LAPORAN KASUS

UROLOGI

Oleh :
Arwita Gustiningtyas Wulansari
115070107111013

KEPANITRAAN KLINIK LAB/SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
2016

1. Identitas Pasien
Nama
Tanggal lahir
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
No. Register
Ruang Perawatan
Tanggal MRS

: Tn. PN
: 01-01-1959
: 58 tahun
: Laki-laki
: Pasuruan
: Islam
: 11189557
: Ruang 19
: 3 Juli 2016

2. Anamnesis
Keluhan utama
Kencing berdarah
Riwayat Penyakit Sekarang
Laki-laki usia 58 tahun datang dengan keluhan kencing berdarah sejak 5 tahun lalu yang
hilang timbul tanpa disertai nyeri. Pada tahun 2014 pasien periksa ke RS Pasuruan dan
dirujuk ke RSSA. Pasien didiagnosis Ca.buli dan disarankan operasi namun pasien menolak
dan memutuskan untuk rawat jalan serta melakukan terapi tradisional menggunakan jamu
herbal hingga akhir tahun 2015. Pada bulan juli 2016 pasien kembali periksa ke RSSA
dikarenakan keluhan BAK merah muncul kembali. Terdapat riwayat harus mengejan ketika
BAK dan sering disertai adanya sedikit gumpalan coklat pada urin.
Riwayat Penyakit Dahulu
HT (+), lama tidak diketahui, tidak rutin berobat
DM (-)
Riwayat Pengobatan
Pasien lupa nama obat (diperoleh saat pasien mulai berobat ke RSSA)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien
HT (-) DM (-)
Riwayat Sosial
Pasien sudah menikah, tidak bekerja, merokok (-), minum alcohol (-), pasien mengaku sering
minum kopi.

3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Cukup

GCS 456

TD= 135/80 mmHg PR = 84 bpm RR = 20 tpm Tax = 36,4C

TB= 167 cm BB= 50 kg BMI= 17,92 Kg/m2

Kepala

Pupil isokor 3mm/3mm

Pale conjunctiva -/Icterus Sclera -/-

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thoraks
Jantung

Inspksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Auskultasi : S1S2 single regular, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi: D=S
Palpasi: D=S
Aus V V
Rh - VV
-VV
-Perkusi S S
SS
SS

Wh - ---

Abdomen

Flat, soefl, bising usus (+) normal, hati tidak teraba perbesaran,
lien tidak teraba perbesaran.

Punggung

Nyeri ketok regio kosto-vertebra -/-

Extremities

Akral hangat
Edema -/-/-

Kelamin

Genetalia Externa sudah sirkumsisi, terpasang kateter 3way

24fr warna kecoklatan, 1500 cc/24jam dengan spooling.

Rektum

Tidak dievaluasi

4. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal
2

Hemoglobin

13,3 g/Dl

11,4-15,1 g/dL

Eritrosit

4,92 106/Ml

4,0-5,0

Leukosit

9,57 103/Ml

4,7-11,3

Hematokrit

39,8 %

38-42

Trombosit

259 103/mL

142-424

MCV

80,9 Fl

80-93

MCH

27 pg

27-31

MCHC

33,4 g/Dl

32-36

Eosinofil

3,2%

0-4

Basofil

0,1%

0-1

Neutrofil

71,3%

52-67

Limfosit

18,5%

25-33

Monosit

6,9%

2-5

10,70 detik

9,4-11,3

Faal Hemostasis

PPT

Pasien

Kontrol

10,9 detik

INR

0,99 detik

0,8-1,30

Pasien

26,3 detik

24,6-30,6

Kontrol

26,3 detik

APTT

Faal Hati

AST/SGOT

21 U/L

0-40

ALT/SGPT

14 U/L

0-41

Ureum

22,1 mg/Dl

16,6-48,5

Kreatinin

0,73 mg/Dl

<1,2

Natrium

130 mmol/L

136-145

Kalium

3,76 mmol/L

3,5-5,0

Klorida

99 mmol/L

96-106

Faal Ginjal

Elektrolit Serum

Urinalisis
4

Kekeruhan

Keruh

Warna

Kemerahan

Ph

6,5

4,5-8,0

Berat jenis

1,015

1,005-1,030

Glukosa

Negatif

Negatif

Protein

3+

Negatif

Keton

1+

Negatif

Bilirubin

Negatif

Negatif

Urobilinogen

Negatif

Negatif

Nitrit

Negatif

Lekosit

2+

Negatif

Darah

3+

Negatif

Epitel

9,3 /LPK

Silinder

Negatif /LPK

10 X

Hialin
Berbutir
Lain-lain

/LPK
/LPK

2
Negativ

40 X
Eritrosit
-

3936,2 /LPB
Eumorfik
Dismorfik

Positif /LPB
-

/LPB

Lekosit
5

8,7 /LPB
Kristal
-

/LPB

Bakteri
23 x 103/Ml

5,2 x 103/mL

Lain-lain

5. Hasil Radiologis
USG
Kesimpulan:
Sesuai gambaran Ca.buli dengan clot intravesica
Kalsifikasi prostat
Tidak tapak nodul metastasis pada hepar
6. Diagnosis
- Primer : Ca.buli Tx Nx Mo
- Sekunder : Hipertensi
- Komplikasi : 7. Terapi
- Ivfd Nacl 0,9% 20 tpm
- Inj Metamizole 3x1 gr k/p
- Inj Omeprazole 1x40 mg iv
- Spooling dengan ns
- Pro cystoscopy + turb staging

Mengetahui,
Senior Urologi
Dr. Besut Daryanto, Sp.B ,Sp.U (K)