Anda di halaman 1dari 15

REFRAT

ANGULAR AND TORSIONAL DEFORMITIES IN CHILDS

Oleh:
BERTI MITSU YUDHIANTY

G0001064

YUNANTO KURNIA

G0002157

JESSLYN MOYNAWATI S G0004130


IKA RIDLAWATI

G0005114

VISKA ARMYNA SARI

G0005204

Pembimbing:
dr. ANUNG BUDI S, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET/RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2010

DEFORMITAS ANGULAR DAN TORSIONAL PADA


Deformitas angular sering melibatkan seluruh bagian kaki atau hanya
dibawah lutut. Kondisi ini menyebabkan beberapa keadaan yaitu: genu valgus,
genu varus yang berkembang dan memburuk dengan keadaan. Gangguan
deformitas ini menyebabkan kesulitan dalam berjalan dan mungkin dapat merusak
sendi dan mengakibatkan arthritis. Kondisi ini terjadi ketika tulang masih lunak
dan kemudian berubah bentuk dengan tekanan yang berat. Malnutrisi dan
kekurangan kalsium dan vitamin D membatasi perkembangan tulang dan dapat
menyebabkan angular deformity pada tulang. Penyebab lainnya abnormalitas
growth plate, fraktur dengan perbaikan yang buruk, kondisi metabolik dan infeksi.
(Cheshire, 2007)
Deformitas torsional merupakan abnormalitas yang biasa terjadi pada
anak-anak, termasuk di dalamnya adalah memutar ke dalam dan keluar. Pada
putaran kearah dalam disebabkan oleh salah satu dari tiga tipe deformitas yaitu,
metatarsus adduktus, internal tibia torsion dan anteversion femoral yang
berlebihan. Pada putaran luar lebih jarang dari putaran dlam, penyebabna hamper
sama tapi berkebalikan dari putaran dalam. Diantaranya disebabkan oleh
retrofertion femoral dan eksternal tibial torsion. Diagnosis yang akurat dapat
dibuat dengan riwayat dan pemeriksaan fisik termasuk profil torsional. (Panjavi,
dkk, 2006)
Deformitas kongenital pada kaki biasa terjadi. Kebanyakan tampak
sebagian dari gangguan genetik. Hanya sebagian deformitas kaki yang primer atau
hanya masalah yang berhubungan dengan kaki. Termasuk di dalamnya adalah
abnormalitas ibu jari kaki atau jari-jari yang lain. (Solomon, 2001)
GENU VALGUM (KNOK KNEES)
Deformitas knok knee fisiologis biasa terjadi pada anak 3-5 tahun.
Screening evaluasinya biasa menggunakan proporsi tinggi dan berat normal,
kesimetrisan local atau general, kesamaan panjang tungkai. (Grottakau, 2008)

Terjadi

akibat

lutut

terkena

beban

tubuh

sehingga

mengalami

hiperekstensi, misalnya pada anak kecil dengan kebiasaan duduk yang tidak baik
dimana lutut dijakikan sebagai tumpuan. (Panjavi, dkk, 2006)
Penyebab patologis genu valgum antara lain paling sering adalah post
trauma. Penyebab yang lain yaitudisplasia, valgum tibia primer, tumor infeksi,
ricketsia, renalosteodistrofi, defisiensi fibula congenital (fibular hemimelia).
(Grottakau, 2008)
Gambarannya bentuk kaki seperti huruf

