP.KELUARGA
ISTRI
ANAK
ANAK
ANAK
IBU
IBU
ANAK

INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA

NURJAYA
RAPIUDIN
HAERUDIN MACHO
A.BUSTOMI
A.BUSTOMI
SNUJI
SUNARYA
SUNARYA

SAIYAH
KASNAWATI
PIPIN RAPINAH
RENI REFIANA
SALIAH
SINAH
JARTI
JARTI

1
2
3
4
5
6
7
8

KAWIN
KAWIN
BELUM
BELUM
BELUM
JANDA
BELUM
BELUM

Berlaku Hingga
LEMBAR

Dokumen Imigrasi
No. Paspor
No. KITAS/KITAP

22 JUNI 2016
I
II
III
IV

: Kepala Keluarga
: RT
: Desa/Kelurahan
: Kecamatan

Nama Orang Tua

Ayah

Ibu

Kepala Keluarga

PASIRDURUNG, 13 JANUARI 2012

an.KEPALA DESA PASIRDURUNG
SEKDES

HAERUDIN MACHO
Tanda Tangan / Cap Jempol

IWAN FEBRIANSYAH
NIP. 198502182010011005

KARTU KELUARGA
Nomor : 04 / DS.2008 / I / 2012
Nama Kepala Keluarga
Alamat
RT/RW
Kelurahan /Desa
No

ADE URIPUDIN
KP. PASIRDURUNG
03/03
PASIRDURUNG

Nama Lengkap

1
2
3
4
5
6
7
8

:
:
:
:

Jenis
Kelamin

NIK/NIKS

ADE URIPUDIN
NURIAH
MILA AMELIA
ELFIRA SAOMIFAZRI
M.PIKRI KHAIRUL AZAM
ONAH
SUBHI
YANTI

Kecamatan
Kabupaten
Kode Pos
Propinsi
Tempat Lahir

PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
TENGERANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG

08-08-1986
05-06-1986
21-11-2005
21-09-2007
26-10-2011
09-02-1992
14-07-1997
15-02-2002

ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM

SLTA
SD
SD
TK
SLTP
MI
MI

WIRASWASTA
IBU RMH TANGGA
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR

Kewarganegaraan

10

11

12

13

14

KEP.KELUARGA
ISTRI
ANAK
ANAK
ANAK
IBU
IBU
ANAK

INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA

LEMBAR

Dokumen Imigrasi
No. Paspor
No. KITAS/KITAP

: Kepala Keluarga
: RT
: Desa/Kelurahan
: Kecamatan

Nama Orang Tua

Ayah

Ibu

15

16

17

SAJONG
NORON
ADE URIPUDIN
A.BUSTOMI
A.BUSTOMI
SNUJI
SUNARYA
SUNARYA

BAYI
ASMI
NURIAH
RENI REFIANA
SALIAH
SINAH
JARTI
JARTI

22 JUNI 2016
I
II
III
IV

Pekerjaan

L
P
P
P
L
P
L
P

Status Hubungan
Dalam Keluarga

Berlaku Hingga

Pendidikan

Status Perkawinan
KAWIN
KAWIN
BELUM
BELUM
BELUM
JANDA
BELUM
BELUM

Agama

3601310808860001
3601314506860001
3601316111050001
3601316109070001
3601312610110001
3601315902920001
3601311407970001
3601315502020001

No
1
2
3
4
5
6
7
8

Tanggal Lahir

: SINDANGRESMI
: PANDEGLANG
: 42276
: BANTEN

Kepala Keluarga

PASIRDURUNG, 13 JANUARI 2012

an.KEPALA DESA PASIRDURUNG
SEKDES

ADE URIPUDIN
Tanda Tangan / Cap Jempol

IWAN FEBRIANSYAH
NIP. 198502182010011005

KARTU KELUARGA

Nomor : 05 / DS.2008 / II / 2012

Nama Kepala Keluarga
Alamat
RT/RW
Kelurahan /Desa

No

WAHYUDIN
KP. PASIRDURUNG
02/03
PASIRDURUNG

Nama Lengkap

1
2
3
4
5
6
7
8

:
:
:
:

