Hernias de La Pared Abdominal

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL.
TRATAMIENTO ACTUAL
Segunda edicin, 2009
Hernias de la pared abdominal.

Tratamiento actual
Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez
Miembro de la American Hernia Society.
Miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga General.
Miembro Fundador y Ex Presidente de la Asociacin Mexicana de Hernia.
Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga.
Centro Especializado en el Tratamiento de Hernias,
Hospital Mdica Campestre, Len, Gto., Mxico.
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Libro de texto de referencia de los cursos y diplomados de la Asociacin Mexicana de Hernia, A.C.
Editorial
Alfil
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Todos los derechos reservados por:
E 2009 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978--607--7504--46--7
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Diseo de portada:
Arturo Delgado
Dibujos:
Alejandro Rentera
Impreso por:
Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V.
Calle 15 Manz. 42 Lote 17, Col. Jos Lpez Portillo
09920 Mxico, D. F.
Agosto de 2009
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas teraputicos sean correctos y compatibles
con los estndares de aceptacin general de la fecha de la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Autor y colaboradores
AUTOR
Dr. Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez

Miembro de la American Hernia Society. Miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga General. Miembro fundador y Ex Presidente de la Asociacin Mexicana de Hernia. Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga. Centro
Especializado en el Tratamiento de Hernias, Hospital Mdica Campestre, Len, Gto.
Captulos 3, 4, 13, 20, 31, 33, 35, 40, 42, 45, 46, 48, 55
COEDITOR
Dr. Hctor Armando Cisneros Muoz

Miembro de la American Hernia Society. Subdirector mdico de la Unidad Mdica de Alta Especialidad del IMSS,
Len, Gto. Fundador y Ex Presidente de la Asociacin Mexicana de Hernias. Centro Especializado en el Tratamiento
de Hernias, Hospital Mdica Campestre, Len, Gto.
Captulos 5, 6, 18, 24, 31
COLABORADORES
Dr. Manuel Aceves valos
Cirujano general. Miembro del American College of
Surgeons y de la International Society of Surgery. Ex
Presidente del Colegio de Especialistas en Ciruga
General de Jalisco. Miembro del equipo del Hospital
San Javier, Guadalajara.
Captulo 6
Dr. Alberto Acevedo Fagalde

Profesor asociado de ciruga de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Jefe del Programa de
Ciruga Ambulatoria de las Hernias del Centro de Referencia de Salud (CRS) Cordillera Oriente, MINSAL, Santiago de Chile.
Captulo 36
VI
(Autor y colaboradores)
Dr. scar lvarez Castillo

Cirujano general y coloproctlogo. Miembro fundador de la Asociacin Mexicana de Hernia. Hospital
ABC Sur.
Dr. Fernando Carbonell Tatay

Jefe de la Unidad de Ciruga de Pared Abdominal del
Hospital Universitario La Fe, Valencia. Profesor asociado de Ciruga de la Facultad de Medicina.
Captulo 12, 52
Dr. Rigoberto lvarez Quintero

Cirujano general. Miembro de la American Hernia
Society. Presidente de la Asociacin Mexicana de
Hernia. Director de Professional Benefits de Mexico.
Captulos 16, 37, 63
Dr. Jorge Cervantes

Profesor titular de Ciruga de la UNAM. Ex Presidente de la Asociacin Mexicana de Ciruga General.
Miembro de la Academia Mexicana de Ciruga. The
American British Cowdray Medical Center.
Captulo 30
Dr. Parviz K. Amid

Lichtenstein Hernia Institute. Departamento de Ciruga de la Harbor--UCLA y el Cedars--Sinai Medical
Center, Los ngeles.
Captulo 17
Dr. Mariano Covarrubias Hidalgo

Ciruga general y laparoscpica. Profesor de Ciruga
Laparoscpica. Centro de Entrenamiento de Ciruga
de Invasin Mnima H.G.R. No. 1 IMSS, Tijuana.
Captulos 11, 32
Captulo 4
Dr. Roberto Anaya Prado

Ciruga y Nutricin Especializada, Guadalajara.
Captulo 51
Dr. Humberto Arenas Mrquez
Ex Presidente de la Asociacin Mexicana de Ciruga
General. Ciruga y Nutricin Especializada, Guadalajara.
Captulo 51
Dr. Juan Carlos Arenas Reyes
Cirujano general. Miembro de la Asociacin Mexicana de Hernia. Hospital No. 21 IMSS, Len.
Captulo 60
Dr. Luis Manuel Barrera Zepeda
Captulo 51
Dr. Robert Bendavid
Laniado General Hospital, Israel.
Captulo 38
Dr. Roberto Bernal Gmez
Miembro del American College of Surgenos. Ex Presidente de la Asociacin Mexicana de Ciruga General, Sanatorio Espaol, Torren.
Captulos 26, 27
Dr. Santiago Bonaf Diana
Mdico adjunto de la Unidad de Ciruga de Pared Abdominal del Hospital Universitario La Fe, Valencia.
Captulo 52
Dr. Mximo Deysine

Profesor de ciruga SUNY de Stony Brook, Nueva
York. Departamento de Ciruga del Winthrop University Hospital, Nueva York.
Captulo 7
Dra. Mara del Carmen Fernndez Quintana
Especialista en Anestesiologa, Hospital Universitario Comandante Manuel Fajardo, La Habana, Cuba.
Captulo 9
Dra. Clotilde Fuentes Orozco
Especialista en Ciruga General. Miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga General. Investigadora
asociada B, Unidad de Investigacin en Epidemiologa Clnica, Hospital de Especialidades del IMSS, Jal.
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel Candidata.
Captulo 6
Dr. Jorge Garca Andreu
Anestesilogo y algilogo. Servicio de Anestesiologa, Hospital ngeles de Quertaro.
Captulo 15
Dr. Luis Garca Sancho
Mdico adjunto. Servicio de Ciruga General y del
Aparato Digestivo del Hospital Universitario Prncipe de Asturias, Madrid.
Captulos 58, 59
Dr. Gerardo Gil Galindo
Miembro de la Asociacin Mexicna de Hernia. Cirujano adscrito al Departamento de Ciruga General del
Hospital Metropoliotano. Profesor titular del Curso
de Ciruga de Pregrado de la Universidad de Monterrey. Profesor adjunto del Curso de Ciruga de Posgra-
do, UANL. Miembro de la Asociacin de Especialistas en Ciruga General del Estado de Nuevo Len.
Captulo 43
Dr. Arthur I. Gilbert
Hernia Institute of Florida, Miami.
Captulo 20
Dr. Jos Miguel Goderich Laln
Especialista de segundo grado en ciruga general.
Profesor titular, Hospital General Santiago de Cuba, Cuba.
Captulos 1, 10, 57, 64
Dr. Ernesto Manuel Gngora Gmez
Cirujano general. Miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga General y de la Asociacin Mexicana de
Ciruga Endoscpica.
Captulo 28
Dra. Beatriz Gonzlez Meli
Adjunta de ciruga plstica del Hospital del Nio Jess, Madrid.
Captulos 58, 59
Dr. Alejandro Gonzlez Ojeda
Especialista en Ciruga General. Miembro de la Asociacin Mexicana de Ciruga General. Investigador titular A, Unidad de Investigacin en Epidemiologa
Clnica, Hospital de Especialidades del IMSS, Jal.
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel I. Acadmico Numerario de la Academia Nacional de Medicina de Mxico. Acadmico titular de la
Academia Mexicana de Ciruga. Miembro del American College of Surgeons.
Captulo 6
Dr. Eduardo Gonzlez Puente
Jefatura de Ciruga del Hospital Universitario, Saltillo.
Captulo 26
Dr. Jos Manuel Guilln Contreras
Cirujano general. Miembro de la Asociacin Mexicana de Hernia, Len.
Captulo 55
Dr. Fernando Guzmn Cordero
Captulo 11, 32
VII
Dr. Ral Guzmn Muoz

Miembro de la Asociacin Mexicana de Hernia. Profesor titular de la materia de Anatoma Humana de la
Facultad de Medicina de la UAC. Catedrtico de pregrado y postgrado de la Facultad de Medicina de la
UAC en. Coordinador de la Residencia Mdica en Ciruga del Hospital Universitario de la UAC. Cirujano
adscrito al servicio de Ciruga del Hospital Universitario, Torren.
Captulo 29
Dra. Pilar Hernndez Juara
Adjunta de Ciruga. Servicio de Ciruga del Hospital
Prncipe de Asturias, Madrid.
Captulos 58, 59
Dra. Adriana Hernndez Lpez
Ciruga general y laparoscpica; endoscopia gastrointestinal. Clnica de Hernias del Hospital General
Dr. Manuel Gea Gonzlez. Hospital ABC.
Captulo 50
Dr. Len Herszage
Jefe de Ciruga de Paredes Abdominales del Hospital
Ignacio Pirovano, Buenos Aires.
Captulo 49
Dr. Eduardo Javier Jaramillo de la Torre
Captulos 11, 32
Dr. Robert D. Kugel
Hernia Treatment Center, Olympia.
Captulo 21
Dra. Elia Lara Lona
Mdica epidemiloga. Hospital de Alta Especialidad
del Bajo, Secretara de Salud.
Captulo 2
Dra. Inmaculada Lasa Unze
Adjunta de Ciruga. Servicio de Ciruga del Hospital
Captulos 58, 59
Dr. Karl A. LeBlanc
Profesor asistente de ciruga de la Louisiana State
University School of Medicine, New Orleans. Surgical Specialty Group.
Captulo 47
Dr. Juan Antonio Lpez Corval
Ciruga general y laparoscpica. Ex Presidente de la
Asociacin Mexicana de Ciruga Endoscpica. Cen-
VIII
tro de Entrenamiento de Ciruga de Invasin Mnima

H.G.R. No. 1 IMSS, Tijuana.
Captulos 11, 32
Dra. Adela Lpez Garca
Adjunta de ciruga. Servicio de Ciruga del Hospital
Captulos 58, 59
Rafael Lozano
Profesor visitante de la Universidad de Washington,
Institute for Health Metrics and Evaluation.
Captulo 2
Dr. Antonio Martn Duce
Profesor Asociado de Ciruga, adjunto de Ciruga,
Servicio de Ciruga General, Servicio de Ciruga General del Hospital Prncipe de Asturias, Alcal de Henares, Madrid.
Captulos 58, 59
Dr. ngel Martnez Munive
Miembro de la American Hernia Society. Departamento de Ciruga del Hospital American British Cawdray. Fundador y vicepresidente de la Asociacin Mexicana de Hernia.
Captulo 48
Tcnico Alberto Merino Ricardo
Tcnico en anestesiologa, especializado en Medicina
Tradicional y Electroacupuntura Quirrgica, Hospital Universitario Comandante Manuel Fajardo, La habana, Cuba.
Captulo 9
Dr. Renato Miranda de Melo
Cirujano general y doctor en medicina. Miembro titular del Colegio Brasileiro de Cirujanos y de la American Hernia Society. Investigador de la Universidad
Federal de Alfenas, Brasil. Profesor del Departamento de Ciruga de la Facultad de Medicina y coorientador del programa de posgrado en Ciencias Animales
de la Escuela de Veterinaria de la Universidad Federal
de Gois, Brasil.
Captulos 39, 44
Dr. Walter Erwin M. Mittelstaedt
Profesor de ciruga de la Universidad de So Paulo.
Miembro del American College of Surgery.
Captulo 14
Dr. Eduardo Jos Molina Fernndez
Especialista en ciruga general del Hospital Universitario Comandante Manuel Fajardo, La Habana, Cuba. Presidente de la Sociedad Cubana de Hernia y Pa-
red Abdominal. Miembro correspondiente de la
Sociedad Europea de Hernia y Pared Abdominal
(GREPA) y de la Sociedad Americana de Hernia y Pared Abdominal (AHS).
Captulo 9
Dr. Jos Antonio Mora Huerta
Cirujano general. Subdirector de Enseanza e Investigacin, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. Presidente del Colegio de Especialistas
en Ciruga General de Jalisco. Profesor de asignatura,
Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Director del Curso ATLS, Colegio Americano de Cirujanos.
Captulo 6
Dr. Alfredo Moreno Egea
Servicio de Ciruga General del Hospital Universitario J. Ma. Morales Meseguer, Murcia.
Captulos 53, 56
Dr. David Mungua Torres
Captulo 51
Dr. Enrico Nicolo
Profesor asistente de ciruga de la Universidad de Pittsburg, Pensylvania.
Captulo 34
Dr. Fernando Noguerales Fraguas
Catedrtico de ciruga. Jefe clnico de Ciruga, Servicio de Ciruga General, Servicio de Ciruga General
del Hospital Prncipe de Asturias, Madrid.
Captulos 58, 59
Dr. scar Olivares Ontiveros
Miembro de la Asociacin Mexicana de Hernia. Jefe
de Ciruga Endoscpica del Hospital General, SSA,
Torren. Cirujano adscrito al Hospital General del ISSSTE, Torren. Catedrtico de la materia de Ciruga
en la Facultad de Medicina de la UAC.
Captulos 26, 29
Dr. Antonio Orta Castillo
Especialista y Jefe del Servicio de Anestesiologa,
Hospital Universitario Comandante Manuel Fajardo, La Habana, Cuba.
Captulo 9
Dr. Manuel Rodrigo Prieto Aldape
Cirujano general. Centro Universitario de Ciencias de
la Salud, Universidad de Guadalajara. Secretario del
Colegio de Especialistas en Ciruga General de Jalisco.
Captulo 6
Dr. Emilio Prieto Daz--Chvez
Doctor en Ciencias Mdicas. Miembro de la Asociacin
Mexicana de Ciruga General. Asociacin Mexicana
de Gastroenterologa. Miembro del American College
of Surgeons. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. American Hernia Society. Catedrtico
de Tcnica Quirrgica en la Facultad de Medicina de
la Universidad de Colima. Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General de Zona No. 1, Colima.
Captulo 55
Dr. ctor Jaime Ramrez Barba
Miembro del American College of Surgeons. Academia Mexicana de Ciruga. Ex Presidente de la Asociacin Mexicana de Ciruga General. Presidencia de la
Comisin de Salud, Cmara de Diputados.
Captulos 2, 26
IX
Dra. Luca Sagi de la Fuente

Hospital Universitario, Torren.
Captulo 27
Dr. Arnaldo F. Trabucco
Trabucco Hernia Institute, Nueva York.
Captulo 19
Dr. Ricardo Zugaib Abdalla
Profesor de ciruga, Universidad de So Paulo, Brasil.
Cirujano General del Hospita, Sirio Libanes, So
Paulo, Brasil.
Captulo 14
Dr. Ermanno E. Trabucco
Trabucco Hernia Institute, Nueva York.
Captulo 19
Dr. Luis Roberto Ramrez Mancillas

Miembro y Ex Presidente de la Asociacin Mexicana
de Hernias. Miembro de la Asociacin Mexicana de
Ciruga General. Cirujano titular de la Clnica de Hernias de la Pared Abdominal (CLIHPA) del Hospital
ISSSTE y de Hernia Qx, Centro Especializado en
Hernias, Ciudad Victoria. Profesor del curso de Ciruga de pregrado. Escuela de Medicina de la UVB/
UVM.
Captulos 41, 61, 62
Dr. Franz Ugahary

Departamento de Ciruga del Rivierenland Hospital
Tiel, Holanda.
Captulo 23
Dr. Hugo Enrique Reyes Devesa

Cirujano general del Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Veracruz Adolfo Ruiz Cortines, IMSS. Miembro de la Asociacin Mexicana de
Ciruga General, de la Asociacin Mexicana de Ciruga Laparoscpica y de la American Hernia Society.
Miembro Fundador de la American Hernia Society,
Captulo Mxico.
Captulo 25
Dr. Arturo Vzquez Mellado Daz

Cirujano general. Miembro de la American Hernia
Society. Hospital ngeles de Quertaro. Laboratorio
de Ciruga Experimental de la Universidad del Valle
de Mxico, Campus Quertaro.
Prlogo a la segunda edicin, captulos 8, 15
Dr. Nelson Rodrguez Huerta

Captulos 11, 32
Dr. Guillermo A. Rojas
Profesor adjunto de Ciruga de la UNAM. Ctedra de
Ciruga Carlos Peralta. The American British Cowdray Medical Center.
Captulo 30
Dr. Ira M. Rutkow
Director quirrgico de The Hernia Center, New Jersey.
Prlogo a la primera edicin
Dr. Humberto Fernando Vargas Nakashima

Cirujano asistente del Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora, Lima. Miembro de la Sociedad de Cirujanos
Generales del Per y de la American Hernia Society.
Captulo 22
Dr. Luis Alberto Fernando Vzquez Mellado

Residente de Ciruga General. Universidad Autnoma de Quertaro.
Captulo 15
Dr. Isaac Zaga Minian
Cirujano general. Departamento de Ciruga del Hospital ngeles de Las Lomas. Asociacin Mexicana de
Ciruga General. Asociacin Mexicana de Ciruga
Endoscpica. Asociacin Mexicana de Hernia. American Hernia Society
Captulo 54
Dr. Ricardo Zugaib Abdalla
Profesor de ciruga de la Universidad de So Paulo.
Cirujano general del Hospita Sirio Libanes, So Paulo.
Captulo 14
Contenido
Autor y colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prlogo a la primera edicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ira M. Rutkow
Prlogo a la segunda edicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII
Arturo Vzquez Mellado Daz

Introduccin a la primera edicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IX

Introduccin a la segunda edicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XI
SECCIN I. GENERALIDADES
Captulo 1.
Evolucin histrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Miguel Goderich Laln

Captulo 2.
Epidemiologa de las hernias de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ctor Jaime Ramrez Barba, Rafael Lozano, Elia Lara Lona

Captulo 3.
Hernioplastia sin tensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21

Captulo 4.
Materiales protsicos en hernioplastias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, scar lvarez Castillo

Captulo 5.
Reparacin de hernias de la pared abdominal con malla reesterilizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49
Hctor Armando Cisneros Muoz

Captulo 6.
Metabolismo de la colgena y la formacin de las hernias de pared (herniosis) . . . . . . . . . . . . . . .
53
Manuel Rodrigo Prieto Aldape, Alejandro Gonzlez Ojeda, Clotilde Fuentes Orozco,
Manuel Aceves valos, Jos Antonio Mora Huerta, Hctor Armando Cisneros Muoz
Captulo 7.
Fisiologa, patologa, biologa molecular y tratamiento de las infecciones posteriores

a la hernioplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
Mximo Deysine
Captulo 8.
Adherencias intestinales a los materiales protsicos en las reparaciones herniarias . . . . . . . . . . .

V
69
VI
Captulo 9.
(Contenido)
Anestesia en hernioplastias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
77
Eduardo Jos Molina Fernndez, Antonio Orta Castillo,

Mara del Carmen Fernndez Quintana, Alberto Merino Ricardo
SECCIN II. HERNIAS INGUINALES

Captulo 10. Anatoma funcional de la regin inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
85

Captulo 11. Anatoma posterior de la regin inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
97
Juan Antonio Lpez Corval, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre,

Nelson Rodrguez Huerta, Fernando Guzmn Cordero, Mariano Covarrubias Hidalgo
Captulo 12. Exploracin fsica de la regin inguinal y crural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
101
Fernando Carbonell Tatay

Captulo 13. Clasificacin de las hernias inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
105

Captulo 14. Etiopatogenia de las hernias inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
113
Ricardo Zugaib Abdalla, Walter Erwin M. Mittelstaedt

Captulo 15. Anestesia local en las hernias inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
121
Arturo Vzquez Mellado Daz, Jorge Garca Andreu,

Luis Alberto Fernando Vzquez Mellado
Captulo 16. Tcnica preperitoneal de Stoppa para hernia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
129
Rigoberto lvarez Quintero

Captulo 17. Tcnica de hernioplastia libre de tensin Lichtenstein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
133
Parviz K. Amid
Captulo 18. Reparacin de hernia inguinal con la tcnica mesh plug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
141

Captulo 19. Tcnica de Trabucco para hernia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
151
Ermanno E. Trabucco, Arnaldo F. Trabucco

Captulo 20. Hernioplastia inguinal con tcnica de Gilbert (PHS y UHS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
157
Arthur I. Gilbert, Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez

Captulo 21. Reparacin de Kugel para hernia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
165
Robert D. Kugel
Captulo 22. Hernioplastia inguinal con malla por abordaje preperitoneal posterior. Tcnica de Vargas . . . .
173
Humberto Fernando Vargas Nakashima

Captulo 23. Hernioplastia inguinal grid iron por abordaje preperitoneal posterior lateral.
Tcnica de Ugahary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
181
Franz Ugahary
Captulo 24. Reparacin de hernia inguinal con la tcnica Cisneros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
191

Captulo 25. Hernioplastia inguinofemoral con tcnica de HERD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
201
Hugo Enrique Reyes Devesa

Captulo 26. Reparacin de la hernia inguinal con tcnica transabdominal preperitoneal (TAPP) . . . . . . . . . .
209
Roberto Bernal Gmez, scar Olivares Ontiveros, Eduardo Gonzlez Puente,

ctor Jaime Ramrez Barba
Captulo 27. Reparacin de la hernia inguinal con tcnica totalmente extraperitoneal (TEP) . . . . . . . . . . . . . .
217
Roberto Bernal Gmez, Luca Sagi de la Fuente

Captulo 28. Hernia inguinal estrangulada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ernesto Manuel Gngora Gmez
223
Contenido
Captulo 29. Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII
235
scar Olivares Ontiveros, Ral Guzmn Muoz

Captulo 30. Complicaciones de la hernioplastia inguinal por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
247
Jorge Cervantes, Guillermo A. Rojas

Captulo 31. Hernias inguinales recurrentes o recidivantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
255
Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, Hctor Armando Cisneros Muoz

Captulo 32. Abordaje laparoscpico de las hernias inguinales complejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
269
Juan Antonio Lpez Corval, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre,

Nelson Rodrguez Huerta, Fernando Guzmn Cordero, Mariano Covarrubias Hidalgo
Captulo 33. Hernioplastia inguinal en pacientes seniles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
275

Captulo 34. Hernia inguinofemoral y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
279
Enrico Nicolo
Captulo 35. Eleccin de la tcnica ideal en hernioplastia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
283

Captulo 36. Sndrome de dolor inguinal crnico preoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
287
Alberto Acevedo Fagalde

Captulo 37. Dolor inguinal crnico posoperatorio o inguinodinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
293
SECCIN III. HERNIOPLASTIAS INGUINALES CON TENSIN

Captulo 38. Tcnica Shouldice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
303
Robert Bendavid
Captulo 39. Tcnica de Shouldice modificada en tres capas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
313
Renato Miranda de Melo
SECCIN IV. HERNIAS VENTRALES E INCISIONALES

Captulo 40. Clasificacin de las hernias ventrales e incisionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
323

Captulo 41. Anestesia local en hernias ventrales e incisionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
327
Luis Roberto Ramrez Mancillas

Captulo 42. Hernia umbilical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
337

Captulo 43. Hernias epigstricas y distasis de rectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
351
Gerardo Gil Galindo

Captulo 44. Cierre en masa de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
359

Captulo 45. Tcnica de Rives para hernia ventral e incisional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
365

Captulo 46. Hernioplastia de pared abdominal con tcnica intraperitoneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
379

Captulo 47. Tcnica laparoscpica para hernioplastias incisionales y ventrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
383
Karl A. LeBlanc
Captulo 48. Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con prdida de dominio .
Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, ngel Martnez Munive
395
VIII
(Contenido)
Captulo 49. Abordaje de las eventraciones de pared . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
409
Len Herszage
Captulo 50. Escenarios catastrficos en el manejo de las hernias ventrales e incisionales . . . . . . . . . . . . . . . . .
421
Adriana Hernndez Lpez

Captulo 51. Abdomen abierto. Estrategias de manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
429
Humberto Arenas Mrquez, Roberto Anaya Prado, Luis Manuel Barrera Zepeda,
David Mungua Torres
Captulo 52. Separacin anatmica de componentes (SAC) con prtesis y nuevas inserciones musculares:
mtodo para operar la eventracin compleja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
443
Fernando Carbonell Tatay, Santiago Bonaf Diana
SECCIN V. HERNIAS POCO COMUNES

Captulo 53. Hernia femoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
457
D. Alfredo Moreno Egea

Captulo 54. Hernia de Spiegel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
469
Isaac Zaga Minian

Captulo 55. Hernias lumbares de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
475
Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, Jos Manuel Guilln Contreras,

Emilio Prieto Daz--Chvez
Captulo 56. Tratamiento laparoscpico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro . . . . . . . . .
487

Captulo 57. Hernia incisional suprapbica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
499

Captulo 58. Hernia subcostal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
503
Antonio Martn Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela Lpez Garca,

Pilar Hernndez Juara, Luis Garca Sancho, Inmaculada Lasa Unze,
Beatriz Gonzlez Meli
Captulo 59. Hernias paraestomales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
507

Pilar Hernndez Juara, Luis Garca Sancho, Inmaculada Lasa Unze,
Beatriz Gonzlez Meli
Captulo 60. Hernias de puertos laparoscpicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
511
Juan Carlos Arenas Reyes
SECCIN VI. CENTROS ESPECIALIZADOS EN HERNIAS

Captulo 61. Concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
519

Captulo 62. Concepto de ciruga ambulatoria integral en ciruga de hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
525

Captulo 63. Aspectos econmicos y sociales en los procedimientos de reparacin de los defectos de
la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
531

Captulo 64. tica y deontologa en la ciruga herniaria moderna. Cuestin epistemolgica aplicada a
las hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35

ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
539
Prlogo a la primera edicin

Ira M. Rutkow
Es del conocimiento comn entre los cirujanos, que para

evaluar rpidamente la habilidad mental y tcnica de un
colega slo hay que hablarle de las hernias y al mismo
tiempo observar al cirujano mientras repara un hernia inguinal. Ahora, ms que nunca, esta aseveracin es evidente por s misma, debido a que llevar a cabo una hernioplastia inguinal simple o una complicada hernia
incisional, no slo se trata de una sutura comn y corriente en el cuerpo. Las operaciones modernas de hernia
de hoy en da requieren del cirujano un total entendimiento de la anatoma funcional y de la fisiopatologa de
la pared abdominal, la regin inguinal y femoral. Ms
importante an, el hernilogo deber estar familiarizado
con el manejo de los materiales protsicos y deber saber
cmo reconocer y tratar cualquier tipo de complicaciones, como lo sera una infeccin relacionada con la malla
o una neuralgia inducida aparentemente por el uso de estos materiales. Existen un sinfn de tcnicas quirrgicas
que el cirujano debe tener presente, que incluyen desde
la ms tradicional reparacin con suturas (Bassini, Hastled, McVay y Shouldice) hasta una hernioplastia con el
uso de material protsico (Lichtenstein, plugs, laparoscopia, etc.), as como tambin tener un amplio rango de
consideraciones tcnicas para los defectos herniarios
menos comunes (hernias de Spiegel, lumbares, obturatrices, etc.). Como si todo esto no fuera suficiente, la herniologa actual requiere que el cirujano sea un experto en
el uso de diferentes tipos de estadsticas para evaluar los
diversos tipos de terapias y comprenda los resultados
analticos de las mismas. Finalmente, el cirujano debe
reconocer el sofisticado mundo que lo envuelve y estar
alerta de los aspectos econmicos, sociales y culturales
en relacin con su impacto en la prctica de la medicina
moderna, en especial en la ciruga de las hernias.
Aun cuando la ciruga herniaria se hace ms compleja, fue hasta las ltimas dos dcadas que el tratamiento
de las hernias --invariable desde l890-- comenz a desarrollar unas drsticas evolucin y revolucin. Como resultado de esta transformacin cientfica consistente primordialmente en el cambio de reparaciones tensionantes
por reparaciones libres de tensin, las complicaciones
comnmente aceptadas, como la retencin urinaria, la
orquitis isqumica, la trombosis de la vena femoral y los
granulomas por sutura, por mencionar slo algunas, han
empezado a desaparecer. Ahora, las complicaciones asociadas con las reparaciones herniarias con sutura estn
siendo remplazadas por nuevas preguntas e inquietudes
relacionadas con las neuralgias inducidas por la malla,
contratiempos por lesiones gastrointestinales durante
una hernioplasta laparoscpica y el impacto socioeconmico que tiene la ejecucin de una reparacin herniaria. Estos cambios han logrado que se abandonen muchos mitos ancestrales relacionados con las hernias, por
ejemplo, la causa de la retencin urinaria posoperatoria
es una prstata hipertrofiada o tan slo es efecto del dolor de la ciruga?, se debe reevaluar el concepto antiguo
de individualizacin de la reparacin herniaria, donde se
usaban diferentes tipos de reparacin para corregir distintos tipos de hernias?, en esta nueva era de plastias sin
tensin, el cirujano deber estandarizar su ciruga de
hernia, efectuando nicamente uno o dos mtodos de reparacin, para obtener una adecuada experiencia tcnica
en lugar de realizar un sinfn de procedimientos sin llegar a dominar un mtodo en particular?
Debido a la complejidad de la ciruga de hernia y al
hecho de que la reparacin de hernias inguinales contina siendo el procedimiento quirrgico ms realizado
por el cirujano general, el libro Hernias de la pared abV
VI
dominal. Tratamiento actual es bienvenido como un

complemento de la literatura quirrgica. A travs de sus
pginas bien escritas y con un texto comprensivo encontraremos la respuesta a muchas de las interrogantes que
han surgido en el cambiante mundo de la herniologa.
Efectivo en su diseo y con un contenido temtico completo, los editores deben ser felicitados por concebir este
maravilloso texto. Es por medio de esfuerzos como el de
esta obra que quedan pocas dudas sobre el tema y se contina atrayendo el inters en la ciruga de hernia entre los
cirujanos de Mxico, Centroamrica y Sudamrica. Gracias al nmero creciente de conferencias relacionadas
(Prlogo a la primera edicin)

con la ciruga de hernia en todo el mundo y de la formacin de la American Hernia Society as como de la European Hernia Society, ser obvio para cualquier observador que la ciruga herniaria est incrementando su
importancia en el mundo de la medicina moderna.
Felicito a cada uno de los autores de los captulos de
este libro por su contribucin. Los editores debern estar
orgullosos de un libro bien organizado y completo en su
presentacin. Los lectores tienen en sus manos el libro
de hernias ms actualizado y comprensivo. Aprendan
de sus pginas y apliquen los conocimientos del excitante y cambiante mundo de la ciruga herniaria!
Prlogo a la segunda edicin

Tiene usted en sus manos la segunda edicin de Hernias

de la pared abdominal. Tratamiento actual, donde nuevamente el doctor Juan Carlos Mayagoitia, luego de una
ardua labor editorial, logr concentrar en el presente volumen el estado del arte en la atencin de la patologa
herniaria. El texto es un exitoso reflejo del cuidado y la
dedicacin especial por el estudio y atencin de las hernias abdominales. Estoy seguro de que tanto el mdico
residente como el cirujano experimentado disfrutarn el
recorrido de sus pginas. La presente edicin busca ser
lo ms comprehensiva posible, abarcar los aspectos fundamentales como la anatoma y la fisiopatologa de las
hernias, detallar las tcnicas de reparacin convencionales y laparoscpicas y abundar en detalles complementarios de suma importancia como la anestesia local y las
novedades en los materiales protsicos. Asimismo, en
esta edicin se agregaron algunos captulos pertinentes,
como la plasta inguinal en los pacientes seniles, las hernias de puertos laparoscpicos, los escenarios catastrficos en el manejo de las hernias ventrales e incisionales
y las estrategias de manejo del abdomen abierto, entre
otros.
Desde que se hizo la primera edicin, en 2003, han
surgido muchas innovaciones, que incluyen el marco
conceptual general de la herniosis, sus bases moleculares y genticas, la aceptacin universal de las tcnicas libres de tensin con reforzamiento protsico y, sobre todo, la necesidad de un abordaje ms experimentado de
la patologa de la pared abdominal, para abatir exitosamente la recurrencia y otras complicaciones.
Pocas reas de las ciencias mdicas son tan ricas en
aspectos histricos, anatmicos y de tcnica quirrgica
como las hernias abdominales. No obstante, durante
nuestro entrenamiento quirrgico como residentes en-
contramos que las hernias, a pesar de que constituyen

una patologa prevalente en todos los hospitales generales, suelen ser relegadas a un plano secundario. El residente es educado hacia una actitud reverencial por ciertas tcnicas quirrgicas y las reparaciones de las hernias
de la pared abdominal no suelen ser unas de ellas. Tambin es comn considerar que el cierre de las incisiones
abdominales y sus complicaciones son asuntos ms bien
para el residente de menor jerarqua y crecemos con una
falsa idea acerca de la atencin de la patologa de la pared
abdominal. En contraste, en esta poca de enorme refinamiento cientfico en la ciruga, debe llamarnos la atencin que la recurrencia de la hernia inguinal en manos
del cirujano convencional en cualquier pas del mundo
es de 30%. La incidencia de hernia incisional luego de
cualquier laparotoma va de 13 a 30%, y la recurrencia
de un cierre suturado de dicha hernia posoperatoria es de
hasta 50%. Si consideramos el nmero de laparotomas
realizadas diariamente en cualquier hospital general y si
tomamos en cuenta que al menos 1 de cada 10 varones
padecer una hernia inguinal en su vida, entonces nos
daremos cuenta de dos hechos indiscutibles: primero,
los cirujanos generales no somos tan exitosos manejando las hernias como otras patologas comunes en nuestra
prctica quirrgica, como la apendicitis o la colelitiasis;
segundo, las hernias de la pared abdominal son un verdadero problema de salud pblica.
Las hernias de la pared abdominal no son slo una, sino muchas entidades nosolgicas, cuyo abordaje requiere conocimientos fundamentales de su histologa, anatoma, fisiopatologa, evaluacin clnica y abordaje
quirrgico. Asimismo, con el advenimiento de las tcnicas libres de tensin, ha ocurrido un desarrollo explosivo
de los materiales protsicos de avanzado diseo comerVII
VIII
cialmente disponibles, con cuyas caractersticas debemos familiarizarnos. Por lo tanto, no es casualidad que
en los congresos, los cursos y los talleres sobre hernia este tema sea siempre de los ms solicitados. A esta necesidad obedece la segunda edicin de Hernias de la pared
abdominal. Tratamiento actual, que busca no slo proporcionar los conocimientos necesarios para la prctica
cotidiana, sino que intenta despertar el inters por un manejo ms profesionalizado de las hernias abdominales en
los cirujanos de todo el pas. El esfuerzo editorial que ha
(Prlogo)
hecho posible este libro forma parte de una gran tendencia contempornea hacia una mejor cultura mdica en el
campo de la patologa de la pared abdominal. El doctor
Juan Carlos Mayagoitia logr compilar los trabajos ms
representativos, escritos por expertos en cada tema. Estoy seguro de que no slo el lector encontrar respuestas
en sus pginas, sino que el libro alcanzar el mayor de
sus propsitos: profesionalizar el tratamiento de las hernias abdominales dondequiera que sea ledo.
Introduccin a la primera edicin

sin de las hernias de la pared abdominal, se dio de nueva

cuenta la importancia que requiere la adecuada operacin de un paciente con hernia, para eliminar casi por
completo las posibilidades de recurrencia y lograr una
rpida reintegracin a sus actividades habituales, con la
consecuente mejora de su calidad de vida posterior. Al
mismo tiempo se han creado en todo el mundo centros
especializados en el tratamiento de las hernias, asociaciones dedicadas exclusivamente a la difusin y estudio
de las hernias y su reparacin quirrgica, entre las que
destacan la American Hernia Society (AHS) y la European Hernia Society (EHS). Finalmente, y quizs lo ms
importante, el cirujano ha hecho conciencia de que debe
ensear y supervisar minuciosamente estos procedimientos a sus residentes.
El objetivo principal de esta obra es dar a conocer los
conceptos bsicos y las diferentes tcnicas libres de tensin que se manejan en la actualidad para la reparacin
de los defectos de la pared abdominal, con la valiosa colaboracin de expertos internacionales en este campo especfico de la ciruga, de los cuales la mayora son miembros de la AHS y la EHS. Los cirujanos ya formados y
los residentes quirrgicos encontrarn este libro como
una til referencia para iniciarse o profundizar en este
apasionante campo de la ciruga.
Agradezco el esfuerzo individual de cada uno de los
colaboradores que desinteresadamente y sin egosmos
vertieron sus conocimientos y aos de experiencia para
la consecucin de este proyecto.
Son incuestionables los avances que la ciruga ha tenido

en las ultimas tres dcadas. Prcticamente ningn campo
de las diferentes reas quirrgicas se ha visto excluido
del torbellino de cambios en los conceptos fisiopatolgicos de las enfermedades, nuevas formas de atacarlas, diseos de procedimientos quirrgicos ms sencillos y
efectivos, y la aparicin de apoyo tecnolgico inimaginable e increble.
Dos de los cambios ms significativos en la ciruga
general estn representados por el advenimiento de la ciruga laparoscpica y por la creacin de nuevas tcnicas
quirrgicas en el manejo de las hernias de la pared abdominal, tema al que dirigimos nuestra atencin en este libro.
La hernia inguinal representa la segunda causa de ciruga en los servicios de ciruga general y la plastia de
hernia incisional ocupa la sptima. Si se toma en cuenta
que aproximadamente 15% de la poblacin padecer de
alguna hernia en el transcurso de su vida, se comprender que es de vital importancia reducir los ndices de recurrencia al incorporar en la prctica de la ciruga los nuevos mtodos de reparacin herniaria que les permitan a
los cirujanos obtener mejores resultados, a las instituciones de salud disminuir los costos derivados de reoperaciones por recidivas y al paciente obtener una satisfaccin total en el servicio que se le ofrecen.
Es interesante constatar que desde los esfuerzos iniciales de los doctores Lichtenstein, Rives y Stoppa al introducir sus tcnicas y conceptos de reparacin sin ten-
IX
(Captulo 4)
Introduccin a la segunda edicin

pitantes (Herniosis), que son los retos a vencer en

las siguientes dcadas.
Con el desarrollo actual de mejores materiales protsicos como las mallas ligeras parcialmente absorbibles, del entendimiento del concepto de herniosis,
culpable de un alto porcentaje de recidivas, y de la
mejora apreciada en muchas instituciones formadoras de residentes quirrgicos donde se le da importancia al campo de las hernias de la pared abdominal,
mediante la supervisin de la enseanza de las tcnicas, esperamos mejorar y estandarizar paulatinamente los resultados de la ciruga herniaria practicada por
la totalidad de los grupos quirrgicos, aun en los que
no estn interesados especficamente en este tipo de
ciruga. Parece que la lucha estril entre laparoscopistas y hernilogos por tratar de demostrar que sus
tcnicas son mejores que las otras llegar a su fin y se
incorporarn ambas como opciones buenas e indispensables que se complementan en el tratamiento
personalizado de cada paciente.
Desde que sali a la venta la primera edicin de
este libro comprendimos que debamos mejorar,
completar y actualizar su contenido para seguir teniendo vigencia, pues los cambios constantes tanto
en el aspecto quirrgico como tecnolgico surgen a
velocidades sorprendentes y vuelven caducos algunos conceptos anteriores, sin que esto quiera decir
que no tuvieran su momento de verdad, por lo que
conviene recordar el enunciado del doctor Alcindo
Lzaro da Silva (prestigiado hernilogo brasileo):
La ciruga herniaria, como parte integral de la ciruga general, pas de su estancamiento incomprensible a convertirse en la actualidad en un rea con gran
desarrollo en investigacin clnica y tecnolgica
por parte de cirujanos interesados en el tema, as como de las casas comerciales fabricantes de prtesis
y dispositivos para ciruga abierta y laparoscpica.
Sin embargo, a ms de medio siglo del descubrimiento del polipropileno y a ms de tres dcadas de
su uso sistematizado en la reparacin de hernias, seguimos teniendo dudas e incertidumbres al respecto. Cremos haber alcanzado y sobrepasado el sueo
de Billroth (1888) de descubrir un tejido de las mismas caractersticas y fuerza que los tejidos normales del organismo para la cura radical de la hernia (el
polipropileno tiene una fuerza tensil de 80 a 100 Ng/
cm contra los 16 Ng/cm de la pared abdominal), pero hoy nos encontramos con los desconcertantes datos de que el porcentaje de hernias inguinales
recidivantes que operamos sigue siendo alto (14%
para Bendavid y 11.7% en nuestro centro de hernias; Congreso AHS, Miami, 2007), lo cual tambin
ocurre en el terreno de las hernias incisionales, donde 52% de nuestros pacientes han tenido al menos
un intento previo de reparacin. Lo anterior nos lleva a concluir que an se aplican y se indican en forma incorrecta las tcnicas quirrgicas, que se elige
mal el material protsico para cada caso en especfico y que an hay factores que carecen de control, como las deficiencias de colgena y sus factores preci-
XI
XII
Las verdades de hoy no son medias verdades; slo

son transitorias.
En esta nueva edicin actualizada incluimos una
tcnica de reparacin sin malla, como lo es la tcnica de Shouldice, ante la necesidad de tener una opcin en nuestro armamento de conocimientos para
reparar una ingle en caso de no contar con material
protsico o de que por algn motivo especial se decida no aplicarlo. Al mismo tiempo abordamos temas que se relacionan con la produccin de las hernias de pared abdominal, como el correcto cierre de
la pared durante una laparotoma, el manejo del abdomen abierto que muchas veces termina en una
hernia ventral, etc. Hay captulos sobre reas donde
antes no se propona el empleo de prtesis, como en
la hernia epigstrica, umbilical o de Spiegel, pero
ahora su uso es rutinario para mejorar los resultados. Asimismo, agregamos captulos que sospechamos que cada vez sern ms comunes en nuestra
prctica, como las hernias de puertos laparoscpicos, que en la actualidad tienen una frecuencia de 3
a 6% de todas las cirugas con acceso laparoscpico
y se espera que este porcentaje aumente a la par de
los procedimientos de mnimo acceso. Otros dos te-
(Introduccin)
mas de inters son el sndrome de ingle dolorosa

preoperatorio, que puede asociarse con hernia o no
y dificulta el manejo y las expectativas del paciente,
as como el captulo de dolor crnico posoperatorio
o inguinodinia, que si bien no ha aumentado su frecuencia de aparicin con el advenimiento de las tcnicas libres de tensin, ahora tenemos la posibilidad
de reconocerla y tratarla adecuadamente.
Finalmente, presentamos algunos captulos interesentes que abordan los escenarios catastrficos
y complejos en hernias, manejados por accesos
abiertos o laparoscpicos, que podran hacernos
pensar que deben ser manejados por expertos, pero
que en la prctica habitual se nos presentan con relativa frecuencia y nos vemos envueltos en alguna
etapa de su resolucin.
De nuevo hago un reconocimiento especial a
nuestro amplio grupo de colaboradores que aun con
sus diferencias geogrficas, tecnolgicas, ideolgicas, etc., nos presentan un pensamiento y panorama
muy similares en el aspecto terico--prctico de la
reparacin herniaria. Todos tenemos fe en lograr el
objetivo del presente texto: que sea de utilidad en la
prctica diaria del cirujano general.
Con cario para,

Juddit, Paola, Cinthya y Danna.
Seccin I
Generalidades
Seccin I. Generalidades
Captulo
Evolucin histrica
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
INTRODUCCIN
MEDIO ORIENTE
La hernia inguinal (del griego hernios, que significa

vstago o yema), que aparece como un bulto en la
ingle, fue representada en mrmol por los antiguos griegos y referida en un papiro egipcio en el ao 1500 a.C.
La hernia es uno de los tributos que el hombre pag
a cambio de la bipedestacin, por lo que es tan antigua
como l mismo.
El tratamiento prehistrico de esta afeccin se basaba en exorcismos, encantamientos, vendajes, ungentos
y sinapismos, entre otros, y es probable que no se intentara ningn tratamiento quirrgico de las hernias no
complicadas.
La primera documentacin histrica acerca de esta
entidad se encuentra en Egipto, en la necrpolis de Saqqarah, donde existe un mural con jeroglficos que representan la hernia y la circuncisin.
Las referencias iniciales sobre su tratamiento aparecen en el Papiro de Ebers (1500 a.C.) (Eb864, VIII dinasta), que relata las hernias no complicadas y las complicadas. El tratamiento consista en baos, oraciones,
maniobras manuales de reduccin, ungentos, etc., e incluso la cauterizacin.
La momia de Mecepthen (Izisane) no mostraba escroto, aunque conservaba el pene, y es probable que un
antiguo cinosculador egipcio haya llevado a cabo una
operacin con el fin de curar una hernia.
Cuando se descubri, la momia de Ramss V (1157
a.C.) presentaba un gran saco escrotal que haba sido
empujado hacia atrs a travs del perineo, lo cual indica
que quiz padeci una gran hernia y tal vez hidrocele.
La Biblia contiene escasas referencias acerca de las hernias, aunque se sabe que los antiguos hebreos las trataban con aceites, vinos, vendajes y ligaduras. En el Talmud aparecen algunas referencias que plantean la
relacin de los testculos con la fertilidad y la relacin
de sta con las hernias y la criptorquidia.
En el museo de la Universidad de Pennsylvania existen unas tablillas asirias que refieren las enfermedades
en la regin de los genitales y su tratamiento, donde se
menciona que las hernias eran tratadas con maniobras
y ungentos.
ASIA
En China se empleaba la acupuntura y la moxibustin,

que consista en quemar un pequeo cono de combustible en la piel para provocar una escara que sirviera de
derivativo; dicho cono se preparaba fundamentalmente con artemisa.
Los chinos carecan de conocimientos de anatoma y
no permitan la diseccin en seres humanos; sin embargo, practicaban cirugas menores y cauterizaciones,
entre otras, y trataban las hernias mediante castracin.
En la India Susruta practicaba cauterizaciones y maceracin en las hernias estranguladas, aunque las consideraba incurables; no obstante, ofreci una correcta
apreciacin del fenmeno, definido de esta manera: el
intestino delgado es apresado en la regin inguinal.
3
GRECIA
Del periodo helnico se cuenta con estatuas de terracota

que representaban hernias inguinales (figura 1--1). Hipcrates (460 a.C.), considerado un descendiente directo de Esculapio, fue quiz el ms grande exponente de
la medicina griega. Describi la hernia y sus variedades,
a las que denomin permulceo y laxo, y seal algunas de sus causas. Asimismo, disert sobre las hernias estranguladas y su desenlace fatal. Sin embargo, en
el Corpus Hippocraticum omiti el tratamiento de las
hernias, por lo que los historiadores suponen que esa
parte de la obra se perdi. No obstante, es evidente la actividad quirrgica de los griegos, puesto que en sus obras
se describen mltiples operaciones e instrumentos.
ROMA
Los romanos importaron una gran cantidad de conocimientos helensticos; se considera que el mdico romano que ms aport al conocimiento y tratamiento de las
hernias fue Aurelius Cornelius Celsus (Celso) (siglo I
d.C.), quien resumi los conocimientos mdicos griegos en una obra de ocho volmenes, De res medica,
donde se refieren los signos cardinales de la inflamacin
(Captulo 1)
aguda. Es posible que Celso haya descrito la primera intervencin quirrgica efectiva para el tratamiento de las
hernias inguinales, que consista en una incisin para disecar el saco (de interiore membrane abdominis ruta);
luego se ligaba el saco y se preservaban el cordn y el
testculo; en las hernias muy grandes se empleaba el
cauterio y se suturaba la herida.
Sin duda, sta es la primera descripcin histrica de
una herniorrafia, considerada por Kooutz como una intervencin muy osada para aquella poca, por lo que no
le da mucha credibilidad. Tambin hay que destacar que
se hacan ligaduras por transfixin de los sacos umbilicales y se practicaba la taxis antes de operar.
Celso describi la anatoma de la regin con base en
los tratados griegos y en sus propios estudios, y es por
ello que quiz es el primer hernilogo verdadero de la
historia; se considera que despus de Celso no existi
ms progreso quirrgico en el tratamiento de las hernias
en los 1500 aos posteriores.
Galeno (130 a 200 d.C.), mdico y cirujano de los
gladiadores, hizo una descripcin correcta de los msculos anchos del abdomen y consider las hernias provocadas por una deficiencia de los dos msculos ms
externos. Seal que siempre existan adherencias epiploicas y que el peritoneo se rompa, y trataba las hernias por reduccin, ligadura y cauterizacin. Sus teoras
fueron respetadas hasta los tiempos de Haller (1708 a
1777).
Heliodoro (100 d.C.) describi una operacin similar
a la de Celso, pero detall el tratamiento posoperatorio
y sus complicaciones.
Caelios Aurelianus (600 d.C.) realiz estudios acerca
de las hernias, para las cuales aconsejaba el tratamiento
quirrgico en caso de estrangulamiento y de falta de respuesta a la taxis.
Pablo de Aegina (700 d.C.) trat con lucidez el tema
de las hernias y describi una operacin que inclua la
mutilacin del testculo, la cual se practic casi 1 000
aos despus. Tambin diferenci el bubonocele de la
hernia inguinoescrotal.
EDAD MEDIA
Figura 1--1. Terracota de la antigua Grecia que ilustra una

hernia femoral (900 a.C.).
Durante este periodo oscuro del conocimiento y el desarrollo humano dominaron en Europa el cristianismo y
el oscurantismo; sin embargo, floreci la cultura rabe.
A pesar del desarrollo de las artes y ciencias rabes
y de que en el rea de la medicina surgieron los signos
de Avicena y Albucasis (siglo XI), en esta poca las her-
Evolucin histrica
nias se trataban con mtodos brbaros. Era una prctica
habitual exponer quirrgicamente el saco herniario para
cauterizarlo. En su tratado titulado Altrasrif, Abul--Qasim Khalaf ibn Abbas al--Zahrawi (Albucasis) preconiz la cauterizacin, previa reduccin manual de la hernia (figura 1--2), y distingui los distintos tipos de
hernias inguinales.
En Europa la ciruga fue separada de la medicina y el
Edicto de Tours (1163) restringa su prctica a los barberos y charlatanes incultos. No obstante, entre ellos destacaron algunas figuras importantes e incluso escuelas.
En general, las hernias se trataban con braguero y
mtodos quirrgicos, como la operacin real o puntada real, en la que se ligaba el saco con un hilo de oro
a nivel del cuello, sin sacrificar el riego testicular. Reciba estos nombres porque serva para preservar a los futuros sbditos del rey.
Los mtodos para el tratamiento a veces eran brutales
e incluan la castracin y la cauterizacin. La mortalidad operatoria era muy elevada y la agravaba el desconocimiento de mtodos anestsicos y antispticos.
ESCUELA DE SALERNO
Un miembro destacado fue Ruggero de Salerno (Practica chirurgicae), con la preconizacin de mtodos conservadores. Sin embargo, en esta poca estaban ms en
boga las operaciones radicales en las que se sacrificaba
el testculo y se empleaba el cauterio.
Figura 1--2. Cauterizacin de una hernia (Cdice Series

Nova, siglo XII).
Guillermo de Salicet--Lombardy (siglo XIII), despus de Celso, fue el primer cirujano que se rehus a sacrificar el testculo, aunque este importante avance no
se universaliz de inmediato y se sigui con la escuela
galnica.
Laugtrans (Lanfranco), alumno de Guillermo de Salicet, propuso el uso de vendajes y mtodos paliativos,
ya que la mortalidad ocasionada por los otros mtodos
era muy alta. En su Ciruga magna describi las eventraciones y, por supuesto, las hernias inguinales.
Guy de Chauliac (siglo XIV) escribi con profusin
acerca de las hernias, pero no realiz contribuciones importantes. Sus mtodos eran agresivos y practicaba la
diseccin, la ligadura y la cauterizacin del saco herniario con reseccin del testculo, considerando que sin
castracin la tcnica no era satisfactoria. No obstante,
diferenci las hernias inguinales de las crurales y describi mtodos de reduccin herniaria. En su obra cumbre
dedic un tratado completo a las hernias (libro sexto de
Inventorium sidecolectorium artis chirurgicalis).
Durante esta poca se popularizaron algunos mtodos de dudosa utilidad, como la prctica de colgar a los
pacientes con hernias atascadas y estranguladas, o de
cubrirlos con pieles de animales.
RENACIMIENTO (1453 A 1600)
Durante este periodo, cuando el feudalismo dio paso al

capitalismo, el hombre se liber de mltiples trabas, a
pesar del freno de la Inquisicin, y las artes y las ciencias experimentaron un importante desarrollo.
Andrs Vesalio (1514--1564), autor de De humanis
corpori fabrica, y Gabriel Falopio (1523 a 1562), crearon una anatoma cientfica y verdadera, que tan necesaria resultaba para el desarrollo de la ciruga.
En esta etapa la figura ms relevante fue, sin lugar a
dudas, Ambrosio Par (1510 a 1590), un eminente cirujano militar y real. Bas su trabajo quirrgico en la prctica anatmica de Vesalio y elev de nuevo la ciruga al
rango de las ciencias. Hizo numerosas aportaciones tcnicas y cre mltiples instrumentos. En cuanto al tratamiento de las hernias, tena tendencias ms bien conservadoras, pero modific la puntada de oro y cre
varios tipos de bragueros (figura 1--3); asimismo, realiz taxis y ligaduras del saco, y describi las hernias diafragmticas.
Pierre Franco (1553) fue un gran cirujano francs del
siglo XVI que public un importante tratado sobre las
hernias y detall instrumentos para su tratamiento (figu-
Figura 1--3. Braguero para hernias de Ambrosio Par (siglo

XVI).
ra 1--4). Fue un cirujano (cortador) itinerante (figura

1--5) y describi hasta ocho tipos diferentes de hernias
de la regin inguinal (1561). Hasta entonces, el pronstico de las hernias estranguladas era mortal, pero l describi la quelotoma de urgencia, con la cual salv la
vida de muchos pacientes; sin embargo, fue Moupasios
quin llev a cabo la primera quelotoma de urgencia
(figura 1--6).
Joannes Sculetus (1596 a 1645) gan fama en su poca y describi una tcnica que consista en la introduccin del testculo dentro del canal inguinal, despus de
la taxis reductora (figura 1--7).
Figura 1--4. Cirujanos de hernia e instrumentos. Tomada

de: Caspar Stromayr: Die Handschrift des Schinitt--und Augenarztes, 1559.
(Captulo 1)
Figura 1--5. Incisin inicial y control del sangrado. Tomada

de: Caspar Stromayr: Die Handschrift des Schinitt--und Augenarztes, 1559.
SIGLO XVIII: DEL BARROCO

A LA ILUSTRACIN
Pierre Dionis (1718) organiz un curso prctico de ciruga en los jardines reales de Pars, donde se hicieron demostraciones de anatoma y ciruga. Dionis cre un sinnmero de instrumentos, pero criticaba a Celso y
defenda la puntada de oro y la castracin, las cuales
estuvieron en boga en Pars hasta 1796.
Por otro lado, Alexis Littr (1658 a 1726) describi
la hernia que contiene el divertculo de Meckel en 1699
Figura 1--6. Vendaje de la incisin. Tomada de: Caspar

Stromayr: Die Handschrift des Schinitt--und Augenarztes,
1559.
Evolucin histrica
la castracin, el punto dorado, la sutura real (Dionis)

que es similar a la sutura, pero preserva el cordn,
la incisin de todos los planos, la introduccin del testculo en el anillo inguinal, la cauterizacin, la escarificacin, etc., constituan aspectos de inters histrico.
Ms adelante se llevaron a cabo los siguientes procedimientos:
Figura 1--7. Despus de la operacin. Tomada de Caspar

Stromayr: Die Handschrift des Schinitt--und Augenarztes,
1559.
y Antonio Gimbernat (1742 a 1790), profesor de ciruga

en Barcelona y cirujano de Carlos III, describi el ligamento que lleva su nombre y una tcnica para la reparacin de hernias crurales.
Tambin durante este periodo destacaron John Hunter, Scarpa y Richter, entre otros, y se describieron con
minuciosidad los tipos herniarios y sus manifestaciones
clnicas.
Percival Pott (1714 a 1788) fue otro brillante cirujano
militar que dio a conocer el origen congnito de las hernias y los instrumentos y tcnicas que llevan su nombre.
SIGLO XIX: ROMANTICISMO
A principios del siglo XIX lleg a su grado ms elevado

el conocimiento de la anatoma de la regin inguinal,
gracias a los trabajos de Antonio Scarpa (1747 a 1832),
Hessellbach y Astley Cooper (1768 a 1841).
En este siglo ocurrieron acontecimientos de importancia para el desarrollo quirrgico en general, entre los
que figuran el descubrimiento de la anestesia, por parte
de Wells, y los trabajos sobre antisepsia, llevados a cabo
por Lister.
En 1870 Nelaton public el Programa del tratamiento quirrgico de las hernias inguinales, cuyo tomo V incluye los tratamientos paliativo y curativo.
El tratamiento paliativo se refiere a la taxis simple,
con la posterior colocacin de vendajes o bragueros radicales teraputicos. Nelaton apunt que la reduccin
mantenida por braguero (con bajo porcentaje de curaciones) provocaba un proceso inflamatorio crnico (ya
que se colocaba durante aos). Asimismo, destac que
S La autoplastia (Tamesen), que consista en la colocacin de un colgajo de piel en el anillo inguinal.

S La invaginacin (Gerdy, Wutzer, Vallette, Egea,
etc.), donde se proceda a invaginar el saco y la
piel del escroto, para sostenerlos con puntos de sutura o dispositivos impactados en el conducto inguinal.
S El sedal (Mosver), donde se colocaba un hilo a lo
largo del conducto inguinal durante 18 o 20 das
para crear fibrosis (se complementaba con un vendaje). Se recomendaba en las hernias pequeas y
de reciente aparicin.
S El enrollamiento del saco (Vidal de Cosis) en dos
alambres de plata, que se aplicaba cuando estaba
relacionado con varicocele.
S Las inyecciones esclerosantes; fueron introducidas y popularizadas por el Dr. Heaten en EUA, e
incluso se anunciaban en la prensa de la poca.
Por ltimo, Lister (1827 a 1912) describi los mtodos
de ciruga antisptica y propag el listerismo unido a
los trabajos microbiolgicos de Pasteur, dando origen a
una profunda revolucin en la ciruga que, unida a los
avances anestsicos, mejor el pronstico de los procedimientos operatorios.
ETAPA POSLISTERIANA
Las publicaciones de Marcy acerca de la importancia

del anillo inguinal profundo y su mtodo de reparacin
se consideran bsicas. En un artculo publicado en la revista JAMA (28 de mayo de 1887) este notable cirujano
estadounidense describi una tcnica para la reparacin
del anillo inguinal profundo que recibe su nombre y
an se practica en la actualidad, recalc la importancia del anillo profundo y preconiz la ligadura alta del
saco y la sutura de la fascia transversalis.
Los trabajos de Bassini (1844 a 1924) revolucionaron la ciruga de la hernia cuando llev a cabo la reparacin de la pared posterior del conducto inguinal, con sutura del tendn en conjunto con el arco de Poupart. Este
cirujano italiano (profesor de ciruga en la Universidad

de Padua) present sus trabajos en 1888 y su mtodo
an permanece vigente. Su tcnica es fisiolgica e incluye la reconstruccin de los dos anillos y sutura independiente de las paredes anterior y posterior.
Halsted y Ferguson describieron un procedimiento
similar, pero con escasos buenos resultados. Sin embargo, cabe sealar la contribucin de Berge Paul La Roque, quien en 1919 dio a conocer un original y genial mtodo de reparacin de las hernias deslizadas del colon.
Asimismo, es necesario subrayar los trabajos ya clsicos
y modernos de Chester McVay, Leo Zimmerman, Lichtenstein, Shouldice, Nyhus y Condon, entre otros.
Una de las principales novedades del siglo XXI fue
el uso de prtesis de material autlogo o heterlogo para
la correccin herniaria. En la actualidad se estn obteniendo resultados ptimos con el uso de materiales sintticos del tipo MarlexR, DacronR, polipropileno y politetrafluoroetileno expandido.
A partir de los trabajos de Lichtenstein, en 1986, se
introdujo el concepto de hernioplastia sin tensin, lle-
(Captulo 1)
vada a cabo con mallas que no aproximan el tendn conjunto. Las hernias crurales se tratan mediante la colocacin
de un cilindro de material sinttico en el orificio herniario.
Durante los ltimos aos se han popularizado otras
vas de abordaje, como son la va preperitoneal y la va
laparoscpica.
Nyhus, Condon, Harkins y McVay son los precursores y principales impulsores de la va preperitoneal, con
el uso de prtesis o sin l.
En 1982 Ger inici el abordaje por va laparoscpica
y en 1989 Bogjavalenski propuso la utilizacin intraperitoneal de una malla de polipropileno.
Otro aspecto muy importante en el tratamiento actual
de las hernias inguinales consiste en la introduccin del
concepto costo--beneficio. Los conceptos costo por
proceso, ciruga de mnima invasin, ciruga de
corta estancia o ciruga mayor ambulatoria tienen
una aplicacin principal en la ciruga de las hernias, estn modificando, en parte, los procedimientos quirrgicos y anestsicos, y a juzgar por los resultados son conceptos plenamente aceptables.
REFERENCIAS
1. Porrero JL: Ciruga de la pared abdominal. Barcelona,
Masson, 1997.
2. Premuda LS: The history of inguinal herniorrhaphy. Int
Surg 1986;71:138--140.
3. Premuda LS: Lernia inguinale prima di Bassini: concezioni
e tecniche. Arch Soc Ital Cir 1985:7--17.
4. Premuda LS: Edoardo Bassini (1844--1924): Luomo, il
chirurgo, il maestro. Italia, Universit di Padova, 19896;1--8.
5. Ravitch MM: Repair of hernias. Chicago, Medic Pub Book,
1977:14--84.
6. Read R: Marcys priority in the development of inguinal herniorrhaphy. Surg 1980;88(5):682--685.

7. Read R: The centenary of Bassins contribution to inguinal
herniorrhaphy. Am J Surg 1987;153:322--323.
8. Read R: Evolucin de la hemiorrafia en la historia. Clin Quir
N Am 1984;2:177--189.
9. Read R: Preperitoneal herniorrhaphy: a historical review.
World J Surg 1989;13:532--540.
Captulo
Epidemiologa de las hernias

de la pared abdominal
ctor Jaime Ramrez Barba, Rafael Lozano, Elia Lara Lona
INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA
A TRAVS DE PUBMED
Una manera consistente de recuperar informacin

que puede utilizar diferente terminologa para los mismos conceptos consiste en usar el vocabulario controlado y elaborado por la NLM, llamado MeSH (Medical
Subject Headings). Los descriptores utilizados aqu sirven para indexar los artculos en la base de datos de
Medline, puesto que conocer los trminos relacionados
con las hernias constituye una competencia a cumplir
por los cirujanos y hernistas. Se describe a continuacin,
y en el cuadro 2--2 se muestra el nmero de artculos
existentes con dicho descriptor hasta el 2 de julio de
2008.
Los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos

(www.nih.gov), a travs de la National Library of Medicine (NLM) (www.nlm.nih.gov) y el National Center for
Biotechnology Information (NCBI) (www.ncbi.nlm.nih.
gov), desarrollaron un proyecto de sistema de bsqueda
conocido como PubMed (www.pubmed.gov), que consiste en un archivo de la literatura de las ciencias biomdicas y las ciencias de la vida que permite el acceso a
ms de 18 millones de citas provenientes de bases de datos bibliogrficas compiladas por la NLM, como Medline, que es la ms importante y abarca, entre muchos
otros, los campos de la medicina y la salud pblica, y
contiene artculos (algunos datan de 1950, pero la mayora son de 1966 a la fecha) de ms de 4 500 revistas y ligas a artculos completos y otros recursos relacionados.
En 1996 se cre PreMedline, una base de datos que
suministra datos bsicos y resmenes antes de que se
aadan todos los campos en los registros completos y
sean incorporados a Medline. Diariamente se introducen nuevos registros, cada uno de los cuales contiene
varios criterios de indexacin (cuadro 2--1).
Para los cirujanos generales y para los especializados
en curar hernias, definidos como hernistas segn el
Diccionario de la Real Academia Espaola, es importante saber cmo identificar en la literatura los artculos
relacionados con su rea de especializacin, para leerlos
crticamente y en su caso incorporarlos en la prctica
cotidiana con la metodologa propuesta por la medicina
basada en evidencias.
HERNIA
Este concepto es utilizado en los artculos de los aos

1966 a 2004. Una hernia se define como la protrusin
de un tejido, estructura o parte de un rgano a travs del
tejido muscular o membrana en los cuales es contenida
normalmente. La hernia puede involucrar tejidos como
la pared abdominal o el diafragma respiratorio. Las hernias pueden ser internas, externas, congnitas o adquiridas. Los trminos de bsqueda pueden ser hernias y enterocele. La sintaxis de bsqueda en PubMed es: hernia
(MH).
Hernia ventral
Trmino utilizado entre 1965 y 2004, que consiste en
una hernia causada por debilidad de la pared abdominal
9
10
(Captulo 2)
Cuadro 2--1. Campos o etiquetas de indexacin de PubMed ms utilizados por los cirujanos y clnicos
Abreviatura
AD, AFFL
ALL
AU, AUTH
FAU
FIR
IP, ISSUE
TA, JOUR
JT
LA, LANG
MAJR
MH, MESH
SH
PL
PT, PTYP
NM, SUBS
TW, WORD
TI, TITL
PMID, UI
Nombre del campo

Affiliation; direccin y filiacin institucional del primer autor, y nmero de ayuda econmica
All Fields; todos los campos de bsqueda de PubMed
Author Name; nombre de los autores. Hasta 1995 inclua los primeros 25 autores seguidos de la abreviatura et
al., pero a partir del ao 2000 no hay lmite para el nmero de autores
Full Author Name; apellido y nombre completo del autor
Full Investigator; apellido y nombre completo del investigador
Issue; nmero del volumen de la revista donde est publicado el artculo
Journal Name; abreviatura del ttulo de la revista, ttulo completo o nmero ISSN (p. ej., Hernia: The Journal of
Hernias and Abdominal Wall Surgery 1265--4906 (print), 1248--9204 (electronic)
Full Journal Title; nombre completo de la revista procedente de la NLM
Languaje; idioma en que est publicado el artculo
MeSH Major Topic; trmino MeSH (Medical Subject Headings) que cubre los aspectos ms relevantes de un
artculo
MeSH Terms; trminos MeSH, vocabulario controlado de la NLM sobre los trminos biomdicos que se usan
para describir cada artculo de una revista cientfica en Medline
SubHeading; subencabezado utilizado para calificar de forma ms precisa la bsqueda con trminos MeSH
Place of Publication; pas de publicacin de la revista
Publication Type; tipo de publicacin, descripcin del tipo de material que el artculo representa; por ejemplo,
Review (revisin), Clinical Trials (ensayos clnicos), Randomized Controlled Trial (ensayos clnicos controlados), Systematic Review (revisin sistemtica) y Meta--Analysis (metaanlisis).
Substance Name; nombre de la sustancia qumica tratada en el artculo
Text Word; palabras del texto. Todas las palabras de los campos del ttulo, resumen (AB), trminos MeSH, subencabezamientos, nombres de sustancias qumicas, etc.
Title Words; palabras que forman parte del ttulo de un artculo
PubMed Identifier; nmero de identificacin nico para cada registro PubMed o Medline
anterior debida a defectos de la lnea media, incisiones

previas o incremento de la presin intraabdominal. Las
hernias ventrales incluyen la hernia umbilical y las hernias incisional, epigstrica y de Spiegel. El trmino se
introdujo en 1980.
Los trminos de bsqueda pueden ser: hernias; ventral; ventral hernias y ventral hernia, seguidas de
(MH).
Hernia abdominal
Trmino introducido en 2005. La hernia abdominal es
una protrusin de estructuras abdominales a travs de la
pared abdominal continente.
Involucra dos partes: una apertura en la pared abdominal y un saco herniario consistente de peritoneo y
contenido abdominal.
Las hernias abdominales incluyen las hernias de la
ingle (hernia femoral, hernia inguinal) y la hernia ventral.
Los trminos de bsqueda pueden ser abdominal
hernia; abdominal hernias; y hernias, abdominal, seguidas de (MH) (figura 2--1).
Gastrosquisis
Trmino introducido en 1999, descrito como un defecto
congnito con una fisura mayor en la pared abdominal
lateral, pero no en el ombligo, que resulta en la extrusin
de vsceras. A diferencia del onfalocele, las estructuras
herniadas en la gastrosquisis no estn cubiertas por un
saco o peritoneo. Entre 1966 y 1998 los artculos fueron
indexados con los trminos: abdominal muscles/abnormalities. Un trmino de bsqueda adicional puede ser
gastroschises (MH).
Cuadro 2--2. Artculos indexados en PubMed

hasta el 2 de julio de 2008, utilizando trminos
del MeSH (Medical Subject Headings)
Nmero
34 517
6 112
16 602
446
1 074
9 088
2 685
Descriptor utilizado para la bsqueda

Hernia (MH)
Hernia, ventral (MH)
Hernia, abdominal (MH)
Gastroschisis (MH)
Hernia, femoral (MH)
Hernia, inguinal (MH)
Hernia, umbilical (MH)
Epidemiologa de las hernias de la pared abdominal
11
Figura 2--1. Vista de la pantalla de bsqueda en PubMed del trmino MeSH (Medical Subject Headings) Hernia, abdominal.
Hernia femoral
Hernia umbilical
Trmino introducido en 1980. Definida como una hernia inguinal que ocurre inferior al ligamento inguinal y
medial a la vena y arteria femoral. El saco de la hernia
femoral tiene un cuello pequeo pero puede crecer considerablemente cuando entra en el tejido subcutneo del
muslo. Es causada por defectos en la pared abdominal.
Los trminos de bsqueda pueden ser tambin: femoral
hernia; femoral hernias; y hernias, femoral; seguidas
de (MH).
Trmino introducido en 1980. Esta hernia es debida a un

cierre imperfecto o debilidad del anillo umbilical. Aparece como una protrusin cubierta de piel en el ombligo
durante el llanto, la tos o el esfuerzo. La hernia generalmente consiste de omento o intestino delgado. La mayora de las hernias umbilicales son congnitas, pero pueden ser adquiridas, debido a una distensin abdominal
intensa. Los trminos de bsqueda pueden ser: exomphalos; umbilical hernia; hernias, umbilical; umbilical
hernias; omphalocele; y omphaloceles; seguidas de
(MH).
Se le recomienda al lector revisar las guas completas, pues le ayudarn a realizar bsquedas exitosas en
PubMed, tanto en ingls como vnculos en espaol en
la siguiente direccin electrnica: http://www.nlm.nih.
gov/bsd/disted/pubmed.html.
Hernia inguinal
Concepto introducido en 1980. La hernia inguinal consiste en una hernia abdominal con una tumoracin externa en la regin inguinal. Se puede clasificar segn su
localizacin.
Las hernias inguinales indirectas ocurren a travs del
anillo inguinal interno, mientras que las hernias inguinales directas ocurren a travs de defectos en la pared
abdominal (fascia transversalis), en el tringulo de Hesselbach. Las primeras son comunes en los nios y los
adultos jvenes, mientras que las ltimas son ms frecuentes en los adultos ms grandes. Los trminos de
bsqueda pueden ser: hernias, inguinal; inguinal hernias; inguinal hernia; inguinal hernia, indirect; hernia,
indirect inguinal; hernias, indirect inguinal; indirect
inguinal hernia; indirect inguinal hernias; inguinal
hernias, indirect; inguinal hernia, direct; direct inguinal hernia; direct inguinal hernias; hernia, direct inguinal; hernias, direct inguinal; inguinal hernias, direct;
seguidas de (MH).
Bsqueda de hernias de la pared

abdominal segn la Clasificacin
Internacional de Enfermedades, 10 ed.
La Organizacin Mundial de la Salud (www.who.org)
ha publicado de manera convencional, junto con los Estados miembros, la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE--10), con el propsito de conocer el
comportamiento de las enfermedades y las defunciones
de manera estandarizada en todo el mundo. El captulo
XI de la CIE--10 se titula Enfermedades del aparato digestivo y contiene la clasificacin de las Hernias de
la pared abdominal. La taxonoma de las hernias de la
pared abdominal tiene siete categoras (cdigos K40-K46) (cuadro 2--3):
12
(Captulo 2)
Cuadro 2--3. Clasificacin de las hernias de la pared abdominal, segn la CIE--10*

Cdigo
K40
K40.0
K40.1
K40.2
K40.3
K40.4
K40.9
K41
K41.0
K41.1
K41.2
K41.3
K41.4
K41.9
K42
K42.0
K42.1
K42.9
K43
K43.0
K43.1
K43.9
K44
K44.0
K44.1
K44.9
K45
K45.0
K45.1
K45.8
K46
K46.0
K46.1
K46.9
Literal
Hernia inguinal
Hernia inguinal bilateral con obstruccin, sin gangrena
Hernia inguinal bilateral, con gangrena
Hernia inguinal bilateral, sin obstruccin ni gangrena
Hernia inguinal unilateral o no especificada, con obstruccin, sin gangrena
Hernia inguinal unilateral o no especificada, con gangrena
Hernia inguinal unilateral o no especificada, sin obstruccin ni gangrena
Hernia femoral
Hernia femoral bilateral, con obstruccin, sin gangrena
Hernia femoral bilateral, con gangrena
Hernia femoral bilateral, sin obstruccin ni gangrena
Hernia femoral unilateral o no especificada, con obstruccin, sin gangrena
Hernia femoral unilateral o no especificada, con gangrena
Hernia femoral unilateral o no especificada, sin obstruccin ni gangrena
Hernia umbilical
Hernia umbilical con obstruccin, sin gangrena
Hernia umbilical con gangrena
Hernia umbilical sin obstruccin ni gangrena
Hernia ventral
Hernia ventral con obstruccin, sin gangrena
Hernia ventral con gangrena
Hernia ventral sin obstruccin ni gangrena
Hernia diafragmtica
Hernia diafragmtica con obstruccin, sin gangrena
Hernia diafragmtica con gangrena
Hernia diafragmtica sin obstruccin ni gangrena
Otras hernias de la cavidad abdominal
Otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, con obstruccin, sin gangrena
Otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, con gangrena
Otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, sin obstruccin ni gangrena
Hernia no especificada de la cavidad abdominal
Hernia abdominal no especificada, con obstruccin, sin gangrena
Hernia abdominal no especificada, con gangrena
Hernia abdominal no especificada, sin obstruccin ni gangrena
* WHO: Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. 10 ed. Washington, Organizacin Mundial de la Salud, 2003. http://www.who.int/whosis/icd10.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hernia inguinal.
Hernia femoral.
Hernia umbilical.
Hernia ventral.
Hernia diafragmtica.
Otras hernias de la cavidad abdominal.
Hernias no especificadas de la cavidad abdominal.1
En Mxico el Centro Colaborador de la Organizacin

Mundial de la Salud (OMS), Centro Mexicano para la
Clasificacin de Enfermedades (CEMECE: www.cemece.salud.gob.mx), es el organismo encargado de promover y vigilar el uso correcto de las Clasificaciones Internacionales de la OMS, entre las que destacan la CIE,
la Clasificacin del funcionamiento de la Discapacidad
y de la Salud, y la Clasificacin de Procedimientos en

Medicina. El CEMECE est adscrito a la Secretara de
Salud y es un rgano colegiado que contribuye al mejoramiento de la calidad de las estadsticas de morbilidad, mortalidad y procedimientos en medicina en el pas.
En el CEMECE participan miembros representantes de
las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud y el Instituto Nacional de Estadstica, Geografa
e Informtica (INEGI--www.inegi.gob.mx) para integrar el Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS), que puede ser consultado en www.sinais.salud.
gob.mx.2 Tambin existen el Comit Tcnico Sectorial
de Estadstica y de Informacin Geogrfica del Sector
Salud (CTSEIGSS: www.ctseigss.salud.gob.mx) y el
Grupo Interinstitucional de Informacin en Salud (GIIS:
www.ctseigss.salud.gob.mx/giis), en respuesta a la Ley de
13
Cuadro 2--4. Clasificacin de los procedimientos quirrgicos en las hernias de la pared abdominal,
segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades, 9 ed*
Cdigo
53
530
5300
5301
5302
5303
5304
5305
531
5310
5311
5312
5313
5314
5315
5316
5317
532
5321
5329
533
5331
5339
534
5341
5349
535
5351
5359
536
5361
5369
Procedimiento
Reparacin de hernia
Reparacin unilateral de hernia inguinal
Reparacin unilateral de hernia inguinal, no especificada de otra manera
Reparacin de hernia inguinal directa
Reparacin de hernia inguinal indirecta
Reparacin de hernia inguinal directa con injerto o prtesis
Reparacin de hernia inguinal indirecta con injerto o prtesis
Reparacin de hernia inguinal con injerto o prtesis no especificado de otra manera
Reparacin bilateral de hernia inguinal
Reparacin bilateral de hernia inguinal, no especificada de otra manera
Reparacin bilateral de hernia directa
Reparacin bilateral de hernia inguinal indirecta
Reparacin bilateral de hernia inguinal, una directa y otra indirecta
Reparacin bilateral de hernia inguinal directa con injerto o prtesis
Reparacin bilateral de hernia inguinal indirecta con injerto o prtesis
Reparacin bilateral de hernia inguinal, una directa y una indirecta, con injerto o prtesis
Reparacin bilateral de hernia inguinal con injerto o prtesis, no especificada de otra manera
Reparacin unilateral de hernia crural (femoral)
Reparacin unilateral de hernia crural con injerto o prtesis
Otra herniorrafia de hernia crural unilateral
Reparacin bilateral de hernia crural
Reparacin bilateral de hernia crural con injerto o prtesis
Otra herniorrafia crural bilateral
Reparacin de hernia umbilical
Reparacin de hernia umbilical con prtesis
Otra herniorrafia umbilical
Reparacin de otra hernia de la pared abdominal anterior (sin injerto ni prtesis)
Reparacin de hernia incisional (eventracin)
Reparacin de otra hernia de la pared abdominal anterior
Reparacin de otra hernia de la pared abdominal anterior con injerto o prtesis
Reparacin de hernia incisional (eventracin) con prtesis
Reparacin de otra hernia de la pared abdominal anterior con prtesis
* CDC: Coordination and Maintenance Committee. ICD--9--CM. Hyattsville, National Center for Health Statistics. Centers for Disease Control and
Prevention, 2007. http://www.cdc.gov/nchs/about/otheract/icd9/maint/maint.htm.
Informacin Estadstica y Geogrfica que establece que es

de inters pblico la integracin de los Sistemas Nacionales Estadstico y de Informacin Geogrfica.
Otra fuente para la bsqueda de informacin relativa
a las estadsticas de las hernias de la pared abdominal la
constituye el Cdigo de Procedimientos de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, 9 ed., desarrollado por el Centro de Control de Enfermedades de EUA y la
OMS
(www.cdc.gov/nchs/about/otheract/icd9/maint/
maint.htm) (cuadro 2--4).3
Importancia del concepto de caso

La epidemiologa es el tratado de las epidemias, segn la
Real Academia Espaola de la Lengua; es decir, de las
enfermedades que afectan transitoriamente a muchas

personas en un sitio determinado. Existen otras acepciones de la epidemiologa, como el estudio de la distribucin y determinantes de enfermedades en poblaciones
humanas (http://es.wikipedia.org/wiki/epidemiologia).
En este captulo tambin se considera como una disciplina mdica cuyo sujeto de estudio es un grupo de individuos que comparten una caracterstica que los rene: la
hernia, definida la hernia como la protrusin o salida de
parte de un rgano, como el intestino, de la estructura
anatmica que normalmente la fija.
La epidemiologa se utiliza en las enfermedades humanas para conocer la distribucin de la enfermedad,
los factores que las causan, y los atributos de la enfermedad en poblaciones definidas, incluyendo su incidencia,
frecuencia, prevalencia, brotes endmicos o epidmi-
14
(Captulo 2)
Cuadro 2--5. Egresos hospitalarios del Sistema Nacional de Salud

por hernias de la pared abdominal (2004 a 2006)
CIE--10: afeccin principal
2004
2005
2006
Total
K40: hernia inguinal