X, melengkung ke lateral

sehingga jika berdiri lutut saling bertemu tapi mata kaki tidak bertemu. (Stricker
dkk, 2001)
Manajemen genu valgum, pada umur 2-6 tahun, 95-96% akan kembali
secara spontan. Jika jarak intermaleolar lebih dari 8-10 sentimeter pada usia 10
tahun maka manajemenya yaitu hemiepifisiodesis distal femur dan atau tibia
proksimal. Jika tulang sudah matur, maka tata laksananya, tibial varus osteotomi,
femoral osteotomi. (Grottakau, 2008)
Penanganannya bila ini persisten dan sampai umur 10 tahun tidak
dioperasi maka terapinya dengan mmendekatkan bagian pergelangan kaki dan
menjauhkan bagian femur, kurang lebih dibutuhkan waktu 2 tahun. (Stricker dkk,
2001)
GENU VARUM
Biasanya diketahui ketika anak mulai berjalan (12-18 bulan), seringnya
terjadi bilateral dan melengkung simetris. Jarang menyebabkan gangguan
fungsional. (Grottakau, 2008)
Kaki berbentuk seperti huruf O. X ray tidak diperlukan pada usia kurang
dari 18 bulan. (Stricker dkk, 2001)
Genu varum fisiologis biasanya kembali secara spontan pada usia 2 tahun.
Sudut Diafisis metafisis kurang dari 15 derajad. Metafise/diafise tibial bagian atas
normal. (Stricker dkk, 2001)
Kondisi patologis yang dapat menyebabkan derotmitas varus pada tungkai
yaitu penyakit tulang metabolic diantaranya adalah defisiensi vitamin D, ricketsia.

Kegagalan pertumbuhan yang tidak simetris diantaranya adalah Blounts disease,


trauma, infeksi, tumor. Dysplasia tulang yaitu dysplasia metafise keempat
congenital, neuromuskuler. (Grottakau, 2008)
Penanganan pada bayi dan anak anak, digedong saat tidur. Tujuannya
adalah supaya pergelangan kaki menjah dan lutut lebih dekat satu sama lain, dapat
menetralisir pertumbuhan tulang sebelumnya sehingga dapat diarahkan tumbuh
dengan lurus. (Cheshire, 2007)
TALIPES EQUINOVARUS (IDIOPATIK CLUB FOOT)
Talipes berasal dari kala talus (ankle) dan pes (kaki). Equinovarus adalah
satu dari beberapa tipe deformitas talipes, yang lain yaitu talipes calcaneus dan
talipes valgus. Deformitas equinovarus pada tumit kaki adalah pada equinus.
Seluruh kaki belakang pada varus dan pada tengah dan tungkai bawah adduksi
dan supinasi. (Solomon, 2001)
Abnormalitas biasa terjadi. Insidensi ratenya 1-2 tiap 1000 kelahiran.
Angka kejadian pada laki-laki dua kali lebih sering dari pada wanita. Kelainan
bilateral terjadi pada sepertiga kasus. Sebab utamanya belum diketahui. Karena
terdapat banyak kemiripan dengan kelainan yang lain maka disarankan beberapa
mekanisme yang mungkin dapat membedakannya. Hal itu dapat merupakan defek
genetik, atau sebuah bentuk kegagalan perkembangan. Ini merupakan gangguan
neurologik dan defek neural tube (contohnya myelomeningiochele dan spinal
dismorphism) dapat juga merupakan gangguan meuromuskuler. (Solomon, 2001)
Beberapa contoh clubfoot tampak pada beberapa penyakit dengan
arthrogyposis, defisiensi tibial dan cincin konstriksi. Pada beberapa kasus,
clubfoot tidak lebih dari deformitas postural yang disebabkan oleh uterus yang
sempit. (Stricker dkk, 2001)
Patologi anatomi
Merupakan kombinasi dari 3 kelainan. Yaitu bagian depan 4 jari
mengalami eversi/supinasi sehingga telapak kaki membuka ke atas. Kedua, varus
pada sendi subtalar/articulatio tallocalcaneus. Ketiga, posisi kaki kuda (bertemu
pada kuku/ankle joint plantar fleksi). (Cheshire, 2007)