Jenis
Kelamin

NIK/NIKS

WAHYUDIN
YATI SARKATI
GAES AIRLANGGA
WINA ERWINA
ARIK AGRIANISESA
ONAH
SUBHI
YANTI

Kecamatan
Kabupaten
Kode Pos
Propinsi

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

: SINDANGRESMI
: PANDEGLANG
: 42276
: BANTEN

Pendidikan

Pekerjaan

3601310402620001
3601314101690001
3601312111890001
3601316109910001
3601312610950001
3601315902920001
3601311407970001
3601315502020001

L
P
L
P
L
P
L
P

PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG

04-02-1962
01-01-1969
21-11- 1989
21-09-1991
26-10-1995
09-02-1992
14-07-1997
15-02-2002

ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM

SD
SD
S1
S1
SLTA
SLTP
MI
MI

WIRASWASTA
IBU RMH TANGGA
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR

No

Status Perkawinan

Status Hubungan
Dalam Keluarga

Kewarganegaraan

10

11

12

13

14

15

16

17

KEP.KELUARGA
ISTRI
ANAK
ANAK
ANAK
IBU
IBU
ANAK

INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA

SIDIK

HINDUN

WAHYUDIN
WAHYUDIN
WAHYUDIN
SNUJI
SUNARYA
SUNARYA

YATI SARKATI
YATI SARKATI
YATI SARKATI
SINAH
JARTI
JARTI

1
2
3
4
5
6
7
8

KAWIN
KAWIN
BELUM
BELUM
BELUM
JANDA
BELUM
BELUM

Berlaku Hingga
LEMBAR

Dokumen Imigrasi
No. Paspor
No. KITAS/KITAP

22 JUNI 2016
I
II
III
IV

: Kepala Keluarga
: RT
: Desa/Kelurahan
: Kecamatan

Nama Orang Tua

Ayah

Ibu

Kepala Keluarga

PASIRDURUNG, 13 JANUARI 2012

an.KEPALA DESA PASIRDURUNG
SEKDES

WAHYUDIN
Tanda Tangan / Cap Jempol

IWAN FEBRIANSYAH
NIP. 198502182010011005

KARTU KELUARGA

Nomor : 06 / DS.2008 / II / 2012

Nama Kepala Keluarga
Alamat
RT/RW
Kelurahan /Desa

No

:
:
:
:

Hj.SAWA
KP. PASIRDURUNG
01/02
PASIRDURUNG

Nama Lengkap

Kecamatan
Kabupaten
Kode Pos
Propinsi
Jenis
Kelamin

NIK/NIKS

Tempat Lahir

PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG

07-08-1930
07-04-1977
02-09-1979
17-04-1986
26-10-2011
09-02-1992
14-07-1997
15-02-2002

ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM

SD
S.1
SLTA
S.1
SLTP
MI
MI

IBU RMH TANGGA

WIRASWASTA
WIRASWASTA
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR

Status Perkawinan

Status Hubungan
Dalam Keluarga

Kewarganegaraan

10

11

12

13

14

KEP.KELUARGA
ANAK
ANAK
ANAK
ANAK
IBU
IBU
ANAK

INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA

LEMBAR

Dokumen Imigrasi
No. Paspor
No. KITAS/KITAP

22 JUNI 2016
I
II
III
IV

Pekerjaan

P
L
L
P
L
P
L
P

No

Berlaku Hingga

Pendidikan

Hj.SAWA
SARIP HIDAYATULLAH
ONI SAHRONI
IHAH FARIHAH
ARIK AGRIANISESA
ONAH
SUBHI
YANTI

KAWIN
BELUM
BELUM
BELUM
BELUM
JANDA
BELUM
BELUM

Agama

3601314708300001
3601310209790001
3601310709770001
3601315704860001
3601312610110001
3601315902920001
3601311407970001
3601315502020001

1
2
3
4
5
6
7
8

1
2
3
4
5
6
7
8

Tanggal Lahir

: SINDANGRESMI
: PANDEGLANG
: 42276
: BANTEN

: Kepala Keluarga
: RT
: Desa/Kelurahan
: Kecamatan

Nama Orang Tua

Ayah

Ibu

15

16

17

H.ARSUDIN (Alm)
H.ARSUDIN (Alm)
H.ARSUDIN (Alm)
WAHYUDIN
SNUJI
SUNARYA
SUNARYA

Hj.SAWA
Hj.SAWA
Hj.SAWA
YATI SARKATI
SINAH
JARTI
JARTI

PASIRDURUNG, 22 FEBRUARI 2012

KEPALA DESA PASIRDURUNG
Kepala Keluarga

Hj.SAWA
Tanda Tangan / Cap Jempol

FIRDAUS

KARTU KELUARGA
Nomor : 07 / DS.2008 / III / 2012

Nama Kepala Keluarga

Alamat
RT/RW
Kelurahan /Desa
No

NAMI
KP. PASIRDURUNG
02/04
PASIRDURUNG

Nama Lengkap

1
2
3
4
5
6
7
8

:
:
:
:

