Anda di halaman 1dari 20

CLINICAL PATHWAY

CLEFT PALATE

Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Umur: __________
Diagnosis :

_________________________
_________________________

* Penyakit utama :
CLEFT PALATE
* Penyakit penyerta : _________________________
* Komplikasi : _______ _________________________
Tindakan : __________ _________________________

KEGIATAN

URAIAN KEGIATAN

DIAGNOSIS
1.Assesment Klinis
2.Laboratorium

3.Radiologi
4.Lainnya

KONSULTASI

Assessmen oleh DPJP


Assessmen oleh dokter Anestesi
Sysmex
GDP / GD 2 jam pp
Ureum/Kreatinin
SGOT/SGPT
PT / APTT
Natrium / Kalium
Urin rutin
Thorax PA
*Faal paru
*EKG
*PPD/Tes Mantaoux
Dokter DPJP
Dokter Anestesi
Dokter lain

EDUKASI

1.Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana tindakan
Tujuan
Komplikasi
Prognosa

PENGISIAN FORM

2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed consent

TINDAKAN MEDIS
DAN JADWAL

*Surat pengantar tindakan


*Jadwal tindakan
*Jenis anestesi
*Penjelasan biaya

PROSEDUR
ADMINISTRASI

*Administrasi Keuangan
*Penjadwalan Tindakan

TERAPI

Antibiotik
*Amoxillin inj

Kode
Kode
Kode
Kode

ICD: ___
ICD: ___
ICD: ___
ICD: ___

___
___
___
___

BB: ______
TB: ______
Tgl.MRS: _____
Tgl.KRS : _____
Lama Hari Rawat : _____
RENCANA RAWAT : 5
R.Rawat / Kelas : ______
Rujukan: Ya / Tidak

HARI KE
3
4
5

*Ceftriaxone inj
*Alergi Amoxillin dengan Cephalexin inj
*Amoxillin syr / cap
*Co-amoxiclav syr/cap
*Erytromicin syr/cap
Analgesik
* Kaltrofen supp
* Ketoprofen inj
* Paracetamol syr
*Ibuprofen syr/cap
*Asam mefenamat cap
DIET

TKTP

TINDAKAN

Skin test
*Pasang IVFd
Anestesi Umum
Pencetakan obturator
Pemasangan obturator
Palatoplasty
Spooling NaCl 0,9%
Buka obturator
*Angkat IVFd

PERSIAPAN
TINDAKAN
1.Dokter Pelaksana
2.Dokter Anestesi
3.Perawat

MONITORING
1.Perawat
2.Dokter Residen
3.Dokter DPJP

MOBILISASI

Pemeriksaan Klinis pre-op


Pemeriksaan Klinis pre-op
Persiapan Pre-op

Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring
Monitoring

tanda vital
Asupan Gizi
tanda vital
Paska-op
tanda vital
Paska-op
Komplikasi

1.Tirah Baring
2.Duduk di Tempat tidur
3.Aktivitas harian mandiri

OUTCOME
Keluhan :

Pemeriksaan Klinis

1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.

Defek Langit-langit hilang


Ada/tidak Demam
Ada/tidak Sakit
Pembengkakan
Ada/tidak Perdarahan
Ada/tidak dehisence
Jahitan terpasang baik/terlepas
Ada/ tidak phlebitis

Tidak adanya
pemanjangan hari
perawatan
EDUKASI /RENCANA Penjelasan mengenai perkembangan
PULANG
penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang
sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yang diberikan
Jadwal dan cara pemberian obat
Surat pengantar kontrol

Bandung, ___-____-___________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan:

Dokter Residen:

(__________________________)
Pelaksana Verifikasi:

(__________________________)
Keterangan:

Beri tanda ()

: Yang harus dilakukan


: Bisa ada atau tidak
: bila sudah dilakukan

(_________________________)

NO.CM : __________________

____________ Jam : ________


____________ Jam : ________
Rawat : _______Hari
RAWAT : 5 HARI
Kelas : ______________/_______
a / Tidak

KETERANGAN

Dokter lain yang ikut merawat


sesuai kondisi pasien

Regimen terapi sesuai kondisi


pasien
Dewasa 3 x 1-2 gr
Anak 3 x 25-50 mg/kgBB/3

Dewasa 3 x 1-2 gr
Anak 3 x 25-50 mg/kgBB/3
Dewasa 1 x 1-2 gr
Anak 1 x 25-50 mg/kgBB
Dewasa 3 x 500 mg
Anak 3 x 62,5-250 mg
Dewasa 3 x 625 mg
Anak 3 x 62,5-250 mg
Dewasa 3 x 500 mg
Anak 3 x 62,5-250 mg
2
2
3
2
3

x
x
x
x
x

1/2 - 1 supp
50-100 mg
62,5-250 mg
50-400 mg
250-500 mg

Bila diperlukan tindakan

Dokter operator tindakan


Dokter anestesi bila diperlukan
Sesuai instruksi dokter anestesi(bila
ada)

Komplikasi terhadap terapi maupun


tindakan yang dilakukan selama
perawatan
Tahapan mobilisasi sesuai kondisi
pasien

Perawat penanggung jawab:

(____________________________)