LAPORAN KASUS UJIAN

Appendiksitis Kronik Eksaserbasi Akut

Pembimbing :
dr. Bambang Supriyo, DTM&H Sp. B

Disusun Oleh:
Ita Indriani
030.09.245

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD DR. SOESELO SLAWI
Periode 15 Juli 3013 28 September 2013
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta

STATUS PASIEN BEDAH RSUD DR. SOESELO SLAWI

1

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Siti Rohani

Umur

: 19 tahun

Alamat

: Desa bogares kidul RT 04, RW 04 Pangkah, Tegal, Jawa Tengah

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status pernikahan

: belum menikah

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan

: Pembantu rumah tangga

Jaminan

: Jamkesmas

Agama

: Islam

Nomor RM

: 327172

Tanggal Masuk RS : 16 September 2013

Ruang perawatan

: Bougenvile kelas III

ANAMNNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 September 2013 di bangsal Bougenvile
RSUD Dr. Soeselo Slawi pukul 10.00 WIB
Keluhan Utama: nyeri perut kanan bawah sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
Keluhan Tambahan: demam sejak 8 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Seorang pasien perempuan usia 19 tahun datang ke poliklinik bedah RSUD Dr. Soeleso
dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 8 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus
menerus, dan pada awal nyerinya disertai adanya demam tinggi, mual, dan muntah. Pasien
menyangkal adanya perpindahan nyeri dari ulu hati atau sekitar umbilikus dan juga
menyangkal penjalaran nyeri. Nyerinya akan makin bertambah berat ketika mengedan, batuk,
dan berjalan. Selain itu buang air besarnya (BABnya) juga lembek, sehari 3x, ada lendir dan
ampas, tapi tidak ada darah. Karena nyerinya makin bertambah berat dan tidak kuat pasien
akhirnya berobat ke dokter di jakarta (10 September 2013) dan didiagnosis mengalami usus
buntu berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium darah, dan usg. Ia
disarankan menjalani operasi namun pasien menolak karena keberatan masalah biaya,
sehingga akhirnya ia hanya diberi obat antibiotik. Setelah minum obat pasien merasa
nyerinya berkurang, demamnya turun, tidak mual, tidak muntah, dan tidak mencret tetapi
2

nyeri perutnya kanan bawahnya masih ada hanya sedikit berkurang. OS yang awalnya
bekerja di jakarta akhirnya memutuskan untuk pulang ke rumah dan berobat ke di daerah.
Ketika obat habis nyeri perutnya makin terasa, akhirnya 1 hari setelah obat habis ia kembali
datang ke poliklinik bedah RSUD Dr. Soeselo Slawi tanggal 16 September 2013.
Saat ini keluhan pasien nyeri perut kanan bawah dan demam. BAB lancar tidak mencret.
BAK lancar warna kuning jernih dan tidak nyeri. Nafsu makan menurun. Keluhan serupa
sudah pernah dirasakan 5 bulan lalu, tapi sembuh dengan minum obat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami hal yang sama sebelumnya, sekitar 5 bulan yang lalu, dengan
gejala nyeri perut kanan bawah dan demam lalu datang ke dokter dan diberi obat kemudian
sembuh. Pasien tidak memiliki penyakit tekanan darah tinggi, kencing manis, maupun
riwayat alergi baik makanan, obat, maupun asma. Riwayat penyakit kronis juga disangkal
termasuk batuk-batuk lama dan keganasan.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit darah tinggi, kencing manis,
keganasan, maupun alergi.
Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan sebelumnya pernah berobat di jakarta pada tanggal 10 September 2013
karena keluhan serupa. Pasien datang ke IGD RS Royal Taruma Jakarta dan sempat dirawat 1
hari dan didiagnosis appendicitis akut, kemudian dilakukan pemeriksaan darah, urin dan
USG. Hasil pemeriksaan darah didapatkan adanya leukosistosis dan hemoglobin batas bawah,
kesan ada infeksi. Sedangkan hasil urinalisa dan sedimen urin didapatkan warna urin agak
keruh, darah samar (++), sedimen urin adanya eritrosit 10-15/LPB, kesimpulan kesan adanya
hematuri. Hasil USG didapatkan kesan sugestif gambaran appendicitis akut disertai
limfadenopati sekitarnya; gambaran cystitis; organ intraabdomen-pelvis lainnya yang jelas
tervisualisasi dalam batas normal. Pasien disarankan untuk operasi namun ia menolak dengan
alasan biaya, dan meminta dirawat jalan. Pasien mendapat pengobatan antibiotik dan dirasa
keluhan membaik. Akan tetapi ketika obat habis perut kanan bawahnya terasa nyeri lagi dan
ia akhirnya berobat di poliklinik RSUD Dr. Soeselo tanggal 16 September 2013.
Sebelum keluhan yang ini, pasien pernah mengalami hal serupa kira-kira 5 bulan lalu namun
sembuh dengan obat.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat. Pasien juga menyangkal riwayat operasi
sebelumnya.
Riwayat Obgyn
Pasien belum menikah dan belum mempunyai anak. Menarche pasien usia 15 tahun. Ia
mengaku menstruasinya lancar tiap 25 hari mendapat haid, tiap haid lamanya 7 hari,
banyaknya 2 / 3 pembalut tiap hari dan tidak ada gangguan haid saat ini, baik perpanjangan /
3