Leher dari titik talus cenderung ke bawah dan mengalami deviasi ke


medial, mengingat tubuh sedikit berotasi kearah luar yang berhubungan pada
kedua calcaneus dan the ankle mortise. Posterior dari calcaneus dihubungkan ke
fibula oleh ligamen calcaneofibular dan dimiringkan ke dalam equines dan varus.
Ini yang rotasi ke medial di bawah pergelangan kaki. Navicular dan tungkai
bawah bergeser ke medial dan berotasi supinasi (kebalikan dari deformitas varus)
(Solomon, 2001)
Kulit dan soft tissue pada betis dan pada sisi medial dari kaki menjadi
pendek dan kurang berkembang. (Solomon, 2001)
Klinis
Deformitas biasanya muncul sejak lahir. Kedua kaki berbelok ke arah
dalam sehingga yang tampak adalah postepomedial. Kadang, pergelangan kaki
equines, tumit terbalik, tungkai bawah aduksi dan supinasi, kadang kaki juga
mempunyai arah medial yang tinggi (cavus) dan talus dapat berprotrusi pada
permukaan dorsolateral dari kaki. Tumit biasanya kecil dan tinggi. Lipatan yang
dalam tampak pada posterior dan medial.

Beberapa lipatan adalah berkas

konstriksi yang inkomplit. Pada beberapa kasus betis menjadi tipis secara
abnormal. (Solomon, 2001)
Pada bayi yang normal kaki dapat dorsofleksikan den dieversi sampai ibu
jari menyentuh bagian depan dari tungkai, pada clubfoot, maneuver ini terdapat
beberapa derajat resistensi dan pada sedikit kasus deformitasnya terfixir.
(Solomon, 2001)
Pada janin, harus selalu diperiksa untuk menghubungkan kelainan seperti
dislokasi hip congenital dan spina bifida, tidak adanya lipatan artherografi terlihat
untuk mengetahui jika sendi lain juga terkena. (Solomon, 2001)
Radiologis
Digunakan terutama untuk mengevaluasi post terapi. Foto AP dengan kaki
30 derajad plantar fleksi dan tube dengan sudut 30 derajad ke perpendiater. Garis
dapat melalui axis panjang talus paralel ke medial border dan calcaneus paralel ke
lateral border. (Solomon, 2001)

Normalnya menyilang dengan sudut 20-40 derajad (kites angle). Tapi


pada clubfoot, dua garis hampir paralel. Osifikasi tidak komplet membuat ini
susah untuk dibagi dimana untuk menggambar garis ini dan berarti bahwa
terdapat variasi antar pengamat mengenai derajad pertimbangan. (Solomon, 2001)
Foto lateral dengan cara kaki dorsofleksi. Garis melelui cruris mid
longitudinal talus dan batas lebih bawah dari kalkaneus bertemu pada sudut
kurang lebih 40 derajat. Sudut kurang dari 20 derajat menunjukkan bahwa
kalkaneus tidak dapat dorsofleksi sempurna. Kaki mungkin baru saja terlihat pada
level mid tarsal, yang disebut rocker bottom deformity. (Solomon, 2001)
Terapi
Hasil manipulasi dengan strepping/balutan. Cara ini jangan dilakukan pada
kulit yang iritan/alergi terhadap plester. (Panjavi dkk, 2006)
Splinting diganti dan dikoreksi ulang sampai bias berjalan. Bila sudah bisa
berjalan digunakan sepatu ortopedi agar tidak rekuren. (Panjavi dkk, 2006)
Berdasarkan pengalaman Ignacio Ponseti dari Universitas Iowa dalam
menerapi clubfoot selama 50 tahun, harus dipertahankan dengan manipulasi
bertahap dan gips secara hati-hati disertai dengan pelepasan percutaneous heel
cord yang hasilnya lebih baik daripada pelepasan posteromedial lebih luas yang
biasa dilakukan 2 dekade yang lalu. (Ponseti, 1992)

Gambar 1. Congenital club foot, menggambarkan equinus (A) dan posisi cavus (B), metatarsus
adductus (C) dan varus kaki bagian belakang (D)
(Sumber: Smith, 2009)

