Anda di halaman 1dari 29

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI

INDUSTRI
A. Data Umum
1.

Nama Industri

2.

Alamat Industri

3.

No. Telp /Fax / Website

4.

Status Kepemilikan

(Swasta/Pemerintah)
5.

Akta Pendirian Usaha

6.

Tanggal Pendirian

7.

Nama Pimpinan Industri

8.

Jumlah Divisi / Bagian Industri

9.

Jumlah Karyawan

(L =

org ; P = org)

10.

Jumlah Pengunjung rata2 / hari

11.

Tanggal Penilaian

B. Data Khusus Produksi Industri


1.

Jenis Industri

2.

Jenis Produk

3.

a)

Hasil Produk

b)

Produk Utama

c)

Produk Ikutan / Sampingan

d)

Bahan Baku

e)

Bahan Penolong / Penunjang

f)

Bahan Buangan

Waktu Kerja

org

No.
A.
1.

2.

3.

4.

Variabel

Bobot

Komponen yang Dinilai

Bagian Luar (Outdoor Area) (Total Skor Maks = 210)


Lokasi
3
a)
Tidak terletak di
daerah banjir
b)
Tidak
dekat
dengan
sumber
pencemar
(TPA)
dengan jarak min.
500 meter
Halaman
3
a)
Bersih
dari
sampah
yang
berserakan
b)
Tidak
ada
genangan air yang
dapat menjadi sarang
serangga dan tikus
c)
Terdapat
penerangan
pada
malam hari yang
berfungsi dengan baik
Tempat Sampah
6
a)
Ada penutup
b) Kedap air
c)
Berkonstruksi kuat,
ringan, dan mudah
dibersihkan
d) Dipisahkan antara
sampah basah dan
sampah kering
e)
Diangkut tiap 1 x
24 jam
f)
Terdapat
pada
radius 20 meter
Tempat Parkir
2
a)
Bersih dari sampah
yang berserakan
b) Konstruksi
jalan
rata
(tidak
bergelombang
maupun berlubang)
dan kedap air
c)
Terdapat
penerangan min 10 fc
d) Terdapat
rambu-

Nilai
Max

Nilai
Hasi
l

Skor

15

15

12

2
2
2

0
2
2

0
12
12

Ket.

5.

Pagar

a)
b)

6.

Taman

c)
a)
b)
c)

B.

rambu parkir yang


jelas
Terdapat
pagar
sebagai pembatas
Terbuat dari bahan
yang
kuat
dan
berfungsi dengan baik
Bersih dari kotoran
Bersih dari sampah
yang berserakan
Pertamanan
dan
pertanaman
tertata
rapi
Penerangan
berfungsi dengan baik
dan tersebar merata

20

15

3
4

3
4

15
8

Bagian Dalam (Indoor Area) (Total Skor Maks = 2630 )


Ruang Kerja untuk Proses Produksi
a) PENYELENGGGARAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA INDUSTRI
(Total Skor Maks = 1830)
1. Keadaan Ruang dan Bangunan (Total Skor Maks = 110)
1. Pintu
2
a)
Terbuat dari bahan
3
3
6
yang kuat
b) Berfungsi dengan
3
3
6
baik
c)
Rapat serangga dan
2
2
4
tikus
d) Mudah dibersihkan
2
2
4
2. Lantai
2
a)
Bersih dari sampah
2
2
4
b) Kedap air
2
2
4
c)
Tidak licin
2
2
4
d) Permukaan
rata
2
2
4
(tidak bergelombang)
e)
Mudah dibersihkan
1
1
2
f)
Dalam
keadaan
1
1
2
utuh (tidak retak dan
tidak berlubang)
3. Dinding
2
a)
Berkonstruksi kuat
2
2
4
b) Bersih dari debu,
2
2
4
noda/kotoran
c)
Kedap
air
2
2
4
(khususnya
pada
bagian dinding yang
sering
terkena
percikan air)
2
1
2

d)