pemendekan massa haid, jumlahnya, perdarahan diluar massa mestruasi, maupun nyeri saat
menstruasi. Terakhir menstruasi pasien adalah 2 hari lalu SMRS.
Riwayat Kebiasaan, Sosial Ekonomi, dan Lingkungan
Pasien tidak merokok maupun tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien mengaku sering sembelit
karena jarang mengkonsumsi buah dan sayur serta kurang minum.
Pasien bekerja sebagai pembantu rumah tangga di Jakarta karena ingin membantu orang tua
dan sekarang karena ingin berobat pasien memutuskan kembali ke daerah asalnya. Sekarang
pasien tinggal bersama kedua orang tuanya di lingkungan rumah yang cukup bersih.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

KEADAAN UMUM

Kesan sakit
Kesadaran
Kesan gizi

Tampak sakit sedang dan lemah

Composmentis
Gizi cukup

TANDA VITAL DAN ANTROPOMETRI

PEMERIKSAA
N
Suhu
Nadi
Tekanan darah
Nafas
Berat badan
Tinggi badan
BMI

NILAI
NORMAL
36,5o - 37,2o C
60-100 x/mnt
120/80 mmHg
16-20 x/mnt
18,5-22,9

HASIL PASIEN
37,5oC demam subfebris
80 x/mnt, reguler, isi cukup
115/75 mmHg normal
20x/mnt normal
53 kg
157 cm
21,5 normal

PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER

Kepala
Wajah
Mata

Telinga

Hidung

Ukuran normosefali, rambut berwarna hitam, lebat, tidak kering, tidak mudah
dicabut
Tampak menahan rasa sakit, tidak pucat, tidak sianosis
Edema palpebra -/-, ptosis -/Konjungtiva warna pink, tidak anemis, sklera tidak ikterik, iris warna hitam,
pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, gerak
bola mata normal ke segala arah
Telinga sepasang, normotia, nyeri tekan dan tarik -/-, liang telinga lapang,
tidak ada serumen, darah, maupun sekret, tidak hiperemis, dan membrana
timpani tidak tampak dengan jelas
Bentuk hidung normal, liang lapang dan sama besar, tidak hiperemis, tidak
4

ada sekret dan darah

Mulut
dan Bibir bentuk normal, warna merah muda, tidak pucat, sedikit kering
Tenggorokan Oral hygiene cukup baik, gigi berjumlah 32 buah, mukosa mulut licin, uvula
ditengah, tonsil T1-T1
Leher
dan Bentuk dan ukuran normal, Tidak ada pembesaran KGB, trakea di tengah
KGB

PEMERIKSAAN THORAX

Inspeksi thorax

Bentuk thorax normal, simetris, Gerakan dada pasien simetris kiri-kanan,

tidak ada hemithorax yang tertinggal, tipe pernapasan thorakoabdominal
Palpasi thorax
Pergerakan dada saat saat bernapas simetris kiri kanan, tidak ada
hemithorak yang tertinggal
Vocal fremitus sama kuat kiri dan kanan
Ictus cordis didapatkan setinggi ICS V 1 cm medial garis midklavikularis
kiri
Tidak teraba adanya thrill pada keempat area katup jantung
Perkusi thorax
Kedua lapang paru didapatkan suara sonor
Batas paru dan hepar setinggi ICS V garis midklavikularis kanan dengan
suara redup dan peranjakan + 2 jari pemeriksa
Batas paru dan jantung kanan setinggi ICS III V garis sternalis kanan
dengan suara redup
Batas paru dan lambung setinggi ICS VIII garis aksilaris anterior kiri
dengan suara timpani
Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS V 1 cm medial garis
midklavikularis kiri dengan suara redup
Batas jantung atas setinggi ICS III garis parasternalis kiri dengan suara
redup
Auskultasi paru Pada auskultasi di lapang paru kiri-kanan baik dari dada maupun
dan jantung
punggung suara napas vesikuler. Tidak didapatkan suara napas tambahan
baik wheezing maupun ronki.
Pada hasil auskultasi jantung irama teratur, bunyi jantung I dan II pada
keempat katup jantung normal, BJ I lebih terdengar keras pada mitral dan
trikuspid, BJ II lebih terdengar keras pada aorta dan pulmonal, tidak ada
spliting maupun suara jantung tambahan baik itu ejection sound, sistolik
clik, opening snap, BJ III maupun BJ IV, dan tidak didapatkan adanya
bising jantung.

PEMERIKSAAN ABDOMEN

Inspeksi
abdomen

Bentuk abdomen normal, mendatar, tidak buncit, tidak cekung, tidak ada
sagging of the flanks, dilatasi pembuluh darah (-)
Umbilikus normal, tidak menonjol, tidak ada smiling umbilikus maupun
5

Auskultasi
abdomen
Perkusi abdomen
Palpasi abdomen

hernia umbilikalis
Tidak tampak adanya gerak peristaltik usus
Bising usus pasien (+) normal
Tidak terdengar arterial bruit maupun venous hum.
Pada keempat kuadran abdomen didapatkan suara timpani.
Shifting dullness (-)
Dinding abdomen supel, tidak teraba massa, defense muscular (+) di
Mc Burney, rigiditas (-), turgor kulit baik
Didapatkan nyeri tekan (+) dan nyeri lepas (+) di Mc Burney,
rovsign sign (-), Blumberg sign (-)
Hepar dan lien tidak teraba
Tidak teraba pembesaran vesica fellea dan murphy sign (-)
Tidak teraba massa bulat / ballotemen (-)
Tidak terasa adanya getaran cairan / undulasi (-)

PEMERIKSAAN EKSTREMITAS DAN KULIT

Ekstremitas atas

Ekstremitas
bawah

Kulit

Bentuk normal, simetris, tidak ada deformitas, proporsional terhadap

tubuh.
Suhu teraba hangat, kelembaban baik dan tidak nyeri, oedema (-), tidak
ada atrofi otot, kekuatan otot baik, tidak ada rigiditas, tremor (-), CRT <
2 detik, ROM normal tidak ada hambatan
Bentuk normal, simetris, tidak ada deformitas, proporsional terhadap
tubuh.
Suhu teraba hangat, kelembaban baik dan tidak nyeri, oedema (-), tidak
ada atrofi otot, kekuatan otot baik, tidak ada rigiditas, CRT < 2 detik,
ROM normal tidak ada hambatan
Kulit sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak tampak
efloresensi yang bermakna.

Status Lokalis
Abdomen

: datar, supel, BU (+) normal, Defans Muscular (+) Mc Burney, nyeri

tekan dan nyeri lepas Mc Burney, Rovsign sign (-), Blumberg sign
(-), Psoas sign (+), Obturator sign (+)