METATARSUS ADDUCTUS
Metatarsus adductus (MTA) adalah kelainan kongenital pada kaki dengan
karakteristik adanya adduksi atau deviasi ke medial dari kaki bagian depan ke
kaki bagian belakang. Tidak seperti kelainan pada clubfoot, di sini tidak ada varus
pada kaki bagian belakang atau equinus pada kaki dan ankle. (Smith, 2009)
Os tarsal bengkok kearah medial. Bila menetap berarti merupakan
kelainan kongenital. Bila bukan kongenital maka akan kembali normal dalam 4-5
hari. (Stricker dkk, 2001)
Epidemiologi
Insiden MTA kira-kira 1 setiap 1000 sampai 1500 kelahiran bayi hidup.
Kemungkinan bisa lebih tinggi lagi pada bayi yang mempunyai keluarga dengan
riwayat kelainnan yang sama. Kira-kira 50% - 60% pada bayi yang menderita
kelainan ini bisa terkena pada kedua kakinya. (Smith, 2009)
6

Pathogenesis
Meskipun dalam kenyataannya, penyebab dari MTA belum bisa dipastikan,
namun sekarang ada beberapa teori yang memasukkan beberapa faktor yang
berhubungan dengan kelainan tersebut seperti adanya imbalance pada otot kaki,
kelainan kongenital pada tulang cuneiform sebelah medial dan adanya subluksasi
pada sendi tarsal-metatarsal. Sebagai tambahan, kondisi ini juga berhubungan
dengan displasia pada hip yang merupakan salah satu dari tiga komponen pada
sindrom molded baby. Selain displasia pada hip, komponen lain dari sindrom
molded baby adalah MTA dan torticollis. Tetapi pada beberapa studi terbaru
telah dicatat bahwa tidak ada hubungan antara MTA dengan perkembangan
displasia pada hip. Oleh sebab itu, screening hip dengan ultrasonography tidak
dibutuhkan pada kondisi ini. (Smith, 2009)
Klinis
Penemuan yang khas pada pasien MTA adalah tepi lateral kaki bentuknya
konvex dan terdapat lipatan kulit membentuk kaki kura-kura di sebelah medial,
selain itu terjadi deviasi ke medial dari kaki bagian depan (Gambar 2).
Kelenturan atau kekakuan dapat dinilai secara klinis dengan mengabduksi atau
mendeviasi ke lateral kaki bagian depan sementara itu kaki bagian belakang
ditahan. Kekakuan adduksi dapat diatasi dengan meluruskan tepi pada bagian
tengah dari tumit dimana ini akan membagi kaki bagian depan. Normalnya, tumit
membagi permukaan menjadi 2, diantara jari kedua dan pertama. (Smith, 2009)
Differential diagnosis MTA antara lain clubfoot, skewfoot (deviasi kaki
bagian depan ke medial dengan hind foot valgus) dan cavovarus feet (pada anakanak yang lebih tua). Diagnosis tergantung dari penemuan klinis. (Smith, 2009)

Gambar 2. Metatarsus adductus, terlihat deviasi ke medial dari kaki bagian depan dan tepi lateral
kaki bentuk konvex
(Sumber: Smith, 2009)

Prognosis
Kebanyakan pasien yang lahir dengan MTA mempunyai respon yang bagus
terhadap manipulasi dan stretching pada kaki. Kelainan adduksi yang menetap
pada umur 4-6 tahun seharusnya dilakukan penyerahan ke ahli orthopedi
secepatnya untuk perawatan lebih lanjut. Kurang dari 5% dari pasien mempunyai
masalah lain dalam waktu yang lama. (Smith, 2009)
FLATFOOT
Pes planus atau flatfoot adalah kondisi khas pada sebagian besar kaki
anak-anak sampai umur 6 tahun. Oleh karena pengaruh dari berat bedan
sedangkan pada umumnya ligamentum masih lemah, hampir semua anak-anak
meratakan lengkungan longitudinal medial dari kaki. Kaki anak-anak menjadi
matang ketika umur 6-8 tahun. Pada sebagian besar anak-anak pada umur
tersebut, lengkungan medialnya mampu mempertahankan elevasi ketika berdiri.

