Keluhan Nyeri Dada yang Dipengaruhi Mekanisme Kerja Jantung*

Leni Herliani**
102011394
A7
Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta
Jln. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510. Telephone : (021) 5694-2061, fax : (021) 563-1731
Herliani.leni@rocketmail.com
Pendahuluan
Sistem kardiovaskular terdiri dari jantung dan pembuluh darah, dan mengandung ~5,5
L darah pada laki-laki dan ~4,8 L darah pada wanita. Fungsi utama sistem kardiovaskular
adalah mendistribusikan O2 dan nutrisi ke jaringan, mentransfer metabolit dan CO2 ke organ
eksresi dan paru, mengangkut panas sebagai hasil proses metabolisme sel ke seluruh tubuh
serta membawa berbagai hormon dari kelenjar endokrin ke organ sasaran.
Mulai dari hanya beberapa hari setelah pembuahan sampai meninggal, jantung terus
berdenyut. Pada kenyataannya, sepanjang rentang hidup rerata manusia jantung berkontraksi
sekitar 3 milyar kali, tidak pernah berhenti kecuali selama sepersekian detik untuk mengisi
rongganya. Dalam sekitar 3 minggu setelah pembuahan, jantung pada mudigah yang sedang
tumbuh mulai berfungsi. Jantung adalah organ pertama yang fungsional. Jantung sangat
penting bagi hidup kita karena sistem sirkulasi merupakan sistem transpor tubuh. Mudigah
manusia, karena memiliki cadangan makanan (yolk) yang sangat terbatas, mengandalkan
pembentukan cepat sistem sirkulasi yang dapat berinteraksi dengan sirkulasi ibu untuk
menyerap dan menyebarkan pasokan yang sangat penting untuk kelangsungan hidup dan
pertumbuhan jaringan yang sedang berkembang. Makalah ini disusun dengan tujuan untuk
memberikan gambaran, mengenai penjelasan adanya keluhan nyeri dada yang menjalar ke
punggung dan lengan kiri yang dialami oleh seorang laki-laki berusia 57 thn jika
dihubungkan dengan sistem kardiovaskular terutama oleh mekanisme kerja jantung.
*Studi Literatur
**Mahasiswi semester II Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
1

Identifikasi Istilah yang Tidak Diketahui

Angina Pectoris: penyakit yang ditandai dengan serangan paroksismal singkat tentang nyeri
dada dipicu oleh kekurangan oksigenasi jantung otot-lihat angina tidak stabil;
membandingkan insufisiensi koroner, serangan jantung, gagal jantung.
Rumusan Masalah
1.Nyeri dada yang menjalar ke punggung dan lengan kiri;
2. Laki-laki berusia 57 tahun yang menderita gejala angina pectoris.
Hipotesis
Nyeri dada yang menjalar ke daerah sekitarnya dipengaruhi oleh mekanisme kerja jantung
yang dapat diperiksa dengan pemeriksaan EKG.
Struktur Makroskopis Jantung
Jantung merupakan organ muskularis yang mempunyai rongga didalamnya dan
berbentuk kerucut (conus) dengan berat 230-350 gram atau sebesar kepal/tinju pemiliknya. .
Bentuknya seperti kerucut tumpul. Ujung atas yang lebar (dasar) mengarah ke bahu kanan;
ujung bawah yang mengerucut (apeks) mengarah ke panggul kiri. Jantung terletak di dalam
pericardium (membran khusus pembungkus jantung) di mediastinum atau lebih tepatnya di
dalam mediastinum media pars inferior, di sebelah ventral ditutupi oleh sternum dan cartilago
costalis III-VI.1
Pericardium
Pericardium merupakan sebuah kantong fibroserosa yang membungkus jantung dan
pangkal pembuluh darah besar. Fungsinya adalah membatasi pergerakan jantung dan
menyediakan pelumas sehingga bagian-bagian jantung yang berbeda dapat berkontraksi.
Pericardium terdiri atas 2 bagian2 :
1.

Pericardium Fibrosa adalah bagian fibrosa yang kuat dari kantung perikardium.

Pericardium terikat kuat di bawah centrum tendineum diafragma. Pericardium fibrosa bersatu
dengan selubung luar pembuluh-pembuluh besar yaituaorta, truncus pulmonalis, vena cava
superior dan inferior, dan vena pulmonales. Pericardium fibrosa anterior melekat pada

sternum melalui ligamen sternopericardia dan melekat pada diafragma melalui ligamentum
pericardiacophrenica.2
2.

Pericardium Serosa, terdiri atas :

Lamina Parietalis, membatasi pericardium fibrosa dan melipat disekeliling pangkal

pembuluh-pembuluh darah besar dan selanjutnya menjadi lamina visceralis pericardium

serosa.
-

Lamina Visceralis, berhubungan erat dengan jantung dan sering disebutepicardium.

Diantara lamina parietalis dan lamina visceralis pericardium serosa terdapat ruang
seperti celah yang disebut rongga pericardium (cavum pericardii) yang normalnya berisi
cairan pericardial, berfungsi untuk pelumas pergerakan jantung.2
Pada permukaan posterior jantung, lipatan pericardium serosa disekitar vena-vena
besar membentuk resesus yang dinamakan sinus obliquus. Selain itu terdapat juga sinus
transversus yang terletak diantara lipatan pericardium serosa disekitar aorta dan truncus
pulmonalis dengan lipatan di sekitar vena-vena besar.1

Permukaan Jantung

Facies sternocostalis, terutama di bentuk oleh atrium dextrum dan ventriculus dexter,
yang dipisahkan satu sama lainoleh sulcus atrioventricularis. Pinggir kanannya dibentuk
oleh atrium dextrum dan pinggir kirinya oleh ventriculus sinister dan sebagian auricula

sinistra.