K41: hernia femoral
K42: hernia umbilical
K43: hernia ventral
K44: hernia diafragmtica
K45: otras hernias de la cavidad abdominal
K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal
50 274
1 044
21 328
12 506
4 984
326
3 103
52 872
1 082
22 989
12 958
4 894
354
3 426
53 557
1 158
23 999
13 126
5 000
277
3 657
156 703
3 284
68 316
38 590
14 878
957
10 186
Total
93 565
98 575
100 774
292 914
Fuente: Sistema Nacional de Informacin en Salud.
cos, y tambin estudia y estima la morbilidad en reas

geogrficas y en grupos especficos.
En este sentido, es importante utilizar las definiciones de caso (p. ej., hernia inguinal indirecta), ya que
permiten estandarizar los criterios con los cuales sern
clasificados los casos. Toda definicin de caso debe
incluir las tres dimensiones clsicas de las variables epidemiolgicas: tiempo, lugar y persona.4
Es de vital importancia precisar lo que ser definido
como caso, a fin de monitorear adecuadamente las tendencias de los padecimientos y la ocurrencia de enfermedades inusuales, y evaluar la efectividad de cada intervencin realizada. As, la utilidad de los datos para la
vigilancia en salud depende de su uniformidad, simpleza y oportunidad.
Un caso lo constituye una persona identificada en
la poblacin o en un grupo de estudio, que tiene una enfermedad, una alteracin en el estado de salud o una
condicin bajo investigacin. Para identificar casos
puede utilizarse una gran variedad de procedimientos,
como diagnsticos mdicos individuales, registros y
notificaciones, resmenes de expedientes clnicos, encuestas y tamizaje en la poblacin. Es importante mencionar que, desde el punto de vista epidemiolgico, la
definicin de un caso no necesariamente es la definicin clnica comn, por lo que es importante que los ci-
rujanos y hernistas se familiaricen con las clasificaciones citadas anteriormente, a fin de que su adecuado
reporte mejore las estadsticas y la mtrica en salud.4
Egresos hospitalarios
por hernias abdominales
Entre los principales motivos de egreso hospitalario,
ocupacin de los especialistas en ciruga general o hernistas, el segundo lugar lo ocupan las hernias de la pared
abdominal en los hombres, despus de la apendicitis. La
primera causa de egreso en las mujeres lo constituyen
la colelitiasis y la colecistitis, seguidas de la apendicitis
y de las hernias, que se ubican en tercer lugar.
El Sistema Nacional de Informacin en Salud registr entre 2004 y 2006 un total de 292 914 egresos de los
hospitales pblicos debidos a cirugas por hernias de la
pared abdominal. Como se aprecia en el cuadro 2--5,
ms de la mitad corresponde a casos de hernia inguinal
(53%), seguidos de hernia umbilical (23%), hernia ventral (13%), hernia diafragmtica (5%), hernias no especificadas de la cavidad abdominal (3%), hernia femoral
(1%) y otras hernias de la cavidad abdominal (0.4%).
El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
egres 39.6% de los casos (cuadro 2--6), seguido por la
Cuadro 2--6. Egresos hospitalarios del Sistema Nacional de Salud por hernias
de la pared abdominal segn la institucin de salud (2004 a 2006)
Institucin
2004
2005
2006
Total
IMSS
Secretara de Salud
ISSSTE
IMSS--Oportunidades
SEDENA
PEMEX
Secretara de Marina
38 372
34 760
10 510
6 003
1 958
1 570
392
39 277
39 083
10 630
5 598
2 154
1 558
275
38 360
41 509
10 673
5 624
2 369
1 726
513
116 009
115 352
31 813
17 225
6 481
4 854
1 180
Total
93 565
98 575
100 774
292 914
15
Cuadro 2--7. Egresos hospitalarios por hernias de la pared abdominal en la Secretara de Salud
y organismos pblicos descentralizados estatales (2000 a 2007)
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Total

K41: hernia femoral
K43: hernia ventral
K45: otras hernias
K46: hernia no especificada
16 669
470
6 831
2 939
633
70
719
17 743
476
7 139
3 028
625
102
818
18 266
459
7 266
3 173
714
98
790
19 314
451
7 577
3 493
728
123
857
20 545
509
8 098
3 518
945
211
933
22 941
519
9 494
3 965
933
202
1 027
23 825
584
10 515
4 269
1 043
132
1 141
25 804
598
11 595
4 496
1 245
135
1 312
165 107
4 066
68 515
28 881
6 866
1 073
7 597
Total
28 331
29 931
30 766
32 543
34 759
39 081
41 509
45 185
282 105
Secretara de Salud (39.4%), el Instituto de Seguridad

y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) (10.9%), el IMSS--Oportunidades (5.9%), la Secretara de la Defensa Nacional (SEDENA) (2.2%), Petrleos Mexicanos (PEMEX) (1.7%) y la Secretara de
Marina (0.4%).
Las tendencias acerca del nmero de egresos hospitalarios por tipo de hernia de la pared abdominal de la Secretara de Salud y los organismos pblicos descentralizados estatales de salud se han mantenido constantes en
los ltimos ocho aos (cuadro 2--7). De 282 105 casos,
53% de las hernias ocurrieron en hombres y 47% en mujeres. Segn el grupo etario, 9% ocurrieron en el grupo
de 0 a 4 aos de edad; 9% en el de 5 a 14 aos de edad;
12% en el de 15 a 29 aos de edad; 23% en el de 30 a
49 aos; 17% en el de 60 a 74 aos y 7% en los pacientes
de 75 aos de edad o ms. La figura 2--2 muestra la diferencia segn el gnero, donde se aprecia que las mujeres
entre los 30 y los 59 aos de edad tienen una frecuencia

significativamente ms alta que los hombres, mientras
que en los hombres la frecuencia es ms marcada en
otros grupos etarios.
La distribucin del gnero segn el tipo de afeccin
principal se muestra en el cuadro 2--8, donde se observa
una frecuencia de hernia inguinal de 7:3 con predominio masculino y una proporcin inversa en el resto de las
hernias, que se presentan ms en el gnero femenino,
con excepcin de la hernia diafragmtica, donde la proporcin es casi 1:1.
Mortalidad por hernias

de la pared abdominal
El lector de este captulo debe identificar que los padecimientos aparentemente comunes y sencillos son
30
25
20
Hombres
15
Mujeres
10
5
0
0a4
5 a 14
15 a 29
30 a 44
45 a 59
60 a 74
75 >
Figura 2--2. Distribucin en porcentaje, por gnero y edad en quinquenios de 282 105 egresos por hernia de la pared abdominal
de la Secretara de Salud y Organismos Pblicos Descentralizados Estatales de Salud (2000 a 2007). Fuente: Sistema Nacional
de Informacin en Salud.
16
(Captulo 2)
Cuadro 2--8. Distribucin por gnero y tipo de afeccin principal en poblacin atendida por la Secretara
de Salud Federal y organismos pblicos descentralizados estatales entre 2000 y 2007
K41: hernia femoral
K43: hernia ventral
Total
Hombres
(%)
Mujeres
(%)
Total
114 854
850
20 088
7 707
3 136
283
2 313
149 231
70
21
29
27
46
26
30
53
50 237
3 216
48 421
21 173
3 727
790
5 283
132 847
30
79
71
73
54
74
70
47
165 091
4 066
68 509
28 880
6 863
1 073
7 596
282 078
causa de mortalidad prematura en el Sistema Nacional

de Salud, y que las evidencias muestran adems que hay
reas de oportunidad para mejorar la calidad de la atencin de las hernias de la pared abdominal.
A partir de 1976 la mortalidad por hernias de la pared
abdominal en Mxico mostr una tendencia decreciente
en ambos gneros; sin embargo, el riesgo de muerte es
mayor en las mujeres, y esta brecha tiene una tendencia
ascendente (figuras 2--3 y 2--4).
La disminucin en la mortalidad observada es vlida
en todos los grupos etarios, aunque la principal contribucin proviene de los adultos de ambos gneros de 20
a 59 aos de edad (figuras 2--5 y 2--6).
La tasa de mortalidad por cada 1 000 egresos hospitalarios en el Sistema Nacional de Salud entre 2004 y
2006 se muestra en el cuadro 2--9, donde se observa que
la hernia femoral es ocho veces ms mortal que la hernia
inguinal. Asimismo, la mortalidad por hernias de la pared abdominal es dos veces mayor en los hospitales de
la Secretara de Salud.
En los ltimos ocho aos murieron 1 143 mexicanos
por hernias de la pared abdominal. En el cuadro 2--10 se
aprecia que 42% de los casos fallecieron por hernia inguinal, 7% por hernia femoral, 19% por hernia umbilical, 13% por hernia ventral y 5% por hernia diafragmtica.
Es importante que el lector sepa que, adems de haber una mayor mortalidad por hernias de la pared abdominal, existe una importante variacin entre las diferentes entidades federativas.
El riesgo de que una mujer que radique en el estado
de Zacatecas muera a causa de una hernia abdominal es
nueve veces mayor que el de una mujer que vive en
Quintana Roo (figura 2--7).
1.8
Hombres
1.6
Mujeres
1.4
Lineal (hombres)
1.2
Lineal (mujeres)
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
1979
1982
1985
1988
1991
1994
1997
2000
2003
2006
Figura 2--3. Tasa de mortalidad por hernias de la pared abdominal por cada 100 000 habitantes de 1979 a 2006. Fuente: Sistema
Nacional de Informacin en Salud. INEGI, CONAPO.
17
1.60
1.50
1.40
1.30
1.20
1.10
1.00
1979
1982
1985
1988
1991
1994
1997
2000
2003
2006
Figura 2--4. Tasa de mortalidad por hernias de la pared abdominal por cada 100 000 mujeres de 1979 a 2006. Fuente: Sistema
Nacional de Informacin en Salud. INEGI, CONAPO.
Casos esperados por

hernias de la pared abdominal
La prctica profesional del cirujano general o hernista
puede llevarse a cabo en los sectores pblico, social y
privado, y puede tener bajo su responsabilidad un porcentaje de poblacin. Por ello se anotan a continuacin
algunas cifras que pueden ser tiles para el diseo de su
prctica.
El Sistema de Proteccin Social, o Seguro Popular,
que inici operaciones el 1 de enero de 2004, tiene los
siguientes indicadores por cada 10 000 usuarios: incidencia de 6.93 casos de hernioplastia inguinal, 0.18 casos de hernioplastia crural, 2.82 casos de hernioplastia
umbilical y 1.18 de hernioplastia ventral.5
La prevalencia de hernia inguinal es de 11 casos por

cada 1 000 nacidos vivos. Un beb que nace antes de
trmino tiene una probabilidad de 17 a 37% de desarrollar una hernia inguinal en los siguientes ocho aos si
pesa menos de 1 kg, de 11 a 19% si pesa menos de 2 kg
y de hasta 31% si tiene parlisis cerebral infantil. La hernia inguinal predomina en el gnero masculino (91%)
y puede estar en el lado derecho (de 57 a 89%) o ser bilateral (de 4 a 17%). Hasta 8% de los nios desarrollan
hernia o hidrocele contralateral en los siguientes 5 a 15
aos.
Si una nia se somete a reparacin de la hernia inguinal y se le realiza una exploracin contralateral, habr
persistencia del proceso vaginal en 39% de los casos al
ao de edad, la cual disminuye progresivamente hasta
17% despus de dos aos y a 0% despus de cinco aos.
100.0
1980--84
1985--89
1990--94
1995--99
2000--06
10.0
1.0
0.1
0.01
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
Figura 2--5. Tendencia de mortalidad en tasa por hernias abdominales por cada 100 000 hombres de 1979 a 2006. Fuente: Sistema Nacional de Informacin en Salud, INEGI, CONAPO.
18
(Captulo 2)
100.0
1980--84
1985--89
1990--94
1995--99
2000--06
10.0
1.0
0.1
0.01
0.001
Figura 2--6. Tendencia de mortalidad en tasa por hernias abdominales por cada 100 000 mujeres de 1979 a 2006. Fuente: Sistema
Nacional de Informacin en Salud, INEGI, CONAPO.
Es muy probable que un nio con criptorquidia padezca hernia inguinal concurrente, la cual est encarcelada en 95% de los casos y requiere una intervencin
quirrgica a la brevedad, dado que, si hay incarceracin,
las complicaciones se presentan hasta en 10% de los ca-
sos y hasta en 20% de los productos pretrmino, por lo

que el principio de reparacin temprana de la hernia inguinal o femoral contina vigente.
Por otro lado, un tercio de los adultos mayores refieren la aparicin de la hernia un ao o ms antes de acudir
Zacatecas
San Luis Potos
Veracruz
Distrito Federal
Yucatn
Jalisco
Coahuila
Puebla
Morelos
Nayarit
Aguascalientes
Hidalgo
Guanajuato
R. Mexicana
Nuevo Len
Tlaxcala
Oaxaca
Durango
Baja California Sur
Campeche
Tabasco
Chihuahua
Tamaulipas
Michoacn
Quertaro
Sinaloa
Colima
Mxico
Chiapas
Baja California
Sonora
Guerrero
Quintana Roo
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
Figura 2--7. Tasa de mortalidad por hernias abdominales por cada 100 000 mujeres, segn la entidad federativa. Fuente: Sistema
Nacional de Informacin en Salud, INEGI, CONAPO.
19
Cuadro 2--9. Tasa de mortalidad por cada 1 000 egresos segn el tipo de hernia de
la pared abdominal y la institucin del Sistema Nacional de Salud (2004 a 2006)
Criterio
K41: hernia femoral
K43: hernia ventral
Institucin
IMSS
Secretara de Salud
ISSSTE
IMSS--Oportunidades
SEDENA
PEMEX
Secretara de Marina
Egresos
Tasa
156 703
3 284
68 316
38 590
14 878
957
10 186
1.7
14.0
2.1
2.4
2.8
12.5
10.0
116 009
115 352
31 813
17 225
6 481
4 854
1 180
1.7
3.6
1.6
1.5
-1.6
--
al mdico. La hernia inguinal tiene una recurrencia de

11 a 20% y se presenta irreducible entre 7 y 30% de los
casos. Un paciente con cirrosis y obstruccin de la salida vesical por hiperplasia prosttica tiene mayor probabilidad de desarrollar una hernia inguinal. La hernia inguinal como causa de ciruga de urgencia se presenta en
22% de los pacientes de 70 a 79 aos de edad, en 53%

de los casos de 80 a 89 aos de edad y en 89% de los pacientes mayores de 90 aos de edad.
La mortalidad es alta en esta poblacin, por lo que la
hernia de pared abdominal debe repararse en cuanto sea
detectada.
Cuadro 2--10. Mortalidad por gnero y tipo de afeccin principal en la poblacin atendida por la
Secretara de Salud Federal y Organismos Pblicos Descentralizados Estatales entre 2000 y 2007)
Hombres
(%)
Mujeres
(%)
Total

K41: hernia femoral
K43: hernia ventral
269
19
46
38
41
3
44
55
23
21
26
66
38
30
216
62
172
106
21
5
101
45
77
79
74
34
63
70
485
81
218
144
62
8
145
Total
460
40
683
60
1 143
Fuente: SINAIS.
REFERENCIAS
1. WHO: Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. 10 ed. 2003.
http://www.who.int/whosis/icd10.
2. CEMECE. Centro Mexicano para la Clasificacin de Enfermedades. Secretara de Salud. 2004. http://www.salud.gob.
mx/apps/htdocs/cemece/principal.html.
3. CDC. ICD-9-CM. Coordination and Maintenance Committee.
http://www.cdc.gov/nchs/about/otheract/icd9/maint/maint.htm.
4. PAHO. Normas y Estndares en Epidemiologa: definiciones

de caso. Organizacin Panamericana de la Salud. 2004. http:
//www.paho.org/Spanish/SHA/bs991norms.htm. Bol Epidemiol 1999;20(1):1--2.
5. CNPSS, Catlogo de Servicios Esenciales en Salud. Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud. Direccin General de Gestin en Servicios de Salud. Mxico, 2004:1--51.
20
(Captulo 2)
Captulo
Hernioplastia sin tensin

INTRODUCCIN
una zona de tensin. Los buenos resultados de estas reparaciones dependan de la resistencia de las suturas
aplicadas, as como de que los tejidos del paciente fueran de buena calidad y sin deficiencia de colgena. Por
este motivo, en la actualidad estas tcnicas se conocen
como tensionantes o tcnicas con tensin.
Debe recordarse que la frecuencia de hernias inguinales en la poblacin general es de alrededor de 15%,
mientras que la de hernias umbilicales es de 5%, y entre
12 y 15% de las cirugas abdominales donde se incide
aponeurosis tendrn la posibilidad de desarrollar una
hernia incisional. Otros tipos de hernias, como las epigstricas, las de Spiegel y las lumbares, entre otras, se
presentan en 3% de la poblacin,1 lo cual indica que representan un padecimiento sumamente frecuente. En
las instituciones pblicas representa la segunda causa
de intervencin quirrgica, despus de la ciruga de tumores benignos de piel (lipomas, quistes, etc.), y en las
instituciones particulares constituye la cuarta causa de
ciruga, despus de las colecistectomas, las funduplicaturas y las apendicectomas. Por otro lado, los cirujanos
generales sealan ndices mundiales de recurrencia mediante tcnicas con tensin de 15 a 20% de hernias inguinales primarias1--3 y entre 25 y 30% en cirugas de recidivas de hernias inguinales.1,2 De acuerdo con nuevos
estudios de seguimiento bien sistematizados, para las
hernias umbilicales se maneja un sorprendente ndice de
recurrencia de 20 a 30%, sobre todo cuando se lleva a
cabo el procedimiento de Mayo. El problema ms importante se encuentra con las hernias incisionales, que alcanzan cifras prohibitivas de 40 a 50% de recurrencia con la
ejecucin de tcnicas tensionales.4--6 Cuando se analiza la
frecuencia de presentacin de una hernia y se relaciona
con los ndices de recidiva, se concluye que un nme-
Hasta hace unas dos dcadas estaba bien establecido

que la era moderna de la ciruga de hernia inguinal se
inici a partir de las descripciones de la reparacin inguinal hechas por Henry Marcy (EUA) en 1870 y por
Edoardo Bassini (Italia) en 1890, quien fue el primero
en realizar un procedimiento plstico o de reforzamiento del piso inguinal con tejidos adyacentes, los cuales
revolucionaron el concepto de hernioplastia que exista
hasta entonces. Despus vinieron los excelentes trabajos de Shouldice en 1945, de McVay en 1948 y de Zimmerman en 1952, quienes idearon sus propias tcnicas
de reparacin inguinal, las cuales se utilizaron en todo
el mundo y continan formando parte del arsenal tcnico de muchos cirujanos generales que operan hernias inguinales. Por su parte, las hernias de pared siempre se
consideraron candidatas al cierre primario y se hicieron
pocas variaciones para mejorar los resultados mediocres que se tenan, en especial las de tipo incisional,
cuyo porcentaje de recidivas era muy alto.
El cirujano general contaba con un nmero aceptable
de procedimientos de hernioplastia inguinal abierta, entre los que se cuentan las tcnicas de Bassini, Marcy,
McVay, Shouldice, Zimmerman y el abordaje preperitoneal de Nyhus. Las hernias de pared slo se reparaban
con cierres directos, a excepcin de las umbilicales,
donde se llevaba a cabo el procedimiento de Mayo, aunque cada vez con menor frecuencia. Dichas tcnicas se
basan en el mismo principio: el cierre del defecto herniario mediante tejido autlogo circundante al anillo
herniario del paciente por medio de suturas, para crear
21
22
(Captulo 3)
Cuadro 3--1. Comparativo de recidivas

entre hernilogos y cirujanos generales
Autor
No hernilogos
USA Dept. of Health
Hernilogos
Lichtenstein
Palumbo/Sharpe
Berlwer
Alexander
Rutledge
Deysine
Ao
Casos
1979
550 000
10
1987
1971
1983
1987
1988
1991
6 321
5 500
1 084
150 000
1 142
2 534
0.9
1
1.2
1
2
1.5
ro muy alto de pacientes presentarn recidiva despus

de su primera ciruga, lo cual repercute en incapacidad
laboral, prdidas econmicas tanto para el paciente que
trabaja de manera independiente y tendr que invertir
nuevamente en otra ciruga as como para las instituciones de salud que tienen que hacer los pagos de incapacidad y de un nuevo procedimiento quirrgico.
Algunos autores, entre los que destaca Deysine (New
York, EUA), encuentran una incongruencia entre los resultados obtenidos por cirujanos generales con prctica quirrgica variada (vas biliares, cuello, vascular, pared abdominal, etc.) y los resultados de los cirujanos que se dedican
exclusivamente al tratamiento de las hernias de pared (hernilogos), en especial de las hernias inguinales. Los ltimos presentaban consistentemente reportes con slo 1 a
2% de recurrencias y frecuencia de complicaciones tempranas de 1.6% en promedio, contra 8 a 10% de complicaciones tempranas y de 11 a 20% de recidivas entre los cirujanos generales (cuadros 3--1 y 3--2). 7,8 Esto causaba
frustracin entre los cirujanos no hernilogos, porque no
podan reproducir los mismos resultados, a pesar de elaborar una tcnica quirrgica lo ms parecida a la descrita
por cada uno de los creadores de estos mtodos. Durante
varios aos Deysine sostuvo la tesis, congruente de
acuerdo con estas observaciones, de que para obtener
mejores resultados en cualquier tipo de hernioplastia era
Cuadro 3--2. Diferencia de las complicaciones

tempranas entre hernilogos
y cirujanos generales
Complicaciones
Hernilogos
Cirujanos
generales
Infeccin de herida
Orquitis isqumica
Complicaciones sistmicas
0.45%
0.70%
0.45%
5.90%
0.50%
2.05%
Cuadro 3--3. Objetivos generales

ideales de las hernioplastias
S
S
S
S
S
S
Procedimiento sencillo de realizar

Curva de aprendizaje corta
Aplicable en cualquier hospital
Poca morbilidad posoperatoria
Bajo ndice de recurrencias
Resultados reproducibles
necesario crear primero centros especializados en el tratamiento de hernias de pared y hacer que los cirujanos
se dedicaran exclusivamente al manejo de este tipo de
padecimientos.7,8
Con la aparicin de los materiales protsicos, que al
principio bsicamente tenan aplicacin en las hernias
incisionales o inguinales recidivantes, mejor un poco
la frecuencia de recidivas,9 aunque a cambio de mltiples problemas relacionados con las mallas utilizadas,
en especial por la falta de conocimiento de ellas, por utilizacin de materiales no adecuados y por el desconocimiento de la mejor manera de colocarlas y fijarlas. Fue
por esto que el uso de dichas prtesis pas a convertirse
en el ltimo recurso en los pacientes que haban sido
operados en mltiples ocasiones.
Se entiende que todo en la vida tiende a evolucionar
hacia la mejora, y la ciruga de las hernias no ha sido la
excepcin. A principios de la dcada de 1970 se gest
un cambio en la apreciacin de lo que significaba una
hernia, sus causas predisponentes y la forma de manejarlas. Hasta ese momento no se cumpla con los objetivos de las hernioplastias en algunos de sus aspectos
(cuadro 3--3), pues las tcnicas tenan una curva de
aprendizaje larga y no eran sencillas, ya que requeran
habilidad especial sobre todo una de ellas, sus resultados no eran reproducibles, se menospreci la ciruga de las hernias y, en consecuencia, los ndices de recurrencia seguan siendo altos. Varios investigadores en
este campo, en especial Jean Rives y Ren Stoppa en
Francia,10 e Irving Lichtenstein y su grupo (Parviz
Amid y Shulman)11 en EUA, iniciaron el cambio al
abordar las hernias no slo como defectos anatmicos
simples de la pared abdominal. Estos autores iniciaron
sus trabajos con pacientes con hernias inguinales e incisionales recidivantes, que nadie deseaba operar, mediante el uso de material protsico (DacrnR en Francia
y polipropileno en EUA) con excelentes resultados y las
siguientes conclusiones.
El problema de las recurrencias al usar tcnicas tensionantes es la gran traccin que se ejerce en los tejidos
para ocluir el defecto herniario con tejido circundante,
sea muscular, aponeurtico o tejido cicatricial con sutu-

Cierre del anillo herniario y/o plastia
23
PRINCIPIOS DE LA HERNIOPLASTIA
SIN TENSIN
Tensin en los tejidos
Necrosis y desgarro de tejidos
Recidiva
Figura 3--1. Mecanismo de produccin de recidiva posterior

a una hernioplastia con tensin.
ras que deben ser anudadas con fuerza excesiva. Esto

produce, adems de la tensin obvia en los tejidos, isquemia y necrosis en ellos. A partir del momento en que
el paciente inicia la movilizacin y deambulacin despus de la ciruga comienzan a gestarse las recurrencias,
ya que los tejidos traccionados e hipxicos tienden a
desgarrarse y a dejar descubierto el defecto herniario
(figura 3--1). En la actualidad es difcil culpar a la falta
de resistencia de las suturas de una recurrencia, ya que
la tecnologa usada en la fabricacin de los nuevos
materiales obliga a una traccin importante para que
sean fragmentadas.
El principal problema de las hernias es la protrusin
visceral a travs del anillo herniario y el crecimiento
paulatino de dicho anillo. Al protruir el contenido abdominal por el defecto herniario se produce un efecto mecnico de dilatacin y crecimiento del anillo. Adems,
este proceso de entrada y salida de epipln o intestinos
por un anillo estrecho produce una inflamacin de estas
vsceras, que continuamente rozan los bordes del defecto, y se generan adherencias entre el saco, los intestinos,
el epipln y el borde del anillo herniario. Cuando los
anillos herniarios crecen en forma importante, adems
de ocasionar un defecto anatmico, se producen alteraciones en la fisiologa de la cavidad y la pared abdominal. Todo lo anterior ocurre debido a que el peritoneo es
distensible. Si no lo fuera, simplemente no se formara
un saco herniario y no habra protrusin herniaria ni crecimiento del anillo.
Por otro lado, se debe considerar que estos pacientes
no slo son portadores de un defecto anatmico simple,
sino que conllevan un problema con componente metablico que afecta la estructura normal de los tejidos y su
forma de cicatrizar. Por lo tanto, su manejo no debe ser
confiado nicamente a los propios tejidos del paciente,
sino que deben reforzarse con algn material que supla
la deficiencia de ellos. Los pacientes con hernia deben
ser considerados como enfermos crnicos, en especial
los que presentan hernias incisionales.
Rives, Stoppa y Lichtenstein concluyeron y publicaron

sus resultados a principios de la dcada de 1980, proporcionando los lineamientos para realizar el nuevo concepto de hernioplastias libres de tensin (el trmino de
libre de tensin, o tensin--free, fue acuado por I.
Lichtenstein),11 que resumen los siguientes pasos:
1. Reforzamiento con tejido fuerte (la malla).
2. Produccin del efecto de tapn y no de parche
con la malla.
3. Endurecimiento del peritoneo.
4. Redistribucin de la presin intraabdominal (principio de Pascal).
5. No efectuar el cierre del defecto herniario.
Reforzamiento con tejido fuerte

Como no es conveniente utilizar tejidos del paciente
para ocluir y reforzar los defectos herniarios, es necesario contar con un tejido o material especial que haga
esta funcin. El material protsico, o malla, suple los tejidos deficientes del paciente. Siempre que se hable de
hernioplastias sin tensin se dar por hecho el uso de
este tipo de material.
Una malla debe tener ciertas caractersticas especiales, como la de poder integrarse a los tejidos del paciente; es decir, que tenga la posibilidad de ser infiltrada por
los fibroblastos y estructuras vasculares de neoformacin para que quede fija de manera permanente al rea
donde es aplicada y no forme espacios muertos ni pueda
moverse en un futuro, incluso con los movimientos
musculares. La permanencia de esta malla debe ser
constante y no debe absorberse ni fragmentarse, incluso
con la degradacin que algunos materiales sufren por
los lquidos orgnicos. Las malas experiencias que se
tuvieron en el pasado con el uso de mallas fueron ocasionadas por el uso de materiales que no tenan la propiedad de integracin a los tejidos y por el desconocimiento de la tcnica adecuada de manejo y fijacin.
Efecto de tapn
La mayor parte de los fracasos con el uso de mallas en
hernioplastias se deba a que stas se colocaban en el espacio inadecuado, lo cual produca un efecto de parche,
24
(Captulo 3)
Efecto de parche
Endurecimiento del peritoneo

Aponeurosis
Aponeurosis
Malla
Malla
Peritoneo
Peritoneo
Cavidad abdominal
Cavidad abdominal
Figura 3--2. La presin intraabdominal acta contra la malla

colocada a manera de parche, desprendindola y produciendo la recidiva herniaria.
Figura 3--4. Al contacto de la malla con el peritoneo, ste se

endurece como efecto de la fibroplasia y pierde sus propiedades de distensibilidad.
ya que la malla quedaba siempre por encima del defecto, es decir, arriba de la pared aponeurtica (tcnica
onlay). Esto haca que la presin intraabdominal actuara en contra del parche, tendiendo a desprenderla de la
pared abdominal (figura 3--2).
Si este material se coloca en la parte interna de la aponeurosis o el espacio preperitoneal o intraabdominal
(tcnica sublay), la presin actuar a favor de la malla
y la presionar y mantendr fija a la pared abdominal sin
desprenderla, haciendo lo que se conoce como efecto
de tapn (figura 3--3).
Lo anterior se entiende mejor con el clsico ejemplo
del neumtico que necesita ser reparado despus de una
pinchadura. Resultara absurdo pensar que se colocar
un parche en la parte externa de la llanta, ya que la presin del aire la expulsara; si se coloca en la parte interna, la presin del aire evitar que se desprenda.
Debido a que la mayora de las mallas hacen adherencias y fistulizaciones al contacto con las asas intestinales, el mejor espacio para su colocacin es el preperitoneal y el retromuscular, para que el peritoneo quede
como una capa aislante. En la actualidad se cuenta con
varios materiales protsicos que no producen adheren-
cias, por lo que este tipo especfico de mallas slo se podrn colocar en el espacio intraperitoneal.
Efecto de tapn
Malla
Aponeurosis
Cavidad abdominal
Figura 3--3. Al colocar la malla en el espacio preperitoneal
o retromuscular se logra que la presin intraabdominal acte a favor de la misma, adhirindola a la pared musculoaponeurtica, sin tendencia a desprenderla.

Se sabe que la propiedad del peritoneo para distenderse
ocasiona que protruyan las asas intestinales y el epipln,
y que se forme un saco herniario que ir dilatando paulatinamente el defecto herniario. Es obvio que si se endurece el peritoneo se evitar tal protrusin. Este endurecimiento se logra gracias a la reaccin fibroplstica e
inflamatoria que produce la malla en contacto con los
tejidos. Para esto, la malla debe estar en contacto con el
peritoneo al colocarla en el espacio preperitoneal o intraperitoneal, cuando la malla sea adecuada para ello
(figura 3--4). En parte, ste es el motivo por el que no es
forzoso el cierre del defecto herniario.
Redistribucin de la
presin intraabdominal
Si se toma el ejemplo del neumtico, se podr notar que
el parche colocado es exageradamente grande en relacin con las dimensiones del orificio. A esto se le llama
redistribucin de la presin, es decir, se aplica con toda
intencin el principio fsico de Pascal, el cual reza: A
menor rea, mayor presin por unidad de rea. A mayor
rea, menor presin por unidad de rea. Si una persona
de 80 kg toma un clavo puntiagudo y recarga todo su
peso sobre la espalda de otra persona, el clavo se introducir en la piel de la persona, ya que los 80 kg de presin estarn concentrados en la finsima punta del clavo;
si en lugar del clavo se utiliza la punta del dedo, es posible que la otra persona sienta dolor y gran molestia, pero
no se introducir, ya que los 80 kg estarn distribuidos

Principio de Pascal
Desva fuerza de presin

Cono o tapn
10 kg
10 kg
Aponeurosis
10 kg
A mayor rea, menor presin por unidad de rea.

A menor rea, mayor presin por unidad de rea
Figura 3--5. Principio de Pascal de la redistribucin de la
presin.
25
en una superficie un poco ms grande. Si se utiliza un

libro, la presin se redistribuir an ms y slo se sentir
presin sin dolor. Cuanto ms grande (ms rea) sea el
objeto sobre el que se aplica la presin a la otra persona,
menor molestia sentir (figura 3--5).
Stoppa12 fue el primero en comprender este fenmeno
y lo aplic a sus pacientes con hernias inguinales recidivantes e incisionales, exagerando al principio el tamao de
las mismas, pero logrando excelentes resultados al desviar
parte de la presin intraabdominal del rea del defecto herniario. Los primeros intentos de hernioplastia laparoscpica fracasaron por completo, debido a la ignorancia de
este principio, ya que slo se aplicaban segmentos de malla del tamao del anillo, con la consiguiente expulsin en
el posoperatorio y la recidiva subsecuente.
Cabe agregar que cuando se usa la tcnica de reparacin inguinal con el empleo de cono o plug se utiliza
otro principio fsico para la redistribucin de la presin.
Las estructuras cnicas o en forma de arco desvan la
presin ejercida sobre ellas hacia la base. Con el uso de
un cono o plug la presin del contenido intraabdominal
se desva hacia las zonas de la base amplia del cono introducido en el espacio preperitoneal y detenido en su
sitio por la fascia transversalis normal, por lo que en el
rea del defecto habr una presin mnima (figura 3--6).
No efectuar el cierre del defecto herniario

Una vez que se aplican los cuatro principios previos, se
comprende que resulta innecesario hacer el cierre del
defecto herniario. En las hernias inguinales jams se intenta el cierre del defecto por grande que ste sea. En las
hernias incisionales el cierre de aponeurosis y afrontamiento de msculos se hace con el fin terico de restituir
una fisiologa abdominal normal, lo cual es difcil en
Cavidad abdominal
Figura 3--6. Redistribucin de la presin intraabdominal al
colocar un tapn o plug en el tratamiento de un defecto herniario.
pacientes con grandes defectos herniarios, favoreciendo que dichos tejidos se desgarren en un corto plazo o
produzcan insuficiencia respiratoria en el posoperatorio
inmediato. Cuando los bordes de la aponeurosis se pueden unir sin causar tensin se puede intentar el cierre,
ms con la idea de no dejar mucha superficie de la malla
en contacto con el tejido celular subcutneo (lo cual disminuye la frecuencia en la presentacin de algunas
complicaciones posoperatorias, como seromas, hematomas e infecciones) que como requisito para evitar recidivas
Lo anterior dio inicio a una nueva era en el manejo
de las hernioplastias: la era de las plastias libres de tensin. Desde entonces se han ideado varios mtodos de
reparacin inguinal e incisional sin tensin mediante
abordajes abiertos y laparoscpicos.
HERNIAS INGUINALES
Entre las tcnicas abiertas ms conocidas para plastia

inguinal se pueden mencionar, en orden de antigedad,
las siguientes:
S Tcnica de Stoppa (1973). Se llev a cabo principalmente en Francia y en algunas otras partes de
Europa. Su uso fue espordico en Amrica y se reserv para reparar hernias recurrentes en varias
ocasiones y algunas hernias bilaterales primarias.
Se basa en un abordaje a travs de la lnea media
hasta el espacio preperitoneal, lo cual permite
efectuarla en forma unilateral o bilateral, segn se
requiera. La diseccin del saco se hace por va preperitoneal y en este espacio se coloca el segmento
26

de malla (Stoppa prefiere el DacrnR), el cual cubre un rea grande y ocluye todo el orificio miopectneo). Cuando es bilateral se puede colocar un
solo segmento grande de malla que cubra ambas
regiones o dos segmentos independientes, uno en
cada regin inguinal.
S Tcnica de Lichtenstein (1984). Es la tcnica
ms verstil, utilizada y difundida en todo el mundo. Su abordaje requiere una incisin inguinal tradicional por va anterior. La malla en forma de parche no se coloca en el espacio preperitoneal, sino
sobre la fascia transversalis para reforzar el piso
inguinal, suturada al ligamento inguinal y al tendn conjunto, para luego crear un neoanillo con
ella al entrecruzar la parte superior de la malla. Al
principio Lichtenstein colocaba antes un tapn o
plug en forma de cigarrillo dentro del defecto herniario, el cual fijaba con suturas, y posteriormente
el parche. Con el paso del tiempo, y anticipando
que estos plugs pudieran ocasionar algunos problemas, en especial de erosin a tejidos vecinos,
se abandon esta prctica y se limit slo al parche
(onlay patch).
S Tcnica sin suturas o sombrilla de Gilbert
(1985). Arthur Gilbert retom las ideas originales
de Lichtenstein acerca del parche u onlay patch y
el tapn o plug en forma de cigarrillo. Tiene la variante de que no utiliza suturas para fijar la malla.
Se introduce un segmento rectangular de malla,
doblado a manera de cono o cucurucho, dentro
del defecto herniario, en el espacio preperitoneal,
con la idea de que se expanda a manera de sombrilla y quede como una malla plana en el preperitoneo, con la misma funcin que en la tcnica de
Stoppa para ocluir el defecto. Se agrega un parche
sobre la fascia transversalis para reforzar el piso
sin fijarla con puntos, con la idea de que el cierre
de la aponeurosis del oblicuo mayor impida su
movimiento. Esta tcnica ya no se usa en la actualidad, e incluso su autor slo realiz 412 cirugas
antes de abandonarla, pero tiene relevancia porque fue la primera descripcin de un mtodo sin
suturas para una hernioplastia y porque es la precursora de la tcnica del cono o plug.
S Tcnica del mesh- plug (1989). Fue ideada por
Ira Rutkow y Alan Robbins con base en los conceptos de la hernioplastia de Lichtenstein con plug
de cigarrillo y la tcnica sin suturas de Gilbert. En
lugar de un cono expandible a manera de sombrilla, estos autores prefabricaron un cono que conserva su forma y es introducido en el defecto herniario, en el espacio preperitoneal, y fijado con
(Captulo 3)
suturas a los bordes del defecto para prevenir su

movilizacin o migracin. Se completa con un reforzamiento del piso inguinal con el parche de malla u onlay patch colocado sobre la fascia transversalis sin suturas. Se puede decir que ocupa el
segundo lugar en popularidad despus de la tcnica de Lichtenstein.
Tcnica de Trabucco (1989). La dise Ermanno
Trabucco; tiene dos componentes: un segmento
plano preperitoneal en forma circular (que Trabucco llama un plug plano), que queda anclado
entre el cordn espermtico y hace la funcin de
una malla de Stoppa, y un onlay patch sobre la fascia transversalis, sin suturas y un poco ms grande
que en la tcnica del Mesh--Plug, que fue diseado
tomando en cuenta las dimensiones promedio del
espacio del piso inguinal, para que ste quedara
justo y no tuviera posibilidades de moverse.
Tcnica de Kugel (1994). La dise Robert Kugel; requiere un abordaje de tipo preperitoneal de
Nyhus en el que se utiliza, despus de disecar el
saco herniario y reducirlo, un dispositivo autoexpandible de polipropileno que queda fijo sin suturas en el espacio preperitoneal y cubre el rea del
orificio miopectneo.
Tcnica de gridiron (1995). La dise Franz Hugahary; utiliza el mismo abordaje preperitoneal de
Nyhus, pero a diferencia del procedimiento de
Kugel se coloca un segmento de malla plana en
el mismo espacio preperitoneal para cubrir el rea
del orificio miopectneo. Esta malla se fija con puntos para evitar su movilizacin.
Tcnica de Gilbert con PHS y UHS (1997). La
ide Gilbert cuando abandon su tcnica inicial sin
suturas. Se basa en un mtodo que rene las caractersticas de tres de las principales tcnicas (Stoppa,
Lichtenstein y Mesh--Plug) en un solo dispositivo
de malla prefabricada, con la idea de que acten de
manera sinrgica. Se introduce el segmento circular del dispositivo (sublay patch) por el defecto herniario, en el espacio preperitoneal, para que el segmento ovalado del dispositivo (onlay patch) quede
sobre la fascia transversalis y el cilindro (plug) que
une ambos segmentos quede entre el defecto herniario e impida la movilizacin del mismo. El segmento superior se fija con puntos.
Estas tcnicas conllevan el ms bajo ndice de recidivas:

entre 0.2 y 0.5% para hernias primarias y aproximadamente el doble para las recurrentes. Las complicaciones
tempranas reportadas ascienden a 5% e incluyen seromas, hematomas e infecciones de la herida.13 Entre las

tcnicas laparoscpicas para el tratamiento de la hernia
inguinal se incluyen:
S Tcnica transabdominal preperitoneal (TAPP)

(1991). La describi por primera vez Maurice
Arregui. Se utiliza un abordaje transabdominal
clsico para alcanzar la cavidad abdominal y abrir
el peritoneo en la regin inguinal herniada, para
disecar el espacio preperitoneal y el saco herniario
por va posterior; despus se coloca una malla plana con los principios de la tcnica de Stoppa y se
fija con grapas a diferentes estructuras de la pared
abdominal.
S Tcnica totalmente extraperitoneal (TEP)
(1993). La describieron McKernan y Laws, y en
ella no hay invasin de la cavidad abdominal, lo
cual evita complicaciones y lesiones intestinales al
usar un acceso preperitoneal infraumbilical. Se
diseca el espacio preperitoneal con un baln inflable; la diseccin del saco y la colocacin de la malla
se llevan a cabo igual que en la tcnica TAPP.
S Tcnica intraperitoneal onlay mesh (IPOM)
(1993). Robert Fitzgibbons y Morris Franklin disearon esta tcnica, que utiliza un abordaje transabdominal. No se disecan el espacio preperitoneal ni
el saco herniario, slo se localiza el defecto herniario, se coloca una malla intraperitoneal que no produce adherencias intestinales y se fija con grapas.
De acuerdo con diferentes series, estas tcnicas tienen
un promedio de recidivas ligeramente ms alto, que oscila entre 0.6 y 1%.
Las complicaciones tempranas van de 9 a 11% y son
ligeramente ms altas (y ms graves) que en los abordajes abiertos. Esto se relaciona con el uso de anestesia general, invasin de la cavidad abdominal con agujas, trocares e instrumental que de alguna manera incrementan
el riesgo de lesin intestinal o vascular, leo posoperatorio y adherencias intestinales. Las principales complicaciones tambin incluyen los seromas y hematomas;
sin embargo, el ndice de infecciones de herida es mnimo.14,15
HERNIAS DE PARED
Las tcnicas abiertas de hernioplastia para hernias de

pared e incisionales slo incluyen dos: la preperitoneal
y la intraperitoneal:
27
S Tcnica de Rives (1973). Esta tcnica se debe a

Jean Rives; constituye el prototipo de plastia sin
tensin, que abarca todas las caractersticas mencionadas anteriormente. Se lleva acabo una incisin sobre el defecto herniario, con el fin de levantar colgajos de piel y tejido celular subcutneo que
dejen descubierta una porcin de aponeurosis
sana. Se realiza la diseccin del saco en la base,
para delimitar el anillo, y del espacio preperitoneal, entre 6 y 8 cm de los bordes del anillo en todas sus direcciones. Este espacio no siempre puede ser disecado, debido a adherencias de cirugas
previas, pero s se puede disecar el espacio retromuscular, con lo cual se logra igual efectividad.
No debe haber contacto directo de la malla con las
asas intestinales y debe colocarse un segmento de
malla que ocupe todo el espacio preperitoneal disecado; dicho segmento se fija con grapas al msculo o aponeurosis, con puntos en U o transcutneos desde la piel hasta la malla, mediante una
aguja de Reverdin o similar, con pequeas incisiones en la piel, que dejarn una marca o secuela
en la piel, conocida como abdomen en cartula de
reloj. En la actualidad tambin se utilizan pegamentos sintticos o selladores de fibrina para hacer la fijacin.
S Tcnica intraperitoneal (IPOM). No es producto
del diseo de un autor especfico, sino que esta tcnica surgi de la necesidad de contar con un mtodo que pudiera suplir al de Rives en los casos difciles donde definitivamente no se pueden disecar
el espacio preperitoneal ni el retromuscular debido a fibrosis y adherencias de mltiples cirugas
previas, lo cual impide aislar con peritoneo las
asas intestinales del contacto directo con la malla.
Para ello se necesita una malla que no haga adherencias intestinales o una malla compuesta. Se
procede a disecar el saco herniario sin levantar
colgajos de piel y colgajos celulares subcutneos
tan grandes como en la tcnica anterior. Se reseca
el saco herniario a nivel del anillo y la malla se
coloca intraperitonealmente sobrepasando 3 cm
de sus bordes. Despus se fija con puntos en U
de aponeurosis a malla, puntos transcutneos o
grapas intraabdominales.
Las tcnicas abiertas en hernias incisionales han logrado un ndice de recidivas de 3 a 5% y complicaciones
tempranas de 20 a 25%, especialmente seromas, hematomas e infeccin de la herida, que estn en relacin directa con la cantidad de tejido disecado, los colgajos de
piel con tejido celular subcutneo y el espacio preperi-
28
toneal.4,6 Como en la tcnica intraperitoneal no se requiere disecar tanto los colgajos de piel, la cantidad de
complicaciones disminuye.
Slo se dispone de dos tcnicas laparoscpicas para
hernias incisionales:
S Tcnica laparoscpica (IPOM) (1993). Karl
LeBlank fue el primero en describir un mtodo
efectivo de reparacin laparoscpica para este
tipo de hernias, que consiste en un abordaje intraabdominal por fuera de la zona herniada, para liberar adherencias e introducir una malla que no forma adherencias intestinales por uno de los trocares
(casi siempre malla de PTFEe o mallas compuestas) y ocluir el defecto, sobrepasando al menos 3
cm en toda su circunferencia para despus fijarla
en forma doble con puntos en U desde la piel a
la malla; se refuerza con grapas en toda la circunferencia del parche.
S Tcnica preperitoneal laparoscpica (2001). Es
una tcnica descrita por Sergio Roll. A diferencia de
la anterior, despus de liberar el anillo herniario de
las adherencias intestinales y de epipln se abre el
peritoneo parietal para disecar el espacio preperitoneal y el saco herniario a una distancia de 6 a 8 cm
de los bordes del anillo, donde se coloca una malla
de polipropileno. Se cierran el peritoneo y cada uno
de los orificios o desgarros que se hayan producido.
La malla queda colocada en el espacio preperitoneal,
de igual manera que en la tcnica de Rives. Este procedimiento requiere mucha habilidad y paciencia
por parte del cirujano. Al parecer fue diseado, de
acuerdo con lo que coment el autor, debido a la
imposibilidad de conseguir mallas de material antiadherente en algunas regiones geogrficas con un
bajo nivel socio--econmico (el precio comercial
de una malla de material antiadherente es cuatro
veces mayor que el de una de polipropileno).
Estas tcnicas logran ndices de recurrencia iguales a los
de las tcnicas abiertas, que van de 5 a 6%. La gran diferencia se observa en las complicaciones tempranas al
disminuir la frecuencia de seromas, hematomas e infecciones de la piel (15%), puesto que no hay herida quirrgica grande ni levantamiento de colgajos de piel.16--17
Tambin se reporta una ms rpida rehabilitacin del
paciente en sus actividades habituales.
Como se sabe, los resultados en las hernioplastias
cambiaron a partir del advenimiento de las tcnicas sin
tensin. Son procedimientos que tienen una curva de
aprendizaje corta, se aplican en casi cualquier centro
hospitalario, tienen bajo ndice de recidivas y menor
(Captulo 3)
frecuencia de complicaciones tempranas, sus resultados
son reproducibles por cualquier cirujano (siempre y
cuando se apliquen tal como sus autores los describen),
hay menor dolor posoperatorio y la reintegracin a las
actividades habituales es de la mitad del tiempo, en
comparacin con las tcnicas con tensin. En las tcnicas laparoscpicas sin tensin las desventajas consisten
en una curva de aprendizaje ms larga, se requiere ms
habilidad por parte del cirujano y se necesita mayor tecnologa (aparato, instrumental y accesorios), lo cual no
es posible en algunos centros hospitalarios pequeos.
Ante las evidencias de que el ndice de recidivas de
las hernias inguinales ha disminuido de 10 a 0.4% y el
de las hernias incisionales de 45 a 3 o 5% utilizando tcnicas sin tensin, cabra suponer que los cirujanos abandonen las tcnicas tradicionales con uso de tensin y
apliquen nicamente plastias libres de tensin en todos
sus pacientes. Sin embargo, la realidad es otra hasta el
momento. Aun despus de casi 30 aos de que se describi la primera tcnica sin tensin con uso de prtesis, en
la actualidad muchos cirujanos de muchas partes del
mundo siguen utilizando tcnicas tensionantes, lo cual
pone en entredicho la lgica cientfica.
Se piensa que lo anterior se debe a que, igual que ocurri con la ciruga laparoscpica, se produjo una resistencia al cambio importante, ms notoria en los cirujanos con ms aos de prctica quirrgica, quienes
adujeron el hecho de que se efectuaron las tcnicas con
tensin la mayor parte del tiempo y de que sus recidivas
eran bajas (aun sin tener forma de comprobarlo con base
en el seguimiento de sus pacientes). Existe desconocimiento por parte de estos cirujanos de las tcnicas y de
cmo y dnde efectuar un adiestramiento que les permita aplicarlas. Hay un temor originado en las malas experiencias obtenidas con el uso de material protsico en el
pasado, en especial los llamados rechazos a las mallas, que hoy se sabe que prcticamente no existen,
pues slo se trataba de infecciones de la herida, del desconocimiento de las caractersticas de los materiales
protsicos y una seleccin inadecuada de los mismos.
Finalmente, otro factor contribuyente a la falta de aceptacin de estas tcnicas es el tradicional menosprecio
que algunos cirujanos han hecho de la ciruga de las hernias, puesto que continan pensando que se trata de una
ciruga poco atractiva que se debe dejar en manos de los
residentes sin ningn tipo de supervisin.
El objetivo de los cirujanos interesados en la ciruga
de las hernias y con conocimiento y experiencia en el
uso de tcnicas sin tensin debe ser el de convertirse en
verdaderos guas del resto de los cirujanos y residentes,
adiestrndolos adecuadamente en el aspecto tcnico y
en la seleccin correcta de los materiales protsicos, as

como en la individualizacin de la tcnica de acuerdo
con las caractersticas de cada paciente y en el uso de
protocolos de manejo, seguimiento y publicacin de los
resultados, tanto individuales como institucionales, con
el uso de estas plastias. Una vez que los cirujanos escpticos ejecutan estas tcnicas por primera vez bajo supervisin, un gran porcentaje de ellos continan llevndolas a cabo.
El inters por la ciruga de hernia renaci en los ltimos 15 aos debido a la utilizacin de tcnicas sin tensin. En los congresos internacionales dedicados al
tema de las hernias y su reparacin ya no se cuestiona
si es tico o no el seguir realizando plastias con tensin
o si resulta conveniente seguir realizando estudios comparativos entre estas dos tcnicas, ante la evidencia ab-
29
soluta de las ventajas de usar tcnicas sin tensin. En un

estudio de metaanlisis y medicina basada en evidencias el grupo EU Hernia Trialists Collaboration, publicado en la Cochrane Library en 2002, estableci que las
plastias sin tensin son capaces de reducir entre 50 y
75% el riesgo de recidiva. La frase de Parviz Amid a
este respecto indica:
En la actualidad hay suficiente evidencia bioqumica de alteracin de los tejidos en la gnesis
de las hernias. El uso de estos tejidos defectuosos,
especialmente en plastias con tensin, es una violacin a los ms bsicos principios de la ciruga.18
REFERENCIAS
1. Rutkow IM, Robbinas AW: Aspectos demogrficos, de clasificacin y socioeconmicos en la reparacin de hernia en
Estados Unidos. Clin Quir NA 1993;3:443--457.
2. Rutkow IM: Aspectos epidemiolgicos, econmicos y sociolgicos de la ciruga de hernia en Estados Unidos, en el decenio de 1990. Clin Quir NA 1998;6:889--917.
3. Mayagoitia GJC, Surez FD, Cisneros MHA: Hernioplastia inguinal tipo Lichtenstein. Cir Gral 2000;22(4):329--333.
4. Rath AM, Chevrel JP: The healing of laparotomies; a bibliographic study. Part Two: Technical aspects. Hernia 2000;
4:41--48.
5. Mayagoitia GJC: Acceso anterior para hernioplastia lumbar posincisional. Cir Gen 2001:23(1):33--35.
6. Stoppa R, Ralaimiaramanana F, Henry X, Verhaeghe P:
Evolution of large ventral incisional hernia repair. French
contribution to a difficult problem. Hernia 1999;3:1--3.
7. Deysine M, Soroff HS: Must we specialize herniorrhaphy
for better results? Am J Surg 1990;160:239--240. (Discussion
240--241.)
8. Deysine M, Grimson RC, Soroff HS: Inguinal herniorrhaphy. Reduced morbidity by service standardization. Arch
Surg 1991;126:628--630.
9. McLanahan D, King LT, Weems C, Novotney M, Gibson
K: Retrorectus prosthetic mesh repair of midline abdominal
hernia. Am J Surg 1997;173:445--449.
10. Stoppa R, Abourachid H, Duclaye C, Henry X, Petit J:
Plastie des hernies de laine. Linterposition sans fixation de
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
tulle de Dacron par voie mdiane sous--pritoneale. Nov

Presse Med 1973;2:1949--1951.
Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM:
The tension--free hernioplasty. Am J Surg 1989;152:188-193.
Stoppa R, Abourachid H, Duclaye C, Henry X, Petit J:
Presse Med 1973;2:1949--1951.
Mayagoitia GJC, Cisneros MHA, Surez FD: Eleccin de
la tcnica ideal para hernioplastia inguinal. Cir Gen 2002;
24(1):40--33.
Ocelli G, Barrat C, Champault G, Voreux JP: Hernia
2000;4:81--84.
Weber SA, Vzquez FJA, Cueto GJ: La hernia inguinal
en la era laparoscpica. Reparacin tipo TAPP (abordaje
transabdominal preperitoneal). Cir Gen 1998;20(Supl 1):
21--28.
Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G: Laparoscopic ventral and incisional hernia repair in 407 patients. J
Am Coll Surg 2000;190:645--650.
Franklin ME, Rosenthal D, Daz EJA, Balli JE: Laparoscopic intraperitoneal hernia repair. Cir Gen 1998;20(Suppl
1):29--35.
Amid PK: Operative techniques in general surgery. 1999;
1(2):156--168.
30
(Captulo 3)
Captulo
Materiales protsicos en hernioplastias

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, scar lvarez Castillo
INTRODUCCIN
fascia, pero dichas reparaciones fueron desechadas por

la marcada tendencia de la prtesis a la distensin y su
alto ndice de infeccin.23
A partir de 1909 aparecieron reportes de uso de piel
total como material de refuerzo, pero se empezaron a
observar complicaciones, como la aparicin de quistes
epidrmicos de inclusin.24 En 1949 Gossec ya haba
modificado los parches de piel, eliminando los elementos cutneos de la dermis para evitar los quistes de inclusin; en la literatura mdica de hoy en da hay reportes
del uso de duramadre liofilizada como bioprtesis.25
En 1918 Handley plante el uso de una malla de seda,
la cual demostr tener una tasa de infeccin ms alta que
los metales y tejidos autlogos, adems de que se degradaba por accin de los macrfagos y favoreca la formacin de granulomas, por lo que dej de usarse.
En 1928 Goeper dise una malla de acero inoxidable que generaba una mnima respuesta inflamatoria,
pero su extrema rigidez, difcil manipulacin y alto costo pronto la hicieron caer en desuso.26
En 1948 Koontz public su experiencia inicial con
una malla de tantalio, pero l mismo encontr que sufri
fragmentaciones a los 11 meses de implantada en su segundo paciente y pronto aparecieron reportes de fstulas
intestinales y migracin de fragmentos de malla hacia
la piel, por lo que a partir de 1960 ya no se encontraron
ms artculos con este material.27
La historia de la evolucin de los materiales protsicos a partir de este punto evolucion rpidamente, pero
puede decirse que la historia moderna de estos materiales inici en 1958, cuando Usher utiliz polietileno
como material para reforzar el tejido en las hernioplastias, el cual desplaz a los metales utilizados hasta entonces. En 1960 descubri el polipropileno, un material
En la actualidad no se concibe una hernioplastia con tcnica sin tensin sin el uso de biomateriales protsicos.
Por ello es necesario el conocer las caractersticas y el
modo de aplicacin de los diferentes tipos de mallas disponibles en el mercado para lograr eficacia y mximos
beneficios para el paciente que se somete a una hernioplastia.
El material protsico, o malla, es utilizado, entre
otras cosas, para reemplazar la prdida de tejido ocasionada por trauma o infecciones. Su principal uso en la actualidad es para remplazar tejido propio debilitado o
simplemente reforzarlo, como es el caso de las hernioplastias.
Los primeros implantes de bioprtesis para reparar la
pared abdominal se remontan a 1832, con los trabajos
de Belams, quien us vejigas natatorias de peces para
cerrar con xito el defecto de la pared en tres pacientes
con hernia inguinal. Este autor es el primero en la historia que empez a hablar del efecto benfico de la retraccin y la fibrosis que se produce a raz de la inflamacin
de los tejidos desencadenada por el material protsico.21
En 1889 Witzel22 us por primera vez para la reparacin de defectos de la pared abdominal un tejido en forma de malla, confeccionado con hilos de plata. Este material produca una gran reaccin inflamatoria que en
algunos casos obligaba al retiro de la prtesis. Se intent
el uso de otros metales considerados inertes, como el
oro.
MacArthur public en 1901 sus primeros trabajos de
reparaciones con tejidos autlogos, como los injertos de
31
32
que indiscutiblemente revolucion la evolucin de las

plastias. En 1985 Wool utiliz por primera vez el politetrafluoroetileno expandido (PTFEe), un material que ha
permitido que la laparoscopia incursione en la reparacin de hernias incisionales.1
(Captulo 4)
Efecto de parche
A
Aponeurosis
Malla
Peritoneo
MECANISMO DE ACCIN
Cavidad abdominal
La primera pregunta que se plantea el cirujano que se inicia en la utilizacin de tcnicas de hernioplastia sin tensin es: cul es el mecanismo por medio del cual una
simple malla refuerce adecuadamente las hernioplastias, se haga innecesario el cierre del defecto (anillo)
herniario y se obtengan bajos ndices de recurrencia?
La respuesta a lo anterior la dieron Stoppa y Rives,
en Francia, y Lichtenstein, en EUA.2,3 Ambos llegaron
a la conclusin de que el principal problema en las hernias era el crecimiento del anillo herniario, ya que el peritoneo, que es distensible, protruye por el defecto y
ejerce un efecto mecnico de dilatacin sobre el anillo,
lo cual obliga a actuar en dicha zona. Tambin se requiere la comprensin y el manejo de los principios bsicos
de fsica para que la malla acte a favor y entender por
qu el antiguo uso de mallas se relacionaba con fracasos
y complicaciones frecuentes.
Los lineamientos bsicos de las plastias libres de tensin (cuadro 4--1) se basan, primero, en el reforzamiento de tejidos debilitados con tejido fuerte (en este caso
con la malla), ayudado por la reaccin fibroplstica que
ocasiona, con lo que tambin se endurece el peritoneo,
pierde su capacidad de distensibilidad y deja de protruir.
Esto slo se consigue si la malla se coloca en el espacio
preperitoneal, con lo que al mismo tiempo se logra un
efecto de tapn, en vez del efecto de parche que
se utilizaba en el pasado y que no era eficaz en la contencin de las vsceras abdominales (figura 4--1). Finalmente se debe colocar un segmento de malla mucho
ms grande que el defecto herniario, para que se ejerza el
Efecto de tapn
Malla
Aponeurosis
Cavidad abdominal
C

Aponeurosis
Malla
Peritoneo
Cavidad abdominal
Figura 4--1. Mecanismos de accin de la malla. A. El efecto
de parche es vencido por la presin intraabdominal. B. Con
el efecto de tapn la presin intraabdominal acta a favor de
la malla. C. Endurece el peritoneo y evita su distensibilidad.
principio de Pascal (figura 4--2) al redistribuir la presin

abdominal en un rea ms grande. Lo anterior proporciona la opcin de cerrar el defecto herniario, cuando no
origine tensin sobre su lnea de sutura.
CLASIFICACIN
Cuadro 4--1. Objetivos
de las plastias sin tensin
S
S
S
S
S
Endurecer el peritoneo
Brindar un efecto de tapn (no de parche)
Redistribuir la presin intraabdominal
Reforzar con tejido fuerte (malla)
No cerrar el defecto
A pesar de los grandes avances en los aspectos de la fabricacin de mejores mallas, contina la bsqueda del
material protsico ideal para las hernioplastias. A raz
de la proliferacin de nuevos materiales y los problemas
encontrados con su uso, en 1952 Cumberland y Scales
plantearon los ocho criterios con que debe cumplir el
biomaterial ideal:

Principio de Pascal
Cuadro 4--2. Material protsico ideal

(criterios de Cumberland)
10 kg
10 kg
10 kg
A mayor rea, menor presin por unidad de rea.

A menor rea, mayor presin por unidad de rea
B
Desva fuerza de presin

Cono o tapn
Aponeurosis
Cavidad abdominal
Figura 4--2. A. Principio de Pascal. B. Redistribucin de la
presin en las estructuras cnicas.
33
1. Ser fsicamente inalterable por los fluidos tisulares.

2. Ser qumicamente inerte.
3. Generar poca reaccin como cuerpo extrao y
leve respuesta inflamatoria.
4. No ser carcinognico.
5. No producir reacciones de alergia o hipersensibilidad.
6. Tener alta resistencia mecnica.
7. Poder ser fabricado y moldeado en las presentaciones y formas requeridas.
8. Ser esterilizable (y reesterilizable).
Estos criterios permanecen vigentes despus de ms de
50 aos de su planteamiento,28 y diversos autores han
elaborado listas de las caractersticas que debe tener el
material ideal, enriqueciendo con ellas los iniciales criterios de Cumberland y Scales (cuadro 4--2), aunque en
la actualidad no se ha logrado un material ptimo. Quiz
el ms utpico de todos los requerimientos sea el referente al bajo costo, ya que, cuanto mejor sea la calidad
del material y sus caractersticas, ms se encarecer el
producto.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Inerte
Monofilamento
Poros > 75 N de dimetro
Resistente a la infeccin
Estimulante de la fibroplasia
Fijacin con rapidez
Tejido de integracin a la malla de patrn normal
Permanencia constante en la pared abdominal
Fcilmente moldeable y que pueda cortarse sin que
se deshaga
Adaptabilidad a la anatoma de la regin
No ser modificado por los lquidos orgnicos
No ser alergnico ni carcingeno
No producir adherencias intestinales
Barato
Los biomateriales protsicos se dividen en dos grandes grupos: los no sintticos o biolgicos, como los
autlogos de fascia y matriz acelular de algunas estructuras como la de submucosa intestinal porcina, la de piel
de cadver humano o porcino (los injertos de pericardio
bovino, duramadre de cadver, etc., han sido abandonados por su tendencia a ser modificados por los lquidos
orgnicos, calcificndolos y fragmentndolos a corto
plazo), y los sintticos, que pueden ser absorbibles y no
absorbibles. Las ventajas de estos ltimos incluyen que
el material sinttico es permanente y efectivo, su disponibilidad es casi ilimitada y se cuenta con una variedad
de opciones en cuanto a formas y tamaos.
Existen dos clasificaciones de los materiales protsicos sintticos, una relacionada con el tamao de los
poros y otra basada en el peso de la malla.
Tamao de los poros

La propuesta de Parviz Amid4 se basa en el tamao de
los poros de la malla (cuadro 4--3), los cuales revisten
una importancia capital en la eleccin de la prtesis.
Hay que recordar que el dimetro promedio de las bacterias es de 1 N y el de los macrfagos es de 10 N. Cuando
se utiliza una malla microporo las bacterias pueden anidarse en dichos poros sin que puedan infiltrarse los
macrfagos a combatirlas, con el consecuente riesgo de
una posible infeccin temprana o tarda de la malla.
Tambin debe considerarse que los fibroblastos necesarios para el crecimiento de tejido entre los poros miden
cerca de 75 N. Los poros menores de este tamao no permiten la integracin de la malla al tejido al que se aplic,
34

Peso de la malla
Cuadro 4--3. Clasificacin de Parviz Amid

de acuerdo con el tamao del poro
De acuerdo con su peso, las mallas pueden ser pesadas

(cuando pesan entre 46 y 100 g/m2), ligeras (cuando su
peso es de 29 a 45 g/m2) y ultraligeras cuando su peso
es de 28 g/m2 o menos.6
Tipo I, macroporo (poros > de 75 N): polipropileno monofilamento

Tipo II, microporo (poros < de 75 N): PTFEe
Tipo III, macroporo y microporo: TeflnR
Polipropileno multifilamento
Polister
Tipo IV, poros submicrones: no utilizables para hernioplastias
SilasticR
Prtesis pesadas
porque no permiten la formacin de fibras de colgeno

entre la malla y el tejido, y tampoco es posible la neovascularizacin del mismo, lo cual favorece la creacin
de espacios muertos, seromas, hematomas y recidivas
(figura 4--3).4,5 Estos dos factores eran responsables de
las infecciones frecuentes del uso de mallas inadecuadas y durante muchos aos se catalogaron como rechazos al material protsico.
Si bien con mallas de poro grande se disminuye la posibilidad de infecciones, cuanto mayor es el tamao de
los poros ms aumentan su dureza, se hacen menos moldeables y resulta ms anormal el proceso de cicatrizacin de los tejidos donde son aplicadas (fibrosis y adherencias). Otro de los problemas de las mallas de poro
grande es su tendencia al encogimiento o contraccin
pasiva, que en el caso del polipropileno alcanza hasta
30% de su tamao original. Esta contraccin pasiva se
origina porque el tejido que infiltra la malla, como todo
tejido cicatrizal, tiende a contraerse y arrastrar en este
proceso a la malla, reduciendo el tamao de sus poros y
las dimensiones de la malla. Cuando se retira la malla de
un paciente y se elimina todo el tejido humano que contiene el artefacto vuelve a sus dimensiones originales.
(Captulo 4)
Las mallas tradicionales tienen un peso estructural que

ronda los 100 g de polipropileno por metro cuadrado
(por ejemplo, la malla ProleneR, de Ethicon, tiene un
peso estructural de 108 g/m2).
Un trenzado cuadriculado convencional de una
malla de polipropileno con hilos de aproximadamente
0.8 mm de dimetro espaciados alrededor de 0.8 mm
tiene entre 64 y 81 entrecruzamientos por centmetro
cuadrado. Dichos entrecruzamientos son denominados
usualmente como poros. Ahora bien, el trenzado
usual de las mallas de polipropileno no est confeccionado con cruces o cuadrados, sino con un tejido de
punto, como el de los bordados, que aunque tiene el
mismo nmero de poros y ms o menos el mismo grosor
de fibras, tiene ms metros lineales de polipropileno,
con un peso promedio de 108.5 g/m2. Las mallas con
este tipo de trenzado se denominan mallas pesadas.
Prtesis ligeras
Puesto que el polipropileno genera una gran respuesta
inflamatoria con depsito de polimorfonucleares, fibroblastos y macrfagos, y esta respuesta se mantiene durante largos periodos de tiempo se consider que la cantidad excesiva de polipropileno en las mallas tiene una
relacin directa con los efectos secundarios reportados,
por lo que surgieron mallas con 50% o menos contenido
de polipropileno que las mallas convencionales. El
Figura 4--3. Vista microscpica de diferentes materiales de acuerdo con el tamao de su poro. A. Polipropileno macroporo monofilamento. B. Dacrn macroporo y microporo multifilamento. C. Politetrafluoroetileno expandido microporo.

primer mtodo para reducir la cantidad de polipropileno
por metro cuadrado de tejido consisti en cambiar la
estructura del trenzado; la confeccin de mallas con poros ms grandes logr reducir la densidad de polipropileno por metro cuadrado. Los nuevos trenzados tienen
poros de 3 a 5 mm de dimetro, por lo que se logr reducir el ndice de encogimiento de 13 a 10%. El lmite en
la reduccin del peso de polipropileno por este mtodo
es de 50 g/m2, ya que una malla con un trenzado ms
espaciado tiene una maleabilidad inaceptable.
El otro mtodo utilizado para lograr una disminucin
an mayor de la concentracin de polipropileno consiste en trenzar el polipropileno con un material biodegradable que le proporcione soporte estructural a la malla.
Una alternativa reciente para lograr una reduccin importante en la concentracin de polipropileno sin perder
maleabilidad y sin adicionar materiales biodegradables
en la estructura de la malla consiste en la incorporacin
de metales altamente biocompatibles en la estructura
molecular del polipropileno.
A continuacin se describen las caractersticas de los
materiales protsicos con los que se cuenta en la actualidad para la reparacin de hernias de la pared abiertas o
laparoscpicas.
35
Figura 4--4. Polipropileno; es un material ampliamente

usado, que tiene diferentes caractersticas de trenzado de
acuerdo con el fabricante.
las mallas de nailon en el tercer mundo y recientemente

se publicaron varios estudios con el uso de mallas caseras de poliamida, donde se demuestran resultados clnicos similares a los obtenidos con las mallas comerciales hechas de otros materiales.16--18
Polipropileno monofilamento
Sintticos no absorbibles
Nailon
El nailon, que es el nombre comercial de la poliamida
6--6, fue la primera fibra puramente sinttica; la cre
Carothers en la dcada de 1930 y su produccin comercial empez en 1939. Su primera aplicacin mdica fue
como material de sutura para sustituir a la seda y en
1944 Aquaviva y Bounet presentaron los primeros reportes de hernioplastias con mallas de nailon. El nailon
produce una menor reaccin inflamatoria que el polipropileno, pero suficiente para lograr un proceso de cicatrizacin adecuado. La degradacin de la poliamida
en el cuerpo humano se ha estudiado ampliamente en
los dispositivos intrauterinos y se ha encontrado que el
nailon que los conforma es degradado por la tripsina y
la quimiotripsina, y pierde sus propiedades elsticas
hasta en 67% de los casos en un lapso mayor de dos
aos. En 1987 Hudson y Crugnola encontraron en estudios in vitro que es degradado por la papana y las ligninas de hongos. La aparicin de otros materiales sintticos y permanentes, as como los intereses comerciales
de las compaas que producen las bioprtesis, condujeron al desuso del nailon como malla. El alto costo de las
mallas convencionales ha llevado a un resurgimiento de
Este material es el ms usado, quiz porque es el que se

acerca al ideal y en el que ms avances se han logrado (figura 4--4). Paul Hogan y Robert Banks inventaron este
material en 1951, pero hasta 1959 Francis Usher report
los primeros casos de reparaciones exitosas de defectos
de la pared con una malla de polipropileno, la cual fue
comercializada inicialmente con el nombre de MarlexR.
Este polmero vinlico se deriva del polietileno, tiene
un bajo costo de produccin, es muy maleable y posee
una gran resistencia mecnica, lo cual permite que sea
trabajado como lmina y como fibra. Se puede preformar al calor y, aunque se deforma al llegar a los 100 _C,
no se funde por debajo de los 160 _C, lo cual permite
repetir su esterilizacin.32 En su presentacin monofilamento, que es la de mayor uso, se elabora con fibras
monofilamento y trenzado macroporo (poros mayores
de 75 N), moderadamente moldeable, que puede cortarse sin que se deshebre. No se modifica con los lquidos
orgnicos, por lo que no pierde su fuerza tensil. Tiene
el efecto velcro cuando se pone en contacto con las
superficies hmedas (autoadherencia). Existen dos variedades de este tipo de malla: la de polipropileno pesado y la de polipropileno reducido o ligero. El polipropileno pesado se us durante muchos aos (MarlexR,
ProleneR, Atrium, etc.) y sus caractersticas incluyen
un peso de 80 a 100 g/m2, un dimetro de sus fibras de
36
0.6 mm y una fuerza tensil (resistencia a la ruptura) entre 40 a 100 N (Newtons)/cm, lo cual excede con mucho
la fuerza tensil normal del abdomen, que es de 2 a 26
N/cm (promedio de 16) y de 10 N/cm en la regin inguinal. La cantidad de polipropileno en un segmento de 10
x 11 cm contiene 75 m lineales de material y un segmento de 20 x 30 contiene 300 m lineales de fibra de polipropileno. Sus desventajas incluyen la tendencia a no permanecer completamente plana, sobre todo cuando es
empaquetada con dobleces (memoria), y el inconveniente de moverse de su sitio original, arrugarse y enrollarse cuando no se fija, debido a los movimientos musculares de la regin. La elasticidad de la malla es
mnima en slo un sentido de la misma, lo cual ocasiona
restriccin en la movilidad, distensibilidad o adaptabilidad abdominal. Se encoge hasta 30% en un transcurso de cinco aos, por la contraccin normal de la cicatriz
(contraccin pasiva de la malla). Dependiendo de la calidad de la malla, algunos autores han encontrado que
las de baja calidad se contraen hasta 50% de su tamao;
otros autores, como Trabuco, reportan slo 2% de encogimiento gracias a un tratamiento de horneado y estiramiento de la malla, que logra al mismo tiempo una mayor rigidez. Al final de la contraccin de este tipo de
material se calcula que quedan espacios de aproximadamente 0.8 mm entre cada fibra de polipropileno. Como
no es un material totalmente inerte, produce una reaccin a cuerpo extrao con presencia crnica de macrfagos y polimorfonucleares. Esta reaccin es la causante de
lo que Schumpelick16 llama chronic wound o inflamacin crnica persistente, que en determinado momento
puede favorecer las infecciones tardas, el aumento de
grosor en las paredes de los deferentes con disminucin
de su luz y la posibilidad de aparicin de neoplasias
(sarcomas) a largo plazo. El principal problema del polipropileno est en las adherencias firmes y fistulizaciones que produce al estar en contacto directo con las asas
(Captulo 4)
intestinales. Si no hay tejido celular subcutneo y queda
en contacto con la dermis, fistuliza la piel y es difcil la
granulacin del defecto. Su uso se recomienda para la
mayor parte de las hernioplastias abiertas y las inguinales laparoscpicas, donde no existe contacto directo entre los intestinos y la malla.1,4--7 No es lo ideal, pero se
puede reesterilizar en gas, siempre y cuando no se haya
contaminado con sangre (la reesterilizacin con residuos sanguneos hace frgiles los filamentos). El uso
clnico de mallas reesterilizadas no se ha relacionado
hasta el momento con un aumento de riesgo de prdida
significativa de la fuerza tensil del polipropileno (de 100
N/cm disminuye a 58 a 66 N/cm),18 con aumento de recurrencias ni de infecciones de herida, como lo corroboran
los resultados de Cisneros19 y Cingi.18
El desarrollo del polipropileno monofilamento ligero o reducido (light) representa uno de los avances ms
importantes de la tecnologa aplicada a las mallas para
reparacin herniaria (Ethicon: Prolene SoftR, BardR
Soft Mesh). Su peso es de slo 29 g/m2 con un dimetro
de sus fibras de 0.5 mm. La fuerza tensil de esta malla
es de 20 N/cm, lo cual la acerca ms a la fuerza normal
del abdomen. Los poros son ms amplios que los del polipropileno pesado, por lo que se transparentan las estructuras anatmicas al colocarla en el sitio implantado,
permitiendo la seguridad de no lesionar nervios o vasos
sanguneos al fijar la malla con suturas o grapas. Presenta una contraccin pasiva de 13% en relacin con su versin pesada, por lo que al final de sta quedan poros de
5 mm, que aunado a su amplia elasticidad en todos los
sentidos (figura 4--5) proporciona una disminucin notable a la restriccin posoperatoria de la distensibilidad
o la adaptabilidad abdominal (figura 4--6). La cantidad
de polipropileno de 60 a 70% menor que la de tipo pesado, por lo que un segmento de 10 x 11 cm contiene 26.3
m lineales de polipropileno y uno de 20 x 30 contiene
slo 105 m. De acuerdo con la clnica, se ha apreciado
Figura 4--5. El polipropileno ligero tiene entre sus propiedades una mayor elasticidad en todas direcciones en comparacin con
el polipropileno pesado; su adaptabilidad a la anatoma de la regin es til en la ciruga. Cortesa de Ethicon.
37
Espacio posfibrosis
Polipropileno (Heavyweight)
0.8 mm
Tamao del poro 0.8 mm

Prolene reducido (Lightweight)
0.5 mm
Tamao del poro 0.5 mm
Figura 4--6. Dimetro de la fibra de polipropileno pesado

(arriba) y ligero o reducido (abajo), as como el espacio entre
las fibras que quedar despus de que se ha producido la
contraccin pasiva de la malla. Cortesa de Ethicon.
una menor respuesta inflamatoria posoperatoria en los

pacientes con implante de material protsico ligero,
aunque los estudios experimentales en animales son
controversiales, pues algunos no presentan significancia estadstica en la respuesta inflamatoria en la citologa de las biopsias tomadas con ambos polipropilenos.
Igual que ocurre con el polipropileno pesado, no puede
quedar en contacto con las vsceras ni con la piel desprotegida de tejido celular subcutneo, debido a que ocasiona erosin y fistulizaciones.
Uno de los problemas que se enfrentan al usar este
tipo de mallas ligeras de polipropileno es la reduccin
del porcentaje de material, que hace que la prtesis sea
muy flexible y carezca de firmeza, lo cual dificulta un
poco su manejo cuando se utiliza en cirugas abiertas y
mucho cuando se utiliza por va laparoscpica. Esta desventaja se ha corregido al agregarle a la malla materiales
no absorbibles (titanio) o absorbibles (poliglactina, poliglecaprone o polidioxanona), que le dan firmeza para un
adecuado manejo transoperatorio y al reabsorberse slo
dejan el polipropileno. Una ventaja adicional de estas
mallas compuestas (que no se conoca cuando fueron
ideadas) es que, al agregarle al polipropileno un material
reabsorbible mediante hidrlisis, como los tres mencionados (los materiales de sutura absorbibles se degradan
a travs de dos mecanismos: por degradacin enzimtica
y por hidrlisis), disminuye la respuesta inflamatoria celular local sin llegar a inhibirla, mejora la evolucin clnica y favoreciendo la integracin de la malla.
Figura 4--7. Polipropileno multifilamento; no es muy recomendable para la reparacin herniaria, debido a que es
macroporo y microporo.
propiedades y desventajas, as como sus indicaciones,

son las mismas que las del monofilamento; sin embargo, su uso es poco frecuente (figura 4--7).1,4,7
Polister (Mersilene, ParietexR)
Es un polmero sinttico derivado del tereftalato del polietileno creado en 1938 (figura 4--8) y desarrollado por
Whinfield y Dickson en 1941, en el Reino Unido, como
material de sutura; fue comercializado hasta 1946 con
el nombre de Mersilene y en 1956 Wolstenholme present la primera publicacin de su empleo en 19 pacien-
Polipropileno multifilamento (SurgiproR)

Es multifilamento y, por lo tanto, macroporo y microporo con mayor tendencia a la infeccin. El resto de las
Figura 4--8. Polister. Material macroporo y microporo utilizado ampliamente en Europa para la reparacin herniaria.
38
tes. En sus primeros ensayos clnicos result mucho

ms manejable y con menos rechazo que las mallas metlicas usadas hasta ese momento, adems de que era
mucho ms econmica.33
Est elaborado con multifilamentos, por lo que se
considera macroporo y microporo, y es fcilmente moldeable y adaptable a la anatoma de la regin; es posible
cortarlo sin que se deshebre y se reesteriliza con los mismos cuidados que con el polipropileno. Con la introduccin del polister para suturas y mallas se pens que por
fin se tena el material ideal para la reparacin de hernias, pero pronto aparecieron reportes por todo el mundo de ruptura, formacin de seromas y fstulas; adems,
al realizar pruebas de laboratorio en animales se descubri que el polister sufra degradacin por hidrlisis,
que el trenzado poda ser fcilmente colonizado por
bacterias y que su desnaturalizacin se aceleraba ante la
presencia de infeccin. Aun en el mejor de los casos su
resistencia disminua hasta 70% a 10 aos. Es uno de los
materiales protsicos ms econmicos y de amplio uso
en Europa, gracias a los trabajos de Rives, Stoppa y Chevrel. Su principal desventaja es que presenta una frecuencia ms alta de infecciones por ser microporo y debe
procederse a retirarla. Por otro lado, debido a que es microporo, no se produce una integracin firme a los tejidos
como con el polipropileno. Al estar en contacto directo
con los intestinos crea adherencias firmes y fistulizaciones, adems de que produce fistulizacin a la piel cuando
no hay proteccin de tejido celular subcutneo entre ambos. Su uso se limita a plastias abiertas de la pared. Su
manejo y colocacin laparoscpica son difciles, debido
a su exagerada suavidad.1,4,7
(Captulo 4)
est en contacto directo con los intestinos y no se encoge
con el tiempo. Sus desventajas incluyen su predisposicin a las infecciones, por ser microporo, y que tiene que
retirarse al presentar infeccin. Los fibroblastos prcticamente no crecen entre la malla por lo pequeo de sus
poros, as como no se puede producir neovascularizacin
entre sus poros. Todo lo anterior impide que se fije adecuadamente a la pared abdominal, lo cual predispone a la
creacin de espacios muertos, seromas, hematomas e
infecciones tardas. Los fabricantes de esta malla trataron
de solucionar los inconvenientes mediante la modificacin de su diseo inicial (Gore--TexR) e hicieron una de
sus superficies rugosa y con poros de 17 a 22 N , para que
estuviera en contacto con la pared abdominal y su integracin a ella fuera ms fcil; la otra cara se conserv lisa
(poros de 3 N) para que continuara en contacto con los
intestinos (Dual MeshR) (figura 4--9).
Algunos modelos contienen un antisptico (con un
agente de carbonato de plata y diacetato de clorhexidina) para que resista la colonizacin bacteriana durante
un periodo de cerca de 10 das (Dual MeshR Plus) (figura 4--10); otros modelos incluyen algunos orificios en
su superficie para disminuir la posibilidad de formacin
de seromas, aunque no se ha logrado por completo
(Dual MeshR con orificios y Dual MeshR Plus con orificios).
Su principal inconveniente es su elevado costo. Se
recomienda usarlo en plastias incisionales abiertas,
donde es imposible preservar peritoneo para evitar el
contacto de intestinos con la malla, y en las plastias laparoscpicas con tcnica de IPOM (intraperitoneal onlay mesh), donde la malla queda en contacto con los intestinos.1,7
Politetrafluoroetileno expandido PTFEe

