SURAT PERNYATAAN

KINERJA DAN INTEGRITAS GURU RA/MADRASAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap

Tempat, tanggal lahir

NIP

NUPTK

Pangkat/Gol ruang

Jabatan

Nama Satminkal

Alamat Satminkal

Adalah sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru / Bantuan Tunjangan Profesi Guru, Bulan
April sampai dengan Juni 2016 dengan ini menyatakan:
1. Telah melaksanakan tugas pembelajaran sesuai dengan sertifikat pendidik yang
dimiliki dan telah memenuhi beban kerja minimal secara kumulatif
sebanyak ................................ (.......................) JTM;
2. Akan meningkatkan kinerja dan layanan, khususnya kepada peserta didik untuk
meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar siswa;
3. Tidak ada pungutan / pemotongan / pengkondisian dan tidak memberikan pemberian
dalam bentuk apapun kepada pihak Kantor Kementerian Agama Kab. Garut;
4. Bersedia mengembalikan dana tunjangan profesi / bantuan tunjangan profesi sejumlah
yang saya terima ke Kas Negara, jika saya ternyata tidak memenuhi kriteria /
persyaratan dan kompetensi Guru sebagaimana yang diatur dalam ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan tanpa paksaan dari
pihak manapun. Jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui,
Pengawas

Garut, 30 Juni 2016

Yang membuat pernyataan

Materai 6.000
...........................................

................................................