Ventriculus

dexter

dipisahkan

dari

ventriculus

sinister

oleh

sulcus

interventricularis anterior.3
Facies diaphragmatica, terutama dibentuk oleh ventriculus dexter dan sinister yang
dipisahkan oleh sulcus interventricularis posterior. Permukaan inferior atrium dextrum,

tempat bermuara vena cava inferior, juga ikut membentuk facies diaphragmatica.
Basis cordis, atau facies posterior terutama dibentuk oleh atrium sinistrum, tempat

bermuara empat vena pilmonalis. Basis cordis terletak berlawanan dengan apex cordis.
Apex cordis, dibentuk oleh ventriculus sinister, mengarah ke bawah, depan, dan kiri.
Apex terletak setinggi spatium intercostale V sinistra, 9 cm dari garis tengah. Pada
daerah apex, denyut apex biasanya dapat dilihat dan diraba pada orang hidup.3

Dinding Jantung
Dinding jantung terdiri dari 3 lapis yaitu:3
a. Epicardium, merupakan lapis terluar dari dinding jantung yang tersusun dari lapisan selsel mesotelial yang berada diatas jaringan ikat. Pembuluh darah besar dan saraf terdapat
dalam lapisan ini.
b. Miocardium, merupakan lapis tengah dinding jantung yang terdiri dari jaringan otot
jantung yang berkontraksi untuk memompa darah. Kontraksi miocardium menekan darah
keluar ruang menuju arteri besar.
c. Endocardium, merupakan lapis terdalam dinding jantung yang tersusun dari lapisan
endotel yang melapisi pembuluh darah yang memasuki dan meninggalkan jantung.
Ruang-Ruang Jantung
Jantung Jantung mempunyai empat ruangan, yaitu atrium sinister (serambi kiri),
atrium dexter (serambi kanan), ventrikel sinister (bilik kiri), dan ventrikel dexter (bilik
kanan). Antar sisi kiri dan kanan jantung dipisahkan oleh septum (sekat) yang berupa otot
yang padat. Ukuran atrium kanan dan berat jantung tergantung pada umur, jenis kelamin,
tinggi badan, lemak epikardium dan nutrisi seseorang.4

1. Atrium dexter, terdiri atas rongga utama dan auricula. Pada permukaan jantung,
tempat pertemuan atrium kanan terdapat sebuah sulcus vertikal yaitu sulcus terminalis
yang pada permukaan dalamnya berbentuk rigi disebut crista terminalis. Bagian utama
atrium yang terletak posterior terhadap crista terminalis berdinding licin pada masa
embrio berasal dari sinus venosus. Bagian atrium di anterior rigi berdinding kasar atau
trabekulasi oleh karena tersusun atas berkas-berkas serabut otot yaitu musculi
pectinati, yang berjalan dari crista terminalis ke auricula dextra.4,5
Muara pada Atrium Dextrum
- Vena Cava Superior bermuara ke bagian atas atrium dextrum. Vena cava superior
mengembalikan darah ke jantung dari setengah bagian atas tubuh.
- Vena Cava Inferior bermuara ke bagian bawah atrium dextrum. Vena cava inferior
mengembalikan darah ke jantung dari setengah bagian bawah tubuh
- Sinus Coronarius mengalirkan sebagian besar darah dari dinding jantung bermuara
ke atrium dextrum, diantara vena cava inferior dan ostium atrioventriculare dextrum.
- Ostium Atriventriculare dextrum terletak anterior terhadap venca cava inferior dan
dilindungi oleh valva tricuspidalis.3
Pada atrium dextrum juga terdapat fossa ovalis dan annulus ovalis yang keduanya
terletak di septum interatriale yang memisahkan atrium kiri dan kanan.
5

2. Ventriculus dexter berhubungan dengan atrium dexter melalui ostium atrioventriculare

dextrum dan truncus pulmonalis melalui ostium trunci pulmonalis. Sebagian besar
ventrikel kanan berada di kanan depan ventrikel kiri dan di medial atrium kiri.
Perbedaan bentuk kedua ventrikel dapat dilihat pada potongan melintang. Ventrikel
kanan berbentuk bulan sabit atau setengah bulatan, berdinding tipis dengan tebal 4-5
mm. Bentuk ventrikel kanan seperti ini disebabkan oleh tekanan di ventrikel kiri yang
lebih besar. Pada dinding ventriculus terdapat rigi-rigi yang dibentuk oleh berkasberkas otot disebut trabeculae carneae. Trabeculae carneae terdiri atas tiga jenis.
Pertama musculi papillares, menonjol ke dalam melekat melalui basisnya pada
dinding ventrikel, puncaknya dihubungkan oleh tali-tali fibrosa (chordae tendinae) ke
cuspis valva tricuspidalis. Jenis kedua melekat dengan ujungnya pada dinding ventrikel
dan

bebas

pada

bagian

tengahnya,

salah

satunya

adalah

trabecula

septomarginalis, menyilang rongga ventrikel dari septa ke dinding anterior. Jenis

ketiga hanya terdiri dari rigi-rigi yang menonjol. 2,3

Gambar ventrikel dexter, sumber: www.google.com

Valva tricuspidalis terdiri atas tiga cuspis yang dibentuk oleh lipatan endocardium
disertai sedikit jaringan fibrosa. Basis cuspis melekat pada cincin fibrosa rangka jantung,
sedangkan ujung bebas dan permukaan ventrikularnya dilekatkan pada chordae tendineae.
Valva trunci pulmonalis terdiri atas tiga valvula semilunaris. Pinggir bawah dan
samping setiap cuspis melengkung melekat pada dinding arteri. Ketiga valvula semilunaris
tersusun sebagai berikut : satu terletak posterior (valvula semilunaris sinistra) dan dua terletak
anterior (valvula semilunaris anterior dan dextra).5
3.
Atrium Sinistrum, atrium kiri menerima darah dari empat vena pulmonal yang
bermuara pada dinding postero-superior atau postero-lateral, masing-masing sepasang
vena kanan dan kiri. strukturnya sama seperti atrium dextrum, terdiri atas rongga utama
dan auricula. Dibelakang atrium sinistrum terdapat sinus obliquus pericardii serosa dan
pericardium fibrosa memisahkannya dari esofagus. Tebal dindingnya 3 mm, sedikit