(Gore--TexR, DualmeshR, Bard ReconixR)
El politetrafluoroetileno expandido es un producto polmero derivado del TeflnR, que fue descubierto accidentalmente por Roy Plunkett en 1938 y denominado
por Du Pont como TeflnR. La compaa Gore lo introdujo en el mercado de las bioprtesis en 1950 en forma
de prtesis vasculares y a partir de finales del decenio de
1990 como malla para hernioplastia con el nombre de
Gore--TexR.
Es una malla multifilamento y microporo (tiene poros
< 10 N, aunque el promedio de sus poros es de 20 a 25 N).
Es moderadamente moldeable, se corta sin deshebrarse
y se puede reesterilizar con los cuidados ya mencionados
para todas las mallas. No se modifica con los lquidos
orgnicos, en realidad no produce adherencias cuando
Figura 4--9. Malla de politetrafluoroetileno expandido Dual

MeshR con una capa lisa y otra de superficie rugosa.
39
Trenzado
Figura 4--10. Malla de dos superficies (lisa y rugosa) con orificios que evitan la acumulacin de seromas y antisptico
(carbonato de plata y diacetato de clorhexidina), para prevenir la colonizacin bacteriana.
Sintticos absorbibles
Horneado
Figura 4--11. Malla de poliglactina (VicrylR, Ethicon) para
cierres temporales o para separar asas intestinales de otro
material, como el polipropileno, y evitar as la adherencia
intestinal.
Poliglactina (VicrylR, DexonR)

Se absorbe por completo a los 90 das; el tamao promedio de sus poros (13 N) no es un impedimento para utilizarlo en un rea quirrgica contaminada. Permite la formacin de peritoneo por debajo de la malla desde el
momento de su implante, que alcanza su totalidad a los
48 das. En teora, no presenta adherencias al contacto
directo con los intestinos, pero algunos autores han encontrado adherencias no muy firmes. Su desventaja es
que no debe ser utilizado como nico material, ya que desaparece de su sitio de implantacin. Se utiliza como material temporal en alguna plastia donde existe contaminacin bacteriana (no infeccin franca) para contener las
vsceras abdominales. Su mayor utilidad es como parche
cuando se tiene un segmento de saco herniario sin poder
cerrar el peritoneo y servir para aislar la malla de polipropileno de las asas intestinales, al colocarla entre ambas.8,9 Est disponible en malla trenzada o en malla horneada (VicrylR) (figura 4--11).
Polipropileno ms politetrafluoroetileno
expandido (ComposixR, Composix E/XR)
Tiene una cara con una capa exageradamente delgada
de PTFEe que puede quedar en contacto con los intestinos y evitar adherencias, y otra de polipropileno, que
siempre debe quedar hacia la pared abdominal para favorecer la integracin. Es ideal para plastias incisionales abiertas con tcnica intraperitoneal. Su manejo es difcil durante la laparoscopia, debido a que su rigidez y
grosor dificultan su introduccin por los trocares (figura
4--12). Debe usarse sin cortarse, pues si se hace quedarn descubiertas las fibras de polipropileno en su perife-
Sintticos compuestos
Existen materiales protsicos que se utilizan en conjunto en una sola malla, que por un lado ofrece una malla
con determinadas caractersticas y por el otro una malla
diferente en cuanto a material y caractersticas. Algunas
tienen tres o cuatro capas diferentes, pero todas tienen la
finalidad de darle mayor firmeza a malla y permitir la
fcil integracin a la pared abdominal por uno de sus lados y a que no se integre a las vsceras o intestinos por
el otro. Las ms usadas se mencionan a continuacin.
Figura 4--12. Malla ComposixR, de Bard, con una capa de

polipropileno pesado y una muy delgada de PTFEe.
40
Figura 4--13. La nueva malla ComposixR E/X (Bard) mejora

la flexibilidad y se compone de una capa de polipropileno
pesado y otra de PTFEe; puede utilizarse en cirugas laparoscpicas.
ria, ocasionando adherencias intestinales. Un inconveniente de esta malla es que puede arrugarse con
relativa facilidad con el paso del tiempo, debido a la diferencia en el porcentaje y velocidad de contraccin de
cada uno de sus dos componentes. Se report una alta
frecuencia de infeccin y colonizacin de la capa de
PTFEe y adherencias intestinales a la misma, debido a
lo delgado de su capa, por lo que los fabricantes lanzaron una nueva versin, llamada Composix E/XR (figura 4--13), dotada de una capa de polipropileno ms delgada y una de PTFEe ms gruesa, unidas por varias
lneas de sutura, que lograron una malla con buena firmeza y suficiente flexibilidad para usarla en laparoscopia e introducirla a travs de los trocares en hernias ventrales, incisionales o inguinales, donde no es posible
sellar por completo el peritoneo.
Polister ms colgena hidroflica
(SofradimR, ParietexR)
Igual que la malla de polipropileno ms politetrafluoroetileno expandido, esta malla est compuesta de dos elementos: el polister, que se pone en contacto con la pared abdominal, y la colgena, que se pone en contacto
hacia la cavidad sin el riesgo de adherencias intestinales. Este ltimo material se absorbe en su totalidad a los
28 das, que es cuando se forma peritoneo por debajo de
ella. Se debe evitar cortarla para que no se expongan las
fibras de polister. Su empleo puede ser til en cirugas
incisionales abiertas o laparoscpicas (figura 4--14).10,11
(Captulo 4)
Figura 4--14. Malla compuesta Sofradim Aprietes, con una

capa de polister microporo y macroporo, y otra de colgena hidroflica.
Polipropileno reducido ms poliglactina

(VyproR y VyproR II)
Esta malla no es bicapa, sino que ms bien se trata de
una malla de polipropileno ligero o reducido entrelazado con fibras de poliglactina (VicrylR). Tiene 70% menos cantidad de polipropileno que una malla de polipropileno normal y su tejido es ms separado y elstico en
todas direcciones, por lo que brinda una menor restriccin al movimiento de la pared abdominal durante el
posoperatorio. Como el polipropileno ligero es muy
delgado y flexible se le agreg en su primera versin
(VyproR poliglactina en la misma proporcin (50% de
polipropileno y 50% de poliglactina); el resultado fue
una malla ms manejable pero aun flexible, por lo que
se produjo una segunda versin a la que se le agreg
75% de poliglactina y 25% de polipropileno ligero, con
lo cual se logr una mayor firmeza (figura 4--16). Esta
prtesis presenta una transparencia mejor de los tejidos
a la hora de ser colocada en comparacin con el polipropileno pesado, lo cual evita poner suturas o grapas de fijacin en estructuras nerviosas o vasculares. La poliglactina desaparece poco a poco y su absorcin se
completa en un lapso de 90 das mediante un proceso de
hidrlisis, lo cual disminuye en gran medida la respuesta
Polipropileno ms celulosa en
cido hialurnico (SeprameshR)
El polipropileno se coloca hacia la pared abdominal y
la celulosa hacia las asas intestinales, la cual se absorbe
por completo a los 28 das y permite la formacin de peritoneo por debajo de ella. Debe humedecerse antes de
aplicarla y no debe cortarse. Se ha usado en plastias incisionales abiertas y laparoscpicas (figura 4--15).12
Figura 4--15. Malla compuesta SeprameshR con una capa

de polipropileno pesado y otra de cido hialurnico.
Figura 4--16. Mallas de polipropileno pesado y VicrylR en

diferentes concentraciones; VyproR (arriba) y VyproR II
(abajo), ambas de Ethicon.
Figura 4--17. Malla UltraproR (Ethicon) de polipropileno ligero y poliglecaprone (monocryl) trenzado.
inflamatoria en la regin implantada. Finalmente slo

queda el material ligero con las ventajas antes citadas de
estos materiales. Su uso se recomienda slo para hernioplastias donde la malla no quede en contacto con los intestinos. La VyproR (que viene en segmentos de todas las
medidas) puede usarse en hernias ventrales abiertas y en
hernias inguinales. Su manejo laparoscpico no es fcil.
La VyproR II se recomienda para hernias inguinales abiertas o laparoscpicas y ventrales abiertas no muy grandes
(el tamao ms grande es de 15 x 15 cm). Desde el punto
de vista clnico, los pacientes con un implante de este tipo
de material presentan una menor reaccin inflamatoria
periincisional, menos dolor y menos restriccin a la movilidad y distensibilidad abdominal en el posoperatorio.
peritoneal en contacto con los intestinos, sea por va

abierta o laparoscpica, ya que combina tres diferentes
materiales en cuatro capas: una de polipropileno reducido con una capa superior y otra inferior de polidioxanona (PDS). En una de las capas de polidioxanona se agrega otra de celulosa oxidada y regenerada, que puede
estar en contacto con las vsceras, evita la aparicin de
adherencias y desaparece entre 15 y 21 das. Las dos
capas de polidioxanona le proporcionan firmeza a la
malla y reducen la respuesta inflamatoria al hidrolizarse. Tiene las ventajas de una malla de polipropileno reducido, que es la que queda de manera permanente. Su
uso se recomienda en la reparacin de hernias ventrales
abiertas intraperitoneales o laparoscpicas (figuras 4--18
y 4--19).
Polipropileno reducido ms
poliglecaprone (UltraproR)
41
Material protsico parecido al VyproR, donde al ProleneR ligero se le entretejen bandas de fibras de poliglecaprone (monocryl en proporcin 50:50%) para darle la
firmeza necesaria para un buen manejo abierto y laparoscpico. Tiene las mismas ventajas que los VyproR
en cuanto a manejo, elasticidad, transparencia e hidrlisis del poliglecaprone. Su uso se recomienda para hernias inguinales abiertas o laparoscpicas y para hernias
ventrales por va abierta. No puede estar en contacto con
los intestinos (figura 4--17).
Polipropileno reducido ms polidioxanona
ms celulosa oxidada y regenerada
(ProceedR)
Es uno de los materiales ms verstiles para las cirugas
donde se requiere que la malla quede en el espacio intra-
Polipropileno reducido ms titanio (T--Mesh)

Malla de polipropileno con fibras recubiertas por una
capa de metal de titanio altamente biocompatible en la
estructura molecular del polipropileno. Es una alternativa reciente para lograr una reduccin importante en la
concentracin de polipropileno sin perder maleabilidad
y sin adicionar materiales biodegradables en la estructura de la malla. Hay una malla ligera, con un peso de
35 g/m2, y una extraligera, con un peso de 16 g/m2. Es
la malla con mayor transparencia a los tejidos, lo cual
evita lesiones nerviosas y vasculares al momento de fijarla. La capa de titanio tiene presencia permanente y
evita que se le adhieran los intestinos cuando estos estn
en contacto con la prtesis. Su respuesta inflamatoria,
igual que las mallas ligeras, es menor y brinda una distensibilidad adecuada de la pared abdominal. Se usa en
hernias inguinales y ventrales, tanto abiertas como laparoscpicas (figura 4--20).
42
(Captulo 4)
Figura 4--18. Malla compuesta ProceedR (Ethicon) con una

capa de polipropileno ligero, envuelto en dos capas de polidioxanona (PDS) y con celulosa oxidada y regenerada en
una de sus caras (superficie blanca opaca).
Biomaterial no sinttico
Figura 4--20. Malla T--Mesh ultraligera con una transparencia mayor en relacin con el polipropileno.
La evolucin tecnolgica en el manejo y manipulacin

de diferentes tejidos ha permitido que en la actualidad
se cuente con materiales biolgicos con mejores caractersticas que los usados en el pasado (pericardio bovino, duramadre de cadver, etc.). En la actualidad existen tres materiales base para la elaboracin de mallas:
la submucosa intestinal porcina, la dermis porcina y la
dermis humana de cadver. Mediante diferentes procesos industriales, a estos materiales se le retiran todos los
elementos celulares, para dejar al final una matriz colgena acelular. Esta matriz colgena es acelular y cuando
se implanta en los tejidos no produce reaccin antgeno--anticuerpo, pero s permite la integracin de la misma al poder ser infiltrada por fibroblastos y angioblastos para la neovascularizacin. Esta matriz, cualquiera
que sea su origen, se reabsorber en un plazo de 18 meses. Puede colocarse en reas contaminadas (no infectadas) y tiene una resistencia importante a la infeccin.
Entre las desventajas de este tipo de biomateriales estn su disponibilidad, que es limitada, que es muy cara
Figura 4--19. A. Malla de ProceedR colocada intraperitonealmente. B. Inicia la desintegracin de la celulosa oxidada y regenerada
y aparecen clulas mesoteliales por debajo de ella para iniciar la reperitonizacin. C. Las dos capas de polidioxanona casi se han
reabsorbido y hay franca reperitonizacin debajo de ellas. D. Ha quedado slo la capa de polipropileno ligero y la capa de peritoneo
evita su contacto con las asas intestinales.
43
Figura 4--21. Material biolgico SurgisisR, elaborado con submucosa intestinal porcina.
y, lo principal, que an no se tiene el suficiente seguimiento a largo plazo que aclare las dudas que se tienen
de la reabsorcin de la matriz colgena acelular. No se
sabe si habr un porcentaje mayor de recidivas cuando
desaparezca la malla y slo quede el tejido cicatricial
del paciente, que puede tener deficiencia de colgena y
predisponer a una reaparicin tarda de la hernia.
niente es que slo se presenta en segmentos de 4 x 11

cm, lo cual obliga a zurcir o hilvanar varios segmentos para cubrir defectos herniarios moderados y grandes
(figura 4--23).
PRESENTACIONES COMERCIALES
Submucosa intestinal porcina (SurgisisR)
Est elaborada con la unin de seis a ocho capas de matriz colgena acelular de submucosa intestinal, compactadas y deshidratadas (figura 4--21). Desaparece a los 18
meses de colocada, quedando slo el tejido del paciente.
Puede aplicarse en contacto con las asas intestinales. Se
ha utilizado en superficies contaminadas, porque es un
tejido biolgico y no favorece las infecciones. Se usa en
hernias incisionales e inguinales, sea por va abierta o
laparoscpica, y en reas donde exista un campo contaminado. Tambin se ha popularizado su uso como malla
de refuerzo de los pilares diafragmticos en las funduplicaturas hiatales. Requiere hidratacin previa a su utilizacin, puesto que tiende a reducir sus dimensiones
cuando est en contacto con una superficie hmeda. Se
presenta en diferentes dimensiones, incluso para una
hernia ventral grande.
Todas las mallas a que nos hemos referido se presentan

en paquetes estriles como piezas planas de diferentes
tamaos, con el fin de elegir el tamao ms adecuado
durante la ciruga y abrir el paquete al momento de su
uso para evitar demasiado tiempo de exposicin al me-
Dermis porcina (PermacolR)

Matriz colgena acelular proveniente de la dermis de
cerdo. Tiene las mismas caractersticas y desventajas
que la anterior. La superficie en contacto con los intestinos es indistinta (figura 4--22).
Dermis humana cadavrica (AlloDermR)
Tiene las mismas caractersticas que los dos materiales
anteriores. Los fabricantes advierten que no se debe poner la parte interna, o dermis, en contacto con los intestinos, sino la cara de la epidermis. Su principal inconve-
Figura 4--22. Material biolgico PermacolR, elaborado con

dermis porcina.
44
Figura 4--23. Material biolgico AlloDermR, elaborado con

dermis humana cadavrica.
dio ambiente y su potencial contaminacin. Aunque no

se recomienda su reesterilizacin, sta puede llevarse a
cabo con los cuidados mencionados.
Existen algunos dispositivos prefabricados, de los
cuales la mayora son de polipropileno, que no son planos y se comercializan como piezas individuales. Entre
los ms utilizados est los dispositivos de plug and
patch (cono con parche de polipropileno) para hernias
inguinales, como el PerFix--PlugR, de Bard; el Atrium
Self--forming; el 3D Patch, de Ethicon; el Proloop y los
hernia mesh T2 y T3. El Prolene Hernia System y el UltraproR Hernia System, de Ethicon, son dispositivos
con tres componentes de polipropileno para hernias inguinales y de polipropileno ligero con poliglecaprone,
respectivamente, para hernias inguinales, umbilicales e
(Captulo 4)
incisionales o ventrales pequeas a medianas.12 Existe
otro dispositivo de polipropileno, conocido como parche de Kugel, que es autoexpandible y se utiliza para
hernias inguinales (tcnica de Kugel con abordaje
abierto preperitoneal), y tambin los hay ms grandes
para hernias incisionales con las mismas caractersticas.
Se han diseado algunos dispositivos especficos de polipropileno para plastias laparoscpicas, o abordajes
abiertos preperitoneales (tcnica de Gridiron), donde la
pieza de malla tiene una convexidad que se adapta a la
anatoma de la regin donde se coloca (Bard 3DMaxR
y Parietex AnatomicalR). Tambin se pueden conseguir algunos tipos de malla como el Dual MeshR Plus
(PTFEe), que tiene una cubierta de antibitico que minimiza el riesgo de infeccin.
COMPLICACIONES DE LAS MALLAS
El uso de materiales protsicos es la clave del xito de

las nuevas plastias, pero es innegable que existen ciertas
complicaciones relacionadas con su uso que, si bien se
presentan con una baja incidencia, su presencia en ocasiones es difcil de manejar y algunas veces comprometen la vida del paciente.
Rutkow opina al respecto que el uso apropiado del
plug nos conduce a buenos resultados y su uso inapropiado casi siempre nos lleva a complicaciones. Esto
puede extrapolarse a cualquier tipo de malla o dispositivo. Cuando se cuidan los principios de la tcnica de cada
procedimiento, se vigila la asepsia y se elige adecuadamente el tipo de prtesis, se tienen menos posibilidades
de sufrir alguna complicacin.14--16
Las principales complicaciones observadas relacionadas directamente con la aplicacin de prtesis son:
1. Infecciones tempranas y tardas (hasta un ao despus de la ciruga) (figura 4--26).
2. Adherencias intestinales (figura 4--27).
3. Fistulizacin a intestinos o piel (figura 4--28).
4. Dolor crnico.
5. Seromas y hematomas (figura 4--29).
6. Seromas qusticos (figura 4--30).
7. Disminucin de la distensibilidad abdominal.
8. Erosin de la malla a estructuras viscerales o vasculares.
9. Migracin de la malla (figura 4--31).
10. Recidivas tempranas o tardas (figura 4--32).4,13--16
Figura 4--24. Diferentes tipos de cono y parche diseados

a partir del PerFixR Plug (Bard), original del Dr. Rutkow
(arriba a la izquierda).
La alteracin en la fertilidad se ha relacionado con el engrosamiento de la pared de los conductos deferentes,
45
Figura 4--25. Dispositivos para diferentes utilidades. A. PHS; y B. UHS (Ethicon) para hernias inguinales abiertas. C. Parche de
Kugel (Bard) para ciruga inguinal e incisional abierta o laparoscpica. D. 3D Mesh (Bards) para ciruga inguinal laparoscpica.
con la consecuente disminucin de la luz en ellos y dificultad para que circulen los espermatozoides.20 Esto es
originado por la presencia o el contacto directo de la malla contra los deferentes y la inflamacin crnica que
producen. No se ha detectado ningn efecto directo en
la espermatognesis si la malla no est en contacto con
el testculo.20
A partir de 2001 los urlogos y los angilogos han
observado los primeros inconvenientes de la colocacin
de mallas a nivel inguinal en el espacio preperitoneal.17
Los angilogos han encontrado que cuando estas mallas

son colocadas en el espacio preperitoneal es difcil disecar la arteria iliacofemoral para procedimientos de
bypass por fibrosis intensa del espacio de Bogros.
Por su parte, los urlogos reportan que es imposible
efectuar la reseccin radical de prstata en pacientes
con neoplasias, debido a la fibrosis del espacio de Retzius, sobre todo en los pacientes que fueron sometidos
a un procedimiento de plastia inguinal laparoscpica o
B
Figura 4--26. A. Infeccin aguda profunda de la herida con
exposicin de la malla de polipropileno, que en general no
requiere retirarse. B. Colonizacin crnica de una malla de
polipropileno expuesta que necesitar ser removida para su
resolucin.
B
Figura 4--27. A. Adherencias intestinales a la malla producidas experimentalmente en un animal de laboratorio (cortesa del Dr. Vzquez Mellado). B. Paciente con adherencia severa del yeyuno a la malla de polipropileno. En ambas
se aprecia la similitud en la produccin de adherencias.
46
(Captulo 4)
Figura 4--28. Fistulizacin intestinal despus de haber dejado una malla de polipropileno en forma intraperitoneal sin proteger
el epipln. Se aprecia el orificio fistuloso en la parte inferior de la herida. La fistulografa muestra el paso de contraste a una porcin
de intestino delgado; finalmente, en la ciruga se comprueba la adherencia con fistulizacin de un asa de yeyuno.
al procedimiento abierto de Stoppa para hernias inguinales.
CONSIDERACIONES ACERCA DE
LA RESPUESTA INFLAMATORIA
La respuesta inflamatoria es benfica e importante para

la integracin de las mallas a los tejidos, pero una respuesta inflamatoria exagerada puede tener efectos indeseables. Por ejemplo, a nivel experimental en perros con
mallas de polipropileno (que es el material ms usado
en la actualidad), sin estudios prospectivos definitivos
a la fecha de esta revisin, ha demostrado la formacin
de granulomas en los sitios de implantacin y que el
contacto de las mallas con los conductos deferentes y en
algunos casos produjo erosiones y necrosis.36--38
En otros experimentos en animales se ha demostrado
la presencia de clulas proliferativas con DNA daado,
clulas TNEL y PCNA positivo alrededor de las fibras
de polipropileno. Esto significa que la respuesta inflamatoria gener las condiciones adecuadas para un proceso de carcinognesis.
Hay reportes de animales con sarcomas relacionados
con implantes de materiales protsicos hasta en 30% de
los casos, dependiendo del material usado, la especie
animal y el tiempo de seguimiento.39
Algunos autores europeos40 han cuestionado el uso
rutinario de mallas en personas jvenes, puesto que hay
estudios en humanos que han demostrado incremento

del infiltrado inflamatorio, aumento del tejido conectivo, disminucin de HSP70, marcadores Ki67 positivos y la presencia de clulas TNEL en los sitios de
implantacin de mallas, los cuales se cree que son cambios que pudieran resultar carcinognicos despus de 30
aos de la implantacin. Contrario a estas proyecciones,
no hay reportes en humanos sobre la formacin de sarcomas o alguna otra forma de cncer asociada con el uso
Figura 4--29. Paciente con 15 das de operado de hernia incisional suprapbica, que desarroll un hematoma comprobado por imagen de ultrasonido (arriba). Paciente operado
de hernia incisional de ocho das de evolucin, que desarroll un seroma comprobado por TAC (abajo).
47
Figura 4--30. Paciente con tres meses de operada que desarrolla una tumoracin de crecimiento rpido. Por TAC se aprecia una
tumoracin con una pared bien constituida. Momento de la ciruga en que se abre la pared del quiste; se muestra la aponeurosis
intacta y la pieza extirpada (paredes del quiste).
de mallas para hernias, prtesis ortopdicas o injertos

vasculares, por lo que se han estado usando de manera
rutinaria desde hace ms de 100 aos.42--45,48
El gran reto para los investigadores es saber lo que
pasar a ms largo plazo (de 60 a 70 aos) con los pacientes con implante de prtesis a una edad temprana.
Sin embargo, la respuesta vendr con el tiempo, dado

que hay cada vez ms reportes de colocacin de prtesis
en pacientes de menor edad e incluso en nios por recidivas mltiples.
Los problemas que deben resolver las compaas
productoras de estos materiales incluyen la disminucin
de sus costos, para hacerlos ms accesibles a todos los
B
Figura 4--31. Erosin de la malla a la piel por contacto de
sta sin la suficiente cantidad de tejido celular subcutneo.
Estas zonas son difciles de cicatrizar espontneamente.
Figura 4--32. Recidiva, a pesar del uso previo de prtesis,

de hernia inguinal (A) y de hernia epigstrica (B).
48
tipos de economas, y la optimizacin del tipo y las caractersticas de sus materiales, para evitar las complicaciones mencionadas.
El papel del cirujano ante esto no debe ser de temor,
puesto que la experiencia ha probado la efectividad y
bondades de los materiales protsicos cuando se efec-
(Captulo 4)
ta un uso racional de ellos, el cual incluye el conocimiento cabal de los diferentes artefactos y tcnicas de
reparacin, la eleccin adecuada, la individualizacin
del tipo de hernioplastia empleado y el anlisis de costo--beneficio para ofrecerles los mejores resultados a
los pacientes.
REFERENCIAS
1. De Bord JR: Desarrollo histrico de las prtesis en ciruga
de hernias. Clin Quir NA. McGraw--Hill, 1998;6:919--949.
Presse Med 1973;2:1949--1951.
3. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK: The tension--free
hernioplasty. Am J Surg 1989;152:188--193.
4. Amid PK: Complications of prosthetic hernia repair. Cir
Gral 1998;20(Suppl 1):49--52.
5. Mayagoitia GJC, Surez FD, Cisneros MHA: Hernioplastia inguinal tipo Lichtenstein. Cir Gral 2000;22(4):329-333.
6. Cobb WS, Burns JM, Peindl RD, Carbonell AM, Matthews BD et al.: Textile analysis of heavy weight, mid-weight, and light weight polypropylene mesh in a porcine
ventral hernia model. J Surg Res 2006;136:1--7.
7. Goldstein H: Selecting the right mesh. Hernia 1999;3:23--26.
8. Nussbaum CH, Maurer PK, McDonald JV: Vicryl (poliglactin 910) mesh as a dural substitute in the presence of pia
arachnoid injury. J Neurosurg 1989;71:124--127.
9. Chu CC: A comparison of the effect of PH on the biodegradation of two synthetic absorbable sutures. Ann Surg 1982;1:
55--59.
10. Mutter D, Jamali FR, Moody DL et al.: The concept of protected mesh to minimize formation in intraperitoneal abdominal wall reinforcement. Preclinical evaluation of a new composite mesh. Hernia 2000;4(Suppl 1):S3--S9.
11. Balique JG, Alexandre JH, Arnaud JP, Benchetrit S,
Bouillot JL et al.: Intraperitoneal treatment of incisional and
umbilical hernias: intermediate results of a multicenter prospective clinical trial using an innovative composite mesh.
Hernia 2000;4(Suppl 1):S10--S16.
12. Jarsaillon P: Laparoscopic treatment of an umbilical hernia
using a new composite mesh. Hernia 2000;4(Suppl 1):S17-S21.
13. Gilbert AI, Graham MF, Voigt WJ: A bilayer patch device
for inguinal hernia repair. Hernia 1999;3:161:166.
14. Robbins A, Rutkow I: Mesh plug hernioplasty: the minimally invasive operation. Cir Gen 1998;20(Suppl 1):12-- 16.
15. Deysine M: Pathophysiology, prevention and management
of prosthetic infections in hernia surgery. Surg Clin NA
1998;78(6):1105--1115.
16. Schumpelick V: The controversial use of mesh in young
people. Congreso Mundial de Hernia Hernia in the 21st century. Toronto, 15 a 18 de junio de 2000. www/vioworks.
com/key.asp?p=33.
17. Pleisser EP: Inguinal hernias: the size of the mesh. Hernia
2001;5:169--171.
18. Cingi A, Manukyan MN, Glloglu BM, Barlas A, Yegen

C et al.: Use of resterilized polypropylene mesh in inguinal
hernia repair: a prospective, randomized study. J Am Coll
Surg 2005;201:834--840.
19. Cisneros MHA: Estudio clnico comparativo con el uso de
malla de polipropileno nueva y re--esterilizada para la reparacin de hernias inguinales. Hay diferencia? Cir Gral 2005;
27:275--279.
20. Goldemberg A: Effects of the polypropylene mesh implanted through inguinotomy in the spermatic funiculus, epididium and testis of dogs. Acta Cir Bras 2005;20:461--467.
21. Belams: En: Gu J (ed.): Magazin fr auslndische literature
der gesamten Heilkunde und Arbeiten des rztlichen Vereins
in Hamburg. Hamburgo, Perthes und Besser, 1832.
22. Witzel O: ber den Verschlu von bauchwunden und
Bruchpforten durch versenkte silverdrahtnetze. (Einheilung
von filigranpelotten). Centralb Chir 1900;27:257--260.
23. MacArthur LL: Autoplastic sutures in hernia and other
diastases. JAMA 1901;37:1162--1165.
24. Akman PC: A study of five hundred incisional hernias. J Int
Coll Surg 1962;37:125--142.
25. Puerta AJE, Blanco MA, Pita OM: Hernia incisional grande resultado del tratamiento con material protsico. Rev Cubana Cir 1996;35(2):133--137.
26. Witzel O: ber den Verschlu von Bauchwunden und
Bruchpforten durch versenkte Silberdrahtnetza (Einheilung
von Filigranpelotten). Zbl Chirurgie 1900;10:257--260.
27. Koontz AR: Preliminary report on the use of tantalum mesh
in the repair of ventral hernias. Ann Surg 1948;127:1079-1085.
28. Cumberland VH: A preliminary report on the use of a prefabricated nylon weaves in the repair ventral hernia. Med J
Austr 1952;1:143.
29. Torsen J W, Freudenberg S, Jonas E, Grobholz R, Post S
et al.: Sterilized mosquito net versus commercial mesh for
hernia repair. An experimental study in goats in Mbarara/
Uganda. Eur Surg Res 2007;39(5):312--317.
30. Freudenberg S, Sano D, Ouangr E, Weiss C, Torsten W:
Commercial mesh versus nylon mosquito net for hernia repair. A randomized double--blind study in Burkina Faso.
World J Surg 2006;30(10):1784--1789.
31. Valenzuela R, Meza R, Toro P, Radich P, Bustos S et al.:
Reevaluacin de hernioplastias con malla de poliamida. Rev
Chilena Ciruga 2005;57(4):330--336.
32. School of polymers and high performance materials. The University of Southern Mississippi. http://www.psrc.usm. edu.
33. Wolstenholme JT: Use of commercial Dacron fabric in the
repair of inguinal hernias and abdominal wall defects. Arch
Surg 1956;73:1004.
Captulo
Reparacin de hernias de la pared

abdominal con malla reesterilizada
INTRODUCCIN
tn evidentemente alterados. Sin embargo, en el pasado,

e incluso hoy en da, se le rest importancia al aspecto
socioeconmico de este tipo de cirugas.7 En Mxico la
incidencia y prevalencia de las hernias en todas sus modalidades an no est bien definida, pero se calcula que
hasta 20% de la poblacin mundial desarrollar algn
defecto herniario en algn momento de su vida. Para
calcular el costo del tratamiento de las hernias a corto
y largo plazos es necesario tomar en cuenta numerosos
factores; sin embargo, actualmente el factor principal es
el mtodo utilizado para la reparacin, es decir, el empleo de los mtodos convencionales con suturas y tensin sobre las estructuras musculoaponeurticas o el empleo de tcnicas sin tensin mediante implantes de
material protsico.
Se sabe que la tensin sobre las lneas de sutura, sumada a los desrdenes metablicos del tejido colgeno
tanto en su produccin como en su degradacin,8 son los
factores principales que originan los altos ndices de recidivas, los altos costos hospitalarios, los tiempos prolongados de incapacidad y el incremento en el riesgo de
complicaciones por reoperar en zonas anatmicas deformadas por la fibrosis ocasionada por una intervencin quirrgica previa.
La solucin a estos problemas lleg con el advenimiento de los materiales protsicos9 y con el empleo de
las hernioplastias libres de tensin,10,11 lo cual logr abatir las tasas de recurrencia y el costo de hospitalizacin
al manejar a los pacientes como ambulatorios; asimismo, se redujo en gran medida el tiempo de incapacidad
laboral y se mejor notablemente el costo--beneficio-efectividad y la calidad de vida de los pacientes.
En Mxico el material protsico ms utilizado en la
prctica institucional y privada es la malla de polipropi-
La prctica de reesterilizar mallas de polipropileno o

fragmentos de la misma para la reparacin de hernias inguinales y de la pared abdominal se ha convertido en
una costumbre de uso corriente en muchos pases, motivada por la necesidad de optimizar recursos financieros,
principalmente en las instituciones de salud pblica. Dicha actividad, aunque desvirtuada y no recomendada
por los fabricantes de mallas, se ha extendido ampliamente, ha utilizado diversos mtodos de reesterilizacin del material protsico1,2 y ha empleado diferentes
variedades de prtesis, que van desde el polipropileno
pesado convencional y las mallas parcialmente absorbibles, como la de polipropileno--VicrylR (VyproR y VyproR II), hasta material plstico como mosquitero.3
La reparacin de hernias de la pared abdominal y de
la regin inguinal ocupa uno de los primeros lugares de
la ciruga electiva en todo el mundo, y la mayora de las
veces es ejecutada por cirujanos generales.
Hay que tomar en cuenta que la enfermedad herniaria
es una patologa sistmica que afecta no slo la pared
abdominal y la regin inguinal, sino toda la economa
corporal, debido a defectos del tejido conectivo, principalmente del colgeno, que es una de las protenas ms
abundantes del cuerpo y puede estar alterado por diversos factores de tipo gentico, bioqumico, metablico y
ambiental, as como por el estilo de vida de los pacientes
(herniosis).4--6 Es por ello que siempre deben utilizarse
injertos protsicos de malla para su reparacin y evitar
as la alta incidencia de recidivas al utilizar los tejidos
propios del paciente, cuya composicin y fisiologa es49
50
leno pesado, macroporo y monofilamento (tipo I de la

clasificacin de Amid),12 pues ha demostrado una mayor resistencia a la infeccin. El actual uso de mallas y
procedimientos libres de tensin ha adquirido una gran
aceptacin para la reparacin de las diferentes variedades de hernias; sin embargo, un buen porcentaje de reparaciones herniarias an se realizan con tcnicas convencionales suturadas, tensionadas y sin material protsico,
pues se aduce como principal motivo la falta de recursos
financieros para adquirir la malla. Es por eso que las instituciones gubernamentales de atencin mdica se han
esforzado en conseguir material protsico; no obstante,
la presentacin habitual de compra para el sector institucional es la malla plana de polipropileno de 30 x 30
cm, de la cual se consume slo una parte en la reparacin de una hernia inguinal, independientemente de la
tcnica empleada (figura 5--1). Desde hace tiempo se
comenz a optimizar el elemento de la malla de polipropileno pesado, mediante el uso de los fragmentos sobrantes de las mallas nuevas sometidos a diferentes procesos de reesterilizacin, a pesar de que esto se
contrapone a las recomendaciones primordiales de los
fabricantes, que consisten en no utilizar la malla una vez
roto el empaque original, no someterla a reesterilizacin, usarla una vez y desechar la sobrante. Ante la imposibilidad de algunos pacientes para adquirir la prtesis y con el afn de fomentar el ahorro y la economa de
las instituciones y de los pacientes de escasos recursos
Figura 5--1. La malla se puede cortar durante el procedimiento quirrgico con la precaucin de cambiarse los guantes. Debe utilizarse instrumental que no est contaminado
con sangre; una vez obtenido el segmento requerido, el resto
se guardar en su empaque para reesterilizacin.
(Captulo 5)
monetarios, la malla de polipropileno de 30 x 30 cm se
fracciona en segmentos, que se emplean para reparar
entre cuatro y ocho hernias inguinales. De esta manera,
el costo total de la malla se divide entre los pacientes,
logrando una inversin menor, pues existen mallas de
polipropileno cuyos costos varan desde los 44 hasta los
440 dlares.
Con base en lo anterior se han realizado estudios clnicos comparativos que han demostrado que no existe
una diferencia estadsticamente significativa en cuanto
a las tasas de infeccin, recurrencia o inguinodinia con
el uso de mallas nuevas o mallas reesterilizadas,1,13 y
que la malla de polipropileno de 30 x 30 cm puede ser
utilizada con seguridad al ser fraccionada en segmentos,
empaquetada y reesterilizada por diferentes mtodos
sin sufrir alteraciones de consideracin en sus propiedades fsicas. De esta manera se puede operar entre cuatro
y ocho pacientes (segn la tcnica empleada), reducir
los costos a corto y largo plazos, tener periodos cortos
de incapacidad laboral y brindar una mayor calidad de
vida a los pacientes.
Existen diversos mtodos de esterilizacin para las
mallas de polipropileno, como el empleo de xido de
etileno a 100%, las radiaciones gamma, la solucin de
glutaraldehdo a 2%, el agua electrolizada ionizada superoxidada (MicrocynR), el autoclave de vapor, etc. El
mtodo ms recomendado por el autor de este captulo
es el uso del autoclave de gas con xido de etileno a
100%. Los segmentos de malla que se van a reesterilizar
deben ser manejados bajo estrictas medidas de precaucin, para evitar que se contaminen con algn tipo de secrecin o fluido corporal durante el proceso de segmentacin a partir de la malla nueva. La malla recin sacada
de su empaque original debe cortarse con instrumental
limpio y estril, y con cambio de guantes en caso de estar en el transcurso de una ciruga. Los fragmentos se
deben empacar en doble bolsa y someterlos al proceso
de reesterilizacin en autoclave de gas, con los siguientes tiempos: una hora de acondicionamiento, tres horas
de exposicin al gas (xido de etileno a 100%) a 37 _C,
tres horas de ventilacin dentro del mismo autoclave y
cinco horas de ventilacin en una cmara con extractor,
lo cual suma en total 12 h. Cuando el proceso de exposicin al gas se realiza a 55 _C basta con dejar el material
slo una hora. Mediante este proceso el tiempo de vigencia para el uso de la malla reesterilizada en condiciones estriles es de cuatro a seis meses.
En Cuba se dispone de un mtodo denominado trabajo de banco para el diseo de las bioprtesis para hernioplastia (figura 5--2), que consiste en implementar
una mesa de Mayo, donde se coloca un campo estril,
la malla plana de polipropileno o polister que se va a
Reparacin de hernias de la pared abdominal con malla reesterilizada
51
Figura 5--2. Mesa de trabajo estril donde se puede fraccionar una malla de 30 x 30 cm para optimizar la malla completa
y reesterilizar los segmentos obtenidos para las diferentes
tcnicas.
fraccionar, tijera y guantes; los fragmentos se cortan con

extremas medidas de seguridad y esterilidad, se utiliza
lo necesario y el sobrante se coloca en una envoltura
nueva, se rotula y se reesteriliza por los medios mencionados. La observacin macroscpica de las mallas reesterilizadas en cuanto a sus dimensiones, textura, elasticidad, presencia de deshilachamiento, fragmentacin
de los filamentos y apreciacin subjetiva realizada manualmente por el cirujano a travs de maniobras de estiramiento no muestra ninguna diferencia en relacin con
la malla nueva. La observacin con el microscopio convencional de luz tambin corrobora la ausencia de deshilachamiento o fragmentacin de los filamentos de polipropileno.
DISCUSIN
Hay que recordar que las dimensiones promedio del canal inguinal son de 12 cm de la espina iliaca anterosuperior al tubrculo pbico, de 7 cm de la espina iliaca anterosuperior al anillo inguinal profundo, de 5 cm del anillo
inguinal profundo al tubrculo pbico y de 5 cm de la
insercin del oblicuo mayor en el borde lateral del msculo recto al borde libre del ligamento inguinal14 (esto
vara segn la anatoma de cada individuo). Con base en
Figura 5--3. De un segmento de malla de 30 x 30 cm es posible obtener entre cuatro y ocho fragmentos para hernioplastias inguinales, segn la tcnica que se emplee (Lichtenstein
o tapn y parche).
estas medidas anatmicas, es posible que de una malla

de 30 x 30 cm se obtengan ocho segmentos con dimensiones de 7.5 x 12.5 cm, suficientes para realizar con
uno de ellos una plastia inguinal tipo Lichtenstein
(figura 5--3).
Este tipo de prtesis tambin pueden emplearse en la
reparacin de otros tipos de hernia, como las umbilicales, las ventrales, las incisionales, las lumbares, las perineales, las paraostomales, las de Spiegel, etc., y para
reparar alteraciones de la esttica del piso abdominoplvico, razn por la que los beneficios de su uso se multiplican.
Es importante saber que la fuerza tensil normal de la
pared abdominal es de 16 N/cm2 (N = Newtons) y la de
la regin inguinal es de 10 N/cm2. La fuerza tensil del
polipropileno pesado es de 90 a 100 N/cm2 y la del polipropileno ligero es de 20 N/cm2, lo cual excede las
demandas de resistencia para la fuerza de la pared abdominal y de la regin inguinal.15
Si al utilizar un mtodo de reesterilizacin xido
de etileno a 100%, radiaciones gamma, glutaraldehdo
a 2%, sal electrolizada o autoclave de vapor la prtesis sufriera alguna modificacin en sus propiedades fsi-
52
cas (fuerza tensil), an as conservara resistencia suficiente y sobrada para contener y soportar la fuerza de la
pared abdominal y los aumentos de la presin intraabdominal. Se han realizado pruebas de reesterilizacin
repetida hasta por seis sesiones de 30 min en autoclave
de vapor a 121 _C sin observarse cambios subjetivos
ostensibles en las propiedades fsicas y mecnicas de la
malla de polipropileno. En los medios donde no se
cuenta con autoclaves de gas o vapor se han hecho pruebas de reesterilizacin con sustancias como el glutaraldehdo, el MicrocynR y las soluciones clorinadas, las
cuales tienen efectos bactericidas, virucidas, esporicidas y fungicidas con aparentes buenos resultados. Existe un estudio de reesterilizacin de mallas de polipropileno con xido de etileno a 100% que incluye anlisis
de microscopia electrnica y espectroscopia infrarroja
para demostrar que despus de que las mallas implantadas en seres humanos se incorporan en los tejidos pue-
(Captulo 5)
den sufrir dao grave al unirse algunas molculas de
cidos grasos, colesterol y sus steres con los filamentos
de polipropileno, lo cual modifica sus propiedades fsicas y mecnicas,6 pero sin equivalente clnico de infeccin o recurrencia.
CONCLUSIONES
La malla de polipropileno, macroporo o monofilamento

fraccionada, empaquetada en doble bolsa y reesterilizada con xido de etileno a 100% o algn otro mtodo alterno puede utilizarse de manera segura, ya que no aumenta la incidencia de complicaciones o recurrencias ni
se observan diferencias en comparacin con la aplicacin de mallas nuevas.
REFERENCIAS
1. Cisneros MHA: Estudio clnico comparativo con el uso de
malla de polipropileno nueva y re--esterilizada para la reparacin de hernias inguinales. Hay diferencia? Cir Gen 2005;
27:275--279.
2. Vzquez MDA: Infeccin en las reparaciones protsicas de
las hernias ventrales e inguinales. Cir Gen 2007;29:230--234.
3. Freudenberg S, Daman S, Ouangr E, Weiss C, Torsten
W: Comercial mesh versus Nylon mosquito net for hernia repair. A randomized double--blind study in Burkina Faso.
World J Surg 2006;30:1784--1789.
4. Lars TS: Effect of lifestyle, gender and age on collagen formation and degradation. Hernia 2006;10;456--461.
5. Donahue TR, Hiatt JR, Busuttil RW: Collagenase and surgical disease. Hernia 2006;10;(6):478--485.
6. Bendavid R: The unified theory of hernia formation. Hernia
2004;8:171--176.
7. Rutkow IM: Epidemiologic, economic, and sociologic aspects of hernia surgery in the United States in the 1990s. Surg
Clin North Am 1998;78:941--951,v--vi.
8. Read RC: Cigarette smoking, herniation, and recurrence.
Surgery 1998;124:942.
9. Amid PK: Lichtenstein tensionfree hernioplasty: its inception, evolution and principles. Hernia 2004;8:1--7.
10. Read RC: Milestones in the history of hernia surgery: prosthetic. Hernia 2004;8:8--14.
11. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM:
The tension--free hernioplasty. Am J Surg 1989;157:
188--193.
12. Amid: Classification of biomaterials and the related complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia 1997;1:
15--21.
13. Cingi A, Manukyan MN, Gullough BM, Bartas A, Yegen
C et al.: Use of resterilized polypropylene mesh in inguinal
hernia repair: a prospective, randomized study. J Am Coll
Surg 2005;201:834--840.
14. Trabucco E, Trabucco FA: Tensionfree sutureless, preshaped mesh hernioplasty. En: Nyhus LM, Condon RE (eds.):
Hernia. 5 ed. Filadelfia, Lippincott, Williams & Wilkins,
2002.
15. Adler RH: An evaluation of surgical mesh in the repair of
hernias and tissue defects. Arch Surg 1962;85:836--844.
16. Bracco P, Brunella V, Trossarelli L, Coda A, Botto Micca
F: Comparison of polypropylene and polyethylene terephtalate (Dacron) meshes for abdominal wall hernia repair: a chemical and morphological study. Hernia 2005;9:51--55.
Captulo
Metabolismo de la colgena y la formacin

de las hernias de pared (herniosis)
Manuel Rodrigo Prieto Aldape, Alejandro Gonzlez Ojeda, Clotilde Fuentes Orozco,
Manuel Aceves valos, Jos Antonio Mora Huerta, Hctor Armando Cisneros Muoz
INTRODUCCIN
hernias como slo un defecto anatmico, sino como una

enfermedad multifactorial, donde se involucran alteraciones genticas y alteraciones sistmicas en el metabolismo de la matriz extracelular.
Durante siglos la ciruga de hernias se ha enfocado
bsicamente en el aspecto tcnico, de lo cual se deriva
un sinfn de tcnicas quirrgicas. En las ltimas tres dcadas la ciruga herniaria ha evolucionado de manera
espectacular, pasando de las tradicionales reparaciones
con tensin a las nuevas tcnicas libres de tensin
con la introduccin de nuevos materiales protsicos.
Sin embargo, los estudios demuestran que, a pesar de
los avances tcnicos y tecnolgicos en las ltimas dcadas en materia de ciruga de hernias, no existe una clara
reduccin en la recurrencia.4,5 Los nmeros sealan que
la recurrencia actual de una hernia inguinal primaria vara de 10 a 15%, mientras que la recurrencia de las hernias recidivantes oscila entre 25 y 40%.6,7
Es importante sealar que el impacto de la ciruga de
hernia y su recurrencia es enorme y se traduce en prdidas millonarias para la sociedad, cambios en el estilo de
vida de las personas, ocupacin hospitalaria y mala utilizacin de recursos.
El hecho de que las recurrencias aparezcan en un
tiempo prolongado la mayora de las veces despus
de aos, la aparente persistencia de la recurrencia a
pesar de reforzamientos con materiales protsicos, la
predisposicin herniaria del gnero masculino y el porcentaje de recidivas a pesar de las nuevas tcnicas y materiales han sugerido que los aspectos tcnicos, como el
tipo de ciruga y los materiales utilizados en la reparacin de las hernias, tienen una importancia limitada.8
Por lo tanto, qu sucede con la patologa herniaria?
Est claro que no se est ganando la batalla. Esto ha lle-
Desde el punto de vista etimolgico el origen del trmino hernia es poco certero. La raz griega de la palabra
significa protruido hacia delante. Durante la poca latina este trmino adquiri un significado etimolgico
ms eficaz, sealndose como laceracin, ruptura o cesin de una estructura.1
La hernia inguinal es el precio que el hombre paga
por adoptar la bipedestacin, por lo que esta patologa
es tan antigua como el hombre mismo. Esta enfermedad
tiene un gran impacto en la sociedad, pues 15% de la poblacin padecer alguna hernia en el transcurso de su
vida;2 ms an, entre 12 y 15% de las operaciones abdominales en las que se abre la aponeurosis existe la posibilidad de desarrollar una hernia incisional.3 En Mxico
es la segunda causa de intervencin quirrgica en los
servicios de ciruga general, despus de la reseccin de
tumores benignos de la piel.2
Desde su primera descripcin hace ms de 4 000
aos por los babilonios y los egipcios esta enfermedad ha sido catalogada como consecuencia de un defecto anatmico secundario a un desgarro o lesiones de la
pared abdominal, al hecho de cargar objetos pesados o
al aumento de la presin intraabdominal; por lo tanto,
el tratamiento de esta enfermedad tradicionalmente ha
consistido en cerrar el defecto o tapar el agujero; sin
embargo, desde principios del siglo XX algunos anatomistas cuestionaron esta visin simplista. En el decenio
de 1960 varias investigaciones apuntaron hacia una
colgena dbil. Las investigaciones han crecido y la
evidencia ha demostrado que ya no se puede ver a las
53
54
vado a los investigadores a buscar ms a fondo, a travs

de un camino que los ha llevado a las bases moleculares
de la formacin de las hernias, de las cuales derivan teoras que indican factores genticos de predisposicin a
la formacin de hernias primarias y recurrentes. El enfoque del problema herniario dej de ser simplemente
anatmico para convertirse en un problema complejo
que involucra trastornos en aspectos mecnicos como la
sealizacin celular y la mecanotransduccin, y aspectos biolgicos, como el metabolismo de la colgena y su
regulacin por parte de la matriz extracelular.
Las estadsticas indican que 1 de cada 1 000 mexicanos padecer una hernia de la pared abdominal. Cada
ao se realizan aproximadamente 100 000 cirugas de
hernias, de las cuales se calcula que entre 25 y 30% presentarn recurrencia. Esta situacin es un problema de
salud difcil de controlar, que representa gastos de miles
de millones de pesos con un grave impacto en la sociedad. Es de vital importancia reducir los ndices de recurrencia mediante una mejor comprensin de los factores
implicados y la incorporacin en la prctica de la ciruga
de los nuevos mtodos de reparacin herniaria que permitan obtener mejores resultados y disminuir los costos
derivados de las reintervenciones por recidivas.2
La investigacin ha encontrado que los primeros responsables de la frustracin ancestral del cirujano ante
las hernias son la matriz extracelular y la colgena.
GENERALIDADES
Qu es la colgena?
Es la protena ms abundante del cuerpo humano y hasta
el momento se han identificado 28 tipos. La sntesis de
la colgena sucede dentro de la clula. Esta molcula se
caracteriza por contar con repeticiones de la secuencia
Gly--X--Y, donde X suele ser prolina, y Y a menudo es
hidroxiprolina. La molcula pasa por ocho fases postranslacionales hasta que la triple hlice es secretada en
forma de procolgena a la matriz extracelular, donde los
finales de propptidos son divididos por la procolgeno--C--proteinasa y por la procolgeno--N--proteinasa. Este proceso de divisin es el responsable directo de
la solubilidad de la molcula. Posteriormente inicia el
proceso de formacin de fibrillas. La composicin relativa de la molcula determina su estructura (fibrilar o reticular) y, por lo tanto, su funcin. La mayora de la colgena que se encuentra en la matriz extracelular (MEC)
(Captulo 6)
es de tipo fibrilar, y comprende cuatro tipos principales
(I, II, III y V). Estos tipos de colgena corresponden a
la mayor parte de colgena en el hueso, los tendones, la
piel y el msculo.
La colgena fibrilar es la principal fuente de fuerza
tensil y determina la figura y forma de los tejidos y los
rganos. Provee el marco o entretejido para soportar las
fibras musculares, que son esenciales para la transmisin de la fuerza a travs de los tendones y ligamentos.9
El entendimiento a profundidad sobre el metabolismo de la colgena en la salud y en la enfermedad es limitado, pero las investigaciones avanzan con rapidez. Antes se pensaba que la colgena era relativamente inerte
en su metabolismo; sin embargo, el descubrimiento de
muchos isotipos de colgena, las modificaciones a la
molcula y las enzimas proteolticas involucradas en el
proceso de formacin y degradacin indican que el metabolismo de la colgena es muy activo y mucho ms
complejo de lo que se supona.
El metabolismo de la colgena se divide en dos grupos: monmeros de procolgena, que es una colgena
de recambio rpido (colgena soluble o inmadura), y
colgena fibrilar madura (insoluble) de recambio lento
e independiente de la primera. Es importante sealar que
la relacin entre colgena madura e inmadura depende
del tipo de tejido, la edad, si el individuo se encuentra
en etapa de crecimiento y del estado nutricional.10
En su metabolismo, la molcula de colgena puede
pasar por un proceso de maduracin que incluye la formacin de enlaces cruzados y la formacin de fibrillas.
Para algunos tipos de colgena (III, IV y V) esto incluye
la formacin de puentes de bisulfato, mientras que para
los tipos I y II el paso clave es la oxidacin de los residuos de hidroxilisina bajo la accin de la lisil--oxidasa,
que permite la formacin de puentes cruzados covalentes de piridinolona y desoxipiridinolona.11
Las aponeurosis y los tendones estn compuestos por
colgena tipo I (madura) y tipo III (inmadura), que corresponde a cerca de 80% de la masa total del tejido. Estos dos tipos de colgena (I y III) guardan una relacin
constante de 4:1, que le confiere a la aponeurosis y a los
tendones propiedades especficas, que determinan la resistencia a la tensin.12
Cicatrizacin normal
En trminos generales, la cicatrizacin normal puede
dividirse en tres fases que se traslapan:
1. Hemostasia e inflamacin.
2. Proliferacin.
3. Maduracin y remodelacin.
Metabolismo de la colgena y la formacin de las hernias de pared (herniosis)

Se ha descrito que la falla o la prolongacin de alguna
de estas fases resulta en una cicatrizacin inadecuada o
falta de cierre de la herida.
Hemostasia e inflamacin
Se caracteriza por la agregacin plaquetaria en los vasos
lesionados y la activacin de la cascada de la coagulacin. El contacto entre la colgena y las plaquetas, as
como la presencia de trombina, fibronectina y sus fragmentos, resulta en la liberacin de citocinas y diversos
factores de crecimiento, como el factor de crecimiento
derivado de plaquetas (FCDP), el factor de crecimiento
transformador beta (FCT--C), el factor activador de plaquetas (FAP), la fibronectina y la serotonina. El cogulo
formado localmente sirve como andamiaje para las clulas que responden al llamado de la lesin, como son
los neutrfilos, los monocitos, los fibroblastos y las clulas endoteliales. Los neutrfilos son las primeras clulas en llegar a la herida, lo cual est facilitado por el aumento de la permeabilidad vascular y la liberacin de
prostaglandinas y sustancias quimiotcticas.13
Despus de la quimiotaxis de las clulas a la herida,
stas son activadas, con lo cual se modifican sus propiedades fenotpicas, bioqumicas y funcionales a travs de
mediadores locales, con el fin de llevar a cabo el restablecimiento de la homeostasis. La activacin de los macrfagos es fundamental para la desbridacin, la sntesis
de la matriz extracelular, la fibroplasia y la angiognesis. Una respuesta inflamatoria reducida afecta de manera importante la cicatrizacin, como se ha demostrado
clnicamente en los pacientes con diabetes (quimiotaxis
disminuida) y en los que estn bajo tratamiento con esteroides (disminucin en la migracin celular, proliferacin y angiognesis).
Proliferacin
Los principales actores de esta fase son los fibroblastos
y las clulas endoteliales. Estas ltimas proliferan de las
vnulas que se encuentran en la cercana de la herida y
forman nuevos capilares a travs de la angiognesis.
Los fibroblastos migran desde los tejidos circundantes
hacia la herida, convirtindose en la clula predominante al cuarto da despus de la lesin; reemplazan la matriz provisional (establecida en la fase de inflamacin)
con tejido de granulacin rico en colgena. La dermis
intacta, la fascia y la aponeurosis estn compuestas predominantemente por colgena tipo I (80 a 90%) y colgena tipo III (10 a 20%). En contraste, el tejido de granulacin de una herida aguda contiene entre 30 y 40%
55
de colgena tipo III. La sntesis de colgena requiere la

hidroxilacin de residuos de lisina y prolina. Durante
esta fase proliferativa, la colgena de la herida pasa por
lisis y sntesis, predominando la ltima en la cicatrizacin normal. La colgena tipo I confiere predominantemente fuerza tensil, mientras que la colgena tipo III
consiste en fibras ms delgadas, las cuales son utilizadas como una matriz temporal durante la remodelacin
tisular. Por lo tanto, el cambio de la proporcin de colgena a favor de la inmadura tipo III puede resultar en
una prdida de la fuerza tensil. El adecuado balance entre la sntesis y la degradacin de la colgena est dado
por las metaloproteinasas de la matriz extracelular
(MPME), una familia de proteasas zinc--dependientes
que son secretadas como proenzimas latentes a la matriz
extracelular (ME).14
Remodelacin (maduracin)
Con el tiempo, el nuevo tejido de granulacin pasa a un
proceso de remodelacin y la densidad de macrfagos
y fibroblastos se reduce. Las fibras de colgena delgadas se tornan ms gruesas y el porcentaje de colgena
tipo III disminuye a 20%, con lo cual la relacin de colgena tipo I y tipo III se restablece. La contraccin de la
herida sucede cuando los fibroblastos empacan haces
gruesos de colgena en unidades de contraccin.
FACTORES IMPLICADOS EN
LA GNESIS DE LAS HERNIAS
Hernias primarias
Una hernia se define como un rea de debilidad o completa disrupcin de los tejidos fibromusculares de la pared abdominal. Las estructuras contenidas en la cavidad
abdominal pueden pasar a travs de dicho defecto. Las
causas mediante las cuales se produce una hernia inguinal primaria pueden atribuirse a mltiples factores.
Existen varias teoras para explicar el origen de las hernias.
Teora anatmica y teora congnita
Hay que recordar que todas las hernias de la regin inguinocrural emergen a travs del orificio miopectneo
de Fruchaud, que es el espacio comprendido entre el
arco del transverso y la lnea pectnea de la rama pbica.
56
Desde hace 200 aos los cirujanos suponen que las

hernias son el resultado de un debilitamiento de esta
regin. En 1804 sir Astley Cooper seal que la causa
de la hernia es la disparidad mecnica entre la presin
visceral y la resistencia de la musculatura abdominal.
En la posicin de bipedestacin, la fascia transversalis recibe la presin intraabdominal sin apoyo de ningn
tejido muscular o aponeurosis. En la hernia directa la
presin y el debilitamiento de la fascia transversalis
pueden progresar como un divertculo peritoneal que va
distendiendo un pequeo orificio hasta la formacin de
una hernia. En cuanto a las hernias femorales, se supone
que existe una distensin del anillo por la protrusin de
sacos peritoneales. Con respecto a las hernias inguinales indirectas, en ellas se involucran factores congnitos, como la persistencia del conducto peritoneo--vaginal (proceso vaginalis) en el hombre o el conducto de
Nuck en la mujer. El proceso vaginalis es el saco peritoneal que se forma alrededor del testculo mientras ste
desciende por el anillo inguinal interno a travs del canal inguinal hacia el escroto durante la vigsima octava
semana de gestacin. Se supone que el saco herniario de
las hernias inguinales indirectas corresponde a la persistencia del proceso vaginalis que no se obliter y que, por
lo tanto, los rganos de la cavidad peritoneal en algn
momento encuentran salida a travs del anillo inguinal
interno. A pesar de esta explicacin, los datos demuestran que no todas las personas con un proceso vaginalis
patente desarrollan una hernia inguinal en algn momento de su vida y que otros factores son los que deben
contribuir a la gnesis de la hernia inguinal indirecta. Se
ha planteado que los aumentos repetidos o sostenidos de
la presin intraabdominal, como en el embarazo, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la ascitis, los
pacientes en dilisis peritoneal, los pacientes con estreimiento y las personas que hacen esfuerzos repetidos
con el abdomen predisponen a la herniacin en los tejidos debilitados.16--18 Sin embargo, qu es un tejido debilitado?, por qu se debilit este tejido?, se debe a la
edad o a la ruptura de las fibras, o es una enfermedad que
no conocemos? Estas teoras por s solas no han sido capaces de explicar adecuadamente la gnesis de las hernias inguinales.
Teora biolgica
A pesar de que la mayora de los cirujanos siguen pensando que tanto la etiologa como el tratamiento de las
hernias se basan en aspectos meramente mecnicos,
como unir, suturar, parchar, reforzar, etc., las investigaciones sealan la patologa herniaria como una enfer-
(Captulo 6)
medad de la matriz extracelular,4 con el colgeno como
actor principal.9
En 1924 el Dr. Keith, un anatomista, cuestion por
primera vez los dogmas existentes y estableci que las
hernias eran una enfermedad del tejido conectivo: Estamos muy acostumbrados a mirar a los tendones, fascias, aponeurosis y al tejido conectivo como estructuras
pasivas. Estas estructuras ciertamente estn vivas y el
hecho de que las hernias frecuentemente son mltiples
en personas de edad media y edad avanzada nos lleva a
sospechar que existe un cambio patolgico en el tejido
conectivo de la pared abdominal y que hace particularmente susceptibles a algunos individuos a desarrollar
hernias.20 Recientemente se identific que algunos
trastornos del metabolismo en el tejido conectivo se
asocian con la formacin de hernias, en especial el sndrome de Ehlers--Danlos,21 el sndrome de Marfn, el
sndrome de Hunter (mucopolisacaridosis tipo II), el
sndrome de Hurler o gargolismo (mucopolisacaridosis
tipo I) y la enfermedad aneurismtica de los grandes vasos.22
Tambin existen pruebas de que la deficiencia de vitamina C (escorbuto), el latirismo y el tabaquismo se
asocian con trastornos en el tejido conectivo y la formacin de hernias.
Varios estudios han analizado los cambios en la sntesis y el metabolismo de la colgena en piezas de tejido
de pacientes con hernias. En los pacientes con hernias
inguinales directas se ha identificado que la aponeurosis
del msculo recto del abdomen es ms delgada y demuestra un patrn de fibras de colgena alteradas, secundario a una hidroxilacin inadecuada de la colgena.23 Con respecto a la fascia transversalis, en estos
pacientes se ha identificado una alteracin en la composicin de la colgena que predispone a la elasticidad del
tejido.4 En pacientes con hernia inguinal primaria se ha
identificado un aumento de isoformas de colgena inmadura (colgena tipo III) y una disminucin en la relacin de las colgenas tipos I y III.24 Mas an, se ha documentado una sobreexpresin de metaloproteinasas de la
matriz extracelular, en especial de tipos 1, 225 y 13 en pacientes con hernia inguinal primaria.26
La estabilidad de la pared abdominal depende de la
integridad de sus msculos y aponeurosis. Las propiedades mecnicas de la aponeurosis dependen bsicamente de la colgena y su tejido conectivo. Existen
pruebas slidas de que la patologa herniaria es una enfermedad secundaria a una alteracin en la regulacin
de la matriz extracelular y el metabolismo de la colgena. Ms an, se sugiere que el metabolismo alterado de
la colgena puede ser atribuido a un trastorno con base
gentica.24
HERNIAS SECUNDARIAS
(INCISIONALES Y RECURRENTES)
Una hernia incisional aparece cuando la estructura y la

funcin de los tejidos de la pared abdominal fallan; puede ser consecuencia de cualquier incisin de la pared abdominal y resulta de una inadecuada cicatrizacin de los
tejidos de sostn (aponeurosis, msculo y tendn). A
medida que los bordes de las aponeurosis se van separando con el tiempo, stas dejan salir los intestinos y el
omento cubiertos de un saco peritoneal. Los estudios
prospectivos han revelado que la frecuencia real de la
falla en la cicatrizacin de la HQ despus de laparotoma
oscila alrededor de 11%, contrastando con los reportes
previos que registraban una frecuencia de 0.1%. Estas
fallas en la cicatrizacin de la herida quirrgica con el
paso de los aos (entre 2 y 4) se muestran como hernias
incisionales.27 Por tanto, existe gran nmero de dehiscencias ocultas en las cuales intervienen varios factores
para su formacin, tanto tcnicos como biolgicos.
Factores tcnicos
Tipo de incisin
Se ha descrito que las heridas transversas en la pared abdominal presentan menor frecuencia de hernia incisional
que las longitudinales. Es importante sealar que las heridas paramedianas, pararrectales y transrectales provocan lesin nerviosa y, por tanto, denervacin, lo cual resulta en la formacin de hernias de tipo partico.28
Tipo de cierre
Por lo general el cierre debe respetar las reglas bsicas,
como la relacin 4:1 de Jenkins,29 con la cual se asegura
tomar suficiente tejido en cada punto y que la fuerza tensil se distribuya de manera uniforme en toda la herida.
Los cierres muy ajustados o apretados provocan isquemia en los bordes de la herida y, por consiguiente,
necrosis, debilitamiento y ruptura del tejido, que resulta
en dehiscencia y herniacin.
Factores biolgicos
La aponeurosis es la estructura responsable de contener o detener la salida de los rganos a travs de la
57
pared abdominal. Despus de incidirla (lesionarla) se

establece el proceso de cicatrizacin. El cirujano pone
su parte aproximando los tejidos por medio de suturas;
el cuerpo pone el resto. Durante las primeras dos semanas la resistencia mecnica de la herida depende casi por
completo del material y la tcnica empleada para el cierre. En el transcurso de la cicatrizacin de la aponeurosis pueden existir pequeos defectos, los cuales pueden
progresar rpidamente a un gran defecto y provocar una
eventracin o, por el contrario, pasar inadvertidos y con
el tiempo hacerse notar como una hernia incisional.
Aunque su nombre sea pared abdominal, no debe
conceptuarse como una estructura rgida sin movimiento, sino todo lo contrario, y entender que el tejido
aproximado es sometido constantemente a cambios de
presin y a fuerzas de compresin y distraccin, a diferencia de la cicatrizacin en otros tejidos, como el seo.
Se ha propuesto que la mecanotransduccin es un
factor de importancia relevante en la reparacin de los
tejidos de sostn. Esto se explica por la presencia de receptores en las clulas estructurales que responden a las
seales mecnicas, que de manera adecuada resultan en
la proliferacin de fibroblastos.30,31 Cuando no existen
las seales adecuadas, se crean pequeos defectos tempranos, los cuales provocan un trastorno de sealizacin
y, en consecuencia, un trastorno en el proceso normal de
proliferacin de fibroblastos y de formacin de colgena, que conlleva a una falla en la cicatrizacin.4
El proceso de cicatrizacin normalmente se lleva a
cabo por un fino balance, dentro del cual existe la creacin, la remodelacin y la destruccin de la colgena
formada por los fibroblastos.
Se ha encontrado una relacin entre el desarrollo de
hernia incisional despus de una laparotoma y la presencia o desarrollo aneurisma artico.32 La incidencia
de hernia incisional despus de una laparotoma media
en pacientes con aneurisma abdominal llega a ser de
31%.33,34 Hay pruebas de que el problema en estos pacientes se debe a un trastorno en el metabolismo de la
colgena, secundario a una expresin inadecuada de las
enzimas reguladoras de los componentes de la matriz
extracelular las metaloproteinasas (MMPs). La evidencia apunta a una actividad proteoltica aumentada
por la elevacin de MMPs 2 y 13 en hernias inguinales
y hernias incisionales.4
La infeccin de una herida prolonga el estado de inflamacin y, por consiguiente, la actividad de las proteasas, en especial la actividad de la colagenasa; asimismo,
se reducen los niveles circulantes de los inhibidores de
la colagenasa35 Adems, existe una rpida degradacin
de los factores de crecimiento, retrasando as el depsito
de colgena.36,37
58
Una protelisis aumentada resulta en una relacin

inadecuada de colgena tipo I y tipo III.38 El hecho de
que se encuentren estas alteraciones tanto en el tejido
herniario como en el tejido sano a distancia de la hernia plantea una base gentica de la patologa herniaria
ms que un defecto local adquirido.39--41 Asimismo,
existen evidencias de historia familiar en hernias incisionales.8,42
Los datos epidemiolgicos apuntan a que la penetracin del fenotipo de hernia es el resultado de una interaccin compleja entre el medio ambiente y mltiples
genes, apuntando principalmente a la colgena tipo I y
tipo III y las metaloproteinasas.4
Las deficiencias nutricionales causan problemas en
la cicatrizacin demostrndose un riesgo aumentado de
dehiscencia aguda de la herida y la consiguiente formacin de hernia incisional, sobre todo en pacientes con
hipoalbuminemia. Por otro lado, algunos nutrientes,
como la arginina y los cidos grasos esenciales, han demostrado que mejoran la cicatrizacin en el cierre de la
pared abdominal.43 El escorbuto o deficiencia de vitamina C es una enfermedad que afecta de manera directa la cicatrizacin. La sntesis normal de la colgena
depende de la hidroxilacin correcta de la lisina y la prolina; dicha hidroxilacin la llevan a cabo la lisil hidroxilasa y la prolil hidroxilasa, que son enzimas que requieren el cido ascrbico como coenzima. Esta deficiencia
impide la correcta hidroxilacin, por lo que se obtienen
cadenas de procolgeno defectuosas.
Los sangrados transquirrgicos mayores de 1 000
mL, segn Lord y col., aumentan tres veces el riesgo de
que el paciente desarrolle una hernia incisional.44
Por ltimo, las alteraciones patolgicas del tejido conectivo asociadas con hernias fueron descritas desde
1924 por Keith;20 sin embargo, recientemente se document un aumento en la incidencia de patologa herniaria en asociacin con varios trastornos del tejido conectivo, como la osteognesis imperfecta (OI), el trastorno
congnito de fragilidad sea causado por mutaciones
en los genes que codifican para la colgena tipo I
(COL1A1 y COL1A2) y el sndrome de Ehler--Danlos un grupo de trastornos hereditarios que afectan el
tejido conectivo, particularmente la piel, las articulaciones y las paredes de los vasos sanguneos, caracterizado
por mutaciones genticas que alteran la produccin de
colgena, sobre todo en las modificaciones postranslacionales en la sntesis de colgena, dando como resultado una inadecuada cicatrizacin. Un estudio realizado
en Alemania en 1996 demostr una relacin entre el sndrome de Ehler--Danlos y un riesgo aumentado de padecer hernia inguinal.21 Los aneurismas articos abdominales representan una condicin degenerativa debida a
(Captulo 6)
una inflamacin crnica con remodelacin destructiva
de la matriz extracelular de la pared de la aorta. Se ha
identificado que las metaloproteinasas de la matriz extracelular son las responsables de este proceso. En esta
enfermedad se supone una predisposicin gentica y se
ha vinculado con la presencia de hernias de la pared abdominal.22,45
Otros factores
Existen muchos otros factores asociados con la formacin de hernias incisionales de la pared abdominal, pero
entre los ms destacados estn el tabaquismo, la anemia,
la presencia de ascitis, la edad avanzada, la diabetes mellitus, la obesidad, la ictericia y el consumo de esteroides.
Con toda la informacin anterior, podemos formular
la siguiente pregunta: pueden las mallas contrarrestar
una enfermedad de la matriz extracelular?
De acuerdo con los metaanlisis, la colocacin de
una malla reduce la probabilidad de recurrencia entre 20
y 50%.46 Sin embargo, un anlisis cuidadoso revela que
las reparaciones con malla, ms que prevenir la recurrencia, retrasan su aparicin.5 Zheng y col. encontraron
una disminucin en la relacin de colgena tipo I y tipo
III en los pacientes con hernias recurrentes con respecto
al control, lo cual se atribuye a un aumento en la sntesis
de colgena tipo III, as como a un aumento significativo en las MMPs tipo 1 y tipo 13 en pacientes con hernias recurrentes con respecto a los controles: por lo
tanto, la colocacin de un material protsico aumenta la
cicatrizacin en cantidad, mas no en calidad, pues la colgena tipo III es ms elstica y mecnicamente menos
estable. Por lo que no contribuye significativamente a
la fuerza tensil del tejido.39 Es necesario trabajar sobre
la reparacin del piso inguinal partiendo de la reconstruccin del balance en el metabolismo de la colgena,
por ello es importante que el cirujano entienda que al reparar una hernia no est uniendo un material roto (aponeurosis) ni reforzndolo con un material ms fuerte
(malla), sino que se est enfrentando a un tejido (vivo)
enfermo y lesionado que se remodela a s mismo de una
manera inadecuada y que la base para lograr una adecuada reparacin empieza con la sanacin de ese tejido.
CONCLUSIONES
Es muy posible que las hernias primarias sean el resultado de una predisposicin gentica y que las hernias in-

cisionales y recurrentes resulten de una combinacin
entre una inadecuada mecanotransduccin (tensin en
equilibrio/tensin adecuada) y falla temprana de la herida, asociada con factores de riesgo y alteraciones genticas predisponentes.
En la actualidad, la mayora de los cirujanos estn de
acuerdo en que la mayor parte de las hernias deben ser
tratadas con material protsico, pues se entiende que la
colgena en ese tejido no es adecuada para mantener cerrada la pared, aunque hay que prestar atencin a algunos
estudios que ponen en juicio si realmente este material
59
protsico previene la reaparicin del defecto herniario

o simplemente lo retrasa. Queda la puerta abierta a investigaciones para el desarrollo de nuevos abordajes
diagnsticos, a fin de identificar a los sujetos en riesgo
de desarrollar hernias o de sufrir una recurrencia, lo cual
dar paso a nuevas clasificaciones y, por ende, nuevas
tcnicas quirrgicas en las cuales seguramente se involucrarn materiales con propiedades farmacolgicas
para modificar el metabolismo de la matriz extracelular,
crear colgena de mejor calidad y lograr as el fin de
todo cirujano con su paciente: curar la enfermedad.
REFERENCIAS
1. Battocchio F: Introduccin. En: Battocchio F, Terranova O,
De Santis L (eds.): Ciruga de la hernia. 1 ed. Caracas,
Amolca, 2007.
2. Mayagoitia JC: Hernioplastia sin tensin. En: Mayagoitia
JC (ed.): Hernias de la pared abdominal, tratamiento actual.
1 ed. Mxico, McGraw--Hill, 2004:9--16.
3. Rutkow IM, Robbins AW: Demographic, classificatory,
and socioeconomic aspects of hernia repair in the United
States. Surg Clin North Am 1993;73(3):413--426.
4. Jansen PL, Mertens PR, Klinge U, Schumpelick V: The
biology of hernia formation. Surgery 2004;136(1):1--4.
5. Flum DR, Horvath K, Koepsell T: Have outcomes of incisional hernia repair improved with time? A population-based analysis. Ann Surg 2003;237(1):129--135.
6. Korenkov M, Paul A, Sauerland S, Neugebauer E, Arndt
M et al.: Classification and surgical treatment of incisional
hernia. Results of an experts meeting. Langenbecks Arch
Surg 2001;386(1):65--73.
Evolution of large ventral incisional hernia repair. The
French contribution to a difficult problem. Hernia 1999;3:
1--3.
8. Junge K, Klinge U, Rosch R, Mertens PR et al.: Decreased
collagen type I/III ratio in patients with recurring hernia after
implantation of alloplastic prostheses. Langenbecks Arch
Surg 2004;389(1):17--22.
9. Smith K, Rennie MJ: New approaches and recent results
concerning human--tissue collagen synthesis. Curr Opin Clin
Nutr Metab Care 2007;10(5):582--590.
10. Mays PK, McAnulty RJ, Campa JS, Laurent GJ: Age--related changes on collagen synthesis and degradation in rat tissues. Biochem J 1991;276:307--313.
11. Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing.
Surg Clin North Am 1997;77(3):509--528.
12. White B, Osier C, Gletsu N: Abnormal primary tissue collagen composition in the skin of recurrent incisional hernia patients. Am Surg 2007;73(12):1254--1258.
13. Enestvedt CK, Thompson SK, Chang EY, Jobe BA: Clinical review: healing in gastrointestinal anastomoses, part I.
Microsurgery 2006;26(3):131--136.
14. Olaso E, Labrador JP, Wang L et al.: Discoidin domain receptor 2 regulates fibroblast proliferation and migration
through the extracellular matrix in association with transcrip-
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
tional activation of matrix metalloproteinase--2. J Biol Chem