Permukaan rata dan


konus
e)
Mudah dibersihkan
f)
Berwarna terang
4. Langit-Langit
2
a)
Tinggi langit-langit
min 3 meter dari
lantai
b) Berkonstruksi kuat
c)
Bersih dari sarang
laba-laba dan debu
d) Tidak
terdapat
lubang yang dapat
menjadi sarang tikus
e)
Mudah dibersihkan
f)
Berwarna terang
5. Ventilasi
3
a)
Luas ventilasi alami
(jendela, pintu, kisikisi) untuk masuknya
cahaya min. 1/6 kali
dari luas lantai
b) Ventilasi
alamiah
dapat ditembus oleh
sinar matahari secara
langsung
c)
Terdapat ventilasi
buatan (AC, Fan,
Exhauster)
d) Baik ventilasi alami
maupun
ventilasi
buatan dalam keadaan
bersih dan terpelihara
2. Penyehatan Udara Ruangan (Total Skor Maks =480)
1. Suhu & Kelembaban (Total Skor Maks = 140)
a) Suhu
7
a)
Suhu : 18 30 C
b)
Apabila suhu < 18
C perlu dipasang
alat pemanas ruangan
(heater)
c)
Apabila suhu > 30
C perlu dipasang
ventilasi buatan (AC,
Fan, Exhauster)
b) Kelembaban
7
a)
Kelembaban : 65
% - 95 %
b)
Apabila
kelembaban < 65 %
perlu dipasang alat

1
1

1
1

2
2

2
2

2
2

4
4

1
1
3

1
1
3

2
2
9

4
3

4
3

28
21

21

28

21

c)

2.

Debu

10

a)

b)

3.

Pertukaran Udara

a)

b)

4.

Kandungan
Pencemar

Gas

humidifier
(seperti
alat
pembentuk
aerosol)
Apabila
kelembaban > 95 %
perlu dipasang alat
dehumidifier
Pada
sumber
kegiatan
yang
menghasilkan debu,
perlu dipasang sistim
ventilasi lokal (local
ventilation)
yang
dihubungkan dengan
cerobong
dan
dilengkapi
dengan
penyaring debu (filter
debu)
Dilakukan upaya
penerapan
sistim
ventilasi dilusi untuk
menjamin
suplai
udara segar dalam
ruang kerja
Membersihkan
saringan / filter AC
secara periodik sesuai
dengan
ketentuan
pabrik

Dilakukan upaya
penerapan
sistim
ventilasi dilusi untuk
menjamin
suplai
udara segar dalam
ruang kerja
a)
Pada
sumber
kegiatan
yang
menghasilkan
gas
pencemar, maka perlu
dipasang
hood
(penangkap gas) yang
dihubungkan dengan
local exhauster dan
dilengkapi
dengan
filter penangkap gas

21

50

50

40

40

40

40

b)

5.

Kandungan gas
yang
mengandung
mikroba

Dilakukan upaya
penerapan
sistim
ventilasi dilusi untuk
menjamin
suplai
udara segar dalam
ruang kerja
a)
Pada
sumber
kegiatan
yang
menghasilkan
gas
pencemar
yang
mengandung
mikroba, maka perlu
dilengkapi
dengan
ventilasi / AC dengan
sistim saringan udara
bertingkat
untuk
menangkap mikroba
b)

16

16

40

30

Melakukan upaya
desinfeksi
dengan
menggunakan sinar
UV atau bahan kimia

c)

Memelihara
sistim
ventilasi
dengan baik
d)
Memelihara
sistim AC sentral
3. Pengelolaan Limbah Industri (Total Skor Maks = 400 )
a)
Limbah
10
a)
Limbah
padat
Padat
yang masih dapat
Domestik
dimanfaatkan
dilakukan
proses
pengolahan
daur
ulang
dan
pemanfaatan sebagian
(re-use,
recycling,
recovery)
b)

Pengangkutan
limbah
padat
dilakukan setiap 1 x
24 jam

c)

Tempat
penampungan limbah
padat
(sampah)

b)

Limbah
Cair

10

a)

20

2
2
2

2
2
2

20
20
20

20

40

Pada
sumber
penghasil
gas
dipasang
hood
(penangkap gas) yang
dihubungkan dengan
local exhauster dan
filter gas (penyaring)

30

Dilengkapi
dengan sistim suplai
udara segar
a)
Limbah
B3
dikelola di tempat
khusus
pengolahan
limbah B3
b)
Dalam
penampungan
dan
pembuangan limbah
B3 diawasi oleh
tenaga ahli

30

40

30

30

b)
c)
d)
e)

c) Limbah Gas

10

dipisahkan
antara
sampah basah dan
kering
Memiliki saluran
yang kedap air
Tertutup
Mengalir lancar
Tidak
menimbulkan bau
Melakukan
3
sistim
pengolahan,
yaitu secara fisika,
kimia, dan biologis
Setiap
kegiatan
kerja
yang
menghasilkan
gas
dilengkapi
dengan
alat penangkap gas

a)

b)

c)

d)

Limbah B3
(Bahan
Berbahaya
dan Beracun)

10

c)

Disertai petunjuk
ataupun label yang
jelas tentang adanya
limbah B3 (terutama
pada kemasan yang
berisi limbah B3)

