Anda di halaman 1dari 16

1

BAB I
PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
De Quervains syndrome dikenal dengan beberapa macam cara penulisan.
Pada beberapa referensi seperti pada kamus Dorland tertulis de Quervains
disease, pada kamus Stedman tertulis de Quervain disease, pada kamus M-W
medical dictionary tertulis deQuervains disease dan pada kamus Wikipedia
tertulis de Quervains syndrome. Sebagian besar referensi menuliskan penyakit ini
dengan de Quervains disease. Penyakit ini disebut juga dengan de Quervains
tenosynovitis atau de Quervains syndrome. Ada pula yang menyebut penyakit ini
dengan namawasherwomans sprain karena lebih banyak menyerang wanita
daripada pria.
De Quervains syndrome dinamakan sesuai dengan nama orang yang
pertama kali mendeskripsikan penyakit ini yaitu Fritz de Quervain (1868-1940),
seorang ahli bedah Swiss yang lahir pada tanggal 4 Mei 1868 dan meninggal pada
tahun 1940 akibat penyakit pankreatitis akut yang dideritanya. Penyakit ini
dideskripsikan untuk yang pertama kalinya oleh Fritz de Quervain pada tahun
1895. Awalnya, Fritz de Quervain mendeskripsikan penyakit ini dengan apa yang
kita kenal sebagai tenovaginitis yaitu proliferasi jaringan fibrosa retinakulum otototot ekstensor dan tendon sheath dari otot ekstensor polisis brevis dan otot
abduktor polisis longus. Beberapa tahun kemudian, terjadi stenosis tenosynovitis
dari kedua tendon tersebut (kompartemen dorsal pertama) hingga kemudian
penyakit ini dikenal dengan namade Quervains tenosynovitis. Fritz de Quervain
juga banyak menulis buku-buku yang memperkenalkan prosedur teknik
tiroidektomi sehingga dikenal pula penyakit pada tiroid dengan nama yang sama
yaitu de Quervains Thyroiditis.
De Quervains syndrome merupakan penyakit dengan nyeri pada daerah
prosesus stiloideus akibat inflamasi kronik pembungkus tendon otot abduktor
polisis longus dan ekstensor polisis brevis setinggi radius distal dan jepitan pada
kedua tendon tersebut.

De Quervains syndrome atau tenosinovitis stenosans ini merupakan


tendovaginitis kronik yang disertai penyempitan sarung tendon. Sering juga
ditemukan penebalan tendon.
Lokasi de Quervains syndrome ini adalah pada kompartemen dorsal
pertama pada pergelangan tangan. Kompartemen dorsal pertama pada pergelangan
tangan termasuk di dalamnya adalah tendon otot abduktor polisis longus (APL)
dan tendon otot ekstensor polisis brevis (EPB). Pasien dengan kondisi yang
seperti ini biasanya datang dengan nyeri pada aspek dorsolateral dari pergelangan
tangannya dengan nyeri yang berasal dari arah ibu jari dan / atau lengan bawah
bagian lateral. Kondisi seperti ini mempunyai respon yang baik terhadap
penanganan non bedah.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. Definisi
De Quervain Syndrome adalah suatu bentuk peradangan yang disertai rasa
nyeri dari selaput tendon yang berada di sarung synovial, yang menyelubungi
extensor pollicis brevis dan abductor pollicis longus. De Quervain Syndrome
merupakan bentuk dari tenosynovitis.
Tenosynovitis adalah peradangan selaput tendon yang berada di sarung
synovial. De Quervain Syndrome melibatkan peradangan pada extensor pollicis
brevis dan abductor pollicis longus.
II.2. Anatomi dan Fisiologi
Tendon adalah penghubung antara tulang dan otot. Tendon ada yang
dibungkus dengan pembungkus tendon (tendon sheath), ada pula yang tidak dan
langsung melekat pada tulang.

Gambar 1. Tendon dari otot abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis
brevis
Pergelangan tangan bagian dorsal yang terdiri dari otot-otot ekstensor
dibungkus oleh sebuah retinakulum ekstensor yang berjalan melalui tulang-tulang
karpal. Retinakulum ini terdiri dari jaringan fibrosa. Bagian medial dari

retinakulum ini melekat pada os pisiform dan os hamate sementara bagian


lateralnya melekat pada bagian distal dari os radius. Ada enam kompartemen
jaringan fibrosa yang melalui otot-otot ekstensor ini. Kompartemen ini dipisahkan
satu sama lain oleh jaringan fibrosa. Setiap kompartemen dibungkus oleh tendon
sheath yang berisi cairan sinovial dan semuanya dibungkus oleh retinakulum tadi.