PCD

: daerah sekitar anus fistel (-), fissura (-), benjolan (-), kemerahan (-),
pembengkakan (-). Tonus sfingter ani normotonus, ampula recti tidak
kolaps, mukosa licin, benjolan (-), nyeri tekan pada arah jam 9-12,
massa cavum douglas (-). Pada sarung tangan feses (-), lendir (-), darah
(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Bangsal / Poli
: Bougenvil III
Tanggal Order
: 16 09 13; pk. 11:44
Tanggal Terima : 16 09 13; pk. 11:45
Tanggal Pelaporan: 16 09 13; pk. 12:29
Pasien
: Siti Rohani
Alamat
: Bogares Kidul
Umur
: 19 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Nomor RM
: 327172
Nomor Laborat : 13037045
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
Paket Darah Rutin
Pemeriksaan
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Diff Count
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit

Hasil
10,9
3,7
11,3
31
273

Nilai Rujukan
3,6 11,0
3,80 5,20
11,7 15,5
35 47
150 - 400

Nilai Satuan
10^3/ul
10^6/ul
g/dL
%
10^3/ul

1,40
0,20
81,20
11,50
5,70

2,00 4,00
01
50 70
25 40
2-8

%
%
%
%
%

APTT Test
PT Test
Golongan Darah
Rhesus Factor

26,0
11,1
O
Positive

25,5 42,1
9,7 13, 1

detik
detik

2. Pemeriksaan USG Abdomen pasien sudah membawa hasil USG dari RS. Royal
Taruma Jakarta yang dilakukan pada tanggal 10 September 2012

Hasil USG Abdomen (dilakukan oleh dokter

Dian Atmaja, Sp. Rad)
Hepar: bentuk, ukuran normal, achoes
parenkim homogen normal. Tak tampak
lesi. Sistem bilier tak melebar. Vaskuler
normal

Kandung empedu: bentuk dan kaliber normal, dinding tak menebal. Tak tampak lesi/batu
Pankreas: bentuk, ukuran normal. Echoparenkim homogen normal. Tak tampak lesi.
Duktus pankreatikus tak melebar.
Lien: besar, kontur, dan echoparenkim normal. Tak tampak lesi.
Aorta abdominalis: caliber dan dinding normal. Tak tampak pembesaran kelanjar getah
bening paraaorta
Ginjal: kedua ginjal bentuk, ukuran, dan echoes parenkim normal. Diferensiasi korteksmedulla normal. Tak tampak lesi atau batu. Sistem pelviocalyces normal.
Vesica urinaria: bentuk, ukuran normal, dinding menebal diffuse. Tak tampak lesi/batu.
Uterus: retrofleksi, bentuk, ukuran, dan echoparenkim normal. Tak tampak lesi.
Adneksa kanan dan kiri tenang.
Mc Burney: udara usus dan fecal material prominen di abdomen kanan bawah. tampak
lesi tubuler / doughnut sign aperistaltik, diameter sekitar 1 cm, dengan bagian distal
appendiks tampak berisi fluid, dengan color doppler tampak hipervaskularisasi di
sekitarnya. Tidak mencurigakan cairan bebas di sekitarnya. Tampak kesuraman jaringan
lemak sekitarnya. Tampak KGB disekitarnya, ukuran sekitar 0,8-1 cm.
Tak tampak ascites atau efusi pleura.
Kesan:
Sugestif gambaran appendiksitis akut disertai limfadenopati sekitarnya
Gambaran cystitis
Organ intraabdomen pelvis lainnya yang jelas tervisualisasi dalam batas
normal
3. Pemeriksaan Rontgen Thorax (16 September 2013) untuk persiapan operasi 18
September 2013

Kesan: Cor dan Pulmo dalam batas normal

9

DIAGNOSIS KERJA
Appendiksitis kronik eksaserbasi akut
PENATALAKSANAAN
Pasien dilakukan rawat inap dan dipantau perkembangannya, berikut adalah data
perkembangan pasien selama perawatan
16 September 2013
Subyektif

: Nyeri perut kanan bawah sejak 8 hari SMRS. Hari pertama nyeri perut
disertai demam, mual, muntah, dan mencret. Sudah pernah berobat
tanggal 10 September di Jakarta dan dilakukan USG lalu didiagnosa
appendiksitis akut dan disarankan operasi tapi pasien meminta rawat
jalan, diberikan antibiotik dan keadaan membaik, hanya masih ada
keluhan nyeri perut kanan bawah.