Jenis
Kelamin

NIK/NIKS

NAMI
DARWATI
MUKRIM
DIDI
ARIK AGRIANISESA
ONAH
SUBHI
YANTI

Kecamatan
Kabupaten
Kode Pos
Propinsi
Tempat Lahir

Tanggal Lahir

: SINDANGRESMI
: PANDEGLANG
: 42276
: BANTEN

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

3601316407290001
3601314505820001
3601311402920001
3601312007960001
3601312610110001
3601315902920001
3601311407970001
3601315502020001

P
P
L
L
L
P
L
P

PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG

24-07-1929
05-05-1982
14-02-1992
20-07-1996
26-10-2011
09-02-1992
14-07-1997
15-02-2002

ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM

SD
SD
SLTP
SLTP
MI
MI

IBU RMH TANGGA

WIRASWASTA
WIRASWASTA
WIRASWASTA
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR

No

Status Perkawinan

Status Hubungan
Dalam Keluarga

Kewarganegaraan

10

11

12

13

14

15

16

17

KEP.KELUARGA
CUCU
CUCU
CUCU
ANAK
IBU
IBU
ANAK

INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA

DAKIR (Alm)
SAIMAN
NARMAN
NARMAN
WAHYUDIN
SNUJI
SUNARYA
SUNARYA

SARAH (Alm)
LAMRAH
SAIYAH
SAIYAH
YATI SARKATI
SINAH
JARTI
JARTI

1
2
3
4
5
6
7
8

KAWIN
KAWIN
BELUM
BELUM
BELUM
JANDA
BELUM
BELUM

Berlaku Hingga
LEMBAR

Dokumen Imigrasi
No. Paspor
No. KITAS/KITAP

22 JUNI 2016
I
II
III
IV

: Kepala Keluarga
: RT
: Desa/Kelurahan
: Kecamatan

Nama Orang Tua

Ayah

Ibu

Kepala Keluarga

PASIRDURUNG, 05 MARET 2012

an.KEPALA DESA PASIRDURUNG
SEKDES

NAMI
Tanda Tangan / Cap Jempol

IWAN FEBRIANSYAH
NIP. 198502182010011005

KARTU KELUARGA
3
Nama Kepala Keluarga
Alamat
RT/RW
Kelurahan /Desa
No

Kecamatan
Kabupaten
Kode Pos
Propinsi
Jenis
Kelamin

NIK/NIKS

RAHMAT
ASNAWATI
ROSENE
NENG ROHMAH
ARIK AGRIANISESA
ONAH
SUBHI
YANTI

RAHMAT
KP. CITUNDUN
01/01
CAMPAKA WARNA

Nama Lengkap

1
2
3
4
5
6
7
8

:
:
:
:

6 0

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

5
: SINDANGRESMI
: PANDEGLANG
: 42276
: BANTEN
Pendidikan

Pekerjaan

3601311705680001
3601310110700001
3601312007930001
3601311001950001
3601312610110001
3601315902920001
3601311407970001
3601315502020001

L
P
P
P
L
P
L
P

PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG

17-05-1968
01-01-1970
20-07-1993
10-01-1995
26-10-2011
09-02-1992
14-07-1997
15-02-2002

ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM

SD
SD
SMP
SMP
SLTP
MI
MI

TANI
IBU RUMAH TANGGA
PELAJAR
PELAJAR
PELAJAR

No

Status Perkawinan

Status Hubungan
Dalam Keluarga

Kewarganegaraan

10

11

12

13

14

15

16

17

KEP.KELUARGA
ISTRI
ANAK
ANAK
ANAK
IBU
IBU
ANAK

INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA

NURSAMAN
ASKIB
RAHMAT
RAHMAT
WAHYUDIN
SNUJI
SUNARYA
SUNARYA

MAENAH
SALAMAH
ASNAWATI
ASNAWATI
YATI SARKATI
SINAH
JARTI
JARTI

1
2
3
4
5
6
7
8

KAWIN
KAWIN
KAWIN
BELUM
BELUM
JANDA
BELUM
BELUM

BERLAKU
LEMBAR

17-May-15
: Kepala Keluarga

Dokumen Imigrasi
No. Paspor
No. KITAS/KITAP

Nama Orang Tua

Ayah

Ibu

SINDANGRESMI, 01 MARET 2011

CAMAT SINDANGRESMI

II
III
III
IV

: RT
: Desa/Kelurahan
: Desa/Kelurahan
: Kecamatan

Kepala Keluarga

RAHMAT
Tanda Tangan / Cap Jempol

EDIH ROHAEDY, SE.

NIP. 196107061983031014

KARTU KELUARGA SEMENTARA

Nomor : 02 / DS.2008 / IX / 2012
Nama Kepala Keluarga
Alamat
RT/RW
Kelurahan /Desa

No

USMAN
KP. CITUNDUN
01 /01
CAMPAKAWARNA

Nama Lengkap

1
2
3

:
:
:
:

Jenis
Kelamin

NIK/NIKS

USMAN
ASMANAH
KARYA

Kecamatan
Kabupaten
Kode Pos
Propinsi

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

: SINDANGRESMI
: PANDEGLANG
: 42276
: BANTEN

Pendidikan

Pekerjaan

3601311001700001
3601315411750001
3601310302980001

L
P
L

PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG

10-01-1970
04-11-1975
03-02-1998

ISLAM
ISLAM
ISLAM

SD
SD
SD

TANI
IBU RUMAH TANGGA
PELAJAR

No

Status Perkawinan

Status Hubungan
Dalam Keluarga

Kewarganegaraan

10

11

12

13

14

15

16

17

KEP.KELUARGA
ISTRI
ANAK

INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA

MAHMUD
ASKIB
USMAN

IJAH
SALAMAH
ASMANAH

1
2
3

KAWIN
KAWIN
BELUM

Berlaku Hingga

Dokumen Imigrasi
No. Paspor
No. KITAS/KITAP

Nama Orang Tua

Ayah

Ibu

SINDANGRESMI, 08 OKTOBER 2012

an.KEPALA DESA CAMPAKA WARNA

LEMBAR

I
II
III
IV

: Kepala Keluarga
: RT
: Desa/Kelurahan
: Kecamatan

Kepala Keluarga

SEKDES

USMAN
Tanda Tangan / Cap Jempol

H E R MAN SYAH
NIP. 197408252009061001

KARTU KELUARGA SEMENTARA

Nomor : 02 / DS.2008 / IX / 2012
Nama Kepala Keluarga
Alamat
RT/RW
Kelurahan /Desa

No

:
:
:
:

HERMANSYAH
KP. CITUNDUN
01 /01
CAMPAKAWARNA

Nama Lengkap

Kecamatan
Kabupaten
Kode Pos
Propinsi
Jenis
Kelamin

NIK/NIKS

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

: SINDANGRESMI
: PANDEGLANG
: 42276
: BANTEN

Pendidikan

Pekerjaan

3601312508740001
3601316103790001
3601312704010001
3601312604090001

L
P
L
L

PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG

25-08-1974
11-03-1979
27-04-2001
26-04-2009

ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM

D.II
SLTA
SLTP
-

TANI
IBU RUMAH TANGGA
PELAJAR
-

1
2
3
4

HERMANSYAH
YATI MARYATI
KODRAT HERNAYATI
ALFITO DINNOPA

No

Status Perkawinan

Status Hubungan
Dalam Keluarga

Kewarganegaraan

10

11

12

13

14

15

16

17

KEP.KELUARGA
ISTRI
ANAK
ANAK

INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA

SAMA'A
ASGARI
HERMANSYAH
HERMANSYAH

SARKINAH
ASNAWATI
YATI MARYATI
YATI MARYATI

1
2
3

KAWIN
KAWIN
BELUM
BELUM

Berlaku Hingga

Dokumen Imigrasi
No. Paspor
No. KITAS/KITAP

Nama Orang Tua

Ayah

Ibu

SINDANGRESMI, 08 OKTOBER 2012

an.KEPALA DESA CAMPAKA WARNA

LEMBAR

I
II
III
IV

: Kepala Keluarga
: RT
: Desa/Kelurahan
: Kecamatan

Kepala Keluarga

SEKDES

HERMANSYAH
Tanda Tangan / Cap Jempol

H E R MAN SYAH
NIP. 197408252009061001

KARTU KELUARGA SEMENTARA

Nomor : 02 / DS.2008 / IX / 2012

Nama Kepala Keluarga

Alamat
RT/RW
Kelurahan /Desa

No

MARHANI
KP. CITUNDUN
01 /01
CAMPAKAWARNA

Nama Lengkap

1
2
3
4

:
:
:
:

Jenis
Kelamin

NIK/NIKS

MARHANI
ETI
NINA BUDIANA
DIAN LUKMANSYAH

Kecamatan
Kabupaten
Kode Pos
Propinsi

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

: SINDANGRESMI
: PANDEGLANG
: 42276
: BANTEN

Pendidikan

Pekerjaan

3601312508740001
3601316103790001
3601312704010001
3601312604090001

L
P
L
L

PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG

25-08-1974
11-03-1979
27-04-2001
26-04-2009

ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM

D.II
SLTA
SLTP
-

TANI
IBU RUMAH TANGGA
PELAJAR
-

No

Status Perkawinan

Status Hubungan
Dalam Keluarga

Kewarganegaraan

10

11

12

13

14

15

16

17

KEP.KELUARGA
ISTRI
ANAK
ANAK

INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA

SURNAEN
SANIM
MARHANI
HERMANSYAH

MARWIAH
RAISAH
ETI
ETI

1
2
3

KAWIN
KAWIN
BELUM
BELUM

Dokumen Imigrasi
No. Paspor
No. KITAS/KITAP

Nama Orang Tua

Ayah

Ibu

Berlaku Hingga
LEMBAR

I
II
III
IV

: Kepala Keluarga
: RT
: Desa/Kelurahan
: Kecamatan

Kepala Keluarga

SINDANGRESMI, 08 OKTOBER 2012

an.KEPALA DESA CAMPAKA WARNA
SEKDES

MARHANI
Tanda Tangan / Cap Jempol

H E R MAN SYAH
NIP. 197408252009061001

KARTU KELUARGA
3

Nama Kepala Keluarga

Alamat
RT/RW
Kelurahan /Desa
No

:
:
:
:

2
3
4

IJAH
TB. IRAWAN

Kecamatan
Kabupaten
Kode Pos
Propinsi
Jenis
Kelamin

NIK/NIKS

MARJUKI

MARJUKI
KP. LANGKAPCAANG
003/001
CAMPAKAWARNA

Nama Lengkap

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

: SINDANGRESMI
: PANDEGLANG
: 42276
: BANTEN
Pendidikan

Pekerjaan

3601311502630003

PANDEGLANG

01-12-1960

ISLAM

SD

TANI

36013449077230001
-

P
L

PANDEGLANG
PANDEGLANG

09-071973
11-06-2002

ISLAM
ISLAM

SD
-

IBU RUMAH TANGGA

PELAJAR

No

Status Perkawinan

Status Hubungan
Dalam Keluarga

Kewarganegaraan

10

11

12

13

14

15

16

17

KEPALA KELUARGA
ISTRI
ANAK
ANAK

INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA

IKING
INING
KUSNAEDI
KUSNAEDI

SARPIAH
SA'IAH
INAH
INAH

1
2
3
4

KAWIN
KAWIN
BELUM KAWIN
BELUM KAWIN

Tanggal dikeluarkan
LEMBAR
I
II
III
IV

:
:
:
:

20 JUNI 2014
Kepala Keluarga
RT
Desa/ Kelurahan
Kecamatan

Dokumen Imigrasi
No. Paspor
No. KITAS/KITAP

Nama Orang Tua

AYAH

Ibu

SINDANGRESMI, 19 DESEMBER 2014

KEPLA DESA
Kepala Keluarga

MARJUKI
Tanda Tangan / Cap Jempol

H E R MAN SYAH
NIP. 197408252009061001

KARTU KELUARGA
3

Nama Kepala Keluarga

Alamat
RT/RW
Kelurahan /Desa
No

Jenis
Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

: SINDANGRESMI
: PANDEGLANG
: 42276
: BANTEN
Pendidikan

Pekerjaan

PANDEGLANG

01-01-1958

ISLAM

SD

IBU RUMAH TANGGA

Status Perkawinan

Status Hubungan
Dalam Keluarga

Kewarganegaraan

10

11

12

13

14

KEPALA KELUARGA

INDONESIA

KAWIN

3601310101580001

No
1

Kecamatan
Kabupaten
Kode Pos
Propinsi

NIK/NIKS

ASMAH

ASMAH
KP. CINTUNDUN
001/001
CAMPAKAWARNA

Nama Lengkap

:
:
:
:

Dokumen Imigrasi
No. Paspor
No. KITAS/KITAP

20 JUNI 2014

Nama Orang Tua

AYAH

Ibu

15

16

17

ARMIN

SINDANGRESMI, 05 DESEMBER 2013

KEPLA DESA
Kepala Keluarga

ASMAH
Tanda Tangan / Cap Jempol

H E R MAN SYAH
NIP. 197408252009061001

KARTU KELUARGA
3

Nama Kepala Keluarga

Alamat
RT/RW
Kelurahan /Desa

No

Jenis
Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

: SINDANGRESMI
: PANDEGLANG
: 42276
: BANTEN

Pendidikan

Pekerjaan

L
P
L

PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG

02-07-1988
03-07-1989
11-10-2009

ISLAM
ISLAM
ISLAM

SD
SD
-

TANI
IBU RUMAH TANGGA
-

Status Perkawinan

Status Hubungan
Dalam Keluarga

Kewarganegaraan

10

11

12

13

14

KEPALA KELUARGA
ISTRI
ANAK

INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA

KAWIN
KAWIN
BELUM

3601310207880000
3601310307890000
3601311110090000

No

1
2
3

Kecamatan
Kabupaten
Kode Pos
Propinsi

NIK/NIKS

ACEP
ARNAH
IMDAR

ACEP
KP. LANGKAPCAANG
002/002
CAMPAKAWARNA

Nama Lengkap

1
2
3

:
:
:
:

Dokumen Imigrasi
No. Paspor
No. KITAS/KITAP

20 JUNI 2014

Nama Orang Tua

AYAH

Ibu

15

16

17

IJEN
ACEP

SALBIAH
ARNAH

SINDANGRESMI, 05 DESEMBER 2013

KEPLA DESA
Kepala Keluarga

ACEP
Tanda Tangan / Cap Jempol

H E R MAN SYAH
NIP. 197408252009061001

KARTU KELUARGA SEMENTARA

No : 067/Ds.2004/XII/2014

Nama Kepala Keluarga

Alamat
RT/RW
Kelurahan /Desa

No

MADSUNI
KP. CITUNDUN
01/02
CAMPAKAWARNA

Kecamatan
Kabupaten
Kode Pos
Propinsi

Nama Lengkap

NIK/NIKS

1
2
3
4

:
:
:
:

Jenis
Kelamin

MADSUNI
RENI MUARAINI
FITRIA HANDAYANI
NU'MA AL MUBAROKAH

Tempat Lahir
5

PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG
PANDEGLANG

12-04-1987
01-08-1970
20-01-1999
14-04-2007

ISLAM
ISLAM
ISLAM
ISLAM

SD
SD
SD
SD

TANI
IBU RUMAH TANGGA
PELAJAR
-

Status Hubungan
Dalam Keluarga

Kewarganegaraan

10

11

12

13

14

KEPALA KELUARGA
ISTRI
ANAK
ANAK

INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA
INDONESIA

Berlaku Hingga : 06 Februari 2015

Pekerjaan

Status Perkawinan

KAWIN
KAWIN
BELUM
BELUM

Pendidikan

L
P
P
L

No

1
2
3
4

Tanggal Lahir

: SINDANGRESMI
: PANDEGLANG
: 42276
: BANTEN

Dokumen Imigrasi
No. Paspor
No. KITAS/KITAP

Nama Orang Tua

AYAH

Ibu

15

16

17

MADSUNI
MADSUNI

RENI MUARAINI
RENI MUARAINI

Campakawarna, 06 Desember 2014

a/n Kepala Desa Campawarna

Kepala Keluarga

Sekretaris Desa

MADSUNI
Tanda Tangan / Cap Jempol

H E R MAN SYAH
NIP. 197408252009061001

Camat Sindangesmi

_____________________
NIP.