Gambar 2. Retinakulum otot-otot ekstensor, tendon sheath, dan potongan


transversal tendon sheath

Struktur kompartemen dari radial ke ulnar adalah kompartemen pertama


yang terdiri dari tendon otot ekstensor polisis brevis dan tendon otot abduktor
polisis longus, kompartemen kedua yang terdiri dari tendon otot ekstensor karpi
radialis brevis dan tendon otot ekstensor karpi radialis longus, kompartemen
ketiga yaitu tendon otot ekstensor polisis longus, kompartemen keempat yaitu
tendon otot ekstensor digitorum dan otot ekstensor indicis, kompartemen kelima
adalah tendon otot ekstensor digiti minimi, dan kompartemen keenam adalah
tendon otot ekstensor karpi ulnaris.

Gambar 3. Kompartemen pertama sampai kompartemen keenam.


De Quervains syndrome adalah stenosis pada tendon sheath kompartemen
dorsal pertama pergelangan tangan. Kompartemen ini terdiri dari tendon otot
abduktor polisis longus dan otot ekstensor polisis brevis.

Gambar 4. Kompartemen dorsal pertama


Tendon pada otot ekstensor polisis brevis berfungsi pada pergerakan
ekstensi polluks, sedangkan tendon pada otot abduktor polisis longus berfungsi
sebagai pergerakan abduksi pada polluks.
Di antara kedua tendon ini berjalan cabang dari nervus radialis sebagai
sensoriknya sehingga jika terjadi stenosis pada kompartemen ini akan merangsang
terjadinya nyeri oleh iritasi pada nervus radialis.

II.3. Etiologi
Trauma minor yang berulang-ulang umumnya memberikan kontribusi
terhadap perkembangan penyakit de Quervains syndrome. Aktivitas-aktivitas
yang mungkin menyebabkan trauma ulangan pada pergelangan tangan termasuk
faktor pekerjaan, tugas-tugas sekretaris, olahraga golf, atau permainan olahraga
yang menggunakan raket.

Gambar 5. Tugas-tugas dari seorang sekretaris yang dapat menyebabkan


trauma ulangan pada pergelangan tangan
Faktor-faktor lain yang mungkin dapat memberikan kontribusi terjadinya
de Quervains syndrome antara lain :
Trauma akut pada tangan terutama ibu jari.
Berhubungan dengan rheumatoid arthritis.
Penyebab yang pasti tidak diketahui, tetapi inflamasi tendon yang terjadi
berhubungan dengan gesekan yang berlebihan / berkepanjangan antara tendon dan
pembungkusnya, terjadi misalnya pada wanita yang pekerjaannya memeras kain.
II.4. Patofisiologi
Kompartemen dorsal pertama pada pergelangan tangan termasuk
pembungkus tendon yang menutupi tendon otot abduktor polisis longus dan
tendon otot ekstensor polisis brevis pada tepi lateral. Inflamasi pada daerah ini
umumnya terlihat pada pasien yang menggunakan tangan dan ibu jarinya untuk
kegiatan-kegiatan yang repetitif. Karena itu, de Quervains syndrome dapat terjadi
sebagai hasil dari mikrotrauma kumulatif (repetitif).

Pada trauma minor yang bersifat repetitif atau penggunaan berlebih pada
jari-jari tangan (overuse) menyebabkan malfungsi dari tendon sheath. Tendon
sheath yang memproduksi cairan sinovial mulai menurun produksi dan kualitas
cairannya. Akibatnya, pada penggunaan jari-jari selanjutnya terjadi pergesekan
otot dengan tendon sheath karena cairan sinovial yang berkurang tadi berfungsi
sebagai lubrikasi. Sehingga terjadi proliferasi jaringan ikat fibrosa yang tampak
sebagai inflamasi dari tendon sheath. Proliferasi ini menyebabkan pergerakan
tendon menjadi terbatas karena jaringan ikat ini memenuhi hampir seluruh tendon
sheath. Terjadilah stenosis atau penyempitan pada tendon sheath tersebut dan hal
ini akan mempengaruhi pergerakan dari kedua otot tadi. Pada kasus-kasus lanjut
akan terjadi perlengketan tendon dengan tendon sheath. Pergesekan otot-otot ini
merangsang nervus yang ada pada kedua otot tadi sehingga terjadi perangsangan
nyeri pada ibu jari bila digerakkan yang sering merupakan keluhan utama pada
penderita penyakit ini.
Pembungkus fibrosa dari tendon abduktor polisis longus dan ekstensor
polisis brevis menebal dan melewati puncak dari prosesus stiloideus radius.
II.5. Gejala klinis
Gejala yang sering muncul adalah nyeri tekan, bengkak pada ibu jari dan
kesulitan dalam aktivitas menggenggam. Beberapa gejala yg dapat terjadi akibat
penyakit De Quervain Syndrome menurut (Prasetya Hudaya) diantaranya adalah :
1.
2.
3.
4.