Karena flatfoot biasa dijumpai pada masa kanak-kanak, flatfoot yang flexibel
dapat dimasukkan ke dalam pertumbuhan anak-anak yang normal daripada
kondisi patologis. (Smith, 2009)
Pada sebagian kecil pasien mempunyai flatfoot yang menetap yang
menyebabkan rasa sakit ketika masa remaja. Kondisi ini sering dihubungkan
dengan obesitas, external tibial torsion atau mungkin hell cord yang sempit.
Sebanyak 10% - 15% orang dewasa di Amerika mempunyai flatfoot. (Smith,
2009)
Flatfoot (pes planus dan pes valgus) disebut flatfoot ketika apex di telapak
kaki kolaps dan batas medial kaki kontak dengan lantai. Tumit menjadi valgus dan
kaki pronasi pada subtalus menjadi tarsal komplek.
Congenital convex pervalgus (congenital vertical talus) jarang terjadi pada
janin, biasanya melibatkan dua kaki. Mirip dengan beberapa jenis valgus pedis,
namun pada kasus ini, medial lengkungan tidak hanya flat, tapi juga terlihat suatu
bagian prominen yang tampak sebagai rocker bottom foot
Kaki belakang pada equinus dan valgus dan titik talus hampir vertikal dari
telapak kaki. Tungkai bawah abduksi pronasi dan dorsofleksi dengan subluksasi
dari artikulasio talonavikular.
Koreksi secara pasif tidak mungkin. Seiring berjalannya waktu, tendon
dan ligament pada sisi dorsolateral pedis akan memendek.
Rontgen
Calcaneus dengan equinus dan titik talus pada telapak kaki dengan dorsal
dislokasi navikular pada leher talus.
Penting untuk dilakukan rontgen lateral dengan plantar fleksi maksimal.
Pada congenital vertical talus, gambar tidak berubah. Pada dorsal subluksasi
navikuler akan kembali ke normal posisi. Tertapi yang paling efektif adalah
dengan operasi.
1.

Flatfoot fleksibel, merupakan bagian dari tumbuh kembang, biasanya akan


menghilang setelah usia beberapa tahun dengan perkembangan lengkung
medial yang lengkap. Akan persisten pada dewasa. Anak mempunyai

ligament laxity dan mungkin ada riwayat keluarga dengan flatfoot dan
hipermobilitas sendi.
2.

Stiff (rigid flatfoot) tidak dapat dikoreksi secara pasif, harus ditatalaksana
abnormalitas yang mendasarinya, misalnya congenital talus vertical, tarsal
koalisi pada anak yang lebih tua, inflamatori sendi disorder atau kelainan
neurologi.

3.

Compensatory flatfoot merupakan deformitas spurious yang berhubungan


dengan defek postural yang lain, misalnya tendo achiles.

TIBIAL TORSION
Tibial torsion merupakan deviasi rotasional dari tibia seperti kaki yang
tidak sejajar dengan genu. Tibial torsion internal lebih sering ditemukan daripada
tibial torsion eksternal. Pada tibial torsion internal posisi kaki pada anak-anak
selama pergerakan berotasi kedalam menyebabkan pola in-toeing gait. (Smith,
2009)
Pathogenesis
Tibial torsion internal bisa dikarenakan proses intrauteri. Kebanyakan
terjadi pada kaki kiri, tetapi sering kali bilateral. Adanya riwayat keluarga
merupakan faktor predisposisi pada beberapa anak. Tibial torsion internal dapat
terjadi bersamaan dengan infantile tibial vara terutama pada anak-anak yang
mulai berjalan pada usia 8-9 bulan. Pada tibial torsion eksternal dapat terjadi
deformitas rotasional yang merupakan kompensasi dari anteversi femoral yang
menetap. Salah satu tipe tibial torsion dapat terjadi pada anak-anak dengan
kelainan neuromoskuler seperti cerebral palsy atau myelodisplasia. (Smith, 2009)
Klinis
Tibial torsion internal biasanya disebabkan karena seringnya jatuh pada
anak-anak yang sedang berlatih berjalan di usia 1-3 tahun dengan in-toeing. Tibial
torsion didiagnosa dengan memeriksa pada posisi-posisi yang mudah, bahkan
kadang dapat dilakukan pada anak-anak dipangkuan ibunya. (Smith, 2009)