2002;277(5):3606--3613.
Rosch R, Junge K, Lynen P, Stumpf M, Steinau G et al.:
A case of bilateral inguinal hernia recurrence in infancy: investigations on collagen metabolism. Hernia 2004;8(2):
160--163.
Carbonel F: Hernias de la regin inguino--crural. En: Parrilla P, Pascual II, Jaurrieta E et al. (eds.): Ciruga AEC. Manual de la Asociacin Espaola de Cirujanos. Madrid, Mdica Panamericana, 2005.
Schumpelick V, van Ackeren H, Arlt G, Lambrecht W,
Lierse W et al.: Atlas of hernia surgery. Toronto, B. C.
Decker, 1999.
Abrahamson J: Hernias. En: Zinner M, Schwartz S, Ellis H
(eds.): Maingot. Operaciones abdominales. Buenos Aires,
Mdica Panamericana, 1997:441--533.
Bendavid R: The unified theory of hernia formation. Hernia
2004;8(3):171--176.
Keith A: On the origin and nature of hernia. Br J Surg 1924;
11:455--475.
Liem M, van der Graaf Y et al.: Increased risk for inguinal
hernia in patients with Ehler--Danlos syndrome. Surgery
1997;122(1).
Liapis C, Paraskevas K: The pivotal role of matrix metalloproteinases in the development of human abdominal aortic
aneurysms. Vascular Medicine 2003;8(4):267--271.
Wagh PV, Read RC: Defective collagen synthesis in inguinal herniation. Am J Surg 1972;124:819--822.
Rosch R., Klinge U et al.: A role for the collagen I/III and
MMP--1/--13 genes in primary inguinal hernia? BMC Medical Genetics 2002;3:2.
Bellon JM, Bajo A et al.: Fibroblasts from the transversalis
fascia of young patients with direct inguinal hernias show
constitutive MMP--2 overexpression. Ann Surg 2001;233:
287--291.
Franz MG: The biology of hernia formation. Surg Clin N Am
2008;1--15.
Pollock AV, Evans M: Early prediction of late incisional hernias. Br J Surg 1989;76:953--954.
Grantcharov TP: Vertical compared with transverse incisions in abdominal surgery. Eur J Surg 2001; 167:260--267.
Jenkins TNP: The Burst abdominal wound: a mechanical
approach. Br J Surg 1976;63:837--876.
60
30. Franz MG, Robson MC: The use of the wound healing trajectory as an outcome determinant for acute wound healing.
Wound Repair Regen 2001;8:511--516.
31. Dubay DA, Wang X, Adamson BS et al.: Progressive fascial wound failure impairs subsequent abdominal wall repairs: a new animal model of incisional hernia formation.
Surgery 2005;137(4):463--71.
32. Stevick CA, Long JB, Jamasbi B: Ventral hernia following
abdominal aortic reconstruction. Am Surg 1988;51:287--289.
33. Adye B, Luna G: Incidence of abdominal wall hernia in aortic surgery. Am J Surg 1998;175:400--402.
34. Raffetto JD, Cheung Y, Fisher JB: Incision and abdominal
wall hernias in patients with aneurysm or occlusive aortic
disease. J Vasc Surg 2003;37:1150--1154.
35. Hawley PJ, Faulk WP: A circulating collagenase inhibitor.
Br J Surg 1970;57:900.
36. Robson MC, Steed DL, Franz MG: Wound healing: biologic features and approaches to maximize healing trajectories.
Curr Probl Surg 2001;38:71--140.
37. Robson MC: Wound infection: a failure of wound healing
caused by an imbalance of bacteria. Surg Clin North Am
1977;77:637--650.
38. Rosch R, Junge K, Knops M et al.: Analysis of collagen--interacting proteins in patients with incisional hernias. Langenbecks Arch Surg 2003;387(11--12):427--432.
(Captulo 6)
39. Zheng et al.: Recurrent inguinal hernia: disease of the collagen matrix. World J Surg 2002;26:401--408.
40. Klinge U, Si ZY, Zheng H, Schumpleick V, Bhardwaj RS
et al.: Abnormal collagen I to III distribution in the skin of
patient with incisional hernia. Eur Surg Res 2000;32:43--48.
41. Si ZY, Rhanjit B, Rosch R, Mertens R, Klosterhalfen B et
al.: Impaired balance of type I and type III procollagen
mRNA in cultured fibroblasts of patients with incisional hernia. Surgery 2002;131:324--331.
42. Klinge U, Zheng H, Si ZY et al.: Synthesis of type I and III
collagen, expression of fibronectin and matrix metalloproteinases 1 and 13 in hernial sac of patients with inguinal hernia.
Int J Surg Investig 1999;1(3):219--227.
43. Belln JM, Durn H: Factores biolgicos implicados en la
gnesis de la hernia incisional. Cir Esp 2008;83(1):3--7.
44. Lord SA, Crozier JA, Snell J, Meek AC: Transverse abdominal incisions compared with midline incisions for elective
infrarenal aortic reconstruction: predisposition to incisional
hernia in patients with increased intraoperative blood loss. J
Vasc Surg 1994;20:27--33.
45. Lehnert B: High coincidence of inguinal hernias and abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1992;6: 134--137.
46. McCormack K et al.: Laparoscopic techniques versus open
techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database
Syst Rev 2003;CD001785.
Captulo
Fisiologa, patologa, biologa molecular

y tratamiento de las infecciones
posteriores a la hernioplastia
Mximo Deysine
INTRODUCCIN
Relaciones fsicas entre

la bacteria y la malla
Los mecanismos asociados con la adherencia de las bacterias a las mallas son motivo de un intenso estudio, debido a la cantidad de productos y aparatos que se insertan en los seres humanos con el fin de reemplazar
rganos o parte de ellos y de las mallas que se emplean
para la reparacin de las hernias. Estos estudios estn
generando mucha informacin de importancia, y cuando se incorporen finalmente en la prctica de la ciruga
van a facilitar en gran medida el desarrollo de nuevas
tcnicas quirrgicas.
El hecho fundamental es que las bacterias tienen un
profundo y bien establecido poder de sobrevivencia, y
necesitan sustancias nutritivas para poder sobrevivir y
reproducirse, por lo que encuentran en la herida, baada
en protenas, azcares y grasas, un elemento ideal para
su crecimiento. Por lo tanto, es fundamental que el cirujano se coloque en el lugar de la bacteria y siga mentalmente sus pasos, lo cual incluye desde su llegada a la herida hasta el establecimiento de una colonia.
La literatura est repleta de informacin que detalla
y comprueba que las bacterias entran en las heridas a
partir del aire del quirfano y de las personas del equipo
quirrgico, as como por errores de preparacin de la
piel, manejo de los campos operatorios, los instrumentos, etc. Una vez que la bacteria entra en contacto con
los tejidos establece una relacin a nivel atmico, adhirindose a ellos por medio de un adhesivo molecular
que se encuentra en su superficie y que est programado
para reconocer las sustancias nutritivas (MSCRAMM:
microbial surface componentes recognizing adhesive
matrix molecules), adems de que constituye muclagos
Escenario inicial
Desde los comienzos de la ciruga de las hernias los cirujanos dirigieron su atencin al problema de las recurrencias, pero ltimamente se han dado cuenta de que
las infecciones son mucho ms difciles de tratar, sobre
todo en presencia de una prtesis.
La actual tasa de infeccin posterior a una herniorrafia inguinal en EUA es de 2 a 4%, de manera que cada
ao cerca de 20 000 pacientes operados de hernia padecen infecciones.
Esta cifra, ya grande, se magnifica, dado que la mayora de las hernias se reparan con malla y esto multiplica la complejidad de su tratamiento.1
Los cirujanos ortopdicos (que insertan grandes prtesis metlicas desde 1960) se encontraron con serias
complicaciones infecciosas y establecieron medidas
preventivas y teraputicas para solucionarlas.2--6 Asimismo, los ingenieros bioqumicas estudiaron y elucidaron el mecanismo bajo el cual las bacterias se adhieren a los tejidos y a las prtesis.7 Posteriormente, el
investigador Gristina difundi en el ambiente quirrgico los descubrimientos bacteriolgicos, dando lugar a
que los ortopedistas mejoraran las condiciones operatorias.8--10
La aclaracin de esos mecanismos de accin permiti entender la biologa bacteriana en relacin con las
prtesis y se pudo empezar a prevenir y tratar las infecciones de una manera ms racional y cientfica.
61
62
biolgicos de alta adhesividad que permiten la adherencia bacteriana. Al mismo tiempo, la nutricin de las bacterias se establece a travs de esas molculas, que funcionan como resinas de intercambio inico y protegen
a las bacterias contra el efecto local y sistmico de los
antibiticos.7--10
(Captulo 7)
La batalla
400
Clula
bacteriana
Polmero
exopolisacrido
Adhesinas
BIOLOGA DEL PROCESO DE

CONTACTO ENTRE LA BACTERIA, LOS
TEJIDOS CRUENTOS Y LA PRTESIS
El contacto entre la bacteria y la superficie de la malla

depende de las condiciones fsicas del lugar y el momento. Por ejemplo, el proceso de adherencia de una
bacteria a una malla se relaciona con el movimiento fsico del medio en el que la bacteria se encuentre y su relacin con la superficie que va a colonizar. En ausencia de
movimiento, el traslado bacteriano ocurre por gravedad
o por difusin browniana. En ocasiones la bacteria puede movilizarse por s misma, como lo hacen las flageladas, que se mueven con ms facilidad. En el caso del
movimiento de lquido laminar, el transporte de clulas
bacterianas en una interfase lquida est regido por la
ley de Fick, que se aplica para la difusin de lquidos.
En presencia de flujo turbulento, la cada de bacterias
sobre las superficies est determinada por la concentracin, el tamao, la densidad y la apariencia fsica de las
bacterias. Las bacterias grandes caen a travs del lquido ms despacio que las pequeas. Asimismo, la topografa de la superficie que se va a colonizar desempea
un papel importante en la cantidad de bacterias que pueden afianzarse a la malla: cuanto ms rugosa es la superficie, un mayor nmero de bacterias pueden colonizar.
Por esta razn, las caractersticas fsicas moleculares
y atmicas de la superficie de la malla son tan importantes en la capacidad que tienen las bacterias de aferrarse
a ella. Si la superficie atmica de la malla est cubierta
por lquidos nutritivos, la malla ser colonizada con ms
facilidad, de modo que el rechazo hidrofbico del PTFEe
lo har menos susceptible a la adhesin bacteriana.
La adhesin inicial de las bacterias a una superficie
puede ser reversible en otras circunstancias, como en el
caso de las que tienen movimiento browniano y por esta
razn no pueden adherirse con facilidad; sin embargo,
cuando las bacterias se adhieren, el proceso es aparentemente irreversible, e incluso las fuerzas tangenciales
moderadas no las pueden dislocar. Este hecho es de vital
importancia porque, una vez adherida, la bacteria es
Prtesis
Adhesinas
Tejido
muerto
Figura 7--1. Diagrama de la adhesin de las bacterias a los

polmeros o a los tejidos. Las dimensiones estn indicadas
en nanmetros.
muy resistente a cualquier material antimicrobiano y

sobre todo a las irrigaciones.
En las superficies orgnicas intactas y sanas (tejido
subcutneo, fascia, msculo, endotelios, etc.) las bacterias tienen dificultades para adherirse y formar colonias, pero si esas superficies sufrieron un trauma quirrgico se transforman en focos de adhesin para los
microbios. Sin embargo, a nivel molecular existen zonas receptoras bacterianas a las que ellas se adhieren,
como los sulfatos de heparina, el fibringeno y la fibronectina. Poco tiempo despus de su insercin las prtesis quedan baadas en lquidos vitales, como la sangre,
el plasma y la linfa, lo cual las hace susceptibles a la
adhesin bacteriana.
En algunas bacterias, como el Staphylococcus aureus y el Streptococcus dysgalactiae, los receptores de
adhesinas externos pueden estar listos para recibir varios elementos al mismo tiempo, lo cual las hace ms virulentas y difciles de erradicar (figura 7--1).7
Contraataque de los
mecanismos de defensa
Una vez adheridas las prtesis a los tejidos, las bacterias
comienzan a alimentarse. En presencia de una irrupcin
bacteriana, el sistema de inmunidad celular y humoral
desencadena una serie de eventos dirigidos a la contencin de la infeccin. La cascada inflamatoria de los leucocitos produce explosivamente radicales de oxgeno,
que junto con las toxinas bacterianas proteolticas tienden a daar a los tejidos ya lastimados por el acto quirrgico, lo cual lleva a una descarga de productos tisulares
que facilitan la adhesin y la colonizacin de las bacte-
Fisiologa, patologa, biologa molecular y tratamiento de las infecciones posteriores a la hernioplastia

rias. Se debe tener en cuenta que los glbulos blancos
pierden parte de su capacidad para matar bacterias cuando estn en contacto con nailon o PTFE, porque su descarga explosiva de oxgeno ocurre precozmente.
Lo que sigue es una reaccin inflamatoria tpica y
bien descrita. La mezcla de leucocitos, fluidos, protenas y bacterias en forma de pus queda rodeada de tejido
de granulacin, y forma un absceso clsico dentro del
que se encuentran la prtesis, las suturas y los tejidos suturados. El cirujano debe tratar este proceso mediante el
empleo de los conocimientos y la metodologa clsicos.1
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR

LA TASA DE INFECCIONES
Metodologa para restringir

la masa de bacterias entrantes
En general se acepta el hecho de que, a pesar de los mejores esfuerzos del equipo quirrgico, las bacterias van
a entrar en la herida, por lo que el cirujano debe redoblarlos y lograr que ese nmero de bacterias sea lo ms
pequeo posible, pero sobre todo debe erradicarlas antes de que puedan adherirse, establecer una colonia y
provocar una infeccin.
El autor de este captulo considera que el grupo quirrgico en su totalidad cirujano, asistentes, instrumentista y enfermeras circulantes es responsable de
establecer las medidas necesarias para que la cantidad
de bacterias sea reducida a su mnima expresin (figura
7--2). Es importante recalcar que todo el grupo, y no slo
el cirujano, son responsables de la aplicacin de los
principios esenciales de asepsia y antisepsia ya establecidos, los cuales constituyen un verdadero rito operatorio. El quebrantamiento de esas leyes produce un aumento bacteriano que lleva a la infeccin. El equipo
quirrgico debe estar alerta de que se va introducir un
cuerpo extrao en la herida y de que esa maniobra, de
por s, va a inducir un aumento de las posibilidades de
infeccin.1
Tambin se debe entender que, si la infeccin ocurriera en presencia de una prtesis, el tratamiento del paciente se complicar exponencialmente y el resultado
de la operacin y la vida del paciente estaran en peligro,
por lo que en trminos generales se recomienda cambiar
el encuadre frente a estas operaciones. Por ejemplo, la
insercin de mallas de cualquier tamao deber ser eje-
63
Eleccin entre:
Fibroblasto
Bacteria
Prtesis
Colgeno
Lquido
extracelular
Prtesis
Colgeno
Figura 7--2. El cirujano puede prevenir la colonizacin bacteriana de la prtesis.
cutada en salas de operaciones, donde la circulacin de

aire es controlada y ste se purifica con filtros de
PTFEe. Dentro de la literatura ortopdica se ha demostrado que estos elementos pueden disminuir sustancialmente el nmero de infecciones:
1. La piel del paciente debe ser rasurada inmediatamente antes de la operacin.
2. El lavado de manos y la colocacin de la bata y los
guantes debe efectuarse con mucho cuidado, para
evitar la contaminacin. Es imprescindible que todos los elementos del grupo operatorio observen
todas estas maniobras para detectar cualquier
error de ejecucin que pueda llevar a la contaminacin.
3. La preparacin antisptica con soluciones yodadas debe ser amplia y meticulosa, y abarcar una
zona mucho ms grande que la que va a estar limitada por los campos operatorios.
4. La colocacin de los campos operatorios debe ser
una tarea meticulosa, para evitar la contaminacin
por error de aplicacin.
5. El cirujano jefe del grupo debe recalcar a todos los
miembros que evitar la contaminacin bacteriana
es deber de todos y que todos deben involucrarse
en su prevencin.
Disminucin de la cantidad de
material inerte o muerto en la herida
Se sabe que las bacterias necesitan material nutritivo
para sobrevivir, de modo que es deber del cirujano tratar
de disminuir la cantidad de tejido inerte presente en la
herida. A continuacin se enumeran las tcnicas para
evitarlo.
64

1. Las maniobras clsicas de incisin, retraccin, hemostasia, sutura y utilizacin del electrocauterio
tienen como resultado final la produccin de tejido maltratado, que se convierte en alimento bacteriano.
2. El electrocauterio es un elemento fundamental de
la ciruga moderna porque permite la hemostasia
rpida, aunque tambin produce una quemadura
de tercer grado, cuya resolucin requiere infiltracin leucocitaria, para poder remover el tejido
muerto. Esto ocasiona una reaccin inflamatoria
que facilita la colonizacin bacteriana. El electrocauterio debe ser utilizado slo para hemostasia y
no para cortar tejidos.11,12
3. El cirujano en jefe tiene que procurar que todas las
maniobras fsicas que constituyen la diseccin de
la herida se realicen con mxima delicadeza, sin
olvidar que todas ellas originan residuos de tejido
muerto.
4. La cantidad de material de sutura debe ser la mnima necesaria para cumplir su funcin, puesto que
dicho material constituye un sitio ideal para la colonizacin bacteriana. Asimismo, la sutura de los
tejidos debe realizarse con la fuerza mnima requerida para coaptar los bordes sin estrangularlos,
ya que los tejidos estrangulados mueren y pasan a
ser alimento bacteriano.
5. Es muy importante desbridar al final de la operacin todos los tejidos que parezcan desvitalizados
o con poca circulacin, porque si mueren crearn
un cultivo excelente para las bacterias.
MEDIDAS PARA PREVENIR

LA ADHESIN BACTERIANA
Los ataques tradicionales paran mitigar la infeccin de

mallas polimricas consistieron en crear superficies no
adhesivas, incorporar antibiticos en la molcula del
polmero, utilizar antibiticos locales o sistmicos e incluso utilizar campos elctricos para inhibir la adhesin
bacteriana.
Es muy interesante recalcar que durante los ltimos
20 aos la atencin de los microbilogos se ha dirigido
no tanto hacia la bacteria, sino al film que ellas segregan
para sobrevivir, alimentarse, formar colonias y reproducirse. Es as como se ha acumulado un gran volumen de
informacin cientfica relacionada con la metodologa
para inhibir, neutralizar o eliminar la produccin de
(Captulo 7)
film, lo cual permitira el manejo de las infecciones sin
el uso de antibiticos.
Recientemente se descubri que las bacterias se comunican entre s mediante un mecanismo llamado quorum sensing, que ocurre en algunas bacterias a travs de
varias maneras. Es entonces que las bacterias avisan
hacia dnde tienen que movilizarse para encontrar una
mejor nutricin y protegerse de los antibiticos. Este
tipo de inteligencia las convierte en un formidable adversario, que ha estimulado a los cientficos y a la industria a producir productos nuevos y mtodos que puedan
interrumpir ese mecanismo de comunicacin.
Se ha incorporado el uso de sales de plata, vancomicina, gentamicina, ciproflaxina, etc., y se ha intentado
inhibir las fibras extracelulares bacterianas (pilli) que le
permiten sobrevivir; asimismo, se han modificado las
superficies de los polmeros y se han incorporado anticuerpos con capacidad monoclonal para inhibir la proliferacin bacteriana. Otros investigadores estn trabajando
en la creacin de sustancias que bloqueen directamente
la adhesin de bacterias y en la invencin de vacunas
que creen anticuerpos capaces de bloquear la adhesin.
En otras palabras, se est tratando de responder a la
enorme cantidad de infecciones que ocurren en los artefactos que se introducen en los pacientes, como catteres urinarios, marcapasos, lneas endovenosas, corazones artificiales, mallas, articulaciones artificiales, etc.
Medidas locales
Aceptando el hecho de que la penetracin bacteriana es
irrevocable, desde 1982 el autor de este captulo y su
grupo irrigan los tejidos operatorios con una solucin de
80 mg de sulfato de gentamicina disuelto en 250 mL de
solucin fisiolgica.
La gentamicina ha sido utilizada con gran xito por
cirujano ortopdicos y neuroquirrgicos para prevenir,
controlar y tratar infecciones.13--18 Las irrigaciones deben comenzarse al inicio de la operacin y continuarse
a medida que el procedimiento avanza, bajo la premisa
de que estn destinadas a matar las bacterias antes de
que puedan adherirse a la herida o a la malla. Asimismo,
durante la operacin de hernias ventrales se empapan
compresas quirrgicas con dicha solucin, para mantenerlas en contacto constante con la herida e impedir el
crecimiento bacteriano.
Desde que el autor de este captulo y su equipo utilizan solucin irrigadora no han observado infecciones
en ms de 4 000 herniorrafias inguinales y 400 herniorrafias ventrales. A pesar de la alta concentracin local
del antibitico, no se han presentado niveles detectables

o significativos de gentamicina en el suero de pacientes
recin operados y en quienes se utiliz la solucin. Estos resultados coinciden con los obtenidos por los cirujanos ortopdicos.
65
profundos y alcanzar, en los casos ms graves, la malla.

En este caso se requiere un tratamiento ms complejo y
muchas veces prolongado.
Tratamiento de la malla infectada

Prevencin sistmica
A pesar de que la literatura no es muy clara al respecto,
cada vez hay ms pruebas de que la irrigacin local ms
las medidas mencionadas y el uso de un antibitico endovenoso reducen la incidencia de las infecciones.19--22
Adems, el autor de este captulo administra una inyeccin endovenosa de 1 g de una cefalosporina de segunda
generacin, como la cefazolina (AncefR), una hora antes de la operacin, siempre y cuando el paciente no sea
alrgico a la penicilina. Si el paciente es alrgico a la penicilina utiliza una dosis nica de linezolid, que es una
nueva oxazolidina tan efectiva como la oxacilina (dicloxicina) para el tratamiento de las infecciones de los tejidos blandos. Durante los ltimos 20 aos el autor ha ejecutado este rgimen y no ha observado reacciones
alrgicas al antibitico.
TRATAMIENTO CLNICO
DE LA INFECCIN
Sintomatologa
Las heridas operatorias inguinales suelen ocasionar dolor durante cerca de 48 h, el cual disminuye en los das
subsecuentes. Las heridas de las hernias ventrales son
un poco ms dolorosas. Si el paciente se queja de dolor
en aumento y presenta fiebre y cambios locales en la herida, como pulsaciones y secreciones, se debe considerar la posibilidad de una infeccin. El autor aconseja la
rpida administracin oral de un antibitico de espectro
amplio en su mxima dosis durante un periodo de 48 a
72 h. Si los sntomas mejoran rpidamente, entonces no
hay necesidad de hacer nada ms; sin embargo, si el dolor aumenta o hay indicios externos de que el tejido subcutneo est infectado (eritema, secreciones, etc.), la
piel y el tejido subcutneo deben abrirse en su totalidad
y la superficie cruenta debe ser tratada con paos mojados en solucin fisiolgica hasta que la herida se cierre.
En trminos generales, un buen nmero de infecciones
se resuelven de esta manera. Sin embargo, y por desgracia, la infeccin puede estar localizada a niveles ms
Cuando la malla es de polipropileno se puede actuar de

manera conservadora, con el fin de que los antibiticos
y las frecuentes irrigaciones permitan una curacin a
largo plazo. Se debe irrigar la herida con solucin fisiolgica varias veces al da, puesto que en algunos casos
esto permite que el tejido de granulacin crezca entre
los intersticios de la malla y finalmente la cubra. La herida tiende a cerrarse en forma secundaria. Este tratamiento constituye la primera eleccin en las hernias
ventrales, sobre todo si la malla es de polipropileno. El
cirujano debe irrigar la herida con frecuencia, con la esperanza de que el tejido de granulacin crezca a travs
de los poros de la malla y finalmente produzca una superficie granulada que permita que el epitelio crezca sobre ella. Si la superficie de granulacin es muy grande,
se puede cubrir con un injerto de piel estirada por cortes
tangenciales mltiples.
Por desgracia, en algunos pacientes el tratamiento
conservador no brinda los resultados esperados y la herida no se cierra por completo, manifestando sntomas
de infeccin crnica en forma de fstulas o porciones que
permanecen abiertas y permiten ver parte de la malla.
Es muy difcil salvar la malla que es de PTFEe, dado
que las bacterias encuentran nido en los mltiples y muy
pequeos poros de este material, el cual, por otra parte,
rechaza las molculas de agua (es impermeable) e impide el contacto con la solucin de antibiticos. Las mallas de PTFEe infectadas deben ser extirpadas lo antes
posible, para acelerar el proceso curativo y esperar la
eventual reinsercin de otra prtesis, dado que en esas
circunstancias las hernias siempre recurren.
En el caso de las hernias inguinales, la malla est situada profundamente y es muy difcil controlar la infeccin.23,24
Tcnica quirrgica para el retiro

de prtesis ventrales e inguinales
El retiro de una prtesis ventral es relativamente simple,
siempre que la incisin sea amplia. Las de PTFEe se
extirpan con facilidad porque se adhieren poco a los tejidos. Las de polipropileno requieren mucho ms trabajo,
porque se encuentran firmemente adheridas a los tejidos
y demandan mucha actividad quirrgica cruenta. Su
66
eventual adherencia a los intestinos presenta un gran

problema, que puede resultar en enterostomas y fistulizacin subsecuente. Estas operaciones requieren una
diseccin sumamente difcil y delicada, y en ocasiones
se debe realizar una reseccin intestinal para evitar ms
dao. La hernia resultante debe ser reparada con suturas
reabsorbibles o con nuevas prtesis compuestas de
colgeno proveniente de intestino porcino o de piel humana cadavrica. De todas maneras, la herida est infectada y nunca se debe insertar en ella una nueva prtesis de PTFEe o de polipropileno. La reparacin final
puede requerir varias operaciones.
La escisin de una malla infectada en la ingle es difcil, prolongada y peligrosa para la vitalidad del testculo. Este procedimiento requiere una apertura amplia de
la piel y de los tejidos subcutneos, y debe ser ejecutada
con anestesia general o raqudea, dado que es muy difcil obtener una buena anestesia local. La diseccin debe
progresar lentamente sin olvidar que la malla va a estar
adherida ntimamente a los elementos del pedculo del
testculo. Cuando se llega al pedculo, la diseccin debe
progresar an ms lentamente y quiz con la ayuda de
anteojos de aumento, para evitar daar los elementos
del cordn. La diseccin de las arterias testiculares no
es crucial, ya el testculo tiene una abundante circulacin arterial, pero las venas del plexo pampiniforme son
pocas, delicadas y esenciales para la sobrevivencia del
testculo, de manera que deben ser protegidas con todo
rigor.23,24
El cirujano debe remover toda la malla y todas las suturas infectadas, puesto que constituyen nidos de infeccin. Cuando quedan porciones de malla muchas veces
hay que volver a operar al paciente para removerlas. Se
puede intentar cerrar el defecto herniario con suturas reabsorbibles, que en general son exitosas, pero la mayora de las veces la hernia reincide. La herida queda abierta y se requieren frecuentes curaciones hasta que la piel
cierre.
Maniobras para insertar una nueva

malla en una zona ya cicatrizada,
pero previamente infectada
A pesar de que la herida est cerrada y no muestra indicios aparentes de infeccin, es posible que en el fondo
de ella se encuentren zonas de tejido de granulacin
donde residen bacterias, lo cual contraindica la insercin de una nueva malla. Por esta razn, se recomienda
llevar al paciente a la sala de operaciones en el periodo
preoperatorio y que, bajo condiciones idnticas a las de
(Captulo 7)
una operacin asptica, el cirujano se lave y vista aspticamente, y prepare la piel del paciente con un antisptico, as como los campos operatorios. Se debe efectuar
una puncin en el rea quirrgica y aspirar la herida con
una jeringa, cuyo contenido se enva a laboratorio para
anlisis microbiolgico. Si se encuentran bacterias, se
debe administrar un antibitico especfico y diferir la ciruga. Despus de tres semanas se repiten las punciones
diagnsticas; si son negativas se puede operar, pero si
continan positivas se recomienda abrir la herida de
nuevo, para debridarla y drenarla. La herida debe cerrarse de manera secundaria. Unas semanas despus se
repite el proceso, hasta que se tenga un cierto margen de
seguridad de que la herida es asptica. Slo entonces se
puede reinsertar una nueva malla.1
Relacin mdico--paciente durante

el periodo de tratamiento
El tratamiento de una hernia infectada que requiere el
reemplazo de una malla impone al cirujano y al paciente
un rgimen frustrante y agotador. El paciente que entr
originalmente con la esperanza de ser sometido a una
operacin que curara la hernia se enfrenta entonces a
una variedad de procedimientos cruentos e inesperados.
Est expuesto a operaciones repetidas, con los peligros
que conllevan la anestesia general y las complicaciones
locales secundarias a esos procedimientos. En general,
su nimo se deteriora y a menudo escucha opiniones diversas que no siempre coinciden con las de su cirujano,
lo cual acenta su ansiedad y le ocasiona resentimiento.
Por otra parte, el cirujano, que emprende su tarea con
entusiasmo puede desanimarse por los repetidos fracasos quirrgicos, tornarse impaciente y afectarse psicolgicamente, lo cual lo lleva a evadir preguntas o a emitir respuestas sin precisin. La familia del paciente
tambin se cansa y se vuelve antagonista y contrincante.
Todo este escenario no conduce a una buena relacin
entre el mdico y el paciente, y puede culminar en el requerimiento de otro cirujano o en recursos legales para
satisfacer la frustracin.
Se recomienda que el cirujano tenga frecuentes encuentros en su consultorio con el paciente y sus familiares durante todo el proceso, y que mantenga una relacin constante, profesional y sincera, para tenerlos al
tanto de sus planes, de los posibles obstculos y de cmo
piensa salvarlos. Durante el proceso curativo de la herida se recomiendan frecuentes visitas al consultorio, de
manera que el paciente se sienta atendido y respetado.
Si el cirujano se encuentra con una situacin extremadamente difcil, se aconseja una interconsulta con otro

cirujano, para demostrarle a la familia que no existe un
falso orgullo y que tiene la suficiente humildad para
aceptar sus fallas y el fracaso de un procedimiento, as
como una mentalidad abierta para aceptar otras tcnicas
u otras modalidades.
CONCLUSIONES FINALES
1. Las infecciones posteriores a una herniorrafia son

producidas por bacterias que entran en la herida
durante la operacin.
67
2. La cantidad de bacterias puede ser disminuida o

eliminada mediante maniobras bien descritas en la
literatura mdica.
3. El equipo quirrgico debe implementar las medidas existentes.
4. Est en manos de los mdicos eliminar las infecciones posteriores a una herniorrafia.
5. Los cirujanos que estn a cargo de colocar cuerpos
fsicamente extraos en los pacientes deben mantenerse al tanto del trabajo que los microbilogos
bioqumicos y farmacuticos estn realizando
para la creacin de mtodos inhibidores de la
adhesin bacteriana, y aplicarlos rpidamente en
el conjunto de esfuerzos por disminuir las infecciones posteriores a una herniorrafia.
REFERENCIAS
of prosthetic infections in hernia surgery. Surg Clin N Am
1998;78:1105--1115.
2. Charnley J, Efrekhar N: Postoperative infection in total
prosthetic arthroplasty of the hip joint. Br J Surg 1969;56:
641--649.
3. Lidwell OM, Lowbury EJL, Whyte W et al.: Effect of ultraclean air in operating rooms on deep sepsis in the joint after
total hip or knee replacement: a randomized study. Br Med J
1982;285:10--14.
4. Ibd: Airborne contamination of wounds in joint replacement
operations: the relationship to sepsis rates. J Hosp Infections
1983;4:111--131.
5. Hubble MJ, Weale AE et al.: Clothing in laminar--flow
operating theaters. J Hospital Infections 1996;32: 1--7.
6. Taylor S, Bannister GC: Infection and interposition between ultraclean air source and wound. J Bone Joint Surg
1993;75B: 503--504.
7. Bryers JD (ed.): Biofilms II--process analysis and application. Nueva York, J. Wiley Interscience, 2000.
8. Gristina AG, Oga M, Well LX et al.: Adherent bacterial colonization in the pathogenesis of osteomyelitis. Science
1985;228:990--993.
9. Christensen DC, Simpson WA, Bisno AL: Adherence of
slime--producing strain of Staphylococcus epidermidis to
smooth surfaces. Infect Immunol 1982;37:318--326.
10. Dankert J, Hogt AH, Feijen J: Biomedical polymers: bacterial adhesion, colonization and infection. CRC Crit Rev
Biocompat 1986;2:219--301.
11. Groot G, Chappell EW: Electrocautery used to create incisions does not increase wound infection rate. Am J Surg
1994;167:601--603.
12. Porter KA, OConnor S, Rimme et al.: Electrocautery as
a factor in seroma formation following mastectomy. Am J
Surg 1998;176:8--11.
13. Dirschl DR, Wilson FC: Topical antibiotic irrigation in the
prophylaxis of operative wound infections in orthopedic surgery. Orthopedic Clin N Am 1991;22:419--426.
14. Wahlig H, Dingeldein E, Bergmann R et al.: The release of

gentamycin from polymethylmethacrylate beads. J Bone
Joint Surg 1978;60B(2):270--275.
15. Voos K, Rosenberg B, Fagrhi M et al.: Use of tobramicin
impregnated polymethylmethacrylate pin sleeve for the prevention of pin--tract infection in goats. J Orthopedic Trauma
1999;13:98--101.
16. Yamamoto M, Jimbo M, Ide M et al.: Perioperative antimicrobial prophylaxis in neurosurgery: clinical trial of systemic
administration and saline containing gentamycin for irrigation. Neurol Med Chir 1996;36:370--376.
17. Salvati EA, Callaghan JJ, Brause BD et al.: Reimplantation in infection. Dilution of gentamycin from cement and
beads. Clin Orthopedics Related Res 1986;207:83--93.
18. Gurleyik E, Gurleyic G, Cetinkaya F et al.: The inflammatory response to open tension--free inguinal hernioplasty versus conventional repairs. Am J Surg 1998;175:179--182.
19. Gilbert AI, Felton LL: Infections in inguinal hernia repair
considering biomaterials and antibiotics. Sur Gyn Obst 1993;
177:126--130.
20. Classen DC, Scott Evans R, Pestonik SL: The timing of
prophylactic administration of antibiotics and the risk of the
surgical--wound infections. N Engl J Med 1992;326:281-286.
21. Waldogel FA, Vaudaux PE, Pittet D et al.: Perioperative
antibiotic prophylaxis of wound and foreign body infections:
microbial factors affecting efficacy. Rev Infect Dis 1991;13
(Suppl):782--789.
22. Lazorthes F, Chiotasso P, Massip P et al.: Local antibiotic
prophylaxis in inguinal hernia repair. SG&O 1992;175:569-570.
23. Deysine M, Grimson R, Soroff HR: Inguinal herniorhaphy;
reduced morbidity by service standardization. Arch Surg
1991;126:628--630.
24. Deysine M: Hernia clinic in a teaching institution: creation
and development. Hernia 2001;5:65--69.
68
(Captulo 7)
Captulo
Adherencias intestinales a los materiales

protsicos en las reparaciones herniarias
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
INTRODUCCIN
1986 hasta un uso extendido y casi sistemtico en la ltima dcada, este fenmeno ha sido ms producto de la
moda y la presin comercial que una decisin basada en
la evidencia cientfica disponible. El cirujano de hernias
abdominales debe conocer el comportamiento biolgico de los materiales protsicos que pretende utilizar,
para obtener el mayor beneficio de ellos y evitar los riesgos inherentes. A continuacin se describen brevemente algunas caractersticas relevantes de cada uno de los
tres materiales mencionados, de acuerdo con su potencial adhesividad intraperitoneal.
En 1894 Phelps utiliz hilo de plata para el cierre de un

defecto herniario y Witzel1 y Goepel, en Alemania, utilizaron filigrana de plata para aplicar mallas en la regin inguinal. A partir de 1900 diferentes cirujanos aplicaron filigranas de oro o plata en las reparaciones de
hernias recurrentes o las que se consideraban difciles.
Antes de 1940, casi 20% de las plastias inguinales se
realizaron con estas tcnicas, aunque el mtodo cay en
desuso debido a las complicaciones derivadas, como la
infeccin, los seromas, la fibrosis excesiva, el dolor o la
incomodidad permanentes por la sensacin de un cuerpo extrao, y la falta de elasticidad de las mallas metlicas. Sin embargo, estos intentos muestran la nocin que
exista en los cirujanos de aquel tiempo de que en algunas hernias los tejidos del paciente no eran suficientes
para una reparacin duradera.2
La etapa moderna del desarrollo de las prtesis para
las reparaciones herniarias comenz en la dcada de
1950, cuando Usher y otros comenzaron a ensayar experimentalmente con materiales sintticos, como el nailon, el polister y el polivinilo. A partir de esas experiencias se desarroll el marco terico actual para la
clnica y la tecnologa de las prtesis en las reparaciones
herniarias. Tres de esos materiales han tolerado con creces la prueba del tiempo y poseen un uso clnico convencional en la actualidad: el polister (comercialmente
conocido como MersileneR), el polipropileno (ProleneR, SurgileneR, etc.) y el politetrafluoroetileno expandido (PTFEe) (Gore--TexR y Soft Tissue Patch, o
STP). Desde una cautelosa utilizacin entre 1960 y
ADHERENCIAS HACIA
LOS MATERIALES PROTSICOS
Polister (DacrnR y MersileneR)

El polmero del etilenglicol y el cido tereftlico fueron
creados en 1939, y Ethicon los introdujo en el mercado
con el nombre comercial de MersileneR.3 El polister
(tambin conocido como DacrnR) constituye el primer tejido sinttico que ha logrado superar la prueba del
tiempo. Existen numerosas experiencias clnicas reportadas desde 1956 acerca de su uso en hernias inguinales
y ventrales. Entre sus ventajas destacan su precio accesible, su disponibilidad (aunque ha sido mucho ms utilizado en Europa que en Estados Unidos), su fcil manejo
y la integracin adecuada al tejido del husped mediante
un mecanismo conocido como fibroplasia, donde la
presencia del polister desencadena una reaccin al
cuerpo extrao con la migracin de fibroblastos hacia
69
70
los poros de la malla y el depsito abundante de material

fibroso, esencialmente colgena. En cerca de tres meses
se desarrolla una matriz cicatrizal que sigue al tejido de
la prtesis cubriendo sus dos caras y los poros de la misma. Esto se comprueba cuando se reinterviene el abdomen de pacientes que fueron sometidos a la colocacin
de una malla de MersileneR aos atrs. Por lo tanto, el
MersileneR, como todos los materiales sintticos porosos, no es un compuesto del todo inerte, por lo que se
debe considerar ms bien como un agente generador de
una fibroplasia ordenada y predecible, la cual el cirujano siempre deber tener en mente y manipular a su favor. Stoppa utiliz este material en su ya clsica descripcin del reforzamiento preperitoneal del abdomen.4
Aunque los reportes son contradictorios con respecto a
su tolerabilidad en presencia de infecciones, su tejido
corresponde a un material microporoso y macroporoso.
En presencia de infeccin reciente de la herida no debe
ser removido. Por el contrario, existe un consenso en
cuanto a la necesidad de retirarlo en caso de una infeccin profunda. Este hecho es quiz el nico inconveniente del polister frente al polipropileno. A pesar de las
modas, la malla de polister (DacrnR o MersileneR)
sigue siendo un material til, con resultados probados
a corto y mediano plazos tanto en hernias ventrales
como inguinales. Sin embargo, la fibroplasia que origina en el husped lo hace potencialmente riesgoso al colocarlo en la vecindad de las asas intestinales, debido a
la posibilidad de que forme adherencias, lo cual ha limitado su aplicacin en las nuevas tcnicas laparoscpicas
para hernias ventrales.5,6
Polipropileno
Giulio Natta, uno de los pioneros de la polimerizacin
estereoespecfica, logr en 1954 la primera produccin
industrial de hilo de polipropileno, al que defini como
un polmero cristalino, termoplstico e isotctico.7 En
1958 Usher public las primeras pruebas experimentales acerca de una nueva malla elaborada a base de polietileno,8 pero en 1963 sustituy el polietileno por un tejido de un nuevo material de sutura, conocido como
polipropileno, para mejorar sus caractersticas de flexibilidad y resistencia.9 En estudios siguientes se confirm que el polipropileno, cuyo nombre comercial es
MarlexR, mostraba una mayor fuerza tensil que el DacrnR y el nailon, adems de ser inabsorbible, ms elstico y con una menor reaccin a cuerpo extrao que
todos los materiales antes utilizados. Asimismo, Usher
demostr una mayor resistencia a la infeccin que el
(Captulo 8)
nailon o el DacrnR. Desde entonces comenz a considerarse como el producto ms cercano a la prtesis
ideal, por lo que comenz a aplicarse en la clnica en
196010 en la reparacin de hernias ventrales e inguinales. La prtesis de MarlexR se colocaba en hernias difciles y con grandes defectos y posibilidades de recurrencia. En 240 casos se present una recurrencia de 10% en
hernias incisionales y de 5.9% en hernias inguinales. En
seis casos la malla tuvo que ser retirada debido a que
caus infeccin.11 A raz de estos y otros reportes, la malla de polipropileno se convirti en el material protsico
ms utilizado en EUA. En 1977 se demostr que al colocar la malla de MarlexR en la vecindad de los intestinos
se favoreca el desarrollo de tejido cicatrizal que adhiere
la malla a las asas, pero no logr demostrarse la aparicin de complicaciones, como fstula u oclusin intestinal, relacionadas con este fenmeno.12,23 A partir de
l980 comenz a proponerse la aplicacin de mallas de
MarlexR en todas las reparaciones de hernias incisionales y no slo en las hernias consideradas difciles o recurrentes. Al parecer, el temor a la infeccin fue la principal limitacin para que las mallas de polipropileno
fueran extensamente usadas antes de la dcada de 1990.
Nyhus y Lichtenstein reportaron en 1988 y en 1989,
respectivamente, los excelentes resultados que obtuvieron cada uno con su correspondiente tcnica y el empleo
de malla de MarlexR en hernias inguinales. Sus trabajos culminaron la consagracin del polipropileno como
el material de eleccin en las reparaciones herniarias.
En 1989 Peacock concluy que Las bases biolgicas
modernas para la reparacin de las hernias inguinales
adquiridas en la vida adulta consisten en la aplicacin
de un parche protsico, evitando la tensin, ms el uso
de anestesia local, que permitir la evaluacin intraoperatoria de los resultados.13 En el mismo ao, Jones y
Jurkovich intentaron aplicar estos principios al cerrar la
pared con malla de polipropileno, sin tensin en casos
de sepsis abdominal. Alrededor de 80% de los pacientes
desarrollaron fstulas intestinales, que requirieron el retiro de la prtesis. La tendencia a la aplicacin del principio de Pascal en las reparaciones de hernias ventrales
favoreci la implantacin intraperitoneal de las mallas.
Las complicaciones relacionadas con el contacto del
polipropileno con las asas intestinales han sido advertidas por varios autores (figura 8--1).14,15 El principio de
Pascal menciona que la presin ejercida sobre las paredes de una esfera es directamente proporcional al radio
de la misma. Por lo tanto, la reparacin con la malla colocada en sentido posterior al defecto herniario sufrir
menor tensin y, por lo tanto, menor riesgo de recurrencia. Por otra parte, la reparacin laparoscpica de una
hernia ventral requerir por fuerza la colocacin de la
Adherencias intestinales a los materiales protsicos en las reparaciones herniarias
Figura 8--1. Adherencias intestinales a la malla de polipropileno en la rata omentectomizada luego de un mes de posoperatorio.
prtesis dentro de la cavidad peritoneal, detrs del defecto. La tcnica laparoscpica para hernias ventrales,
con todas sus ventajas, implica el contacto de la prtesis
con las asas intestinales, con los riesgos mencionados.
Parece ser que hasta ahora sta es la mayor limitacin
de la malla de polipropileno. Los reportes anecdticos
del empleo de MersileneR o MarlexR dentro de la cavidad peritoneal sin complicaciones, hablan de lo inconstante de este fenmeno. Sin embargo, varios autores han
recopilado pruebas impresas de las complicaciones reportadas con los materiales usados dentro de la cavidad
peritoneal en las hernias ventrales.24,25
Politetrafluoroetileno expandido
En 1963 se obtuvo en Japn una forma de tefln radialmente expandida con una estructura fibroporosa sumamente uniforme, que mejoraba las caractersticas fsicas
del tefln original; se le llam politetrafluoroetileno expandido (PTFEe). Gore y asociados perfeccionaron la
tcnica y lograron un material microporoso a base de estructuras fibrilares conectadas por nodos, que le conferan una resistencia uniforme y durable en cualquier direccin, incluso mayor que la del polipropileno y el
polister. Estas caractersticas lo convirtieron en el material protsico ms inerte de todos.16,17 Las lminas de
PTFEe se conocen comercialmente como Gore--TexR,
soft tissue patch o simplemente STP. Hoy en da existen
numerosos estudios que, desde el punto de vista clnico
y experimental, evalan el comportamiento biolgico
del STP, sobre todo en las hernias ventrales. Por un lado,
71
su resistencia a la ruptura es ms o menos similar a la del

polipropileno y no genera la respuesta inflamatoria y de
fibroplasia caracterstica del MersileneR o el ProleneR.
El STP desarrolla una integracin tisular ms ordenada,
ms discreta y menos inflamatoria, con menor depsito
de colgena. Incluso se ha demostrado la regeneracin
del mesotelio peritoneal cuatro semanas despus.18 Por
esta razn es el material ideal en casos donde la malla
queda en la vecindad de las asas intestinales, como en
las hernias ventrales y diafragmticas. Sin embargo, debido a su escasa adhesividad, el margen de prtesis que
debe sobrepasar el dimetro del defecto herniario debe
ser considerablemente mayor cuando se usa PTFEe, en
comparacin con el uso de polipropileno,19,20 y su fijacin a la pared debe ser mucho ms cuidadosa para evitar movilizacin y recurrencias. Por otro lado, cuando
este material se ha colocado por fuera de la cavidad peritoneal, quiz debido a la escasa reaccin tisular que evoca, no ha demostrado superioridad frente a las mallas
usadas de manera convencional, por lo que no es superior en estas circunstancias, pero s ms costoso. Por
este motivo no ha ganado popularidad en la reparacin
de hernias inguinales. La evidencia experimental, que
indica un comportamiento cuestionable en presencia de
infeccin, en comparacin con el polipropileno, es an
controversial.21 El PTFEe fue introducido clnicamente
en 1983 y su mayor utilidad fue demostrada en 1992, en
la reparacin laparoscpica de hernias ventrales (ver
ms adelante).
PRTESIS SEPARADORAS DE TEJIDO
La reparacin laparoscpica de las hernias posincisionales implica la obliteracin del defecto herniario mediante la colocacin de una prtesis intraperitoneal.
Esta innovadora tcnica ha sido adoptada progresivamente en todo el mundo desde su aparicin en 1993.
Como el tipo de prtesis empleada en esta tcnica tambin debe ser capaz de generar la fibroplasia hacia la
pared abdominal sin involucrar en este fenmeno a las
asas intestinales, se crearon las llamadas prtesis separadoras de tejido, duales o doble capa. Varias casas comerciales han lanzado su versin; a continuacin se
mencionan algunas de ellas.
Dual MeshR
Es un producto de Gore elaborado a base de PTFEe, que
cuenta con dos capas: una visceral de PTFEe laminar y
72
microporo de 3 Nm, que debe ser colocado hacia la cavidad peritoneal por sus cualidades de tejido inerte que no
genera fibroplasia alguna, y una de PTFEe texturizado
con poros de 22 Nm, cuya finalidad es generar cierta
reaccin tisular inflamatoria que favorezca su integracin por fibroplasia. La prtesis de Dual MeshR fue la
primera que se utiliz para la reparacin intraperitoneal
de las hernias ventrales por va laparoscpica. Dadas
sus cualidades de tejido inerte, requiere una fijacin
puntual a la pared abdominal con sutura para evitar recurrencias y disminuir la incidencia de seromas posoperatorios. Otro inconveniente de este material es su incapacidad para tolerar la infeccin, dada su naturaleza
microporosa. Por estos motivos, Gore lanz una versin
con una capa antimicrobiana consistente en clorhexidina y plata, conocida como Dual MeshR plus.22
ComposixR
Es una prtesis de Davol elaborada con PTFEe ms una
capa parietal de polipropileno, cuyo uso data de 1999.23
Las dos capas estn unidas mediante una sutura monofilamento de PTFEe y cuenta con una buena experiencia
clnica. Su barrera antiadherente de tefln ha demostrado su utilidad y su capa de polipropileno facilita la mejor integracin de la prtesis a la pared abdominal, por
lo que su fijacin debe ser menos obsesiva que la de
Dual MeshR y puede ser realizada mediante tackers o
sutura transmural o una combinacin de ambos. Su mayor inconveniente radica en que quiz la combinacin
de dos materiales la convierte en una prtesis muy densa
para ser introducida con facilidad a travs de un trcar
de 10 mm. El componente de tefln contraindica su uso
en campos contaminados.
SeprameshR
En 199923 Franconi prob con xito la prevencin de
adherencias al cubrir polipropileno con una capa de cido hialurnico; posteriormente, la empresa Genzyme
introdujo la prtesis de SeprameshR, constituida con
una capa antiadherente de material absorbible a base de
carboximetilcelulosa y cido hialurnico. La capa parietal es de polipropileno. La razn para el uso de material absorbible se deriva del hecho de que se ha demostrado que las adherencias intestinales hacia los materiales
implantados ocurren en 90% de los casos durante los
primeros 14 das posteriores a la operacin,24 por lo que
no hay razn para que la capa antiadherente de la prte-
(Captulo 8)
sis se mantenga durante ms de tres semanas. Las ventajas del SeprameshR son equivalentes a las de ComposixR y el Dual MeshR.
Parietex compositeR
Es una malla constituida por una doble capa; por un lado
tiene un polister multifibra tridimensional, con estructura hexagonal de 1.5 mm de espesor y un tamao del
poro mayor de 700 Nm, y por el otro una membrana antiadherente hidroflica y reabsorbible de colgeno. Este
film transparente contiene una mezcla de atelocolgeno
oxidado tipo I, polietilenglicol y glicerol, y tiene la funcin de proteger las vsceras del contacto directo con la
malla durante su proceso de integracin. La composicin
bilaminar debe favorecer una integracin total y precoz
por el lado parietal e impedir la adhesin y erosin visceral
por la cara intraabdominal (Parietex compositeR, Sofradim, Francia). Los estudios de este material han demostrado al menos resultados comparables con Dual MeshR.25
ProceedR
Este material pertenece a un grupo de novedosos productos de Ethicon y tiene la caracterstica fundamental
de combinar el polipropileno ligero con materiales absorbibles. Luego de 90 das del implante habr en el paciente 60% o menos de material remanente. Esto tiene
la finalidad de dejar la mnima cantidad de material protsico necesaria, para promover una integracin que favorezca ms la fibroplasia entre las fibras protsicas que
los granulomas alrededor de las mismas. UltraproR y
VyproR II son dos materiales que comparten estas facultades. Por su parte, ProceedR est elaborada con polipropileno de peso medio (45 g/m2) y polidioxanona
(PDS), un material de lenta absorcin. Contiene tambin una capa separadora de tejido a base de celulosa
oxidada y regenerada. La celulosa se absorbe 14 das
despus de la operacin y el PDS permanece por un
periodo no mayor de 90 das. El resultado es un material
antiadherente con el remanente mnimo de prtesis a
largo plazo y con el ndice de fibroplasia/granulomatosis ms ptimo de todos los materiales duales.
COMPARACIN ENTRE LOS

DIFERENTES MATERIALES
Prevencin de adherencias
La prevencin de adherencias constituye el objetivo primordial de todas las prtesis separadoras de tejido dis-

ponibles en el mercado. Todas las mallas mencionadas
tienen un comportamiento similar al respecto. Varios estudios experimentales han mostrado que Dual MeshR,
ComposixR, SeprameshR y ParietexR muestran una
tendencia hacia la formacin de adherencias sin variaciones significativas (de 0 a 14%, medida como el rea
de la prtesis cubierta por adherencias luego de 90 das
de la operacin). ProceedR ha mostrado una capacidad
formadora de adherencias intermedia (40%), pero el
polipropileno convencional muestra el peor resultado
en cuanto a adherencias se refiere (80%) y su colocacin
dentro de la cavidad peritoneal est contraindicada.25--28
Por otra parte, no existen pruebas clnicas, si acaso
anecdticas, de complicaciones como fstulas u oclusin por adherencias con el uso de las prtesis separadoras de tejido. Deben destacarse otras caractersticas,
como el comportamiento histopatolgico, la afectacin
en la adaptabilidad de la pared abdominal, el encogimiento de la prtesis y la infeccin potencial, al momento de elegir uno de estos materiales. Las prtesis separadoras de tejido evaluadas por el autor de este
captulo y su grupo demuestran la formacin de una
capa neomesotelial en la cara visceral de la prtesis, que
previene la formacin de adherencias (figuras 8--2 y
8--3).
73
Comportamiento histopatolgico
y anlisis textil a largo plazo
Todos los materiales producen una reaccin inflamatoria, aguda y granulomatosa, y las prtesis porosas originan la formacin de tejido fibroso entre las fibras protsicas. Finalmente, es esta fibroplasia la que garantiza la
adhesin del material al tejido del husped. Lo ideal es
encontrar una mayor fibroplasia hacia la pared abdominal, pues a mayor reaccin inflamatoria aguda y granulomatosa habr mayor hipersensibilidad y rigidez en el
sitio de la aplicacin para el paciente. La prtesis debe
generar mnimas granulomatosis e inflamacin aguda y
una fibroplasia razonable que adhiera la prtesis al tejido, obliterando el defecto herniario (el llamado ndice
de granulomatosis/fibroplasia). Por otro lado, una vez
reparada, interesa saber cules sern los cambios fsicos
de la pared abdominal en cuanto a resistencia a la presin, adaptabilidad, grado de integracin tisular de la
prtesis y encogimiento eventual de la misma. Los recientes estudios experimentales del autor de este captulo y otros investigadores28,29 han probado varias prtesis separadoras de tejido al explantarlas luego de cuatro
meses de la operacin.
Figura 8--2. A. Una rata cuatro semanas despus de la colocacin de una malla de polipropileno/ePTFE (Bard ComposixR). B. Rata con prtesis de polipropileno con una capa
absorbible de carboximetilcelulosa y hialuronato de sodio
(SeprameshR, Genzyme). En ambos casos se observa la
ausencia de adherencias intestinales y la formacin de una
capa de aspecto mesotelial que cubre la totalidad de la malla.
Dual MeshR tiene la menor capacidad de generacin

de fibroplasia y la mayor propensin a generar inflamacin aguda, con una granulomatosis casi nula. Esto explica el elevado nmero de recurrencias cuando esta
prtesis no se fija a conciencia.
El PTFEe es tan inerte que no genera fibroplasia, por
lo que la prtesis no se adhiere al tejido mas all de lo
que el cirujano lo haga. Por otro lado, a pesar de que es
el material ms inerte, tiene una mayor tendencia a la
contraccin de todos los materiales estudiados hasta el
momento.
La mejor caracterstica del PTFEe, adems de ser la
menor formadora de adherencias, es que junto con ProceedR es la que mejor simula la adaptabilidad de la pared abdominal normal.
74
Figura 8--3. Microfotografa 40x: prtesis de polipropileno/

PTFEe (ComposixR, Bard). Puede notarse el recubrimiento
de clulas mesoteliales sobre la capa de PTFEe (color gris
oscuro en la parte inferior).
Las prtesis duales a base de polister (Parietex compositeR) o polipropileno pesado (ComposixR, SeprameshR) tienen un comportamiento equivalente en
PTFEe
Granulomas
Fibroplasia
Figura 8--4. Microfotografia 10x: prtesis de polipropileno/

PTFEe (ComposixR, Bard). Granulomatosis profusa alrededor del polipropileno e indicios de fibroplasia.
(Captulo 8)
Figura 8--5. Microfotografa 10x: prtesis separadora de

tejido parcialmente absorbible, ligera y de polipropileno/
PDS/celulosa (ProceedR, Ethicon) a los 90 das de la operacin. Reaccin de fibroplasia profusa y granulomatosis
escasa alrededor del polipropileno. Ausencia del resto del
material implantado.
cuanto a su integracin tisular y el ndice de granulomatosis/fibroplasia, por lo que son las mayores generadoras de inflamacin granulomatosa. Esto explica su gran
integracin a la pared abdominal a expensas de una mayor rigidez y disminucin de la adaptabilidad de la pared abdominal. Su tendencia a la contraccin es escasa.
Finalmente, la prtesis ligera parcialmente absorbible
ProceedR es la de ms reciente aparicin. Dado su
diseo absorbible, muestra una menor cantidad de material residual a largo plazo, lo cual afecta muy poco la
adaptabilidad de la pared abdominal, no sufre mayor encogimiento y su ndice de fibroplasia/granulomatosis es
el ms ptimo, desarrollando menos granulomas y una
mayor cantidad de tejido fibroso entre los poros de la
prtesis. Su integracin tisular ocurre de manera ms
fisiolgica; sin embargo, todos estos hallazgos en el escenario clnico an estn por demostrarse (figuras 8--4
y 8--5).
REFERENCIAS
1. Witzel O: Ueber den Verschluss von Bauchwunden und
Bruchpforten durch versenkte Silberdrahtnetze (Einheilung
von Filigranpelotten). Centralbl f Chir Leipz 1900;27:257.
2. Bassini E: Sulla cura radicale dellernia inguinale. Arch Soc
Ital Chir 1887;4:380.
3. Haskey RS: Difficult hernias. J Kan Med Soc 1975;76:239.
4. Stoppa RE, Petit J, Henry X: Unsutured Dacron prosthesis
in groin hernias. Int Surg 1975;60:411.
5. Stoppa RE, Warlaumont CR: The preperitoneal approach
and prosthetic repair of
6. Von Damme JPJ: A preperitoneal approach in the prosthetic
repair of inguinal hernia. Int Surg 1985;70:223.
7. Nicolo E: Fatto il polipropilene: a tribute to Giulio Natta.

Hernia 2007;11:385--387.
8. Usher FC: Hernia repair with knitted polypropylene mesh.
Surg Gynecol Obstet 1963;117:239.
9. Usher FC, Cogan JE, Lowry TI: A new technique for the
repair of inguinal and incisional hernias. Arch Surg 1960;81:
847.
10. Leber GE, Gar Ponka JL, Wylie JH, Chaikof L et al.:
Marlex mesh: a new plastic mesh for the repair of hernia.
Henry Ford Hosp Med Bull 1959;7:278.
11. Usher FC: Hernia repair with Marlex mesh. Arch Surg 1962;
84:73.
12. Boyd WC: Use of Marlex mesh in acute loss of the abdominal wall due to infection. Surg Gynecol Obstet 1977;144:251.
13. Peacock EE Jr: Here we are: behind again (editorial.) Am J
Surg 1989;157:187.
14. Matapurkar BG, Gupta AK, Agarwal AK: A new technique of Marlex--Peritoneal Sandwich in the repair of large
incisional hernias. World J Surg 1991;15:768.
15. Nyhus LM: The recurrent groin hernia: therapeutic solutions. World J Surg 1989;13:541.
16. McClurken ME, McHaney JM, Colone WM: Physical
properties and test methods for expanded polytetrafluoroethylene (PTFE) grafts. En: Kambic HE, Kantrowitz A, Sung
P (eds.): Vascular graft update: safety and performance,
ASTM, STP 898. Filadelfia, American Society for Testing
and Materials, 1986.
17. GoreWL and Associates: Patch Project, Work Plan #215.
18. Law NW, Ellis H: Adhesion formation and peritoneal healing on prosthetic materials. Clin Materials 1988;3:95.
19. Smith S, Gantt N, Rowe MI et al.: Dura versus Gore--TexR
as an abdominal wall prosthesis in an open and closed infected model. J Pediatr Surg 1989;24:519.
20. Murphy JL, Freeman JB, Dionne PG: Comparison of
Marlex and Gore--TexR to repair abdominal wall defects in
the rat. Can J Surg 1989;32:244.
21. Bleichrodt RP, Wijnen R: The use of polypropylene, polytetrafluoroethylene and porcine corium implant to repair
contaminated abdominal wall defects in rats (abstract). Surg
Res Comm 1989;3(Suppl 1):28.
22. Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G: Laparoscopic ventral and incisional hernia repair in 4 067 patients. J
Am Coll Surg 2000;190(6):645--650.
75
23. Francioni G, Ansaldo V, Magistrelli P, Pari AM, Rinaldi

P et al.: The use of prosthesis in abdominal and thoracic wall
defect, 15 year experience: evaluation of tissue reactions and
complications. Chir Ital 1999;51(1):21--30.
24. Hooker GD, Taylor BM, Driman DK: Prevention of adhesion formation with use of sodium hyaluronate--based bioresorbable membrane in a rat model of ventral hernia repair
with polypropylene mesh--a randomized, controlled study.
Surgery 1999;125(2):211--216.
25. Belln JM, Garca CA, Jurado F, Garca HN, Carrera
SMA et al.: Peritoneal regeneration after implant of a composite prosthesis in the abdominal wall. World J Surg 2001;
25(2):147--152.
26. Moreno EB, Flores RL: Reparacin laparoscpica de las
hernias ventrales con Goretex y Parietex. Cir Esp 2001;70
(6):291--294.
27. Jacob BP, Hogle NJ, Durak E, Kim T, Fowler DL: Tissue
ingrowth and bowel adhesion formation in an animal comparative study: polypropylene versus Proceed versus Parietex Composite. Surg Endosc 2007;21(4):629--633.
28. Novitsky YW, Harrell AG, Cristiano JA, Paton BL, Norton HJ et al.: Comparative evaluation of adhesion formation, strength of ingrowth, and textile properties of prosthetic
meshes after long--term intra--abdominal implantation in a
rabbit. J Surg Res 2007;140(1):6--11.
29. Harrell AG, Novitsky YW, Cristiano JA, Gersin KS, Norton HJ et al.: Prospective histologic evaluation of intra--abdominal prosthetics four months after implantation in a rabbit model. Surg Endosc 2007;21(7):1170--1174.
76
(Captulo 8)
Captulo
Anestesia en hernioplastias
Eduardo Jos Molina Fernndez, Antonio Orta Castillo, Mara del Carmen Fernndez Quintana,
Alberto Merino Ricardo
INTRODUCCIN
VARIANTES ANESTSICAS
PARA HERNIORRAFIAS
Desde tiempos remotos el hombre ha tenido que combatir contra el dolor, que en cualquiera de sus variantes o
modalidades constituye una de las experiencias humanas ms severas y apremiantes, por lo que representa la
primera causa de consulta mdica. El dolor es un concepto abstracto, subjetivo e individual, que est influido
y modificado por mltiples aspectos, como la edad, el
gnero, la raza, el nivel cultural y econmico, etc. El desarrollo alcanzado por la ciruga en los ltimos 100 aos
ha dependido en gran medida de dicha batalla.
Han sido muchas las teoras invocadas para explicar
el dolor y van desde los conceptos de Aristteles, los
cuales dominaron gran parte de la Antigedad, hasta las
ideas actuales, donde se acepta que el dolor tiene dos
componentes: uno fisiolgico o perifrico, y otro central, el cual a su vez presenta tres dimensiones psicolgicas principales:
En general, la induccin de la anestesia pertenece a dos

categoras: la general y la regional, las cuales se diferencian por el estado de conciencia del paciente.
Por su parte, la anestesia regional se subdivide en
anestesia de conduccin mayor y bloqueo nervioso mayor. Para la eleccin de la tcnica anestsica ms adecuada es imprescindible tener en cuenta los siguientes
parmetros.
1.
2.
3.
4.
5.
Estado general del paciente, edad y gnero.

Enfermedades relacionadas.
Localizacin y tamao de la hernia.
Implicacin de vsceras abdominales.
Carcter de la intervencin, que puede ser urgente
o programada.
Las posibilidades anestsicas son:

1. Anestesia general.
2. Anestesia regional.
3. Bloqueo nervioso central.
S Epidural.
S Intradural.
S Caudal.
S Paravertebral.
4. Bloqueo nervioso perifrico.
S Anestesia local por infiltracin.
5. Analgesia quirrgica acupuntural.
1. Discriminacin sensorial.
2. Motivacin afectiva.
3. Cognoscitiva valorativa.
En este captulo se pretende abordar algunos aspectos
referentes a las variantes anestsicas usadas en cirugas
de hernias de la pared abdominal, incluida la analgesia
quirrgica acupuntural, la cual introdujeron los autores
de este captulo desde hace 10 aos en su prctica mdica, pero desde hace cinco aos se ha estandarizado su
uso bajo determinados parmetros que se analizarn a
continuacin.
El mundo de la ciruga de las hernias hoy en da se encuentra en importantes debates, provenientes de tiem77
78
(Captulo 9)
ANESTESIA LOCAL
pos inmemoriales, acerca de la eleccin de la tcnica

ideal.
El tipo de anestesia tambin desempea un papel importante en los resultados, los costos y la seguridad.
Se analizarn brevemente las tcnicas anestsicas
ms utilizadas en las reparaciones herniarias y se har
nfasis en la analgesia quirrgica acupuntural, con la
cual se tiene una experiencia de cerca de 10 aos.
Es importante sealar que de las variantes anestsicas mencionadas para su probable uso en ciruga herniaria las ms utilizadas son la anestesia regional y la anestesia local, aunque la ltima ha cobrado un gran impulso
en la actualidad.
En 1898 Harvey Cushing hizo el primer reporte de una

herniorrafia con anestesia local y public un famoso artculo intitulado Anestesia de cocana en el tratamiento
de ciertos casos de hernias y operaciones de tumores del
tiroides, el cual figura en los boletines del Hospital
Johns Hopkins de la poca. A pesar de este reporte, fue
hasta 1970 cuando comenz a utilizarse en EUA la anestesia local en este tipo de ciruga. Este procedimiento se
utiliz comnmente en el Hospital Shouldice (Toronto,
Canad), donde sigue emplendose como mtodo de
eleccin en 98% de las herniorrafias inguinales, debido
a su gran seguridad y su baja morbilidad (cuadro 9--1).
ANESTESIA GENERAL
Pasos para la anestesia local

Esta tcnica debe reservarse para la ciruga de las hernias
inguinales, ventrales e incisionales, para ciertas urgencias y para el abordaje por va laparoscpica, en los mtodos intraperitoneal y transabdominal preperitoneal. Este
simple hecho ha originado que la ciruga de mnima
invasin en hernias tenga muchos detractores, adems de
excluir a una porcin importante de pacientes portadores
de enfermedades cardiovasculares, quienes se beneficiarn ms con el uso de otro tipo de anestesia si se quiere
reducir la morbilidad.
Algunos estudios sealan diferentes porcentajes de
morbilidad cardiovascular:
1. Colocacin de habones intradrmicos en los extremos de la lnea de incisin prevista.

2. Infiltracin del tejido celular subcutneo a lo largo
de la lnea de incisin. En el momento, se le puede
aadir al anestsico local una pequea cantidad de
bicarbonato sdico, para disminuir el dolor de la
infiltracin.
3. Infiltracin de la aponeurosis del oblicuo mayor.
4. Infiltracin del nervio abdominogenital mayor y
su rama inguinal.
Como se sabe, el mtodo de anestesia local ha cobrado
muchos adeptos entre los cirujanos dedicados a las hernias inguinales; sin embargo, vale la pena sealar que,
igual que todos los procedimientos, no es 100% inocuo
y puede ocasionar intoxicacin por los agentes anestsicos, debido a sobredosis relativa o absoluta del frmaco,
a inyeccin intravascular inadvertida o a absorcin intravascular excesiva en el sitio de inyeccin.
1. Pacientes con anticoagulacin: 13%.

2. Pacientes con cardiopatas isqumicas: 30%.
3. Pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva:
17%.
4. Pacientes con hipertensin arterial: 20%.
5. Pacientes con arritmias cardiacas: 50%.
Cuadro 9--1. Anestsicos locales

Agente
Procana
Cloroprocana
Lidocana
Mepivacana
Prilocana
Bupivacana
Etidocana
Tetracana
Infiltracin local (%)
Bloqueo nervioso
perifrico
Dosis mxima
(mg/kg)
Niveles txicos en
sangre (Ng/mL)
0.5
0.5
0.5
0.5
0.5
0.125---0.25
0.1
1
1
1
1
1
0.25
0.5
0.2
8 a 12
10 a 15
5a7
5a7
6 a 10
2 a 2.5
3a5
1 a 1.5
20
20
5 a 10
5 a 10
5 a 10
1.5 a 4
1.5 a 4
1.5 a 4
Nota: la dosis mxima depende de que se aada o no se aada adrenalina.
Los autores de este captulo han utilizado la anestesia
local con excelentes resultados en un poco ms de 500
hernioplastias en los ltimos seis aos, lo cual se ha debido en gran medida a que se han seguido los cuidados
que permiten evitar esta complicacin, que incluyen:
1. Pedirle al paciente que informe acerca de cualquier sntoma de obnubilacin e insensibilidad peribucal al fraccionar la dosis.
2. Aspirar siempre en busca de sangre.
3. Colocar con todo cuidado la aguja a la hora de infiltrar.
4. No sobrepasar las dosis de anestsicos locales.
A pesar de la seguridad y baja morbilidad mencionadas,
este tipo de anestesia siempre debe realizarse en un medio hospitalario perfectamente dotado para resolver los
problemas de hipersensibilidad y repercusin cardiorrespiratoria que pudiera presentar el paciente, por lo
que es importante contar con un anestesilogo.
ANESTESIA ESPINAL
Contrario a lo que ha ocurrido a nivel internacional, desde que el Dr. Enrique Nez instaur en Cuba este mtodo anestsico el 6 de diciembre de 1900, durante 108
aos la anestesia espinal se ha mantenido en el quehacer
diario de los anestesilogos.1
En el Hospital Universitario Comandante Manuel
Fajardo, de la ciudad de La Habana, Cuba, se realizan
anualmente un promedio de 1 000 anestesias espinales
y en la ciruga de hernias inguinales constituye el mtodo anestsico ms utilizado.
Salvo en los casos donde el cirujano prev la posibilidad de un tiempo quirrgico prolongado o se prefiere
administrar un anestsico de mayor duracin, como la
bupivacana o la tetracana, la mayor parte de las herniorrafias inguinales se realizan en un tiempo quirrgico
menor de 60 min y se operan en rgimen ambulatorio.
Por estas razones, y basados en conocimientos, tendencias actuales y experiencias previas, los autores de
este captulo han protocolizado una metodologa de trabajo para estandarizar el procedimiento al aplicar la
anestesia espinal para la ciruga de la hernia inguinal en
pacientes ambulatorios. Con este mtodo se pretende
disminuir las complicaciones, como principales factores limitantes en la aplicacin de la anestesia espinal (hipotensin arterial, cefaleas posteriores a la puncin du-
79
ral y sntomas neurolgicos transitorios), as como

lograr una anestesia quirrgica de rpida instalacin y
adecuada analgesia transoperatoria, que permita dar de
alta al paciente lo ms pronto posible.2,3
El paso previo para aplicar este protocolo consiste en
una adecuada evaluacin anestesicoquirrgica, donde
se excluye a los pacientes con hernias inguinales quirrgicamente complejas, los clasificados con ASA III o
ms, o los que presentan alguna contraindicacin para
la administracin de anestesia espinal.
Los pacientes aprobados para este protocolo reciben
entre 15 y 20 min antes de la ejecucin de la tcnica una
prehidratacin de 10 mL/kg de solucin salina fisiolgica a 0.9%, con el objetivo principal de disminuir la hipotensin arterial transoperatoria derivada del bloqueo
simptico.4--6
En la actualidad se estudia el uso de coloides, en lugar de cristaloides, y se han obtenido buenos resultados.
Hasta el momento, los pacientes han tenido muy baja incidencia de hipotensin arterial y una necesidad muy reducida del uso de efedrina transoperatoria. Sin embargo, es necesario ampliar la casustica, para llegar a
conclusiones ms slidas.
A pesar de la alta incidencia de sntomas neurolgicos transitorios reportados por algunos mdicos, los autores de este captulo prefieren usar lidocana subaracnoidea para la ciruga ambulatoria de la hernia inguinal.
Aunque no se cuenta con datos estadsticos al respecto,
en la prctica diaria los pacientes han referido poca
incidencia de sntomas neurolgicos transitorios. Por
otra parte, la lidocana subaracnoidea permite una instauracin rpida del bloqueo anestsico y una breve duracin del mismo, lo cual permite una pronta recuperacin del paciente y le confiere una gran utilidad en la
ciruga ambulatoria de hernia inguinal.6--8
De acuerdo con la tendencia actual, los autores utilizan lidocana en bajas concentraciones (1%) en dosis
tambin muy bajas de 30 mg diluidos en dextrosa a 5%,
la cual la hace ligeramente hiperbrica y permite un mejor control del bloqueo anestsico.
El uso de estas pequeas dosis puede conllevar a un
bloqueo demasiado bajo, lo cual se evita si no se realiza
el bloqueo en posicin sedente y se aplica una inyeccin
rpida de 0.5 mL/seg. El nivel promedio de anestsico
alcanzado es de T10, suficiente para la realizacin adecuada de este tipo de ciruga.
El nivel mnimo indispensable de bloqueo derivado
de las bajas dosis de lidocana permite un bloqueo anestsico ms selectivo y una incidencia baja de hipotensin arterial posoperatoria, lo cual se refleja en 6% de
los casos, que han requerido la administracin de efedrina IV en el periodo transoperatorio.
80
Por otra parte, cuando a la lidocana se le aaden dosis bajas de fentanilo se puede mejorar la calidad y la duracin de la anestesia espinal. Li y col. observaron un
efecto analgsico prolongado sin afectacin del bloqueo motor ni de la recuperacin anestsica cuando
combinaron ambos frmacos. Una dosis de 10 a 25 Ng
de fentanilo subaracnoideo para anestesia de ciruga
ambulatoria produce un incremento de 25% en la duracin de la anestesia quirrgica y aumenta 33% el xito
de la misma con pequeas dosis de anestsico local.9--11
Con la tcnica aplicada se logr que la repercusin
hemodinmica fuese mnima desde el transoperatorio,
por lo que 100% de los pacientes presentaron estabilidad hemodinmica en el periodo posoperatorio con ausencia total de hipotensin ortosttica.
Por otra parte, la mayora de los pacientes son capaces de movilizar las piernas al llegar a la sala de recuperacin, lo cual permite una rpida movilizacin y una
deambulacin adecuada sin asistencia.
El tercer criterio de alta es la ausencia de efectos adversos, como la aparicin de pruritos producidos por la
adicin de fentanilo al anestsico subaracnoideo, el cual
se puede tratar fcilmente con naloxona o difenhidramina, pero puede alcanzar una incidencia de 60%.12
No obstante, los pacientes slo presentaron 15% de
intensidad ligera, la cual desapareci sin necesidad de
tratamiento, debido quiz a las bajas dosis utilizadas.
En ningn caso los pacientes han presentado otros
posibles efectos adversos relacionados con el uso de
fentanilo subaracnoideo.
Otro criterio importante de alta hospitalaria lo constituye el dolor posoperatorio. A pesar de las bajas dosis
de fentanilo utilizado, ste produce una analgesia residual adecuada que facilita a los pacientes el traslado a
casa sin dolor. Slo 22% de los casos requieren el uso
de analgsicos posoperatorios antes del alta.
En un pequeo estudio se analiz a 20 pacientes sometidos a herniorrafia inguinal, a quienes se les infiltraron previamente en el sitio de la incisin quirrgica 15
mL de bupivacana a 0.5% ms 2 mL de morfina. Se obtuvieron muy buenos resultados y slo se utiliz en pacientes hospitalizados, por lo que se valor la posibilidad de incorporar esta tcnica al protocolo de anestesia
espinal para pacientes ambulatorios, con el fin de mejorar la analgesia en el periodo posoperatorio inmediato.
Otro criterio comn de alta es la capacidad del paciente para orinar espontneamente, pero esto puede demorar el alta despus de la anestesia espinal. Los autores
no aplican este criterio porque, de acuerdo con su experiencia prctica, la retencin urinaria no constituye un
problema cuando se utiliza anestesia raqudea en este
tipo de ciruga.
(Captulo 9)
Cuadro 9--2. Anestesia espinal
en el paciente ambulatorio
Preoperatorio
Premedicacin Midazolam en dosis de 0.05 mg/kg IV
Atropina en dosis de 0.5 mg IV
Prehidratacin 10 mg/kg de solucin salina fisiolgica
Transoperatorio
Mtodo anestsico
S Posicin: decbito lateral
S Nivel de puncin: L3--L4 o L4--L5
S Tipo de aguja espinal: calibre 25 a 27 con punta
de lpiz
S Anestsico espinal: 3 mL de lidocana hiperbrica
a 1% con fentanilo en dosis de 5 Ng/mL
Posoperatorio
Criterios de alta
S Estabilidad hemodinmica
S Deambulacin adecuada sin asistencia
S Ausencia de efectos adversos (nuseas, vmitos,
prurito intenso, sangrado, dolor moderado o intenso)
S Complicaciones y efectos secundarios en 200 pacientes protocolizados
Duracin de la analgesia
S Cefalea posterior a la puncin: 3
S Nuseas: 2
S Vmitos: 5
S Prurito: 15
S Excitacin: ninguno
S Retencin urinaria: 3
S Depresin respiratoria: ninguno
S Hipotensin arterial: 4
S Bradicardia: ninguno
S Dolor de espalda: 5
Duracin de la analgesia
S 100 pacientes con un tiempo de recuperacin de
30 min
S 65 pacientes con un tiempo de recuperacin de 35
min
S 35 pacientes con un tiempo de recuperacin de 40
min
Por otra parte, existen estudios que indican que los

pacientes sometidos a ciruga no plvica o sin historia
de retencin urinaria no necesitan evacuar la vejiga antes de ser dados de alta.13
Con la aplicacin del anterior protocolo se ha logrado
reducir a 42 min el tiempo de estada posoperatoria.
Como se sabe, dos de los factores que se han planteado como limitantes para la aplicacin de la anestesia espinal son la aparicin de sntomas neurolgicos transitorios y las cefaleas posteriores a la puncin dural. La
primera, aunque no ha sido motivo de estudio por parte
de los autores, no parece tener una incidencia significativa en la prctica si se utilizan bajas dosis de lidocana
subaracnoidea. La cefalea posterior a la puncin dural
ha tenido una incidencia de slo 1.5% en la casustica
de los autores. Estos resultados pueden estar relacionados con el uso de agujas de calibres finos con punta de
lpiz (cuadro 9--2).
CONCLUSIONES
La anestesia espinal es una tcnica simple y eficaz que

puede emplearse con xito en la ciruga ambulatoria. La
eleccin de un agente anestsico, la dosis y el uso de adjuntos pueden lograr una mejor adaptacin al tipo de ci-
81
ruga a realizar. La combinacin de pequeas dosis de

lidocana ms fentanilo puede lograr una adecuada
analgesia quirrgica en la ciruga de la hernia inguinal,
con poco bloqueo simptico y la consecuente poca repercusin cardiovascular, as como una rpida recuperacin y un alta temprana de los pacientes ambulatorios.
Aunque en la actualidad existe controversia en cuanto al uso de la lidocana espinal y la aparicin de sntomas neurolgicos transitorios, parecer ser que las bajas
dosis de este agente estn relacionadas con una menor
incidencia de stos; sin embargo, se requieren ms estudios al respecto.
Por ltimo, es un hecho que la cefalea posterior a la
puncin dural, uno de los mayores frenos tradicionales
al uso de la anestesia final, ha mostrado una disminucin de su morbilidad, gracias al uso de agujas de calibres finos y diseos con puntas de lpiz.
REFERENCIAS
1. lvarez DA: Acupuntura (medicina tradicional asitica).
Trabajo para optar por el ttulo de Candidato a Doctor en
Ciencias. Pyong Yang, Korea. Tomo I. 1982:2--7, 84.
2. Wang X: A research and the origin and development of Chinese acupuncture and moxibustion. Advances in acupuncture and acupuncture anesthesia. Beijing, The People Publishing House, 1980:121--123.
3. Lim CE: Acupuntura y anestesia. Espaa, Ballester, 1976:
250--256.
4. Fundamentos de acupuntura y moxibustin de China. Beijing, Lenguas Extranjeras, 1984:425--435.
5. Chonghuo T, Padilla C: Tratado de acupuntura. Espaa,
1988:78--79, 123--126.
6. Tai T: Semiologa teraputica y analgesia acupuntural. Hanoi, 1984.
7. La medicine chinoise. Pars, Du Sevil, 1983:118--122.
8. Masayoshi H, Toshikatsu K: Grupo de estudio para la electroteraputica con espigas. Facultad de Medicina de Osaka,
1976:3.
9. Cuevas O: Folleto analgesia quirrgica acupuntural. La
Habana, Ediciones Militares, 1993:11--15, 41--43, 59--60.
10. Cote R: Papel de la acupuntura como tcnica analgsica
quirrgica. Su uso en la FAR Hospital Militar Dr. Carlos J.
Finlay. Tesis de grado para optar por el ttulo de especialista
de primer grado en anestesiologa y reanimacin. 1990:45-51.
11. All China Society of Acupuncture and Moxibustion: The Second National Symposium on Acupuncture and Moxibustion
and Acupuncture Anesthesia. 1984.
12. Guyton AC: Tratado de fisiologa mdica. 7 ed. Edicin
Revolucionaria, 1982:620--700.
13. Sastres S: El dolor. Revisiones de conjunto, 1981:1--20,61--63.
14. Melzack R, Wall P: Pain mechanism: a new theory. Science
1965;150:971--979.
15. Symposium on Pain. Part I. En: Bonica JJ (ed.). Arch Surg
1977;112:749--760.
16. Jaramillo J: Fundamentos de medicina tradicional china.

