Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENETAPAN DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Umur / TTL

Alamat

Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat *) dari pasien :
Nama

Umur / TTL

No. RM

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :


1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien
selama dirawat Rumah Sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter ..
Sebagai dokter penanggung jawab.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Jakarta, .................................
Petugas

.......................................
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
Ket:
*) coret yang tidak perlu

FORM-RSUDKS.RM 058

Saya yang menyatakan,

.....................................
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)