56

INTERVENSI KEPERAWATAN
No

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan
Hasil

Nyeri
berhubungan
dengan
destruksi
ujung saraf
oleh termol

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1 x 30 jam
diharapkan
nyeri
berkurang atau hilang
dengan kriteria hasil
:
Klien
mengatakan
nyeri
sudah
berkurang dan hilang
Skala
nyeri
ringan
(1-2)
Ekspresi wajah rileks
TTV
dalam
batas
normal
TD :
systole
:
100-140 mmHg
Dyastole : 80-90 mmHg
N :60 - 100 x/m
60-90 x/mnt
S :36,5 37,5 0C
36,5-37,5 oC
R : 18 - 20
16-20
x/mnt

dan

Kriteria

Rencana Tindakan

Rasional

1. Observasi skala nyeri 1. Memberikan

gambaran
secara
konfrensif
tentang
nyeri
yang
dengan PGRST
dirasakan
secara
komplit.
2. Bantu
dan
ajarkan 2. Meningkatkan
rasa
pasien
untuk
nyaman dan rileks pada
mengalihkan rasa nyeri
pasien.
dengan
teknik
relaksasi.
3.Perubahan TTV sebagai
3. Bantau/ukur
tekanan
dampak,
metabolisme
darah, nadi, suhu dan
dalam tubuh dan kondisi
penafasan.
pasien.
4.Posisi
nyaman
dapat
mengurangi rasa nyaman.
4. Berikan
posisi 5. Analgetik
memberikan
senyaman mungkin.
efek langsung terhadap
mediaator nyeri.
5. Kolaborasi
dalam
pemberian analgetik

57

Resiko
infeksi
-

Kerusakan
integritas
kulit
berhubungan
dengan
penurunan

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24 jam
diharapkan tidak ada
tanda-tanda
infeksi
dengan kriteria hasil
:
- Klien
bebas
dari
tanda

tanda
infeksi.
- Leukosit dalam batas
normal. (4,3 10,3
ml)
- Tidak ada peningkatan
TTV
TD :
systole
100-140 mmHg
dyastole 70-100
mmHg
N :60 - 100 x/m
60-90 x/mnt
S :36,5 37,5 0C
36,5-37,5 oC
R : 18 - 20
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24 jam
diharapkan
dapat
menunjukkan
regenerasi
jaringan

1. Monitor tanda tanda

dan gejala infeksi.
2. Observasi
tanda

tanda
vital
secara
berkala
3. Pertahankan
teknik
septik
dan
aseptik
dalam rawat luka.
4. Jaga
kebersihan
ruangan
5. Ajarkan
dan
bantu
klien
menjaga
kebersihan.
6. Lakukan
perawatan
perban
agar
tetap
bersih.
7. Kolaborasi
dalam
pemberiaan antibioti

1. Mengurangi
resiko
infeksi oleh kuman
2. Mengurangi
penyebaran
kuman
3. Suhu yang tinggi salah
satu tanda infeksi
4. Mengetahui
adanya
infeksi
5. Mengcegah
infeksi
silang/nosokomial
6. Mencegak
penularan
kuman dari petugas
7. Menghambat
penyebaran
infeksi

1. Observasi kondisi luka 1. sebagai

perbandingan
pasien
dan
intervensi
mana
yang digunakakan ketika
terjadi masalah.
2. Mengevaluasi
2. Observasi warna luka
ketidakefektifan

58

imunologis
-

dengan kriteria hasil

:
Perfusi
jaringan
membaik
Eksudat minimal
Rposes
penyembuhan
luka
sesuai
fase
penyembuhan luka
Tanda tanda infeksi
tidak terjadi.

3. Observasi
tanda
3.
tanda
kegagalan
penyembuhan luka
4. Beri perawatan luka

4.

5. Beritahu klien untuk 5.

tidak menggaruk pada
daerah luka.
6.
6. Motivasi klien untuk
makan
makanan
yang
bergizi dari RS.

sirkulasi
dan
mengidentivikasi
terjadinya komplikasi
Untuk
memonitor
perkembangan
atau
kegagalan
penyembuhan
luka.
Perawatan luka dengan
kandungan
parafin
mengurangi trauma.
Mencegah
terjadinya
luka baru.
Membantu dalam proses
penyembuhan luka.