Colombia, Ciencia Tcnica Shangay, 1983:152.
17. Davis GC: Endorphins and pain. Phychiatk Clin N Am 1984;
6(3):473--487.
18. Grossman A, Clement JV: Opiato receptors enkephalins
and endorphins. Clin Endocrinol Metab 1983;12(1):31--36.
19. Kalyznyi L et al.: The role of hypothalamic opioid mechanism in acupunctural analgesia. 1st World Conference Acupuncture and Moxibustion. Beijing, 22 a 26 de noviembre de
1987.
20. Iasnestsov VV, Pradcdivtsev VA: Effect of opioid peptides,
morphins and electroacupuncture of the neuronal activity of
the sensorimotor cortex and brain stem reticular formation.
Biull Eksp Biol Med 1982;94(7):53--56.
21. Zelnikov SM et al.: Sobre el uso de la acupuntura como analgesia en la anestesiologa y cuidados intensivos. Anestesiol
Reanimacin 1984;4:48--50.
22. Ciruga. Edicin Revolucionaria, 19, 25, 182--184.
23. Lpez SJ: Historia de la medicina. Historia y evolucin del
uso de la anestesia quirrgica en Cuba. ndice del tomo
LXIX de la Revista Mdica Cubana. 164.
24. Horlocker TT: Complications of spinal and epidural anesthesia. Anesthesiol Clin N Am 2000;18(2):25--26.
25. A retrospective review of 4 767 consecutive spinal anesthetics: central nervous system complications.
26. Horlocker TT, McGregor DG, from the Department of
Anesthesiology and Biostatistics, Mayo Clinic, Rochester,
1997:580--582.
27. Subarachnoid anesthesia: 100 years of an established technique. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000:78.
28. Greengrass RA: Regional anesthesia for ambulatory surgery. Anesthesiol Clin N Am 2000:620.
29. Toft CP: A comparison of glucose--free 2% lidocaine and hyperbaric 5% lidocaine for spinal anesthesia. Bruun--Mogensen Department of Anesthesia, Odense University Hospital.
Dinamarca, 1989:110--111.
82
30. Murloy MF, Greengrass R: Sameridine is safe and effective

of spinal anesthesia: a comparative dose--ranging study with
lidocaine for inguinal hernia repair. Virginia Mason Medical
Center, Seattle, Washington. 1999:818.
31. Hodgson PS, Liu SS: New development in spinal anesthesia. Anesthesiol Clin N Am 18(2):3.
32. Chan V, Can J: Advances in regional anesthesia and pain
management. Anaesth 1998:52.
(Captulo 9)
33. Liu SS: Current issues in spinal anesthesia. Anesthesiology
2001;94(5):6.
34. Spinal anesthesia with low dose meperidine for knee arthroscopy in ambulatory surgical patients.
35. Trivedi NS, Halpern M, Robalino J, Sheevde K: Can J
Anaesth 1990:48.
36. Vaghadia H: Spinal anesthesia for outpatients: controversies
and new techniques. Can J Anaesth 1998:222.
Seccin II
Hernias inguinales
Seccin II. Hernias inguinales
Captulo
10
Anatoma funcional de la regin inguinal

CONSIDERACIONES
ANATOMOFUNCIONALES
DE LA REGIN INGUINAL
Los msculos abdominales pertenecen exclusivamente

a la musculatura propia ventral de esa regin; estn inervados por los nervios intercostales (del V al XII) y por
los ramos superiores del plexo lumbar. Estos msculos
estrechan la cavidad abdominal y presionan las vsceras
contenidas en la misma, de manera que constituyen en
conjunto la denominada prensa abdominal, cuya accin
se manifiesta al expulsar al exterior el contenido de dichos rganos mediante la defecacin, la miccin, el acto
del parto, la tos y el vmito.
El msculo recto y los dos oblicuos del abdomen actan juntos en todos los movimientos de flexin vigorosa del tronco y durante las actividades en posicin erguida se encuentran en contraccin permanente.
Se entiende que el cirujano acta sobre un ser viviente,

especficamente en la herniorrafia inguinal, que involucra una regin de gran actividad contrctil en todas las
actividades del organismo, que van desde la simple posicin bpeda hasta los intensos aumentos de la presin
intraabdominal por diversas causas.
Desde el punto de vista anatmico, la regin inguinoabdominal bilateral se comporta funcionalmente como
una sola, pues es imposible concebir que una regin acte independientemente de la otra. El conocimiento de
los msculos individuales resulta a veces esencial en el
campo de la ciruga, pero para el anlisis general de los
movimientos, incluidos los aspectos no mdicos de la
mecnica del cuerpo, los msculos deben ser estudiados
en grupos.
Los msculos abdominales ocupan el espacio comprendido entre la parte inferior del trax y la pelvis, envuelven la cavidad abdominal y forman sus paredes.
CONDUCTO INGUINAL
Anatoma del adulto

El conducto inguinal en el adulto es una estructura tubular oblicua que mide en promedio 4 cm de longitud; est
situado entre 2 y 4 cm por arriba del arco crural, entre
los orificios del anillo interno o profundo y el anillo externo o superficial. El conducto contiene el cordn espermtico o el ligamento redondo del tero.
El anillo inguinal superficial o externo es un orificio
triangular de la aponeurosis del oblicuo mayor que est
por fuera y arriba del pubis. El orificio se forma por los
pilares interno y externo.
El anillo inguinal profundo o interno es una abertura
de la fascia transversalis que corresponde al punto medio del arco crural.
1. Msculos laterales: estn constituidos por el msculo oblicuo externo del abdomen o mayor (obliquus externas abdominis), por el oblicuo interno
del abdomen o menor (obliquus internus abdominis) y por el transverso del abdomen (transversus
abdominis) (figuras 10--1 y 10--2).
2. Msculos anteriores: estn constituidos por los
msculos rectos del abdomen (rectus abdominis)
y piramidal (pyramidalis).
85
86
(Captulo 10)
Lig. inguinal
M. oblicuo menor
N. ilioinguinal
M. cremaster
Aponeurosis
de oblicuo mayor
Fascia transversalis
Cordn espermtico
Figura 10--1. Capas musculares de la pared abdominal. Modificado de L. John Skandalakis. Atlanta, Georgia.
La pared anterior del conducto inguinal est formada

por la aponeurosis del msculo oblicuo mayor y en sentido externo participa el oblicuo menor (el msculo
oblicuo menor en el rea inguinal es muscular y no aponeurtico).
La pared superior o techo la forman el oblicuo menor y el transverso del abdomen y sus aponeurosis,
mientras la pared inferior o suelo est constituida por el
arco crural y el ligamento de Gimbernat.
La pared posterior es el elemento ms importante del
conducto inguinal, debido a razones anatmicas y qui-
M. oblicuo mayor
N. iliohipogstrico
N. ilioinguinal
Arco muscular del
oblicuo menor
Lig. inguinal
M. cremaster
Figura 10--2. Capas profundas del abdomen. Modificado de

L. John Skandalakis. Atlanta, Georgia.
rrgicas, y est formada fundamentalmente por la fusin de la aponeurosis del transverso del abdomen y la
fascia transversalis en 75% de las personas, y slo por
la fascia transversalis en el 25% restante.
El canal inguinal est representado por una hendidura o trayecto oblicuo, situado en la parte inferior de la
pared abdominal anterior, a uno y otro lado del plano
medio, inmediatamente por encima del ligamento inguinal, que se dirige hacia abajo y en sentido medial, de
atrs hacia adelante, en una longitud de alrededor de 4
cm. En su formacin existen importantes aspectos de inters quirrgico, que se detallan a continuacin.
En los dos tercios laterales del canal constituido por
el ligamento inguinal se fijan los msculos oblicuo interno y transverso, mientras que en el tercio medial no
se inserta nada y pasan libremente por encima el cordn
espermtico o el ligamento redondo del tero. As, entre
el borde inferior de los msculos oblicuos interno y
transverso por arriba, y la parte medial del ligamento inguinal por debajo, se forma una hendidura triangular u
oval, que es el canal inguinal.
Del borde inferior de los msculos oblicuo interno y
transverso, situados sobre el cordn espermtico, se
desprende hacia este ltimo un fascculo de fibras musculares el msculo cremster, que acompaa al
cordn hasta el escroto.
La hendidura del canal inguinal est cerrada por delante por la aponeurosis del msculo oblicuo mayor, que
prcticamente no tiene valor alguno como estructura
fundamental para la reparacin herniaria inguinal, sino

que slo garantiza la reconstruccin del conducto y
mantiene su oblicuidad.
La cara interna, dirigida hacia la cavidad abdominal,
del msculo transverso del abdomen, est cubierta por
la fascia del transverso, que constituye una parte de la
fascia comn subperitoneal. Esta ltima tapiza toda la
cara interna de las paredes abdominales y cambia de denominacin segn la regin donde se encuentre situada.
Fascias transversalis, iliaca y pelviana

En 1950, con una posterior ratificacin en 1960, se admiti el uso de varios trminos de la regin, unos mejores que otros, pero sin excluir su uso diario, como es el
caso de tendn conjunto, rea conjunta y tringulo de
Hesselbach, entre otros (figura 10--3).
La fascia transversalis ocupa toda la extensin de la
regin inguinal por delante del peritoneo y es la lmina
aponeurtica que cubre la cara profunda del msculo
transverso. Sale por arriba de la regin costoiliaca, se dirige verticalmente hacia abajo para terminar en el espacio angular que limitan la pared abdominal anterior y los
rganos contenidos en la fosa iliaca interna. Se inserta
en la fascia iliaca, inmediatamente por detrs de la lnea
de unin de esta fascia iliaca con el arco crural.
A nivel del anillo inguinal profundo se introduce la
aponeurosis infundibuliforme en este conducto para
formar parte de las envolturas del cordn. En sentido un
poco ms distal, en el anillo crural, la fascia transversalis se une primeramente con el borde posterior del arco
crural, que est incurvado hacia atrs y forma con l un
verdadero canal de concavidad superior, por el cual
transita el cordn.
Tringulo de
Hesselbach 1814
Tringulo de
Hesselbach hoy
Arteria
epigstrica
profunda
Lig. inguinal
M. iliopsoas
A. femoral
V. femoral
Lig. de Cooper
Lig. lacunar
Figura 10--3. Tringulo de Hesselbach como se describa

en 1814 (a la izquierda) y los lmites actuales del mismo. Modificado de L. John Skandalakis. Atlanta, Georgia.
87
La placa fascioaponeurtica o fasciotendinosa est

formada por la unin de la fascia transversalis con las
dos hojas fasciales del transverso. Se extiende desde el
arco aponeurtico del transverso hasta el lugar donde la
cintilla iliopbica se inserta en la cresta pectnea y forma uno de los elementos del ligamento de Cooper. Posee un gran valor para la reparacin quirrgica. En los
trabajos de McVay, Nyhus y Madden, entre otros, se demuestra la continuidad anatmica de la placa fascioaponeurtica.
En 1971 Madden defini como seno piriforme al espacio que se crea por la reflexin de la fascia en su cambio de direccin hacia abajo y atrs, dada su similitud
con los senos piriformes de la regin de la laringe.
Despus, continuando su trayecto descendente, esta
fascia encuentra los dos vasos femorales, alrededor de
los cuales se fija y con los que contrae, en especial con
la vena, adherencias ntimas. Por el lado interno de la
vena femoral, la fascia transversalis deja el arco crural
y llega delante del espacio libre citado anteriormente,
que est reservado a los linfticos, lo cierra y va a insertarse en la cresta pectnea. A esta porcin de la fascia
transversalis, que a la manera de un diafragma cierra
toda la pared del anillo crural que no est ocupado, se
le da el nombre de septum crural.
En diversos lugares de la bolsa constituida por la fascia intraabdominal aparecen engrosamientos o condensaciones de dicha fascia, llamadas equivalentes o anlogas de la fascia transversalis, que suelen formarse en los
puntos de insercin de diferentes grupos musculares o
puntos de fijacin de otras aponeurosis en la bolsa aponeurtica.
Nyhus considera que hay cuatro importantes anlogos de este tipo: el ligamento aponeurtico del transverso, el arco aponeurtico del transverso del abdomen, el
ligamento iliopbico y el ligamento iliopectneo; sin
embargo, Testut incluye el ligamento de Henle y el ligamento interfoveolar o de Hesselbach.
El ligamento aponeurtico transverso refuerza el
borde interno del anillo inguinal profundo, por donde
sale de la cavidad el cordn espermtico. El anillo se encuentra a media distancia entre la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis y a 2 cm por encima del ligamento inguinal.
Cuando el cordn sale por el anillo, gira inmediatamente hacia a dentro y hacia abajo, y recorre el conducto
inguinal. En vista del brusco cambio de direccin mencionado, esta proyeccin tubular de la aponeurosis se
dobla tambin hacia adentro y hacia abajo, y constituye
un pliegue a nivel de su borde inferointerno. Este pliegue, que ha sido comparado con la capucha de un monje, crea una condensacin en forma de gancho en la fas-
88
cia transversalis, en el borde inferior e interno del

anillo.
El arco aponeurtico del transverso del abdomen forma el borde superior del piso del conducto inguinal y se
debe a la unin de la aponeurosis del transverso con la
fascia transversalis. Algo fuera de la vaina del recto, las
fibras musculares del msculo transverso se transforman en aponeurosis tendinosa, la cual se une con la aponeurosis del oblicuo menor para integrar la vaina del
recto.
El borde inferior libre del msculo transverso origina, junto con el oblicuo menor, un arco a nivel de la insercin externa de dicho msculo, sobre el anillo inguinal profundo, que forma un borde libre sobre tal anillo
y por encima del piso del conducto, entre el anillo y la
lnea media. El arco aponeurtico del transverso del abdomen puede unirse con el arco aponeurtico del oblicuo menor y dar lugar a un tendn conjunto entre 5 y
10% de los casos. Lo habitual es que la aponeurosis del
transverso se una con la del oblicuo menor, a nivel de la
vaina del recto. El arco es en s un componente fundamental para la correccin quirrgica de cualquier tipo
de hernia inguinal, mientras que el tendn conjunto, por
su poca frecuencia, no es un elemento que se considere
como parte de la teraputica operatoria.
El ligamento iliopbico es otra condensacin de un
pequeo paquete de fibras transversales, que se extiende de la regin del pubis a la espina iliaca anterosuperior. Nace del ligamento iliopectneo, una condensacin
fibrosa de la aponeurosis intraabdominal y envuelve al
cordn. Mediante este ligamento se inserta en la espina
iliaca anterosuperior y en el labio interno del ala del
ilion. En 98% de las personas esta insercin se extiende
hacia abajo y adentro, por arriba del ligamento inguinal
y ligeramente por detrs de l (figura 10--4).
La cintilla iliopbica tiene una dimensin muy variable, que mide en promedio entre 4 y 5 mm de altura y
es mucho ms ancha en sus dos extremidades que en su
parte media; sigue con gran exactitud, pero en un plano
algo posterior, el mismo trayecto que el arco crural. Este
arco es una cinta fuertemente tensa de tejido aponeurtico que nace cerca de la espina iliaca anterosuperior y
se dirige en sentido oblicuo hacia abajo y adentro, siguiendo el pliegue de la ingle. Al pasar por encima de
la fascia iliaca, la aponeurosis de insercin del msculo
oblicuo mayor da cierto nmero de fascculos, que se fijan ntimamente a esta aponeurosis; los otros continan
su trayecto y pasan en primer lugar, a modo de puente,
por encima de los vasos femorales para reflejarse de delante hacia atrs y de abajo hacia arriba, al mismo tiempo que se ensanchan en forma de abanico, van a terminar en la cresta pectnea. Esta porcin reflejada es el
(Captulo 10)
M. recto
abdominal
M. piramidal
1
2
2
Lig. inguinal
Pared posterior
de piso inguinal
(fascia
transversalis
Snfisis del
pbis
4
5
Figura 10--4. Pared abdominal, desprovista de los msculos oblicuos y transverso. 1. Aponeurosis del transverso abdominal. 2. Fibras interiores de la aponeurosis del msculo
oblicuo menor. 3. Borde lateral de vaina del recto. 4. Reflexin del ligamento inguinal. 5. Ligamento de Henle. Modificado del Dr. L. John Skandalakis. Atlanta, Georgia.
ligamento de Gimbernat, que se inserta en la porcin

interna de la cresta pectnea.
El ligamento de Cooper o ligamento iliopectneo es
la condensacin fascial que se encuentra en la cara posterior de la rama superior del pubis en direccin posterolateral, a lo largo del borde de la pelvis menor; est formado por la fusin de la condensacin fascial, el
periostio, las fibras ms inferiores de la aponeurosis del
msculo oblicuo mayor y del ligamento iliopbico y la
fascia iliopectnea. Este ligamento es fuerte, constante
y de gran resistencia.
El ligamento de Hesselbach, o ligamento interfoveolar, es una pequea lmina fibrosa en direccin vertical,
que se sita sobre el borde interno del orificio profundo
del conducto inguinal, entre dicho orificio y la arteria
epigstrica. Se localiza por delante de los vasos epigstricos, a manera de una telaraa. Cuando est bien desarrollado da la impresin de que es solamente una condensacin lateral del ligamento de Henle, aunque no es
un ligamento verdadero. Es triangular y se fija por abajo, por su base, a la parte correspondiente del arco crural
o bien a la cintilla o ligamento iliopbico. Su vrtice, dirigido hacia arriba, se pierde insensiblemente en la fascia transversalis y remonta a veces hasta el ngulo externo del arco de Douglas, por lo que recibe el nombre
de pilar externo del arco de Douglas. Este ligamento refuerza el borde interno del anillo inguinal profundo y es
importante reconocer, lo cual ha sido comprobado en
mltiples disecciones en cadveres frescos y en formol,
que constituye en la fascia transversalis un pliegue en

su borde inferior que determina una condensacin similar a un gancho y abajo forma el anillo inguinal profundo o fascial, en tanto que hacia arriba contina hasta el
arco de Douglas.
En anatoma clsica, se designa tringulo de Hesselbach a la zona limitada por el borde lateral del msculo
recto hacia el lado interno; por los vasos epigstricos
por arriba, y por el tracto iliopbico por abajo. Se comprende que el nombre es poco afortunado, pues ninguno
de los tres lados del tringulo se encuentra en el mismo
plano de la cavidad abdominal. El ligamento inguinal es
ms superficial que el tendn conjunto u hoz inguinal,
como lo llaman Zimmerman y Lason (cuando existe),
y ambos son ms superficiales que los vasos epigstricos. Este trmino no es correcto si se habla desde el
punto de vista quirrgico, y es preferible describir los
lmites del piso del conducto inguinal mediante el
empleo de estructuras situadas a nivel del propio plano.
Hoy se define como tringulo de Hesselbach, segn
Skandalakis, al rea limitada por los vasos epigstricos
en su borde superior, el borde externo del msculo recto
por su borde interno y el ligamento inguinal por su borde inferoexterno; por lo tanto, se trata de un rea ms pequea respecto de la descripcin original.
En resumen, el tringulo de Hesselbach tiene los siguientes lmites: los vasos epigstricos profundos en su
borde superior o lateral, la vaina de los rectos como borde interno o medial y el arco crural como borde lateroinferior. En esta rea se exteriorizan muchas de las hernias
inguinales supravesicales directas y externas; sin embargo, el borde interno o medial es la nica estructura
adecuada para la herniorrafia.
Anillos del conducto inguinal

El anillo superficial o externo est situado sobre el pubis, inmediatamente por dentro de la espina, y est formado por la aponeurosis de insercin del oblicuo mayor, cuando sta se fija en el pubis. Se observan dos
haces tendinosos: uno se inserta en la espina del pubis
y forma el pilar externo, y otro, que es interno, se inserta
en la snfisis pbica.
Estos dos pilares estn cerrados por arriba, por fibras
arciformes, y por detrs, por el pilar posterior o ligamento de Colles, procedente de la aponeurosis del oblicuo mayor del lado opuesto. Mide entre 26 y 28 mm de
altura por 10 a 12 mm de anchura, y admite de ordinario
el pulpejo del dedo ndice. Estas dimensiones varan de
acuerdo con el sujeto y si la pared abdominal est contrada o est relajada; en el primer caso, las fibras tendinosas que circunscriben al anillo se encuentran tensas y
Oblicuo
mayor
89
Transverso
abdominal
Fascia
transversalis
Oblicuo
menor
Anillo
interno
Canal
inguinal
Tracto
iliopbico
Ligamento
de Poupart
Figura 10--5. Relaciones del ligamento inguinal, tracto iliopbico y anillo inguinal interno. Modificado del Dr. Llody Nyhus. Chicago, Illinois.
el orificio se estrecha; en el segundo caso, las fibras estn relajadas y el orificio se dilata. Hoy no se le atribuye
ningn valor a este anillo en el momento del diagnstico, prevencin o tratamiento de la hernia inguinal, pues
no desempea ninguna funcin determinante en su anatoma funcional, salvo la que se deriva de garantizar el
trayecto oblicuo del cordn.
El anillo inguinal profundo corresponde a la parte media del arco crural. Est situado un poco por dentro de
la mitad de este arco entre 15 y 18 mm por encima de
l, a 5 cm por fuera de la espina del pubis y a 7 cm de
la lnea blanca.
Este orificio parece ms bien una hendidura vertical
que un anillo y tiene un dimetro mayor, calculado de
arriba abajo, de 10 a 15 mm. Es un tnel dispuesto en la
fascia del msculo transverso (figura 10--5).
Una condensacin de la fascia en forma de herradura
abierta hacia arriba y afuera lo refuerza hacia abajo y
hacia los lados, pero no hacia arriba, mientras que la fascia, entre ambos refuerzos laterales, es ms tenue y, por
lo tanto, ms dbil.
Para Madden el anillo inguinal profundo en forma de
U es un cabestrillo que forman la fascia transversalis
engrosada y dos pilares insertados firmemente por arriba de la cara posterior de la aponeurosis del msculo
transverso, cuyas fibras se distribuyen en forma oblicua
en la regin inguinal.
En las disecciones en cadveres se ha comprobado
que el anillo inguinal profundo siempre est cubierto
por la parte ms inferior y externa de los msculos oblicuo menor y transverso.
90
La fisiologa del anillo interno es fundamentalmente

protectora, ya que durante la tos o el ejercicio muscular
intenso se contraen los msculos de la pared abdominal
anterior. Si durante la contraccin hay un intento de protrusin de vsceras abdominales por el anillo, los pilares
se estiran. Esta tensin se transmite a las fibras del msculo transverso, lo cual aumenta en gran medida su contraccin. Las fibras del msculo se distribuyen en sentido oblicuo en la regin inguinal y llevan al anillo hacia
arriba y hacia fuera, para cerrar la salida del cordn espermtico. Esta accin, descrita por Moore en 1945, es
un ejemplo del reflejo de estiramiento de Liddell y Sherrington, quienes demostraron que la contraccin de un
msculo se incrementa notablemente al aplicarle una
fuerza de estiramiento.
El autor de este captulo coincide plenamente con los
criterios de Moore y lo ha demostrado al operar hernias
inguinales con anestesia local, pues se entiende que uno
de los problemas fundamentales para lograr el xito de
una herniorrafia inguinal se basa en el cierre correcto
del anillo, a fin de garantizar su biomecnica. Al aumentar la presin intraabdominal dicho anillo se mueve hacia arriba y hacia afuera, cubierto por los msculos oblicuo menor y transverso. Zimmerman ha llamado la
atencin sobre variaciones estructurales de la pared en
distintos individuos y en los que presentan hernias inguinales. De ello se deduce que los movimientos del
anillo profundo estn apreciablemente disminuidos en
los sujetos con hipoplasia del transverso y que puede
llegarse al punto donde la fuerza de contraccin no sea
suficiente para compensar el fallo parietal, debido a la
dilatacin o debilidad del anillo. En esta circunstancia
no se reducen sus dimensiones normales, por lo que el
anillo es, en efecto, funcionalmente inerte.
La debilidad del msculo oblicuo menor invalida an
ms la funcin del anillo, puesto que decrece la resistencia que ofrece este msculo. Por lo tanto, debe recalcarse que en un anillo dilatado, particularmente si se asocia
con una debilidad estructural, hay poca o ninguna actividad funcional de la musculatura.
Otro elemento fisiolgico a considerar en los mecanismos defensivos de la regin inguinal est dado por la
funcin del msculo cremster y el cordn; su accin no
es muy potente, pero al producirse la contraccin de la
pared anterolateral, como sus fibras dependen del oblicuo menor, se contrae fuertemente y se acorta en dimetro y longitud, por lo que acta como un tapn en el orificio inguinal profundo. Zimmerman llama anillo
inguinal medio o muscular al cremster y al oblicuo menor, lo cual se considera innecesario.
Este ltimo autor le da valor a la forma y al lugar de
la insercin de los msculos en la arcada crural, pues
(Captulo 10)
quedara una disposicin distinta en la configuracin
del mal denominado tringulo de Hesselbach, mediante
la rectificacin de sus arcos, que sin duda aade una potente capa muscular a la placa fascioaponeurtica y sirve
de oposicin a los aumentos desmedidos de la presin
hidrosttica intraabdominal. El autor de este captulo y
su grupo estn de acuerdo con este criterio, ya que lo han
comprobado en disecciones de cadveres frescos con
hernias y sin ellas, aunque no se oponen a las consideraciones de McVay en cuanto a que la disposicin muscular
slo produce cambios en la direccin del saco herniario.
Otro aspecto que ofrece el mecanismo diafragmtico
musculoaponeurtico es la prdida de la capacidad contrctil de los msculos, como ocurre cuando se lesionan
los nervios motores de sus fibras; por ejemplo, el abdominogenital mayor durante la prctica de la incisin de
McBurney.
Por otra parte, el mecanismo antagonista del msculo
recto anterior del abdomen tiene un gran importancia,
como seala McVay, quien estima que su contraccin
tensa la fascia y tira de la misma en direccin contraria
a los msculos anchos; por ello es relevante no interpretar de manera errnea el borde de este msculo como un
tendn conjunto en las reparaciones de la pared posterior.
Recientemente surgieron trminos que no diferencian sustancialmente los conceptos anatomofuncionales de la regin, como el caso del mesenterio del cordn espermtico, como denomina Condon a la fascia
cremastrica que se forma por la fijacin laxa del cordn a la pared posterior del conducto.
Otro de los elementos anatmicos se basa en la presencia de las fositas inguinales, slo visibles por su cara
posterior, las cuales son:
1. La fosita inguinal externa, situada por fuera de la
arteria epigstrica, donde se encuentra el anillo inguinal profundo, que es el sitio por donde protruyen las hernias indirectas u oblicuas externas.
2. La fosita inguinal interna, ubicada entre la arteria
epigstrica y la arteria umbilical obliterada, tambin conocida como fosita inguinal media de Tillaux. Corresponde a la pared posterior del conducto inguinal y especialmente al punto dbil de
esta pared, puesto que entre la fosita inguinal interna y el conducto inguinal slo se interpone la
fascia transversalis o, desde el punto de vista anatmico, la placa fascioaponeurtica; sin embargo,
no es constante, pues a veces la arteria epigstrica
se encuentra tan cerca de la arteria umbilical que
no queda espacio entre las dos. Cuando existe, se
encuentra frente al orificio externo del conducto

inguinal y es por ella por donde protruyen las hernias directas.
3. La fosita vesicopbica o suprapbica, llamada por
Tillaux fosita inguinal interna, se sita entre el
cordn de la arteria umbilical y el uraco, y corresponde al espacio comprendido entre el ngulo del
pubis y la espina. Se halla enfrente, o algo ms
adentro, del orificio interno del conducto inguinal
superficial o aponeurtico, por donde protruye
una variedad de hernia inguinal denominada oblicua interna.
Tendn conjunto
El tendn conjunto es la fusin de las fibras inferiores
de la aponeurosis del oblicuo menor con fibras semejantes de la aponeurosis del transverso del abdomen en el
punto donde se insertan en la espina del pubis y la rama
superior de este hueso. Sin embargo, dicha configuracin anatmica es rara. Hollinshead considera que existe en slo 5% de las personas; Condon seala que se presenta en 3% de los individuos y McVay piensa que es
slo un artefacto de diseccin.
A pesar de lo comentado, los cirujanos siguen comportndose como si dicha estructura estuviera siempre
presente. La hernia inguinal se repara por aprovechamiento de la aponeurosis del transverso del abdomen, la
fascia transversalis y el borde externo o lateral de la
vaina de los rectos anteriores del abdomen. En la reparacin a veces pueden utilizarse el msculo oblicuo menor
y su aponeurosis, as como el ligamento de Henle, el ligamento de Hesselbach o la porcin refleja del arco crural. A pesar de que ninguna de estas estructuras estn
juntas, algunos cirujanos muestran la tendencia a utilizar el trmino tendn conjunto para sealar cualquier
masa de fascia o aponeurosis proveniente del oblicuo
menor o del transverso del abdomen.
Ante las diversas estructuras yuxtapuestas en esta rea
y la amplitud con que se ha utilizado este trmino, se propone que el concepto de rea del tendn conjunto sea sustituido por el trmino rea conjunta. Un cirujano inexperto puede identificar fcilmente dicha rea si entiende
que a veces es tendinosa. En otras palabras, sta es el rea
en que estara el tendn conjunto si realmente existiera.
La proposicin anterior quiz sirva para que entren en
contacto el mito y la realidad.
Conforme el arco del transverso del abdomen se
acerca a la vaina de los rectos, se vuelve menos muscular y ms aponeurtico (aponeurosis del transverso).
Cerca del anillo interno est cubierto por el arco del
oblicuo menor, que es mucho ms muscular, pero rara
91
vez est cubierto en la porcin inferointerna de la regin

inguinal. En esta regin, el oblicuo menor siempre es
muscular, en tanto que el transverso del abdomen es
aponeurtico.
El ligamento de Henle es la estructura que originalmente fue denominada falx inguinalis. El famoso anatomista Friedrich Gustav Jacob Henle (1809 a 1885),
cuyo libro Miasmas y contagios (1840) inspir a Koch
para comenzar sus estudios extraordinarios, fue el primero en describir el ligamento que lleva su nombre, por lo
que se prefiere el primer trmino, debido a que ha habido confusin del trmino falx con el de tendn conjunto.
El ligamento de Henle es la expansin lateral del tendn del recto anterior del abdomen o una expansin de
la vaina de dicho msculo que se inserta en la cresta pectnea del pubis. El ligamento en cuestin est presente
entre 30 y 50% de los pacientes, y se fusiona con la fascia transversalis. Como resultado, dicho ligamento se
identifica a veces en el campo quirrgico y la aguja puede penetrarlo una o dos veces durante una herniorrafia.
De acuerdo con la experiencia del autor de este captulo, puede sealarse que:
1. El tendn conjunto rara vez est presente.
2. La diferenciacin entre el ligamento de Henle y el
tendn conjunto es una cuestin de nitidez anatmica y de poca importancia prctica, a condicin
de que se reconozca tal diferencia.
3. El trmino rea conjunta puede ser valido en la
regin que contiene el ligamento de Henle, la aponeurosis del transverso del abdomen, las fibras inferointernas del oblicuo menor (msculo o aponeurosis), la porcin refleja del arco crural y el
borde lateral o externo del tendn, y la vaina de los
rectos.
Espacio de Bogros
Este espacio preperitoneal se descubre al reflejar el peritoneo parietal hacia la fosa iliaca antes de que llegue
al pubis. Segn R. Stoppa (comunicacin personal,
1992), Bogros fue un anatomista y cirujano francs que
en 1823 escribi un trabajo sobre la anatoma quirrgica
de la regin iliaca. Asimismo, describi un espacio
triangular limitado por fuera por la fascia iliaca, por delante por la fascia transversalis y en sentido interno por
el peritoneo parietal.
Stoppa (1992) afirm juiciosamente que este espacio
interparietoperitoneal desplegable podra considerarse
como una prolongacin inferior del gran espacio paraurinario posterior. Despus de estudios radiogrficos y
92
anatmicos de esta zona, Hureau y col. consideraron

que el rea urinaria posterior estaba limitada en sentido
anterior por la grasa de la fascia perirrenal (de Gerota)
y en sentido posterior por un espacio celular, que probablemente incorpora el espacio de Bogros en la fosa iliaca interna.
El espacio de Bogros, segn Bendavid, es una extensin lateral del espacio retropbico de Retzius, que pudiera explorarse al seccionar la fascia transversalis desde el anillo interno hasta la cresta del pubis. Seal
tambin que es muy probable que una red venosa est
situada en la porcin inferior y anterior del espacio de
Bogros con fijacin de la red a la pared anterior.
El crculo venoso de Bendavid, situado en el espacio subinguinal de Bogros, es una red formada por las
venas epigstrica, iliopbica, de los rectos anteriores
del abdomen, retropbica, la que comunica las venas de
los rectos y la epigstrica, que forman una red circular
variable, segn Bendavid. Es por ello que se recomienda que los cirujanos conozcan con detalle este crculo
venoso, en particular los que utilizan material protsico.
Bolsa perineal superficial

Para cualquier fin, la bolsa en cuestin corresponde al
escroto o los labios mayores, y se localiza entre la fascia
de Scarpa y el diafragma urogenital.
Cordn espermtico
Es una matriz de tejido conectivo que se contina en
sentido proximal con el tejido conectivo preperitoneal.
Contiene el conducto deferente, tres arterias, tres venas,
el plexo pampiniforme y dos nervios recubiertos concntricamente por tres capas de tejido. Otro nervio, el
ilioinguinal, est exactamente en sentido lateral a las
principales capas del cordn.
Los elementos del cordn espermtico guardan una
relacin mutua de la siguiente manera:
1. Por delante se encuentra el plexo pampiniforme.
2. Por detrs figura el conducto deferente y el resto
del conducto peritoneovaginal de Nck, o el saco
herniario en las hernias indirectas.
Estos y otros elementos anatmicos estn cubiertos por
las fascias espermticas. El cordn espermtico, en su
(Captulo 10)
trayecto al escroto, puede estar en un plano profundo,
debajo de la fascia de Scarpa y Colles.
Arterias
La arteria espermtica interna o testicular nace de la aorta, la arteria del conducto deferente proviene de la arteria vesicular inferior y la arteria espermtica externa o
cremasteriana tiene su origen en la arteria epigstrica.
Se observan anastomosis adecuadas entre las arterias
gonadales y las del conducto deferente en todos los pacientes. En 66% de los sujetos se producen algunas
anastomosis entre dichos vasos y las arterias cremasterianas. Al cortar el cordn espermtico, la circulacin
colateral basta para impedir la gangrena en 93% de los
pacientes y se producir atrofia en 30% de los casos. Si
se secciona el cordn, se recomienda que el testculo
quede en el escroto y no llevarlo al campo quirrgico y
descubrirlo. Si se tiene esta precaucin, quiz se formen
vasos colaterales satisfactorios.
La bifurcacin de la arteria espermtica interna o testicular se produce entre los tercios superior y medio del
testculo, al dividirse la testicular propiamente dicha y
la epididimaria.
Fong y Wantz destacaron la posibilidad de complicaciones, como orquitis isqumica y atrofia testicular, en
una serie de 6 454 herniorrafias inguinales, por lo que
recomendaron la diseccin limitada de la porcin distal
del cordn espermtico y el uso de prtesis para reparar
hernias recurrentes.
Venas
El plexo pampiniforme se forma gracias a la reunin de
10 a 12 venas en el cordn espermtico, las cuales se dividen en grupos anterior y posterior.
Cada grupo es drenado por tres o cuatro venas que se
unen para formar dos en sentido proximal al anillo inguinal interno. Las venas mencionadas transcurren en el
espacio extraperitoneal en uno y otro lados de la arteria
testicular. La vena derecha desemboca en la cava inferior y la izquierda en la vena renal de ese lado. La vena
cremasteriana desemboca en las venas epigstricas y la
del conducto deferente en el plexo plvico.
Nervios
La rama genital del nervio genitocrural (L1, L2) penetra
en el conducto inguinal a travs del anillo interno y se
distribuye en el msculo del cremster.

El nervio ilioinguinal (L1) emerge entre los oblicuos
mayor y menor, cerca de la espina iliaca anterosuperior,
para ingresar en el conducto inguinal y salir por el anillo
externo. En este punto el nervio se distribuye en la piel
de la base del pene y la porcin superior del escroto. Las
arterias del cordn espermtico y el conducto deferente
reciben fibras simpticas que nacen de la porcin prosttica del plexo plvico.
Fascias
El conducto deferente y los vasos del cordn espermtico que lo acompaan estn rodeados de tres capas de
fascia dispuestas de la siguiente manera:
1. Fascia espermtica externa. Es la capa ms externa y es una continuacin de la fascia del oblicuo
mayor.
2. Fascia cremasteriana. Contina ms bien con el
msculo y la fascia del oblicuo menor y quiz del
transverso del abdomen.
3. La fascia espermtica interna es un anexo de la
fascia transversalis (figura 10--6).
La fascia superficial subcutnea en el escroto contiene
poco tejido adiposo y ste es sustituido por msculo liso
que forma la tnica dartos del escroto. La fijacin de estas fibras musculares a la piel origina los pliegues del
Oblicuo
mayor
Oblicuo
menor
Transverso
del abdomen
Fascia
espermtica
interna
M. cremster
seccionado
Figura 10--6. Msculo transverso abdominal y fascia espermtica a travs del corte del msculo cremster. Modificado
del Dr. L. John Skandalakis. Atlanta, Georgia.
93
escroto. El ligamento redondo del tero ocupa el conducto y es el homlogo del gubernaculum del testculo
no descendido y no del cordn espermtico del testculo
descendido. Si es necesario, puede seccionarse el ligamento redondo sin producir efectos adversos.
Otras estructuras
La tnica vaginalis es la serosa del peritoneo.
Los testculos tienen libre desplazamiento y slo la
piel y la tnica dartos estn fijas dentro de las ocho capas
del escroto.
Las arterias pudendas externa e interna (superficial
y profunda) y las ramillas de las arterias testicular y cremasteriana son las encargadas de llevar sangre al escroto y los labios mayores. Las ramas terminales de los
vasos hacia la piel del escroto siguen un trayecto transverso, por lo que la exploracin del escroto debe hacerse
a travs de una incisin transversa, que conlleve a una
mnima hemorragia. El drenaje linftico que viene del
escroto, los labios mayores y la piel de la regin inguinal
se dirigen a los ganglios superficiales de la ingle. El drenaje linftico proveniente del testculo se dirige hacia
arriba, junto con los vasos gonadales, hasta llegar a los
ganglios renales.
VASOS DE LA PORCIN INFERIOR

DE LA PARED ABDOMINAL
Y DE LA REGIN INGUINAL
Son muy abundantes las arterias que se distribuyen en

la zona inguinal; para fines descriptivos pueden dividirse en una porcin superficial para la grasa subcutnea
y otra profunda para los componentes musculoaponeurticos.
Tres ramas superficiales de la arteria femoral se distribuyen en la pared abdominal por debajo del ombligo
y emiten ramillas que ascienden en el tejido conectivo
subcutneo.
De fuera hacia dentro constituyen la arteria iliaca circunfleja superficial (cerca de la cresta iliaca); la arteria
epigstrica superficial (en el punto medio de la ingle en
un sentido superovertical) y la arteria pudenda externa
superficial (debajo del arco crural en la fosa oval).
La arteria epigstrica superficial forma anastomosis
con la arteria contralateral, y todas se anastomosan con
las arterias profundas.
Las arterias profundas estn entre el oblicuo menor
y el transverso del abdomen, y las forman las arterias in-
94
tercostales posteriores dcima y undcima, la rama anterior de la arteria subcostal, las ramas anteriores de las
cuatro arterias lumbares y la arteria iliaca circunfleja
profunda.
La sangre para regar la vaina de los rectos proviene
de las epigstricas superior e inferior, que a menudo forman anastomosis. La arteria epigstrica penetra en la
vaina de los rectos a nivel de la lnea semilunar o por
arriba de ella, entre el msculo recto y la lmina posterior de la vaina.
La red arterial profunda est compuesta por la arteria
epigstrica y la iliaca circunfleja profunda, que nacen de
la porcin distal de la arteria iliaca externa.
La arteria epigstrica tiene dos ramas: la espermtica
externa o cremasteriana, que forma parte del cordn espermtico, y la pbica, que cruza el ligamento de Cooper y se anastomosa con la arteria del obturador, para
transformarse en ocasiones en la arteria obturadora aberrante.
La arteria iliaca circunfleja profunda est por fuera
del espacio preperitoneal, cerca del arco iliopectneo.
Sus ramas estn entre los msculos transverso y oblicuo
menor.
Las venas siguen el trayecto de las arterias; las arterias epigstricas, que son dos por cada arteria, desembocan en la vena iliaca externa.
NERVIOS DE LA PARED ANTERIOR DEL

ABDOMEN Y DE LA REGIN INGUINAL
La pared lateral o externa del abdomen y los rectos anteriores reciben ramas anteriores de los nervios torcicos
VII a XII y el primer nervio lumbar. Cada rama tiene
otra ramilla lateral que perfora el transverso del abdomen y el oblicuo menor para inervar el oblicuo mayor
y formar el nervio cutneo posterior.
Las ramas anteriores de los nervios torcicos VII a
XII penetran en la vaina de los rectos, los inervan y perforan la lmina anterior de la vaina para formar los nervios cutneos anteriores.
El nervio subcostal (T12) se distribuye en el msculo
piriforme. El primer nervio lumbar forma nervios cutneos anteriores (abdominogenitales mayor y menor),
sin penetrar en la vaina de los rectos. Existe poca comunicacin (si la hay) entre los nervios segmentarios al
msculo recto, por lo que el corte de ms de un nervio
ocasiona parlisis de los rectos con debilidad de la pared
abdominal.
(Captulo 10)
ELEMENTOS SEOS
La lnea iliopectnea, la espina del pubis y la snfisis son

las partes de la pelvis y del estrecho plvico superior que
guardan relacin con las partes blandas del rea inguinofemoral.
La lnea terminal va desde el promontorio sacro hasta
la snfisis del pubis; est compuesta, en la porcin posterior, por la lnea arqueada del iliaco y, en la porcin anterior, por la lnea iliopectnea del pubis y la cresta pbica. Esta ltima lnea es de gran importancia en la
anatoma de las hernias, porque las fibras tendinosas del
pectneo se unen a la lnea iliopectnea in toto y porque
el ligamento pectneo de Cooper est unido a la porcin
interna o medial de la lnea, donde se inserta la cintilla
iliopbica.
En el extremo medial de la lnea iliopectnea est la
espina del pubis. Cuando estn presentes las porciones
mediales del ligamento de Gimbernat y el tendn conjunto, se insertan en la espina del pubis.
CONDUCTO CRURAL
Entre el arco crural y la lnea iliopectnea, que es la parte

del estrecho plvico superior que va desde el ala del sacro hasta la espina del pubis, se advierte un espacio
organizado en tres compartimientos. El ms externo es
el neuromuscular, que contiene el psoas iliaco, el nervio
crural y el nervio femorocutneo. Dentro de ellos, el
compartimiento vascular contiene la arteria y la vena femorales, y todava ms hacia adentro est el compartimiento del conducto crural.
El conducto mencionado, que es una extensin de la
fascia transversalis del abdomen, rodea la arteria y la
vena femorales y el conducto que les es propio. El conducto crural es el compartimento ms interno de los tres
de esta vaina y el sitio donde puede producirse la hernia crural. El conducto es cnico y tiene entre 1.25 y 2
cm de longitud. En su vrtice est la fosa oval, que es el
orificio para la vena safena interna. Es as como una hernia crural puede asumir la forma de una protuberancia
en la piel sobre la fosa oval.
El anillo crural es inflexible; tiene un dimetro transverso de 8 a 27 mm y un dimetro anteroposterior de 9
a 19 mm; sin embargo, en 70% de los enfermos los dimetros mencionados son de 10 a 14 mm y de 12 a 16
mm, respectivamente.

Los lmites del anillo crural son los siguientes:
1. Hacia fuera estn la vena femoral y tejido conectivo.
2. Hacia atrs se encuentra el ligamento pectneo de
Cooper.
3. Hacia delante se localizan la cintilla iliopbica o
el arco crural, o ambos.
4. Hacia adentro estn la fascia transversalis, la insercin aponeurtica del transverso del abdomen
y el ligamento de Gimbernat.
McVay localiz el ligamento de Gimbernat en el borde
interno del anillo crural slo en 8 de 362 enfermos, e
indic que el lmite corriente es la aponeurosis del transverso del abdomen. Por su lado, Condon piensa que el
lmite interno puede ser la aponeurosis o la cintilla iliopbica curva.
Cabra preguntarse cul es el sitio de obstruccin en
una hernia crural incarcerada o estrangulada: el anillo
crural o un punto a 1.5 cm por debajo de l. Lyttie piensa
en la segunda posibilidad y recomienda el corte parcial
del ligamento de Gimbernat. El autor de este captulo y
su grupo prefieren el corte parcial del arco crural para
no lesionar la arteria obturadora aberrante que pasa por
dentro del saco herniario y porque es ms fcil cortar
parcialmente el arco crural.
FISIOLOGA DEL CONDUCTO INGUINAL
La integridad del conducto normal depende de los siguientes factores:

1. La accin esfinteriana del transverso del abdomen
y del oblicuo menor en el anillo interno.
2. La accin oclusiva de la aponeurosis del transverso del abdomen que forma el arco homnimo.
Accin esfinteriana
La fascia transversalis forma un anillo incompleto a
manera de cabestrillo, alrededor del anillo interno. En
realidad es un engrosamiento que forma dos pilares:
uno largo anterior y otro corto posterior. El pilar anterior
est fijado en sentido superior al transverso del abdomen o su aponeurosis, y en sentido interno al anillo interno. El pilar posterior est unido a la cintilla iliop-
95
bica. La configuracin resultante es la de un cabestrillo

en U invertida. El cabestrillo cierra el anillo interno
bajo el borde muscular del oblicuo menor, por contraccin del transverso del abdomen.
Accin oclusiva
Al contraerse conjuntamente el transverso del abdomen
y el oblicuo menor, el arco formado por la aponeurosis
del transverso se desplaza hacia afuera en sentido de la
cintilla iliopbica y el arco crural, reforzando la pared
posterior del conducto. Si el arco no llega al rea del
conducto crural, existe la posibilidad de que se forme
una hernia de cualquier parte del rea inguinal o crural.
CONDUCTO DEFICIENTE
La pared posterior deficiente, que se identifica entre 23

y 25% de los pacientes, carece del apoyo de la aponeurosis del transverso del abdomen, por lo que la fascia
transversalis es la nica regin anatmica que contribuye a la continuidad del suelo del conducto. Puede surgir debilidad estructural cuando el arco est en posicin
alta o cuando hay poca participacin de l en la pared
posterior y el suelo. En unos cuantos pacientes, los pilares de la fascia transversalis pueden ser difciles de localizar debido a su deficiente desarrollo. Sin datos estadsticos, lo nico que puede suponerse es que esto se
debe a un defecto o una variacin congnitos.
En 1972 Wagh y Read estudiaron la relacin de la
sntesis de colgena y la hernia inguinal. En dos publicaciones ulteriores, Peacock expuso la biologa quirrgica local de sujetos con hernia y destac las anormalidades metablicas del tejido conectivo. Afirm que la
hernia es el resultado de un desequilibrio entre la sntesis normal de colgena y la degradacin de esta sustancia.
Berliner practic biopsias de la fascia transversalis
cerca del anillo interno en el sitio de las hernias directas
y de la aponeurosis normal del transverso del abdomen,
por arriba de la masa de una hernia directa. Concluy
que la cicatrizacin de una herida requiere una respuesta
fibroblstica y un aporte adecuado de oxgeno para iniciar un equilibrio constante entre la sntesis de colgena y la lisis enzimtica. Se necesita una incisin en la pared posterior del conducto inguinal que sea cerrada sin
tensin, para estimular la fibroplastia y lograr resultados tiles. Las suturas a tensin estimulan una respuesta
inadecuada de fibroblastos.
96
(Captulo 10)
REFERENCIAS
1. Arcelus II: Hernias inguinales. En: Durn SH: Ciruga. Tratado de patologa y clnica quirrgicas. 2 ed. Vol 2. Madrid,
McGraw--Hill, 1993.
2. Bendavid R: The space of Bogros and the deep inguinal venous circulation. Surg Gynecol Obstet 1992;174:355.
3. Bingol--Kologlu M, Sara Y, Tanyel FC, Onur R, Buyukpamukev M et al.: Contractility and electrophysiological
parameters of cremaster muscles of boys with a hernia or
undescended testis. J Pedriatr Surg 1998;33(10):1490-1494.
4. Condon RE: The anatomy of the inguinal region and its relationship to groin hernia. En: Nyhus LM, Condon RE (eds.):
Hernia. 2 ed. Filadelfia, Lippincott, 1978:14--78.
5. Goderich JM: Consideraciones anatmicas para el tratamiento quirrgico de la hernia inguinal. Rev Cub Cir 1986;
86:614--619.
6. McVay CB: The normal and pathologic anatomy of the

transversus abdominis muscle in inguinal and femoral hernia. Surg Clin N Am 1971;51(6):1251--1261.
7. Nyhus LM: Select topic in hernia introduction. World J Surg
1989;13:489.
8. Skandalakis JE, Gray SW, Skandalakis LJ, Coiborn GL,
Pemberton LB: Surgical anatomy of the inguinal area.
World J Surg 1989;13:490--498.
9. Skandalakis JL, Coiborn GL: Bases embrionarias y anatmicas de la herniorrafa inguinal. Clin Quir N Am 1993;4:
843--879.
10. Valenti G, Testa A, Capuano G: Anthropometric measurements of the male inguinal canal. Minerva Chir 1998;53(9):
715--718.
11. Zimmerman L, Anson B: Hernia. Anatomy and surgery. 2
ed. Baltimore, William & Wilkins, 1967:1--261.
Captulo
11
Anatoma posterior de la regin inguinal
Juan Antonio Lpez Corval, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre, Nelson Rodrguez Huerta,
Fernando Guzmn Cordero, Mariano Covarrubias Hidalgo
INTRODUCCIN
ESPACIOS DE LA REGIN
INGUINAL POSTERIOR
Uno de los aspectos ms importantes para el xito de la

plastia inguinal, sea con abordaje abierto o laparoscpico, es el dominio de la anatoma. La regin inguinal
constituye un rea difcil de comprender, debido al nmero y la complejidad de las estructuras anatmicas que
en ella se encuentran.
Se requiere una curva de aprendizaje larga que conduzca al dominio de la plastia inguinal abierta y sobre
todo al abordaje por va laparoscpica.
La plastia inguinal con abordaje posterior por va
abierta ha demostrado buenos resultados, pero se realiza
con poca frecuencia debido al escaso conocimiento de
la regin.
En el caso de la ciruga laparoscpica, la nica opcin es el abordaje posterior, aunque se practica con
poca frecuencia. En EUA se considera que slo 14% de
los cirujanos realizan la plastia inguinal por va laparoscpica.
En Mxico no se tienen datos precisos, pero se estima
que menos de 1% de los cirujanos la llevan a cabo. La
razn de esta situacin se debe a la larga curva de aprendizaje, asentada en reportes que indican que se requieren hasta 300 procedimientos para dominarla.
El xito de la plastia inguinal se mide por los resultados, es decir, por las complicaciones y recurrencias que
se presentan.
Los cirujanos que deseen realizar este procedimiento
con xito deben primero dominar la anatoma posterior
de la ingle.
La exploracin de la regin inguinal a partir del interior

de la cavidad abdominal revela pliegues peritoneales,
que constituyen referencias anatmicas importantes. El
ligamento umbilical mediano se encuentra en la lnea
media, se extiende desde el fondo vesical hasta la cicatriz umbilical y no siempre se observa como un pliegue
peritoneal prominente. Este ligamento corresponde al
remanente del uraco obliterado.
El ligamento umbilical lateral es un pliegue peritoneal que cubre los vasos epigstricos inferiores. Entre
los ligamentos umbilical mediano y umbilical lateral se
encuentra el ligamento umbilical medial, que consiste
en un pliegue peritoneal que cubre la arteria umbilical
obliterada. En sentido lateral a los vasos epigstricos se
encuentra el orificio inguinal interno o profundo, el cual
se marca por la convergencia del conducto deferente (en
sentido medial) y los vasos espermticos (en direccin
lateral) cuando penetran en la fascia transversalis.
Los vasos sanguneos que irrigan el peritoneo y el espacio preperitoneal se originan en la pelvis a partir de
las arterias vesicales que provienen de la arteria iliaca
interna y corren en direccin a la cicatriz umbilical.
Los ligamentos umbilicales delimitan dos espacios o
fosas que son de importancia durante la exploracin laparoscpica. La fosa medial es el espacio entre el ligamento umbilical medial y el ligamento umbilical lateral, y es el sitio donde se originan las hernias inguinales
directas. La fosa lateral es externa al ligamento umbilical lateral (vasos epigstricos inferiores) y es el sitio
97
98
donde las hernias inguinales indirectas pasan a travs

del orificio inguinal profundo. La fosa supravesical se
encuentra entre el ligamento umbilical medial y el ligamento umbilical mediano, y es donde se originan las
hernias supravesicales. Para fines prcticos, una hernia
a travs de la fosa supravesical y la fosa medial es una
hernia inguinal directa.
En 1814 Hesselbach describi el tringulo que lleva
su nombre de manera similar a la forma en que se delimita actualmente por laparoscopia: los vasos epigstricos se encuentran en sentido superolateral, el borde externo de la vaina del msculo recto abdominal se
localiza en direccin medial y el ligamento de Cooper
se encuentra en sentido inferior. Este tringulo es un
rea de debilidad de la regin inguinal.
En el tercio inferior de la cara posterior del msculo
recto anterior del abdomen existe una estructura conocida como lnea arcuata o arco de Douglas, la cual constituye el lmite inferior de la vaina posterior del msculo
recto. A partir de este arco slo hay peritoneo recubriendo las estructuras de la regin inguinal posterior, lo cual
permite distender y crear un espacio de trabajo preperitoneal.
Es necesario delimitar el orificio miopectneo de
Fruchaud, ya que es un rea de la pared abdominal inferior que slo tiene la fascia transversalis como capa
musculofascial mayor, en contraste con el resto de la pared abdominal, que tiene varias capas de msculo y aponeurosis recubrindola. Esto le confiere debilidad al
orificio miopectneo, que es donde potencialmente se
pueden originar todos los defectos herniarios de la regin inguinal. Debido a esto, dicho orificio debe ser cubierto en su totalidad por material protsico durante la
reparacin preperitoneal laparoscpica. El orificio miopectneo est limitado medialmente por el msculo recto
abdominal, por los msculos oblicuo interno y transverso del abdomen en direccin superior, por el msculo
psoas iliaco en sentido lateral y por el ligamento de Cooper y la snfisis del pubis en la regin inferior.
Adems de los espacios descritos, en la regin inguinal posterior se localizan los espacios de Retzius y de
Bogros. Una vez disecado el espacio preperitoneal, se
localiza la snfisis del pubis en la lnea media, se diseca
inferiormente la vejiga y se expone el espacio de Retzius, tambin llamado retropbico o prevesical, y en
sentido ms lateral se diseca el espacio de Bogros o espacio retroinguinal.
El conducto deferente, en los hombres, y el ligamento redondo, en las mujeres, son otras estructuras anatmicas importantes que se localizan en la regin inguinal
posterior y a travs de una laparoscopia se observa que
corren a partir del orificio inguinal profundo en direc-
(Captulo 11)
cin inferomedial. El tracto iliopbico es una condensacin de las fibras transversales de la fascia, y corre de
la espina iliaca anterosuperior a la espina del pubis.
ESTRUCTURAS VASCULARES
Las estructuras vasculares en el espacio preperitoneal

son susceptibles de sufrir lesiones durante la diseccin
de las estructuras anatmicas o durante la colocacin de
suturas o grapas, por lo que es necesario comprender su
localizacin.
Los vasos iliacos externos se convierten en vasos femorales al pasar por detrs del ligamento inguinal. Antes de convertirse en vasos femorales los vasos iliacos
externos dan origen a los vasos epigstricos inferiores,
los cuales van en direccin superomedial hacia la vaina
del recto, dando lugar al margen medial del orificio inguinal profundo o interno (vasos epigstricos). Dichos
vasos sanguneos pueden lesionarse durante la colocacin de trocares, por lo que se recomienda transiluminar
la pared abdominal con el laparoscopio antes de colocarlos. La arteria epigstrica inferior da origen, a su vez,
a la arteria espermtica externa o cremasteriana y a la arteria accesoria o rama pbica, la cual se anastomosa con
la arteria obturatriz para formar la corona mortis o corona de la muerte, llamada as debido al sangrado que se
puede generar al colocar grapas o suturas en el ligamento de Cooper.
Los vasos iliacos se localizan en el llamado tringulo de la muerte o de las desgracias (tringulo de
doom). Este tringulo est formado por los vasos espermticos en la regin lateral, por el conducto deferente
en la parte medial y por el borde inferior del peritoneo
disecado en la zona inferior, siendo su vrtice el orificio
inguinal profundo. En medio de este tringulo se localizan la arteria y la vena iliacas externas, la vena iliaca circunfleja profunda, el nervio femoral y la rama genital
del nervio genitofemoral, por lo que se recomienda que
las grapas para fijar el material protsico se coloquen en
direccin medial al conducto deferente y nunca por dentro del tringulo de la muerte, debido a que puede originarse un gran sangrado.
ESTRUCTURAS NERVIOSAS
Los nervios que se encuentran en el rea de diseccin

durante una plastia inguinal laparoscpica son el geni-
Anatona posterior de la regin inguinal

tofemoral, el femoral y el femorocutneo lateral. Estos
nervios se localizan en el llamado tringulo del dolor,
el cual est limitado por los vasos espermticos en la
parte media, por el tracto iliopbico en la parte superior
y por la pared plvica en la regin lateral, con su vrtice
constituido por el orificio inguinal profundo. El tringulo del dolor se localiza a un lado del tringulo de la
muerte, y contiene los nervios mencionados en el siguiente orden: de adentro hacia afuera estn el nervio
femoral, la rama femoral del nervio genitofemoral, el
nervio femorocutneo anterior y el nervio femorocutneo lateral.
El nervio genitofemoral se origina de las races nerviosas L1 y L2, corre por el msculo psoas y se divide
en las ramas genital y femoral antes de llegar al orificio
inguinal profundo. La rama genital contina a lo largo
del msculo psoas, penetra en el tracto iliopbico y se
une al cordn espermtico a nivel del orificio inguinal
profundo. Esta rama genital proporciona inervacin
sensitiva a la piel del escroto y a la cara medial del muslo, y le brinda inervacin motora al msculo cremster.
La rama femoral del nervio genitofemoral sigue al msculo psoas ms lateralmente y corre por debajo del tracto iliopbico, brindando sensibilidad a la cara anterior
proximal del muslo.
El nervio femoral corre entre el msculo psoas y el
iliaco, en direccin lateral y profunda a la arteria iliaca
externa, pasando por debajo del tracto iliopbico. Al llegar a la parte superior del muslo se divide en dos ramas:
99
el nervio femorocutneo intermedio o anterior, y el nervio femorocutneo medial, los cuales dan sensibilidad a
la cara anterior y medial del muslo, respectivamente.
El nervio femorocutneo lateral emerge de la cara lateral del msculo psoas en su porcin media y corre a
travs del iliaco hacia la espina iliaca anterosuperior,
pasando debajo de la porcin lateral del tracto iliopbico. Este nervio le brinda sensibilidad a la cara lateral del
muslo y si llegara a lesionarse, producira el sndrome
de meralgia parestsica.
Tener presente los tringulos de la muerte y del dolor
es muy importante para evitar lesiones vasculares y nerviosas. Por lo tanto, por regla general nunca se colocarn grapas, no se darn puntos y no se utilizar cauterio
por debajo del tracto iliopbico. Si es necesario colocar
una grapa o dar un punto de fijacin, se tendr que hacer
por arriba del tracto iliopbico, es decir, sobre el msculo transverso del abdomen. La lesin de estructuras nerviosas en el tringulo del dolor puede ocasionar paresias, parestesias o neuralgias posoperatorias, que en
ocasiones son causa de incapacidad.
Otros nervios importantes de la regin inguinal son
el nervio ilioinguinal y el nervio iliohipogstrico. Estos
nervios salen de la cavidad abdominal, arriba de la cresta iliaca, y se pueden lesionar durante una plastia laparoscpica al momento de colocar profundamente las
grapas o tackers para fijar la malla, especialmente si se
realiza una maniobra bimanual vigorosa durante el engrapado.
REFERENCIAS
1. Arregui ME: Surgical anatomy of the preperitoneal fasciae

and posterior transversalis fasciae in the inguinal region.
Hernia 1997;1:101--110.
2. Skandalakis JE: Anterior abdominal wall. En: Skandalakis
JE, Gray SW, Mansberger AR et al. (eds.): Hernia: surgical
anatomy and technique. Nueva York, McGraw--Hill, 1989.
3. Puri V, Felix E, Fitzgibbons RJ Jr: Laparoscopic vs. conventional tension--free inguinal herniorraphy: 2005 SAGES
Annual Meeting debate. Surg Endosc 2006;20:1809--1816.
4. Neumayer L, Giobbie HA, Jonasson O et al.: Open mesh
versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J
Med 2004;350:1819--1827.
100
(Captulo 11)
Captulo
12
Exploracin fsica de la regin

inguinal y crural
Fernando Carbonell Tatay
Los buenos o malos hechos hacen la buena o mala fortuna.

As lo sintieron los antiguos sabios.
En Espaa decimos que la buena diligencia
es madre de la buena ventura.
Quevedo
CMO SE DIAGNOSTICA UNA HERNIA?
das de hernia inguinoescrotal, la transiluminacin de la

regin con una linterna potente es positiva para el primero, pero la hernia no traspasa la luz, aunque algunas
veces los dos procesos coexistan.
La hernia inguinocrural contina siendo, incluso a comienzos del siglo XXI, una patologa que puede diagnosticarse simplemente con la exploracin clnica, que constituye el examen directo del paciente. Muchos dolores
inespecficos en esa regin, o incluso ms alta, se deben al
inicio de la aparicin posterior de una hernia, por lo que es
muy importante explorar bien los orificios de la ingle. Esto
representa el primer indicio que le indica a un cirujano que
est ante un cuadro de oclusin intestinal y muchos de esos
dolores en mujeres obesas son debidos a una traicionera
hernia crural desconocida y estrangulada.
SITUACIONES QUE
PUEDEN ENFRENTARSE
Una hernia reductible es la que permite que su saco o su

contenido puedan devolverse a la cavidad abdominal; la
hernia puede entrar y salir, y casi siempre sale con la hiperpresin del abdomen. Una hernia irreductible o incarcerada no puede devolverse al interior de la cavidad,
pero no hay inflamacin del saco o su contenido ni dificultad en su riego sanguneo; generalmente est siempre fuera y slo causa molestia por el bulto que aparece
en la regin, porque no hay compromiso del trnsito intestinal y su evolucin es larga. Una hernia estrangulada
es una hernia irreductible que suele presentarse de forma aguda y causar dolor por la falta de riego sanguneo;
es el dolor agudo de la isquemia que puede acompaarse
de oclusin intestinal si compromete un asa, lo cual crea
una situacin de urgencia quirrgica a resolver de inmediato. La hernia de Richter es una hernia estrangulada
donde el anillo constrictor atrapa una parte de la pared
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Una buena exploracin permite diferenciar otras patologas de la regin, como la presencia de ganglios linfticos aumentados de tamao que pueden aparecer en
afecciones hematolgicas graves, enfermedad de Hodgkin, metstasis, algunas enfermedades venreas y reacciones a infecciones de la piel o heridas trpidas del
miembro inferior. Si existe sospecha de hidrocele y du101
102
(Captulo 12)
1
4
2
7
3
6
8
Figura 12--1. En la ingle derecha se observa una protuberancia elptica de una hernia inguinal indirecta que desciende al escroto. En la izquierda se observa una protrusin globular que corresponde a una hernia inguinal directa.
de un asa intestinal, que puede ocasionar gangrena sin

signos de obstruccin intestinal. El contenido del saco
herniario puede sospecharse luego de hacer el examen
fsico. El epipln proporciona un tacto plstico y nodular, y la presencia de un asa intestinal se sospecha al palpar el saco o al reducirse su contenido, debido al gas y
al ruido peristltico caracterstico de la misma.
EXAMEN DEL CONDUCTO

INGUINAL EN EL HOMBRE
Muchas veces la simple inspeccin de la zona es suficiente para hacer el diagnstico, gracias a los relieves en
la piel o asimetras que aparecen cuando el paciente est
en reposo y cuando tose (figuras 12--1 y 12--2). Conviene llevar a cabo la exploracin con el paciente de pie.
Figura 12--2. Puntos anatmicos y de proyeccin hacia la

piel de una hernia inguinal indirecta, directa y crural. 1. Espina iliaca anterosuperior. 2. Hernia indirecta. 3. Hernia directa. 4. Orificio inguinal interno. 5. Lnea, ligamento inguinal.
6. Hernia crural. 7. Vasos femorales. 8. Pubis.
puede hacerse en decbito supino, se dirige a la parte

ms baja del escroto y se invagina hacia el conducto inguinal. Si se invagina lo suficiente, se puede palpar el
anillo interno a travs del anillo inguinal externo, haciendo que el paciente ejerza fuerza con el vientre (figura 12--3); se notar cmo sobre la punta del dedo se propulsan el saco y su contenido en forma de una masa
alargada y elptica si se trata de una hernia indirecta. La
hernia inguinal directa casi nunca desciende al escroto,
no se propulsa a travs del orificio inguinal interno y la
sensacin de choque con el dedo proviene de la pared
Exploracin del paciente y diferenciacin

de una hernia inguinal directa de una
hernia indirecta
En primer lugar, hay que ocuparse del examen fsico del
hombre, que con mayor frecuencia padece una hernia y
cuya exploracin es ms sencilla por la constitucin
anatmica de la regin. Esta maniobra resulta siempre
molesta para el paciente que se va a explorar, por lo que
debe hacerse con cuidado y delicadeza. El dedo del examinador, de preferencia con el paciente de pie, aunque
Figura 12--3. Tcnica para invaginar el escroto y palpar el

conducto inguinal. 1. Espina iliaca anterosuperior. 2. Ligamento inguinal. 3. Anillo inguinal externo.
Exploracin fsica de la regin inguinal y crural

posterior. Si no se tiene demasiada experiencia, muchas
veces es difcil diferenciar los dos tipos de hernia, y se
han descrito errores de apreciacin en ms de 50% de
los cirujanos que las exploran (Ralphs, 1980). La reductibilidad de una hernia debe comprobarse siempre con
el paciente en posicin de decbito.
EXPLORACIN DE LA REGIN CRURAL
La inspeccin de la regin en los pacientes delgados

puede orientar hacia el diagnstico de hernia crural, debido al relieve que aparecer en dicha zona tras hacer toser al paciente. Las relaciones anatmicas y referencias
de inters se muestran en la figura 12--4. La regin crural no puede palparse tan bien como la inguinal. El anillo externo del conducto crural difcilmente puede percibirse por palpacin en ausencia de hernia, pero debe
notarse la propulsin del saco en los dedos con la hiperpresin abdominal provocada. Es ms clara la situacin
cuando se trata de hernias incarceradas o estranguladas,
ya que se palpan con una mayor facilidad. La localizacin exacta se relaciona con la arteria femoral y el ligamento inguinal, por debajo de ste e inmediatamente
despus de la arteria hacia el escroto, en el hombre, o hacia los labios mayores, en la mujer. Para explorar bien
2
103
la regin, primero hay que delimitar el ligamento inguinal e identificar la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis. A medio camino, alrededor de estos dos
puntos, se perciben las pulsaciones de la arteria femoral
inmediatamente por debajo del ligamento. Si se coloca
el dedo ndice de la mano derecha encima de la arteria
femoral derecha del paciente, el dedo medio quedar
encima de la vena femoral y el anular a nivel del conducto crural, encima de la salida de la hernia. Debe distinguirse una posible varice de la vena safena, que aparecera en la exploracin por debajo del anillo crural, y
tambin una adenopata crural (ganglio de Cloquet), en
ocasiones inflamado por procesos en el miembro inferior o en la vecindad; estas dos situaciones se reconocen
con facilidad y no deben confundirse con una hernia
crural.
REGIN INGUINOCRURAL EN LA MUJER
La posible hernia crural se puede explorar en la mujer

de la misma manera que en el hombre, no as la exploracin de la regin inguinal, porque no resulta posible invaginar los labios, aunque por palpacin del ligamento
inguinal y del pubis puede localizarse exactamente el
orificio inguinal externo con el dedo ndice. Cuando la
paciente tose y tiene una hernia, se puede percibir el
saco y a veces puede seguirse hacia dentro del conducto.
Las situaciones de incarceracin o estrangulacin no
deben ofrecer ninguna duda. En la mujer, una hernia indirecta incipiente resulta muy difcil de descubrir, por lo
que a veces es til colocar la mano abierta a nivel del
anillo interno; cuando tose la paciente se puede percibir
en la palma de la mano un impulso al descender el saco
herniario a travs del extremo superior del conducto.
Esta maniobra resulta til en el varn cuando un anillo
externo muy pequeo impide introducir el dedo en el
conducto.
HERNIAS PEQUEAS NO
DIAGNOSTICABLES POR
EXPLORACIN CLNICA
Figura 12--4. Palpacin de la regin crural. El conducto crural est situado a dos traveses de dedo por dentro de la arteria femoral e inmediatamente por debajo del ligamento
inguinal. 1. Espina iliaca anterosuperior. 2. Arteria y vena
femoral. 3. Conducto crural. 4. Anillo inguinal externo. 5.
Varice safena.
Tanto en hombres como en mujeres, las hernias inguinales muy pequeas o incipientes muchas veces no pueden
percibirse como masas prominentes que aparecen al toser. Por este motivo se lleva a cabo una herniografa, so-
104
bre todo en EUA, que sirve para diagnosticarlas en pacientes que presentan dolor persistente en la regin.
Hasta donde se sabe, con los medios con que cuentan los
cirujanos preocupados por las hernias, en Espaa no es
habitual practicar una herniografa ante estas situaciones. En la actualidad no se practican ni se habla de ellas
en ningn foro, por lo que son sustituidas por exploraciones menos invasivas, como la resonancia magntica
nuclear, como se ver en el captulo correspondiente.
Ante un dolor persistente en la regin inguinocrural sin
otros hallazgos debe pensarse en la posibilidad de que
(Captulo 12)
se trate de una hernia que aparecer, por lo que se deben explorar muy bien los orificios herniarios, adems
de solicitar pruebas radiolgicas. En ocasiones los cirujanos son requeridos por los traumatlogos para operar
osteopatas del pubis en deportistas y futbolistas jvenes, las cuales se resuelven con una plastia de abductores, que es en realidad una hernioplastia al estilo McVay. Durante la exploracin en la intervencin se han
encontrado muchas veces pequeos sacos directos o debilidades de la pared posterior. El cuadro doloroso inguinal de estos pacientes mejora despus de la intervencin.
REFERENCIAS
1. Bergmann, Mikulicz: Tratado de ciruga clnica y operatoria. Tomo III. Barcelona, Jos Espasa, 1906.
2. Dunphy, Botsford: Manual de ciruga operatoria. Exploracin del paciente quirrgico. Mxico, Interamericana, 1956.
3. Nyhus M, Harkins N: Hernia. 1 ed. Buenos Aires, Intermdica, 1967.
4. Ralphs DN, Brain AJ, Grundy DJ et al.: How accurately

can direct and indirect inguinal hernias be distinguished? Br
Med J 1980;280:1039.
Captulo
13
Clasificacin de las hernias inguinales

INTRODUCCIN
Hay que reconocer que esta clasificacin es acertada

y simple, e implica una ventaja para los cirujanos, pues
es fcil de recordar y definir claramente el sitio del defecto herniario. Sin embargo, para fines de estandarizar
los resultados de las diferentes tcnicas existentes se
tena el problema de que era lo mismo una hernia indirecta con un saco herniario pequeo y anillo interno normal o ligeramente dilatado, que una hernia indirecta en
la que el saco llega hasta el escroto con destruccin de
todo el piso inguinal. Se sabe que desde antes de las
plastias sin tensin haba diferentes ndices de recidivas
de acuerdo con el tipo de hernia y que el tratamiento deba ser individualizado con base en tal clasificacin.
Esto origin que, sin cambiar la esencia de la clasificacin tradicional que se sigue utilizando como referencia,
se propusieran varias clasificaciones para identificar el
grado de afectacin del orificio herniario y del tamao
del saco, para hacer grupos ms homogneos a la hora
de efectuar un estudio comparativo.1
Los intentos por mejorar la clasificacin tradicional
los iniciaron Harkins en 1958 (grado I: indirectas en infantes, grado II: indirectas simples, grado III: intermedias directas o indirectas y grado IV: avanzadas femoral
y recurrentes) y Casten en 1967. Ms tarde, en 1970
Halverson y McVay intentaron efectuar una diferenciacin anatmica y funcional de los diferentes grados de
afectacin en cada una de las variedades de hernias inguinales1,2 (pequea indirecta, mediana indirecta, grande directa o indirecta, femoral y combinada); sin embargo, no lograron la aceptacin universal que los autores
esperaban. Lichtenstein propuso su propia clasificacin
en 1987, pero tambin fue intrascendente (indirecta, directa, piso completo, medio piso lateral, medio piso medial, diverticular, femoral, combinadas y otras).
Durante muchos aos la forma de identificar los diferentes tipos de hernias que pueden presentarse en la ingle no cambi ni se la consider tan trascendente como
para dedicarle un captulo de un libro o un artculo de
una revista mdica.
Cuando se clasifica cualquier situacin o enfermedad en medicina hay que hacerse las siguientes preguntas: para qu debe hacerse una clasificacin?, la clasificacin tiene utilidad prctica?, cul clasificacin debe
usarse? y la ms importante: modifica la clasificacin
el plan teraputico? En el presente captulo se intentar
proporcionar respuesta a todas estas interrogantes.
El primer intento serio para clasificar las hernias se
debe a Kaspar Stromayr, quien en 1559 escribi un atlas
de ciruga herniaria y oftalmolgica intitulado Prctica
copiosa, el cual consta de 500 pginas y 186 ilustraciones que en la actualidad se consideran clsicas en la historia de la ciruga herniaria. Stromayr clasific a las hernias de acuerdo con el sitio donde se originaba el
defecto y, de acuerdo con su descripcin, existen las
hernias indirectas, cuyo defecto se origina en el anillo
inguinal interno, hernias directas, donde el defecto se
encuentra en el piso de la ingle, por una debilidad o laxitud de la fascia transversalis. Un saco indirecto y un defecto directo en la misma ingle constituyen una hernia
mixta o en pantaln. En las hernias femorales el saco
herniario protruye por el anillo femoral y en las hernias
crurales el defecto herniario se localiza a travs del ligamento lacunar o de Gimbernat, en un sitio diferente al
anillo femoral.
105
106
Puede mencionarse que la primera clasificacin contempornea y trascendente de las hernias inguinales fue
la propuesta en 1986 por Gilbert, quien estableci una
de las clasificaciones de ms fcil aplicacin con base
en los hallazgos transoperatorios del defecto herniario,
la competencia del anillo interno y la integridad de la
fascia transversalis. Mencion cinco tipos, de los cuales tres eran de tipo indirecto y dos de tipo directo.
Como se sabe, es fcil de recordar, se gua por la anatoma y hace una diferenciacin de acuerdo con el tamao
del defecto herniario. El defecto o desventaja de esta
clasificacin consiste en que no incluye la clasificacin
de las hernias mixtas, femorales y recidivantes.1--3
En 1991 Nyhus introdujo una clasificacin con base en
hallazgos transoperatorios, igual que Gilbert. Refiri cuatro tipos: tipos I y II para hernias indirectas, tipo III para los
defectos del piso inguinal subclasificados en a para las
hernias directas, b para las indirectas grandes con destruccin del piso inguinal y c para las femorales y tipo IV
para todas las hernias recurrentes subclasificadas en a,
b, c y d para las hernias directas, indirectas, femorales y
mixtas, respectivamente.1,3 Esta clasificacin diferencia
bien entre los tipos de hernia, el tamao del defecto herniario y las condiciones del piso inguinal. Su desventaja se
centra en el hecho de que es un poco compleja, porque incluye subtipos y utiliza trminos subjetivos como normal,
grande, pequeo, dilatado y desplazado, que cada cirujano interpreta de diferente manera y hacen que no sea
totalmente similar en cada serie.
En 1993 Rutkow y Robbins modificaron y mejoraron
la clasificacin de Gilbert al agregar el tipo VI para definir las hernias mixtas o en pantaln, y el tipo VII para
las hernias femorales. Cuando se trata de hernias recurrentes se utiliza la misma clasificacin, pero se agrega
el hecho de que es recurrente.2 Es fcil de recordar y objetiva, aunque le faltara hacer una diferenciacin entre
los diferentes tipos de hernias recidivantes. sta y la de
Nyhus son las de ms aceptacin en la actualidad.
En 1993 Bendavid propuso una clasificacin de
acuerdo con tres criterios: tipo (type), etapa (staging) y
dimensiones (dimension), o TSD. En ella refiere cinco
tipos, cada uno con tres etapas, y la dimensin del defecto se expresa en centmetros. Pueden agregarse las letras
m, l, c o e si su localizacin es medial, lateral, central o
si ocupa la totalidad de la regin inguinal, respectivamente.3 Esta clasificacin es muy completa en cuanto a
las diferentes modalidades y variedades de hernia inguinal, pero es compleja, poco prctica, difcil de recordar
y ha demostrado diferencias significativas en la apreciacin de cada cirujano al tratar de utilizarla.
Schumpelick, en Alemania, y su grupo, en Aachen,
propusieron la clasificacin Aachen--Schumpelick, que
(Captulo 13)
refera L para las hernias laterales o indirectas, M para
las mediales o directas, y F para las femorales. A cada
una de ellas se le agrega un grado de acuerdo con el tamao del defecto herniario: grado I para las menores de
1.5 cm de dimetro, grado II para las de 1.5 a 3 cm y
grado III para las mayores de 3 cm. Esta clasificacin es
simple, pero no hace mencin al tamao del saco herniario ni de las hernias combinadas ni recurrentes, por
lo que prcticamente se utiliza muy poco.
En 1998 el grupo europeo encabezado por Stoppa y
Chevrel propuso una clasificacin basada en la ya existente de Nyhus, a la que se le agregan factores agravantes. Las hernias de tipo 1 y 2 son indirectas, las de tipo
3 son directas, femorales e indirectas con destruccin del
piso inguinal, y las de tipo 4 corresponden a las hernias
recurrentes. Los factores agravantes corresponden a la
edad, la actividad, las deficiencias de colgena, el estreimiento, la obesidad y la enfermedad prosttica, pulmonar o vesical.3 Igual que ocurri con las ventajas y desventajas de la clasificacin de Nyhus. Agregar dichos
factores de riesgo no demostr su aplicacin prctica.
En 1999 Robert Zollinger Jr.4 present su Clasificacin unificada ante la Sociedad Americana de Hernias
(AHS) para su uso universal. Tiene siete tipos: I para indirectas pequeas, II para indirectas grandes, III para directas pequeas, IV para directas grandes, V para combinadas a para las de predominio indirecto, b para las
de predominio similar en ambas y c para las de predominio directo, VI para femorales y 0 para cualquier otro
tipo. No obstante, hasta el momento no se ha logrado su
uso y unificacin.
El ltimo intento de clasificacin se debe a la Sociedad Europea de Hernia (EHS)5 en 2007, donde los principales cirujanos dedicados al manejo de las hernias
describieron la clasificacin de la EHS para hernias inguinales, refirindola como simple y fcil de recordar.
Se basa en tres variables: localizacin (L: lateral, M:
medial y F: femoral), ciruga previa (P: primarias y R:
recurrentes) y el tamao del defecto herniario tomando
como referencia el grosor de la punta de un dedo ndice
(1.5 cm). Adems por va laparoscpica esta medida es
la misma de las ramas de casi todos los graspers o pinzas laparoscpicas, que indica las veces que cabra
dicho dedo ndice en el defecto. Es una clasificacin
recin publicada y falta saber cul ser el grado de aceptacin y las desventajas que tendr.
Los intentos por tener una clasificacin universalmente aceptada se tornan difciles debido en parte a los
intereses de tipo personal y comercial. Los consensos
entre la Sociedad Americana de Hernias y la Sociedad
Europea de Hernias (AHS y EHS) iniciados en Toronto,
Canad, en el ao 2000, an no han conducido a la unifi-

cacin deseada y slo han logrado confundir acerca del
criterio que debe aplicarse.
Hasta ahora, la clasificacin de Nyhus y la de Gilbert
modificada por Rutkow y Robbins parecen ser las ms
recomendadas, pero el autor de este captulo prefiere la
segunda, debido a su sencillez y objetividad.
CORRIENTE DE ESTANDARIZACIN
E INDIVIDUALIZACIN
Una vez que se entiende la utilidad de clasificacin para

las hernias inguinales hay que enfrentarse a una controversia, entendible en cierta forma, creada por los diseadores de cada una de las tcnicas de reparacin de
hernias inguinales (encabezados por Rutkow, Gilbert,
Kugel, etc.), quienes se apegan a la corriente de la estandarizacin, que menciona que independientemente del
tipo de hernia que se presente el manejo ser siempre
con la misma tcnica (Rutkow propone la tcnica del
mesh--plug para todas, sin importar el tipo, lo mismo
que Gilber el PHS, Amid la Lichtenstein, etc.) y que estas clasificaciones slo deben ser usadas para comparar
los resultados de cada tipo de hernia con las diferentes
tcnicas.3
Por otro lado se encuentran los cirujanos o hernilogos que no han diseado ninguna tcnica especfica
(incluidos Nyhus, Bendavid y Stoppa), quienes recomiendan que las clasificaciones se utilicen para individualizar la tcnica de reparacin (corriente de individualizacin), de acuerdo con el tipo especfico de hernia
que presente cada paciente,3 lo cual parece ser una conducta ms mesurada.
A continuacin se describen de manera detallada las
principales clasificaciones de las hernias inguinales.
CLASIFICACIN DE NYHUS
S Tipo I: hernias inguinales indirectas, anillo inguinal interno de dimetro normal, pared posterior
normal, saco herniario que alcanza la porcin media del canal inguinal.
S Tipo II: hernias inguinales indirectas, anillo inguinal interno dilatado, pared posterior normal, vasos
epigstricos no desplazados.
S Tipo III: defectos de la pared posterior.
107
S IIIa: hernia inguinal directa pequea o grande.

S IIIb: hernia indirecta con dilatacin importante
del anillo inguinal interno.
S Pared posterior involucrada.
S Hernia inguinoescrotal y hernia en pantaln.
S IIIc: hernia femoral.
S Tipo IV: hernias recurrentes.
S IVa: hernia directa.
S IVb: hernia indirecta.
S IVc: hernia femoral.
S IVd: combinacin de cualquiera de ellas.
CLASIFICACIN DE GILBERT
(FIGURA 13--1)
S Tipo I: indirecta, anillo interno apretado con saco

peritoneal de cualquier tamao.
S Tipo II: indirecta, anillo interno menor de 4 cm.
S Tipo III: indirecta, anillo interno mayor de 4 cm,
saco peritoneal con componente de deslizamiento
o escrotal, desplazamiento de vasos epigstricos.
S Tipo IV: directa, defecto del piso inguinal.
S Tipo V: directa, defecto diverticular del piso no
mayor de 2 cm de dimetro.
CLASIFICACIN DE GILBERT
MODIFICADA POR RUTKOW
Y ROBBINS (FIGURA 13--2)
S Tipos I a V: sin modificaciones a la clasificacin

anterior.
S Tipo VI: hernia mixta, directa e indirecta (en pantaln).
S Tipo VII: hernias femorales.
CLASIFICACIN DE BENDAVID
(FIGURA 13--3)
S Tipo I: anterolaterales (indirectas).

S Etapa 1: se extiende desde el anillo inguinal
profundo hasta el anillo inguinal superficial.
S Etapa 2: va ms all del anillo inguinal superficial, pero no hacia el escroto.
108
(Captulo 13)
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 4
Tipo 3
Tipo 5
Figura 13--1. Clasificacin de Gilbert.
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Tipo 7
Figura 13--2. Clasificacin de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins.

Tipo
Etapa 1
Etapa 2
109
Etapa 3
Anterolateral
II
Anteromedial
III
Posteromedial
IV
Posterolateral
Anteroposterior
Figura 13--3. Clasificacin de Bendavid.
S Etapa 3: alcanza el escroto.

S Tipo II: anteromediales (directas).
S Etapa 1: permanece dentro de los confines del
conducto inguinal.
S Etapa 2: va ms all del anillo inguinal superficial pero no al escroto.
S Etapa 3: alcanza el escroto.

S Tipo III: posteromediales (femoral).
S Etapa 1: ocupa una porcin del trayecto que hay
entre la vena femoral y el ligamento lacunar.
S Etapa 2: corre en todo el trayecto que hay entre
la vena femoral y el ligamento lacunar.
110
S Etapa 3: se extiende desde la vena femoral hasta

el tubrculo pbico (recurrencias, destruccin
del ligamento lacunar).
S Tipo IV: posterolateral (prevascular).
S Etapa 1: medial a la vena femoral (hernias de
Cloquet y Laugier).
S Etapa 2: localizada a nivel de los vasos femorales (hernias de Velpeau y Serafn).
S Etapa 3: lateral a los vasos femorales (hernias de
Hesselbach y Partridge).
S Tipo V: anteroposterior (inguinofemoral).
S Etapa 1: levanta o destruye una porcin del ligamento inguinal, entre la cresta pbica y la vena
femoral.
S Etapa 2: levanta o destruye el ligamento inguinal, desde la cresta pbica hasta la vena femoral.
S Etapa 3: destruye el ligamento inguinal, desde
la cresta pbica hasta un punto lateral a la vena
femoral.
Se agrega el dimetro (D) mayor del defecto en centmetros. Se agregas las letras m, l, c o e (S) de acuerdo
con su localizacin medial, lateral, central o toda la longitud de la pared posterior, respectivamente.
(Captulo 13)
II. Indirecta grande.
III. Directa pequea.
IV. Directa grande.
V. Combinada.
a. Predomina la indirecta.
b. La directa y la indirecta son similares.
c. Predomina la directa.
VI: Femoral.
S Otras.
CLASIFICACIN DE LA EUROPEAN
HERNIA SOCIETY (CUADRO 13--1)
L: lateral--indirecta.
M: medial--directa.
F: femorales.
P: primarias.
R: recurrentes.
0. No cabe la punta del dedo ndice o la rama del
grasper por el defecto herniario.
1. La punta del dedo ndice o la rama del grasper
caben una vez en el defecto.
caben dos veces en el defecto.
caben tres veces en el defecto.
CLASIFICACIN DE
AACHEN--SCHUMPELICK
S L: lateral (indirecta).
S M: medial (directa).
S F: femoral.
S Grado I: anillo < 1.5 cm.
S Grado II: anillo entre 1.5 y 3 cm.
S Grado III: anillo > 3 cm.
CLASIFICACIN UNIFICADA DE
ZOLLINGER JR. (FIGURA 13--4)
Cuadro 13--1. Clasificacin de hernias

inguinales de la European Hernia Society
(cortesa de la EHS)
Primaria
0
L
M
I. Indirecta pequea.
Recurrente
2
111
II
Indirecta grande
I
Indirecta pequea
III
Directa pequea
IV
Directa grande
V
Combinada
O
Otras
Cualquiera no clasificada arriba por nmero
Femoral -- indirecta o directa
Femoral -- indirecta ms directa
Masiva > 8 cm (4 dedos) de defecto inguinal
Prevascular
VI
Femoral
Figura 13--4. Clasificacin de Robert Zollinger Jr.
REFERENCIAS
1. Rutkow IM, Robbins AW: Aspectos demogrficos de clasificacin y socioeconmicos en la reparacin de hernia en Estados Unidos. Clin Quir NA 1993;3:443--458.
2. Rutkow IM, Robbins AW: Sistema de clasificacin y hernias inguinales. Clin Quir NA 1998;6:1051--1060.
3. Gonzlez OA, Lancaster JB, Robles PP, lvarez QR: Cla-
sificacin anatmica de las hernias inguinales. Cir Gral

1998;1(Supl 1): 9--11.
4. Zollinger RM Jr: A unified classification for inguinal hernia. Hernia 1999;3:195--200.
5. Mizerez M et al.: The European Hernia Society groin hernia
classification. Hernia 2007;11:113--116.
112
(Captulo 13)
Captulo
14
Etiopatogenia de las hernias inguinales
Ricardo Zugaib Abdalla, Walter Erwin M. Mittelstaedt
INTRODUCCIN
Por el trgono inguinal (Hessert) pasan todas las hernias

inguinales (figura 14--1).
La presencia de hernias inguinales primarias con persistencia del conducto peritoneovaginal y, por lo tanto, una
comunicacin entre el abdomen y el perineo, es fcil de
entender y explicar.
Las hernias inguinales sin saco herniario peritoneal,
las presentes en las mujeres, las de contenido graso o lipomatoso, las no reconocidas clnicamente y las de
comportamiento difcil tienen una etiologa difcil de
explicar y diagnosticar.
Los diversos niveles anatmicos de la pared abdominal, formada por varios y diferentes tejidos de distintas
estructuras anatmicas, muestran la complejidad de los
posibles factores envueltos en la falta de integridad de
la caja abdominal y de su capacidad para mantener su
contenido.
Los factores etiopatognicos responsables de la aparicin de las hernias inguinales primarias, sean congnitas o adquiridas, son de origen mltiple. Algunos autores sugieren alteraciones bioqumicas (metablicas) o
mecnicas en la regin inguinal, que predisponen para
la aparicin de este tipo de enfermedad.
La pared posterior del canal inguinal, de estructura
compleja y variable, posee actividades muy diversas
desde su formacin. La enfermedad o falla funcional de
una de sus capas es suplida por la capa inmediata, que
evita que surja una hernia.
En esta pared estn las reas de mayor incidencia de
hernias, descritas por Hesselbach y por Hessert, constituyen un trgono inguinal que resalta los aspectos anatmicos propios, junto con la dinmica de sus acciones.
FISIOLOGA DE LOS TRGONOS

DE HESSERT Y HESSELBACH
En un individuo sano actan dos mecanismos para preservar la integridad del canal inguinal y prevenir la protrusin o herniacin del contenido abdominal a travs
Hessert
Hesselbach
Figura 14--1. Trgono inguinal de Hessert, por donde pasan

todas las hernias inguinales, y su relacin con la descripcin
del tringulo de Hesselbach.
113
114
(Captulo 14)
Hesselbach
Figura 14--3. Mecanismo de proteccin del piso y tringulo
de Hessert por la contraccin de los msculos transverso y
oblicuo interno.
Hessert
Figura 14--2. Mecanismo de proteccin del anillo inguinal

profundo mediante un ligamento suspensorio del cordn
(rea de la flecha naranja).
de su piso (Nyhus y col., 1991). El primero de ellos se

encuentra a nivel del anillo profundo y resulta de la accin de dos msculos: el transverso abdominal y el oblicuo interno. Gracias a una cinta de la fascia transversalis, adherida alrededor de este anillo, existe un refuerzo
de sus mrgenes medial e inferior. Macleod (1945) describi una capa doble de fascias alrededor del cordn,
parecida a un suspensorio, a la que llam ligamento
suspensorio del cordn inferior y medio del anillo profundo. Cuando el msculo transverso abdominal se
contrae, origina traccin en la fascia transversalis en
sentido craneal y lateral, cerrando el anillo profundo alrededor de los elementos del cordn, sustentado por el
msculo oblicuo interno (figura 14--2). Para que dicha
accin tenga el efecto deseado, es necesario que la fascia transversalis y sus estructuras estn libres y movibles debajo de la musculatura del oblicuo interno y del
transverso abdominal.
En 1929 McGregor describi un esfnter muscular
completo alrededor del anillo profundo, compuesto por
fibras del msculo oblicuo interno, pero otros autores
como Blunt, 1951 cuestionan la individualidad de esta
estructura. Aun sobre el cierre del anillo profundo, este
autor defiende que la funcin del msculo transverso
abdominal es ms importante que la del oblicuo interno
porque, adems de dislocarlo lateralmente, ejerce traccin en toda la pared posterior del canal inguinal, gracias
a las inserciones en su fascia.
El segundo mecanismo de proteccin del canal inguinal es el mecanismo de cierre de los msculos transverso y oblicuo interno (figura 14--3). Esta rea, localizada en la ingle, fue descrita por Hessert en 1913 y est
limitada por el borde libre de los msculos oblicuo interno y transverso del abdomen (superior), el ligamento
inguinal (inferior) y el borde lateral del msculo recto
del abdomen (medial y base del tringulo). Por lo tanto,
su pice est incluido en el anillo inguinal interno. En
condiciones anatmicas normales, el borde inferior de
los msculos oblicuo menor y transverso en su insercin
en la vaina del msculo recto abdominal es baja y prxima al pubis. Cuando estos dos msculos se contraen,
aproximan su borde inferior (libre) al ligamento inguinal y al tracto iliopbico (Thomson), cerrando el trgono
de Hessert, o trgono inguinal. En 1923 Keith describi
este cierre como el de un diafragma de una cmara fotogrfica. Como l, Zimmerman, Cherner, Anson y col.
defendieron ese efecto de barrera en la actividad de dichas capas musculoaponeurticas. Bassini tambin escribi sobre la importancia que tiene el mecanismo de
vlvula de los msculos formadores del anillo inguinal.
A pesar de eso, cuando la insercin de los msculos
es ms alta y ocurre a una distancia variable del pubis,
el mecanismo de cierre puede ser incompleto (el rea
del trgono se hace ms grande) e insuficiente para contener la presin de las vsceras.
En un estudio anatmico se midi y compar el rea
del trgono inguinal (Hessert) en cadveres frescos sin
hernia (figura 14--4) con la misma regin de pacientes
sometidos a hernioplastia inguinal. Se examinaron 73
cadveres sin preparacin con formol y con menos de
15 h post mortem, con un total de 132 reas medidas. En
el otro grupo de 115 pacientes portadores de hernia inguinal se midi la misma regin con un total de 130
Figura 14--4. Regin inguinal disecada de un cadver para

realizar las mediciones del tringulo de Hessert.
mediciones. La media de edad fue de 33 aos en los cadveres y de 44 aos en los pacientes con hernia. La media de peso/talla fue de 70 kg/1.68 m en ambos grupos.
El promedio del rea correspondiente al trgono fue de
2.95 cm2 (1.37 cm2 a 5.92 cm2) en los cadveres y de 8.97
cm2 (2.28 cm2 a 29.62 cm2) en los pacientes, con una
diferencia estadsticamente significativa (p < 0.001). Eso
comprueba que el rea es tres veces mayor en los pacientes con enfermedad herniaria inguinal, sobre todo
directa (clasificacin de Nyhus IIIa), lo cual proporciona un factor de origen para el desarrollo de una hernia
directa y para el avance de las hernias indirectas ya formadas, cuyo inicio ocurre a nivel del anillo inguinal
profundo. El alargamiento o la disfuncin del anillo
profundo a partir de la ineficacia del mecanismo de cierre de las fibras de los msculos oblicuo interno y transverso que lo rodean puede constituir otro factor de predisposicin para la formacin de hernias indirectas.
Se concluy que el tamao del trgono inguinal, conforme a lo descrito por Hessert, es un factor importante
en la etiologa de las hernias inguinales. El tringulo, tal
como lo describi Hessert, incluye en presencia de patologa a las hernias directas e indirectas, lo cual no ocurre
en el tringulo descrito por Hesselbach un ao despus,
que slo incluye las hernias directas.
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO

PERITONEO VAGINAL, O DUCTO
DE NUCK, EN EL GNERO FEMENINO
Hessert, apegado al pensamiento de Coley y otros autores de su poca, consideraba el hecho de que una de las
115
causas ms importantes de predisposicin en todas las

hernias inguinales y en prcticamente la mayora de las
hernias femorales era la existencia de una bolsa congnita o preformada.
Con base en esto, el primer principio quirrgico y
esencial para una cura radical de la hernia era la remocin de dicha bolsa.
La persistencia del conducto peritoneovaginal (o
proceso vaginal) abierto puede observarse hasta en 80%
de los recin nacidos a trmino y puede permanecer as
en la mitad de los nios hasta el primer ao de vida. Su
cierre espontneo se completa en el segundo ao de
vida, pero se mantiene abierto hasta en 20% de la poblacin adulta, sin indicios de hernia inguinal. La hernia indirecta en los adultos no puede relacionarse con la
abertura del proceso vaginal cuando presenta estructuras musculoligamentosas de la regin inguinal ntegras y con buen funcionamiento.
En los nios, adolescentes y adultos jvenes con el
conducto abierto puede entenderse que la comunicacin
entre la cavidad abdominal y la regin inguinal facilitar la protrusin de las vsceras cuando los mecanismos
de proteccin citados funcionan inadecuadamente, sobre todo durante la actividad fsica intensa.
BIOLOGA DE LOS MECANISMOS DE

CONTENCIN A NIVEL DEL ANILLO
INGUINAL PROFUNDO
Los msculos oblicuo interno y transverso abdominal,

y sus aponeurosis y estructuras ligamentosas, incluido
el ligamento interfoveolar (Hesselbach) adherido a la
fascia transversalis, ejercen en conjunto una accin de
esfnter a nivel del anillo inguinal profundo, que impide
la salida de vsceras o grasa preperitoneal (lipoma herniario).
Algunas veces la hernia indirecta est determinada
por la salida del lipoma herniario a nivel del anillo inguinal profundo.
Esta accin de esfnter puede volverse insuficiente
por las causas anatmicas mencionadas o por alteraciones estructurales en las fibras colgenas y elsticas, cediendo a las presiones, alargando el anillo profundo y
dando inicio a una hernia indirecta. La simple presencia
de un cordn espermtico atravesando esa regin determina una mayor debilidad y un menor poder de contencin. Esto explica por qu las hernias inguinales son
mucho ms frecuentes en los hombres que en las mujeres (Ponka et al.).
116
Esto tambin explica la aparicin de hernias inguinales indirectas en los ancianos, en quienes el conducto
peritoneovaginal se mantuvo abierto, aunque sin manifestarse como hernia en un periodo ms temprano de la
vida. Peacock y Madden asocian la aparicin de hernias
indirectas en los ancianos con un defecto metablico de
la colgena y a dicha hernia la llaman adquirida, debido
a que es resultado de ms de un factor de predisposicin.
A pesar de que se desconocen las causas, el resultado
final es la atenuacin y hasta la ausencia de la fascia
transversalis donde se encuentra el defecto herniario,
que se limita al lado afectado.
Peacock hizo un llamado de atencin acerca de la
inutilidad de aproximar las estructuras musculotendinosas debilitadas y biolgicamente alteradas, atacadas
por la enfermedad herniaria. En eso residira la causa
principal de recidiva.
Una alteracin del colgeno, su degradacin por la
accin descontrolada de proteasa y metaloproteasa,
constituye el factor ms complicado en la etiologa de
la enfermedad herniaria y justifica la utilizacin de material protsico (mallas), colocado sin tensin, para resguardar el trgono inguinal (de Hessert) mediante la tcnica de Lichtenstein.
Rodrigues y col. demostraron que una hernia indirecta est acompaada de un defecto adquirido en la sntesis o en la degradacin de colgeno y sobre todo de alteraciones degenerativas en el sistema de fibras elsticas
de la fascia transversalis.
En los adultos, la vaina del msculo recto abdominal,
prximo a la hernia, es ms fina de lo normal, lo cual se
relaciona con la disminucin de hidroxiprolina y, por lo
tanto, con el contenido del colgeno.
Los ndices proliferativos de fibroblastos en esa vaina estn reducidos hasta 50% en los pacientes con hernia.
Todo esto indica que cualquier alteracin en el tejido
conjuntivo, sobre todo en su contingente fibroso, que
termine con una sntesis disminuida o una destruccin
aumentada, estar relacionada con el debilitamiento parietal y crear una predisposicin a la enfermedad herniaria.
Las causas incluyen envejecimiento, tabaquismo
(enfisema metastsico) deficiencias proteicas especficas (alfa1--antitripsina), deficiencias enzimticas (lisil oxidasa y lisil hidroxilasa) y colagenosis (Marfn,
Ehlers--Danlos, osteognesis imperfecta y cutis laxa).
Lo anterior permite deducir que la patologa herniaria inguinal en los adultos se comporta como una verdadera fibropata y una enfermedad del tejido conjuntivo
(colagenosis), o ms bien de los fibroblastos, responsables de la deficiencia de matriz en el tejido.
(Captulo 14)
ALTERACIONES MECNICAS
Los esfuerzos fsicos con aumentos repetidos de la presin intraabdominal sobre la regin inguinal, casi siempre desencadenados por tos crnica, constipacin intestinal, obesidad, prostatismo o mltiples partos, pueden
constituir factores desencadenantes de la enfermedad
herniaria en personas con predisposicin, en sujetos con
una fascia transversalis dbil o en individuos con un
piso inguinal desprotegido.
Al parecer, el estmulo crnico e intermitente sobre
la musculatura inguinal ejerce una influencia significativa para el desarrollo espontneo de la hernia.
Por otra parte, muchos pacientes relatan un episodio
especfico de esfuerzo muscular repentino, durante el
cual surge una incomodidad (dolor) en la ingle, que
coincide con la aparicin de seales y sntomas de la enfermedad.
Existe una asincrona entre la contraccin de la musculatura del abdomen, que aumenta la presin intraabdominal al mismo tiempo que descienden tardamente
los msculos oblicuo interno y transverso en direccin
al ligamento inguinal, desprotegiendo momentneamente el piso del canal, que queda contenido en la fascia
transversalis.
Por otro lado, la incidencia de hernia inguinal en las
personas que se dedican al fisicoculturismo no es mayor
que en la poblacin normal, ya que estn condicionadas
fsicamente para ejecutar dichos esfuerzos de manera
progresiva (sincrnica). En estos casos, el aumento de
la presin intraabdominal es secundario a la contraccin
muscular, por lo que el piso inguinal queda protegido de
manera adecuada.
Por otro lado, cuando existe un aumento primario de
la presin intraabdominal, derivado de la elevacin insidiosa de la presin hidrosttica del lquido peritoneal,
como ocurre en las ascitis por cirrosis heptica, en la insuficiencia renal crnica y en los procedimientos dialticos (CAPD), dicha presin va a encontrar una pared abdominal relajada y, en consecuencia, un piso inguinal
desprotegido de musculatura.
Durante el embarazo tambin pueden aparecer hernias; sin embargo, desaparecen despus del parto. Aunque el volumen uterino aumente, no habr un aumento
proporcional de la presin intraabdominal, porque la
pared abdominal acompaa al crecimiento uterino y se
ampla en todos sus dimetros, igual que los anillos
(umbilical, inguinal, etc.).
Con la reduccin del volumen uterino y del abdomen
esas grietas o defectos tienden a cerrarse nuevamente.

Por eso, la correccin de hernias durante la gravidez estara indicada slo en presencia de una obstruccin, lo
cual es poco frecuente, ya que el tero grvido se interpone entre la pared abdominal y los intestinos, y cubre
los puntos vulnerables, evitando complicaciones.
En resumen, es posible que la etiopatogenia mecnica de la hernia inguinal, al menos en los adultos, pueda
ejemplificarse con la siguiente ecuacin:
Hernia = presin/fibras
Donde la presin significa la fuerza intraabdominal

(primaria o secundaria) y las fibras el sistema mltiple
de sustentacin sin msculo formado por colgeno o fibras elsticas del tejido conjuntivo, o ambos. Las primeras se disponen en haces atados y mantenidos por las fibras elsticas, adems de las propias fuerzas (puentes)
intermoleculares.
ALTERACIONES ANATMICAS
Segn Askar, la ausencia de fibras aponeurticas del

msculo transverso abdominal en su porcin lateral o en
todo el piso inguinal puede predisponer a la formacin
de hernias.
En la parte medial del anillo inguinal profundo, el
msculo recto abdominal tiene un importante papel de
contencin, debido a su presencia constante y a la existencia en 46% de las disecciones de Condon del ligamento de Henle, que es una fascia que corre a lo largo
de la rama superior del pubis y lateral a la vaina del tendn del recto abdominal.
En 1953 Goffi y col. observaron una clara diferencia
entre los niveles de insercin de la porcin ms caudal
de los msculos oblicuo interno y transverso del abdomen en la vaina del msculo recto en individuos con
hernia indirecta y una insercin de nivel ms alta en
los individuos con hernia directa.
Al comparar sus resultados con algunos datos contenidos en la literatura mdica, verificaron que en los portadores de hernia inguinal el margen inferior del msculo oblicuo interno alcanza el borde del msculo recto
abdominal en un nivel ms alto que en los individuos
sanos.
Los autores concluyeron que sta sera la causa de
predisposicin ms importante para la formacin de
hernias inguinales.
117
ANTROPOMETRA
En un intento por definir una relacin entre hernia inguinal y medidas antropomtricas, Harris y White (1937),
Robustello (1938), Piana (1947) y Radojevic (1958,
1961 y 1962) llegaron a la conclusin de que exista una
correlacin definitiva entre las medidas plvicas y la
aparicin de hernias inguinales, mientras que Goffi,
Carvalho, Melo y Prates no encontraron ninguna correlacin entre estos parmetros antropomtricos y las diferentes hernias de la regin inguinal.
Algunos autores, como Viola, Piana, Donati y Zisa,
relacionaron la presencia de hernia con las caractersticas constitucionales de cada individuo; as, los portadores de hernia eran personas longilneas, con predominancia del trax sobre el abdomen. En 1937 Harris y
White concluyeron que la longitud del ligamento inguinal tena una clara relacin con el tipo de hernia. En
1938 Robustello incluy otras medidas de la pelvis; sin
embargo, no consigui confirmar las conclusiones del
trabajo de Harris y White. De cualquier forma, estableci que los individuos con hernia tenan una estatura
ms baja y una pelvis ms alta y ancha que lo normal.
Piana (1947) estudi 500 casos con hernia inguinal
en el Instituto Bassini de Miln, compar diversas medidas plvicas de individuos de ambos gneros y diferentes tipos de hernias, y lleg a la conclusin de que
existen estructuras mayores o menores de lo que se considera un tamao normal.
Las estructuras medidas son las que forman las paredes del canal inguinal y la variacin de sus medidas puede significar una predisposicin a la formacin de hernias. Piana llam dismorfismo plvico a lo que se
aleja de los parmetros normales.
Andrews, Turck, Halstead, Ferguson, Hessert y Zimmerman, entre muchos otros autores, tambin relacionaron el dismorfismo del trayecto inguinal con el desarrollo de la hernia, mientras que Radojevic (1958, 1961
y 1962) observ que la posicin anatmica del tubrculo del pubis influye en la disposicin de las fibras musculares de la regin inguinal.
En estudios realizados a partir de 1953 Goffi y col.
verificaron que no haba diferencia en lo referente al
tipo morfolgico (alto o bajo, gordo o delgado) entre los
individuos portadores de hernia indirecta, cuando se
compararon con los portadores de hernia directa. Del
mismo modo, los individuos sanos no tienen un tipo
morfolgico comparable al de los que padecen hernia
inguinal. La conformacin del rea plvica y las dems
medidas no presentan diferencias entre los que padecen
118
hernia inguinal y los que no la padecen. Estos resultados

no coinciden con los de Harris y White, ni con los de Robustello y Piana, cuyos dimetros plvicos fueron mayores entre los pacientes con hernias.
Goffi y col. demostraron que no hubo diferencias entre las dimensiones del rea plvica con hernia inguinal
directa o indirecta, cuando se evaluaron los dimetros
transverso, transverso mximo y conjugado externo, y
la longitud del ligamento inguinal.
Considerando estos datos, aparentemente no se le
pueden atribuir a las modificaciones de insercin de los
haces inferiores del msculo oblicuo interno, en porta-
(Captulo 14)
dores de hernia, ni a las modificaciones de la conformacin plvica.
Adems de las comparaciones morfolgicas entre los
portadores de hernia indirecta o directa, y los individuos
sin hernia, Carvalho y col. consideraron relaciones antropomtricas para comparar las medidas de la regin
inguinal. Estos autores examinaron principalmente las
medidas del tringulo de Hesselbach en adultos del gnero masculino, para compararlas con 14 parmetros
antropomtricos considerando los lados izquierdo y
derecho, y llegaron a la conclusin de que no hay correlacin de esas medidas entre s.
REFERENCIAS
1. Anson BJ, McVay CB: The anatomy of inguinal hernia.
Surg Gynecol Obstet 1938;66:186--191.
2. Aanson BJ, Morgan EH, McVay CB: Surgical anatomy of
the inguinal region based upon a study of 500 body--halves.
3. Askar OM: Surgical anatomy of the aponeurotic expansions
of the anterior abdominal wall. Ann R Coll Surg Engl 1977;
59:313.
4. Blunt MJ: The posterior wall of the inguinal canal. Br J Surg
1951;39:230--233.
5. Carvalho CAF, Souza RR, Fernndez PMP, Waksman H,
Fernndez VC: The relationship between anthropometric
parameters and measurements of the human inguinal region.
Surg Radiol Anat 1987;9:281--285.
6. Cherner M: Indirect inguinal hernia in the light of the newer
interpretation of anatomy. Ann Surg 1934;99:577--584.
7. Condon RE: The anatomy of the inguinal region and its relation to groin hernia. En: Nyhus LM, Condon RE (eds.): Hernia. 4 ed. Filadelfia, Lippincott, 1995:16--72.
8. Donati M: Patologia e clinica delle ptosi gastro--intestinali.
XXVIII Cong. Soc. Ital. Chir., 1921. Apud Goffi FS, Leite
GM, Pinto PEL, 1953:29--45.
9. Ferguson AH: The technique of modern operations for hernia. Chicago, Cleveland Press, 1907. Apud Goffi FS, Leite
GM, Pinto PEL, 1953:29--45.
10. Goffi FS, Leite GM, Pinto PEL: Alguns aspectos da etiopatogenia das hrnias inguinais. Rev Paul Med 1953;43:29--45.
11. Harris F, White AS: The length of the inguinal ligament in
the differentiation between direct and indirect inguinal hernia. JAMA 1937;109:1900--1903.
12. Harrison PW: Transversalis fascia: a key factor in the anatomy of hernia. Arch Surg 1920;4:680--690.
13. Hessert W: Some observations on the anatomy of the inguinal region, with special reference to absence of the conjoined
tendon. Surg Gynecol Obstet 1913;16:566--568.
14. Hessert W: Recurrences following operations for inguinal
hernia. Surg Gynecol Obstet 1922;34:431--436.
15. Keith A: On the origin and nature of hernia. Br J Surg 1923;
11:455--475.
16. Lytle WJ: The internal inguinal ring. Br J Surg 1945;32:
441--446.
17. MacGregor WW: The demonstration of a true internal in-
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
guinal sphincter and its etiologic role in hernia. Surg Gynecol

Obstet 1929;49:510--515.
Melo PVNF, Prates JC: Correlation between the mediocaudal insertion of the internal oblique and transverse muscle of
the abdomen and pelvimetric data. Rev Bras Cin Morfol
1994;11:61--66.
Nyhus LM, Bombeck T: Hernias. En: Sabiston DC Jr (ed.):
Textbook of surgery: the biological basis of modern surgical
practice. 14 ed. Filadelfia, Saunders, 1991:1134--1148.
Nyhus LM, Klein MS, Rogers FB: Inguinal hernia. Curr
Probl Surg 1991;6:401--450.
Pans A, Pirard GE: Immunohistochemical study of the rectus sheath and transversalis fascia in patients with groin hernias. En: American Hernia Society. Annual Meeting, Miami,
1998. Abstracts. Miami, 1998.
Peacock EE Jr, Madden JW: Studies on the biology and
treatment of recurrent inguinal hernia: morphological changes. Ann Surg 1974;179:567--571.
Peacock EE Jr: Biology of hernia. En: Nyhus LM, Condon
RE (eds.): Hernia. 2 ed. Filadelfia, Lippincott, 1978:79--97.
Peacock EE Jr: Here we are: behind again! Am J Surg 1989;
157:149.
Piana C: Limportanza della conformazione del bacino nella
genesi dellernia inguinale. Arch Ital Chir 1947;69:209--222.
Ponka JL: The hernia problem in the female. En: Hernias of
the abdominal wall. Filadelfia, W. B. Saunders, 1980:82--90.
Radojevic S: Contribution ltude de ltiologie de la hernie inguinale. J Med Bordeaux 1958;135:1223--1234.
Radojevic S: Bases anatomiques de prdisposition la hernie inguinale: signes cliniques de cette prdisposition. Bull
Acad Nat Med 1961;145:175--180.
Radojevic S: Anatomie chirurgicale de la rgion inguinale.
Acta Anat 1962;50:208--263.
Read RC: Historical survey of the treatment of hernia. En:
Nyhus LM, Condon RE (eds.): Hernia. 3 ed. Filadelfia, Lippincott, 1989:3--17.
Read RC: Coopers posterior lamina of transversalis fascia.
Read RC: Metabolic factors contributing to herniation. Hernia 1998;2:51--55.
Robustello L: La conformazione del bacino e la predisposizione alle ernie inguinali. Riv Chir 1938;4:390--404.
34. Rodrguez AJ Jr, Rodrguez CJ, Cunha ACP: Quantitative changes in the collagen and elastic fibers of the fascia
transversalis from patients with direct or indirect inguinal
hernia. Annual Meeting 14. American Association of Clinical
Anatomists, Honolul, 1997. Abstracts. Honolul, Creighton
University School of Medicine, John A. Burns School of Medicine of Hawaii at Mnoa, 1997:66.
35. Skandalakis JE, Gray SW, Skandalakis LJ, Colborn GL,
Peberton LB: Surgical anatomy of the inguinal area. World
J Surg 1989:13:490--498.
36. Spangen L: Shutter mechanisms in the inguinal canal. En:
Inguinal hernia repair: advances or controversies? Oxford,
Radcliffe Medical Press, 1994:55--60.
119
37. Turck RC: Surgical anatomy of hernia; observations thereon, with results of fifty dissections. JAMA 1899;32: 793--800.
38. Viola G: La costituzione individuale. L Cappelli Bologna,
1932.
39. Wantz GE: Abdominal wall hernias. En: Schwartz SI, Shires
GT, Spencer FC (eds.): Principles of surgery. 6 ed. Nueva
York, McGraw--Hill, 1994:1521--1525.
40. Zimmerman LM: Surgical treatment of direct inguinal hernia. Surg Gynecol Obstet 1938;66:192--198.
41. Zisa S: II tipo costituzionale pi frequente negli affetti da ernie inguinali. Arch Path Clin Med 1924;3:473--484.
120
(Captulo 14)
Captulo
15
Anestesia local en las hernias inguinales

Arturo Vzquez Mellado Daz, Jorge Garca Andreu, Luis Alberto Fernando Vzquez Mellado
INTRODUCCIN
aponeurosis del oblicuo externo entre en contacto

con el recto abdominal. La raz subcostal inerva todas las estructuras musculares en la regin inguinal, adems del recto abdominal y el msculo piramidal. Sus ramos cutneos recogen la sensibilidad
del tercio superior de la ingle y la piel suprapbica.
2. Nervio iliohipogstrico: es el ramo superior de
L1; discurre sobre el psoas y el cuadrado lumbar.
A nivel de la cresta iliaca perfora el transverso abdominal; se divide en una rama lateral que inerva
Las plastias inguinales y abdominales pueden realizarse

mediante la combinacin de anestsicos locales y sedacin intravenosa. Esta tcnica ha demostrado su superioridad frente a los mtodos anestsicos convencionales, debido a que ocasiona menos dolor posoperatorio,
menos efectos colaterales y costos, adems de que es la
nica que permite el alta casi inmediata del paciente
ambulatorio. Asimismo, de acuerdo con su fundamento
anatmico y farmacolgico, puede ser altamente reproducible en cualquier medio.1--6
BASES ANATMICAS
NIH
NII
Las regiones inguinal y crural estn inervadas por ramas

del plexo lumbar que incluyen componentes de T12, L1,
L2 y L3. El plexo lumbar se ubica entre el psoas y la grasa
preperitoneal. Las ramas del plexo lumbar que deben
tenerse en mente durante la aplicacin de la anestesia local
para una plastia inguinal son las siguientes (figura 15--1):
1. Nervio subcostal (T12): se localiza en sentido
medial al oblicuo interno siguiendo un curso de
arriba hacia abajo y de atrs hacia adelante. En su
trayecto emite dos ramas cutneas que atraviesan
al oblicuo interno y la aponeurosis del oblicuo externo; una lateral emerge a nivel de la cresta iliaca
y un ramo cutneo medial emerge antes de que la
Figura 15--1. Ubicacin de los nervios iliohipogstrico (NIH)

e ilioinguinal (NII). La aguja muestra el punto de referencia
para el bloqueo inguinal en relacin con la espina iliaca anterosuperior.
121
122
la piel posterolateral de la nalga y en una rama cutnea anterior que atraviesa el oblicuo interno cerca
de 2 cm por dentro de la espina iliaca anterosuperior, para ubicarse en la regin inguinal, superomedial al orificio inguinal profundo entre el oblicuo
menor y la aponeurosis del oblicuo externo, perforando esta ltima por arriba del orificio inguinal
superficial. Inerva la piel pbica y tiene ramas hacia los nervios subcostal e ilioinguinal. Puede infiltrarse durante el bloqueo de campo a travs de
la piel 3 cm mediales hacia la espina iliaca anterosuperior, o en forma directa durante la diseccin
inguinal, por lo que se identifica fcilmente al incidir la aponeurosis del oblicuo externo.
3. Nervio ilioinguinal: es el ramo inferior de L1 y
tiene un curso paralelo al iliohipogstrico, aproximadamente 3 cm por debajo de l. En la espina
iliaca perfora sucesivamente el transverso abdominal y el oblicuo interno, para ubicarse en el canal inguinal sobre el cordn espermtico, al cual
acompaa hasta su emergencia a travs del orificio inguinal superficial. Provee la inervacin motora del oblicuo interno y la inervacin sensitiva
de la cara medial del muslo, el tercio superior del
escroto y el pubis, o el monte de Venus y los labios
mayores. Puede infiltrarse de la misma manera
que el nervio iliohipogstrico.
4. Nervio genitofemoral: proviene de L2, emerge
medial al psoas a nivel de L4 y mantiene una direccin caudal, para pasar detrs del uretero, cruzar
el psoas y dividirse en sus ramas genital y femoral.
La rama genital acompaa la arteria iliaca externa
y pasa a travs del orificio inguinal profundo. Se
adosa a la cara posterolateral del cordn espermtico e inerva el msculo cremster y la piel escrotal, el monte de Venus y los labios mayores. Puede
infiltrarse al retraer el cordn en sentido medial,
observndose como referencia una vena espermtica posterolateral, la cual es un punto conocido
como lnea azul. Esta rama suele seccionarse durante la tcnica de Shouldice, en las plastias inguinales en la mujer y en cualquier tcnica que involucre una esqueletizacin del cordn espermtico.6--8
TCNICA
El paciente debe conocer la naturaleza del procedimiento anestsico local. Se realiza una tricotoma alrededor
(Captulo 15)
de la incisin planeada antes de la antisepsia, mediante
una mquina de barbero o tijeras. Los autores de este captulo prefieren no utilizar el rasurado con rastrillo, ya
que es innecesario y la foliculitis asociada con el uso de
antispticos y adhesivos llega a ser ms molesta incluso
que la misma herida quirrgica. Como casi todas las
plastias inguinales y abdominales requieren la aplicacin de una prtesis, sta no deja de ser un cuerpo extrao de tamao considerable, por lo que no resulta oficioso desaconsejar que el paciente se rasure en su casa un
da antes de la ciruga. Para entonces, cada folculo rasurado constituir un foco de infeccin.
Sedacin
Las plastias abdominales e inguinales bajo anestesia local deben contar siempre con la presencia de un anestesilogo, cuya funcin es el monitoreo general y cardiorrespiratorio, as como la sedacin del paciente. El fro
ambiente del quirfano resulta intimidante para la mayora de los enfermos, por lo que la mejor de las anestesias locales suele no bastar para evitar que el paciente se
torne hipersensible e incluso imposibilite el procedimiento; por eso la sedacin se torna imprescindible. Los
autores acostumbran combinar midazolam y fentanilo
intravenosos. Las dosis la individualiza el anestesilogo
de acuerdo con las caractersticas de cada paciente, pero
en trminos generales se utilizan entre 30 y 50 Ng/kg de
midazolam y de 1 a 2 Ng/kg de fentanilo. El anestesilogo y el cirujano deben coordinarse para que el mayor
efecto sedante coincida con la aplicacin del bloqueo
inguinal y el menor efecto se ejerza cuando se le solicite
al paciente que puje para probar la reparacin, casi al final de la plastia. El propofol es un frmaco til en bolo
y en infusin siempre y cuando se tenga el cuidado necesario de no profundizar mucho el plano anestsico,
para que el paciente pueda pujar. La vida media de este
medicamento es corta, carece de metabolitos activos y
tiene un efecto antiemtico adicional, lo cual facilita el
egreso temprano del paciente.
Bloqueo inguinal
Se considera que el bloqueo inguinal de campo es un
complemento de la infiltracin local. Si no se alcanza a
bloquear el nervio genitocrural, es insuficiente como
nica tcnica para lograr una adecuada anestesia, por lo
que se utilizan 20 mL de bupivacana a 0.25% Debido
a la latencia de la bupivacana (de 5 a 20 min), el mejor
momento para su aplicacin es justo antes del lavado
123
Infiltracin local inguinal
Figura 15--2. Bloqueo de campo: aplicacin de bupivacana

para bloquear en sentido proximal los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal, tomando como referencia la espina iliaca
anterosuperior 2 cm por dentro y 2 cm por abajo.
quirrgico. Cuando el cirujano est vestido y se encuentre colocando los campos estriles sobre el paciente, habrn pasado los minutos necesarios para que el bloqueo
est listo. El efecto de la bupivacana es de 4 a 12 h, lo
cual le confiere una ventaja analgsica posoperatoria.
El bloqueo se aplica tomando como referencia anatmica para el paso de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico un travs de dedo por dentro y un travs de dedo
por debajo de la espina iliaca anterosuperior (figura
15--2). Puede utilizarse una aguja de 21 o 22 G x 32 mm.
El bloqueo se aplica con una puncin nica en el sitio
referido dirigiendo la aguja en sentido perpendicular al
paso de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico.
Mientras se infiltra la solucin, se realizan movimientos
hacia atrs y hacia adelante con la punta de la aguja dirigida hacia ambos lados, hacia arriba y hacia abajo, para
lograr una mejor difusin del anestsico y evitar su inyeccin intravascular.
Para algunos autores esta tcnica es suficiente, aunque

por las razones descritas se considera adecuada su combinacin con el bloqueo de campo.
La infiltracin local se lleva a cabo antes de incidir
la piel, por lo que se requiere un anestsico de rpido inicio, como la lidocana a 1% (10 mL de lidocana a 2%
en 10 mL de agua inyectable). Los autores de este captulo nunca han utilizado ms de 30 mL de dicha dilucin, que equivale a 300 mg de lidocana, sino una dosis
mxima de 3 a 5 mg/kg (un adulto de 70 kg tolerar hasta 350 mg de lidocana o 35 mL de la dilucin a 1%)
(cuadro 15--1). Cuando las condiciones del paciente lo
permiten, se utiliza lidocana con epinefrina, para aumentar la dosis mxima a 7 mg/kg. Una ventaja adicional
de que el bloqueo de campo preceda a la infiltracin local
consiste en que sta requerir una cantidad sustancialmente menor de lidocana. La infiltracin local sigue una
secuencia predeterminada de siete pasos conforme se va
progresando en el abordaje del canal inguinal. El apego
a estos puntos de infiltracin y el manejo cuidadoso de
los tejidos garantizan un mnimo malestar para el paciente.15
1. Primera puncin en coordinacin con el mayor
efecto sedante IV.
2. Infiltrar la dermis para marcar as la incisin.
3. Tejido graso y fascias subcutneas.
4. Inundar el canal inguinal con puncin de la aponeurosis del oblicuo externo.
5. Infiltracin directa de los nervios ilioinguinal e
iliohipogstrico.
6. Infiltracin del cremster y el saco herniario.
7. Infiltracin directa del nervio genitocrural.
Antes de hacer la infiltracin se prueba la piel inguinal
con una pinza de diseccin, para saber si el bloqueo de
campo ya inici su efecto. Si no es as, se le debe pedir
al anestesilogo que profundice momentneamente la
Cuadro 15--1. Anestsicos locales comnmente usados

en las plastias inguinales y abdominales
Lidocana simple
Concentracin (%)
Concentracin (mg/mL)
Dosis mxima
Inicio
Duracin
Usos
0.5 a 1%
10 mg/mL (a 1%)
3 a 5 mg/kg
1 a 5 min
90 min
Infiltracin local
Lidocana
con epinefrina
0.5 a 1%
10 mg/mL (a 1%)
7 mg/kg
1 a 5 min
120 min
Infiltracin local/bloqueo de campo
Bupivacana simple
0.125 a 0.25%
2.5 mg/mL (a 0.25%)
2 mg/kg
5 a 20 min
4 a 12 h
Bloqueo de campo
Bupivacana
con epinefrina
0.125 a 0.25%
2.5 mg/mL (a 0.25%)
3 mg/kg
5 a 20 min
4 a12 h
Bloqueo de campo
124
(Captulo 15)
Figura 15--3. Infiltracin local de la piel en el sitio de la incisin con lidocana a 1%.
Figura 15--4. Puncin de la aponeurosis del oblicuo externo
para inundar de lidocana el canal inguinal.
sedacin y en el momento indicado infiltrar de manera

muy superficial la dermis con una aguja calibre 21 o 22
G, de tal modo que se marque la incisin que se va a realizar. Sin retirar la aguja, se inclina su punta para infiltrar el plano subcutneo (figura 15--3). En estos dos pasos se consumen entre 8 y 10 mL de anestsico. Se
prueba nuevamente la sensibilidad cutnea y se incide
en la forma convencional hasta identificar la aponeurosis del oblicuo externo. Hay que evitar en este paso el
desgarro de las fascias subcutneas mediante traccin
con los separadores; este estmulo es demasiado agresivo como para que el paciente no lo perciba, adems de
que pueden desgarrarse las venas superficiales, que habitualmente deben identificarse y seccionarse entre ligaduras, para evitar un hematoma posoperatorio. Antes
de incidir la aponeurosis del oblicuo externo se punciona a travs de la misma y se procede a inundar el canal
inguinal con la lidocana. Se sabr que se infiltr suficiente cantidad cuando se observe a travs de la aponeurosis que la solucin anestsica baa por completo el
conducto (figura 15--4). Esto ocurre casi siempre con 5
o 7 mL. Se aconseja infiltrar con 1 o 2 mL los pilares del
orificio inguinal superficial, inervados habitualmente
por los ltimos ramos del nervio subcostal. Se incide la
aponeurosis del oblicuo externo y se desarrollan los colgajos medial de ella hasta identificar el rea conjunta,
y se corre en sentido lateral hasta identificar el ligamento inguinal. Esto se puede realizar mediante una diseccin roma con una gasa hmeda. En este momento es
posible identificar los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal, el primero sobre el oblicuo interno y el segundo
sobre el cordn espermtico. Se infiltran entre 2 y 3 mL
de anestsico alrededor de cada uno de ellos en la ubica-
cin ms proximal posible, evitando siempre la inyeccin intraneural. Se infiltran entre 3 y 5 mL a nivel del
orificio inguinal profundo para anestesiar las fibras sensitivas del plexo espermtico y el saco herniario (figura
15--5). Finalmente, se hace traccin en sentido medial
y se lleva hacia arriba el cordn espermtico, para ver
en su cara posteroexterna una pequea vena espermtica. Este punto es conocido como lnea azul y constituye la referencia anatmica donde corre el nervio genitocrural. Entonces se aplican entre 1 y 2 mL de anestsico
local con cuidado de no puncionar ningn vaso (figura
15--6). Esto suele ser suficiente para completar la plastia
inguinal. Se puede hacer una infiltracin adicional
cuando el paciente refiera dolor en algn momento de
la intervencin, tomando en cuenta que aun combinando el bloqueo inguinal y la infiltracin local se est lejos
NII
Figura 15--5. Infiltracin alrededor del orificio inguinal profundo (NII = nervio ilioinguinal).
CE
LA
Figura 15--6. Retraccin del cordn espermtico (CE) para

infiltrar el nervio genitocrural en la lnea azul (LA).
de alcanzar la dosis mxima de anestsico. Los autores

de este captulo han utilizado esta tcnica y las mismas
dosis recomendadas en reparaciones inguinales bilaterales sin haber alcanzado la dosis mxima recomendada.
NUEVOS ANESTSICOS LOCALES
Adems de la lidocana y la bupivacana se cuenta con

dos nuevos anestsicos locales. La ropivacana es un
anestsico local de larga duracin (similar a la bupivacana), pero con menos cardiotoxicidad y menor efecto
sobre el tono muscular. Se recomendara su uso en pacientes con mayor riesgo de depresin cardiaca a una
concentracin de 2%. No requiere mezclarse con epinefrina, ya que posee un efecto vasoconstrictor per se. Con
la levobupivacana se persiguen los mismos objetivos
que con la ropivacana, ya que la cardiotoxicidad de la
bupivacana racmica est dada por la dextrobupivacana, por lo que al utilizar slo su levoismero disminuye
la toxicidad y mantiene su eficacia. Cabe mencionar que
todos son aminoamidas y no steres, y estn relacionados con la mayora de las reacciones alrgicas a los
anestsicos locales. En ocasiones se ha malinterpretado
como reaccin alrgica el efecto del vasoconstrictor en
procedimientos dentales, pero en realidad son extremadamente raras.
Existen pruebas de que infiltrar la zona quirrgica
antes de la incisin tiene un efecto de analgesia anticipatorio, ya que disminuye la sensibilizacin de las terminales nerviosas libres y a nivel central, disminuyendo la
125
zona de hiperalgesia primaria en el posoperatorio, pero

esto es ms evidente con los anestsicos de larga duracin. Este fenmeno explica en parte por qu la plastia
inguinal bajo anestesia local es el procedimiento con
menos dolor posoperatorio.17,20,22
Cabe resaltar que, aunque la curva de aprendizaje
con la anestesia local es mnima, el mayor reto que se
observa consiste en lograr la necesaria coordinacin entre el cirujano y el anestesilogo. La obligada delicadeza en el manejo de los tejidos que impone la tcnica con
anestesia local se considera ms una ventaja que un defecto del mtodo.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA
ANESTESIA LOCAL EN LAS PLASTIAS
INGUINALES Y ABDOMINALES
Desde hace ms de 40 aos se ha demostrado que la

plastia inguinal bajo anestesia local es una tcnica reproducible a gran escala,11,23,24 que ofrece la gran ventaja de producir menos dolor posoperatorio.19,21,25,27 La
recuperacin posanestsica es ms rpida y con mnimos efectos colaterales, como nusea o sedacin, lo
cual permite el alta casi inmediata del paciente ambulatorio. Asimismo, tiene la menor repercusin respiratoria
y el ms bajo costo, y suele ser la tcnica mejor aceptada
por el paciente.14,16,18 Otras ventajas son su reproductibilidad en cualquier medio hospitalario, puesto que no
requiere equipo especial, y su facilidad de aplicacin no
suele ser un procedimiento que dependa del operador,
por lo que cuenta con una curva de aprendizaje mnima.
Se considera un beneficio adicional el hecho de que el
paciente coopere durante el transoperatorio, ya que si no
hay relajacin muscular puede contraer el abdomen y
mostrar una anatoma dinmica de la regin inguinal
antes y despus de la reparacin. Sus desventajas incluyen que es una tcnica donde el tiempo disponible para
completar la plastia y la dosis de medicamento son limitados y carece de analgesia visceral, por lo que no es
aplicable cuando se requiere manipulacin de los rganos intraabdominales. Para algunos cirujanos puede ser
una desventaja el imperativo adicional de un manejo
ms delicado de los tejidos, ya que las manipulaciones
vigorosas pueden resultar molestas para el paciente, aun
bajo sedacin. Por otro lado, suele consumir ms tiempo transoperatorio. El riesgo de toxicidad cardiovascular por los anestsicos locales no debe ser un inconveniente si se acostumbra un clculo cuidadoso de la dosis
mxima para cada paciente. Adems, la anestesia local
126
modifica las funciones tradicionales del equipo quirrgico, ya que el cirujano adopta parte de la responsabilidad del anestesilogo y ambos deben coordinarse para
que la sedacin sea tan superficial o profunda como el
momento quirrgico lo requiera. Sin embargo, la anestesia local ha demostrado ser un procedimiento til en
cualquier medio y de gran aceptacin por el paciente,
por lo que debe ocupar su propio lugar dentro de las opciones de manejo actual de las plastias inguinales y abdominales. Desde 1996 P. K. Amid, A. G. Shulman e I.
L. Lichtenstein reportaron que el uso de anestesia local
en las plastias libres de tensin se asocia con un periodo
posoperatorio menos doloroso, que se podra comparar
con la intensidad de dolor en la hernioplastia laparoscpica; sin embargo, la plastia libre de tensin bajo anestesia local es tcnicamente menos demandante, ms barata,
con menor estancia intrahospitalaria y menos morbilidad.
En una encuesta realizada entre cirujanos galeses sobre hernioplastia laparoscpica, P. Sanjay y A. Woodward reportaron en 2007 que el uso de anestesia local en
las plastias inguinales aumenta la productividad quirrgica diaria en los pacientes ASA 3 y 4, y concluyeron
(Captulo 15)
que la anestesia local muestra el mejor resultado final en
los pacientes con hernia inguinal. De acuerdo con la experiencia obtenida en Mxico, Hernndez Ibar demostr que existe una mayor intensidad del dolor en los pacientes operados bajo anestesia regional (calificacin de
6 en EVA) que en los pacientes operados bajo anestesia
local (calificacin de 3 en EVA). Adems, se ha observado una menor incidencia de complicaciones y menos
tiempo de utilizacin del quirfano y la sala de recuperacin. Esto demuestra que la plastia inguinal libre de tensin bajo anestesia local es una tcnica que puede realizarse en cualquier medio hospitalario con una menor
duracin e intensidad del dolor posoperatorio, en comparacin con la tcnica de BPD que se usa de manera
tradicional. Asimismo, es la alternativa anestsica ms
compatible con el manejo ambulatorio, ya que no existen el bloqueo motor y los efectos viscerales secundarios que se observan en el BPD.
La plastia inguinal libre de tensin bajo AL es una
tcnica fcilmente reproducible y de uso creciente en la
Unin Europea y EUA. Sin embargo, aunque ya existen
reportes publicados,28 esta tcnica requiere una mayor
difusin, debido a las ventajas mencionadas.
REFERENCIAS
1. Paajanen H: Lichtenstein inguinal herniorraphy under local
infiltration anaesthesia as rapid outpatient procedure. Ann
Chir Gynaecol 2001;90(Suppl 215):51--54.
2. Picchio M, Lombardi A, Zolovkins A: Tension--free laparoscopic and open hernia repair: randomized controlled trial
of early results. World J Surg 1999;23:1004--1009.
3. Kendell J: Costing anaesthetic practice. An economic comparison of regional and general anaesthesia for varicose vein
and inguinal hernia surgery. Anaesthesia 2000;55(11):1106-1113.
4. Paron L: Treatment of inguinal hernia. Case reports. Minerva Chir 2000;55(4):235--238.
5. Tani F: Locoregional anesthesia in inguinal hernia surgery.
Minerva Anesthesiol 2000;66(4):201--206.
6. Cowdin H, Triebwasser: Anesthetic considerations in the
management of abdominal wall hernia. En: Fitzgibbons RJ,
Greenburg AG (eds.): Nyhus & Condons hernia. 5 ed. Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001:515--529.
7. Cunningham J: The phisiology and anatomy of chronic pain
after inguinal herniorrhaphy. En: Fitzgibbons RJ, Greenburg
AG (eds.): Nyhus & Condons hernia. 4 ed. Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001:297--306.
8. Gonullu NN, Cubukcu A: Comparison of local and general
anesthesia in tension--free (Lichtenstein) hernioplasty: a prospective randomized trial. Hernia 2002;6(1): 29-- 32.
9. Friemert B, Faoual J, Holldobler G, Becker HP, Lampl L
et al.: A prospective randomized study on inguinal hernia repair according to the Shouldice technique. Benefits of local
anesthesia. Chirurg 2000;71(1):52--57.
10. Subramaniam P, Leslie J, Gourlay C, Clezy JK: Inguinal

hernia repair: a comparison between local and general anaesthesia. Aust N Z J Surg 1998;68(11):799--800.
11. Peiper C, Tons C, Schippers E, Busch F, Schumpelick V:
Local versus general anesthesia for Shouldice repair of the
inguinal hernia. World J Surg 1994;18(6):912--916.
12. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias under local anesthesia. Ann
Surg 1996;223(3):249--252.
13. Teasdale C, McCrum AM, Williams NB, Horton RE: A
randomized controlled trial to compare local with general
anaesthesia for short--stay inguinal hernia repair. Ann R Coll
Surg Engl 1982;64(4):238--242.
14. Chang FC, Farha GJ: Inguinal herniorrhaphy under local
anesthesia. A prospective study of 100 consecutive patients
with emphasis of perioperative morbidity and patient acceptance. Arch Surg 1977;112(9):1069--1071.
15. Prado E, Herrera MF, Letayf V: Inguinal herniorrhaphy
under local anesthesia: a study of intraoperative tolerance.
Am Surg 1994;60(8):617--619.
16. Murabito R, Vecchio R, Murabito P, Torrisi V, Alongi G
et al.: Development of anesthesiological techniques in the
surgical treatment of inguinal hernia. Chir Ital 2000;52(1):
73--77.
17. Casey WF, Rice LJ, Hannallah RS et al.: A comparison
between bupivacaine instillation versus ilioinguinal/iliohypogastric nerve block for postoperative analgesia following
inguinal herniorrhaphy in children. Anesthesiology 1990; 72
(4):637--639.
18. Gianetta E, Cuneo S, Vitale B, Camerini G, Marini P et

al.: Anterior tension--free repair of recurrent inguinal hernia
under local anesthesia: a 7--year experience in a teaching hospital. Ann Surg 2000;231(1):132--136.
19. Callesen T, Bech K, Hesselfeldt P et al.: Recurrence of inguinal hernia: ambulatory surgery under local anesthesia.
Ugeskr Laeger 1996;158(49):7057--7060.
20. Abad Torrent A, Calabuig R, Sueiras A, Casasin T, Ramon C et al.: Efficacy of the ilioinguinal and iliohypogastric
block in the treatment of the postoperative pain of inguinal
herniorrhaphy. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996;43(9):318-320.
21. Elton C, Stoodley BJC: Repair of concomitant inguinal and
femoral hernias under local anaesthesia. Int J Clin Pract
2001;55(9):645--646.
22. Komla A, Yaovi EJ: Treatment of inguinal hernia under local anesthesia at the Central University Hospital of Lome.
Komlavi Tunis Med 2002;80(1):46--48.
23. Zieren J, Hoksch B, Wenger FA, Opitz I, Mller JM: Inguinal hernia repair in the new millennium: plug and patch
24.
25.
26.
27.
28.
127
repair with local anesthesia. World J Surg 2001;25(2):138-141.

Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL: The safety of
mesh repair for primary inguinal hernias: results of 3 019
operations from five diverse surgical sources. Am J Surg
1989;157:188--193.
Persson F, Kristensen BB, Lund C:Postural stability after
inguinal herniorrhaphy under local infiltration anaesthesia.
Eur J Surg 2001;167(6):449--452.
Paajanen H: Lichtenstein inguinal herniorraphy under local
infiltration anaesthesia as rapid outpatient procedure. Ann
Chir Gynaecol 2001;90(Suppl 215):51--54.
Song D, Greilich NB, White PF, Watcha MF, Tongier
WK: Recovery profiles and costs of anesthesia for outpatient
unilateral inguinal herniorrhaphy. Anesth Analg 2000;91(4):
876--881.
Vzquez MDA, Vzquez CJA, Gutirrez AI, Mayagoitia
GJC, Fernndez VMLA et al.: Anestesia local vs. bloqueo
peridural en la plastia inguinal libre de tensin. Estudio comparativo. Cir Gen 2004;26:252--255.
128
(Captulo 15)
Captulo
16
Tcnica preperitoneal
de Stoppa para hernia inguinal
excelente relajacin que permita la manipulacin y diseccin del espacio preperitoneal. Este tipo de procedimientos demanda en ocasiones tiempos quirrgicos que
pueden fluctuar entre 1 h 30 min y 3 o 4 h, lo cual determina que la opcin anestsica depender de una adecuada evaluacin y planeacin preoperatorias.
Los beneficios del bloqueo peridural son principalmente el costo y el manejo del dolor posoperatorio con
bombas de infusin continua; esta tcnica generalmente
debe acompaarse de sedacin y de la colocacin del
paciente sobre una superficie operatoria cmoda, pero
sobre todo se debe contar con un anestesilogo agradable en su charla y con un gran repertorio de bromas en
su haber.
La anestesia general con intubacin deber considerarse en los pacientes que requieren un tiempo operatorio prolongado, as como en los que se espera una liberacin extensa de adherencias y manipulacin importante
del contenido abdominal, sobre todo si son portadores
de grandes hernias incisionales secundarias a cirugas
contaminadas o spticas.
A travs de los siglos la bsqueda de la tcnica ideal

para la reparacin de los defectos de la pared abdominal
ha sido tema de investigacin, discusin y varias veces
de verdaderos altercados tcnico--cientficos. Sin embargo, pocas tcnicas han sido tan contundentes en el
manejo de los defectos masivos y difciles de la pared abdominal, como las tcnicas preperitoneales abiertas o laparoscpicas.
Una de las tcnicas protagonistas de este tipo de
abordaje y reparacin es el procedimiento descrito por
el Dr. Ren E. Stoppa en 1965, el cual fue resultado de
una serie de eventos en un tiempo dado, como fueron la
diseccin y el abordaje del espacio preperitoneal por
parte de Cheatle, Rives9 y Nyhus,6 y la descripcin del
orificio miopectneo hecha por Fruchaud en la dcada
de 1950, pero sobre todo del advenimiento de los materiales protsicos de soporte, principalmente en Francia,
desde finales de la dcada de 1940.
El procedimiento de Stoppa sigue vigente y cumple
con el objetivo de reparacin integral de los defectos de
la pared abdominal al dar soporte a los tres tringulos de
la regin inguinal descritos por Gilbert5 a travs de los
espacios de Retzius y Bogros.
Anatoma y diseccin
La regin inguinal se caracteriza por demandar un gran
conocimiento anatmico de la regin; sin embargo, hablar de la regin preperitoneal lleva a un margen de
error anatmico mayor, ya que no slo existe un mayor
nmero de estructuras, sino que se est poco familiarizado con ellas.
Adems, los defectos herniarios por va posterior3 requieren una diseccin y reparacin completamente diferentes a las del abordaje anterior tradicional.
PROCEDIMIENTO
Anestesia
La tcnica anestsica depende principalmente de las caractersticas del paciente, debido a la necesidad de una
129
130
La lesin nerviosa, aunque menos frecuente por esta

va, debe tomarse en cuenta, puesto que la inguinodinia
ha sustituido a la recurrencia como principal complicacin posterior a la hernioplastia.2
Desde el punto de vista anatmico, es necesario disecar los espacios de Bogros y Retzius, y avanzar hasta la
cicatriz umbilical en forma preperitoneal de manera
amplia a travs de una incisin media infraumbilical1 o
abordaje de Cheattle. Hay que extender la diseccin hasta las crestas iliacas anterosuperiores en sentido lateral.
La diseccin preperitoneal no es difcil tcnicamente
hablando; sin embargo, debe considerarse que la mayora de los pacientes candidatos para este procedimiento
son portadores de grandes defectos herniarios recurrentes que no pocas veces han sido sometidos a procedimientos a este nivel, y la fibrosis7 constituye el principal
enemigo del cirujano en este campo de batalla.
Es importante disecar perfectamente a lo largo del ligamento de Cooper e identificar los vasos iliacos externos; hay que tener en cuenta que los sacos herniarios
con componente indirecto (Nyhus I, II o IIIb) protruyen
en sentido medial, por lo que es necesario disecarlos y
reducirlos tratando de evitar ligarlos.
Muchas veces se encuentran grandes sacos escrotales que es necesario cortar circunferencialmente con
cuidado de no lesionar elementos del cordn espermtico, pero sobre todo de no involucrar estructuras nerviosas; la rama genital del nervio genitocrural es la de
mayor riesgo, seguida por el nervio ilioinguinal, que se
encuentra en la emergencia del anillo inguinal profundo
en su parte medial.
En estos casos, la separacin de las estructuras del
cordn espermtico del saco herniario en presencia de
fibrosis constituye el principal reto, puesto que de ello
depende evitar las complicaciones inherentes a la reintervencin quirrgica, como son atrofia testicular, hematomas e inguinodinia.
En los casos de hernia directa (Nyhus IIIa) generalmente se observan sacos pequeos adheridos a la fascia
transversalis, por lo que deben disecase con cuidado para no lesionar la vejiga, ya que se tratar con defectos
mediales del orificio de Fruchaud. Es por esto que siempre se justifica la colocacin de una sonda vesical en
todo paciente sometido a un abordaje preperitoneal (figura 16--1).
La diseccin de los vasos iliacos debe ser completa,
sin olvidar que las hernias crurales (Nyhus IIIc) a este
nivel protruyen medialmente y desplazan el ligamento
lacunar o de Gimbernat, por lo que es importante la localizacin de este ligamento y verificar que no existan
elementos de transicin entre l y la vena iliaca. Se considera que una diseccin est completa cuando:
(Captulo 16)
1. Se verifica que no existen sacos herniarios a travs
del orificio miopectneo.
2. Se encuentre disecado el espacio de Retzius.
3. Se encuentren disecados por completo los dos espacios de Bogros.
4. Se tenga una visualizacin completa de las venas
iliacas externas.
5. Se haya disecado el conducto deferente de ambos
lados (direccin medial).
6. Se hayan disecado ambas arterias espermticas
(direccin lateral).
7. Se localicen y se disequen por completo ambos ligamentos de Cooper a partir de 1 cm por debajo de
la vena iliaca hasta la tuberosidad anterior del pubis.
8. Se haya hecho una diseccin abdominal preperitoneal lateral hasta la cresta iliaca anterosuperior.
9. Se haya hecho una diseccin superior hasta la cicatriz umbilical, siguiendo en sentido lateral el
arco de Douglas.
Confeccin protsica
Aunque originalmente se utiliz DacrnR (polister),10
en la actualidad los estudios de biodisponibilidad apoyan el uso de material macroporo y monofilamento,1,2
lo cual conduce a que la utilizacin de polipropileno sea
factible sin faltar a los principios bsicos de la tcnica.
El empleo de otros materiales, como VicrylR o SurgisisR,4 tiene una justificacin especfica.
La confeccin de la prtesis de contencin tiene
forma de barras militares y las dimensiones varan de
acuerdo con el tamao del paciente; sin embargo, la proporcin transversal/longitudinal es de 3:2 con un promedio de 26 cm de anchura por 15 cm de longitud, lo
cual se obtiene si se cuenta con una prtesis de 30 x 30
cm (12 x 12) (figura 16--2).
Es importante limitar el manejo del material protsico tratando de no exponerlo y manipularlo una vez hecha la diseccin y preparada la regin quirrgica.
Dada la gran diseccin requerida, la hemostasia es
primordial para evitar en lo posible la formacin de hematomas y seromas, que son causa de molestia posoperatoria, aumentan el riesgo de infeccin y, sobre todo,
participan directamente en el retardo o falta de integracin del material protsico.
Colocacin de la malla
Una vez que est preparado el campo quirrgico, confeccionada la malla y el paciente se encuentra en posi-
Tcnica preperitoneal de Stoppa para hernia inguinal
131
B
CU
AD
IMI
OMP
Malla
C
SP
Figura 16--1. A. Incisin en lnea media infraumbilical (IMI) para tratamiento de hernia inguinal bilateral. B. Diseccin del espacio
de Bogros y del cordn espermtico. C. Diseccin y retraccin del saco herniario. D. Colocacin de la malla con cobertura de la
incisin (IMI) y ambos orificios miopectneos (OMP), y sobrepasando la snfisis pbica (SP) por debajo y a nivel del arco de Douglas (AD) por arriba. Modificado del Dr. Stoppa. Amiens, Francia.
cin de Trendelenburg, se procede a introducir el vrtice

lateral con pinzas de Rochester hasta rebasar los vasos
iliacos en direccin inferolateral. Se procede a hacer lo
mismo del lado contralateral, para colocar el borde inferior de la malla 1 o 2 cm por debajo del ligamento de
26 cm
15 cm
Figura 16--2. El diseo de la malla protsica guarda la forma

de barras militares y se coloca preperitonealmente en la
forma presentada.
Cooper en toda su extensin, sin dejar de verificar que

la lnea media protsica corresponda con la lnea media
abdominal retropbica.
Para evitar la retraccin de la prtesis durante la manipulacin, se recomienda dejar las pinzas de referencia
y retirarlas posteriormente.
Se contina con la colocacin preperitoneal de la malla en forma lateral y se verifica que quede colocada a
una distancia no mayor de 1 cm de la cresta iliaca anterosuperior, entonces se dirige hacia la lnea media superior para colocar el vrtice medio de la barra militar10
y en este sitio fijarla a la fascia umbilical con un solo
punto de material absorbible.
Se retiran todas las pinzas de sujecin y se inspecciona cuidadosamente que la malla no se haya enrollado o
retrado y que todos los potenciales orificios queden
cubiertos (figura 16--3). Para evitar la lesin nerviosa o
visceral es importante obviar el uso de ms puntos de
sujecin, sean suturas o tackers.
Dada la gran diseccin implcita en el procedimiento,
ser importante colocar drenajes cerrados y valorar su retiro de acuerdo con el gasto y evolucin de cada paciente.
132
Figura 16--3. Vista posterior de la colocacin de la malla,

que cubre los orificios miopectneos, la incisin en la lnea
media y la distasis de rectos si sta existiera. Modificado
del Dr. Stoppa. Amiens, Francia.
Respecto al uso de antibiticos, se acepta que los criterios para su administracin se justifican en los casos
intervenidos en hospitales con un ndice de infecciones
mayor de 4% y que no sigan manuales de procedimientos en forma rigurosa, o en los pacientes de alto riesgo,
como los que padecen diabetes mellitus o estados de inmunocompromiso.
CONTROL POSOPERATORIO
La colocacin de un catter peridural permite un mejor

control posoperatorio del dolor con la aplicacin de
analgsicos mediante bomba de infusin continua; si se
agrega una sonda vesical durante las primeras 12 h, se
evitara la retencin urinaria que suele acompaar a este
tipo de procedimientos. No existe otra recomendacin
que no sea la deambulacin temprana, para cubrir los
cuidados bsicos posquirrgicos.
(Captulo 16)
Figura 16--4. Paciente con hernia inguinal bilateral operado

en dos ocasiones por va anterior. Hernia incisional por
apendicectoma con un intento de plastia previa. Candidato
ideal para la tcnica de Stoppa.
CONCLUSIONES
Los abordajes preperitoneales casi siempre son una excelente opcin para el tratamiento de los defectos masivos o difciles de la pared abdominal (figura 16--4). Sin
embargo, requieren experiencia quirrgica para la adecuada diseccin y colocacin del material de contencin, pero sobre todo para evitar las potenciales complicaciones inherentes a una gran diseccin en una zona
poco conocida y con muchas estructuras.
Se requiere experiencia o asesora, en caso de carecer
de ella, cuando se piense en realizar este tipo de procedimientos. Se est a la espera de estudios complementarios
que aborden las complicaciones tardas relacionadas con
la colocacin preperitoneal de material protsico, como
son la ciruga prosttica y los abordajes quirrgicos para
padecimientos vasculares, en especial iliacos.
REFERENCIAS
1. Nyhus, Condon, Harkin: Clinical experience with preperitoneal hernia repair for all types of hernia of the groin. Am J
Surg 1960;100:234.
2. Nyhus LM: The recurrent groin hernia: therapeutic solutions. WJS 1989;13:541.
3. Petit J, Stoppa R: Evaluation exprimentale des reactions
tissulaires autour des prostheses de la paroi abdominale en
mesh de Dacron. J Chir 1974;107.
4. Rives J, Stoppa R , Foresta et al.: Les pices en Dacrn et
leur place dans la chirurgie des hernies de laine. Ann Chir
1968;22:159--171.
5. Stoppa RE, Warlaumont CR: The midline preperitoneal
approach and the prosthetic repair of groin hernias. En: Nyhus LM, Baker RJ (eds.): Mastery o surgery. 2 ed. Boston
Little, Brown, 1992:1859--1869.
6. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Selecting synthetic mesh for the repair of groin hernias. Postgrad Med J
1992;4:150.
7. Condon RE: Incisional hernias. En: Nyhus LM, Condon RE:
8. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Biomaterials and
abdominal wall hernia surgery. En: Arregin ME, Nagan RF
(eds.): Advances and controversies. Oxford, Radcliffe Medical Press, 1994:107--114.
Captulo
17
Tcnica de hernioplastia libre

de tensin Lichtenstein
Parviz K. Amid
INTRODUCCIN
tacto, sino que se refuerza la totalidad del piso inguinal

con la colocacin de una hoja de malla. La prtesis se
coloca entre el piso inguinal y la aponeurosis del oblicuo mayor, extendindose ms all del tringulo de
Hesselbach, para proveer un adecuado recubrimiento
de malla sobre las estructuras de la ingle. A causa del aumento de presin intraabdominal originado por el esfuerzo, la contraccin del oblicuo mayor aplica una contrapresin sobre la malla, que se utiliza a favor de la
reparacin. El procedimiento es teraputico y profilctico, pues protege por completo las zonas susceptibles
de herniacin en la ingle de futuros efectos adversos
metablicos y mecnicos. Se prefiere la anestesia local
para las hernias inguinales reductibles en adultos.1 Es
simple, segura, efectiva, econmica y sin efectos secundarios, como nuseas, vmitos o retencin urinaria.
Adems, la anestesia local administrada antes de hacer
la incisin produce un efecto analgsico prolongado por
va de la inhibicin en la formacin de molculas nociceptivas locales.1 Actualmente se encuentran disponibles varios agentes anestsicos. Sin embargo, el autor de
este captulo y su grupo eligen una mezcla de 50:50%
de lidocana (XylocainaR) a 1% y bupivacana (MarcainaR) a 0.5% con epinefrina a 1/200 000.
Desde hace ms de un siglo el xito de una reparacin

de hernia se ha medido por su ndice de recidivas. En
1966 Lichtenstein atrajo por primera vez la atencin de
los cirujanos sobre la importancia del periodo de incapacidad despus de una hernioplastia. Con el objetivo de
disminuir el dolor posoperatorio, el periodo de recuperacin y los ndices de recurrencias, en junio de 1984 se
cre, en el Instituto Lichtenstein, el proyecto de hernioplastia libre de tensin. En EUA y Europa la hernioplastia libre de tensin es sinnimo de plastia de Lichtenstein, por lo que en este captulo el trmino se usa
indistintamente para referirse a la misma plastia. El concepto se basa en el origen degenerativo de las hernias inguinales, el cual resulta en destruccin del piso inguinal
y en el hecho de que las reparaciones tradicionales con
tejidos propios se relacionan con una excesiva tensin en
la lnea de sutura.
En la actualidad la comprensin de la funcin del desequilibrio de la proteasa--antiproteasa en la patognesis
de las hernias inguinales conduce a un nuevo concepto en
la patologa de las hernias de la regin inguinal y las causas de los fracasos en su tratamiento quirrgico.17
El uso de tejidos deficientes, especialmente bajo tensin, es una violacin a los ms bsicos principios de la
ciruga. Incluso la aproximacin del tendn conjunto a
estructuras como el ligamento inguinal o el tracto iliopbico resultan en un ensanchamiento del anillo femoral y
en el desarrollo de una hernia femoral iatrognica.
En la hernioplastia libre de tensin no se suturan estructuras anatmicas que normalmente no estn en con-
TCNICA ANESTSICA
Casi siempre es suficiente un promedio de 45 mL de

mezcla anestsica de lidocana y bupivacana para una
hernioplastia unilateral, la cual se administra de la siguiente manera.
133
134
Infiltracin subdrmica
Se infiltran aproximadamente 5 mL de la mezcla a lo
largo de la lnea de incisin con una aguja del No. 25 de
5 cm de longitud, insertada dentro del tejido subdrmico
y paralela a la superficie de la piel. La infiltracin contina conforme la aguja avanza. El movimiento de la aguja mientras se infiltra reduce la probabilidad de inyeccin intravascular del medicamento, porque incluso si
la aguja penetrara en un vaso sanguneo, la punta no permanece suficiente tiempo como para pasar una considerable cantidad de anestsico. Este paso bloquea las terminaciones nerviosas subdrmicas y reduce la molestia
de la infiltracin intradrmica, lo cual constituye el paso
ms molesto en la anestesia local.
Infiltracin intradrmica
La aguja colocada en el espacio subdrmico es retirada
lentamente hasta que la punta alcanza el nivel intradrmico. Sin extraer la aguja por completo se infiltra la dermis, inyectando lentamente cerca de 3 mL de la mezcla
a lo largo de la lnea de incisin.
Infiltracin subcutnea profunda

Un total de 10 mL de la mezcla se inyecta profundamente en el tejido adiposo subcutneo a travs de la aguja
insertada verticalmente (perpendicular a la superficie
de la piel). Se contina con la infiltracin mientras la
aguja se mantiene en movimiento para reducir la probabilidad de infiltracin intravascular.
(Captulo 17)
inguinal antes de cerrar la aponeurosis del oblicuo mayor y con otra infiltracin del espacio subcutneo antes
de cerrar la piel.6
La anestesia epidural se prefiere para la reparacin de
hernias inguinales irreductibles. Los medicamentos administrados por el cirujano o por el anestesilogo, como
sedacin consciente de accin rpida intravenosa,
agentes ansiolticos y agentes amnsicos, como el propofol (DiprivanR), reducen la ansiedad del paciente.
Esto disminuye tambin la cantidad del agente anestsico local requerido, sobre todo en la reparacin de hernias inguinales bilaterales.
TCNICA DE LA OPERACIN
Se hace una incisin de 5 cm a partir del tubrculo pbico y se extiende lateralmente sobre una lnea de Langers, para proporcionar una excelente exposicin del
tubrculo pbico y del anillo interno. Despus de la incisin en la piel, la aponeurosis del oblicuo mayor se
abre y su hoja inferior se libera del cordn espermtico.
Entonces, la hoja superior del oblicuo mayor es liberada
del msculo oblicuo menor subyacente hasta que se
aprecia su aponeurosis color plata.
El espacio de diseccin entre estas dos capas es avascular y su liberacin puede hacerse rpidamente sin ocasionar trauma. La separacin alta de estas capas tiene un
doble beneficio, pues mejora la visualizacin del nervio
iliohipogstrico (figuras 17--1 y 17--2) y crea un amplio
espacio para la insercin de una gran hoja de malla que
Nervio iliohipogstrico
Infiltracin subaponeurtica
Alrededor de 10 mL de la mezcla del anestsico se infiltran inmediatamente debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor a travs de una ventana creada en el tejido
subcutneo en la esquina lateral de la incisin. Esta
infiltracin expande el cerrado canal inguinal y anestesia los tres nervios mayores de la regin mientras el tejido subcutneo se termina de incidir.
A veces es necesario infiltrar algunos mililitros de
anestsico en el tubrculo pbico, alrededor del cuello
de la hernia y dentro de los sacos indirectos, para lograr
una anestesia local completa.
La anestesia local se puede prolongar con la irrigacin de 10 mL de la mezcla anestsica dentro del canal
Aponeurosis del
oblicuo mayor
Nervio
ilioinguinal
Aponeurosis y
msculo oblicuo
menor
Rama genital
del nervio
genitofemoral
Vasos espermticos externos
Figura 17--1. El cordn espermtico y su cubierta cremastrica, el nervio inguinal, los vasos espermticos externos y el
nervio genital se levantan, y las fibras cremastricas se separan longitudinalmente hasta el nivel del anillo interno.
Tcnica de hernioplastia libre de tensin Lichtenstein
Figura 17--2. La esquina medial del parche sobrepasa el tubrculo pbico entre 1 y 1.5 cm.
pueda sobrepasar el oblicuo menor arriba del piso inguinal. El cordn y su cubierta de cremster son separados
del piso del canal inguinal y del hueso pbico a una distancia de hasta 2 cm distales al tubrculo pbico.
El plano anatmico entre el tejido cremastrico adherido al hueso del pubis es avascular, por lo que no hay
riesgo de daar el flujo sanguneo testicular. Durante la
diseccin del cordn debe tenerse cuidado de incluir el
nervio ilioinguinal, los vasos espermticos externos y el
nervio genital, con el fin de asegurar que se preserve este
ltimo, el cual siempre est en yuxtaposicin a los vasos
espermticos externos (figura 17--1). El autor ha encontrado que este mtodo para preservar el nervio genital
es simple y seguro, en comparacin con el mtodo de diseccin del cordn menor (mtodo en el cual el nervio
genital y los vasos espermticos externos son separados
del cordn en forma conjunta y llamndole el cordn
menor y es pasado a travs de una abertura entre la lnea de sutura de la malla al ligamento inguinal). El nervio iliohipogstrico tambin debe preservarse.
Para poder explorar el anillo interno en los sacos herniarios indirectos se incide la vaina cremastrica longitudinalmente hasta el anillo profundo. La diseccin completa con
el corte de todas las fibras cremastricas alrededor del cuello del saco herniario es innecesaria y puede lesionar los
nervios, los pequeos vasos sanguneos y el conducto deferente; adems, puede ocasionar que el testculo descienda ms y quede colgante en el escroto.
Los sacos herniarios indirectos son liberados del cordn ms all del cuello del saco e invertidos dentro del
abdomen sin ligarlos. Debido a la presin mecnica y a
los cambios isqumicos, se ha indicado que la ligadura
de un saco peritoneal altamente inervado es una causa
importante de dolor posoperatorio.18 Est demostrado
135
que, si no se liga un saco herniario indirecto, no se incrementa el riesgo de recidivas.18 Con el fin de minimizar
el riesgo de orquitis isqumica, los sacos herniarios escrotales no deslizantes se resecan en un punto medio del
canal inguinal, dejando in situ la porcin distal del mismo. Sin embargo, hay que incidir la pared anterior del
saco distal para prevenir la formacin de hidrocele posoperatorio.
En caso de que las hernias directas sean grandes, se
debe invertir el saco con una sutura absorbible. Se requiere una exploracin de la ingle para descartar la coexistencia de hernias intraparietales (intersticiales), hernias bajas de Spiegel o hernias femorales. El anillo
femoral se evala rutinariamente a travs del anillo inguinal profundo al espacio de Bogros. Se usa un segmento de malla de 7.5 X 15 cm. El autor prefiere las
mallas de polipropileno monofilamento, porque la textura de su superficie promueve la fibroplasia y su estructura monofilamentosa no alberga o perpeta las infecciones.3 La parte medial de la malla se corta de acuerdo
con la forma de la esquina medial del canal inguinal.
Con el cordn separado medialmente, se sutura la esquina redondeada con un material de sutura monofilamento no absorbible al tejido aponeurtico sobre el hueso
pbico, sobrepasando la vaina del recto anterior 1 o 1.5
cm (figura 17--2). Este paso es crucial en la reparacin,
ya que, si se omite cubrir este hueso con la malla, es muy
probable que se presenten recurrencias. Se debe evitar
tomar el periostio del hueso. La sutura es continua (con
no ms de cuatro pasos) y fija el borde inferior de la malla al ligamento inguinal hasta un punto exactamente lateral al anillo interno. Suturar la malla ms all de este
punto es innecesario y podra daar el nervio femoral.
Si se encuentra una hernia femoral concurrente, se debe
agregar una extensin triangular a la malla y fijarla al ligamento de Cooper 1 o 2 cm debajo de la lnea de sutura
con el ligamento inguinal, a fin de cerrar el anillo femoral (figura 17--3).
Se hace un corte en la parte lateral de la malla y se
crean dos colas: una amplia (dos tercios) arriba y otra
angosta (un tercio) abajo.
La cola amplia superior se toma con una pinza hemosttica y se pasa hacia la cabeza del paciente debajo
del cordn espermtico, para colocar el cordn entre las
dos colas de la malla (figura 17--4).
La cola amplia es cruzada y colocada sobre la cola
angosta, y ambas se detienen con la pinza hemosttica
(figura 17--5). Con el cordn retrado hacia abajo y la
hoja superior del oblicuo mayor retrada hacia arriba, el
borde superior del parche es suturado en su lugar con
dos suturas simples: una en la vaina del recto y otra en
la aponeurosis del oblicuo menor, a nivel del anillo in-
136
CE
LI
OM
PM
ER
OMe
TA
FT
Pe
LC
P
(Captulo 17)
M
Figura 17--5. Cruzamiento de las dos colas.
PM
Figura 17--3. OM: aponeurosis del oblicuo mayor; OMe:

msculo oblicuo menor; TA: aponeurosis del transverso; FT:
fascia transversalis; Pe: peritoneo; ER: espacio de Retzius;
LC: ligamento de Cooper; P: pubis; LI: ligamento inguinal;
CE: cordn espermtico; M: malla; PM: pestaa triangular de
la malla (en caso de hernia femoral); D: abultamiento en forma de domo de la malla (en lnea punteada).
terno. En ocasiones el nervio iliohipogstrico tiene un

curso anormal y se sita contra el borde superior de la
malla, por lo que una apertura en la malla acomodar
adecuadamente el nervio. Es importante evitar suturas
del borde superior de la malla al borde interno del oblicuo menor (arco del transverso), debido a que el nervio
iliohipogstrico puede cruzar de manera intramuscular
y ser lesionado por la aguja o atrapado por la sutura.20
La retraccin hacia arriba de la hoja superior de la aponeurosis del oblicuo mayor durante la reparacin es
Nervio ilioinguinal
Vasos espermticos
externos
muy importante, puesto que produce una apropiada laxitud (configuracin de domo) en el parche de malla
cuando dicha traccin es suspendida. La laxitud asegura
una verdadera reparacin libre de tensin y se ocupa
cuando al paciente se le hace pujar o toser durante la
operacin, o asume la posicin erecta. Algo ms importante es que esta laxitud compensa el encogimiento o
contraccin futura de la malla, que es de aproximadamente 20%, segn estudios clnicos y de laboratorio.3
Con una sutura monofilamento no absorbible se fijan
los bordes inferiores de cada una de las dos colas al ligamento inguinal justo en seguida del nudo dejado por la
sutura continua de la malla al ligamento inguinal. El
cruzamiento de las dos colas forma una configuracin
similar a la del cabestrillo normal de la fascia transversalis, responsable de la integridad normal del anillo interno. Adems, este cruzamiento crea el abombamiento
o domo de la malla que asegura una reparacin libre de
tensin en el rea del anillo interno.
El exceso de malla en la parte lateral se corta y se dejan al menos 5 cm ms all del anillo interno. Esta parte
se introduce debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor
(figura 17--6), que entonces se cierra sobre el cordn
con sutura absorbible. La fijacin de estas colas de la
malla al msculo oblicuo menor y al anillo interno en direccin lateral es innecesaria y podra resultar en atrapamiento del nervio ilioinguinal con el punto de sutura.
EVALUACIN DE RESULTADOS
Figura 17--4. El cordn espermtico se sita entre las dos

colas de la malla.
De acuerdo con lo reportado por ms de 200 autores de

Europa y EUA, los resultados de la hernioplastia libre
de tensin (tcnica de Lichtenstein) son los siguientes.
137
actividades laborales despus de una hernioplastia libre

de tensin (independientemente de su abordaje) es de 2
a 14 das, dependiendo de la ocupacin del paciente.
Como se ha publicado en diferentes series, el retorno a
las actividades laborales despus de una reparacin
abierta libre de tensin en hernias inguinales bilaterales
es de mximo dos das ms que la reparacin unilateral.13,19 Esto es igualmente comparable con el retorno al
trabajo despus de la reparacin laparoscpica de hernias inguinales bilaterales.
Figura 17--6. Los bordes inferiores de las dos colas son

suturados al ligamento inguinal para crear un nuevo anillo
interno hecho de malla.
Dolor posoperatorio
Sin importar que el abordaje sea abierto o laparoscpico,
la reparacin libre de tensin produce un mnimo dolor
posoperatorio y requiere la administracin de una moderada cantidad de analgsicos durante un periodo de uno
a cuatro das. Muchos estudios aleatorizados, incluidos
los de Horeyseck11 y Filipi,10 no muestran diferencias
estadsticas en el dolor posoperatorio despus de una
operacin libre de tensin, en comparacin con la tcnica
laparoscpica libre de tensin. De hecho, en un estudio
de Kawji14 con cinco muestras se compararon las reparaciones de Lichtenstein bajo anestesia local, la de Lichtenstein bajo anestesia general, la laparoscpica, la de
Shouldice y la reparacin con abordaje preperitoneal, y
se demostr que el dolor posoperatorio y los requerimientos de analgsicos fueron menores despus de las
reparaciones de Lichtenstein efectuadas con anestesia
local, seguidas por las de Lichtenstein bajo anestesia
general, la reparacin laparoscpica, el procedimiento de
Shouldice y la reparacin preperitoneal. Esto no significa que un procedimiento sea menos doloroso que otro,
sino que nicamente concluye que las reparaciones libres
de tensin (independientemente del abordaje) se asocian
con una mnima molestia posoperatoria y con una rpida
recuperacin y regreso a las actividades habituales.
ndice de recurrencias
El ndice de recurrencias reportado para este procedimiento es menor de 1%. Durante el desarrollo de la hernioplastia libre de tensin (Lichtenstein) muchos pacientes del Lichtenstein Hernia Institute tuvieron recidivas
como resultado de algunos errores tcnicos. Tres hernias recurrieron a nivel del tubrculo pbico, porque no
se cubri con la malla una porcin ms all del tubrculo pbico. Otra fue consecuencia de la disrupcin total
de la malla al ligamento inguinal, ya que la malla era
muy angosta. Las lecciones aprendidas de estas recurrencias condujeron a dejar un excedente de malla que
sobrepasara el tubrculo pbico, a incrementar la amplitud de la malla a cerca de 7.5 cm y a mantener la malla
ligeramente arrugada (abombada) en el piso inguinal.
Estos refinamientos, adoptados por dicho autor a finales
de la dcada de 1980, sirvieron para disminuir el dolor
posoperatorio y compensar el encogimiento futuro de la
malla, con el fin de evitar recurrencias.2,3
Complicaciones
Las infecciones, los hematomas y los seromas ocurren
en aproximadamente 1% de los casos. Las ms graves
complicaciones asociadas con la tcnica son la neuralgia crnica y la atrofia testicular, que ocurren en un porcentaje menor de 1%.
CONSIDERACIONES TCNICAS
Retorno a las actividades laborales

El retorno al trabajo despus de una operacin de hernia
constituye un tema socioeconmico complejo que depende en gran medida de la educacin posoperatoria del
paciente y su motivacin. En general, el retorno a sus
Como su nombre lo indica, la principal meta de la hernioplastia libre de tensin es conseguir una reparacin
libre de tensin, no nicamente en la mesa de operaciones donde el paciente est acostado, sino tambin en el
posoperatorio, a pesar de los efectos adversos, como son
138
(Captulo 17)
el gradiente de presin intraabdominal y la contraccin

de la malla.
Gradiente de presin intraabdominal

El estudio de Drye acerca de la presin intraabdominal
demostr una presin media de 8 cmH2O con el paciente acostado. Cuando ste estuvo de pie, la presin intraabdominal en el rea plvica se increment a 11 cmH2O.
Las diferentes actividades, como el esfuerzo y el vmito, incrementan la presin a ms de 80 cmH2O. El aumento de la presin intraabdominal ocasiona una protrusin hacia delante de la pared abdominal inferior,
sobre todo en la fascia transversalis. Cuando la reparacin es libre de tensin, la protrusin de la fascia transversalis queda protegida.
Contraccin de la malla
La contraccin o encogimiento de la malla tambin se
considera durante la reparacin libre de tensin. De
acuerdo con estudios clnicos y de laboratorio que el
autor de este captulo y su grupo reportaron en 1996, el
encogimiento de la malla es de 20% en ambas direcciones despus de ser implantada, lo cual confirmaron
Klinge y col. en 1998 y Urea y col. en el ao 2000. Sin
embargo, esta prdida es secundaria a la escarificacin
del tejido del receptor, la cual ocasiona que la malla se
contraiga conforme se desarrolla tejido cicatrizal. En
los inicios de las operaciones de hernioplastias libres de
tensin se encontraron muchas recurrencias. A finales
del decenio de 1980 estos fracasos, junto con la consideracin del gradiente de presin intraabdominal y la contraccin de la malla, llevaron al establecimiento de los
siguientes principios:2
1. Usar un segmento de malla grande que se extienda
2 cm mediales al tubrculo pbico, entre 3 y 4 cm
arriba del tringulo de Hesselbach y entre 5 y 6 cm
en sentido lateral al anillo interno (figura 17--7).
Se sugiere usar una hoja de malla de 7.5 x 15 cm
para facilitar el manejo y entonces cortar 3 o 4 cm
de su lado lateral.
2. Cruzar las colas de la malla detrs del cordn espermtico para evitar recurrencia lateral en el anillo
interno (figura 17--7). Suturar las colas juntas en
posicin paralela, sin cruzarlas, es una causa conocida de recurrencia en el rea del anillo interno.
Nervio
genital
Nervio ilioinguinal
Vasos espermticos
externos
Figura 17--7. Extensin de la malla ms all de los lmites

del piso inguinal, como se aprecia en la lnea punteada.
Abultamiento preformado, en forma de domo de la malla.
3. Asegurar la malla con dos suturas interrumpidas

en su borde superior y una sutura continua con no
ms de cuatro pasadas en el borde inferior de la
malla (figura 17--7). La fijacin de la malla previene movimientos y dobleces que pueden originar
recurrencia.
4. Dejar la malla con una pequea laxitud en forma
de domo (figuras 17--3 y 17--7), para contrarrestar
la protrusin frontal de la fascia transversalis
cuando el paciente se pone de pie y, an ms importante, para compensar la contraccin de la malla. El excedente de malla que forma el domo tiene
dos funciones:
a. Antes de que la malla sea infiltrada por los tejidos del paciente, la presin intraabdominal es
aplicada nicamente en la lnea de sutura malla--tejido. Durante esta fase del curso posoperatorio la malla extra del domo protege la reparacin y contrarresta la presin frontal de la
fascia transversalis causada por el incremento
de la presin intraabdominal.
b. Alrededor de un mes despus de la ciruga,
cuando los tejidos infiltran la malla y sta se
contrae por efecto del proceso de cicatrizacin,
el excedente de malla del domo compensa este
encogimiento.
5. Identificar y proteger los nervios ilioinguinal, iliohipogstrico y genital. El nervio iliohipogstrico
puede ser identificado fcilmente cuando se inicia
la separacin de la aponeurosis del oblicuo mayor
para hacer el espacio adecuado donde se alojar la
malla de 7.5 cm de anchura (figura 17--1). La separacin de estas dos capas es fcil, rpida y avascular, porque normalmente hay un plano de clivaje

entre las capas del oblicuo mayor y el menor. El
nervio genital se protege con la preservacin de la
fcilmente visible vena espermtica externa azul
(lnea azul) y del cordn espermtico, mientras
es disecado del piso inguinal (figura 17--1). La
preservacin de la vena espermtica externa protege el nervio genital, que siempre va junto a la
lnea azul.
Recientemente se desarroll un dispositivo de malla
(Davol, Cranston, Rl) con las mismas forma y dimensiones del rea del piso inguinal que deber ser cubierto
y tiene un segmento en forma de domo (figura 17--7)
que llena todos los principios de la reparacin abierta libre de tensin, facilita el procedimiento y ayuda a evitar
recurrencias.
Dado que ya tiene elaborado un domo con la laxitud
requerida, no hay necesidad de suturar las colas de la
malla al ligamento inguinal (como debe hacerse cuando
se usa una malla plana normal). En lugar de esto, las dos
colas simplemente se suturan juntas al traslaparlas de
0.5 a 1 cm, lo cual simplifica la operacin.
CONCLUSIONES
Desde la introduccin de la hernioplastia libre de tensin (Lichtenstein) en 1984, una gran cantidad de estudios han evaluado y comparado esta tcnica con otros
tipos de reparacin herniaria en relacin con el dolor
posoperatorio, el tiempo de incapacidad posoperatoria,
las complicaciones, los costos y los ndices de recurrencia. Los estudios comparativos de diferentes instituciones evaluaron las mismas hernioplastias convencionales
(con tensin) y se caracterizan por tener considerables
variaciones en los resultados entre una institucin y
otra, mientras que los estudios de la hernioplastia abierta libre de tensin reportan una constante uniformidad
en sus resultados, lo cual incrementa la validacin de los
estudios individuales.
139
Las series publicadas por varias universidades europeas demuestran que la hernioplastia libre de tensin
Lichtenstein puede ejecutarse con seguridad bajo anestesia local y permite la inmediata movilizacin del paciente, menores costos y molestias, que son mnimas.
Adems, los ndices de recurrencia publicados son uniformemente bajos (1% o menos) cuando se efecta la
plastia de Lichtenstein. Muchos metaanlisis de estudios
aleatorizados bien controlados de plastias inguinales
laparoscpicas contra reparaciones abiertas no demuestran diferencias cuando la reparacin laparoscpica es
comparada con la plastia Lichtenstein libre de tensin.8,9 De manera similar, los estudios prospectivos
aleatorizados analizaron la reparacin de Lichtenstein
con malla detrs de la fascia transversalis e indicaron
que no hay diferencia en los ndices de recurrencia.7 Estos estudios tambin concluyeron que la reparacin de
Lichtenstein fue ms fcil de efectuar, de ensear y de
aprender.
Ms de 20 aos despus de iniciada la hernioplastia
libre de tensin, en 1984, y 10 aos despus de la publicacin de la primera serie de hernioplastia abierta libre
de tensin, en 1989, la operacin ha sido evaluada en
grandes series y ha ganado aceptacin entre los cirujanos de todo el mundo. En efecto, una encuesta reciente
en Inglaterra mostr que 70% de los cirujanos britnicos estn empleando la tcnica de Lichtenstein como
mtodo de hernioplastia inguinal.16 Asimismo, el American College of Surgeons ha seleccionado el procedimiento como la regla de oro en la reparacin herniaria
inguinal.
Las grandes series y estudios aleatorizados indican
que los excelentes resultados de la operacin abierta
libre de tensin dependen en menor medida de la experiencia del cirujano que los resultados de las reparaciones convencionales con tensin y las reparaciones laparoscpicas, lo cual avala la simplicidad de la operacin
y su corta curva de aprendizaje.11,16 La misma tcnica
puede ser aplicada con seguridad en todas las hernias inguinales, indirectas, directas y femorales, as como en
las hernias recurrentes.
REFERENCIAS
1. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Local anesthesia
for inguinal hernia repair step--by--step procedure. Ann Surg
1994;220(6):735--737.
2. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Critical scrutiny
of the open tension--free hernioplasty. Am J Surg 1993;165:
369--371.
3. Amid PK: Classification of biomaterials and their complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia 1997;1: 12--19.
4. Amid PK, Lichtenstein IL: Long--term result and current

status of the Lichtenstein open tension--free hernioplasty.
Hernia 1998;2:89--94.
5. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias under local anesthesia. Ann
Surg 1996;223:249--252.
6. Bays RA, Barry L, Vasilenko P: The use of bupivacaine in
elective inguinal herniorrhaphy as a fast and safe technique
140
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

for relief postoperative pain. Surg Gynecol Obstet 1991; 173:
433--437.
Bonwich JP, Jonson DD, Read RC et al.: Randomized trial
of superficial and preperitoneal prosthetic mesh placement in
inguinal hernia repair. Hernia 1998;1(1):S3.
Chung RS: Meta--analyses of randomized controlled trials
of laparoscopic versus conventional inguinal hernia repair.
Surg Endosc 1999;7:68--94.
Deturris S et al.: Laparoscopic herniorrhaphy beyond the
learning curve. J Am Coll Surg 2002;194(2):134--136.
Filipi CJ, Gaston JF, McBride PJ et al.: An assessment of
pain and return to normal activity: laparoscopic herniorrhaphy vs. open tension--free Lichtenstein repair. Surg Endosc
1996;10:983--986.
Horeyseck G, Roland F, Rofles N: Die spannungsferie
reparation der Leistenhernie; laparoskopisch (TAPP) vs. offen (Lichtenstein). Chirurg 1996;67:1036--1040.
Horeyseck G, Pohl C: Lichtenstein--patch repair of recurrent inguinal hernia. Hernia 1998;2(1):S6.
Kark AE, Kurzer MN, Belsham PA: Three thousand one
hundred seventy--five primary inguinal hernia repairs: advantages of ambulatory open mesh repair using local anesthesia. J Am Coll Surg 1998;186: 447--456.
(Captulo 17)
14. Kawji R, Feichter A, Fuchsjager, Kux M: Postoperative
pain and return to activity after five different types of inguinal
herniorrhaphy. Hernia 1999;3:31--35.
15. Nyhus LM: The preperitoneal approach and iliopubic tract
repair of inguinal hernia. En: Nyhus LM, Condon RE (eds.):
16. ORiordan DC, Morgan M, Kingsnoth AN et al.: The surgical management of inguinal hernias in England. Hernia
1998;2(1):S17.
17. Read RC: A review: the role of protease--antiprotease imbalance in the pathogenesis of herniation and abdominal aortic
aneurism in certain smokers. Postgrad Gen Surg 1992;4:
161--165.
18. Smedgerg SGG, Broome AEA, Gullmo A: Ligation of the
hernia sac? Surg Clin N Am 1984;64:299.
19. Wants GE: Experience with tension--free hernioplasty for
primary inguinal hernias in men. J Am Coll Surg 1996;193:
351--360.
20. New understanding of the causes and surgical treatment of
postherniorraphy inguinodinya and orchalgia. J Am Coll
Surg 2007;205:381--385.
Captulo
18
Reparacin de hernia inguinal

con la tcnica mesh plug
INTRODUCCIN
arrollara adherencias que contribuyeran a cerrar el defecto herniario en la ingle.2 Estos mtodos de invaginacin eran externos, pero cerca de 1870 se iniciaron los
mtodos de reparacin mediante abordajes abiertos; el
primero en intentar contener una hernia mediante un tapn confeccionado con mltiples pliegues del saco de
la hernia fue Macewen (1848--1924), en Glasgow,3 que
asegur el tapn con puntos de sutura circunferenciales
en el anillo interno.
Con el advenimiento de la era Bassini--Halsted, en
1890, y la reconstruccin formal del piso del canal inguinal y del anillo profundo, el taponamiento cay en
desuso y posteriormente dej de aplicarse. A Theodore
Billroth se le atribuye el crdito de pronosticar que el
problema de la hernia inguinal no sera exitosamente resuelto hasta que fuera posible el reemplazo artificial de
los tejidos daados o debilitados. Expres Billroth entonces: Si pudiramos producir artificialmente tejidos
con la densidad y resistencia de la fascia y el tendn, se
descubrira el secreto de la curacin radical de la hernia.
A partir del ingreso de la ciruga herniaria en la era
moderna, hace unos 110 aos, todas las herniorrafias
inguinales basadas en la reconstruccin con tejidos propios del paciente han tenido como defecto comn la
aplicacin de tensin sobre las lneas de sutura,4 sin importar cules sean las estructuras musculoaponeurticas que se aproximan, o cul sea el nombre concedido
a dichas tcnicas (Bassini, Halsted, Marcy, McVay,
Shouldice, etc.). Todas estas tcnicas son complejas y
emplean colgajos o injertos de tejidos, transposicin de
varias capas de estos tejidos y diversidad de incisiones
relajantes, sin lograr una disminucin de la tensin en
las lneas de sutura, lo cual resulta finalmente en males-
La hernioplastia inguinal constituye una de las intervenciones quirrgicas ms frecuentes en el mundo, dado
que la hernia inguinal se considera un problema de salud
pblica. La reparacin de la hernia inguinal es uno de
los procedimientos ms antiguos y de mayor uso dentro
del arsenal de tcnicas quirrgicas del cirujano general.
Por ello es obligado el conocimiento amplio de la anatoma y fisiologa de la regin inguinal, as como el dominio de una o varias tcnicas quirrgicas de reparacin
que brinden un tratamiento ptimo para todos los tipos
de hernia inguinal, con lo que se obtendrn los mejores
resultados en cuanto al ndice de recidivas, dolor posoperatorio, lapso de incapacidad laboral y calidad de
vida. Hoy en da se calcula que 90% de las reparaciones
de hernia inguinal se hacen con la interposicin de una
prtesis de malla. Entre las mltiples reparaciones libres de tensin con prtesis de malla de polipropileno
destaca la mesh plug (tapn de malla), la cual se ha convertido en la preferida de un gran sector de los cirujanos
generales, pues ha tenido una rpida aceptacin y crecimiento internacionales, ya que es de ejecucin sencilla
con buenos resultados y de costo accesible.
Desde la perspectiva histrica, el uso de tapones para
la reparacin de hernia inguinal se remonta a 1830 con
Nicholas Gerdy (1797 a 1856), en Pars, que utiliz un
pliegue invertido con la piel del escroto mantenido en
su sitio con suturas para ocluir un defecto herniario en
el conducto inguinal.1 Posteriormente se utilizaron diversos materiales extraos al cuerpo, como trozos de
madera, para inducir una reaccin inflamatoria que des141
142
tar e incomodidad para el paciente, incapacidad laboral

y rehabilitacin prolongada, con tasas de recurrencia
muy altas, inguinodinia crnica y mala calidad de vida.
Adems de la tensin soportada en las lneas de sutura,
estn los desrdenes genticos, bioqumicos, metablicos y ambientales del tejido colgeno, que exacerban
los ndices de fracaso.5 Las tcnicas compartan el principio comn de que las reparaciones de una hernia inguinal deberan efectuarse con estructuras fuertes que
garantizaran una resistencia adecuada. Posteriormente
aparecieron otras tcnicas con el mismo fundamento,
pero que adems consideraban la fisiologa de la regin
inguinal, como la tcnica de Nyhus, de Condon, de
Shouldice, etc.
Uno de los avances histricos ms importantes en el
camino para eliminar la tensin sobre las lneas de sutura
se le atribuye a Francis Usher, que en 1956 public el uso
de una malla protsica de polipropileno (MarlexR) para
la reparacin de hernias inguinales e incisionales.
Con la disponibilidad de material protsico seguro y
fcil de emplear, Irving Lichtenstein retom en 1968 el
trmino de taponamiento y empez a utilizar un tapn
de malla cilndrico, enrollado a manera de cigarrillo, para
tratar las hernias femorales e inguinales recurrentes, cuya
eficacia public en 1974.6 Dicho tapn se inserta en el
defecto femoral o en el defecto inguinal recurrente con
puntos de sutura separados para fijarlo. Despus de casi
tres dcadas de evaluacin y seguimiento de resultados,
este procedimiento ha demostrado una fehaciente eficacia.7--11 El doctor Lichtenstein y col. explicaron las razones para preferir un tapn en lugar de un parche: ocluye
por completo un defecto sin tensin y su ligera extensin
en el espacio preperitoneal impide la protrusin de epipln o intestino a travs del anillo, adems de que un tapn ofrece una barrera ms firme que redistribuye las
presiones y puede fijarse a un borde pequeo de tejido cicatrizal. Por el contrario, una adecuada colocacin del
parche requiere una diseccin ms amplia de los tejidos,
lo cual incrementa la morbilidad. En junio de 1984 Lichtenstein acu el concepto hernioplastia libre de tensin, con base en los siguientes aspectos:
a. El origen degenerativo de las hernias inguinales,
cuyo resultado es la destruccin del piso inguinal.
b. Las reparaciones convencionales con tejidos propios estn relacionadas con una excesiva tensin
sobre las lneas de sutura.
Un nuevo paso en la evolucin de los tapones con malla
a finales de la dcada de 1980 lo constituye el trabajo de
Arthur Gilbert, quien mejor el diseo del dispositivo
a partir de una pieza de malla plana de polipropileno
(Captulo 18)
moldeada con forma de cono o sombrilla.9,11 Gilbert observ que dicha configuracin desplegada se adhera y
fijaba por s misma al lado profundo de la pared abdominal en una superficie circunferencial mayor que la del
tapn enrollado como cigarrillo.12--14
Para una mejor comprensin del desarrollo constante
de los tapones de malla y del concepto de herniorrafia
sin tensin es necesario conocer la clasificacin de las
hernias inguinales descrita inicialmente por Gilbert y
ampliada por Rutkow y Robbins.15,16 Este sistema est
sustentado en el estado del piso inguinal, en la competencia del anillo inguinal interno y en la integridad de la
fascia del transverso del abdomen. Los tipos 1, 2 y 3
corresponden a hernias indirectas, mientras que los
tipos 4 y 5 se refieren a hernias directas. En el tipo 1 el
anillo interno permanece normal o apretado (no dilatado), y cuando el saco herniario se reduce e invagina,
aqul permanece en su sitio. El tipo 2 tiene un anillo
interno moderadamente aumentado de tamao en su
dimetro, pero no rebasa los 4 cm. El tipo 3 posee el anillo interno dilatado con un dimetro de ms de 4 cm y
prdida de la funcin de obturador o cabestrillo. El tipo
4 es una hernia directa con un defecto fusiforme en el
piso del canal inguinal. El tipo 5 es un defecto diverticular en situacin suprapbica que emerge a travs del
piso del canal inguinal. El tipo 6 comprende las hernias
con doble defecto, uno indirecto y otro directo, tambin
llamadas en pantaln. El tipo 7 se aplica a todas las hernias femorales.
La referencia de los resultados obtenidos por Gilbert
con los tapones en forma de cono o sombrilla y la manera como satisfacan los criterios de una herniorrafia sin
tensin de acuerdo con lo descrito por Lichtenstein y
Shulman,17 motivaron a los doctores Rutkow y Robbins
a utilizar en 1989 tapones de malla cnicos, fabricados
manualmente y aplicados al principio en defectos indirectos tipos 1 y 2; ms adelante, al observar los magnficos resultados con los tipos 1 y 2, ampliaron el espectro
de reparaciones para las hernias tipo 3, coincidiendo en
que la nica diferencia en la reparacin entre los tipos
1, 2 y 3 radicaba en la necesidad de fijar de manera ms
adecuada el tapn de malla a los mrgenes del anillo interno debilitado con puntos de sutura circunferenciales
separados para mantener la prtesis en su lugar.
A medida que aumentaron la experiencia y la confianza de Rutkow y Robbins con los tapones de tipo cnico, extendieron su campo de accin para incluir el tratamiento de todos los tipos de hernias inguinales
primarias y recurrentes.
A finales de 1991 Rutkow y Robbins utilizaban tapones de malla para tratar todos los tipos de hernias inguinales, y a mediados de 1993 publicaron los resultados
Reparacin de hernia inguinal con la tcnica mesh plug
143
Figura 18--1. Cono y parche manufacturados a partir de una malla plana.
de 1 700 herniorrafias con tapones de malla fabricados

manualmente (figura 18--1).
A finales del mismo ao, auspiciados por una casa
comercial, Rutkow y Robbins contribuyeron al desarrollo de un tapn preformado para hernia inguinal en forma de cono fabricado con malla de polipropileno (figura 18--2). Este dispositivo constaba de una capa
externa plegada y un manojo interno de ocho ptalos,
era ms sencillo de colocar y reduca los tiempos quirrgicos empleados en relacin con el modelo hecho a
mano en la sala de operaciones. En 1998 result evidente la gran aceptacin mundial de este dispositivo, as
como el trmino libre de tensin. Al mismo tiempo se
cre una segunda pieza de malla plana, llamada onlay
patch, como complemento del tapn, la cual se emplea
como refuerzo del piso inguinal en todas las herniorrafias primarias; esta pieza se aplica libremente sin ninguna sutura de fijacin y posee una muesca que permite la
Figura 18--2. Cono y parche de malla prefabricados tipo

PerFix plug (BardR).
colocacin del cordn espermtico, en los hombres, y

del ligamento redondo, en las mujeres.
TCNICA QUIRRGICA MESH PLUG
Procedimiento preoperatorio
En todos los pacientes menores de 40 aos de edad y sin
antecedentes de problemas mdicos no se requieren
exmenes preoperatorios. En los individuos mayores de
40 aos se solicitan electrocardiograma, pruebas de
coagulacin, biometra hemtica completa, pruebas de
coagulacin y tipificacin sangunea. En los casos que
presentan alteraciones cardiacas, pulmonares o metablicas los pacientes se remiten al mdico internista para
su control y aprobacin para realizar el procedimiento
de manera ambulatoria. Tambin se envan al servicio
de anestesiologa para una entrevista previa a la ciruga
donde se determina el riesgo anestsico quirrgico.
Otra de las ventajas de esta tcnica es que se puede
ejecutar prcticamente con cualquier mtodo anestsico, sea anestesia local asociada con sedacin intravenosa, anestesia regional (epidural) o anestesia general. El
autor de este captulo prefiere la anestesia epidural, ya
que permite que el paciente realice esfuerzos que incrementen la presin intraabdominal, como toser o pujar,
cuando se le indica, para ayudar a probar la eficacia de
la reparacin con tapn; adems, en los casos de hernias
grandes, incarceradas o deslizantes permite realizar
otros procedimientos quirrgicos. La contraindicacin
para la anestesia epidural es una operacin previa de espalda baja o raquimedular y los casos que impidan la
colocacin del paciente para el bloqueo espinal.
144
(Captulo 18)
Justo antes de ingresar en la sala de operaciones se

afeita el vello pbico y se realiza la asepsia y antisepsia
con espuma de yodopovidona; en ocasiones se puede
colocar un protector adhesivo transparente en el sitio
quirrgico seguido por la habitual colocacin de campos. No se administran antibiticos en forma rutinaria
ni se impregna el tapn de solucin antibitica.
Tcnica de la herniorrafia
Se puede abordar con una incisin oblicua o transversal
de 4 a 6 cm de longitud, siguiendo las lneas de Langers,
sobre el anillo inguinal interno, y tomando como referencias anatmicas la cresta iliaca anterosuperior y la
espina del pubis. Se contina con la diseccin por planos anatmicos con electrocauterio, para permitir una
adecuada hemostasia y prevenir en gran medida la formacin de hematomas o seromas posquirrgicos, adems de reducir al mximo el sangrado total, que llega a
ser menor de 10 mL. La aponeurosis del oblicuo externo
se abre siguiendo la direccin del canal inguinal y hacia
el anillo inguinal externo, que se secciona sobre el plano
avascular. Entre los oblicuos mayor y menor se crea por
diseccin roma un espacio cuyos lmites son el ligamento
inguinal y el borde lateral del recto abdominal, que servir para la colocacin ulterior de las colas del onlay
patch. Se coloca un separador automtico de Adson-Beckmann si se dispone de l, para proporcionar una
adecuada exposicin del canal inguinal desde la espina
del pubis hasta por arriba del anillo interno. Los ramos
nerviosos ilioinguinal, iliohipogstrico y genitocrural se
preservan cuidadosamente. El paso siguiente consiste en
la movilizacin completa del cordn espermtico a nivel
del tubrculo pbico (incluida la rama genital del nervio
genitocrural), rodendolo con un tubo blando de Penrose
para ejercer traccin sobre las estructuras del cordn y
permitir su separacin del saco herniario.
En las hernias indirectas, incluidas las hernias inguinoescrotales grandes, debe realizarse el abordaje del
saco herniario a travs de una incisin en la vaina cremastrica con separacin longitudinal de las fibras del
msculo cremster hasta el anillo inguinal profundo. La
separacin longitudinal de las fibras cremastricas evita
la destruccin del reflejo cremastrico. Se contina con
la identificacin del saco herniario y los elementos del
cordn espermtico, y se separan ambas estructuras mediante diseccin roma y cortante; una vez aislado el saco
herniario, el detalle ms importante de esta tcnica es la
diseccin alta y no la ligadura y el corte del saco. Se considera una diseccin alta completa una vez que es visualizada la grasa preperitoneal a nivel del anillo interno en
Figura 18--3. Colocacin de un tapn de malla en el anillo

interno. Modificado del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey.
la base del saco indirecto. Tras liberar en su totalidad el

saco, no se abre ni se liga, simplemente se invagina, empujndolo hacia atrs a travs del anillo interno hacia la
cavidad abdominal. Se inserta entonces el cono o tapn
de malla en el anillo interno, con su vrtice o porcin
ms angosta hacia el saco invaginado, y se coloca en su
posicin justo por detrs del anillo interno (figura
18--3). En las hernias de tipo 1 el tapn se mantiene en
su sitio gracias al efecto velcro del polipropileno y a
que el anillo interno no est dilatado, aunque es conveniente fijarlo mediante una o dos suturas de poliglactina
910 calibre tres ceros, las cuales pasarn a travs de la
capa externa plegada de la prtesis y de los bordes del
anillo interno. No tiene importancia el calibre de la sutura ni el grosor de los tejidos tomados, puesto que dicha
sutura no soportar ninguna resistencia. En las hernias
indirectas ms grandes de tipo 2 y 3, el tapn deber ser
fijado a los mrgenes del anillo interno mediante puntos
separados, para mantenerlo en su posicin y evitar la
migracin o deslizamiento (expulsin). Es preciso tener
cuidado de no incluir la rama genital del nervio genitocrural en la fijacin del tapn a los mrgenes del anillo
profundo. Si se considera que el tamao del tapn es excesivo en relacin con el defecto herniario y existe la
posibilidad de que el paciente lo perciba en el posoperatorio, especialmente los pacientes muy delgados, se
pueden retirar algunos de los ptalos internos del tapn
para evitar esta situacin.
En los casos de hernias directas fusiformes y saculares o diverticulares, el tejido de la fascia transversalis
debilitado que forma el saco herniario se eleva mediante
una pinza, se libera de las fibras adyacentes y se realiza
una incisin circunferencial en la porcin media del
saco, mediante electrocauterio, hasta observar la pro-
145
Figura 18--4. Corte de la fascia transversalis en saco herniario directo (modificado del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey). La fotografa de la derecha muestra la forma de seccionar la fascia transversalis con el uso del electrocauterio hasta exponer la grasa
preperitoneal (cortesa del Dr. Mayagoitia).
trusin de la grasa preperitoneal (figura 18--4). Esto crea

un espacio en el plano preperitoneal donde se colocar
el tapn de malla una vez que ste ha sido invaginado.
Cuando se coloca el tapn con su vrtice hacia el espacio preperitoneal debe fijarse mediante suturas mltiples de poliglactina 910, calibre tres ceros, en forma circunferencial en los tejidos indemnes (figura 18--5).
En una hernia mixta en pantaln, con dos defectos separados y distintos, es apropiada la colocacin de dos o
ms tapones en cada uno de los defectos.
Todas las herniorrafias primarias directas e indirectas son reforzadas con una segunda pieza de malla de
polipropileno plana (figura 18--6). Este parche de refuerzo se coloca sin ninguna sutura sobre el piso del canal inguinal desde el tubrculo pbico hasta por arriba
del anillo interno, pasando por la muesca de la malla al
cordn espermtico o al ligamento redondo, los cuales
quedan abrazados; se coloca una sola sutura para fijar
el parche alrededor del cordn espermtico o del ligamento redondo, se cierra la abertura de la muesca y se
crea un neoanillo protsico.
Este parche de recubrimiento sirve slo como refuerzo profilctico del piso inguinal, en el caso de una reparacin de hernia indirecta, y para crear un nuevo anillo
protsico, en el caso de la reparacin de defectos directos. No es parte integral de la reparacin habitual, sino
que previene nuevos defectos mediante la reaccin inflamatoria, la fibroplasia y la fibrosis resultantes.
Las estructuras del cordn se colocan sobre la superficie anterior del onlay patch de recubrimiento. La aponeurosis del oblicuo mayor se sutura de nueva cuenta
sobre las estructuras del cordn mediante sutura absorbible continua. La fascia de Scarpa y los tejidos subcu-
tneos se suturan en bloque con puntos invertidos de sutura absorbible, y finalmente se cierra la incisin de la
piel con sutura intradrmica.
La reparacin mesh plug tambin se aplica en hernias
femorales. Mediante un abordaje infrainguinal puede
Figura 18--5. Colocacin de un tapn de malla en el defecto

directo, que amerita ms puntos de fijacin que los defectos
indirectos. Modificado del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey.
146
(Captulo 18)
Figura 18--6. Recubrimiento del piso inguinal con parche de malla libre onlay patch. Cortesa del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey.
observarse la cabeza de la hernia femoral que protruye a travs del orificio femoral y que se liberan las adherencias entre el saco herniario y los tejidos adyacentes.
Si la abertura femoral es muy pequea y el saco demasiado voluminoso para reducirse adecuadamente, se intenta ampliar la abertura sobre el ligamento lacunar
(Gimbernat) en su parte medial para invaginarlo o bien
cortarlo, ligarlo y reducirlo desde afuera en el canal femoral. Al tapn se le retiran todos sus ptalos interiores,
se coloca nicamente su capa plegada externa, se ocluye
el orificio femoral y se asegura con suturas interrumpidas a los tejidos circundantes. No se requiere parche de
recubrimiento.
Las hernias recurrentes reparadas mediante la tcnica con tapn merecen una atencin especial, ya que esta
tcnica puede aplicarse en casi todas ellas. Al operar
estos defectos se recomienda disecar lo mnimo posible,
sin realizar intentos de rutina para identificar planos
anatmicos distorsionados o inexistentes por el tejido
cicatrizal del procedimiento previo. En contraste con
las reparaciones de hernias primarias, en las hernias recurrentes el cordn espermtico no se moviliza en forma
habitual, ya que ello implica dao potencial a un cordn
espermtico manipulado previamente, lo cual causara
sangrado, desvascularizacin innecesaria, alta probabilidad de orquitis isqumica y posteriormente atrofia testicular.
En los casos de hernias recurrentes, que en su mayora son defectos directos, se aconseja disecar el saco hasta
su base en el piso inguinal. Aunque en muchas ocasiones
pueden identificarse estructuras del cordn espermtico
adheridas al saco herniario, todo lo que se requiere es separar dichas estructuras del saco. Se circunscribe entonces la base del saco para facilitar la liberacin de las
cicatrices circundantes. En las hernias indirectas recu-
rrentes el procedimiento es el mismo, excepto que se

realiza en el anillo interno. El saco se invagina sin cortes
ni ligaduras, se inserta el tapn en el defecto y se colocan
suturas de sujecin en los bordes vecinos de tejido cicatrizal en la forma descrita. Cuando hay espacio suficiente
se puede aplicar el parche de recubrimiento de refuerzo.
PROCEDIMIENTO POSOPERATORIO
En general los pacientes son dados de alta entre 2 y 4 h

despus de concluir el acto quirrgico. Se sugiere la administracin de una dosis nica de analgsico, como el
ketorolaco, dentro de la sala de recuperacin. Para el
egreso se prescribe la administracin de un analgsico
en caso de dolor. Debe incitarse al paciente a permanecer activo, deambular y levantar objetos de hasta 10 kg
si as lo desea, si bien se sugiere no conducir automvil
durante 48 h, para evitar accidentes secundarios a la limitacin natural de los arcos de movilidad. A todos los
pacientes se les indica reanudar sus actividades cotidianas, como preparar alimentos, caminar o hacer ejercicio
ligero desde el da siguiente, si no se sienten incmodos.
La reincorporacin a la vida laboral es decisin personal. El trabajo pesado y otras actividades intensas, como
trotar, andar en bicicleta o jugar tenis, pueden reanudarse en un lapso aproximado de dos semanas. Cualquier
actividad razonable puede permitirse con cierta prudencia despus de dos o tres semanas de la operacin.
El control posoperatorio vara en cuanto al tiempo
entre una revisin y otra. El autor de este captulo cita
a sus pacientes una semana despus para retirar la sutura
de la piel y posteriormente a los 15 y 30 das, y a los 3,

6 y 12 meses. A largo plazo se establecen citas anuales
hasta completar un mnimo de cinco aos.
RESULTADOS
De noviembre de 1996 a noviembre de 2007 el autor de

este captulo y su grupo llevaron a cabo 879 herniorrafias inguinales con la tcnica de mesh plug. Las hernias
eran primarias en 92% (809) de los casos y en 8% (70)
eran recurrentes (cuadro 18--1). El tiempo quirrgico
promedio fue de 35 min para herniorrafia primaria y de
30 min para las hernias recurrentes.
La edad de los individuos vari de los 16 a los 90
aos, con una relacin hombre--mujer de 5:1. El tiempo
de evolucin de la hernia en 80% de los casos era menor
de cinco aos y en 20% de ms de cinco aos. La hernia
se identific en el lado derecho en 642 casos (68%) y en
el lado izquierdo en 237 (23%); 30 (6.84%) eran bilaterales y 19 (2.16%) eran femorales.
La vigilancia se llev a cabo en 100% de los casos la
primera semana, en 98% en el primer ao, en 86% a los
dos y tres aos, en 72% a los cuatro aos y en 65% a los
cinco aos. Los tipos II, III y IV de la clasificacin de
Gilbert--Rutkow--Robbins constituyeron la mayora de
los defectos. A 97% de los pacientes se les dio un trato
ambulatorio, con un tiempo promedio de estancia hospitalaria de cuatro horas, y el resto de ellos requirieron
un da de hospitalizacin por diferentes motivos. No
hubo complicaciones transoperatorias ni mortalidad
operatoria. A siete sujetos se les efectu de manera simultnea hidrocelectoma y tres se sometieron tambin
a circuncisin, sin problemas adicionales. No se document ningn caso de retencin aguda de orina luego de
la anestesia epidural y se requirieron dosis bajas de analgsicos; el retorno a las actividades cotidianas fue a los
tres das y el retorno al trabajo ocurri a los 14 das en
promedio. Las complicaciones registradas (cuadro
18--2) incluyeron hematomas en siete casos (0.8%),
edema de cordn espermtico en nueve casos (1.06%),
seroma en 18 (2.2%), infeccin superficial en seis casos
(0.8%) resueltas en forma conservadora sin la extraccin del tapn o el parche, migracin del tapn no fijado en un caso (0.1%) e infeccin profunda del material protsico y reaccin granulomatosa en tres casos
(0.40%), que s requirieron la remocin del tapn y el
parche. En un caso (0.13%) se present orquitis isqumica seguida de atrofia testicular. Las secuelas observadas a largo plazo incluyeron induracin de la herida quirrgica en 40 casos (4.55%) y disestesia cutnea en la
cara anterointerna del muslo y la raz del pene en 12 casos (1.3%); 45 pacientes (5.1%) presentaron algn grado de dolor crnico en la ingle, ocasional y no incapacitante. Las recurrencias documentadas hasta el momento
Cuadro 18--1. Localizacin anatmica y clasificacin fsica de 879 herniorrafas reparadas

con tapn de malla (de noviembre de 1996 a noviembre de 2007)
Primaria n = 782
Localizacin
Indirecta derecha
Directa derecha
Femoral derecha
En pantaln derecha
Indirecta izquierda
Directa izquierda
Femoral izquierda
En pantaln izquierda
Clasificacin
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Tipo 7
147
Recurrente n = 97
Nm.
(%)
Nm.
(%)
436
76
13
31
179
29
6
12
55.75
9.71
1.66
3.96
22.89
3.70
0.76
1.53
11
49
1
12
7
12
0
5
11.30
50.51
1.03
12.37
7.21
12.37
0.00
5.15
19
424
167
105
5
43
19
2.43
54.21
21.35
13.42
0.63
5.49
2.42
3
13
2
53
8
17
1
3.09
13.40
2.06
54.63
8.24
17.52
1.03
148
Cuadro 18--2. Complicaciones posoperatorias

Complicaciones
Hematoma
Edema de cordn
Disestesia cutnea
Infeccin superficial
Infeccin profunda
Seroma
Orquitis isqumica + atrofia testicular
Migracin
Recurrencias
Rerrecurrencias
Mortalidad
Casos
12
7
1.30%
0.79%
7
3
17
3
1
2
0
0.80%
0.34%
1.93%
0.34%
0.11%
0.22%
0.00%
del corte de variables fueron siete (0.79%). El tiempo de

seguimiento de estos casos fue de 132 meses con una
media de 76. Tomando en cuenta que las recurrencias de
hernia inguinal con esta tcnica se presentan en 67% de
los casos durante el primer ao, en 26% en el segundo
ao y en 7% despus del tercer ao,18 en este estudio fue
posible inferir por la media de seguimiento que al menos
93% de los pacientes tuvieron una mnima posibilidad de
recurrir en el futuro. A diferencia de lo que sucede en las
reparaciones con tejidos propios del paciente, donde las
recurrencias ocurren en ms de la mitad de los casos despus de los cinco aos, en la tcnica con tapn de malla
y parche las recurrencias suelen presentarse en su mayor
parte durante los tres primeros aos.
CONCLUSIONES
La experiencia de 13 aos del autor de este captulo con

879 pacientes operados en el centro especializado en el
tratamiento de hernias, as como un nmero creciente de
artculos en la bibliografa mundial, sirven como marco
de referencia para subrayar la eficacia y las ventajas
desde el punto de vista econmico, en particular el costo--beneficio de la hernioplastia con tapn de malla.4,9
De acuerdo con sus aspectos tcnicos, esta intervencin quirrgica es sencilla, se ha estandarizado y puede
ser aplicada para reparar prcticamente cualquier tipo
de hernia inguinal. Al contrario de la aplicacin de parche, la colocacin de un tapn es mucho ms simple y
ms fcil de asegurar a los tejidos prximos. Su prctico
diseo de cono favorece su manejo y provee una oclusin completa del defecto herniario. Los poros y espacios del tapn de malla se infiltran totalmente con fibro-
(Captulo 18)
blastos, lo cual conserva la fuerza del tapn de manera
indefinida.
La malla no est sujeta a deterioro o rechazo, aunque
se han reportado algunos casos de encogimiento o contraccin del material (polipropileno) hasta 20% en cinco aos. De acuerdo con la experiencia del autor y con
los reportes del Free Hold Center de New Jersey, cuando el tapn se coloca adecuadamente los pacientes no lo
perciben, sin importar cul sea su constitucin fsica.
Tal como sucede con cualquier tipo de material protsico implantado, la presencia de un cuerpo extrao crea
preocupaciones con respecto a su destino a largo plazo
y a los efectos secundarios de la malla. Sin embargo, a
diferencia de la mayora de los otros injertos protsicos,
el polipropileno ha estado vigente durante ms de 40
aos, no ha mostrado efectos adversos de consideracin
y ha presentado una excelente compatibilidad biolgica.
Existen pocas publicaciones relacionadas con tapones
que han erosionado estructuras viscerales o vasculares,
aunque hay que tenerlas en cuenta como complicaciones potenciales.
Lo ms destacable de la hernioplastia con tapn es
que ayuda a reducir la morbilidad y el malestar posoperatorio a corto y a largo plazos. Dado que la caracterstica ms importante e indispensable es la mnima diseccin, los cirujanos ya no deben trabajar bajo el concepto
errneo de que cada estructura anatmica del conducto
inguinal debe ser disecada arbitrariamente, toda vez que
dicho traumatismo innecesario conduce a incrementar
las complicaciones, el dolor y la incomodidad del paciente.
Aunque en fechas recientes se le ha concedido gran
importancia a las neuralgias ilioinguinal y genitocrural
(inguinodinia) secundarias a la herniorrafia inguinal, la
tcnica del tapn minimiza las posibilidades de atrapar
o lesionar ramas nerviosas; adems, el autor del presente captulo sugiere el uso de material absorbible para la
fijacin del tapn, puesto que al terminar su hidrlisis
despus de algunos meses la estructura nerviosa
que llegase a quedar atrapada en la sutura puede liberarse, haciendo que desaparezcan los sntomas de neuritis.
Entre las complicaciones posoperatorias ms temibles
se encuentra la orquitis isqumica con atrofia testicular
secundaria. La incidencia de este problema aumenta
cuando se intenta reparar una hernia escrotal grande o
recurrente, en la cual el saco est firmemente adherido
a las estructuras del cordn espermtico y rodeado por
tejido inflamatorio o fibroso. En estos casos se recomienda prescindir de la diseccin e identificacin de
planos anatmicos irreconocibles. Basta con aislar el
saco herniario sin movilizacin del cordn. En las hernias escrotales difciles de disecar, el saco se secciona

en su porcin media, se liga el segmento proximal y se
completa la diseccin alta. El segmento distal se deja en
su sitio despus de extenderlo y abrirlo con electrocauterio, para prevenir la formacin de hidrocele.
Es preciso ser cautos en los casos de enfermos con
mltiples recidivas o pacientes con herniosis o enfermedades del tejido colgeno,19 y colocarles un tapn de
malla, puesto que la tasa de recurrencia en esta situacin
aumentara hasta 9%; en estos casos es prudente evaluar
otro mtodo alternativo, sea una reparacin laparoscpica preperitoneal o un abordaje preperitoneal con reforzamiento protsico, mediante las tcnicas de Nyhus,
Stoppa, Wantz, etc. La creciente experiencia nacional e
internacional en la reparacin de casi todas las hernias
149
inguinales con tapn de malla ha originado una tasa de

recurrencias muy baja, una gran disminucin de las complicaciones posoperatorias y menores requerimientos de
insumos y equipos costosos o complejos. El procedimiento puede reproducirse con facilidad en cualquier
centro hospitalario en virtud de su sencillez tcnica y de
la rpida rehabilitacin que brinda, pues permite un retorno temprano a las labores y tiene grandes ventajas en
su relacin costo--beneficio.
La simplicidad de la tcnica con tapn de malla, sustentada en su seguridad, ha permitido cambiar el ambiente hostil de un quirfano por la tranquilidad de una
sala de ciruga ambulatoria, ms reconfortante y menos
onerosa para el paciente.
REFERENCIAS
1. Gerdy PN: Nouvelles oprations pour gurir radicalement
les hernies du ventre. Gaz Hop 1836;1:10.
2. Burney RE, Jones KR, Coon JW et al.: Core outcomes
measures for inguinal hernia repair. J Am Oll Surg 1997;185:
509.
3. Macewen W: On the radical cure of oblique inguinal hernia
by internal abdominal peritoneal pad and the restoration of
the valved form of the inguinal canal. Ann Surg 1886;4:89.
4. Berliner S, Burtson L, Katz P, Wise L: An anterior transversalis fascia repair for adult inguinal hernias. Am J Surg
1978;135:633--666.
5. Lars TS: Effect of lifestyle, gender and age on collagen formation and degradation. Hernia 2006;10;456--461.
6. Lichtenstein IL, Shore JM: Simplified repair of femoral
and recurrent inguinal hernias by a plug technique. Am
Surg 1974;128:439.
7. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Femoral resulting from inguinal herniorraphy. The plug repair. Contemp
Surg 1991;39:19.
8. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK: The cause, prevention, and treatment of recurrent groin hernia. Surg Clin
North Am 1993;73:529.
9. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK: Twenty questions about hernioplasty. Am Surg 1991;57:730.
10. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL: The plug
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
repair of 1 402 recurrent inguinal hernias. Arch Surg 1990;

125:265.
Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL: Prosthetic mesh
plug repair of femoral and recurrent inguinal hernias: the
American experience. Ann R Coll Surg Engl 1992;74:97.
Gilbert AI: Inguinal hernia repair. Biomaterials and sutureless repair. Perspect Gen Surg 1991;2:113.
Gilbert AI: Sutureless repair of inguinal hernia. Am J Surg
1992;163:331.
Gilbert AI: An anatomic and functional classification for the
diagnosis and treatment of inguinal hernia. Am J Surg 1989;
157:331.
Gilbert AI: Prosthetic adjuncts to groin hernia repair. A classification of inguinal hernias. Contemp Surg 1988;32:28.
Rutkow IM, Robbins AW: Tension--free inguinal herniorraphy: a preliminary report on the mesh plug technique. Surgery 1993;114:3.
Lichtenstein IL, Shulman AG: Ambulatory outpatient hernia surgery, including a new concept, introducing tension-free repair. Int Surg 1986;71:1.
Cisneros MHA, Mayagoitia GJC, Surez FD: Hernioplastia inguinal libre de tensin con tcnica mesh--plug. Cir Gen
2001;23(1):21--24.
Donahue TR, Hiatt JR, Busuttil RW: Collagenase and surgical disease. Hernia 2006;10(6):478--485.
150
(Captulo 18)
Captulo
19
Tcnica de Trabucco para hernia inguinal

Ermanno E. Trabucco, Arnaldo F. Trabucco
INTRODUCCIN
yor un espacio subaponeurtico, al cual se ha

preferido llamarlo caja inguinal (figura 19--1).8
Se ha observado que el tamao y la forma de este
espacio tiene mnimas variaciones de un individuo a otro.
2. Es posible disear y utilizar una malla prediseada
en toda reparacin inguinal primaria. En otras palabras, y desde el punto de vista virtual, una malla
prefabricada de tamao universal puede ser utilizada y acomodarse dentro del espacio subaponeurtico (caja inguinal) de cualquier individuo (figura 19--2).7,8
3. Para que una malla preformada sea efectiva debe
tener una consistencia rgida y poseer una memoria controlada (que tienda a permanecer plana, sin
enrollarse o arrugarse).6
A travs de los aos se han utilizado varias tcnicas quirrgicas, con el uso de prtesis o sin l, en las reparaciones de las hernias de inguinales.
Despus de que Lichtenstein introdujo el concepto
de hernioplastia libre de tensin en 1986,2 sta se convirti en el procedimiento de eleccin. Los autores de
este captulo empezaron a usar la reparacin libre de
tensin con una malla preformada a partir de 1989.
Entre 1989 y 1997 en el Instituto de Hernia Trabucco
se realizaron 3 422 procedimientos de hernioplastia primarias con la tcnica mencionada.7 Se utiliz una malla
preformada sola o en conjunto con un cono tridimensional o plug, formado al doblar una malla circular a la que
se le dio forma de dardo y se insert en el anillo inguinal profundo de las hernias inguinales indirectas despus de reducir el saco herniario.
De 1997 a 1999 se realizaron 275 hernioplastias sin
el uso del cono tridimensional. En su lugar se us una
hoja de malla circular plana con apertura para acomodar
las estructuras del cordn en el espacio preperitoneal8 y
en presencia de una hernia indirecta con anillo no muy
amplio se coloc una sutura para estrechar dicho anillo.
De manera rutinaria, en ambos grupos se coloc un parche de malla preformada (onlay patch) sin suturas de fijacin. Los principios de esta hernioplastia con malla
preformada sin suturas se basan en las siguientes observaciones:
1. Existe un espacio anatmico cerrado en el canal
inguinal debajo de la aponeurosis del oblicuo ma-
Figura 19--1. Caja inguinal abierta.
151
152
(Captulo 19)
MALLA PREFORMADA HERTRAMESH

USADA COMO PARCHE EN EL PISO
INGUINAL (ONLAY PATCH)
Est elaborada de polipropileno monofilamento horneado dentro de la estructura de la malla. La malla es

tratada, entonces, con una combinacin de calor y traccin a fin de apretar el tejido y aplanarla. Este proceso
permite que la malla pierda parte de su memoria (memoria controlada)6--7 y adquiera una forma plana, sin
tendencia a enrollarse o arrugarse. Las dimensiones de
la malla preformada estn basadas en la forma y el tamao promedio del espacio subaponeurtico inguinal, que
es de 10 4.5 cm. La malla tiene una apertura circular
de 1.2 cm de dimetro para la salida del cordn espermtico. Esta apertura se localiza a 6 cm del borde superior y a 4 cm de la base de la malla.
Figura 19--2. La malla preformada sin suturas no puede moverse en el espacio anatmico cerrado (caja inguinal).
ESPACIO SUBAPONEURTICO
INGUINAL
Su lmite superior lo forma la insercin de la aponeurosis del oblicuo mayor sobre la vaina del recto anterior.
Su lmite inferior termina en la concavidad del borde inclinado del ligamento de Poupart.
El lmite medial est formado por el tubrculo pbico
y el lmite lateral est dado por la diseccin roma del espacio subaponeurtico, que usualmente termina a 3.5
cm mediales a la espina iliaca anterosuperior.
La parte profunda de este espacio es el piso de la ingle
(fascia transversalis) y la parte superior est formada
por la cara interna de la aponeurosis del oblicuo mayor.
Este espacio anatmico cerrado fue medido al practicar 800 hernioplastias;4--7 las dimensiones promedio incluyen 12 cm de la espina iliaca anterosuperior al tubrculo pbico, 7 cm de la espina iliaca anterosuperior al
anillo inguinal interno, 5 cm del anillo inguinal interno
al tubrculo pbico y 5 cm de la insercin de la aponeurosis del oblicuo mayor en la vaina del recto hacia el
borde inclinado del ligamento de Poupart.
La malla preformada se dise con estas medidas
para lograr su mejor acomodo en dicho espacio subaponeurtico cerrado.
RIGIDEZ DE LA MALLA
Las mallas suaves colocadas en el piso inguinal sin suturas tienden a enrollarse y arrugarse, incrementando as
el potencial de formacin de espacios muertos y recurrencias.6 Las mallas duras, como la MarlexR (C. R.
Bard, Murria Hill, EUA) y el ProleneR (Ethicon, Somerville, NJ, EUA), no pueden colocarse sin suturas. La
forma en que tienden a enrollarse puede ser resultado de
la forma en que son empaquetadas. Si la malla se empaca doblada, es obvio que tender a no permanecer plana.
Todas las mallas de polipropileno tienen memoria, incluso despus de que se les aplican suturas de fijacin.
En una tcnica sin suturas la malla debe estar plana
cuando se coloque y permanecer plana durante la infiltracin fibroblstica de sus poros, para fijarla en su lugar.
Una malla rgida prefabricada con memoria controlada no necesita suturas cuando se coloca en un espacio
cerrado. Si se implanta correctamente, siempre permanecer plana sin moverse y sin crear espacio muerto. Dicha malla ahorra tiempo y es fcil de colocar. Las molestias posoperatorias son mnimas y las lesiones nerviosas
raras. El parche no debe hacerse a mano durante la ciruga ni ser fijado con suturas.
La contaminacin del fragmento de malla ocasionada por la manipulacin y el corte se evita de esta forma,
as como el trauma del tejido debido a la colocacin de
suturas. Lo ms importante es que una prtesis sin sutu-

ras siempre est libre de tensin y sin tensin a lo largo
de la lnea de sutura. Nunca se observar una malla rgida arrugada o enrollada.
PRTESIS SIN SUTURAS
La primera malla prefabricada de MarlexR se us en

1988 y tiempo despus fue encontrada enrollada y arrugada debajo de la fascia, debido a su consistencia suave
y a la presencia de memoria. El uso de una malla prefabricada de doble capa, que es una prtesis ms rgida,
se propuso en 1990,4 y se elabor al colocar dos capas
simples de MarlexR,7 una encima de la otra, y cortarlas
con una soldadora elctrica. Esta malla doble tena la rigidez deseada y se hizo popular en Italia. El problema
fue que este tipo de malla no se encontraba disponible
en el mercado. Los cirujanos se vieron obligados a fabricarla ellos mismos y a usar formas de esterilizacin
ilegal, que le restaron control de calidad. La Food and
Drug Administration y la Comunidad Europea slo permiten la esterilizacin de artculos mdicos en plantas
industriales de esterilizacin aprobadas por ellos, con
reglas de control de calidad muy estrictas.
En la bsqueda de una malla de una sola capa con la
rigidez y caractersticas ideales, se fabricaron 12 nuevas
prtesis de polipropileno de capa sencilla, que fueron
implantadas en 36 pacientes sometidos a hernioplastia
inguinal entre 1995 y 1996.
Las mallas se elaboraron con polipropileno monofilamento de 180 N de dimetro (el dimetro del monofilamento usado en las mallas suaves de MarlexR y ProleneR es de 160 N). Cada una de las mallas tena diferente
estructura de trenzado, lo cual ocasion diferencias en el
peso, el espesor y la porosidad, por lo que se sometieron
a calor y traccin para lograr una memoria controlada.
El peso de cada prtesis se calcul en gramos por metro cuadrado. El peso promedio abarc de 90 a 240 g/m2.
Cuanto mayor peso tenga una malla, contar con mayor
espesor y rigidez, pero con menos porosidad. Todas las
mallas fueron evaluadas durante la ciruga en cuanto a
su capacidad para permanecer planas sin arrugarse o enrollarse.
La prtesis ideal se eligi con base en los siguientes
aspectos:
1. Menor peso.
2. Espesor ms delgado.
3. Mayor porosidad.
153
4. Rigidez.
5. Ausencia de memoria.
6. Tendencia a permanecer planas despus de su colocacin.
La eleccin final fue difcil. Nueve mallas se desecharon por su tendencia a enrollarse al colocarse sin suturas. El peso promedio fue de 90 a 168 g/m2. La malla de
240 g/m2 se elimin por su gran grosor y baja porosidad.
Dos de las 12 mallas resultaron ser ideales: la Hertra-R (rgida) de 223 g/m2 y la Hertra--s (semirrgida) de
177 g/m2. La malla prefabricada Hertra7 siempre permanece plana en el piso inguinal y no se encontr arrugada despus de su colocacin.3 Se ha reportado que
otras mallas de polipropileno pueden encogerse hasta
20% y, si una de estas mallas no suturadas se encoge,
puede incrementarse el riesgo de recurrencia. La Hertra--s fue usada en personas de peso normal y la Hertra-R en personas obesas.
MALLA CIRCULAR PARA

EL ESPACIO PREPERITONEAL
Las hernias inguinales primarias son defectos planos de la

delgada fascia transversalis y no tienen una profundidad
real, por lo que se preferir usar una malla plana en lugar
de un cono tridimensional, o plug T2, que se indica nicamente en la reparacin de defectos herniarios tunelizados,
como en la hernia femoral o las inguinales recurrentes.5 La
malla plana circular es una prtesis preperitoneal que se
coloca alrededor del cordn espermtico. Su uso debe
combinarse con el parche preformado subaponeurtico en
la reparacin de hernias indirectas de moderadas a grandes
(T4) o de hernias directas grandes con destruccin del piso
de la ingle (pared posterior) (T5).
MALLAS (HERNIAMESH) T4 Y T5
La malla circular preformada T4 tiene 5 cm de dimetro

y un orificio excntrico de 1 cm. Se coloca alrededor del
cordn espermtico en el espacio preperitoneal con el
orificio excntrico hacia los vasos iliacos, donde el espacio libre es limitado. El anillo profundo ensanchado
se cierra parcialmente con una sutura sobre la malla T4
colocada. La contencin mecnica de esta malla se extiende ms all de los mrgenes del defecto herniario,
154
(Captulo 19)
contrariamente a la contencin efectuada por un cono

tridimensional, la cual se limita en el rea del defecto.
Esta malla no necesita sutura, porque permanece entre
el espacio cerrado de la pared posterior (fascia transversalis) y los elementos del cordn espermtico que se
separan por debajo de ella.
La malla T5 es una malla preformada de 5 cm de anchura y 10 cm de longitud, con un orificio de 1 cm para el
paso del cordn espermtico. Se usa como malla preperitoneal y se ancla a la malla Hertramesh. La parte curva superior de la malla T5 alcanza el arco aponeurtico del
msculo transverso y su borde inferior sigue el ligamento
de Cooper. La distancia entre el orificio para la salida del
cordn espermtico y su parte medial es de 8 cm.
HERNIOPLASTIA INGUINAL
PRIMARIA SIN SUTURAS
A causa de su simplicidad, las hernias indirectas se clasifican en pequeas, medianas o grandes. Las hernias
directas se clasifican segn la parte que abarcan: parte
de la pared posterior, toda la pared o destruccin de la
pared posterior.
Las hernias indirectas pequeas se reparan con diseccin y reduccin del saco dentro del anillo interno, el
cual se estrecha con suturas; se coloca una malla preformada Hertramesh en el piso inguinal y la aponeurosis
del oblicuo mayor se cierra sobre la malla, debajo del
cordn espermtico.
Las hernias indirectas medianas y grandes se reparan
con diseccin y reduccin del saco dentro del anillo interno, seguidas por la colocacin de una malla T4 alrededor del cordn espermtico en el espacio preperitoneal. En ocasiones se usa una sonda de Foley para que
con su globo inflado se facilite la creacin de espacio en
el rea preperitoneal y se pueda colocar la malla. La
sonda se introduce en el anillo interno y se infla con
aproximadamente 30 cm3 de aire. Con esto tambin se
expone un segmento preperitoneal del cordn espermtico, facilitando la introduccin de la malla T4. La sonda
de Foley se desinfla y se retira. El defecto herniario de
la pared posterior (anillo herniario) se cierra con sutura
sobre la malla T4. La malla Hertramesh preformada se
coloca sobre la fascia transversalis en el piso de la ingle
(figura 19--3).
Las hernias directas que toman de manera parcial o
total la pared se reparan mediante reduccin del saco
con una sutura continua invaginante, que aplana el piso
Figura 19--3. Una sonda de Foley facilita la introduccin de

la malla T4 alrededor del cordn espermtico en el espacio
preperitoneal. La T4 se coloca alrededor del cordn y la
sonda. La abertura se cierra y la T4 se coloca sobre el baln
de la sonda. El anillo interno se estrecha con sutura sobre
la T4 y la sonda es retirada.
inguinal y permite una mejor colocacin de la malla preformada Hertramesh.

Las hernias directas con destruccin de la pared se reparan mediante dos prtesis ancladas: una T5 y la Hertramesh. Se abre la fascia transversalis y la grasa preperitoneal se diseca y retrae. Con una aguja de Reverdin
se pasa el material de sutura cerca del tubrculo pbico,
directamente hacia el espacio preperitoneal disecado
cerca del ligamento lacunar. Se toma la parte inferior de
la malla T5 a 2 cm de su parte medial (figura 19--4), se
regresa a travs de la fascia transversalis y ambos cabos
de la sutura se anclan a la malla preformada Hertramesh. Se coloca otra sutura cerca de ambas aperturas
para el cordn espermtico de ambas mallas: la T5 y la
Hertramesh. La fascia transversalis se cierra sin tensin
sobre la malla T5 y las dos suturas colocadas para fijar
las mallas se atan con el fin de controlar la tensin entre
las dos mallas ancladas (figura 19--5). La distancia del
orificio de la malla al borde medial es de 6 cm en la malla Hertramesh y de 8 cm en la malla T5, con lo que esta
ltima alcanza el espacio de Retzius.
La aguja de sutura de Reverdin es un antiguo y til
instrumento para la colocacin y control de suturas en
sitios difciles. Se consigue fcilmente en Europa, pero
Figura 19--4. La aguja de Reverdin facilita la colocacin de

la malla T5 en el espacio preperitoneal si se le pasan dos
puntos de sutura.
es difcil conseguirla en EUA. Esta herramienta combina la aguja y un sujetador, est disponible en diferentes
tamaos y curvaturas y tiene un botn que controla la
apertura y el cierre del ojo de la aguja, de manera similar
a como lo hacen las agujas de las mquinas de coser. La
sutura colocada en esta aguja puede jalarse fcilmente
o empujarse a travs de los tejidos.
155
Figura 19--6. La aponeurosis del oblicuo mayor se cierra

sobre la malla, debajo del cordn espermtico.
La aponeurosis del oblicuo mayor siempre se cierra

sobre la malla por debajo del cordn, con el fin de que
ste quede entre el tejido celular subcutneo (figura
19--6). La prdida de la oblicuidad del canal inguinal,
importante en las hernioplastias con tensin, no desempea ningn papel en la reparacin con malla. Este cierre
permite la formacin de una triple capa entre el anillo
interno y el tubrculo pbico, sitios que son propensos
a las recurrencias. Esas tres capas son la fascia transversalis abajo, la aponeurosis del oblicuo mayor arriba y la
malla preformada en medio (figura 19--7).
RESULTADOS
Figura 19--5. La pared posterior fue cerrada sobre la malla