Jika ditekan terasa tidak nyaman pada daerah tersebut


Terkadang terasa adanya hambatan gerak pada ibu jari
Adanya nyeri tekan pada proccesus styloideus radii
Gerakan aktif menimbulkan nyeri yang hebat.

II.6. Diagnosis
Kelainan ini sering ditemukan pada wanita umur pertengahan. Gejala yang
timbul berupa nyeri bila menggunakan tangan dan menggerakkan kedua otot
tersebut yaitu bila menggerakkan ibu jari, khususnya tendon otot abduktor polisis
longus dan otot ekstensor polisis brevis. Perlu ditanyakan juga kepada pasien
riwayat terjadinya nyeri. Sebagian pasien akan mengungkapkan riwayat terjadinya
nyeri dengan trauma akut pada ibu jari mereka dan sebagian lainnya tidak
menyadari keluhan ini sampai terjadi nyeri yang lambat laun makin menghebat.

Untuk itu perlu ditanyakan kepada pasien apa pekerjaan mereka karena hal
tersebut akan memberikan kontribusi sebagai onset dari gejala tersebut khususnya
pada pekerjaan yang menggunakan jari-jari tangan. Riwayat penyakit lain seperti
pada rheumatoid arthritis dapat menyebabkan pula deformitas dan kesulitan
menggerakkan ibu jari. Pada kasus-kasus dini, nyeri ini belum disertai edema
yang tampak secara nyata (inspeksi), tapi pada kasus-kasus lanjut tampak edema
terutama pada sisi radial dari polluks.

Gambar 6. Tampak kompartemen dorsal pertama pada daerah stiloid radius


menonjol.
Pada pemeriksaan fisik, terdapat nyeri tekan pada daerah prosesus
stiloideus radius, kadang-kadang dapat dilihat atau dapat teraba nodul akibat
penebalan pembungkus fibrosa pada sedikit proksimal prosesus stiloideus radius,
serta rasa nyeri pada adduksi pasif dari pergelangan tangan dan ibu jari. Bila
tangan dan seluruh jari-jari dilakukan deviasi ulnar, penderita merasa nyeri oleh
karena jepitan kedua tendo di atas dan disebut uji Finkelstein positif.

Gambar 7. Tampak inflamasi pada tendon sheath dari kompartemen dorsal


pertama.
Tanda-tanda klasik yang ditemukan pada de Quervains syndrome adalah
tes Finkelstein positif. Cara melakukannya adalah dengan menyuruh pasien untuk

mengepalkan tanganya di mana ibu jari diletakkan di bagian dalam dari jari-jari
lainnya. Si pemeriksa kemudian melakukan deviasi ulnar pasif pada pergelangan
tangan si pasien yang dicurigai di mana dapat menimbulkan keluhan utama berupa
nyeri pergelangan tangan daerah dorsolateral.

Gambar 8. Daerah yang nyeri pada de Quervains syndrome


Lakukan tes Finskelstein secara bilateral untuk membandingkan dengan
bagian yang tidak terkena. Hati-hati memeriksa the first carpometacarpal (CMC)
joint sebab bagian ini dapat menyebabkan tes Finskelstein positif palsu.

Selain

dengan tes Finkelstein harus diperhatikan pula sensorik dari ibu jari, refleks otototot, dan epikondilitis lateral pada tennis elbow untuk melihat sensasi nyeri
apakah primer atau merupakan referred pain.