lebih tebal daripada dinding atrium kanan. Bagian dalam atrium sinistrum licin, tetapi
auricula sinistra mempunyai rigi-rigi otot seperti auricula dextra.3
4. Ventriculus sinister, berhubungan dengan atrium sinistrum melalui ostium
atrioventriculare sinistrum dan dengan aorta melalui ostium aorta. Terdapat trabeculae
carnae, dua buah musculi papillares yang besar, tetapi tidak terdapat trabecula
septomarginalis. Ventrikel kiri berbentuk seperti telur, dimana bagian ujungnya
mengarah ke antero-inferior kiri menjadi apex cordis. Tebal dinding ventrikel kiri
adalah 2-3 kali lipat dinding ventrikel kanan, sehingga menempati 75% massa otot
jantung seluruhnya. Tebal dinding ventrikel kiri saat diastol adalah 8-12 mm. Batas
dinding medialnya berupa septum interventrikuler yang memisahkannya dari ventrikel
kanan. Rentangan septum ini berbentuk segitiga, dimana dasar segitiga tersebut adalah
pada daerah katup aorta. Sekat interventrikuler terdiri dari 2 bagian yaitu bagian
muskuler menempati hampir seluruh bagian septum dan dan bagian membranus. Pada
dua pertiga dari dinding septum terdapat serabut otot trabekel karne dan sepertiga
bagian endocardiumnya licin.3
Katup jantung
Keempat katup jantung berfungsi untuk mempertahankan aliran darah searah melalui
bilik-bilik jantung. Ada dua jenis katup, yaitu katup atrioventrikularis (AV), yang
memisahkan atrium dan ventrikel, dan katup semilunaris, yang memisahkan arteri pulmonalis
dan aorta dari ventrikel yang bersangkutan. Katup-katup ini membuka dan menutup secara
pasif, menanggapi perubahan tekanan dan volume dalam bilik dan pembuluh darah jantung.2
a. Katup atrioventrikularis
Daun-daun katup atrioventrikularis halus tetapi tahan lama. Katup trikuspidalis yang
terletak antara atrium kanan dan ventrikel kanan mempunyai tiga buah daun katup.
Katup mitralis yang memisahkan atrium kiri dan ventrikel kiri mempunyai dua buah
daun katup. Daun katup dari kedua katup tersebut tertambat melalui berkas-berkas tipis
jaringan fibrosa yang disebut korda tendinae. Korda tendinae akan meluas menjadi otot
papilaris, yaitu tonjolan otot pada dinding ventrikel. Korda tendinae menyokong katup
pada waktu kontraksi ventrikel untuk mencegah membaliknya daun katup ke dalam
atrium.2
b. Katup semilunaris

Kedua katup semilunaris sama bentuknya: katup ini terdiri dari 3 daun katup simetris
menyerupai corong yang tertambat kuat pada anulus fibrosus. Katup aorta terletak antara
ventrikel kiri dan aorta, sedangkan katup pulmonalis terletak antara ventrikel kanan dan
arteri pulmonalis. Katup semilunaris berfungsi mencegah aliran kembali darah dari aorta
atau arteri pulmonalis ke dalam ventrikel sewaktu ventrikel dalam keadaan istirahat.2
Vaskularisasi Jantung
Jantung mendapatkan darah dari arteria coronaria dextra dan sinistra, yang berasal
dari aorta ascendens tepat di atas valva aorta. Arteria coronaria dan cabang-cabang utamanya
terdapat di permukaan jantung, terletak di dalam jaringan ikat subepicardial.6
Arteri
Arteri merupakan pembuluh yang bertugas membawa darah menjauhi jantung.
Tujuannya adalah sistemik tubuh, kecuali a.pulmonalis yang membawa darah menuju paru
untuk dibersihkan dan mengikat oksigen. Arteri terbesar yang ada dalam tubuh adalah aorta,
yang keluar langsung dari ventrikel kiri jantung.
Aorta yang keluar keluar dari ventrikel kiri jantung sebagai aorta ascendens.
Kemudian, aorta ascendens mengalami percabangan yaitu arcus aorta sebelum melanjutkan
diri sebagai aorta descendens. Arcus aorta memiliki tiga percabangan yaitu:
A.brachiocephalic/a.anonyma. Arteri ini akan bercabang menjadi a.carotis communis
dextra, a.subclavia dextradan a.thyroidea ima (yang mendarahi kelenjar thyroid bagian
inferior).
A.carotis communis sinistra.
A. subclavia sinistra.6
Arteri coronaria cordis dextra
Arteri coronaria dextra berasal dari sinus aorta dextra. Dalam mencapai margo
inferior jantung, arahnya berputar ke posterior dilanjutkan ke sulcus menuju ke dalam facies
diaphragmatica dan basis cordis. Arteri coronaria dextra akan bercabang menjadi ramus
descendes posterior dan ramus marginalis arteri coronaria dextra. Arteri coronaria dextra
menyuplai atrium kanan dan ventrikel kanan, sinu-atrial dan nodus atrioventricular, septum

interatrial, bagian dari atrium kiri, 1/3 posteroinferior dari septum interventriculare, dan
bagian dari ventrikel kiri bagian posterior.2
Arteri coronaria cordis sinistra
Arteri coronaria sinistra berasal dari sinus aorta sinistra dari aorta ascendens. Arteri
ini melewati bagian diantara trunkus pulmonalis dan auricular sinistra sebelum memasuki
sulcus coronaria. Saat masih berada di bagian posterior dari trunkus pulmonalis, arteri ini
terbagi menjadi 2 cabang yaitu ramus descendens anterior dan ramus circumflexus.
Distribusi dari arteri coronaria sinistra sebagian besar menyuplai atrium kiri dan ventrikel
kiri, serta septum interventriculare.2

Gambar aorta dan cabang-cabangnya Sumber: www.google.com

Pendarahan Arteri Ekstremitas Atas

Pendarahan ekstremitas atas disuplai oleh a.aksilaris, yang merupakan cabang dari
a.subclavia (baik dextra maupun sinistra).

A.aksilaris ini akan melanjutkan diri

sebagai a.brachialis di sisi ventral lengan atas, selanjutnya pada fossa cubiti akan bercabang
menjadi a.radialis (berjalan di sisi lateral lengan bawah, sering digunakan untuk mengukur
tekanan darah dan dapat diraba pada anatomical snuffbox) dan a.ulnaris (berjalan di sisi
medial lengan bawah).2,5,6

Gambar Pendarahan lengan atas

A.radialis terutama akan membentuk arkus volaris profundus, sedangkan a.ulnaris

terutama akan membentuk arkus volaris superfisialis, yang mana kedua arkus tersebut akan
mendarahi daerah tangan dan jari-jari.2