10

Gambar 3. Tibial torsion internal, ditunjukkan dengan sudut kaki yang tinggi.
Pasien dengan posisi tengkurap
(Sumber: Smith, 2009)

FEMORAL ANTEVERSION
Femoral anteversion menunjukkan angulasi atau kemiringan dari leher
femur dengan batang femur. Angulasi normal dari leher femur yaitu 15 derajad.
Pada anteversi cenderung lebih dari 20 derajad dan retroversi kurang dari 10
derajad. Internal rotasi hip yang meningkat dihasilkan dari peningkatan anteversi
femoral dan dapat menunjukkan kelemahan kapsular. (Smith, 2009)
Pathogenesis
Pada bayi lahir dengan anteversi 40 derajad, pada usia dewasa dapat
menjadi 15 derajad. Selama tumbuh kembang normal, femoral anteversion dapat

11

berkurang sekitar 25 derajad atau kurang lebih 2 derajad per tahun sampai usia 12
tahun. Femoral anteversion dapat menetap pada pasien dengan kelainan otot
seperti spastisitas pada anak-anak cerebral palsy atau kelemahan sendi. (Smith,
2009)
Klinis
Beberapa anak di usia lebih dari 3 atau 4 tahun dengan in-toeing
menunjukkan

kemungkinan

femoral

anteversion

sebagai

penyebabnya.

Pemeriksaan fisik jelas terlihat dengan posisi tengkurap, dimana rotasi hip lebih
mudah terlihat. Rotasi internal dari hip yang kurang dari 20 derajad dapat menjadi
femoral retroversion. Pasien dengan femoral retroversion dapat bersamaan dengan
pes planus dan tibial torsion eksternal karena kelebihan berat badan. Radiografi
penting untuk dokumentasi femoral anteversion, misal CT-Scan, sedang pada
tibial torsion bermanfaat bagi ahli bedah untuk koreksi pasien. Pemeriksaan fisik
yang teliti dapat menegakkan diagnosis femoral anteversion dengan akurat.
(Smith, 2009)

Gambar 4. Extreme internal rotation dari hip yang berhubungan dengan bilateral femoral
anteversion

12

Gambar 5. Limited external rotation dari hip yang berhubungan dengan femoral anteversion

13

DAFTAR PUSTAKA
Chesire, K. 2007, Angular Bone Deformity, Uganda, p: 1
Grottkau, B.E. 2008, In-toeing, Out-toeing, and LimpingMaking Sense of
Common Pediatric Gait Abnormalities, Massachusetts General Hospital
for Children
Panjavi, B dan Mortazavi, S.M.J. 2007, Rotational Deformities of the Lower Limb
in Children, Teheran University of Medical Sciences, pp: 393-396
Smith, B.G. 2009, Lower Extremity Disorders in Children and Adolescents,
Pediatrics in Review, no. 30, pp: 287-294
Solomon, L, Warwick, D dan Nayagam, S. 2001, System of Orthopaedics and
Fracture,. Ed. 8, Oxford University Press, New York
Stricker, S.J dan Sama, A.A. 2001, Assessment of Angulation and Torsion of
Lower Limbs in Children, International Pediatrics, Vol. 16, No. 3/200, pp:
139-141

14