4. Pengendalian Vektor Penyakit (Total Skor Maks = 400 )


4.1. Serangga (Total Skor Maks = 300)
a)
Lalat
10
a)
Indeks lalat tidak
lebih dari 8 ekor / fly
grill

40

Sistim
pengelolaan sampah
diatur
sebaik
mungkin
sehingga
tidak memungkinkan
lalat untuk bersarang
c)
Dilakukan
pemberantasan lalat
dengan
cara
menyemprot tempat
perindukan
lalat
dengan
pestisida
secara periodik
a)
Indeks
kecoa
tidak lebih dari 2 ekor
/ plate

30

30

40

b)

30

50

50

b)

b) Kecoa

10

Sistim
pengelolaan sampah
diatur
sebaik
mungkin
sehingga
tidak memungkinkan
kecoa
untuk
bersarang

c)

c) Nyamuk

10

Dilakukan
pemberantasan kecoa
dengan
cara
menyemprot tempat
perindukan
kecoa
dengan
pestisida
secara periodik
a)
Indeks
nyamuk
pada
pengukuran
Container Index (CI)
tidak lebih dari 5 %
b)

Melakukan
gerakan 3 M secara
rutin dan terpantau
pada
tempat

4.2

Tikus

10

penampungan
air
ataupun container air
yang digunakan
a)
Tidak ditemukan
adanya tanda-tanda
kehidupan tikus

40

30

40

Baik pencahayaan
alami maupun buatan
tidak menimbulkan
kesilauan
dan
bayangan
dan
berfungsi dengan baik

30

Sesuai
dengan
warna cat dinding
yang
digunakan
sehingga
kontras
dengan cahaya yang
dipantulkan
6. Kebisingan (Total Skor Maks = 100 )
Intensitas
10
a)
Jenis
Kebisingan
kegiatan/pekerjaan
yang dilakukan sesuai
dengan
intensitas

30

b)

Sistim
pengelolaan sampah
diatur
sebaik
mungkin
sehingga
tidak memungkinkan
tikus untuk bersarang

c)

Dilengkapi
dengan
perangkap
tikus (kurungan tikus,
jepretan tikus, lem
tikus, klerat)

5. Pencahayaan (Total Skor Maks = 100)


Intensitas Cahaya
10
a)
Jenis
kegiatan/pekerjaan
yang dilakukan sesuai
dengan
intensitas
cahaya yang telah
ditentukan
b)

c)

40

kebisingan yang telah


ditentukan
b)

Dilakukan
pengaturan pada tata
ruang kerja sehingga
meminimnalisir
tingkat kebisingan

30

c)

Pada
sumber
bising
dilengkapi
dengan
peredam
kebisingan
(seperti
bahan yang kedap
suara,
menanam
pohon,
peninggian
tembok, dll)

30

7. Instalasi (Total Skor Maks = 240)


a)
Instalasi
6
a)
Instalasi
listrik
Listrik
dalam
sistim
penyalurannya
berfungsi dengan baik
dan aman

30

30

30

Terdapat petunjuk
ataupun kode yang
jelas sesuai dengan
peruntukkannya
a)
Instalasi air bersih
tidak
terjadi
hubungan
aliran
silang
(cross
connection) dan arus
balik dengan instalasi
air limbah

30

b)

b)

b)Instalasi
Pemadam
Kebakaran

Terdapat petunjuk
ataupun kode yang
jelas sesuai dengan
peruntukkannya
a)
Instalasi pemadam
kebakaran berfungsi
dengan baik
b)

c) Instalasi Air
Bersih

Instalasi air bersih


ditata
sedemikian
rupa dengan rapi

c)

d) Instalasi Air
Kotor dan Air
Hujan

Terdapat petunjuk
ataupun kode yang
jelas sesuai dengan
peruntukkannya
a)
Instalasi air kotor
dan
air
hujan
berfungsi dengan baik

b)

Instalasi air kotor


dan air hujan ditata
sedemikian
rupa
dengan rapi

c)

Terdapat petunjuk
3
ataupun kode yang
jelas sesuai dengan
peruntukkannya
b) FASILITAS SANITASI (Total Skor Maks = 740 )
1. Penyediaan Air Bersih dan Air Minum (Total Skor Maks = 200)
a)
Air Bersih
10
a)
Sumber
air
2
berasal dari PAM,
PDAM, sumber air
tanah yang telah
diolah dan memenuhi
syarat kesehatan

b)

Tersedia air bersih


untuk
kebutuhan
karyawan
dengan
kapasitas 60 lt/org/hr

c)