Gambar Arcus Volaris

Vena

10

Vena merupakan pembuluh yang mengalirkan darah dari sistemik kembali ke jantung
(atrium dextra), kecuali v.pulmonalis yang berasal dari paru menuju atrium sinistra. Semua
vena-vena sistemik akan bermuara pada vena cava superior dan vena cava inferior.2
Pendarahan vena ekstremitas atas
Vena-vena yang ada di tangan, seperti v.intercapitular, v.digiti palmaris dan
v.metacarpal dorsalis akan bermuara pada v.cephalicadan v.basilica di lengan bawah. Dari
distal ke proksimal, kedua vena ini akan mengalami percabangan dan penyatuan
membentukv.mediana

cephalica,

v.mediana

basilica,

v.mediana

cubiti,

v.mediana

profunda dan v. mediana antebrachii sebelum mencapai regio cubiti. Setelah regio cubiti,
vena-vena tersebut kembali membentuk v.cephalica dan v.basilica. V.basilica akan bersatu
dengan v.brachialis (yang

merupakan

pertemuan

v.radialis

dan

v.ulnaris)

membentuk v.aksilaris di mana nantinya v.cephalica juga akan menyatu dengannya

(v.aksilaris). V.aksilaris akan terus berjalan menuju jantung sebagai v.subclavia lalu
beranastomosis dengan v.jugularis interna dan eksterna (dari kepala) membentuk
v.brachiocephalica untuk selanjutnya masuk ke atrium dextra sebagai vena cava superior.2

Gambar Pendarahan Vena Ekstremitas atas

11

Persarafan Jantung
Jantung dipersarafi oleh sistem saraf otonom yaitu sistem saraf simpatis dan
parasimpatis.serabut-serabut saraf simpatis mempersarafi daerah atrium dan ventrikel
termasuk pembuluh darah koroner. Serabut-serabut postganglionik parasimpatis berakhir
pada nodus sinuatrialis, nodus atrioventricularis, dan arteriae coronariae. Perangsangan saraf
parasimpatis mengakibatkan berkurangnya denyut dan daya kontraksi jantung dan konstriksi
arteriae coronariae. Persarafan parasimpatis berasal dari nervus vagus.6
Persarafan simpatis eferen preganglionik berasal dari medula spinalis torakal atas,
yaitu torakal 3 sampai dengan 6, sebelum mencapai jantung akan melalui plexus cardialis
kemudian berakhir pada ganglion cervicalis superior, medial, atau inferior. Perangsangan
serabut-serabut saraf ini akan menghasilkan akselerasi jantung, meningkatnya daya kontraksi
otot jantung, dan dilatasi arteriae coronariae. Serabut post-ganglionik akan menjadi saraf
cardialis untuk masuk ke dalam jantung. Persarafan parasimpatis berasal dari pusat nervus
vagus di medulla oblongata, serabutnya akan bergabung dengan serabut simpatis di dalam
plexus cardialis. Rangsang simpatis akan dihantar oleh norepinefrin, sedangkan rangsang
parasimpatis akan dihantar oleh asetilkolin. Pada orang normal,kerja saraf simpatis akan
mempengaruhi kerja otot ventrikel sedangkan parasimpatis mengontrol irama jantung dan
denyut jantung.6
Serabut-serabut aferen yang berjalan bersama saraf simpatis membawa impuls saraf
yang biasanya tidak dapat disadari. Akan tetapi bila suplai darah ke myocardium terganggu,
impuls rasa nyeri dirasakan melalui lintasan tersebut. Serabut-serabut aferen yang berjalan
bersama nervus vagus mengambil bagian dalam refleks cardiovaskular.2,6
Struktur Mikroskopis Jantung
Jantung memiliki 3 lapisan,yaitu :7
1. Endokardium, merupakan lapisan jantung yang paling dalam berbatasan dengan lumen.
Di

bawah

lapisan

endokardium

merupakan

lapisan

subendokardium,

lapis

subendokardium memiliki serabut Purkinje yang membentuk sistem penghantaran

kelistrikan di jantung.
2. Miokardium, merupakan lapisan tengah yang paling tebal dari ketiga lapis jantung.
Lapisan miokardium terdiri dari jaringan otot jantung. Miokardium memiliki
12

fungsi untuk menghasilkan kontraksi otot jantung yang mempoma ke berbagai arah.
Ciri-ciri otot jantung:inti sel banyak, letaknya di tengah bercabang memiliki diskus
interkalaris.
3. Epikardium, merupakan lapisan jantung yang paling luar yang berbatasan dengan
lapisan pericardium visceral.7

Gambar Lapisan Jantung, sumber: www.google.com

Pembuluh Darah Secara umum terdapat 3 macam pembuluh darah yang dikenal di
tubuh manusia, yakni arteri, kapiler, dan vena. Masing-masing arteri dan vena memiliki
pembagian secara khusus, terutama menurut ukurannya. Lapisan yang menyusun pembuluh
darah dirutukan dari yang terdalam (lumen) adalah:7
Tunika Intima, lapis terdalam yang memiliki endotel (sel selapis pipih atau
squamosa) yang langsung menghadap ke lumen disertai dengan jaringan ikat subendotel yang
cenderung longgar atau jarang;5,7
Tunika Elastika Interna
Tunika Media, yang kemungkinan besar tersusun atas sel otot polos yang secara konsentris
mengelilingi lumen,disertai dengan serat kolagen (tipe III), elastin, proteoglikan, serta zat
amorf intraseluler. Lapis ini merupakan lapis yang paling tebal;7
Tunika Elastika Eksterna;

13

dan Tunika Adventisia, yang cenderung tersusun atas jaringan pengikat fibroelatis tak
bermesotel. Tunika adventisia lebih tipis daripada tunika media. Kolagen tipe I juga sering
ditemukan di sini. Di lapisan ini pula kadang-kadang ditemukan vasa vasorum. Vasa vasorum
merupakan arteri kecil yang memperdarahi sel-sel hidup di tunika media dan tunika
adventisia. Sementara itu tunika intima biasanya mampu mengekstrak nutrisi dan oksigen
dari darah yang dilewatinya. Vasa vasorum lebih banyak ditemukan di vena daripada di arteri
karena vena lebih mengandung sedikit oksigen yang teroksigenisasi.7

Gambar Lapisan Pembuluh Darah

Arteri
1

Arteri besar (atau arteri elasik, conducting artery) Arteri ini kaya akan lembaran
elastin di tunika media dan sering tumpang tindih hingga ke tunika adventisia. Arteri ini
dalam keadaan segar tampak agak kekuningan akibat kaya akan elastin. Di lapis ini
pula sedikit terkandung otot polos. Tunika elastika interna dan eksterna biasanya tidak
ditemukan. Intima lebih tebal daripada lapisan intima diarteri sedang.lamina elastika
interna meskipun ada, tidak jelas terlihat karena serupa dengan lamina-lamina elastis
dilapisan media. Vasa vasorum banyak ditemukan di tunika adventisia.8
14

Arteri sedang (atau arteri muskuler, distributing artery) Arteri ini dicirkan dengan
kayanya otot polos sirkuler pada lapis tunika media. Selain itu tunika elastika interna
dan eksterna juga jelas terlihat di sediaan. Arteri sedang berlumen bulat atau lonjong,
dindingnya tampak tebal untuk ukuran lumennya. Tunika intima terdiri atas selapis sel
endotel dengan jaringan ikat yang tipis dibawahnya. Seperti pada arteriol, sel endotel
tampak berderet mengikuti kelak-kelok mengelilingi lumen. Tunika medianya tebal,
terdiri atas banyak otot polos yang tersusun melingkar. Dalam tunika media sudah dapat
ditemukan kapiler darah yang mendarahi tunika media yang disebut vasa vasorum.
Tunika elastika eksterna juga jelas terlihat, tetapi tidak membentuk lapisan sepadat
tunika elastika interna.8

Arteriol (atau arteri kecil) Arteriol ini memiliki diameter yang umumnya kurang dari
0,1 mm, tunika intima terdiri atas endotel dengan subendotel didominasi oleh kolagen
tipe III, tunika elastika interna tampak untuk arteriol yang cukup besar, tunika media
tersusun atas lapisan otot polos, jarang ditemukan tunika elastika eksterna, serta
ditemukan tunika adventisia.8

Vena
Vena merupakan pembuluh balik yang mengalirkan darah kembali ke jantung. Arteri
dan vena biasanya hadir secara berpasangan, dan vena memiliki ukuran yang lebih besar
dibandingkan arteri. Menurut ukuran dan ketebalan lapisnya vena terbagi menjadi:8
1. Vena

kecil.

Vena

struktur

histologinya

sangat

bervariasi,

sehingga

sulit

menentukanstrukturnya dengan tepat. Cara menemukan dengan melihat arteri yang

berada di sampingnya.
2. Vena sedang merupakan kelanjutan dari venula yang memiliki tunika intima tersusun
atas endotel, lamina basal,dan serat retikuler;.Lamina elastika interna sangat tipis,
tunika medianya tipis, susunan sabut-sabutnya berarah longitudinal. Letak vena sedang
selalu beriringan dengan arteri sedang.
3. Vena besar dibedakan dari vena sedang melalui ketebalan jaringan ikat subendotelnya
yang lebih tebal. Lapisan paling tebal adalah tunika adventitia, mengandung banyak
sabut-sabut ototpolos yang berarah longitudinal. Tunika media sangat tipis, sedangkan
membrane elastika interna pada tunika intima tidak jelas. Pada tunika adventitia,
tampak adanya vasa vasorum.7,8
15

Mekanisme Kerja Jantung

Sistem sirkulasi memiliki 3 komponen dasar, diantaranya:9
Jantung berfungsi sebagai pompa yang memberi tekanan pada darah untuk

menghasilkan gradien tekanan yang dibutuhkan untuk mengalirkan darah ke jaringan.

Darah seperti cairan lain menuruni gradien tekanan dari daerah dengan tekanan tinggi
ke daerah dengan tekanan rendah.
Pembuluh darah berfungsi sebagai saluran untuk mengarahkan dan menyebarkan
darah dari jantung ke semua bagian tubuh dan kemudian dikembalikan ke jantung.
Darah adalah medium pengangkut tempat larut atau tersuspensinya bahan-bahan
(misalnya O2, CO2, nutrien, zat sisa, elektrolit, dan hormon) yang akan diangkut jarak
jauh ke berbagai bagian tubuh.
Darah terus-menerus mengaliri sistem sirkulasi ke dan dari jantung melalui dua
lengkung vaskular (pembuluh darah) terpisah, dengan keduanya berasal dari dan berakhir di
jantung.
Sirkulasi jantung
Sirkulasi jantung dibagi menjadi 2, yaitu sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sistemik.
Sirkulasi pulmoner adalah jalur aliran darah yang menuju dan meninggalkan jantung. Sisi
kanan jantung menerima terdeoksigenasi dari tubuh dan mengalirkannya ke paru-paru untuk
dioksigenasi. Darah yang sudah teroksigenasi kembali ke sisi kiri jantung. Alur sirkulasi
pulmoner adalah:9
Atrium kanan katus trikuspidalis ventrikel kanan katup semilunar trunkus
pulmonar arteri pulmonalis kanan dan kiri kapiler paru vena pulmonalis atrium
kiri.
Sirkulasi sistemik adalah jalur aliran darah yang menuju dan meninggalkan bagian
seluruh tubuh. Sisi kiri jantung menerima teroksigenasi dari paru-paru dan mengalirkannya
ke seluruh tubuh. Alur sirkulasi sistemik adalah:9
Atrium kiri katup mitralis ventrikel kiri katup semilunar trunkus aorta seluruh
organ tubuh (otak, otot, ginjal, dll) vena kava superior dan inferior atrium kanan.

16

Siklus jantung
Siklus jantung mencakup periode dari akhir kontraksi (sistol) dan relaksasi (diastol)
jantung sampai akhir sistol dan diastol berikutnya. Kontraksi jantung menyebabkan
perubahan tekanan dan volume darah dalam jantung dan pembuluh utama yang mengatur
pembukaan dan penutupan katup jantung serta aliran darah yang melalui ruang-ruang dan
pembuluh darah. Walaupun sisi kiri dan kanan jantung memiliki tekanan atrium dan ventrikel
yang berbeda, sisi-sisi tersebut berkontraksi dan berelaksasi bersamaan serta secara serempak
mengeluarkan volume darah yang sama. Selama masa diastol (relaksasi), atrium secara pasif
terus-menerus menerima darah dari vena cava superior dan inferior, dan vena pulmonalis.
Darah mengalir dari atrium menuju ventrikel melalui katup AV yang terbuka. Tekanan