Gambar 9. Tes Finkelstein, si pemeriksa melakukan deviasi ulnar pasif pada


pergelangan tangan pasien

10

Gambar 10. Tes Finkelstein


Pemeriksaan laboratorium tidak ada yang spesifik untuk menunjang
diagnosis penyakit ini. Kadang dilakukan pemeriksaan serum untuk melihat
adanya faktor rheumatoid untuk mengetahui penyebab penyakit ini, tetapi hal ini
juga tidak spesifik karena beberapa penyakit lain juga menghasilkan faktor
rheumatoid di dalam darahnya.
Pemeriksaan radiologik secara umum juga tidak ada yang secara spesifik
menunjang untuk mendiagnosis penyakit ini. Akan tetapi, penemuan terbaru
dalam delapan orang pasien yang dilakukan ultrasonografi dengan transduser 13
MHz resolusi tinggi diambil potongan aksial dan koronal didapatkan adanya
penebalan dan edema pada tendon sheath. Pada pemeriksaan dengan MRI terlihat
adanya penebalan pada tendon sheath tendon otot ekstensor polisis brevis dan otot
abduktor polisis longus. Pemeriksaan radiologis lainnya hanya dipakai untuk
kasus-kasus trauma akut atau diduga nyeri oleh karena fraktur atau osteonekrosis.
II.7. Diagnosis Banding
Yang merupakan diagnosis banding de Quervains syndrome adalah sebagai
berikut :
1.

Carpal Tunnel Syndrome, di mana pada penyakit ini dirasakan nyeri


pada ibu jari tangan. Nyeri ini tidak hanya dirasakan pada ibu jari tangan,
akan tetapi dapat ke seluruh pergelangan tangan bahkan dapat sampai ke
lengan. Carpal Tunnel Syndrome adalah kumpulan gejala yang
disebabkan oleh kompresi pada nervus medianus akibat inflamasi pada
pergelangan tangan. Penyebab inflamasi dapat karena suatu infeksi,

11

trauma, atau penggunaan berlebihan pada pergelangan tangan (overuse).


Gejala lain pada penyakit ini adalah adanya rasa panas dan kelemahan
pada otot-otot pergelangan tangan.
2. Osteoarthritis pada persendian di pergelangan tangan.
3. Kienbock disease yaitu osteonekrosis pada os lunate.
4. Degenerative arthritis pada sendi radioscaphoid, cervical radiculopathy
terutama pada segmen C5 atau C6.
5. Cheiralgia paresthetica atau neuropati pada sensorik dari nervus radial.
6. Fraktur scaphoid yang tampak sebagai nyeri pada daerah snuff box pada
kompartemen dorsal pertama.
7.

Intersection syndrome di mana tenosynovitis terjadi pada tendon dari


kompartemen dorsal pertama (tendon otot ekstensor polisis brevis dan
otot abduktor polisis longus) sampai ke tendon dari kompartemen dorsal
kedua (otot ekstensor karpi radialis longus dan otot ekstensor karpi
radialis brevis) dengan gejala nyeri dan inflamasi pada bagian distal pada
daerah dorsolateral dari lengan bawah. Nyeri pada penyakit ini lebih
kurang di daerah lateral dibandingkan pada de Quervains syndrome.

Gambar 11. Kompartemen dorsal pertama pergelangan tangan pada daerah tepi
lateral dari snuffbox.
II.8. Penatalaksanaan
Pengobatan yang dilakukan adalah dengan terapi konservatif dan
intervensi bedah. Pada terapi konservatif kasus-kasus dini, sebaiknya penderita
menghindari pekerjaan yang menggunakan jari-jari mereka. Hal ini dapat
membantu penderita dengan mengistirahatkan (immobilisasi) kompartemen dorsal
pertama pada ibu jari (polluks) agar edema lebih lanjut dapat dicegah. Idealnya,

12

immobilisasi ini dilakukan sekitar 4-6 minggu. Kompres dingin pada daerah
edema dapat membantu menurunkan edema (cryotherapy). Jika gejala terus
berlanjut dapat diberikan obat-obat anti inflamasi baik oral maupun injeksi.
Beberapa obat oral dan injeksi yang diberikan sebagai berikut :
1. Nonsteroid anti-inflammatory drug misalnya ibuprofen yang merupakan drug
of choice untuk pasien dengan nyeri sedang. Bekerja sebagai penghambat
reaksi inflamasi dan nyeri dengan jalan menghambat sintesa prostaglandin.
Dosis dewasa 200-800 mg, sedang dosis untuk anak-anak usia 6-12 tahun 410 mg/kgBB/hari. Untuk anak > 12 tahun sama dengan dewasa. Adapun
kontra indikasi pemberian obat ini adalah adanya riwayat hipersensitif, ulkus
peptikum, perdarahan gastrointestinal atau perforasi, insufisiensi ginjal, atau
resiko tinggi terjadinya perdarahan. Interaksi obat dengan aspirindapat
meningkatkan efek samping dari obat ini, kombinasi dengan probenesiddapat
meningkatkan konsentrasi obat di dalam darah. Pada pasien-pasien dengan
hipertensi, dapat diberikan kombinasi antara obat ini dengan obat anti
hipertensi seperti captopril, beta blocker, furosemid,dan thiazid. Obat ini tidak
aman diberikan untuk wanita hamil terutama kehamilan pada trimester ketiga
(berpotensi untuk menyebabkan menutupnya duktus arteriosus).
2. Kortikosteroid dapat digunakan sebagai anti inflamasi karena dapat
mensupresi migrasi dari sel-sel polimorfonuklear dan mencegah peningkatan
permeabilitas kapiler. Pada orang dewasa dapat diberikan dosis 20-40 mg
metilprednisolon atau dapat juga diberikan hidrokortison yang dicampur
dengan sedikit obat anestesi lokal misalnya lidokain. Campuran obat ini
disuntikkan pada tendon sheath dari kompartemen dorsal pertama yang
terkena. Harus diperhatikan agar jangan sampai menyuntikkan campuran obat
ini langsung pada tendonnya karena dapat menyebabkan kelemahan pada
tendon dan potensial untuk terjadinya ruptur. Penyuntikan campuran obat ini
juga hendaknya dicegah jangan sampai terlalu superfisial dari jaringan
subkutan karena dapat menyebabkan depigmentasi pada kulit. Untuk pasienpasien yang menderita diabetes melitus sebaiknya dilakukan pengontrolan
glukosa darah karena pemberian kortikosteroid lokal dapat menyebabkan
peningkatan glukosa darah sementara.

13

Pada tahap awal diberikan analgetik atau injeksi lokal kortikosteroid serta
mengistirahatkan pergelangan tangan, tetapi kadang-kadang penyembuhan hanya
bersifat sementara. Operasi dilakukan pada penderita yang resisten atau untuk
meredakan nyeri secara permanen dengan membuka bagian sarung tendon yang
sempit.
Intervensi bedah diperlukan jika terapi konservatif tidak efektif lagi
terutama pada kasus-kasus lanjut di mana telah terjadi perlengketan pada tendon
sheath. Prosedur operasi yang dilakukan adalah sebagai berikut :
Digunakan anestesi lokal dan turniket. Setelah kulit disterilkan, gunakan
turniket dan infiltrasi kulit pada daerah kompartemen dorsal pertama dengan
menggunakan anestesi lokal secukupnya. Lalu dibuat insisi pada kulit yang mulai
dari dorsal ke volar dalam arah transversal-oblik, sejajar dengan lipatan-lipatan
kulit melewati daerah yang lunak dari kompartemen dorsal pertama. Insisi
longitudinal dianjurkan untuk membuat area yang lebih panjang di mana skar
kulit mungkin saja melekat pada nervus kutaneus dan tendon. Tindakan diseksi
tajam hanya sampai pada lapisan dermis dan tidak sampai ke lapisan lemak
subkutaneus, menjauhi cabang-cabang nervus radialis superfisialis. Setelah
menarik tepi kulit, gunakan diseksi tumpul pada lemak subkutaneus. Kemudian
cari dan lindungi cabang-cabang sensoris dari nervus radialis superfisialis,
biasanya terletak di bagian dalam dari vena-vena superfisialis. Kenali tendon
proksimal sampai penyempitan ligamen dorsal dan tendon sheath, kemudian buka
kompartemen dorsal pertama pada sisi dorsoulnar. Dengan ibu jari yang abduksi
dan pergelangan tangan yang fleksi, angkat tendon otot abduktor polisis longus
dan otot ekstensor polisis brevis dari tempatnya. Jika tendon otot-otot tersebut
sulit untuk dibebaskan, carilah additional aberrant tendons dan kompartemenkompartemen yang terpisah. Kemudian tutup insisi kulit dan menggunakan
balutan dengan tekanan yang rendah.

14

Gambar 12. Teknik operasi pada de Quervains Syndrome


II.9. Prognosis
Prognosis penyakit ini umumnya baik. Pada kasus-kasus dini, biasanya
berespon dengan baik pada terapi konservatif. Sedangkan pada kasus-kasus lanjut
dan tidak memberikan respon yang baik dengan terapi konservatif, dilakukan
tindakan bedah untuk dekompresi pada kompartemen dorsal pertama dari
pergelangan tangan. Umumnya berlangsung dengan baik, morbiditas dapat terjadi
jika terjadi komplikasi pasca operasi misalnya adhesi tendo atau subluksasi volar
tendon.
Pasien dengan de Quervains syndrome perlu untuk menghindari aktivitasaktivitas repetitif tertentu dari pergelangan tangan atau dari ibu jari hingga
pengobatan yang adekuat tercapai.

15

BAB III
PENUTUP
III.1. Kesimpulan
1. De Quervain Syndrome adalah suatu bentuk peradangan yang disertai rasa
nyeri dari selaput tendon yang berada di sarung synovial, yang
menyelubungi extensor pollicis brevis dan abductor pollicis longus. De
Quervain Syndrome merupakan bentuk dari tenosynovitis.
2. Trauma minor yang berulang-ulang umumnya memberikan kontribusi
terhadap perkembangan penyakit de Quervains syndrome. Faktor-faktor
lain yang mungkin dapat memberikan kontribusi terjadinya de Quervains
syndrome antara lain :
Trauma akut pada tangan terutama ibu jari.
Berhubungan dengan rheumatoid arthritis.
Penyebab yang pasti tidak diketahui, tetapi inflamasi tendon
yang

terjadi

berhubungan

dengan

gesekan

yang

berlebihan

berkepanjangan antara tendon dan pembungkusnya, terjadi misalnya pada


wanita yang pekerjaannya memeras kain.
3. Gejala klinis
Jika ditekan terasa tidak nyaman pada daerah tersebut
Terkadang terasa adanya hambatan gerak pada ibu jari
Adanya nyeri tekan pada proccesus styloideus radii
Gerakan aktif menimbulkan nyeri yang hebat.
4. diagnosis banding de Quervains syndrome adalah :
Carpal Tunnel Syndrome
Osteoarthritis
Kienbock disease
Degenerative arthritis
Cheiralgia paresthetica
Intersection syndrome

16

DAFTAR PUSTAKA
1. Polsdorfer,

R,

de

Quervains

Tenosynovitis,

available

at

Quervain,

available

at

http://www.whonamedit.com/doctor.cfm, 1994-2001.
3. Foye,
PM,
de
Quervains
Tenosynovitis,

available

at

http://healthlibrary.epnet.com,
2. NN,
Biography
of
Fritz

de

http://www.emedicine.com/pmr/topic36.htm,.
4. Rasjad, C, Penyakit de Quervain (Tenovaginitis Stenosans) dalam
Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Penerbit Bintang Lamumpatue, Ujung
Pandang, 1998. halaman : 228-9.
5. Sjamsuhidajat, R. , Tenosinovitis Stenosans dalam Buku-Ajar Ilmu Bedah,
Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1998. halaman : 1246.
6. Duckworth, T. , De Quervains Teno-Vaginitis in Lectura Notes On
Orthopaedics And Fractures, Second Edition, P G Publishing Pte Ltd,
Singapore, 1985. page : 249.
7. Bunnel, S. , Stenosing Tenosynovitis at Radiostyloid Process (de
Quervains Disease) in Surgery of The Hand, Third Edition, Pitman
Medical Publishing Co., LTD, London, 1992. page 774-5.
8. Chase, RA, Anatomy in Atlas of Hand Surgery, Stanford University School
of Medicine, W.B. Saunders Company, California, 1973. page : 3-20.
9. Weinsten, SL et all, The Wrist and Hand in Tureks Orthopaedics, Fifth
Edition, JB Lippincott Company, Philadelphia, 1992. page : 428-30.
10. Gulf,
MD,
de
Quervains
Disease,
available

at

http://www.gulfmd.com/deQuervainsdisease.grd.drt..
11. Natarajan, M, Wrist and Hand in Text Book of Orthopaedics, MN
Orthopaedic Hospital, Tamil Nadu, India, 1985. page : 163-6.
12. Sahin,
B,
Hand,
Anatomy,
available
http://www.emedicine.com/org.anatomyofthehand.trs. ,

at