Kualitas air bersih


memenuhi
syarat
kesehatan secara fisik
(tidak berwarna, tidak
berasa, tidak berbau,
dan jernih)

d)

Distribusi
dengan
perpipaan

e)

Dilakukan
pengambilan sample
air
bersih
pada
sumber
dan

air
sistim

diperiksakan di lab.
min. 2 kali setahun
(pada musim kemarau
dan
musim
penghujan)
b)

Air
Minum

10

a)

Kualitas
air
minum
memenuhi
syarat
kesehatan
secara fisik (tidak
berwarna,
tidak
berasa, tidak berbau,
dan jernih), segar,
sehat, dan aman

b)

Konstruksi
dan
tipe yang disediakan
perusahaan min. 1
tempat untuk setiap
50 karyawan

2
Tempat untuk air
minum
terjamin
hygienitasnya (tidak
memudahkan untuk
terjadinya
kontaminasi
di
dalamnya)
2. Fasilitas Cuci Toilet (Total Skor Maks = 440 )
a) Konstruksi Ruang dan Bangunan Toilet (Total Skor Maks = 280)
1.
Pintu
5
a)
Terbuat
dari
2
bahan yang kuat
b)
Rapat
serangga
2
dan tikus
c)
Pintu toilet dibuat
2
dengan
sistim
menutup sendiri (self
closing) dan terdapat
screen
sehingga

c)

Tersedia
gelas
untuk minum dengan
frekuensi
sekali
penggunaan
yang
dilengkapi
dengan
tempat sampah

d)

2
2
2

d)

menjamin
kepentingan privasi
bagi pemakainya.
Berfungsi dengan
baik
Mudah
dibersihkan
Bersih
dari
sampah
yang
berserakan
Kedap air
Terbuat
dari
bahan yang mudah
dibersihkan (seperti
keramik,
stainless
steel, porselin)
Tidak licin
Bersih dari debu,
noda/kotoran
Kedap air
Permukaan rata
dan konus
Mudah
dibersihkan
Berwarna terang
Berkonstruksi
kuat
Bersih dari sarang
laba-laba dan debu
Tidak
terdapat
lubang yang dapat
menjadi sarang tikus
Mudah
dibersihkan
Berwarna terang
Terdapat ventilasi
alamiah
yang
berfungsi dengan baik
dan
terpelihara
kebersihannya

3
2

3
2

2
2

2
2

2
2

2
2

2
2

2
2

2
2

2
2

Terdapat ventilasi
5
buatan yang berfungsi
dengan baik dan
terpelihara
kebersihannya
b) Kelengkapan Fasilitas di Dalam Toilet (Total Skor Maks = 160)

e)
2.

Lantai

a)
b)
c)

3.

Dinding

d)
a)
b)
c)
d)

4.

LangitLangit

e)
a)
b)
c)
d)

5.

Ventilasi

e)
a)

b)

1.

Ketersedia
an Toilet

a)

Tersedia
toilet
yang terpisah antara
toilet pria dan toilet
wanita dengan jumlah
yang telah ditentukan

b)

Dibersihkan
minimal 2 kali sehari
dan terdapat petugas
kebersihan
yang
menanganinya

c)

Terdapat fasilitas
toilet berupa water
closed (wastafel)

d)

Terdapat chemical
closets (closet yang
menggunakan bahan
kimia)

Terdapat privies
(kakus)
a)
Pada toilet pria,
terdapat urinoir yang
berfungsi dengan baik
dan terbuat dari bahan
/ material yang kedap
air
(seperti
besi,
galvanis,
stainless
steel,
baja,
batu
dengan kualitas yang
baik)

b)

Urinoir dilengkapi
dengan
sistim
gelontor
(flushing)
melalui
flushing
valve (menyatu) atau
terpisah.

c)

Pada toilet wanita,


terdapat
jamban
(1:60) dan pada toilet
pria (1:40)

d)

Baik toilet pria

e)
2.

Keadaan
Toilet

10

dan wanita tersedia


tempat sampah yag
memenuhi
syarat
kesehatan
e)

Dilakukan
pembersihan min. 2
2
2
kali
sehari
dan
terdapat
petugas
kebersihan
yang
menanganinya
3. Fasilitas Cuci / Pelayanan Kebersihan Diri (Washing Facility) (Total Skor Maks = 100 )
1.
Lavatory
10
a)
1 lavatory min. 1,43
disediakan untuk 10100 karyawan
b)

1 buah lavatory
berukuran 24 inchi +
1 buah kran

c)

Tersedia :
1.
Sabun
yang ditempatkan
pada
wadah
khusus di setiap
lavatory / tempat
cuci

1,43

0,47

0,47
2.

Kertas
tissue / lap khusus
/ alat pengering
tangan

0,47

Terdapat
tempat sampah

1,43

Terpisah
antara
pria dan wanita (bila
dibuat bersebelahan,
maka
terdapat
dinding pemisah yang
konstruksinya kokoh
dan rapat

1,43

Lavatory terbuat
dari bahan yang kuat
dan kedap air

1,43

3.
d)

e)

f)

Lavatory
yang
menggunakan
air
panas dan air dingin
dalam
1
kran
disediakan untuk 5
karyawan

1,43

g)

Tersedia shower
dengan air pnas dan
air dingin min. 1 buah
shower untuk 15
pekerja
4. Personal Service (Pelayanan Kebutuhan-Kebutuhan Personal) (Total Skor Maks = 730 )
1.
Ruang
5
a)
Terdapat
3
3
Ganti Pakaian
ruang ganti pakaian
(Total
Skor
yang terpisah antara
Maks = 50)
pria dan wanita
b)

Ruang
ganti pakaian dalam
keadaan bersih dan
tidak memungkinkan
untuk bersarangnya
vektor penyakit di
dalamnya

c)

2.

Ruang
Istirahat
(Total
Skor
Maks = 50)

Terdapat
locker
pakaian
dengan
dilengkapi
kunci pengaman
d)
Disediaka
n jemuran di luar
untuk mengeringkan
baju pekerja yang
basah
a)
Terdapat
ruang istirahat dengan
keadaan yang bersih
dan
tidak
memungkinkan untuk
bersarangnya vektor
penyakit di dalamnya

b)

Pada
orang/kurang

10

karyawan
wanita
dapat
disediakan
ruang istirahat dengan
luas min. 60 ft2 dan
min.
1
tempat
tidur/dipan untuk 10
orang/lebih)
Terdapat
sekat/dinding
yang
terbuat dari bahan
yang
kuat
min.
setinggi 7 ft.
d)
Keadaan
di
dalam
ruang
istirahat
harus
menjamin
kepentingan privasi
dan aman
3. Ruang Pengelolaan Makanan (Total Skor Maks = 530)
a.
Konstruks
7
a)
Konstruksi
i Bangunan
bangunan
kuat,
kokoh, dan permanen
b)
Bangunan dibuat
rapat serangga dan
tikus
c)
Tidak
ada
genangan air
d)
Dilengkapi
dengan fasilitas cuci
tangan
(wastafel),
sabun, kertas tissue
atau alat pengering
tangan
e)
Dilengkapi
dengan slogan / motto
kesehatan
b.
Lantai
3
a)
Bersih
dari
sampah
b)
Kedap air
c)
Tidak licin
d)
Permukaan rata
(tidak bergelombang)
e)
Mudah
dibersihkan
f)
Dilapisi keramik
g)
Dalam
keadaan

2
2
2
1

0
2
2
1

1
1
1

1
1
1

c)

c.

Dinding

a)
b)
c)
d)
e)

d.

LangitLangit

f)
a)
b)
c)
d)
e)

e.

Ventilasi

f)
a)

b)

c)
d)

f.

Pencahaya

a)

an
b)
g.

Pintu

a)
b)

utuh (tidak retak,


tidak berlubang)
Berkonstruksi
kuat
Bersih dari debu,
noda/kotoran,
dan
coretan
Kedap air
Permukaan rata
dan konus
Mudah
dibersihkan
Berwarna terang
Tingi langit-langit
min. 2,75 meter
Berkonstruksi
kuat
Bersih dari sarang
laba-laba, debu
Tidak
terdapat
lubang yang dapat
menjadi sarang tikus
Mudah
dibersihkan
Berwarna terang
Tersedia ventilasi
yang
cukup
memberikan
kenyamanan
Lubang
penghawaan langsung
berhubungan dengan
udara luar
Tersedia ventilasi
buatan
Berfungsi dengan
baik
dan
dalam
keadaan
bersih
terpelihara
Intensitas cahaya
50-100 lux
Tidak
menyilaukan
dan
berfungsi dengan baik
Terbuat
dari
bahan yang kuat
Rapat serangga

2
2

2
2

2
2

2
1

1
1

1
1

2
2

2
2

1
1

1
1

c)
d)
e)
h.

Tempat
sampah

a)
b)
c)
d)
e)

i.

Bahan
Makanan

a)
b)
c)
d)

j.

Makanan
Jadi
dan
penyajiannya

a)

b)

c)
d)
e)

k.

Peralatan
pengolahan
makanan

a)
b)

Rapat tikus
Mudah
dibersihkan
Berfungsi dengan
baik
Ada penutup
Kedap air
Berkonstruksi
kuat, ringan, dan
mudah dibersihkan
Dipisahkan antara
sampah basah dan
sampah kering
Diangkut tiap 1 x
24 jam
Berasal
dari
sumber resmi
Dalam
kondisi
baik atau segar
Disimpan dalam
wadah atau tempat
yang bersih
Tertata rapi sesuai
dengan jenisnya
Makanan
ditempatkan
dalam
wadah yang terbuat
dari bahan yang aman
(food grade)
Makanan
ditempatkan
dalam
wadah yang bersih
dan tertutup
Bebas
dari
gangguan serangga
Dalam
keadaan
baik
dan
tidak
kadaluarsa
Disajikan dalam
etalase
penyajian
yang tertutup rapi dan
bersih
Peralatan terbuat
dari bahan yang aman
untuk makanan
Tersimpan dalam
keadaan bersih

2
2
2

2
2
2

2
2
2

2
2
2

c)
d)
l.

Kursi dan
meja

a)
b)
c)

m.

Pengendal
ian serangga
dan tikus

a)

b)

n.

Penyediaa
n Air Bersih

a)
b)
c)
d)

o.

Pembuang
an
Air
Limbah

a)
b)

4.

Ruang Kesehatan
(Total Skor Max
= 50)

a)

b)

c)

Dalam
keadaan
utuh/tidak gupil/retak
Tertata rapi sesuai
peruntukkannya
Tersedia kursi dan
meja dalam keadaan
baik
Bersih dari noda
dan kotoran
Mudah
dibersihkan
Tidak ditemukan
tanda-tanda
kehidupan serangga
dan tikus
Dilakukan
pengendalian
serangga dan tikus
min. 6 bulan sekali
Berasal
dari
PDAM, PAM
Kondisi fisik air
terjaga
Disribusi
air
dengan
sistim
perpipaan
Dilakukan
pengambilan sample
air min. 2 kali setahun
Saluran kedap air,
tertutup, dan rat
proof
Mengalir lancar
dan
tidak
menimbulkan bau
Mudah
dijangkau
oleh
pekerja maupun staf
lainnya
Konstruksi
bangunan kuat dan
tidak memungkinkan
terdapatnya
sarang
vektor penyakit
Tersedia obatobatan dalam jumlah
yang cukup dan tidak

kadaluarsa
5. Musholla (Total Skor Maks = 300)
1.
Pintu
2
a)
b)
c)
d)
e)
2.

Lantai

a)
b)
c)
d)
e)

3.

Dindin

a)

g
b)
c)
d)
e)
4.

Langit
-Langit dan
Atap

f)
a)
b)
c)
d)
e)

5.

Ventil
asi

f)
a)

Terbuat
dari
bahan yang kuat
Berfungsi dengan
baik
Rapat serangga
Rapat tikus
Mudah
dibersihkan
Bersih
dari
sampah
Kedap air
Tidak licin
Mudah
dibersihkan
Dilapisi keramik
dan dalam keadaan
utuh (tidak retak,
tidak berlubang)
Berkonstruksi
kuat
Bersih dari debu,
noda/kotoran,
dan
coretan
Kedap air
Permukaan rata
dan konus
Mudah
dibersihkan
Berwarna terang
Tinggi
langitlangit min. 2,75 meter
Berkonstruksi
kuat dan atap tidak
bocor
Bersih dari sarang
laba-laba, debu
Tidak
terdapat
lubang yang dapat
menjadi sarang tikus
Mudah
dibersihkan
Berwarna terang
Luas ventilasi alami
(jendela, pintu, kisikisi) untuk masuknya

2
2
2

2
2
2

2
2
2
2
2

2
2
2
2
2

2
2

2
2

2
2

2
1

1
1

1
1

1
1

1
1

b)

c)
d)

6.

Penca

a)

hayaan
b)

c)
d)
7.

8.

Alat
sholat (Tikar,
Karpet,
Mukena,
Sarung,
Sajadah)

Toilet

a)
b)
c)
a)
b)
c)
d)
e)
f)

9.