59

N
o

Hari/
tgl
Senin
15/9
2014

Jam

IMPLEMENTASI
Respon hasil

Implementasi
1. mengobservasi
secara

skala

nyeri

konfrensif

dengan

PQRST.
2. Membantu dan ajarkan pasien
untuk
nyeri

mengalihkan
dengan

teknik

relaksasi.
3. Memantau/ukur
darah,

rasa

nadi,

tekanan
suhu

penafasan.
4. Berikan
posisi
mungkin.
5. Berkolaborasi
pemberian analgetik

dan

senyaman
dalam

S :
Klien mengatakan nyeri pada luka
bakar GR II AB 35%.
P : luka bakar, kedua tangan,
wajah, punggung.
Q : terasa perih
R : menetap di wajah, punggung,
tangan kiri/kanan.
S :skala 4 (sedang)
T : nyeri saat mandi, rawat luka.
O :
Klien tampak rileks
Klin
tampak
melakukan
teknik
relaksasi nafas dalam
Obat masuk melalui IV
Posisi klien miring kiri.
N : 80 x/m
S : 36,7 0C
R : 20 x/m
A :
Masalah teratasi sebagian
P :

Intervensi dilanjutkan (1-5)

Paraf

60

Senin
15/9
2014

1. memonitor tanda tanda dan

gejala infeksi.
2. mengobservasi tanda tanda
vital secara berkala.
3. mempertahankan teknik septik
dan

aseptik

dalam

rawat

luka.
4. menjaga kebersihan ruangan.
5. mengajarkan dan bantu klien
menjaga kebersihan.
6. melakukan perawatan

perban

agar tetap bersih.

7. Kolaborasi dalam pemberiaan
antibioti

S :
Klien mengatakan nyeri pada luka
bakar GR II AB 35%.
P : luka bakar, kedua tangan,
wajah, punggung.
Q : terasa perih
R : menetap di wajah, punggung,
tangan kiri/kanan.
S :skala 4 (sedang)
T : nyeri saat mandi, rawat luka.
O :
Tampak palutan pada luka bakar
Tidak terdapat tanda tanda
infeksi.
Ttv : N : 80 x/m
S : 36,7 0C
R : 20 x/m
A :
Masalah teratasi sebagian
P :
Intervensi dilanjutkan (1-7)

61

Senin
15/9
2014

1. Mengobservasi

kondisi

luka

pasien.
2. Mengobservasi warna luka
3. Mengobservasi tanda tanda
kegagalan penyembuhan luka.
4. Melakukan perawatan luka
5. Memberitahukan klien untuk
tidak menggaruk pada daerah
luka.
6. Memotivasi klien untuk makan
makanan
RS.

yang

bergizi

dari

S :
Klien mengatakan daerah sekitar
luka terasa gatal.
O :
Tampak bantalan pada luka
TTV:
N :80 x/m
S :36,7 0C
R :20 x/m
Klien
menghabiskan
porsi
makan
yang disediakan.
A :
Masalah teratasi sebagian.
P :
lanjutkan intervensi (1-6)

62

CATATAN PERKEMBANGAN
Obyektif
(O)

N
o

Hari/
tgl

Subyektif
(S)

Selasa
16/9
2014

Klien
K/U
:
mengatakan sedang
nyeri
Kesadaran
berkurang
: CM
P:luka
Ada
bakar,
luka
kedua
bakar
tangan,
di
wajah,
wajah,l
punggung.
eher,pu
Q:terasa
nggung
perih
dan
R
:
kedua
menetap di
tangan,
wajah,
dengan
punggung,
GR
II
tangan
AB
35%
kiri/kanan
yang
.
dibalut
S:skala 4
kasa
(sedang)
steril
T:nyeri
Kondisi
saat
balutan
mandi,
bersih.
rawat
Ekpresi
luka.