17

ventrikular mulai meningkat saat ventrikel mengembang untuk menerima darah yang
masuk.10
Katup semilunar aorta dan pulmonar menutup karena tekanan dalam pembuluhpembuluh lebih besar daripada tekanan dalam ventrikel. Akhir diastol ventrikular, nodus SA
melepas impuls, atrium berkontraksi dan peningkatan tekanan dalam atrium mendorong
darah menuju ventrikel. Kemudian saat sistol ventrikular, aktivitas listrik menjalar ke
ventrikel yang mulai berkontraksi. Tekanan dalam ventrikel meningkat dengan cepat dan
mendorong katup AV untuk segera menutup. Ventrikel kemudian menjadi rongga tertutup dan
volume darah tidak dapat berubah. Ini disebut periode kontraksi isovolumetrik.10
Bunyi katup yang menutup merupakan bunyi jantung pertama. Jika kontraksi
ventrikel berlanjut, tekanan akan meningkat dengan cepat sehingga mendorong katup
semilunar aorta dan pulmonar untuk terbuka. Kemudian, darah dikeluarkan dari ventrikel
menuju aorta dan arteri pulmonalis. Saat diastol ventrikular, ventrikel berepolarisasi dan
berhenti berkontraksi. Tekanan dalam ventrikel menurun tiba-tiba sampai tekanan dibawah
tekanan aorta dan trunkus pulmonar sehingga katup semilunar menutup (bunyi jantung
kedua). Ventrikel kembali menjadi rongga tertutup dalam periode relaksasi isovolumetrik
karena semua katup menutup. Jika tekanan dalam ventrikel menurun terus-menerus katup AV
membuka dan siklus jantung dimulai kembali.10
Aktivitas listrik jantung
Kontraksi sel otot jantung terjadi oleh adanya potensial aksi yang dihantarkan
sepanjang membran sel otot jantung. Jantung akan berkontraksi secara ritmik, akibat adanya
impuls listrik yang dibangkitkan oleh jantung sendiri atau suatu kemampuan yang disebut
autorhytmicity. Sifat ini dimiliki oleh sel khusus otot jantung. Terdapat dua jenis khusus sel
otot jantung, yaitu:1,9
1

Sel kontraktil. Sel ini melakukan kerja mekanis, yaitu memompa

Sel otoritmik. Sel ini mengkhususkan diri mencetuskan dan menghantarkan potensial
aksi yang bertanggung jawab untuk kontraksi sel-sel pekerja.
Berbeda dengan sel saraf dan sel otot rangka yang memiliki potensial membran

istirahat yang mantap. Sel-sel khusus jantung tidak memiliki potensial membran istirahat.
Sel-sel ini memperlihatkan aktivitas pacemaker (picu jantung), berupa depolarisasi lambat
18

yang diikuti oleh potensial aksi apabila potensial membran tersebut mencapai ambang tetap.
Dengan demikian, timbul potensial aksi secara berkala yang akan menyebar ke seluruh
jantung dan menyebabkan jantung berdenyut secara teratur tanpa adanya rangsangan melalui
saraf. Mekanisme yang mendasari depolarisasi lambat pada sel jantung penghantar khusus
masih belum diketahui secara pasti. Di sel-sel otoritmik jantung, potensial membaran tidak
menetap antara potensial potensial aksi. Setelah suatu potensial aksi, membran secara
lambat mengalami depolarisasi atau bergeser ke ambang akibat inaktivitasi saluran K+. pada
saat yang sama ketika sedikit K+ ke luar sel karena penurunan tekanan K+ dan Na+, yang
permeabilitasnya tidak berubah, terus bocor masuk ke dalam sel. Akibatnya, bagian dalam
secara perlahan menjadi kurang negativ;yaitu membran secara bertahap mengalai depolarisasi
menuju ambang. Setelah ambang tercapai, dan saluran Ca++ terbuka, terjadilah influks Ca++
secara cepat, menimbulkan fase naik dari potensial aksi spontan. Fase saluran K+. inaktivitasi
saluran-saluran ini setelah potensial aksi usai menimbulkan depolarisasi lambat berikutnya
mencapai ambang.9
Sel-sel jantung yang mampu mengalami otoritmisitas ditemukan di lokasi-lokasi berikut:
1

Nodus sinoatrium (SA), daerah kecil khusus di dinding atrium kanan dekat lubang vena
cava superior.

Nodus atrioventrikel (AV), sebuah berkas kecil sel-sel otot jantung khusus di dasar
atrium kanan dekat septum, tepat di atas pertautan atrium dan ventrikel.

Berkas HIS (berkas atrioventrikel), suatu jaras sel-sel khusus yang berasal dari nodus
AV dan masuk ke septum antar ventrikel, tempat berkas tersebut bercabang membentuk
berkas kanan dan kiri yang berjalan ke bawah melalui seputum, melingkari ujung bilik
ventrikel dan kembali ke atrium di sepanjang dinding luar.

Serat Purkinje, serat-serta terminal halus yang berjalan dari berkas HIS dan menyebar
ke seluruh miokardium ventrikel seperti ranting-ranting pohon.9
Berbagai sel penghantar khusus memiliki kecepatan pembentukkan impuls spontan

yang berlainan. Simpul SA memiliki kemampuan membentuk impuls spontan tercepat.

Impuls ini disebarkan ke seluruh jantung dan menjadi penentu irama dasar kerja jantung,
sehingga pada keadaan normal, simpul SA bertindak sebagai picu jantung. Jaringan
penghantar khusus lainnya tidak dapat mencetuskan potensial aksi intriksiknya karena sel-sel

19

ini sudah diaktifkan lebih dahulu oleh potensial aksi yang berasal dari simpul SA, sebelum
sel-sel ini mampu mencapai ambang rangsangnya sendiri.1
Urutan kemampuan pembentukkan potensial aksi berbagai susunan penghantar khusus
jantung yaitu:
Nodus SA (pemacu normal) : 60-80 kali per menit
Nodus AV : 40-60 kali per menit
Berkas His dan serat purkinje : 20-40 kali per menit.1
Sistem Konduksi
Untuk memastikan rangsangan ritmik dan sinkron, serta kontraksi otot jantung,
terdapat jalur konduksi khusus dalam miokardium. Jaringan konduksi ini memiliki sifat-sifat
sebagai berikut:10
1. Otomatisasi : kemampuan untuk menimbulkan impuls secara spontan
2. Ritmisasi : pembangkitan impuls yang teratur
3. Konduktivitas : kemampuan menghantarkan impuls
4. Daya rangsang : kemampuan berespons terhadap stimulasi
Impuls jantung biasanya berasal dari nodus sinoatrialis (SA). Nodus SA terletak di
dinding posterior atrium kanan dekat muara vena cava superior. Impuls jantung kemudian
menyebar dari nodus SA menuju jalur konduksi khusus atrium dan ke otot atrium. Suatu jalur
antar-atrium (berkas Bachmann) mempermudah penyebaran impuls dari atrium kanan ke
atrium kiri. Jalur internodalanterior, tengah, dan posteriormenghubungkan nodus SA
dengan nodus atrioventrikularis (VA). Penghantaran impuls relatif lambat melewati nodus VA
karena tipisnya serat di daerah ini dan konsentrasi taut selisih yang rendah. Taut selisih
merupakan mekanisme komunikasi antar sel yang yang mempermudah konduksi impuls.
Hasilnya adalah hambatan konduksi impuls selama 0,9 detik melalui nodus AV. Hambatan
hantaran melalui nodus AV menyebabkan pengisian ventrikel menjadi optimal. Hambatan AV
juga melindungi ventrikel dari banyaknya impuls atrial abnormal.10
Berkas His menyebar dari nodus AV, yang memasuki selubung fibrosa yang
memisahkan atrium dari ventrikel. Berkas His berjalan ke bawah di sisi kanan septum
20