Obyektif

: KU: baik
TTV: TD= 110 / 80 mmHg; S= 37,5oC; N=80x/mnt; RR= 20x/mnt
Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, Defans Muscular (+) Mc
Burney, nyeri tekan dan nyeri lepas Mc Burney, Rovsign sign (-),
Blumberg sign (-), Psoas sign (+), Obturator sign (+)

Assesment

: Appendiksitis kronik eksaserbasi akut

Plan

:-

Infus RL + D5% 20 tpm

Injeksi Ceftriaksone 2 x 1 gr
Injeksi Ranitidine 2 x 1 ampul
Pro appendectomy Laboratorium darah rutin dan Rontgen thorax
PA

17 September 2013
Subyektif

: Nyeri perut kanan bawah

Obyektif

: KU: baik
S= 37,2oC
Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, Defans Muscular (+) Mc
Burney, nyeri tekan dan nyeri lepas Mc Burney, Rovsign sign (-),
Blumberg sign (-), Psoas sign (+), Obturator sign (+)

Assesment

: Appendiksitis kronik eksaserbasi akut

Plan

:-

Infus RL + D5% 20 tpm

10

Injeksi Ceftriaksone 2 x 1 gr
Injeksi Ranitidine 2 x 1 ampul
Pro appendektomy 18 September 2013
Puasa mulai jam pk. 24.00 WIB
Konsul anestesi

18 September 2013
Pre Operasi
Subyektif

: Nyeri perut kanan bawah

Obyektif

: KU: baik
TTV: TD= 120 / 80 mmHg; S= 37,3oC; N=64x/mnt; RR= 20x/mnt
Abdomen: datar, supel, BU (+) normal, Defans Muscular (+) Mc
Burney, nyeri tekan dan nyeri lepas Mc Burney, Rovsign sign (-),
Blumberg sign (-), Psoas sign (+), Obturator sign (+)

Assesment

: Appendiksitis kronik eksaserbasi akut, ASA I (diagnosis dokter

anestesi)

Plan

:-

Infus RL + D5% 20 tpm

Injeksi Ceftriaksone 2 x 1 gr
Injeksi Ranitidine 2 x 1 ampul
Puasa sampai waktu operasi

Laporan Operasi dan Tindakan

Ahli Bedah:
dr. Bambang Supriyo, Sp.B

Asisten:
dr. Y. Benny Rais

Ahli anestesi:
dr. Arif Aminudin A, Sp. An

Perawat:
Sofie

Jenis Operasi: Laparotomy Appendectomy

Jenis Anestesi: Spinal
Diagnosa Bedah: Appendicitis Kronik eksaserbasi
akut
Diagnosa Pasca Bedah: Appendicitis Kronik
eksaserbasi akut
Dilakukan pemeriksaan
Mulai Jam: pk. 11.30 WIB
1.
2.
3.
4.

Pemeriksaan Jaringan PA
Tidak
Selesai jam: pk. 12.45 WIB

Pemeriksaan Jaringan NPK

Tidak
Tanggal: 18 September 2013

LAPORAN OPERASI
Pasien tidur terlentang di meja operasi dalam spinal
Desinfeksi daerha operasi, persempit dengan doek steril
Incisi transversal di Mc. Burney dextra perdalam hingga peritoneum
Buka peritoneum, tampak omentum menuju kanan bawah, pus collecting di retrocaecum
11

 100cc
5. Identifikasi appendik; letak retrocaecal, dengan gangrenosa dan perforasi di 1/3 tengah,
sesuai ujung appendik ke distal appendik hingga pangkal
6. Klem mesoappendik dan pangkal appendik
7. Lakukan appendectomy
8. Rawat perdarahan, cuci cavum abdomen dengan NaCl 0,9% sebersih mungkin
9. Pasang 1 buah drain. Jahit lapis demi lapis
10. Operasi selesai
Post Operasi
Plan

:-

Infus RL + D5%= 2: 1 diberikan 20 tpm

Injeksi Ceftriaksone 2 x 1 gr
Infus Metronidazole 3 x 500 mg
Injeksi ketorolac 3 x 30 mg
Injeksi Ranitidine 3 x 1 ampul
Cek Hb post operasi

19 September 2013
Subyektif

: Nyeri pada luka operasi, demam (-), BAB (-), flatus (+), BAK lancar
warna kuning