Tempa
t sampah

a)
b)

cahaya min. 1/6 kali


dari luas lantai
Ventilasi
alamiah
dapat ditembus oleh
sinar matahari secara
langsung
Terdapat ventilasi
buatan (AC, Fan,
Exhauster)
Baik ventilasi alami
maupun
ventilasi
buatan dalam keadaan
bersih dan terpelihara
Terdapat
pencahayaan
alami
yang dapat menerangi
seluruh ruangan
Terdapat
penerangan
buatan
(lampu)
yang
berfungsi dengan baik
pada malam hari
Intensitas cahaya
min. 60 lux
Tidak
menyilaukan
Bersih
dari
kotoran/noda
Dibersihkan
secara periodik
Tersedia tempat
penympanan khusus
yang memadai
Terpisah
antara
toilet pria dan wanita
Bersih dan tidak
berbau
Berkonstruksi
kuat
Lantai
dan
dinding kedap air,
tidak licin
Terdapat ventilasi
Pencahayaan
tidak menyilaukan
Ada penutup
Kedap air

2
2

2
2

1
1

1
1

2
2

2
2

c)

Berkonstruksi kuat,
2
2
ringan, dan mudah
dibersihkan
d) Dipisahkan antara
2
0
sampah basah dan
sampah kering
e)
Diangkut tiap 1 x
1
1
24 jam
f)
Terdapat
pada
1
1
radius 20 meter
10.
Sound
1
a)
Berfungsi dengan
4
4
system
baik
b) Tersebar merata
3
3
c)
Letaknya
tidak
3
3
mengganggu
pengunjung
11.
Tempa
5
a)
Terpisah antara pria
3
3
t Wudlu
dan wanita
b) Bersih
(tidak
3
3
berlumut, tidak licin),
dan terpelihara
c)
Kran air berfungsi
2
2
dengan baik
d) Memiliki
tendon
2
2
penampungan
air
yang terpelihara
5. House Keeping (Kegiatan Pembersihan Ruangan) (Total Skor Maks = 60)
Kegiatan
6
a)
Kegiatan
2
2
Pembersihan
sweeping
dan
pembersihan
harus
dilaksanakan secara
rutin di luar jam kerja
(khususnya sweeping
terhadap sampah dan
kotoran)
2
2
b)
Semua komponen
bangunan di ruang
kerja (atap, ganggang, lantai, dinding,
gudang,
jamban,
toilet,
saluran
pembuangan
air
kotor, dan lainnya)
setiap saat harus
dalam keadaan bersih
dan sanitair
2
2
c)
Pada komponen

bangunan di ruang
kerja yang sering
terkena percikan air,
maka
sistim
drainase/pematusan
harus dikelola dengan
baik (dimungkinkan
agar cepat kering)
2
2
d)
Penggunaan
mesin/peralatan
dalam
mengelola
sanitasi,
perlu
dilakukan
pemeriksaan secara
periodic dan mencatat
setiap
hasil
pemeriksaan
2
2
e)
Alat
pemadam
kebakaran
harus
dijaga dan terlindung
dari
proses
pendinginan
6. Warung Makan Pedagang Kaki Lima di Sekitar Industri (Total Skor Maks = 70 )
Keadaan fisik
7
a)
Penyajian
2
2
makanan
dalam
wadah
ataupun
etalase tertutup dan
rapi
2
2
b)
Keadaan
lingkungan warung
2
2
makan bersih
c)
Sistem
2
2
pengelolaan sampah
baik
d)
Terdapat tempat
2
2
pencucian
yang
keadaannya sanitair
e)
Peralatan makan
yang
digunakan
bersih
Tuban, April 2009
Pengelola Industri

Pemeriksa

PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR HYGIENE SANITASI INDUSTRI
1. Isi data umum dan data khusus dengan lengkap.
2. Cara penilaian berdasarkan pada nilai mutlak yaitu nilai yang diberikan
sesuai dengan nilai yang tercantum dalam kolom nilai maksimum *
*

Apabila keadaan dari variable yang dinilai tidak sesuai dengan kriteria
yang telah ditentukan pada formulir penilaian hygiene sanitasi industri
tersebut, maka nilai yang diberikan adalah 0.

3. Skor maksimum adalah jumlah bobot pada variabel x nilai maksimum.


4. Jumlah nilai skor maksimum untuk keseluruhan variabel adalah 3890
Berikut ini adalah jumlah skor maksimum pada variabel yang dilakukan
penilaian :
No.
1.
2.