interventrikularis dan kemudian bercabang menjadi serabut berkas kanan dan kiri. Serabut
berkas kiri berjalan secara vertikal melalui septum interventrikularis dan kemudian bercabang
menjadi bagian anterior dan posterior yang lebih tebal. Berkas serabut kanan dan kiri
kemudian menjadi serabut Purkinje. Hantaran impuls melalui serabut Purkinje berjalan cepat
sekali karena berdiameter relatif besar dan memberikan sedikit resistensi terhadap
penyebaran hantaran. Waktu hantaran melalui sistem Purkinje 150 kali lebih cepat
dibandingkan dengan hantaran melalui nodus AV. Dengan demikian, urutan normal
rangsangan melalui sistem konduksi adalah nodus SA, jalur-jalur atrium, nodus AV, berkas
His, cabang-cabang berkas, dan serabut Purkinje.10
Pengaturan Sistem Sirkulasi
Sistem sirkulasi banyak dipersarafi oleh serabut-serabut sistem saraf otonom. Sistem
saraf otonom dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu sistem parasimpatis dan simpatis dengan
efek yang saling berlawanan dan bekerja bertolak belakang untuk mempengaruhi perubahan
pada denyut jantung. Serabut-serabut parasimpatis mempersarafi nodus SA, otot-otot atrium,
dan nodus AV melalui nervus vagus. Stimulasi serabut parasimpatis menyebabkan pelepasan
asetilkolin. Stimulasi parasimpatis menghambat kerja jantung dengan mengurangi frekuensi
denyut jantung, kecepatan konduksi impuls melalui nodus AV, dan juga mengurangi kekuatan
kontraksi atrium dan mungkin juga ventrikel. Respons terhadap stimulasi parasimpatis ini
disebut respons kolinergik atau respons vagal. Respons vagal bersifat cepat, kuat, dan mampu
mencapai regulasi denyut jantung pada setiap denyutnya. Stimulasi vagal atau kolinergik
yang intensif mampu menurunkan frekuensi denyut jantung. Serabut simpatis menyebar ke
seluruh sistem konduksi dan miokardium, juga pada otot polos pembuluh darah. Stimulasi
simpatis atau adrenergik juga menyebabkan terlepasnya epinefrin dan beberapa norepinefrin
dari medula adrenal. Epinefrin dan norepinefrin kemudian dibawa ke semua bagian tubuh
melalui aliran darah. Respons jantung terhadap stimulasi simpatis diperantarai oleh
pengikatan norepinefrin dan epinefrin ke reseptor adrenergik tertentu: reseptor alfa () dan
reseptor beta (1 dan 2). Stimulasi reseptor , yang terutama terletak pada sel-sel otot polos
pembuluh darah, menyebabkan terjadinya vasokonstriksi. Stimulasi reseptor 1 yang
terutama terletak pada nodus AV, nodus SA, dan miokardium, menyebabkan peningkatan
denyut jantung, peningkatan kecepatan hantaran melewati nodus AV, dan peningkatan
kontraksi miokardium. Stimulasi reseptor 2 menyebabkan vasodilatasi.10

21

Pengaturan sistem saraf otonom terhadap sistem sirkulasi membutuhkan komponenkomponen sebagai berikut: sensor, jalur aferen, pusat integrasi, jalur eferen, dan reseptor. Dua
buah kelompok sensor yang utama adalah baroreseptor dan kemoreseptor.10
Baroreseptor terletak di lengkung aorta dan sinus karotikus. Reseptor ini peka sekali
terhadap peregangan atau perubahan dinding pembuluh darah akibat perubahan tekanan
arteri. Kemoreseptor terletak di badan karotis dan badan aorta yang peka terhadap penurunan
kadar oksigen dalam arteri, peningkatan tekanan karbon dioksida, dan peningkatan kadar ion
hidrogen (penurunan pH darah). Apabila reseptor ini terangsang akan timbul dua jenis
respons refleks: peningkatan kecepatan denyut jantung dan diuresis yang menyebabkan
penurunan volume. Jalur aferen dalam nervus vagus dan glosofaringeus membawa impuls
saraf dari reseptor ke otak. Pusat promotor atau pusat pengaturan sirkulasi terletak pada
bagian atas medula oblongata dan pons bagian bawah. Pusat kardioregulator ini menerima
impuls dari baroreseptor dan kemoreseptor, dan meneruskannya ke jantung dan pembuluh
darah melalui serabut saraf simpatis dan parasimpatis. Jalur eferen dari pusat pengendalian
sirkulasi ke jantung terutama melalui nervus vagus untuk serabut parasimpatis, sedangkan
serabut simpatis melalui nervus kardiak. Reseptor terletak pada sistem penghantar jantung,
miokardium, dan otot polos pembuluh darah. Stimulasi reseptor akan mengubah denyut
jantung, kecepatan konduksi AV, kekuatan kontraksi miokardium, dan diameter pembuluh
darah.9,10
Pemeriksaan EKG
Arus listrik yang dihasilkan oleh otot jantung selama depolarisasi dan repolarisasi
menyebar ke jaringan di sekitar jantung dan dihantarkan melalui cairan-cairan tubuh.
Sebagian kecil aktivitas listrik ini mencapai permukaan tubuh dan dapat dideteksi
menggunakan

elektroda

pencatat.

Rekaman

(catatan)

yang

dihasilkan

adalah

elektrokardiogram atau EKG. Sebenarnya, istilah yang digunakan adalah EKG, karena
teknik ini dikembangkan oleh seorang ilmuan berbahasa Jerman, Willian Einthoven, dan
kardia adalah kata untuk jantung dalam bahasa Jerman. 9 Terdapat tiga pokok penting yang
harus diingat ketika mempertimbangkan apa yang sebenarnya diwakili oleh EKG:10
1

EKG adalah suatu rekaman mengenai sebagian aktivitas listrik di cairan-cairan tubuh
yang diinduksi oleh impuls jantung yang mencapai permukaan tubuh bukan rekaman
langsung aktivitas listrik jantung yang sebenarnya.10

22

EKG adalah rekaman kompleks yang menggambarkan penyebaran keseluruhan

aktivitas di jantung selama repolarisasi dan depolarisasi. EKG bukan merupakan
catatan mengenai sebuah potensial aksi di sebuah sel pada suatu saat. Pada setiap saat
rekaman mewakili jumlah aktivitas listrik di semua sel otot jantung, yang sebagian
mungkin sedang mengalami potensial aksi, sementara yang lain mungkin belum
diaktifkan. Sebagai contoh, segera setelah nodus SA menghasilkan potensial aksi, selsel atrium yang sedang menjalani potensial aksi sementara sel-sel ventrikel masih
dalam keadaan beristirahat. Pada saat berikutnya, aktivitas listrik telah menyebar ke selsel ventrikel sementara sel-sel atrium mengalami repolarisasi. Dengan demikian, pola
keseluruhan aktivitas listrik jantung bervariasi sesuai waktu seiring dengan permabatan
impuls ke seluruh jantung.10

Rekaman mencerminkan perbedaan voltase yang terdeteksi oleh elektroda di dua titik
yang berbeda di tubuh. Sebagai contoh, EKG sama sekali tidak mencatat potensial otot
ventrikel mengalami depolarisasi atau repolarisasi sempurna; kedua elektroda
mengamati potensial yang sama, sehingga tidak terdapat perbedaan potensial antara
kedua elektroda yang direkam.10
Pola pasti aktivitas listrik yang direkam dari permukaan tubuh bergantung pada

orientasi elektroda pencatat. Elektroda secara bebas dapat dipandang sebagai mata yang
melihat aktivitas listrik dan memindahkannya ke rekaman yang dapat dilihat, catatan EKG.
Apakah yang direkam tersebut adalah defleksi ke atas atau defleksi ke bawah ditentukan oleh
orientasi elektroda berkenaan dengan aliran arus di jantung. Sebagai contoh, penyebaran
eksitasi ke seluruh jantung terlihat berbeda dari lengan kanan dibandingkan dengan kaki kiri,
dan keduanya dilihat berbeda dari lengan kanan dibandingkan dengan perekaman langsung di
jantung. Walaupun proses listrik yang terjadi di jantung sama, bentuk gelombang yang
mewakili aktivitas yang sama tersebut akan berbeda apabila dicatat oleh elektroda-elektroda
yang terletak di berbagai titik tubuh.9
Untuk menghasilkan perbandingan standar rekaman EKG rutin terdiri 12 sadapan. Sadapan
standard Eithoven : I, II, III
Augmented Extremity Lead Goldberger : aVR, aVL, aVF
Sadapan precordial Wilson : V1, V2, V3, V4, V5, V6.

23

Sadapan I, II, III membentuk segitiga sama sisi atau biasa disebut segitiga Eithoven. Hukum
Eithoven : Jumlah aljabar sadapan II : Jumlah aljabar sadapan I+III (II= I+III).5
Gelombang EKG dinyatakan dengan abjad Einthoven : P,Q,R,S,T dan U.

Gelombang P Depolarisasi atrium

Komplek QRS Depolarisasi ventrikel
Gelombang T Repolarisasi ventrikel
Defleksi positif, kecuali aVR kadang-kadang V1
Gelombang P
= Depolarisasi atrium
Segmen PR
= Perlambatan nodus AV
Kompleks QRS = Depolarisasi ventrikel (atrium mengalami repolarisasi

bersamaan)
Segmen ST

secara

Waktu yang diperlukan ventrikel untuk berkontraksi dan

mengosongkan dirinya
Gelombang T
= Repolarisasi ventrikel
Interval TP
= Waktu yang digunakan ventrikel untuk berelaksasi dan
mengisi dirinya (folder).5,9

Gambar elektrokardiogram

sumber: www.google.com

Penutup
Hipotesis diterima, keluhan nyeri dada yang menjalar ke punggung dan lengan kiri
disbabkan oleh terganggunya mekanisme kerja jantung. Mekanisme kerja jantung sangat
24

penting untuk kelangsungan hidup kita. Jantung mempunyai 4 ruangan yang fungsi nya sudah
di jelaskan dalam makalah ini. Jantung sendiri berfungsi sebagai pompa yang memberi
tekanan pada darah untuk menghasilkan gradien tekanan yang dibutuhkan untuk mengalirkan
darah ke jaringan. Kerja jantung pun membutuhkan pembuluh darah dan darah yang bekerja
terus-menerus mengaliri sistem sirkulasi ke dan dari jantung melalui dua lengkung vaskular
(pembuluh darah) terpisah, dengan keduanya berasal dari dan berakhir di jantung. Alat untuk
merekam aktivitas listrik jantung pada waktu tertentu (pada saat pemeriksaan) di sebut
elektrokardiograf sedangkan grafik yang dihasilkan oleh elektrokardiograf dinamakan
elektrokardiogram.

Daftar Pustaka
1. Veldman J. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC; 2004.h.286.
2. Snell R.S. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Ed.6. Jakarta: EGC; 2006.h.83115.

25

3. Moore K.L, Agur A.M. Anatomi klinis dasar. Jakarta: Hipokrates; 2002.h. 54-67.
4. Netter FH. Atlas of human anatomy. 6th.ed. US. The McGraw-Hill Companies; 2001.
5. Wati WW, Mexcorry E, Husin E, dkk. Kardiovaskuler-1. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Ukrida; 2012.
6. Tjokronegoro A, Utama H. Buku ajar kardiologi. Jakarta: FK UI; 1996.h.8-13.
7. Junqueira LC, Carneiro J. Histologi Dasar. 8th ed. Jakarta: EGC; 1998. h. 226-43.
8. Guatner JP, HiattJL. Color texbook of history 3rd edition. Philadephia: Saunders Elsevier;
2007.
9. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Jakarta: Buku kedokteran EGC edisi 6;
2009.h.327-47.
10. Guyton, Hall. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;
2002.h.133-7, 151-5, 161-8.

26