Obyektif

: KU: baik
TTV: TD= 120 / 70 mmHg; S= 37oC; N=68x/mnt; RR= 20x/mnt
Drain: 30 cc serous hemoragik
Abdomen: datar, tampak luka operasi di perut kanan bawah dan tertutup
kassa tidak rembes, supel, BU (+) normal, perkusi timpani

Assesment

: Appendiksitis kronik eksaserbasi akut, post laparotomy appendectomy

H+1

Plan

:-

Infus RL + D5%= 2: 1 diberikan 20 tpm

Injeksi Ceftriaksone 2 x 1 gr
Infus Metronidazole 3 x 500 mg
Injeksi ketorolac 3 x 30 mg
Injeksi Ranitidine 3 x 1 ampul
Diet cair susu 4 x 200 cc
Ganti balut luka operasi

Bangsal / Poli
: Bougenvil III
Tanggal Order
: 19 09 13; pk. 08:47
Tanggal Terima : 19 09 13; pk. 10:01
Tanggal Pelaporan: 19 09 13; pk. 10:11
Pasien
: Siti Rohani
12

Alamat
Umur
Jenis Kelamin
Nomor RM
Nomor Laborat

:
:
:
:
:

Pemeriksaan
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Diff Count
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit

Bogares Kidul
19 tahun
Perempuan
327172
13037501
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI (DARAH RUTIN)
Hasil
Nilai Rujukan
17,4
3,6 11,0
4,2
3,80 5,20
11,1
11,7 15,5
34
35 47
333
150 - 400
0,30
0,10
85,50
7,50
6,60

2,00 4,00
01
50 70
25 40
2-8

Nilai Satuan
10^3/ul
10^6/ul
g/dL
%
10^3/ul
%
%
%
%
%

20 September 2013
Subyektif

: Nyeri pada luka operasi, demam (-), BAB (-), flatus (+), BAK lancar
warna kuning

Obyektif

: KU: baik
TTV: TD= 120 / 70 mmHg; S= 36,9oC; N=68x/mnt; RR= 18x/mnt
Drain: 20 cc serous hemoragik
Abdomen: datar, tampak luka operasi di perut kanan bawah dan tertutup
kassa tidak rembes, supel, BU (+) normal, perkusi timpani

Assesment

: Appendiksitis kronik eksaserbasi akut, post laparotomy appendectomy

H+2

Plan

:-

Infus RL + D5%= 2: 1 diberikan 20 tpm

Injeksi Ceftriaksone 2 x 1 gr
Infus Metronidazole 3 x 500 mg
Injeksi ketorolac 3 x 30 mg
Injeksi Ranitidine 3 x 1 ampul
Diet lunak bubur saring
Ganti balut luka operasi
Mobilisasi duduk
13

21 September 2013
Subyektif

: Nyeri pada luka operasi, demam (-), sudah BAB kemarin, flatus (+),
BAK lancar warna kuning, pusing (+), mual (+), muntah (+)

Obyektif

: KU: baik
TTV: TD= 120 / 70 mmHg; S= 37oC; N=68x/mnt; RR= 20x/mnt
Drain: 10 cc serous hemoragik
Abdomen: datar, tampak luka operasi di perut kanan bawah dan tertutup
kassa tidak rembes, supel, BU (+) normal, perkusi timpani

Assesment

: Appendiksitis kronik eksaserbasi akut, post laparotomy appendectomy

H+3

Plan

:-

Aff drain
Aff infus ganti terapi oral
Cefadroksil 2 x 500 mg
Ibuprofen 3 x 500 mg
Vitamin C 3 x 1 tab
Ranitidine 2 x 1 tab
Rawat luka + ganti balut
Bila tidak ada keluhan besok boleh pulang

22 September 2013
Subyektif

: keluhan (-)

Obyektif

: KU: baik
TTV: TD= 120 / 70 mmHg; S= 36,5oC; N=68x/mnt; RR= 20x/mnt
Abdomen: datar, tampak luka operasi di perut kanan bawah dan tertutup
kassa tidak rembes, supel, BU (+) normal, perkusi timpani, nyeri tekan
(+) sekitar luka operasi