Asesemen
t
(A)

Planning
(P)

Implementasi

Evaluasi

Masalah
teratasi
sebagian

Intervens
i
dilanjutk
an (1-7)

1. Memberikan
bantalan
sebagai
pengganjal
pada
kedua
tangan.
2. Mengkaji
ulang tingkat
nyeri
3. Mengukur TTV
4. Mengajarkan
dan
menganjurkan
menarik nafas
dalam.
5. Melakukan
teknik
distraksi.

S:
Klien
mengatakan
nyeri pada luka
bakar
P : luka bakar,
kedua
tangan,
wajah,
punggung.
Q
:
terasa
perih
R : menetap di
wajah,
punggung,
tangan
kiri/kanan.
S : skala 4
(sedang)
T : nyeri saat
mandi,
rawat
luka.
O:
Klien
tampak
rileks
A:

ttd

63

Selasa
16/9
2014

Klien
mengatakan
nyerinya
berkurang.
P:Luka
bakar
GR
II AB 36%
Q:perih,
ditusuk tusuk
R:menetap
diwajah,pu
nggung,ekt
ermitas
atas.
S:5
(sedang)
T:saat
digerakkan
,mandi dan
rawat
luka.

wajah
rileks
TTV :
o S:36,
3 0C
o N:86
x/m
o R:18x
/m
K/U
Sedang
Kesadar
an :CM
Tampak
balutan
kasa
pada
wajah,
punggun
g,
ektermi
tas
atas.
Kondisi
balutan
bersih
kering.
N:86
x/m
R:
18

masalah
teratasi
sebagian.

P:
intervensi
dilanjutkan

Masalah
teratasi
sebagian

Lanjutkan 1. Mencuci tangan

intervens
sebelum
dan
i (1-6)
sesudah
melakukan
tindakan.
2. Selalu
menggunakan
masker,skort,s
arung
tangan,setiap
melakukan
tingdakan.
3. Mengobservasi
tanda-tanda
infeksi.
4. Mengukur TTV
5. Mempertahankan
lingkungan
yang
bersih
dan aseptik.
6. Memberikan
obat
injeksi

Klien
mengatakan
nyerinya
berkurang
P:Luka bakar GR
II AB 36%
Q:perih,
ditusuk tusuk
R:menetap
diwajah,punggun
g,ektermitas
atas.
S:5 (sedang)
T:saat
digerakkan,mand
i
dan
rawat
luka.

O:
K/U sedang

64

x/m
S:36,30C

cefotaxim
gr.

Kes : CM
GCS : 4,5,6
Tidak
ada
tanda tanda
infeksi.

N:86 x/m
R:18 x/m
S:36,3 0C
A :
Masalah
tertasi
sebagian.

P :

Selasa
16/9
2014

Klien
mengatakan
daerah
sekitar
luka
terasa
gatal.

Tampak
balutan
kasa pada
area
wajah,
leher dan
punggung.
Porsi
yang
disedia
kan
habis
N:86x/m

Masalah
teratasi

Lanjutkan 1. Mengamati
Intervens
keadaan luka.
i (1-4)
2. Mempertahankan
balutan
lukauntuk
tetap tertutup
dan bersih.
3. Memberitahukan
klien
untuk
menggaruk pada
daerah luka.
4. Kolaborasi
pemberian diit
TKTP

Lanjutkan
Intervensi

S:
Klien
mengatakan
sekitar
luka
gatal.
O:
Tampak balutan
kasa
diwajah,leher,p
unggung
dan
tangan.
N:86 x/m
R:18 x/m

65

R:18
x/m
S:36,30C

S:36,30C

A:
Masalah tertasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan.