Variabel

Jumlah Skor
Maksimum

Bagian Luar (Outdoor Area)


Bagian Dalam (Indoor Area)

210
3610

Ruang Kerja untuk Proses Produksi


a) Penyelenggaraan

Kesehatan

1830

Lingkungan Kerja Industri


a.1. Keadaan Ruang & Bangunan
a.2. Penyehatan Udara Ruangan

110

a.3. Pengelolaan Limbah Industri

480

a.4.PengendalianVektor Penyakit

400

a.5. Pencahayaan

400

a.6. Kebisingan

100

a.7. Instalasi

100
240

b) Fasilitas Sanitasi
b.1. Penyediaan Air Bersih & Air
Minum

740
200

b.2. Fasilitas Cuci Toilet

440

b.3. Fasilitas Cuci / Pelayanan

100

Kebersihan Diri (Washing


Facility)
b.4. Personal Service (Pelayanan

980

Kebutuhan-Kebutuhan
Personal)
1. Ruang Ganti Pakaian
2. Ruang Istirahat
3. Ruang

Pengelolaan

50
50
530

Makanan
4. Ruang Kesehatan
5. Musholla
c) House Keeping
3.

Warung Makan Pedagang Kaki Lima di

50
300

60
70

Sekitar Industri
Total Keseluruhan Variabel : 3890
1.

Bagian Luar (Outdoor Area) = 210

2.

Bagian Dalam (Indoor Area) = 3610

3.

Warung Makan Pedagang Kaki Lima di Sekitar


Industri= 70

5. Jumlah nilai maksimum untuk masing-masing sub variabel adalah 10.

6. Nilai tinggi yang diberikan pada bobot (untuk variabel) merupakan penilaian
yang memiliki critical point dalam pengaruhnya terhadap terjadinya gangguan
kesehatan pada manusia (dalam hal ini pekerja).
7. Lingkungan kerja Industri dinyatakan memenuhi persyaratan kesehatan
lingkungan apabila memperoleh skor hasil penilaian minimal 75 % dari
jumlah skor maksimum. Dengan rumus sebagai berikut :
% = Jumlah Skor Hasil

x 100 %

Jumlah Skor Maksimum

8. Kriteria penilaian :
Besar
Prosentase
75 %-100 %
< 75 %

Kriteria
Memenuhi Syarat
Tidak
Memenuhi
Syarat

9. Berikut ini adalah standart untuk persyaratan jumlah toilet yang disarankan
untuk pria dan wanita :
Tabel Fasilitas Toilet yang Disarankan
Jumlah Pemakai
1-9
10-24
25-49
50-100
>100

Jumlah Minimal Fasilitas Toilet


1
2
3
5
1 untuk setiap penambahan 30 orang

10. Berikut ini adalah standart untuk persyaratan intensitas pencahayaan yang
disarankan untuk masing-masing jenis pekerjaan (KepMenKes No
1405/MENKES/SK/XI/2002 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan
Kerja Perkantoran dan Industri) :
Jenis Kegiatan
a)

Pekerjaan
kasar dan tidak

Tingkat
Pencahayaan
Minimal (Lux)
100

Keterangan
Ruang penyimpanan & ruang
peralatan/instalasi yang

terus menerus
b)

Pekerjaan
kasar dan terus
menerus
c)
Pekerjaan
rutin

200

d)

Pekerjaan
agak halus

500

e)

Pekerjaan
halus

1000

f)

Pekerjaan
amat halus

1500

g)

300

(Tidak
menimbulkan
bayangan)
3000

Pekerjaan
terinci

(Tidak
menimbulkan
bayangan)

memerlukan pekerjaan yang


kontinyu
Pekerjaan dengan mesin dan
perakitan kasar
Ruang administrasi, ruang
kontrol, pekerjaan mesin &
perakitan/penyusun
Pembuatan gambar atau bekerja
dengan mesin kantor pekerja
pemeriksaan atau pekerjaan
dengan mesin
Pemilihan warna, pemrosesan
tekstil, pekerjaan mesin halus &
perakitan halus
Mengukir dengan tangan,
pemeriksaan pekerjaan mesin
dan perakitan yang sangat halus
Pemeriksaan pekerjaan,
perakitan sangat halus

11. Berikut ini adalah standart untuk persyaratan intensitas kebisingan yang
disarankan untuk masing-masing jenis pekerjaan (KepMenKes No
1405/MENKES/SK/XI/2002 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan
Kerja Perkantoran dan Industri) :
No.

Tingkat Kebisingan

Pemaparan Harian

1.
2.
3.
4.
5.
6.

(dBA)
85
88
91
94
97
100

8 jam
4 jam
2 jam
1 jam
30 menit
15 menit

12. Berikut ini adalah standart untuk persyaratan kebutuhan dipan/tempat tidur
bagi karyawan wanita yang disarankan :
Jumlah Karyawan

Jumlah bed/dipan

yang disediakan
10-100
1 buah
100-250
2 buah
1 buah untuk tiap penambahan 250 orang karyawan