PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo No.I/03 Telp. 487577 Fax.0331-426624 Jember

Jember, 3 Mei 2016

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

: 440 /
/ 414/ 2016
: Penting
:1(satu) berkas
: Pemberitahuan Rencana
Pengadaan Barang/Jasa

Kepada
Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
di
JEMBER

Dalam rangka menjamin kelancaran proses

administrasi pada
pelaksanaan kegiatan di Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember diperlukan tersedianya sarana pencatatan dan pelaporan
yang memadai. Untuk itu mengharap kesediaan Saudara melaksanakan
proses pengadaan Barang Cetak dengan rincian sebagai berikut.
KODE
KEGIATAN

1.02.1.02. 01
16.02

NAMA KEGIATAN

Pemeliharaan dan
Pemulihan
Kesehatan

KODE REKENING

5.2.2.06.01

JENIS
PEKERJAAN

JUMLAH BIAYA
(Rp)

Belanja Cetak
Map Pasien
Rawat Inap
Puskesmas

78.000.000

Adapun spesifikasi dan jumlah barang sebagaimana terlampir dalam

Kerangka Acuan Kerja (KAK) dengan jadwal dapat disesuaikan kembali sesuai
kebutuhan.
Demikian dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

PEJABAT PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KERANGKA ACUAN KERJA

PENGADAAN BELANJA CETAK MAP PASIEN RAWAT INAP PUSKESMAS 2016

Kegiatan
Kode Rekening
Uraian Kegiatan
Seksi

:
:
:
:

Pemeliharaan dan Pemulihan Kesehatan

1.02.1.02. 01 16.02. 5.2.2.06.01
Belanja Cetak Map Pasien Rawat Inap Puskesmas
Pelayanan Kesehatan Dasar

I. URAIAN KEGIATAN
: Dalam rangka menjamin kelancaran proses administrasi pada
1 Latar Belakang
pelaksanaan kegiatan di Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar Dinas
Kesehatan Kabupaten Jember diperlukan tersedianya sarana pencatatan
dan pelaporan yang memadai
2 Maksud dan Tujuan
: Kebutuhan sarana pencatatan pelayanan rawat inap di Puskesmas dan
jaringannya
3 Dasar Pelaksanaan
: Rencana Kerja dan Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.
4 Sumber Dana
: DAU APBD TK.II Kabupaten Jember Tahun 2016
5 Pagu Anggaran
: Rp. 78.000.000,6 HPS
: Rp. 76.450.000,7 Hal hal lain yg
:
diperlukan

II. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

30 (tiga puluh hari) kerja
III. PRODUK YANG DIHASILKAN : Tersedianya sarana pencatatan pelayanan Rawat Inap
di Puskesmas dan jaringannya
IV. RINCIAN PEMBIAYAAN
No

Nama Barang/Spesifikasi

Volume

Satuan

1.

Kertas BC Bandung ukuran

48 x 36.5 cm diberi
penyangga map, dicetak
bolak - balik 1 warna.
Didalam map berisi lembar
kertas HVS 70 gram
ukuran folio cetak 1 warna
terdiri dari :

20.000

bendel

1. Lembar pemeriksaan
umum cetak 2 sisi
2. Lembar harian dokter
cetak 2 sisi
3. Lembar grafik cetak 2
sisi
4. Lembar Pengkajian
keperawatan dan
Kebidanan cetak 2 sisi

Harga
Satuan
3.475

Jumlah
Harga
76.450.000,-

No

Nama Barang/Spesifikasi

Volume

Satuan

Harga
Satuan

Jumlah
Harga

5. Lembar Rencana
Tindakan Keperawatan
dan Kebidanan cetak 1
sisi
6. Lembar catatan
perkembangan cetak 2
sisi
7. Lembar daftar
pemberian cairan infus
cetak 2 sisi
8. Surat pernyataan
persetujuan tindakan
medis keperawatan dan
kebidanan cetak 1 sisi
9. Lembar kontrol
Jumlah
V.

METODE PELAKSANAAN

76.450.000,: Belanja Langsung

: Tribulan II (April - Juni)

VI. JADWAL PELAKSANAAN

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Jember, 3 Mei 2016

Pejabat Pembuat Komitmen

.............................................

................................................

Mengesahkan / Menetapkan
Pengguna Anggaran

..