Assesment

: Appendiksitis kronik eksaserbasi akut, post laparotomy appendectomy

H+4

Plan

:Terapi oral diberikan untuk 5 hari

- Cefadroksil 2 x 500 mg
- Ibuprofen 3 x 500 mg
- Vitamin C 3 x 1 tab
- Ranitidine 2 x 1 tab
Rawat luka + ganti balut minimal 2 hari sekali

14

Boleh pulang, obat habis kontrol poliklinik bedah

PROGNOSIS

Ad Vitam
: ad bonam
Ad Sanationam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam

RESUME
Seorang pasien perempuan usia 19 tahun datang ke poliklinik bedah RSUD Dr. Soeselo
dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 8 hari SMRS. Hari pertama nyeri perut
disertai demam, mual, muntah, dan mencret. Sudah pernah berobat tanggal 10 September di
Jakarta dan dilakukan pemeriksaan laboratorium dan USG lalu didiagnosa appendiksitis akut
dan disarankan operasi tapi karena masalah biaya pasien meminta rawat jalan, diberikan
antibiotik dan keadaan membaik. Akan tetapi ketika obat habis keluhan nyeri perut kanan
bawah muncul lagi disertai dengan demam. Nyerinya teru-menerus dan makin memberat
ketika batuk dan mengedan, tidak ada penjalaran nyeri. BAB lancar tidak mencret. BAK
lancar warna kuning jernih dan tidak nyeri. Nafsu makan menurun. Tidak ada gangguan
menstruasi. Keluhan serupa sudah pernah dirasakan 5 bulan lalu, tapi sembuh dengan minum
obat. OS mengaku sering sembelit.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang dan lemah,
tanda vital dalam batas normal kecuali suhu subfebris 37,5 oC. Status generalis dalam batas
normal kecuali abdomen, sedangkan pada status lokalis ditemukan abdomen: datar, supel, BU
(+) normal, Defans Muscular (+) Mc Burney, nyeri tekan dan nyeri lepas Mc Burney,
Rovsign sign (-), Blumberg sign (-), Psoas sign (+), Obturator sign (+). Pada pemeriksaan
colok dubur (PCD) didapatkan: daerah sekitar anus fistel (-), fissura (-), benjolan (-),
kemerahan (-), pembengkakan (-). Tonus sfingter ani normotonus, ampula recti tidak kolaps,
mukosa licin, benjolan (-), nyeri tekan pada arah jam 9-12, massa cavum douglas (-). Pada
sarung tangan feses (-), lendir (-), darah (-).
Pemeriksaan penunjang USG tanggal 10 September 2013 didapatkan kesan: sugestif
gambaran appendiksitis akut disertai limfadenopati sekitarnya, gambaran cystitis, organ
intraabdomen pelvis lainnya yang jelas tervisualisasi dalam batas normal. Pemeriksaan
laboratorium darah tanggal 16 September tidak didapatkan adanya leukositosis kemungkinan
karena sebelumnya telah diberikan antibiotik.
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan didapatkan diagnosis kerja pasien adalah appendiksitis kronis eksaserbasi akut.
Penatalaksanaan yang dilakukan adalah pasien dirawat inap dan diobservasi
perkembangannya serta direncanakan operasi appendectomy. Selama menunggu operasi
pasien diberikan terapi parenteral berupa antibiotik untuk mengurangi infeksinya. Pada
tanggal 18 September dilakukan operasi laparotomy appendectomy, saat operasi didapatkan
15

adanya appendik; letak retrocaecal, dengan gangrenosa dan perforasi di 1/3 tengah, sesuai
ujung appendik ke distal appendik hingga pangkal, pus collecting di retrocaecum 100cc.
Setelah operasi diakukan perawatan pada pasien hingga keadaan pasien membaik dan pasien
diijinkan pulang pada tanggal 22 September 2013, dengan diberikan obat oral berupa
antibiotik, anti inflamasi dan antinyeri, serta roborantia. Pasien dianjurkan untuk melakukan
perawatan luka operasi dan kontrol ke poliklinik bedah umum RSUD Dr. Soeleso. Prognosis
pada pasien ini adalah bonam.

16