66

CATATAN PERKEMBANGAN
Obyektif
(O)

N
o

Hari/
tgl

Subyektif
(S)

Rabu
17/9
2014

Klien
K/U
:
mengatakan sedang
nyeri
Kesadaran
berkurang
: CM
P:luka
Ada
bakar,
luka
kedua
bakar
tangan,
di
wajah,
wajah,l
punggung.
eher,pu
Q:terasa
nggung
perih
dan
R
:
kedua
menetap di
tangan,
wajah,
dengan
punggung,
GR
II
tangan
AB
35%
kiri/kanan
yang
.
dibalut
S:skala 4
kasa
(sedang)
steril
T:nyeri
Kondisi
saat
balutan
mandi,
bersih.
rawat
Ekpresi
luka.

Asesemen
t
(A)

Planning
(P)

Implementasi

Evaluasi

Masalah
teratasi
sebagian

Intervens
i
dilanjutk
an (1-7)

6. Memberikan
bantalan
sebagai
pengganjal
pada
kedua
tangan.
7. Mengkaji
ulang tingkat
nyeri
8. Mengukur TTV
9. Mengajarkan
dan
menganjurkan
menarik nafas
dalam.
10. Melakukan
teknik
distraksi.

S:
Klien
mengatakan
nyeri pada luka
bakar
P : luka bakar,
kedua
tangan,
wajah,
punggung.
Q
:
terasa
perih
R : menetap di
wajah,
punggung,
tangan
kiri/kanan.
S : skala 4
(sedang)
T : nyeri saat
mandi,
rawat
luka.
O:
Klien
tampak
rileks

ttd

67

o
o
o

Rabu
17/9
2014

Klien
mengatakan
nyerinya
berkurang.
P:Luka
bakar
GR
II AB 36%
Q:perih,
ditusuk tusuk
R:menetap
diwajah,pu
nggung,ekt
ermitas
atas.
S:5
(sedang)
T:saat
digerakkan
,mandi dan
rawat
luka.

wajah
rileks
TTV :
S:36,60C
N:82
x/m
R:18x/m
K/U
Sedang
Kesadar
an :CM
Tampak
balutan
kasa
pada
wajah,
punggun
g,
ektermi
tas
atas.
Kondisi
balutan
bersih
kering.
N:82
x/m
R:22
x/m

A:
masalah
teratasi
sebagian.
P:
intervensi
dilanjutkan
Masalah
teratasi
sebagian

Lanjutkan 7. Mencuci tangan

intervens
sebelum
dan
i (1-6)
sesudah
melakukan
tindakan.
8. Selalu
menggunakan
masker,skort,s
arung
tangan,setiap
melakukan
tingdakan.
9. Mengobservasi
tanda-tanda
infeksi.
10.
Mengukur
TTV
11.
Mempertahan
kan lingkungan
yang
bersih
dan aseptik.
12.
Memberikan
obat
injeksi

Klien
mengatakan
nyerinya
berkurang
P:Luka bakar GR
II AB 36%
Q:perih,
ditusuk tusuk
R:menetap
diwajah,punggun
g,ektermitas
atas.
S:5 (sedang)
T:saat
digerakkan,mand
i
dan
rawat
luka.

O:
K/U sedang
Kes : CM

68

cefotaxim
gr.

S:36,60C

GCS : 4,5,6
Tidak
ada
tanda tanda
infeksi.

N:82 x/m
R:22 x/m
S:36,60C
A :
Masalah

tertasi
sebagian.

P :

Rabu
17/9
2014

Klien
mengatakan
daerah
sekitar
luka
terasa
gatal.

Tampak
balutan
kasa pada
area
wajah,
leher dan
punggung.
Porsi
yang
disedia
kan
habis
N:82
x/m
R:22

Masalah
teratasi

Lanjutkan 5. Mengamati
Intervens
keadaan luka.
i (1-4)
6. Mempertahankan
balutan
lukauntuk
tetap tertutup
dan bersih.
7. Memberitahukan
klien
untuk
menggaruk pada
daerah luka.
8. Kolaborasi
pemberian diit
TKTP

Lanjutkan
Intervensi

S:
Klien
mengatakan
sekitar
luka
gatal.
O:
Tampak balutan
kasa
diwajah,leher,p
unggung
dan
tangan.
N:82 x/m
R:22 x/m
S:36,60C

69

x/m
S:36,6

A:
Masalah tertasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan.