Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN KASUS

Seorang Perempuan Dengan Kelemahan Tangan


dan Kaki Kiri Mendadak

Disusun Oleh:
Ita Indriani
030.09.124

Pembimbing:
dr. Sunarto, Sp.S.

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RSUD KARDINAH BAGIAN SARAF
TEGAL, Juni 2014
1

KATA PENGANTAR
Segala puji kepada Tuhan YME dan atas berkat rahmat-Nya pula saya dapat
menyelesaikan makalah presentasi kasus dengan judul STROKE NON HAEMORAGIC
Makalah presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam
kepaniteraan klinik di bagian Neurologi RSUD Kardinah - Tegal.
Dalam kesempatan ini saya juga mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak
lain yang telah membantu dalam penyusunan makalah presentasi kasus langsung ini, terutama
kepada:
1. dr. Sunarto, SpS, M.kes selaku pembimbing presentasi kasus saya
2. Rekan-rekan kepaniteraan klinik neurologi RSUD Kardinah Tegal, atas bantuan dan
dukungannya.
Dalam penyusunan makalah ini saya menyadari masih banyak terdapat kekurangan,
oleh karena itu segala kritik dan saran guna penyempurnaan presentasi kasus ini sangat saya
harapkan. Akhir kata, semoga makalah laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi kita semua,
terutama dalam bidang Neurologi. Amin

Tegal, Juni 2014

Penyusun

LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini dinyatakan bahwa :
Ita Indriani (030.09.124)
Telah menyelesaikan case dengan judul Stroke Non Haemoragic dalam rangka
menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran
Universitas Trisakti.
Tegal, Juni 2014

Pembimbing

dr. Sunarto, Sp. S.

BAB I
3

PENDAHULUAN
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa
defisit neurologi fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak.
Stroke umumnya dikenal dua macam yaitu stroke non hemoragik (stroke iskemi) dan stroke
hemoragik.1
Stroke non-hemoragik (stroke iskemi) disebabkan oleh penurunan aliran darah ke otak
dan terjadi sekitar 70% dari seluruh stroke. Berkurangnya aliran darah otak ini dapat
disebabkan oleh berbagai hal: misalnya trombus, emboli yang menyumbat salah satu
pembuluh darah, atau gagalnya pengaliran darah oleh sebab lain, misalnya kelainan jantung
(fibrilasi, asistol).2,3 Stroke hemoragik disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak terjadi
sekitar 20-25% dari seluruh stroke. Keadaan penderita stroke hemoragik umumnya lebih
parah. Dan kesadaran umumnya menurun.2,4
Di Indonesia, angka prevalensi penyakit stroke pada daerah urban sekitar 0,5%
(Darmojo , 1990) dan angka insidensi penyakit stroke pada daerah rural sekitar 50/100.000
penduduk (Suhana, 1994). Sedangkan dari data survey Kesehatan Rumah Tangga (1995)
DepKes RI, menunjukkan bahwa penyakit vaskuler merupakan penyebab kematian pertama
di Indonesia.5
Gejala utama pada stroke adalah timbulnya defisit neurologis secara mendadak.
Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah
dan lokasinya. Manifestasi klinik stroke akut dapat berupa kelumpuhan wajah atau anggota
badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak, gangguan sensibilitas pada satu atau
lebih anggota badan, gangguan bicara (bicara pelo), gangguan penglihatan seperti melihat
ganda (diplopia), mual muntah dan sakit kepala.1
Penatalaksanaan stroke pada umumnya ditujukan terhadap fungsi vital yakni paru,
jantung, ginjal, keseimbangan elektrolit dan cairan. Terapi khusus ditujukan untuk
pencegahan dan pengobatan komplikasi, rehabilitasi. Tujuan terapi darurat pada stroke
ditujukan untuk mencegah cedera otak akut dengan memulihkan perfusi ke daerah iskemik
noninfark dan mencegah cedera neurologik lebih lanjut.6

BAB II
4

LAPORAN KASUS
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
SMF NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL
Nama Mahasiswa

: Ita Indriani

NIM

: 030.09.124

Dokter Pembimbing

: : dr. Sunarto, Sp. S.

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: Ny. S

Jenis kelamin

: Wanita

Umur

: 70 tahun

Suku bangsa

: Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Kertaharja RT 2/1 kec. Kramat

Tanggal masuk RS

: 16/06/14

II. ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 18 Juni 2014 di Bangsal
Rosella RSUD Kardinah pukul 06.45 WIB.
II.1 Keluhan Utama
Lemah pada tangan dan kaki kiri mendadak sejak kurang lebih 12 jam sebelum
masuk rumah sakit.
II.2

Keluhan Tambahan

Sakit kepala, bicara pelo dan cadel, muka mencong, sesak napas dan batuk.
2.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Kardinah pada pukul 18.00 WIB diantar oleh
keluarganya dengan keluhan tubuh sebelah kiri tiba-tiba terasa lemah dan bicara
menjadi pelo dan cadel sejak 12 jam SMRS. Selain itu keluarga juga mengatakan
bahawa pasien mukanya mencong ke kiri, bibir sebelah kiri menjadi terlihat lebih
turun. Keluhan ini terjadi secara tiba-tiba mendadak pada saat pasien menonton
5

televisi dirumah, pagi hari. Padahal hari sebelumnya pasien masih dapat bicara
lancar dan berjalan sendiri meskipun hanya jarak pendek. Keluhan dirasakan terus
menerus, tidak hilang timbul, dan tidak membaik sampai akhirnya dibawa ke IGD.
Tangan dan kaki kiri terasa berat dan lemas, keluhan tersebut timbul secara
bersamaan, tidak dimulai dari kaki terlebih dahulu. Sebelum timbul keluhan
pasien mengeluh sakit kepala berdenyut, pasien tidak ingat berapa lama nyeri
kepalanya, sebelum timbul keluhan lemas. Sebelum serangan itu timbul, pasien
sering mengeluh kaki sering terasa kesemutan dan sudah sering sakit kepala
cekot-cekot yang hilang timbul. Pasien mengaku sakit kepalanya biasanya dapat
sembuh sendiri atau dengan minum obat warung.
Aktivitas berat dan trauma sebelumnya disangkal. Anak pasien mengaku
bahwa pasien tidak pingsan pada saat kejadian. Pasien juga tidak mengeluh dan
menyangkal adanya gangguan penciuman, gangguan penglihatan baik buram atau
ganda. Gangguan pendengaran dan pusing berputar disangkal, mual muntah dan
gangguan menelan, nyeri perut dan gangguan BAK dan BAB juga disangkal.
Kejang dan demam disangkal.
Selain keluhan itu pasien juga mengatakan adanya sesak napas yang sudah
dirasakan sejak lama, pasien tidak ingat pastinya tapi sekitar 2 tahun. Keluhan ini
dirasakan makin lama makin berat, terutama 1 minggu ini sejak ada batuk
berdahak. OS mengatakan ada batuk berdahak yang awalnya berwarna putih
namun lama kelamaan dahaknya menjadi berwarna kuning kehijauan dan kental,
sulit dikeluarkan, dan tidak ada darah. Ia mengaku sering ngos-ngosan saat
berjalan kira-kira 1 meter, dan sering tidur dengan bantal tinggi (4 bantal) karena
sesak bila tidur dengan berbaring atau bantal rendah. Riwayat kaki bengkak
disangkal. Pasien menyangkal adanya sesak disertai bunyi mengi.
Pada waktu di IGD dikatakan tensi pasien sempat mencapai 260/ 130
mmHg dan kemudian mendapat obat untuk kencing sehingga tensinya menjai
turun. Selama perawatan di RS dikatakan ada perbaikan, untuk kelemahan badan
sebelah kiri dan bicara pelonya. Akan tetapi pasien merasakan sesaknya makin
bertambah dan batuknya yang tidak ada perubahan, masih tetap batuk berdahak.
2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku sebelumnya tidak pernah mengalami hal yang sama. Pasien
memiliki riwayat penyakit darah tinggi, yang baru diketahui sejak 1 tahun yang
6

lalu dan rutin minum obat yang diberikan dokter puskesmas, tapi tidak tau nama
obatnya. Selain itu pasien diakui memiliki riwayat sering pusing berputar,
terutama dipengaruhi posisi kepala, dan jika serangan disertai mual, muntah (-).
Pusing berputar ini akan membaik jika minum obat. Pasien tidak ada riwayat
kencing manis, asma, stroke, kejang, keganasan, dan ginjal. Tidak terdapat
riwayat kecelakaan benturan di kepala dan tidak ada riwayat operasi sebelumnya.
Riwayat penyakit jantung pasien diaku ada tetapi ia tidak tau apa dan tidak rutin
kontrol ke dokter. Ia hanya ke dokter jika sesak napasnya dirasakan berat saja.
2.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga dari pasien yang mengalami penyakit serupa. Di
keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat kencing manis, tekanan darah tinggi,
asma, batuk lama atau penyakit kronis, jantung dan ginjal, kejang, stroke,
keganasan, dan alergi obat maupun makanan.
2.6 Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat maupun makanan disangkal.
2.7 Riwayat Kebiasaan
Keluarga pasien mengaku, bahwa pasien tidak suka mengkonsumsi makanmakanan bersantan dan jerohan. Pasien juga tidak memiliki kebiasaan untuk
berolahraga Pasien tidak terdapat riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol.
Tidak ada riwayat pasien mengkonsumsi obat-obat terlarang.
III.PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 18 dan 20 Juni 2014 di Bangsal Rosella RSUD Kardinah pada
pukul

08.00 WIB.

3.1 Keadaan Umum


Kesan sakit

: Tampak sakit sedang, tampak sesak, tampak kurus

Kesadaran

: Compos mentis. GCS: E4 V5 M6

Kooperatif

: Kooperatif

Tinggi Badan

: 152 cm
7

Berat Badan

: 45 kg

BMI

: 45 (kg) / 1,522 (m2) = 19,47 (normal)

Keadaan Gizi

: Cukup

3.2 Tanda Vital


Tekanan Darah

: 210/90 mmHg (18/6/2014),


140/90 mmHg (20 juni 2014)

Nadi

: 80x /menit

Pernapasan

: 20 x /menit

Suhu

: 36,4 C

3.3 Aspek Kejiwaan


Tingkah Laku

: Tenang

Alam Perasaan

: Biasa

Proses Pikir

: Wajar

3.4 Status Generalis


Kulit
Warna

: Sawo matang

Pigmentasi

: Merata

Efloresensi

: Tidak ada

Petekie

: Tidak Ada

Jaringan Parut

: Tidak ada

Ikterus

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata

Lembab/Kering

: Kering

Suhu Raba

: Hangat

Pembuluh darah

: Tidak melebar

Keringat

: Ada

Turgor

: Baik

Lapisan Lemak

: Cukup

Lain-lain

: Tidak ada

Oedem

: tidak ada

Kepala
Bentuk

: Normocephali, tidak terdapat deformitas

Ekspresi wajah

: Tenang

Simetri muka

: Tidak Simetris

Rambut

: Hitam sedikit beruban, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Wajah
Inspeksi

: pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)

Kelenjar Getah Bening


Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Inguinal

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Mata
Pupil

: bulat, isokor

Hematom

: -/-

Kelopak

: oedem ( -/- )

Lensa

: jernih/jernih

Sklera

: ikterik ( - /-)

Gerakan Mata

: DBN/DBN

Lapangan penglihatan : DBN/DBN

Tekanan bola mata

: normal/normal

Nistagmus

: -/-

RCL/RCTL

: (+/+)/(+/+)

Konjungtiva

: anemis ( -/- )

Iris

: normal/normal

Terdapat arcus senillis (+/+)


Telinga
Bentuk

: Normotia

Tuli

: -/-

MAE

: Lapang/Lapang

Membran Timpani

intak/intakSerumen

: -/-

Perdarahan

: -/-

Cairan

: -/-

Penyumbatan

: -/-

Mulut
Bibir

: mencong ke kiri
pucat (-), sianosis (-)

Langit-langit

: tidak ada tonjolan

Gigi geligi

: baik

Faring

: tidak hiperemis

Lidah

: simetris, licin, atrofi papil (-)

Tonsil

: T1 T1 tenang

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 + 3 cm H2O.

Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak tampak membesar

Thoraks
Bentuk

: datar simetris, tipe pernapasan thorakoabdominal,


retraksi sela iga (+)

Pembuluh darah

: tidak tampak

Deformitas

: tidak ada

Paru Paru
Inspeksi

Pemeriksaan
Kanan

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Depan
Belakang
Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan

Kiri

dinamis, retraksi (+)


dinamis, retraksi (+)
Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan

Kanan

dinamis, retraksi (+)


- Tidak ada benjolan

dinamis, retraksi (+)


- Tidak ada benjolan

Kiri

- Vocal Fremitus +
- Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +
- Tidak ada benjolan

Kanan

- Vocal Fremitus +
- Vocal Fremitus +
Sonor
di
seluruh Sonor
di
seluruh

Kiri

lapang paru
Sonor
di

Kanan

lapang paru
- Suara nafas vesikuler

lapang paru
seluruh Sonor
di

seluruh

lapang paru
- Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki -Wheezing ( - ), Ronki


Kiri

(+)
- Suara nafas vesikuler

( +)
- Suara nafas vesikuler

-Wheezing ( - ), Ronki -Wheezing ( - ), Ronki


(+)

( +)

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS V 2 jari lateral linea midklavikula


sinistra.
10

Perkusi

: pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra, batas kanan ICS
IV linea parasternalis dextra, batas kiri ICS V 2 jari lateral linea
midklavikularis sinistra

Auskultasi

: S1 dan S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-).

Abdomen
Inspeksi

: Datar, simetris, dilatasi vena (-), ikterik (-)

Auskultasi

: Bising usus ( + ) 2x/menit

Perkusi

: Timpani di empat kuadran perut, shifting dullness (-)

Palpasi

: Dinding perut: Supel, rigid ( - ), nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), undulasi

(-)
Ginjal

Hepar

: Tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

: Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-

Ekstremitas
Superior
Kanan

Kiri

Tonus

normotonus

normotonus

Massa

eutrofi

eutrofi

Sendi

normal

normal

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

:
5555 2222

Oedem

tidak ada

tidak ada

Lain-lain

Akral hangat +/+ , edema -/-, deformitas -/-, jejas -/-.


Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), kontraktur(-)

Inferior
Kanan

Kiri

Ulkus

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Tonus

normotonus

normotonus
11

Massa

eutrofi

eutrofi

Sendi

normal

normal

Gerakan

aktif

pasif

Kekuatan

:
5555 1111

Oedem

tidak ada

tidak ada

Nyeri tekan

CRT

<2

<2

Lain-lain

Akral hangat +/+ , edema -/-, deformitas -/-, jejas -/-.

IV. Status Neurologis


4.1 Kesadaran
Kualitatif

: Compos mentis

Kuantitatif

: GCS (E4V5 M6)

4.2 Bicara
Afasia motorik

:-

Afasia sensorik

:-

Disartria

:+

4.3 Tanda Rangsang Meningeal


Kaku kuduk

: negatif

Laseque

: >70 / >70

Kernig

: >135 / >135

Brudzinski I

: -/-

Brudzinski II : -/4.4. Nervus Kranialis


Nervus I (Olfactorius)
Daya pembau

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Keterangan
Normosmia

Nervus II (Opticus)
12

Kanan
Ketajaman penglihatan
Menilai warna
Funduskopi
Papil
Retina
Medan penglihatan

Kiri

Baik
Baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Baik

Baik
Baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Baik

Keterangan
Normal

Nervus III (Occulomotorius)


Ptosis
Gerakan mata ke media
Gerakan mata ke atas
Gerakan mata ke bawah
Bentuk Pupil
Reflek Cahaya Langsung
Reflek Cahaya Tidak

Kanan
+
+
+
Bulat, isokor
+
+

Kiri
+
+
+
Bulat, isokor
+
+

Langsung
Reflek Akomodatif
Strabismus Divergen
Diplopia

+
-

+
-

Keterangan

Normal

Nervus IV (Trochlearis)
Kanan
Gerakan mata ke lateral bawah
Strabismus konvergen
Diplopia

+
-

Kiri
+
-

Keterangan
Normal

Nervus V (Trigeminus)
Kanan
Bagian Motorik
Menggigit
Membuka mulut
Bagian Sensorik
Ophtalmik
Maxilla
Mandibula
Reflek Kornea

+
+

Kiri

Keterangan

+
+
Normal

Baik
Baik
Baik
Baik

Baik
Baik
Baik
Baik

Nervus VI (Abdusen)
Kanan
Gerakan mata ke lateral
Strabismus konvergen
Diplopia

+
-

Kiri
+
-

Keterangan
Normal
Normal
13
Normal

Nervus VII (Facialis)


Kanan
Fungsi Motorik
Mengerutkan dahi
Mengangkat alis
Memejamkan mata
Menyeringai

Kiri

+
+
+
-

Keterangan

+
+
+
+ melemah

Tidak normal terdapat


parese N. VII
sentral sinitra

Mengembungkan
pipi
Mencucurkan bibir
Reflek Glabella
Chovstek
Fungsi Pengecapan
2/3 depan lidah

+ Melemah

+
-

+ Melemah
Tidak dilakukan

Nervus VIII (Vestibulokoklearis)


Kanan
Mendengar suara berbisik
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Swabach
Nistagmus
Past Pointing

Kiri

+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-

+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-

Nervus IX (Glossofaringeus) dan X (Vagus)


Kanan
Arkus faring
Uvula
Refleks muntah
Tersedak
Disartria
Daya kecap 1/3 lidah

Kiri

Simetris
Letak di tengah
+
+
Tidak dilakukan

Keterangan
Normal
Normal
Normal
Normal
Tidak normal
-

Nervus XI (Accesorius)
Memalingkan kepala
Mengangkat bahu
Trofi otot bahu

Kanan
Bisa melakukan
+
-

Kiri
Bisa melakukan
+
-

Keterangan
Normal

14

Nervus XII Hipoglosus


Menjulurkan lidah
Atrofi
Artikulasi
Tremor

simetris
Tidak baik
-

4.5 Sistem Motorik


Kanan
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger. Involunter
Badan
Trofi
G. involunter
Ref.dinding

Kiri

5
5
Normal
Eutrofi
(-)

2
2
Normal
Eutrofi
(-)

5
5
Normal
Eutrofi
(-)

1
1
Normal
Eutrofi
(-)

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

Keterangan

Kesan: Hemiparesis
sinistra

Kesan : Hemiparesis
sinistra

Normal

perut
Gerakan involunter yang dinilai : tremor (-), chorea (-), ballismus (-), athetose (-)
4.6 Refleks

Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
Patologis
Babinski

Kanan

Kiri

(+2)
(+2)
(+2)
(+2)

(+2)
(+2)
(+2)
(+2)

Keterangan
Refleks fisiologis normal
Refleks patologis (- / +)

(-)

(+)
15

Openheim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

schaefer
Chaddock
Hoffman

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

Tromer
4.7 Sistem Sensorik

Eksteroseptif
Nyeri
Suhu
Proprioseptif
Vibrasi
Posisi
Tekan dalam

Kanan

Kiri

Keterangan

+
Tidak dilakukan

Berkurang
Tidak dilakukan

Sensorik kiri

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
+

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Berkurang

berkurang
dibandingkan
yang kanan

4.8 Keseimbangan dan Koordinasi


Penilaian
Tes Rhomberg
Disdiadokinesia
Jari Jari
Jari Hidung
Tumit Lutut
Rebound Phenomenon
4.9

Keterangan
Tidak dilakukan dan
tidak valid dinilai

Sistem Otonom

Miksi

: + on DC

Inkontinensia urine

:-

Defekasi

:-

Inkontinensia alvi

:-

4.10 Fungsi Luhur


Astereognosia

:-

Apraksia

:-

Afasia

:-

16

4.11 Keadaan Psikis


Intelegensia

: baik

Demensia

: (-)

Tanda regresi

: (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5. 1 LABORATORIUM
Tanggal: 16 Juni 2014
Pemeriksaan
HEMATOLOGI

Hasil

Nilai rujukan

Hemoglobin

13,8 g/dl

12,0 16,0

Hematokrit

43,4%

37 - 47

Leukosit

7900 uL

4.0 - 10.0

Trombosit

351000 /UI

150 ribu - 400 ribu

Eritrosit

4,4 juta/UI

4,2 - 5,4

MCV

87,7 U

76 96

MCH

27, 9 Pcg

27 31

MCHC

31, 9 g/dL

33 - 37

Basofil

0,4 %

0-1

Eosinofil

3%

2-4

Netrofil

75,3 %

50 - 70

Limfosit

10,8%

25 - 40

Monosit

11 %

2-8

LED 1 jam

15 mm/jam

0 - 20

LED 2 jam

42 mm/jam

0 - 35

SGOT

14,6 U/I

< 32

SGPT
FUNGSI GINJAL

11,7 U/I

< 32

HITUNG JENIS

Laju Endap Darah

FUNGSI HATI

17

Ureum Darah

24 mg/dl

10 - 50

Kreatinin Darah
DIABETES

0,61 mg/dl

0.6 - 1.2

Glukosa sewaktu

95 mg/dl

70 - 160

HbsAg
ELEKTROLIT

Negatif

Negatif

Natrium

140,5 mmol/L

135 148

Kalium

3, 17 mmol/L

3, 6 5, 5

Klorida

103, 4 mmol/L

95 -108

SERO IMUNOLOGI

EKG (17 Juni 2014)


Kesan: sinus rythem, HR 92 x/mnt, old infark anterior, LVH

VI. RESUME
Dari anamnesis didapatkan :
Pasien datang ke IGD RSUD Kardinah diantar oleh keluarganya dengan
keluhan tubuh sebelah kiri tiba-tiba terasa lemah dan bicara menjadi pelo dan
cadel sejak 12 jam SMRS. Selain itu keluarga juga mengatakan bahawa pasien
mukanya mencong ke kiri, bibir sebelah kiri menjadi terlihat lebih turun. Keluhan
18

ini terjadi secara tiba-tiba mendadak pada saat pasien menonton televisi dirumah,
pagi hari. Sebelum timbul keluhan pasien mengeluh sakit kepala berdenyut, pasien
tidak ingat berapa lama nyeri kepalanya, sebelum timbul keluhan lemas. Sebelum
serangan itu timbul, pasien sering mengeluh kaki sering terasa kesemutan dan
sudah sering sakit kepala cekot-cekot yang hilang timbul. Pasien mengaku sakit
kepalanya biasanya dapat sembuh sendiri atau dengan minum obat warung.
Selain keluhan itu pasien juga mengatakan adanya sesak napas yang sudah
dirasakan sejak lama, pasien tidak ingat pastinya tapi sekitar 2 tahun. Keluhan ini
dirasakan makin lama makin berat, terutama 1 minggu ini sejak ada batuk
berdahak. OS mengatakan ada batuk berdahak yang awalnya berwarna putih
namun lama kelamaan dahaknya menjadi berwarna kuning kehijauan dan kental,
sulit dikeluarkan, dan tidak ada darah. Ia mengaku sering ngos-ngosan saat
berjalan kira-kira 1 meter, dan sering tidur dengan bantal tinggi (4 bantal) karena
sesak bila tidur dengan berbaring atau bantal rendah.
Selama perawatan di RS dikatakan ada perbaikan, untuk kelemahan badan
sebelah kiri dan bicara pelonya. Akan tetapi pasien merasakan sesaknya makin
bertambah dan batuknya yang tidak ada perubahan, masih tetap batuk berdahak.
Pada RPD didapatkan pasien memang memiliki riwayat darah tinggi dan
sering pusing berputar serta riwayat penyakit jantung yang tidak rutin kontrol ke
dokter.
Dari Pemeriksaan fisik didapatkan :
Pada pemeriksaan fisik (20 Juni 2014) didapatkan, kesadaran composmentis,
keadaan umum pasien tampak sakit sedang, tampak sesak napas, GCS (E4 V5 M6). TD:
130/90 mmHg, N: 120x/mnt, RR: 44x/mnt, S:370C. Status generalis terdapat JVP
yang meningkat, pada pemeriksaan thorax tampak retraksi, dan pada pemeriksaan
jantung ada pergeseran batas jantung (kesan cardiomegali), dan pada auskultasi paru
terdapat ronki basah halus pada basal paru.
Dari hasil pemeriksaan neurologis di dapatkan :
-

GCS

: E4 V5 M6

Pupil

: bulat, isokor

Meningeal sign

: (-)

19

Nervus kranialis

: Paresis N. VII dextra central, parese N.XII dextra central

(disartria)
-

Motorik

Sensorik

: + / berkurang

Refleks

: Fisiologis : (+2/+2)

5555 2222
5555 1111

Patologis : babinski (-/+)


-

Otonom

: Normal

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan :


Peningkatan netrofil, penurunan limfosit, peningkatan monosit, peningkatan LED 2 jam,
hipokalemia.
VII.

VIII.

PEMERIKSAAN ANJURAN
Rontgen Thorax
Profil lipid
DIAGNOSIS
Diagnosis klinis

Hemiparese sinistra

Disartria

Paresis N.VII sentral sinistra

Hemihipestesia sinistra

Diagnosis topis

: Capsula interna

Diagnosis etiologis

: Stroke non Hemoragik (tromboemboli cerebri)

Diagnosis tambahan : HHD dengan CHF, ISPA


Faktor resiko

: Usia, penyakit jantung dan hipertensi

VIII. PENATALAKSANAAN :
1. Non Medikamentosa
- Diet rendah garam dan kurangi minum
- O2 nasal 4 ltr / mnt
- Bed rest, posisi setengah duduk
- Pasang kateter urin dan hitung balance cairan

20

- Menjelaskan tentang diagnosa penyakit terutama tentang tatalaksana dan


tindakan hingga prognosisnya
- Kendalikan faktor resiko
- Konsul Rehabilitasi Medik untuk fisioterapi pada hari ke 4
- Konsul doter jantung untuk penyakit jantungnya, tunggu hasil rontgen thorax,
bila ada kelainan di parunya konsul dokter paru
2. Medikamentosa
- IVFD RL 12 tpm
- Inj. Piracetam 12 gr 1x1
- Inj. Mecobalamin 2x 1 ampul
- Inj. Inviclot 2x1 cc
- Aspilet 1x1 tab
- KSR 2x1 tab
- Ambroxol 3 x 1
- Clopidogrel 1x1 tab
- Pengobatan dr jantung: catopril 2 x 50mg, nifedipin 4 x 10 mg, lasix 2 x 1
ampul injeksi, KSR 2x1 tab lanjut,
IX. PROGNOSIS :
Ad Vitam
: Dubia Ad malam
Ad Fungsionam : Dubia Ad malam
Ad Sanationam : Dubia Ad malam

21