T5. Los dos puntos de sutura insertados en la malla se anudan, para controlar su tensin.
Entre 1989 y 1997 se llevaron a cabo un total de 3 422

hernioplastias, y entre 1997 y 1999 se realizaron 275
procedimientos. En el primer grupo se us malla Hertramesh con cono tridimensional colocado en el anillo profundo de toda hernia inguinal indirecta o sin l. En el segundo grupo se usaron 130 prtesis T4 para defectos
herniarios indirectos medianos y grandes. Slo se estrech el anillo interno con suturas en 45 casos de defectos
herniarios pequeos. La malla T5 se us en seis casos
de hernias directas con destruccin del piso inguinal. La
malla Hertramesh se coloc sola en el resto de las hernias directas.
Los resultados del primer grupo ya se publicaron y,
aunque los del segundo grupo an no, los resultados
fueron similares. Las conclusiones de 3 697 hernioplastias se pueden resumir de la siguiente manera.
A 97% de los pacientes se les administr anestesia
local. El tiempo promedio de estancia en el centro qui-
156
(Captulo 19)
cientes con dolor neurlgico persistente, pero fueron
tratados satisfactoriamente con neurectoma y en todos
ellos se us malla suave. Se removieron dos prtesis por
drenaje persistente, ocasionado por mallas suaves que
se arrugaron. No hubo mortalidad y las complicaciones
que se presentaron fueron leves. Se observ una mnima
molestia posoperatoria, especialmente en los pacientes
que deambularon en forma temprana.
CONCLUSIONES
Figura 19--7. Si el cordn espermtico se deja debajo de la

aponeurosis del oblicuo mayor, el piso de la ingle queda protegido nicamente por la fascia transversalis y la malla. Si
el cordn espermtico queda en el tejido celular subcutneo, se forma una triple capa (fascia transversalis, malla y
aponeurosis de oblicuo mayor), la cual constituye una fuerte
proteccin contra las recurrencias en las reas propensas
a ellas.
rrgico fue de 150 min y todos los pacientes fueron instruidos para caminar 3 km diarios despus de la ciruga.
Un total de 2 995 reparaciones (80%) tuvieron un seguimiento a largo plazo y fueron examinadas por un cirujano. Se presentaron cuatro recurrencias despus de
un seguimiento de 1 a 10 aos. Se presentaron seis pa-
Los conos tridimensionales se han usado con malla o sin

ella en la reparacin de hernias inguinales y fue la primera vez que se us una malla plana para sustituir el
cono tridimensional en una reparacin sin suturas. Las
suturas se usaron nicamente en seis casos de hernias
directas grandes con destruccin del piso inguinal (ya se
sabe la importancia de la rigidez de la malla preformada
sin suturas).
Los resultados demuestran que esta tcnica es simple
y fcil de aprender. En comparacin con otras tcnicas
libres de tensin, se presentan pocas complicaciones y
recurrencias, as como escaso dao tisular. La tcnica
con malla preformada ahorra tiempo quirrgico y previene la posible contaminacin que resulta del manejo
de las prtesis que tienen que ser configuradas a mano
en el momento de la ciruga.
REFERENCIAS
1. Amid PK: Classification of biomaterials and their related
complications in abdominal wall surgery. Hernia 1987;1:
15--21.
2. Lichtenstein IL, Schulman AG, Amid PK et al.: The tension--free hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188--193.
3. Pertuzelli L et al.: Utilization of a rigid pre--shaped mesh
according to the Trabucco technique: an experimental study.
En: National Congress of SICADS. Ambulatory Surgery in
Italy, April 15 a 18 de 1999. Rome: Atti of Congress, 1999:
47.
4. Trabucco EE: The office hernioplasty and the Trabucco repair. Ann It Chir 1993;44:127--149.
5. Trabucco EE: Femoral and pre--peritoneal plugs. En: Bendavid R (ed.): Prosthesis and abdominal wall hernias. Austin, Landes, 1994:411--412, 446--449.
6. Trabucco EE, Campanelli GP et al.: Nuove protesi erniarie
in polypropylene. Min Chir 1998;53:337--341.
7. Trabucco EE, Trabucco AF, Rollino R et al.: Ernioplastica
inguinale tension-- free con rete presagomata senza suture secondo Trabucco. Vol. II. Torino, Chirugia Minerva Medica,
1998.
8. Trabucco EE, Trabucco AF: Flat plugs and mesh hernioplasty in the inguinal box: description of the surgical technique. Hernia 1998;2:133--138.
Captulo
20
Hernioplastia inguinal con tcnica

de Gilbert (PHS y UHS)
Arthur I. Gilbert, Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez
INTRODUCCIN
tneo (OMP). Aqu se describen el OMP y algunas tcnicas con malla de las ms populares y que pueden promover el desarrollo de hernias adicionales.7 Asimismo,
se incluyen los resultados de un dispositivo doble, diseado especficamente para hernias inguinales primarias
o recurrentes, que protege permanentemente la totalidad del OMP y evita la aparicin de alguna hernia, incluidas las femorales. Se ha observado que los cirujanos
que limitan su campo de accin al de las hernias obtienen mejores resultados que los cirujanos generales,
cuyo trabajo es ms variado, por lo que es conveniente
mencionar que este dispositivo doble tiene caractersticas que pretenden elevar los resultados de la ciruga de
hernia hecha por cualquier cirujano general y acercarlos
a los niveles obtenidos por los cirujanos especializados
en el rea de las hernias.
El inters mostrado por los cirujanos en la reparacin de

hernias de la pared abdominal se ha extendido al mximo durante la ltima dcada. Debido a las numerosas
conferencias al respecto y a la aparicin de mallas planas estriles, dispositivos protsicos individuales y tcnicas laparoscpicas, se ha elevado el nivel de los procedimientos y se ha contribuido a mejorar los resultados.
La reparacin de una hernia inguinal primaria, tradicionalmente considerada como un procedimiento de inicio
para el residente quirrgico de primer ao, constituye
ahora uno de los procedimientos ms exigentes. En la
actualidad lo realizan cada vez ms cirujanos experimentados. El respeto hacia los detalles de la hernioplastia por parte de todos los cirujanos predice sus buenos
resultados. La mayora de los cirujanos generales han
cambiado sus reparaciones clsicas con tejidos propios,
cuyos resultados son menores a los ideales, por plastias
anteriores libres de tensin con materiales protsicos.1
Los accesos anteriores incluyen varias tcnicas de
cono (plug) y parches (onlay). Las tcnicas de cono fijan un plug enrollado o uno ya prefabricado, como un
corcho, dentro del anillo inguinal interno o del defecto
herniario.2 Las tcnicas de parche anterior fijan una malla plana como una cubierta, anterior al defecto herniario.3 Los accesos posteriores, incluida la laparoscopia,
emplean un parche de malla plana entre el contenido
herniario y el defecto de la pared abdominal.4--6 Cada
una de estas tcnicas tiene su mrito, pero slo los accesos posteriores dan la oportunidad de establecer una
proteccin duradera de la totalidad del orificio miopec-
ORIFICIO MIOPECTNEO
En 1978 Condon coment que La anatoma de la regin inguinal es malentendida por casi todos los cirujanos con cualquier nivel de experiencia.8 Antes de la
aparicin de la laparoscopia, la mayora de los cirujanos
pensaban en la anatoma inguinal a partir de este punto
de vista. La magnificacin de los elementos de la ingle
por va posterior obtenida con la laparoscopia ha incrementado el entendimiento y los detalles de esta zona
anatmica. En Francia Fruchaud acu el trmino de
orificio miopectneo, mientras que Stoppa y Rives,
tambin en Francia, y Wants, en EUA, enfatizaron su
importancia (figura 20--1).
157
158
(Captulo 20)
B
A
C
Figura 20--2. Hernias femorales. A. Intramuscular. B. Prevascular. C. Retrovascular. D. Intercrural. E. Interligamentosa.
Figura 20--1. Orificio miopectneo.
El OMP es una abertura plana en forma oval a cada

lado de la pared anterior en su unin con la pelvis. Est
limitado en la parte inferior por el periostio de la rama superior del pubis, en la parte superior por los msculos
oblicuo menor y transverso del abdomen, en la parte medial por el msculo recto y en la regin lateral por el msculo iliopsoas. Lo dividen el ligamento inguinal en sentido anterior y el tracto iliopbico en direccin posterior
en dos secciones: la superior y la inferior. La seccin superior es atravesada por el cordn espermtico (CE), el
cual pasa por el anillo inguinal interno (AII); la porcin
medial al cordn se conoce como tringulo de Hesselbach. La seccin inferior es atravesada lateralmente por
los vasos femorales y protegida medialmente por el ligamento lacunar o de Gimbernat. Los defectos en esta seccin se presentan como hernias femorales en varias posiciones en relacin con los vasos femorales (figura 20--2).
La fascia endoabdominal, conocida en la pelvis
como fascia endoplvica y en la regin inguinal como
fascia transversalis (FT), es la precursora de muchas estructuras anatmicas dentro del OMP o cercanas a l. La
fascia transversalis puede constituir dos capas que forman una lmina a travs de la cual pasan los vasos epigstricos profundos.7 Dentro de la seccin superior, esta
doble lmina de fascia transversalis forma los pilares
anterior y posterior del AII y es responsable del mecanismo de cabestrillo del anillo. Asimismo, forma el ligamento interfoveolar, que es medial al margen del AII,
y cubre el cordn espermtico como fascia espermtica
interna, despus de que el testculo pasa a travs de la
pared abdominal en su viaje hacia el escroto. Dentro de
la seccin inferior se condensa para formar el periostio

de la rama superior del pubis, donde toma el nombre de
ligamento iliopectneo o ligamento de Cooper. Tambin
origina el tracto iliopbico que divide al OMP posteriormente y se convierte en la porcin anterior de la vaina
femoral, donde los vasos femorales atraviesan el muslo.
IMPORTANCIA CLNICA
En la reparacin de una hernia inguinal es esencial que

el cirujano considere el efecto deformante en los tejidos
vulnerables alrededor de su reparacin. Esto es muy importante cuando se usa algn material protsico. Por
ejemplo, el problema creado por la reparacin con plug
en hernias primarias consiste en que el resto del piso inguinal no queda protegido en sentidos medial ni lateral
al anillo interno, lo cual conlleva un gran riesgo de herniacin en esta regin. Los autores de este captulo han
observado que la recurrencias laterales casi siempre son
intersticiales y la mayora aparecen unos aos despus
de la ltima reparacin. Dichas recurrencias usualmente no son el resultado de un desgarro de los tejidos suturados ni de la ruptura del injerto de malla, sino que se
desarrollan porque las reas desprotegidas adyacentes
de la pared posterior se debilitan de manera progresiva,
hasta que la hernia se hace clnicamente evidente. Los
parches anteriores, fijados con suficiente espacio en
sentido lateral y sobre el tubrculo pbico en sentido
medial, previenen las recurrencias a travs de la seccin
superior del OMP. Se han reportado recidivas cuando
las colas de la malla que se acomodan entre el cordn
espermtico se dejaron demasiado cortas o no fueron
entrecruzadas, permitiendo as que la pared posterior
Hernioplastia inguinal con tcnica de Gilbert (PHS y UHS)
B
Figura 20--3. reas vulnerables entre las colas del parche
(A) y la regin lateral de las colas (B).
descubierta protruya entre ellas (figura 20--3). Tambin

se han citado casos de recurrencias de hernias indirectas
despus de colocar un parche (onlay), donde se ha encontrado el saco peritoneal protruyendo a travs del anillo inguinal interno, entre la pared posterior y el parche
159
de malla. Queda claro que un parche anterior acta

como una lmina y no como una retencin. Ni los conos
ni los parches ofrecen proteccin contra las hernias femorales a travs de la seccin inferior del OMP.
Los requerimientos para la reparacin ideal se han encontrado estratgicamente en un dispositivo doble de polipropileno, conocido como Prolene Hernia System
(PHS), fabricado de polipropileno pesado y disponible
en tres tamaos, y una versin ms reciente, el Ultrapro
Prolene System (UHS), que cuenta con las mismas caractersticas de construccin, pero est elaborado con
una nueva generacin de materiales, como el polipropileno ligero o reducido, ms poliglecaprone (MonocrylR),
que brinda diferentes ventajas. Est construido como un
modelo de 3 en 1 (dispositivo con tres componentes y
tres mecanismos de accin)9 (figura 20--4). Su componente interno (underlay) est diseado para proteger la
pared posterior del piso inguinal por la parte trasera. En
la parte inferior llega ms all del ligamento de Cooper;
en la parte superior sobrepasa el arco del transverso, en
sentido medial llega detrs del msculo recto y en sentido lateral sobrepasa el anillo interno. Esta sola capa cubre la totalidad del OMP dentro de la cavidad abdominal,
semejando una reparacin de Stoppa, y es colocada a
ms profundidad que los vasos epigstricos, los cuales
quedan intactos, a menos que exista una hernia en pantaln. El conector tiene un dimetro de 2 cm y se sita entre
el defecto herniario; es plano, carece de puntas como
muchos dispositivos de cono (plug), est unido a la
mitad del componente interno (underlay), ocupa el espacio del defecto herniario y se conecta con el componente
externo (onlay). El componente externo es lo suficiente-
Figura 20--4. Dispositivo doble, Prolene (polipropileno) Hernia System. A. Tamao grande: el componente interno tiene 10 cm
de dimetro y el externo 10 x 5.8 cm. B. Tamao del PHS en relacin con la zona inguinal.
160
(Captulo 20)
Figura 20--5. Dispositivo doble suturado en la pared abdominal.
mente amplio y largo para cubrir a lo ancho y a lo largo

la totalidad del piso inguinal; se fija con algunas suturas
a la pared posterior, semejando la proteccin que brinda
la tcnica de Lichtenstein (figura 20--5).
TCNICA
Casi siempre se administra anestesia local (ocasionalmente con anestesia regional y rara vez con anestesia
general) y se hace una incisin transversal de 5 cm sobre
la ingle. La aponeurosis del oblicuo mayor (AOM) es
abierta. El primer espacio importante se crea con una diseccin debajo de los colgajos lateral y medial de la
AOM, que se ampla hasta donde el ligamento inguinal
se une con el tubrculo pbico. Este espacio alojar el
componente externo (onlay) del dispositivo. En las hernias indirectas se usa diseccin roma para separar el
saco herniario del cordn y de las fibras del fascia transversalis en el cuello del mismo. Para crear un espacio
preperitoneal adecuado que aloje el componente interno
redondo del dispositivo, el peritoneo es liberado de sus
adherencias a la pared posterior de la fascia transversalis en las hernias de tipo indirecto mediante la insercin
de una gasa hmeda de 10 x 10 cm a travs del anillo interno. Para las hernias de tipo directo se abre la fascia
transversalis en el tringulo de Hesselbach y se diseca
el peritoneo de igual forma con una gasa de las mismas
caractersticas para crear el espacio preperitoneal adecuado. El ligamento de Cooper y los vasos epigstricos
pueden visualizarse a travs de la diseccin efectuada.
Los vasos epigstricos no son movilizados, a menos que
exista una hernia en pantaln, en la cual se preservan si

se pueden disecar los sacos directo e indirecto por debajo de ellos, o se seccionan y ligan para convertirlos en
un solo defecto cuando el procedimiento de diseccin
no sea posible. Los intentos por crear el espacio preperitoneal con el dispositivo o con el dedo del cirujano pueden ser frustrantes e ineficaces, a la vez que pueden producir sangrados en el espacio preperitoneal al lesionar
algunos plexos venosos de dicho espacio. En todos los
casos, directos o indirectos, se usar la tcnica de la gasa
para crear el espacio y al mismo tiempo efectuar hemostasia por compresin de cualquier pequeo vaso que se
pueda desgarrar con las maniobras (figura 20--6).10 Esto
constituye un elemento clave para la facilidad y el xito
de la operacin. Una gasa ejerce suficiente traccin para
desplazar la grasa preperitoneal y ha probado ser una
buena herramienta. Posteriormente se efecta la maniobra de insercin del dispositivo con un dedo dentro del
anillo herniario en las hernias directas o dentro del anillo interno en las hernias indirectas (el latido de la arteria
iliaca puede percibirse con facilidad).11 El dispositivo
puede ser introducido por completo a travs del lado
medial de dicho dedo, hasta el espacio preperitoneal, tomndolo con una pinza de anillos por su parte externa
u ovalada cerca del conector, como lo muestra la figura
20--7, lo cual le confiere a la parte interna la forma de un
sombrero de cowboy. Un detalle tcnico importante
en el momento de la introduccin consiste en verificar
que la direccin del componente externo ovalado lleve
la direccin del piso de la ingle, de lo contrario ser difcil su movilizacin o giro debido al efecto velcro del
polipropileno, y ser necesario extraerlo y reposicionarlo en el espacio preperitoneal en la direccin correcta.
Las dos hojas del componente externo (onlay) se ex-
161
Figura 20--6. Diseccin del espacio posterior con gasa.
traen al colocar un dedo dentro del conector en los primeros procedimientos, para evitar que se salga el componente interno (underlay) de su sitio preperitoneal.
Despus de que se extrae el componente externo se verifica la posicin del componente interno. Es irreal pensar
que este componente interno permanezca completamente plano. A diferencia del abordaje laparoscpico,
donde la malla se coloca plana contra la parte interna de
la pared abdominal, el PHS se coloca en un espacio que
contiene grasa. El objetivo tcnico de desplazar hacia
abajo el componente interno del dispositivo es expandirlo circunferencialmente al mximo del conector. El
conector permanece en el anillo interno o el orificio herniario. Enseguida se expande el componente externo
sobre el piso de la ingle, debajo de la aponeurosis del
oblicuo mayor, para mantenerlo plano y facilitar el resto
del procedimiento. La parte medial del componente externo es aplanada contra el arco del transverso y su parte
final o medial debe sobrepasar 2 cm del tubrculo pbico.
El componente interno es empujado y fijado contra
la pared abdominal mediante la presin intraabdominal
del paciente. La efectividad de dicho componente slo
puede ser evaluada si se le pide al paciente que tosa y
efecte una maniobra de Valsalva antes de colocar las
suturas en el componente externo. Se recomienda suturar el componente externo sobre el tubrculo pbico sin
llegar a tomar el periostio ni el hueso, para evitar inguinodinia posoperatoria. En la lnea media del arco del
transverso se fija con otro punto la parte medial de la
malla y a la mitad del ligamento inguinal se hace la ltima fijacin. Para acomodar el cordn espermtico a tra-
Figura 20--7. Forma de tomar el dispositivo para facilitar su introduccin y la extraccin segura del componente externo ovalado
que quedar sobre el piso de la ingle.
162
(Captulo 20)
Figura 20--8. Nuevo dispositivo Ultrapro Prolene System (UHS) fabricado con polipropileno ligero, poliglecaprone (monocryl)
entrelazado y una capa o lmina de poliglecaprone en la parte inferior del dispositivo interno, que facilita su expansin al disminuir
el efecto velcro normal de polipropileno.
vs del componente externo se crea una abertura en la

malla por donde se pasa el cordn y se cierra con una sutura, traslapando sus bordes para evitar una recurrencia
inadvertida por dicha abertura. Se ponen al menos tres
puntos de sutura en las hernias indirectas y cuatro en las
hernias directas. Se puede colocar una sutura adicional
donde se necesite. Cualquier exceso de malla del componente externo en su parte lateral hacia el ligamento
inguinal deber ser cortado antes de cerrar la aponeurosis del oblicuo mayor. La fijacin de este componente
asegura la inmovilidad de todo el dispositivo. Antes de
cerrar la pared, el cordn y los nervios deben colocarse
sobre el componente externo; las hojas de la aponeurosis del oblicuo mayor son aproximadas. El tejido celular
subcutneo se aproxima y la piel se cierra con una sutura
subdrmica absorbible y adhesivo cutneo.
Este PHS no ha escapado a la tendencia natural de
mejorar los materiales protsicos, por lo que en la actualidad se dispone de un nuevo dispositivo denominado
Ultrapro Prolene System (UHS), el cual no cambia la estructura bsica y el mecanismo del dispositivo original,
sino que cuenta con las ventajas de las mallas parcialmente absorbibles y de los materiales ligeros o reducidos. El UHS es de polipropileno ligero y sus caractersticas de menor contenido de material, mayor grado de
elasticidad, etc., se comentan en otros captulos de este
libro. Al igual que la malla Ultrapro plana, es de fibras
monofilamentosas de poliglecaprone entretejidas que le
dan firmeza a la malla y son reabsorbidas mediante un
proceso de hidrlisis (que produce menor respuesta inflamatoria); al final slo queda el polipropileno ligero.
Como innovacin adicional, en la cara externa del componente interno redondeado (que queda en contacto con
el peritoneo) se agreg una fina capa o lmina del mismo poliglecaprone, que evita el efecto velcro del polipropileno y permite que la parte redondeada pueda expandirse en el espacio preperitoneal con ms facilidad
que lo que se lograba con el PHS. Esta capa o lmina se
reabsorbe en un periodo de 4 a 8 h (figura 20--8). Hay
diferentes tamaos tanto de su parte interna, que no
siempre es redonda sino tambin ovalada, como de su
parte externa, que es rectangular, lo cual le confiere versatilidad para ser colocada en hernias inguinales, umbilicales e incisionales o ventrales con defectos herniarios
no muy grandes.
RESULTADOS PRELIMINARES
De abril de 1998 a diciembre de 2002 se usaron 4 453

dispositivos para procedimientos inguinales, de los cuales 551 (12.4%) fueron plastias para hernias recurrentes.
Se repararon 557 hernias bilaterales primarias mediante
dispositivos independientes en incisiones separadas.
Otros pacientes presentaron hernias bilaterales, pero fueron reparadas en diferentes ocasiones cada una, entre dos
y seis semanas despus. El cirujano les dio seguimiento
una semana y un mes despus a los pacientes que vivan
cerca; para el resto us la entrevista telefnica. Hasta el
momento slo se han presentado tres recurrencias debidas a defectos tcnicos bien reconocidos al momento de
aplicar el dispositivo. Se han presentado complicaciones
menores, como seromas, infeccin y hematomas en
2.7% de los casos casos. Un paciente de 17 aos desarro-

ll enfisema subcutneo despus de 14 h de la ciruga,
por lo que se pens en una infeccin grave por anaerobios y la malla se retir inmediatamente. El paciente se
someti a un procedimiento de Shouldice y la herida se
dej abierta y empaquetada. El paciente tuvo una recuperacin satisfactoria con un cierre completo de la herida
en 17 das. Curiosamente, el cultivo de la herida fue estril. En todos los dems casos de infeccin o hematoma
las heridas se abrieron para irrigarlas, pero las mallas se
dejaron en su lugar. Todas las heridas sanaron sin problemas. Hasta ahora no se ha reportado dolor posoperatorio
importante. La mayora de las molestias posoperatorias
se controlaron fcilmente con dosis pequeas de acetaminofn o dextropropoxifeno. Unos cuantos pacientes
experimentaron dolor testicular, que desapareci gradualmente en el transcurso de tres a ocho semanas. No se
ha presentado ningn caso de atrofia testicular.
DISCUSIN
Una hernioplastia inguinal duradera, especialmente
163
con tcnica libre de tensin y aplicacin de malla, requiere un cirujano con una gran apreciacin del concepto de plasticidad de la totalidad de las zonas vulnerables de la ingle.
Es inevitable crear reas de trauma quirrgico en las
regiones aledaas y laterales del anillo interno cuando
se localizan hernias indirectas durante la ciruga. Estas
reas tienen que reforzarse para protegerlas de recurrencias laterales. La completa proteccin del orificio miopectneo puede brindar resistencia y evitar la deformacin de la pared posterior, previniendo la recurrencia de
hernias inguinales, intersticiales y femorales.
El nuevo dispositivo doble es la respuesta para estas
necesidades y se ha usado con xito. Es fcil de aplicar
con anestesia local y en forma ambulatoria. Las actividades posoperatorias, incluidos los esfuerzos extenuantes, no son limitadas. Las molestias posoperatorias han sido mnimas.
Las ventajas del dispositivo y sus resultados alentadores en su uso clnico parecen indicar que las fallas
pueden ser raras. El cuidado de los pasos tcnicos propuestos por el autor del presente escrito minimizarn
el tiempo de aprendizaje de los cirujanos que usen el
Prolene Hernia System.
REFERENCIAS
1. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL: The safety of
mesh repair for primary inguinal hernias. Am Surg 1992;58:
255--257.
2. Robbins AW, Rutkow IM: The mesh--plug hernioplasty.
Surg Clin North Am 1993;73:501--512.
3. Lichtenstein IL: The tension--free hernioplasty. Am J Surg
1989;157:188--193.
4. Arregi ME: A laparoscopic perspective of the anatomy of
the peritoneum, preperitoneal fascias, transversalis and
structures in the space of Bogros. Posgraduate General Surgery 1995;6: 30--36.
5. Rives J: Les pieces en Dacron et leur place dans la chirurgie
des hernies de laine. propos de 65 cas recueillis dans une
statistique intgrale de 274 interventions pour hernie. Ann
Chir 1968;22:159--171.
6. Wantz GE: Giant prosthetic reinforcement of the visceral
7.
8.
9.
10.
11.
sac for repair of a re--recurrent inguinal hernia. Postgraduate

General Surgery 1992;4:109--113.
Read RC: Transversalis fasciaa reanalysis. En: Arregui
ME, Nagen RF: Inguinal hernia: advances or controversies?
Oxford, Radcliffe Medical Press, 35--39.
Condon RE: Second edition, Nyhus Ebert P (1990) Bulletin
of the American College of Surgeons: May issue, editorial
1978.
Mayagoitia JC: Inguinal hernioplasty with the Prolene hernia system. Hernia 2004;8:64--66.
Gilbert AI: An anatomic and functional classification for the
diagnosis and treatment of inguinal hernias. Am J Surg 1989;
157:331--333.
Gilbert AI: Symposium on the management of inguinal hernias. Sutureless technique: second version. Canadian J Surg
1997;40:209--212.
164
(Captulo 20)
Captulo
21
Reparacin de Kugel para hernia inguinal

Robert D. Kugel
INTRODUCCIN
minal y de la importante fuerza hidrosttica de los

tejidos para fijar o asegurar el parche en su posicin.5--7
El resultado es un uniforme sistema de reparacin que
puede ser aplicado de una manera similar en las hernias
inguinales y ventrales.
Veinte aos atrs la principal preocupacin en la ciruga

de la hernia era la recurrencia. Sin embargo, en los ltimos 15 aos se han viso ms avances que en los ltimos
150 aos.1,2 En la actualidad hay varias tcnicas nuevas
que han demostrado un bajo riesgo de recurrencia herniaria cuando son bien hechas. Por lo tanto, es tiempo
de enfocar los objetivos en otros aspectos relacionados
con la ciruga de la hernia inguinal. Uno de ellos es el
tiempo de recuperacin.3 Siempre fue comn pedirle al
paciente que se abstuviera de cualquier esfuerzo pesado
u otra actividad extenuante durante seis semanas despus de la ciruga de hernia inguinal. En la actualidad
esto no slo es innecesario, sino que es inaceptable.
El parche de KugelR (Davol) se desarroll en un periodo de varios meses.4 Inici como una pieza simple de
malla, hasta llegar al actual parche compuesto de dos
capas con un anillo exterior de refuerzo. El parche actual fue desarrollado para facilitar la elaboracin de reparaciones inguinales sin la utilizacin de suturas, las
cuales se ejecutan en una forma completamente libre de
tensin. Este parche fue utilizado despus con grandes
ventajas para la reparacin de hernias ventrales. Los
principales propsitos y ventajas de esta tcnica consisten en permitir una recuperacin ms rpida con un bajo
riesgo de recurrencia.
Tanto en las hernias inguinales como en las hernias
ventrales el parche se coloca en posicin preperitoneal
(o retromuscular). Al colocar el parche detrs del defecto herniario en una forma esencialmente libre de suturas, la reparacin toma ventaja de la presin intraabdo-
PARCHE
El parche est compuesto de dos capas superpuestas de

un material de malla trenzada de polipropileno (figura
21--1). Las dos capas estn unidas por una delgada soldadura ultrasnica a 1 cm de los bordes externos del parche. Esto deja un delantal de 1 cm dentro del cual hay
mltiples aperturas radiales. La propiedad de este mandil exterior para inclinarse y doblarse permite que el
borde del parche se adapte a las superficies irregulares
(como los vasos iliacos) y llene mejor el espacio preperitoneal disecado.
Entre las dos capas de malla est insertada una fibra
simple de polister monofilamento, que acta a manera
de un resorte que ayuda a mantener el parche abierto en
todas sus dimensiones. Justo por dentro de esta fibra las
dos capas de malla estn unidas por una segunda y delgada soldadura interna. La fibra de polister se mantiene en su lugar entre las dos lneas de soldadura sin estar
sujeta por s misma a ninguna de las capas de la malla.
Por dentro de la soldadura interna hay mltiples orificios pequeos que se extienden a travs de ambas capas
del parche y permiten la aposicin de tejido entre las dos
capas del parche, para incrementar la friccin y resistencia al movimiento una vez que el parche est en su posi165
166

B
(Captulo 21)
C
C
D
D
Figura 21--1. Vista del parche de malla abierto. A. Corte

transversal. B. Mandil exterior. C. Orificio de aposicin de tejido y corte en forma de V. D. Anillo monofilamento (reproducido con permiso de Davol).
Figura 21--2. Parche de malla. A. Soldadura interna y externa. B. Corte transversal. C. Mandil exterior. D. Orificio de
aposicin de tejido y corte en forma de V (reproducido con
permiso de Davol).
cin. Adicionalmente se hacen unos pequeos cortes en

forma de V en cada uno de los orificios de la capa superior del parche. Dichos cortes crean una pieza de malla en forma de V que se angula y sirve como mecanismo de anclaje sin suturas para ayudar a asegurar el
parche en su lugar.
En la porcin media de la capa superior del parche se
hace un corte simple y transversal, que permite el
acceso al espacio o bolsa entre las dos capas de malla
con los dedos o con un instrumento para colocar el parche en su lugar (figura 21--2).
no le permite al cirujano probar la reparacin al final del

procedimiento. La anestesia espinal puede ser muy
efectiva aunque no permite la aplicacin de una nueva
dosis anestsica y la parlisis muscular tambin limita
al cirujano para probar la reparacin al final del procedimiento. La anestesia epidural puede ser ms til, ya que
puede ser de corta accin y permite dejar un catter epidural, para que el paciente pueda ser redosificado durante los procedimientos ms prolongados; no obstante,
tiende a ser ms laboriosa para el anestesilogo, que
puede rehusar su utilizacin.
La profilaxis con antibiticos, aunque controversial,
no se administra de manera rutinaria, excepto en pacientes de alto riesgo como los que presentan enfermedad
cardiaca valvular y pacientes con prtesis articulares.10--12
El rea operatoria se prepara con un rasurado limitado justo antes de la ciruga. El lavado quirrgico, que incluye el abdomen inferior y la ingle (con el escroto),
permite probar la reparacin bajo condiciones estriles
despus de completar el procedimiento.
REPARACIN
Preparacin preoperatoria
Este procedimiento puede llevarse a cabo con la anestesia preferida del cirujano; sin embargo, existen ciertas
ventajas y desventajas entre las diferentes opciones.8 La
anestesia local con sedacin puede ser muy efectiva,
pero ofrece dificultades en los pacientes con hernias bilaterales o con obesidad significativa;9 tambin tiende
a ser mal tolerada por los pacientes muy jvenes. La
anestesia general tiene la ventaja de su simplicidad y
puede ser til en pacientes con poca habilidad para cooperar con el cirujano, aunque tiene la desventaja de que
Tcnica operativa
Se hace una incisin oblicua en un punto estimado,
aproximadamente entre 2 y 3 cm arriba del anillo interno (figura 21--3). La localizacin de esta incisin se
identifica con la marcacin de un punto a la mitad entre
la espina iliaca anterosuperior y el tubrculo pbico. Se
EIAS
TP
Figura 21--3. Relacin de la incisin (elipse) con otras estructuras anatmicas, aproximadamente a la mitad del camino entre la espina iliaca anterosuperior (EIAS) y el tubrculo pbico (TP), por arriba del nivel del anillo interno (reproducido con permiso de Davol).
marca una lnea oblicua sobre este punto, un tercio lateral y dos tercios mediales de esta lnea imaginaria entre
la espina iliaca anterosuperior y el tubrculo pbico. La
incisin se hace exactamente arriba de dicha lnea. Es
importante estar por arriba del anillo interno, por lo que
ser mejor hacer la incisin muy alta y no muy baja.
La entrada al espacio preperitoneal se completa con
la tcnica de corte muscular. La aponeurosis del oblicuo
mayor se abre a corta distancia, paralela a sus fibras y
nunca a travs del anillo externo. El msculo oblicuo
menor subyacente se separa en forma roma, para exponer la fascia transversalis en su profundidad. El msculo debe cortarse cerca de 10 mm en un punto lateral a la
fascia del recto, con cuidado de no lesionar los nervios
iliohipogstrico e ilioinguinal. Puede existir msculo
transverso abdominal entre el oblicuo menor y la fascia
transversalis. Si est presente, se debe dividir con cuidado mediante el uso del electrocauterio.
La fascia transversalis se abre verticalmente (ms o
menos paralela a los vasos epigstricos inferiores), para
poder entrar al espacio preperitoneal. La apariencia caracterstica de la grasa preperitoneal indica que se est
en el espacio correcto. En este punto es importante identificar el peritoneo. Los vasos epigstricos inferiores
son retrados medial y anteriormente. El plano de diseccin ser por detrs (posterior) y por arriba de los vasos
epigstricos inferiores (superior al sitio del que provienen los vasos iliacos). Con una pinza roma se hace una
suave traccin en el peritoneo. Con una traccin continua del peritoneo y la diseccin roma a lo largo de la pa-
167
red lateral del peritoneo, las estructuras del cordn aparecern lateralmente en la herida. La traccin sostenida
del peritoneo en las hernias indirectas jalar el saco herniario a travs del anillo interno hacia la herida. Los
sacos muy grandes deben ser seccionados. Los sacos
indirectos grandes que no se reducen fcilmente se seccionan cerca del anillo interno y el defecto proximal del
peritoneo se cierra con sutura absorbible, pero se deja
abierto el extremo distal.
Las estructuras del cordn deben ser disecadas de la
pared posterolateral del peritoneo y del saco herniario
a una distancia de al menos 3 cm, posterior y superior
al anillo interno y por detrs de los vasos iliacos (figura
21--4). Este plano de diseccin contina a lo largo del
plano lateral del peritoneo hasta un punto de 2 a 3 cm
superiores al borde de la incisin hecha en la fascia
transversalis, para entrar en este espacio y crear la bolsa
preperitoneal anterior y medial. La parte superior y lateral de la diseccin algunas veces es difcil y pone en riesgo la reparacin. En general, la diseccin consiste en
crear una ventana con forma oval sobre el peritoneo,
que es donde se colocar el parche.
Una vez completada la diseccin del espacio en esta
rea, la atencin debe dirigirse hacia el hueso pbico.
En este punto debe tenerse especial cuidado de estar debajo (posterior) de los vasos epigstricos inferiores. Se
usa el dedo como disector y se trabaja bruscamente a lo
largo del ligamento de Cooper como gua, para limpiar
de arriba abajo y abrir bien ese espacio. Si existe una
hernia directa, habr que reducirla en este momento.
Las hernias directas casi siempre se pueden reducir con
Figura 21--4. A. Se mantiene una traccin persistente sobre

el peritoneo y el saco herniario mientras se disecan las estructuras del cordn lejos del peritoneo (B) (reproducido con
permiso de Davol).
168
(Captulo 21)
Figura 21--5. Vista preperitoneal de la ingle y las estructuras

plvicas. A. Vasos epigstricos inferiores. B. Posicin de la
incisin en la fascia transversalis, para entrar al espacio preperitoneal. C. Anillo interno. D. Arteria y vena testicular. E.
Ligamento inguinal. F. Snfisis del pubis. G. Deferente. H.
Arteria y vena iliacas externas (reproducido con permiso de
Davol).
manipulacin digital gentil, aunque en ocasiones se requiere una diseccin cortante (nicamente bajo visin
directa). Es importante que este espacio se visualice con
claridad, ya que ste no es un procedimiento a ciegas y
hacer el procedimiento sin visualizar el rea incrementar el riesgo de recurrencia, por lo que el uso de una luz
frontal es de gran ayuda. El seudosaco formado por la
fascia transversalis atenuada en una hernia directa debe
separarse del peritoneo y de la grasa preperitoneal por
completo, para permitir una adecuada colocacin del
parche. El ligamento de Cooper debe localizarse con
claridad y limpiar su borde inferior de cualquier membrana fibrosa adherida que le impida al parche cubrir
por completo el ligamento. Nadie puede hacer bien esto
si no lo ve (figura 21--5).
La bolsa preperitoneal ahora tiene la amplitud suficiente para alojar el parche, por lo que es preferible no
excederse en el tamao. La meta es una bolsa de forma
oval ligeramente ms grande que el parche (figura
21--6). Esta bolsa de forma oval debe extenderse en sentido medial e inferior a lo largo del ligamento de Cooper
sobre la snfisis y en sentido lateral y superior a un punto
de cerca de 3 cm ms all de la incisin de la fascia
transversalis usada para entrar en este espacio. Esto
permitir que el parche pueda instalarse debajo de la incisin y proteger contra una hernia incisional. La bolsa
quedar paralela al ligamento inguinal, entre el peritoneo y el piso inguinal, extendindose sobre los vasos
iliacos a corta distancia.
Figura 21--6. Contorno del rea preperitoneal disecada y su

relacin con estructuras anatmicas importantes (reproducido con permiso de Davol).
Casi siempre es adecuado un parche oval de 8 x 12

cm, aunque en algunos casos se prefiera uno ms grande
(11 x 14 cm). El parche se inserta al pasar el dedo ndice
(dedo derecho para una hernia del lado izquierdo y dedo
izquierdo para una hernia del lado derecho) a travs del
corte transversal de la capa anterior del parche (figura
21--7). Ambos lados del parche deben doblarse sobre la
punta de la superficie palmar del dedo ndice, para crear
una terminacin adelgazada que permita su insercin.
La introduccin de un separador maleable delgado dentro de la herida antes de la insercin del parche ayuda a
mantener el peritoneo retrado fuera del campo y sirve
Figura 21--7. Al final del parche ambos lados son doblados

sobre el dedo ndice para la insercin dentro de la bolsa preperitoneal. La direccin de la insercin es hacia la snfisis
del pubis (reproducido con permiso de Davol).
Figura 21--8. La insercin del parche se simplifica con el uso

del retractor maleable (reproducido con permiso de Davol).
tambin como superficie deslizante (a manera de calzador) sobre la cual se inserta el parche (figura 21--8). Con
el ayudante que separa los vasos epigstricos inferiores
en sentido anterior se inserta el parche con el dedo ndice con la superficie palmar hacia arriba. La punta del
dedo se dirige hacia el hueso pbico y lo desliza gentilmente a lo largo del ligamento de Cooper. Primero se retira el dedo y enseguida el retractor maleable, que puede
usarse dentro del parche para completar la insercin si
fuera necesario (figura 21--9). Los bordes externos del
parche se pueden doblar dentro de la zona disecada.
Figura 21--9. Insercin completa del parche mediante el

retractor maleable plano dentro del dispositivo (reproducido
con permiso de Davol).
169
Figura 21--10. Vista preperitoneal que muestra la colocacin adecuada del parche (reproducido con permiso de
Davol).
El parche permanece completamente abierto siempre y cuando se coloque de manera adecuada (figura
21--10). Tres quintas partes del parche quedarn en direccin paralela sobre el nivel del ligamento inguinal y
cerca de dos quintas partes quedarn debajo del nivel
del ligamento inguinal. El borde posterior del parche
descansar sobre los vasos iliacos El borde medial se
extender sobre la snfisis del pubis y el borde lateral y
superior se extender 2 o 3 cm ms all de la incisin de
la fascia transversalis. No debe haber angulaciones o
torceduras en el anillo rgido, ya que esto indica que la
bolsa disecada es demasiado pequea. Cuando el parche
est en su posicin, descansa entre el peritoneo y las estructuras del cordn (o el ligamento redondo) a modo de
barrera, y cubre por completo el rea del piso inguinal,
el anillo interno y el canal femoral.
Antes de cerrar la fascia transversalis se recomienda
irrigar un anestsico dentro del espacio preperitoneal y
entonces colocar puntos simples, uno de los cuales ser
usado para sujetar la capa anterior del parche. No se recomiendan los puntos adicionales sobre el parche, ya
que interfieren con la fuerza hidrosttica de los tejidos,
la cual ayuda a mantener el parche en su lugar. En hernias directas grandes se puede optar por uno o dos puntos entre el ligamento de Cooper y el parche, en lugar de
hacerlo en la fascia transversalis, aunque en estos casos
quiz sea ms prudente utilizar un parche ms grande
(11 x 14 cm).
La aponeurosis del oblicuo mayor se cierra con un
surgete continuo de material absorbible. En este momento se puede infiltrar un anestsico local de larga ac-
170
cin en el espacio subaponeurtico, en el tejido subcutneo y en el rea subdrmica. La fascia de Scarpa se

cierra con puntos simples y los bordes de la piel se aproximan con un surgete subdrmico, ambos de material
absorbible.
Manejo posoperatorio
Al finalizar el procedimiento se le pide al paciente que
tosa, para probar la reparacin. En general se da de alta
al paciente en un lapso de 1 a 2 h, dependiendo de la
anestesia administrada. El control del dolor posoperatorio se logra con el suministro de narcticos leves ms
acetaminofn o acetaminofn solo. El paciente no tiene
restricciones especficas para llevar a cabo sus actividades despus de la ciruga, salvo que algunas molestias
se lo impidan. Los pacientes pueden regresar a sus actividades rutinarias entre tres y siete das posteriores a la
operacin, incluidas las que impliquen trabajo pesado.
La evaluacin posoperatoria se lleva a cabo una o dos
semanas despus.
RESULTADOS
Entre enero de 1994 y julio de 2002 se efectuaron 1 410

reparaciones de hernia inguinal mediante la colocacin
de parche preperitoneal. Durante este periodo nicamente se identificaron seis recurrencias y slo una en
los ltimos cuatro aos (ndice de recurrencias de
0.42%). Todas las recidivas ocurrieron en pacientes con
hernias primarias y no se present ninguna recurrencia
en los pacientes con hernias recurrentes.
(Captulo 21)
La principal razn del uso de esta tcnica, adems de
sus mltiples ventajas, es la rpida recuperacin del paciente. La experiencia del autor de este captulo y la de
cientos de cirujanos indica que los pacientes se recuperan con mayor rapidez. Esta evaluacin es subjetiva,
pero se tiene la seguridad de que es cierta.
Discusin
El uso del parche preperitoneal le permite al cirujano el
acceso a las hernias ventrales e inguinales mediante una
tcnica y principios similares. El parche y su colocacin
estn libres de tensin y se usa como ayuda la presin intraabdominal ejercida sobre los tejidos para mantenerlo
en su posicin y evitar la necesidad de suturas de anclaje.
Esto conduce a una colocacin fcil (particularmente en
hernias ventrales) y a disminuir el dolor del paciente.
Esta reparacin es similar a la tcnica laparoscpica,
la cual repara y protege contra hernias inguinales y femorales.13 Asimismo, evita el tejido cicatrizal que pueda encontrarse en una hernia recurrente reparada por acceso anterior. Es menos costosa y quiz ms segura que
el procedimiento laparoscpico, aunque ofrece muchas
de las ventajas de ste, como la rpida recuperacin del
paciente.14,15
Los resultados hasta ahora han sido muy alentadores
y queda claro que el xito de una operacin de hernia
ser medido por algo ms que el ndice de recurrencias.
Es importante que cualquiera que sea la reparacin elegida le permita al paciente recuperarse lo ms pronto
posible con un bajo riesgo y un mayor costo/beneficio.
Entre los factores que deben considerarse al elegir un
procedimiento de hernioplastia se cuentan las numerosas ventajas, las cuales hacen de esta tcnica un procedimiento de gran utilidad en el arsenal quirrgico del cirujano.
REFERENCIAS
1. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK et al.: The tension--free hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188--193.
2. Collaboration EH: Mesh compared with non--mesh methods of open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000;87:854--859.
3. Jones KR, Burney RE, Peterson M, Christy B: Return to
work after inguinal hernia repair. Surgery 2001;129:128--135.
4. Kugel RD: Minimally invasive, nonlaparoscopic, preperitoneal, and sutureless, inguinal herniorrhaphy. Am J Surg 1999;
178:298--302.
5. Rives J: Surgical treatment of the inguinal hernia with
Dacron patch: principles, indications, technique and results.
Int Surg 1967;47:360.
6. Stoppa R, Petit J, Abourachid H et al.: Original procedure

of groin hernia repair: interposition without fixation of Dacron tulle prosthesis by subperitoneal median approach. Chirurgie 1973;99:119--123.
7. Gilbert AI: Sutureless repair of inguinal hernia. Am J Surg
1992;163:331--335.
8. Amado WJ: Anesthesia for hernia surgery. Surg Clin North
Am 1993;73:427--438.
9. Amid PK: Local anesthesia for inguinal hernia repair step by
step procedure. Ann Surg 1994;220:735--737.
10. Platt R, Zaleznik DF, Hopkins CC et al.: Perioperative antibiotic prophylaxis for herniorrhaphy and breast surgery. N
Engl J Med 1990;322:153--160.
11. Gilbert AI, Felton LL: Infection in inguinal hernia repair

considering biomaterials and antibiotics. Surg Gynecol Obstet 1993;177:126--30. (Published erratum appears in Surg
Gynecol Obstet 1993;177:528.)
12. Barreca M, Stipa F, Cardi E et al.: Antibiotic prophylaxis
in the surgical treatment of inguinal hernia: need or habit?
Minerva Chir 2000;55:599--605.
13. Crawford DL, Hiatt JR, Phillips EH: Laparoscopy identifies unexpected groin hernias. Am Surg 1998;64:976--978.
171
14. Johansson B, Hallerback B, Glise H et al.: Laparoscopic

mesh versus open preperitoneal mesh versus conventional
technique for inguinal hernia repair: a randomized multicenter trial (SCUR hernia repair study). Ann Surg 1999;230:
225--231.
15. Collaboration EH: Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000;87:860--867.
172
(Captulo 21)
Captulo
22
Hernioplastia inguinal con malla por

abordaje preperitoneal posterior.
Tcnica de Vargas
Humberto Fernando Vargas Nakashima
La simplicidad indica estabilidad y fuerza, mientras que la complejidad tiene la tendencia

hacia la inestabilidad y el desmoronamiento, para dar lugar
a manifestaciones ms simples y estables.
Reuben R. Isaac.
INTRODUCCIN
pado por la estructura tridimensional lipofascial, que a

su vez la transmite a la nica estructura fuerte del rea
inguinal: la aponeurosis del oblicuo mayor. As, el mecanismo que origina la hernia inguinal en el adulto es el
deslizamiento de un cojn de grasa preperitoneal (llamado lipoma preherniario), que ejerce una traccin progresiva en el peritoneo parietal.
Si se quiere encontrar la mejor solucin a un problema,

primero hay que entender su origen. Es as que la literatura reciente cuenta con los estudios de los doctores M.
Kux y H. Fritsch, de Austria, que corroboran el origen
extraperitoneal de la hernia inguinal; ellos indican que
la hernia es consecuencia del gradiente de presin intraperitoneal y la presin atmosfrica del medio ambiente.
La fascia transversalis siempre se consider como la
pared laminar ms importante que separa la presin de
las dos cmaras (la cavidad abdominal intraperitoneal
y la atmsfera exterior), de modo que la zona de debilidad en la fascia transversalis se inflara como un dedo
de guante por efecto del gradiente de presiones. Sin embargo, en este punto sealan que se ha estado excluyendo incluso de los atlas de anatoma humana un elemento
estructural muy importante: la grasa extraperitoneal, un
elemento primordial de soporte de los espacios retroperitoneal, subperitoneal y preperitoneal (figura 22--1),
que se divide en lbulos por tabiques de tejido conectivo, a modo de cojines amortiguadores. Por otro lado,
hay que recordar que el conducto peritoneovaginal no
se origina por un gradiente de presin, sino por un proceso de traccin del peritoneo desde el compartimiento
extraperitoneal (figura 22--2).
La presin intraabdominal no se ejerce sobre la fascia
transversalis, sino contra el espacio preperitoneal ocu-
Espacio
retroperitoneal
Espacio
preperitoneal
Espacio
subperitoneal
Figura 22--1. Espacios retroperitoneal, subperitoneal y preperitoneal. Modificado del Dr. M. Kux. St. Joseph Hospital,
Viena, Austria.
173
174
Figura 22--2. Formacin del conducto peritoneovaginal. Modificado del Dr. M. Kux. St. Joseph Hospital, Viena, Austria.
Si se analiza la patologa relacionada con la hernia

inguinal, a saber la obesidad, la constipacin crnica, la
hipertrofia prosttica y la tos crnica, podr verse que
sta representa una compresin continua contra el espacio preperitoneal, con la consecuente divulsin y erosin del tejido conectivo, en especial si la calidad de ste
se encuentra alterada por el tipo de colgeno que lo
constituye, como lo demuestran los estudios de U. Klinge, quien determin que existe un incremento del colgeno tipo III sobre el colgeno tipo I en los pacientes con
enfermedad herniaria.
A la luz de estos hechos, la meta de la reparacin se
debe orientar a reforzar la pared abdominal posterior,
delante del compartimiento graso preperitoneal, mediante tcnicas preperitoneales con colocacin de prtesis (mallas), las cuales han demostrado ser muy efectivas para prevenir recurrencias; sin embargo, cuando
ocurren no se presentan a travs de la prtesis sino fuera
de sus mrgenes.
HISTORIA
El abordaje preperitoneal para la reparacin de las hernias inguinales fue introducido por Cheatle en 1921 y
posteriormente popularizado por Henry en 1936. En
1957 el Dr. Francis C. Usher mand fabricar una prtesis de malla Marlex que us en forma experimental en
animales, pero entre 1958 y 1960 report la reparacin
de hernias inguinales e incisionales mediante la coloca-
(Captulo 22)
cin de una prtesis de malla Marlex preperitoneal por
va anterior, fijada al tendn conjunto y al ligamento
iliopbico libre de tensin; ms tarde, hacia 1962, introdujo la malla de polipropileno monofilamento, que
es la que se usa en la actualidad.
A partir de 1960 el Dr. Lloyd Nyhus, en EUA, encabez el abordaje preperitoneal posterior para el tratamiento de hernias inguinales, y en 1962 Mahorner y
Goss introdujeron el concepto de colocar una malla en
el espacio preperitoneal, para cubrir el orificio miopectneo sin intentar cerrar el anillo herniario.
En 1975 el Dr. Ren Stoppa, en Europa, se bas en los
trabajos de Fruchaud para iniciar el concepto del tratamiento de las hernias inguinales con el reforzamiento
del saco visceral mediante una amplia prtesis no absorbible que cubriese los agujeros miopectneos, la cual era
mantenida en su lugar por la presin intraabdominal y
por el crecimiento del tejido conectivo. Al mismo tiempo, en 1989 el estadounidense George Wantz enfoc la
solucin en el reforzamiento del saco visceral con una
prtesis amplia sin ninguna fijacin. Sin embargo,
como en las hernias unilaterales el desplazamiento de la
malla es una causa conocida de recurrencia, Nyhus y
Lowham reportaron en 1993 y 1997, respectivamente,
la conveniencia de fijar la malla con unos cuantos puntos para prevenir su desplazamiento.
En 1996 el Dr. Robert Kugel, de Olimpia, Washington, le agreg al abordaje preperitoneal posterior el uso
de un parche autoexpandible de doble membrana de polipropileno monofilamento (Kugel patch). Durante el
mismo ao Liem public la tcnica laparoscpica totalmente extraperitoneal (TEP) para colocar la malla, con
muy buenos resultados. Luego, en 1998, el Dr. Franz
Ugahary describi la tcnica grid iron (preperitoneal
posterior) como alternativa para colocar una malla de
15 x 10 cm.
TCNICA
El procedimiento es til para tratar hernias inguinales
primarias y recurrentes, incluidas las hernias femorales,
supravesicales y del agujero obturador.
Se recomienda el uso de antibiticos profilcticos,
como la cefuroxima en dosis de 1.5 g antes de la operacin y despus de ella.
Anestesia
El procedimiento se lleva acabo con anestesia local y
sedacin, porque es inocua, simple, efectiva y econ-
Hernioplastia inguinal con malla por abordaje preperitoneal posterior. Tcnica de Vargas
175
Incisin
Msculo
recto
Nervio
iliohipogstrico
Msculo
oblicuo
menor
rea de
sensacin
Figura 22--3. Localizacin de ramas nerviosas. Modificada

de Surgical anatomy and technique: a pocket manual. Springer--Verlag, 1995.
mica, y no presenta los efectos colaterales y peligros de

la anestesia general o regional (epidural o raqudea),
adems de que ofrece un efecto analgsico posoperatorio prolongado por la infiltracin. En caso de hernias inguinales bilaterales, hernias no reductibles, recurrencias mayores de 8 cm y pacientes obesos se prefiere la
anestesia epidural.
La sedacin se obtiene con midazolam, fentanilo o
propofol antes y al inicio de la infiltracin de la anestesia local, la cual puede ser con 40 mL de xilocana a 2%
sin epinefrina y sin preservantes, o con 20 mL de xilocana a 2% sin epinefrina, sin preservantes y 20 mL de
bupivacana a 0.5%.
Primero se infiltra el tejido celular subcutneo con 6
mL de anestsico, para evitar la incomodidad al infiltrar
la dermis para formar el habn en el trayecto determinado para la incisin (usando 4 mL de solucin); despus se infiltran a 1.5 cm por dentro de la espina iliaca
anterosuperior y por debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor cerca de 8 mL de la solucin anestsica en
forma radiada para bloquear el nervio iliohipogstrico;
inmediatamente se localiza el tubrculo pbico y a 1 cm
por fuera de ste, debajo de la aponeurosis del oblicuo
mayor, se infiltran 4 mL de solucin para bloquear el
nervio ilioinguinal; finalmente se introducen 8 mL de
anestsico en los planos musculares que se van divulsionando hacia el espacio de Bogros y se identifica el cordn espermtico o el ligamento redondo a nivel del anillo inguinal interno para inyectar 5 mL de solucin que
bloqueen la rama genital del nervio genitofemoral (figuras 22--3 y 22--4).
Para ubicar la incisin se toman los puntos de referencia

de F. Ugahary cuando describe la tcnica grid--iron, a
saber: se traza una lnea imaginaria entre la espina iliaca
anterosuperior y el tubrculo pbico, se localiza el borde externo del msculo recto anterior, se ubica el pulso
femoral y se traza una perpendicular a la primera lnea
imaginaria dirigida hacia el recto anterior; esta perpendicular indica el recorrido de los vasos epigstricos profundos, el ngulo recto superior muestra la ubicacin
del anillo inguinal interno y, a un travs de un dedo por
encima, se ubica la incisin transversa de aproximadamente 4 cm de longitud (figura 22--5). Luego se coloca
al paciente en posicin de Trendelenburg, girado hacia
el lado opuesto de la hernia.
Procedimiento
Se incide la aponeurosis del oblicuo mayor, se divulsionan los msculos oblicuo menor y transverso, y la fascia
transversalis para llegar al espacio de Bogros. En el
caso de hernias mayores de 4 cm se prefiere abrir el estuche de los rectos, retraer el recto anterior sin cortarlo, divulsionar la fascia transversalis y abordar el espacio de
Bogros (figura 22--6).
A continuacin se diseca la grasa preperitoneal y se
retrae con una valva maleable; se identifican los vasos
epigstricos profundos que, al cruzar el tracto iliopbico inmediatamente por fuera, indican la situacin del
anillo inguinal interno, donde puede ubicarse el cordn
espermtico o el ligamento redondo; despus se diseca
N. iliohipogstrico
Aponeurosis
oblicua externa
Aponeurosis
del recto
Espina iliaca
anterosuperior
N. femorocutneo lateral
N. ilioinguinal
Ligamento inguinal
Cordn espermtico
Figura 22--4. Sitios para el bloqueo de las ramas nerviosas.

Modificado del Dr. J. Skandalakis. Atlanta, Georgia.
176
(Captulo 22)
Tracto
iliopbico
Crura anterior
Directa
Indirecta
Crura
posterior
Femoral
Psoas
Ligamento
de Cooper
Figura 22--5. La incisin y sus relaciones. Modificado del Dr.
F. Ugahary. Amsterdam, Holanda.
el saco herniario indirecto y se extirpa el lipoma preherniario; por dentro de ellos es posible evaluar la debilidad
de la pared posterior en caso de hernias directas. El saco
directo es traccionado automticamente al retraer la
grasa preperitoneal, lo cual permite ubicar el ligamento
de Cooper, el ligamento lacunar y los vasos femorales
en busca de hernias femorales; se termina la diseccin
hasta 2 cm por fuera del tubrculo pbico en el plano
medial y en el plano lateral se diseca hasta identificar el
msculo psoas, para cubrir el tringulo lateral de Gilbert
al colocar la malla. En la actualidad se tiende a invaginar
los sacos herniarios sin incidirlos, lo que, segn P.
Amid, desde el punto de vista estadstico, disminuye el
dolor posoperatorio.
Al terminar la diseccin preperitoneal se debe verificar que ninguna estructura preperitoneal o peritoneal se
encuentre entrampada en la pared abdominal posterior,
Figura 22--7. Vista posterior de la regin inguinal. Modificado del Dr. Lloyd Nyhus. Northfield, Illinois.
en cuyo caso debern ser reducidas (figuras 22--7 a

22--9). As, al retraer el contenido preperitoneal se observar la snfisis del pubis, el ligamento de Cooper, el
ligamento iliopbico, el arco del transverso, los vasos
epigstricos profundos, los vasos femorales, el anillo
inguinal interno (con el cordn espermtico o el ligamento redondo disecados) y el msculo psoas.
La prtesis que se utiliza es una malla de polipropileno monofilamento de 15 x 10 cm o de 15 x 15 cm
(MarlexR, ProleneR, AtriumR, etc.) es mejor si es
liviana (ProliteR o Prolene SoftR) inmersa en 250
mL de suero fisiolgico con 80 mg de gentamicina,
como lo recomienda el Dr. M. Deysine.
Antes de colocar la malla se deben redondear sus esquinas para maniobrar sin dificultad al posicionarla. Se
coloca un punto de VicrylR 2/0 como marca central de
Tejido
subcutneo
Fascia
transversalis
Peritoneo
Hueso
pbico
Figura 22--6. Abordaje del espacio de Bogros. Modificado del Dr. Lloyd Nyhus. Northfield, Illinois.
177
sutura intradrmica o DermabondR (2--octil--cianoacrilato), o ambos. El tiempo operatorio con esta tcnica
ha variado entre 20 y 50 min.
MANEJO POSOPERATORIO
Figura 22--8. Diseccin del saco herniario. Modificada de:

Flscher D: Totally extrafascial endoscopic preperitoneal
hernia repair. Hernia 2000;4:223--227.
la malla, luego se pasa un punto de VicrylR 0 en el ligamento de Cooper, en el ngulo interno del canal crural,
y se fija en un punto a 2 cm por debajo de la mitad horizontal de la malla y a 4 cm del borde interno; se anuda
y se baja la malla, extendindola por la pared abdominal
posterior para cubrir el agujero miopectneo, y parietalizando el cordn espermtico o seccionando el ligamento redondo, segn sea el caso, hasta llegar al psoas; en
seguida se retira poco a poco la valva maleable y se le
da la curva a la malla para que se acomode detrs del
recto anterior y el transverso, donde se fija con dos puntos suaves de VicrylR 2-0 (figura 22--10).
Se cierra la aponeurosis del oblicuo mayor o el estuche del recto anterior con una sutura continua de VicrylR
3-0, se une el tejido celular subcutneo y la piel con una
Figura 22--9. Diseccin del saco herniario. Modificada de:

Flscher D: Totally extrafascial endoscopic preperitoneal
hernia repair. Hernia 2000;4:223--227.
El paciente puede ser dado de alta dos horas despus de

la intervencin, con la indicacin de que tome dos tabletas de paracetamol (1 g) hasta tres veces por da si el dolor es muy molesto. Los nicos pacientes hospitalizados
fueron los que presentaron factores de riesgo no relacionados con la ciruga (2%); casi 30% de los pacientes no
requirieron analgsicos, 96% iniciaron la deambulacin dentro de las 24 h posteriores al acto quirrgico,
60% se reincorporaron a su vida laboral dos o cinco das
despus de la operacin y 80% se reincorporaron al trabajo entre el segundo y el sptimo das posoperatorios;
se observ que el tiempo lmite de reincorporacin laboral fue de 10 das posteriores a la intervencin.
COMPLICACIONES
Pueden presentarse hematomas superficiales en 10% de

los casos y seromas en alrededor de 8% de los pacientes,
los cuales pueden drenarse por puncin percutnea en
caso de que sean muy molestos; en pocos casos se pre-
Figura 22--10. Fijacin de la malla. Modificado del Dr. Malazgirt. Ondokus Mayis University, Turqua.
178
sent orquitis leve o moderada y cedi espontneamente. A 15% de los pacientes que continuaron con dolor
inguinal leve durante ms de 14 das se les prescribi un
antiinflamatorio no esteroideo, como diclofenaco en
dosis de 100 mg/da, hasta lograr la comodidad (en
aproximadamente cinco das de tratamiento). No se han
presentado infecciones de la herida operatoria, rechazo
de la malla ni complicaciones pulmonares o cardiacas;
asimismo, hasta ahora se ha registrado una tasa de recurrencia de 0.8%, correspondiente a una paciente en la
que no se coloc fijacin de la malla a la pared posterior
y se present una recurrencia en el borde interno supravesical, fuera de los lmites de la malla.
Respecto a la incidencia de seromas despus de la reparacin laparoscpica de hernias incisionales, se hace
referencia a un reporte del Dr. I. Charuzi, donde se encontr que 35% de los seromas eran clnicos y 100%
fueron diagnosticados por ecografa hasta el nonagsimo da posoperatorio, por lo que se concluye que los seromas formaran parte del hallazgo rutinario de las tcnicas libres de tensin por abordaje posterior, debido al
vaco dejado en el tejido celular subcutneo luego de reducir el saco herniario, y su manejo depende de la evolucin clnica de cada paciente.
(Captulo 22)
COMENTARIOS
El dominio de la reparacin preperitoneal le otorga muchas ventajas al cirujano general, ya que los casos de
hernias incarceradas o estranguladas complicadas pueden resolverse en un solo acto quirrgico mediante el
abordaje inicial de la cavidad abdominal para evaluar el
estado de las vsceras implicadas y, si es el caso, realizar
las resecciones y suturas reparadoras de dichos rganos;
luego se reduce el saco herniario, se cierra el peritoneo,
se termina la diseccin del espacio preperitoneal comprometido y se coloca la malla de polipropileno monofilamento segn lo descrito en este captulo, acompaada
de un sistema de drenaje cerrado a presin negativa, tipo
Hemovac, para drenar el espacio preperitoneal por delante de la malla; finalmente se sutura la aponeurosis anterior, y el cierre del tejido celular subcutneo y de la
piel se reserva para una segunda intencin.
El conocimiento quirrgico del espacio preperitoneal es de gran importancia en los casos de traumatismo
plvico en un paciente hemodinmicamente inestable,
donde puede realizarse el empaquetamiento de dicho
espacio como medida salvadora.
REFERENCIAS
1. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Local anesthesia
for inguinal hernia repair step by step procedure. Ann Surg
1994;220:735--737.
2. Amid PK, Lichtenstein IL: Long--term result and current
status of the Lichtenstein open tension free hernioplasty.
Hernia 1998;2:89--94.
3. Colborn GL, Skandalakis JE: Laparoscopic inguinal anatomy. Hernia 1998;2:179--191.
4. Deysine M: Hernia clinic in a teaching institution: creation
and development. Hernia 2001;5:65--69.
5. Flscher AJ, Leroy J, Jamali FR, Marescux J: Totally extrafascial endoscopic preperitoneal hernia repair: a merger of
anatomy and surgery, the exact description to endoscopically
dissect the spermatic fascia. Hernia 2000;4:223--227.
6. Gilbert AI, Graham MF, Voigt WJ: The lateral triangle of
the groin. Hernia 2000;4:234--237.
7. Klinge U, Zheng H, Bhardwaj R, Klosterhalfen B,
Schumpelick V: Altered collagen synthesis in fascia transversalis of patients with inguinal hernia. Hernia 1999;4:181-187.
8. Kugel R: The open preperitoneal patch. Hernia 1999;3
(Suppl 1):S15--S16.
9. Kux M, Fritsch H: On the extraperitoneal origin of hernia.
Hernia 2000;4:259--263.
10. Lobo E, Sanjuanbenito A, Fernndez MJ, Martnez ME:
The preperitoneal posterior approach to the repair of recurrent inguinal hernia. Hernia 1999;3:65--67.
11. Malazgirt Z, Tomak Y, Gulman B, Dervisoglu A, Selcuk

O: Mesh repair of a pelvic bone defect caused by a migrate
acetabular cup. Hernia 2001;5:153--155.
12. Abdel--Baki NA, Bessa SS, Abdel--Razek AH: Comparison
of prosthetic mesh repair and tissue repair in the emergency
management of incarcerated para--umbilical hernia: a prospective randomized study. Hernia 2007;11:163--167.
13. Jansen PL, Klinge U, Mertens PR: Hernia disease and collagen gene regulation: are there clues for intervention? Hernia 2006;10:486--491.
14. Read RC: Metabolic factors contributing to herniation. A review. Hernia 1998;2:51--55.
15. Read RC: Francis C. Usher, herniologist of the twentieth
century. Hernia 1998;3:167--171.
16. Read RC, Schaefer RF: Lipoma of the spermatic cord, fatty
herniation, liposarcoma. Hernia 2000;4:149--154.
17. Ros A, Rodrguez JM, Munitiz V, Alcaraz P, Prez Flores
D et al.: Antibiotic prophylaxis in incisional hernia repair
using prosthesis. Hernia 2001;5:148--152.
18. Simmermacher RKJ, van Duyn EB, Clevers GJ, de Vries
LS, van Vroonhoven TJMV: Preperitoneal mesh in groin hernia surgery, a randomized clinical trial emphasizing the surgical
aspects of preperitoneal placement via laparoscopic (TEP), or
grid--iron (Ugahary) approach. Hernia 2000;4:296--298.
19. Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ: Abdominal wall and hernias. En: Skandalakis JE (ed.): Surgical anatomy and technique. Nueva York, Springer--Verlag, 1995.
20. Skandalakis LJ, Skandalakis PN, Colborn GL, Skandalakis JE: Obturator hernia: embriology, anatomy, surgery.
Hernia 2002;4:121--128.
21. Stoppa RE et al.: Hernia of the abdominal wall. En: Chevrel
JP (ed.): Hernias and surgery of the abdominal wall. 2 ed,
Paris, Springer--Verlag, 1998.
22. Susmallian S, Gewurtz G, Ezri T, Charuzi I: Seroma after
laparoscopic repair of hernia with PTFE patch: is it really a
complication ? Hernia 2001;5:139--141.
179
23. Ugahary F, Simmermacher RKJ: Groin hernia repair via

grid--iron incision: an alternative technique for preperitoneal
mesh insertion. Hernia 1998;2:123--125.
sac. Surg Gynecol Obstet 1989;169:408.
25. Zollinger RM Jr, Konstantakos AK, Stellato TA, Hirschfeld SS: Local anesthesia plus deep sedation for adult inguinal hernia repair in an ambulatory surgery center. Hernia
1998;2:77--80.
180
(Captulo 22)
Captulo
23
Hernioplastia inguinal grid iron por

abordaje preperitoneal posterior lateral.
Tcnica de Ugahary
Franz Ugahary
Si las hernias se presentan a causa de la incapacidad de la fascia transversalis

para soportar la presin a la que est sujeta, el mtodo quirrgico natural
de correccin parecera ser la reparacin y el refuerzo de dicha fascia.
P. W. Harrison, Archives of Surgery, 1922.
La habilidad y la experiencia del cirujano son ms importantes
que el tipo de reparacin.
George Wantz, Hernia, 1994.
INTRODUCCIN
En 1968 Stoppa describi una nueva tcnica para la

cura radical de las hernias de la ingle.16,18,19 l usaba una
prtesis gigante de malla de polister a travs de una
ruta preperitoneal en la lnea media, para reforzar el
saco visceral (GPRVS: giant prostheses for the reinforcement of the visceral sac). Este abordaje tiene la ventaja de que cubre el defecto herniario y el tejido normal
adyacente ms all de los lmites de dicho defecto, no
con la utilizacin de tejidos, sino con una malla sobre el
sitio de la hernia que se fija de una manera eficaz con la
presin intraabdominal y el crecimiento fibroso entre la
misma. En EUA Wantz introdujo en 1989 el abordaje
unilateral GPRVS a travs de una incisin suprainguinal horizontal con anestesia local y en forma ambulatoria.24,25
En la ltima dcada del siglo XX los cirujanos laparoscopistas introdujeron modificaciones en el tratamiento de las hernias de la ingle,6 que constituyen la tcnica
total extraperitoneal (TEP) adoptada por la mayora de
los cirujanos laparoscopistas.4,5,20,21 A pesar de sus buenos resultados en relacin con su corta estada hospitalaria y reintegracin a sus actividades, la diseccin del
espacio extraperitoneal era an difcil y consuma demasiado tiempo, adems de que la mayora de las veces
se usaba en pacientes candidatos al uso de anestesia ge-
La reparacin ideal de una hernia debe ser lo ms anatmica y simple que se pueda. La hernioplastia grid iron
es una tcnica de mnima invasin no laparoscpica, diseada para la reparacin de hernias de la ingle.
ASPECTOS HISTRICOS
El abordaje preperitoneal para la reparacin de las hernias inguinales permite la exposicin directa de las capas
internas de la pared de la ingle sin lesionar su estructura
y su funcin fisiolgica. Este mtodo de reparacin,
descrito por Cheatly, Henry, Mahorner y Goss, y continuado por Rives y Stoppa, fue posteriormente popularizado por Nyhus (1960) y gan una gran aceptacin por
su particular conveniencia en el manejo de hernias complejas, en especial con el advenimiento de las mallas
sintticas.3,10--15
181
182
(Captulo 23)
Figura 23--1. Insercin de la malla va grid iron. En 1965 el autor pensaba en cmo efectuar la operacin de Stoppa--Wants en
forma unilateral con una mnima incisin y un abordaje no invasivo, en lugar del acceso laparoscpico total extraperitoneal.
neral.8 Por otro lado, la diseccin del peritoneo se hace

a distancia, con instrumental laparoscpico largo en un
abdomen paralizado por la anestesia general.
La hernioplastia grid iron para el tratamiento de las
hernias de la ingle es una variante actual de la operacin
unilateral tipo GPRVS.22,23,25 Con un buen conocimiento de la regin anatmica y habilidad quirrgica, la operacin es simple, segura y rpida. Despus de entrar en
el espacio preperitoneal a travs de una miniincisin se
obtiene una vista lateral completa de la pared abdominal
posterior y con instrumentos quirrgicos simples se coloca una malla grande, para cubrir el orificio miopectneo de Fruchaud (OMP). La malla se enrolla e inserta
en el espacio preperitoneal disecado con una pinza y se
extiende con un retractor o espculo largo y delgado.
Las complicaciones perioperatorias pueden resolverse
a travs de la misma incisin y el promedio de duracin
del procedimiento es de 20 a 25 min. La hernioplastia
grid iron es ahora el tratamiento estndar para hernias
primarias y recurrentes en pacientes adultos, y puede
llevarse a cabo con anestesia local o regional en forma
ambulatoria. La satisfaccin del paciente fue buena en
una serie llevada a cabo por el autor de este captulo con
ms de 1 000 hernias inguinales (figura 23--1).
TCNICA DE INSERCIN DE LA MALLA

PARA EL ABORDAJE GRID IRON
En 1965 el autor pensaba en la manera de efectuar la

operacin de Stoppa--Wants en forma unilateral con una
mnima incisin y un abordaje no invasivo en lugar del
acceso laparoscpico total extraperitoneal, y entonces

record a su abuela reparando una chaqueta estropeada.
Ella quit una o dos puntadas de la costura de la axila
para insertar un pedazo de tela enrollada alrededor de un
par de agujas de coser. Con las mismas agujas despleg
y coloc la malla para reforzar la zona dbil de la chaqueta. Modificando instrumentos quirrgicos simples y
usando una incisin tipo grid iron de 2.5 a 3 cm en la regin afectada, el autor us la misma tcnica para reforzar la capa debilitada de la pared abdominal.23
Principios de la reparacin
Los principios de la reparacin en la hernioplastia de
Ugahary consisten en la combinacin de una tcnica
simple de colocacin abierta de una malla preperitoneal
abierta, con los principios vlidos de la operacin de
Stoppa (abordaje preperitoneal, fcil diseccin preperitoneal y reforzamiento del defecto de la fascia transversalis con la malla, sobrepasando el orificio miopectneo
de Fruchaud en todas sus direcciones) y la aplicacin
del principio hidrosttico de Pascal y el de la hernioplastia libre de tensin y sin suturas (figura 23--2).
Instrumental
Adems de los instrumentos bsicos para una hernioplastia estndar, se requieren:
S Dos retractores largos de 18 x 140 mm con base
curva y terminaciones lisas. Pueden usarse como
instrumentos de diseccin y para expandir la
Hernioplastia inguinal grid iron por abordaje preperitoneal posterior lateral. Tcnica de Ugahary
Figura 23--2. Instrumentos para la ejecucin de la tcnica.
S
S
S
malla. La base curva permite una amplia visibilidad a travs de la aparentemente pequea incisin.
Un retractor de Langenbeck de 10 x 50 mm, para
proteger los vasos epigstricos inferiores durante
la diseccin del espacio preperitoneal y la insercin de la malla.
Una pinza anatmica de al menos 250 mm de longitud, que permita tomar la malla en toda su longitud.
Un depresor (una cuchara como instrumento) para
corregir la malla cuando sta no se pueda expandir.
Una fuente de luz extra. Puede ser un retractor con
una fuente de luz o una fuente de luz frontal para
proporcionar ms iluminacin. El lente de un laparoscopio se puede usar con fines educativos
para mostrar la anatoma de la regin preperitoneal (figura 23--3).
Eleccin del material protsico

Los materiales protsicos recientes, como el polipropileno, el polister y ePTFE, han mostrado seguridad y
confiabilidad.1,3,7 Desde 1962 se ha extendido el uso del
183
polipropileno monofilamento (ProleneR), debido a su

resistencia a la infeccin y buenas tolerabilidad e incorporacin a los tejidos, por lo que su empleo ha sido exitoso (figura 23--3).2 La malla ideal para esta operacin
debe ser ligera, flexible, blanda, no absorbible y con
cierta memoria plstica. En la operacin de grid iron la
malla debe ser fcilmente enrollada para su colocacin
y fcilmente desenrollada para adaptarse a las curvas de
la pared abdominal. La presin intraabdominal y la superficie spera de la malla la mantendrn en su lugar,
por lo que no se necesitan puntos de fijacin o grapas.
Anestesia
La operacin puede llevarse a cabo con cualquier tipo
de anestesia. La mayora de los pacientes son sometidos
a bloqueo espinal, con el paciente consciente. El bloqueo debe extenderse al menos a nivel de T10 (ombligo). El bloqueo simptico produce una vasodilatacin
de los miembros inferiores con una vasoconstriccin
compensatoria de la regin plvica, proporcionando un
campo operatorio seco con excelentes condiciones operatorias incluso en posicin plana.9 Durante la ciruga
ambulatoria surgen problemas cuando el bloqueo motor
es prolongado; sin embargo, los nuevos agentes de accin corta han superado esta dificultad.
Se ha demostrado a la perfeccin que el uso de anestesia local o regional elimina virtualmente la incidencia
de retencin urinaria, reduce los requerimientos de
analgesia posoperatoria, permitiendo la rpida movilizacin, y disminuye la necesidad de hospitalizacin. La
anestesia local puede complementarse con sedacin intravenosa. Durante la operacin con cualquiera de estos
dos tipos de anestesia es posible verificar la integridad
de la reparacin y corregirla en caso necesario.
Preparacin y colocacin del paciente
Figura 23--3. Durante la operacin de grid iron se requiere

que la malla se enrolle fcilmente para su colocacin y se
desenrolle igual, para que pueda adaptarse a las curvas de
la pared abdominal.
La mayora de los pacientes son sometidos a ciruga de

corta estancia, por lo que se internan el mismo da de la
operacin. El paciente debe vaciar la vejiga antes de la
intervencin y en algunos se utilizan sondas urinarias.
El abdomen inferior del lado afectado se rasura y se procede a marcarlo. Se hace una canalizacin intravenosa
y se lleva a cabo un monitoreo con pulsooxmetro, baumanmetro automtico y cardioscopio. Slo se administran antibiticos profilcticos cuando hay posibilidades de que el paciente sea susceptible a una infeccin.
La posicin para este abordaje es la supina. Se recomienda que antes de la operacin se dibuje la anatoma
de la zona y la incisin con un marcador de piel (figura
23--4).
184
(Captulo 23)
Figura 23--4. La incisin de la piel se localiza en la parte

blanda del abdomen inferior afectado.
Localizacin de la incisin en la piel

La incisin de la piel se localiza en la parte blanda del
abdomen inferior del lado afectado. Las marcas de la superficie anatmica incluyen:
1.
2.
3.
4.
Ligamento inguinal.
Arteria femoral.
Borde lateral del msculo recto.
Lnea perpendicular del ligamento inguinal a la arteria femoral antes de convertirse en la arteria iliaca (indica la superficie de proyeccin de los vasos
epigstricos inferiores).
5. Anillo interno.
6. El lugar de la incisin en la piel es de aproximadamente dos dedos en sentido laterocraneal al anillo
interno (figura 23--5).
Abordaje lateral preperitoneal

del orificio miopectneo
La posicin de la incisin de la piel en la tcnica de grid
iron es crucial. Para la colocacin de la malla en esta
operacin la incisin debe ser lateral al orificio miopectneo. A partir de esta posicin lateral se inserta, centra
y expande la malla enrollada, en una posicin posterior
al orificio miopectneo.
Para una adecuada colocacin, la incisin debe ser 2
cm lateral y 3 cm superior a la localizacin del anillo inguinal interno, precisamente en la parte ms blanda del
lado afectado del abdomen. En los pacientes promedio
se empieza con una incisin de 3 a 4 cm, paralela a las
lneas de Langers.
Figura 23--5. Acceso preperitoneal lateral del orificio miopectneo; insercin va lateral (grid iron) de una malla grande.
Tcnica de la operacin
Despus de la incisin en la piel el tejido subcutneo se
divide con unas tijeras. La aponeurosis del oblicuo mayor es seccionada en direccin de sus fibras para exponer el oblicuo menor. Durante la operacin debe tenerse
cuidado con el nervio ilioinguinal, que habitualmente
cruza por el lado caudal de la incisin. El oblicuo menor
y el msculo transverso son abiertos tambin a la manera
de grid iron, separndolos y retrayndolos, exponiendo
de esta forma a la fascia transversalis. La fascia transversalis se abre transversalmente, teniendo cuidado de
no abrir el peritoneo. Ahora el espacio preperitoneal
est expuesto. Para facilitar el plano de diseccin del espacio preperitoneal y que el contenido de la cavidad abdominal se alejen del campo la mesa de operaciones
debe colocarse en posicin de Trendelenburg y ligeramente lateralizada hacia el lado contralateral a la hernia.
La diseccin subaponeurtica debe continuar por la
pared abdominal anterior. En lugar de usar gasas montadas, que algunas veces son muy voluminosas e interfieren con la visin, el autor de este captulo prefiere usar
los retractores largos en la creacin del espacio preperitoneal. Los dos retractores se usan como una extensin
de los dedos, como si excavaran un hoyo a mano limpia.
Cuando los retractores estn limpios reflejan la luz y
brindan una mejor iluminacin del peritoneo. Primero
deben identificarse los vasos epigstricos inferiores,
para usarlos como punto de referencia. Posteriormente
se protegen los vasos con un retractor de Langenbecks
y el plano de diseccin preperitoneal se contina me-
dialmente, abajo del espacio de Retzius y Bogros. Esto
es sorprendentemente fcil y exange. El ligamento de
Cooper, una estructura blanca y brillante, es claramente
visible y palpable. Se debe tener cuidado de no daar la
vejiga, especialmente cuando est distendida. Todas las
hernias mediales son reducidas durante esta diseccin
medial con una leve traccin. Despus se hace una inspeccin en direccin dorsal para buscar hernias femorales u obturatrices, aunque stas son ms raras. Cuando
el nervio obturador, identificado como una estructura
acordonada blanca, es tomado entre unas pinzas, se puede notar la contraccin del msculo aductor. La preparacin inicia lateralmente a nivel de la herida hasta el msculo psoas (psoas e iliopsoas) y los vasos iliacos. Los
elementos del cordn, los cuales estn an adheridos al
peritoneo, son claramente identificados si se empuja el
saco peritoneal medialmente. Entonces se diseca el pedculo del saco adherido al cordn. El cordn se separa
del saco peritoneal al menos entre 7 y 10 cm del anillo
herniario para facilitar la parietalizacin de las estructuras del cordn. El cordn liberado cae contra la pared
plvica. Despus de que todo el contenido de la hernia
es reducido y se inspeccionan los sitios potenciales de
otras hernias, se prepara la malla.
Si se encuentra un saco indirecto, deber reducirse
por traccin. En caso de dificultad el saco ser seccionado para prevenir una diseccin innecesaria del cordn
en la regin inguinal, sangrado o formacin de seromas.
La abertura peritoneal se cierra con sutura absorbible.
La fijacin del saco remanente a la pared abdominal o
la colocacin de un drenaje previenen la coleccin de lquido.
Cuando una hernia escrotal no es reductible se hace
una incisin pequea adicional en la base del escroto
para facilitar la reduccin de un contenido herniario
irreductible, liberando las adherencias al escroto. La
hernia por deslizamiento, que es una frecuente causa de
preocupacin, se reconoce fcilmente y se maneja de inmediato.
Una fascia transversalis redundante en un gran saco
directo puede ser suturada a la pared abdominal a nivel
de la incisin, en sentido dorsal a los vasos epigstricos
inferiores, con cuidado de protegerlos, para prevenir un
seroma en el espacio muerto. Cuando la hernia es bilateral se lleva a cabo la diseccin completa de ambos sitios
antes de colocar la malla. De otra forma, durante la diseccin medial puede moverse la malla del lado contralateral. Despus de colocar la malla de un lado, con un
depresor (cuchara) se detiene la primera malla contra el
pubis mientras se inserta la segunda.
En las hernias estranguladas se abre el saco para hacer una inspeccin intraperitoneal. El anillo constrictor
185
se puede cortar con un mnimo dao a los nervios y al

flujo sanguneo. Si se requiere resecar el intestino necrtico, debe abrirse el peritoneo para efectuar una reseccin apropiada. Puede requerirse una incisin extra,
como en los accesos anteriores. El peritoneo se abre
para inspeccionar el contenido abdominal. Cuando la
reduccin es difcil, el anillo herniario tiene que ser incidido con cuidado para no daar los vasos epigstricos.
Para una mejor exploracin y tratamiento en ocasiones
se necesita una amplia exposicin (prolongando la herida). En presencia de peritonitis difusa u otras patologas
intraabdominales se requiere por fuerza una laparotoma.
Algunas veces el saco indirecto se acompaa de un
lipoma. Los lipomas del cordn deben extirparse, ya
que si se dejan in situ pueden dar la impresin de una
hernia y el paciente pensar que an la tiene.
Preparacin y colocacin de la prtesis

Una malla estndar de 5 x 10 cm o de 12 x 16 cm, si el
paciente es muy grande, ser suficiente para cubrir el
orificio miopectneo y evitar herniaciones. La prtesis se
mantendr en posicin por la presin abdominal y el peritoneo la retendr. El centro de la malla se marca con una
sutura. Los vasos epigstricos inferiores se usan como
punto de referencia para que la malla se coloque en el espacio preperitoneal, en sentido medial a ellos. Con esto,
la prtesis queda sobrecubriendo el orificio miopectneo
tanto en sentido medial como lateral (figura 23--6).
S Paso 1. Con una pinza anatmica de 30 cm se enrolla la malla, de manera que el lado visceral de la
malla quede por dentro del rollo y el futuro margen
caudal de la malla en la punta de la pinza. La capa
externa de la malla enrollada se abre en direccin
craneal, ya que esta parte debe de ser la primera en
hacerlo. (Para la reparacin de una hernia en la ingle derecha la malla se enrolla en sentido de las
manecillas del reloj; para la reparacin de una hernia inguinal izquierda la malla se enrolla en direccin opuesta a las manecillas del reloj.)
S Paso 2. El espacio retroinguinal disecado se mantiene abierto con dos retractores largos y delgados,
y un retractor de Langenbeck, para exponer el rea
posterior de la ingle. Los retractores mantienen
tambin el saco peritoneal hacia atrs en direccin
posteroceflica. El retractor de Langenbeck protege los vasos epigstricos inferiores por detrs y
debe mantenerse en posicin caudomedial.
S Paso 3. La malla enrollada se introduce dentro del
espacio preperitoneal, centrada por detrs del ori-
186
(Captulo 23)
Figura 23--6. Introduccin de la malla a travs de la incisin con ayuda de los retractores.
ficio miopectneo. La parte distal de la malla debe

estar detrs del pubis, con el centro marcado, medial a los vasos epigstricos inferiores, y la parte
lateral en la superficie de la incisin (figura 23--7).
S Paso 4. Se toma la malla con una pinza de diseccin en el borde anterolateral mientras se retira el
retractor. Se introduce un retractor en el centro del
rollo de malla de tal forma que la malla pueda empujarse contra la rama superior del pubis. El segundo retractor se coloca fcilmente en direccin ceflica, paralelo al primero, debajo de la capa
superior de la malla y no en el centro del rollo. Durante la cuidadosa insercin de este segundo retractor la parte superior de la malla se abrir parcialmente. En este momento el retractor se dirige
en sentido craneal y lateral extendiendo la parte
superior de la malla. Usando la parte curva del retractor de una manera rotatoria suave y gentil, el
cirujano debe desenrollar la malla entre el saco
preperitoneal y la pared abdominal anterior (la
maniobra del segundo retractor puede repetirse
mientras el primer retractor mantiene la malla
contra el pubis).
S Paso 5. Con la parte superior del retractor empujando la malla contra la pared abdominal cerca del
pubis, se coloca la parte caudal de la malla con el
retractor inferior. Siguiendo el contorno de la fosa
iliaca, la malla se alisa con la parte distal del retractor y se coloca en lo profundo del espacio de
Retzius, entre el pubis y la vejiga, para despus ponerla sobre el foramen obturador y los vasos iliacos; finalmente, se coloca lateralmente con el fin
Figura 23--7. Maniobras de expansin completa de la malla.
Figura 23--8. Malla totalmente expandida y retiro de los retractores de pared abdominal.
de que parietalice el conducto deferente y los vasos testiculares sobre el msculo iliopsoas. Con la
parte craneal de la malla contra la pared abdominal pueden repetirse los movimientos con el retractor caudal. La malla se mantiene desenrollada
contra la pared abdominal con los dos retractores
y se usa el depresor como un tercer retractor, para
ver la malla desenrollada en el espacio preperitoneal. Los segmentos an doblados pueden corregirse fcilmente al deslizar el depresor por la malla, al tiempo que se suelta el peritoneo. Es muy
importante que la malla llene por completo el espacio peritoneal para permitir que la presin intraabdominal la mantenga contra la pared abdominal. La pared abdominal no se libera mientras se
expande la malla, pues si cae originar que la malla se doble al retirar los retractores (figura 23--8).
S Paso 6. Cuando no se desenrolla en su totalidad la
parte lateral de la malla puede usarse una pinza
anatmica para que vuelva a la posicin adecuada.
Puesto que la mayora de las operaciones se hacen
Figura 23--9. Inicio de la sutura de los msculos transverso

y oblicuo menor, tomando con un punto el borde de la malla.
187
bajo anestesia local o regional, se le puede pedir

al paciente que tosa o puje para verificar la reparacin. El saco peritoneal comprime la malla contra
la pared abdominal. No debe haber abultamientos
en el sitio original de la hernia (figura 23--9).
S Paso 7. Finalmente, los msculos transverso abdominal y oblicuo menor se cierran con uno o dos
puntos de sutura absorbible, uno de los cuales fija
la parte anterolateral de la malla a la pared abdominal; el nervio ilioinguinal debe cuidarse en todo
momento para evitar que quede atrapado entre las
suturas. La aponeurosis del oblicuo mayor se cierra con suturas absorbibles y la piel se cierra con
sutura subdrmica o vendoletes.
DISCUSIN
En las hernias inguinales hay que subrayar la importancia de la reparacin de la fascia transversalis, mediante
una reparacin que tome en cuenta la preferencia y las
expectativas del paciente, as como la habilidad y experiencia del cirujano.
En una reparacin anatmica de una hernia inguinal,
el espacio preperitoneal es el nico sitio adecuado para
colocar la prtesis.
El acceso posterior no hace distincin entre los diferentes tipos de hernia, lo cual facilita la colocacin de
una malla grande.
Se ha dicho con frecuencia que el tratamiento de la
hernia y la prevencin de sus recurrencias debe ser lo
ms simple y anatmico posible. Con un par de instrumentos modificados (retractores delgados y largos)
como disectores del espacio preperitoneal se puede colocar la malla en su lugar.
La tcnica grid iron proporciona suficiente visualizacin y control del campo quirrgico y permite verificar
la reparacin si se le pide al paciente que haga esfuerzo.
La interrelacin entre malla, pared abdominal y peritoneo a travs de la incisin grid iron es muy clara. Este
procedimiento proporciona un control adecuado de los
tringulos del dolor y vascular, igual que el abordaje laparoscpico, los cuales estn en sentido posterior a la
incisin grid iron.
La diseccin preperitoneal es directa y mucho ms
fcil. Las complicaciones durante la operacin se pueden manejar por la herida sin necesidad de la conversin
a otro acceso.
188
(Captulo 23)
COMPLICACIONES Y RECURRENCIAS
DESPUS DE LA HERNIOPLASTIA
GRID IRON
protrusiones peritoneales. La colocacin inadecuada de

la malla puede corregirse inmediatamente. Las complicaciones durante la operacin pueden manejarse por la
misma incisin, aunque puede agrandarse ligeramente.
La recurrencia de las hernias despus de esta operacin

se debe principalmente a errores tcnicos, por lo que el
xito se logra con el buen conocimiento de la anatoma
de la regin y el cuidadoso estudio del procedimiento,
paso por paso. Haciendo esto, el proceso de aprendizaje
ser corto y se evitarn fallas. La diseccin del espacio
preperitoneal retroinguinal debe ser adecuada. El tamao de la malla debe ser lo suficientemente grande para
cubrir el orificio miopectneo y retener el peritoneo.
Las fallas tcnicas incluyen diseccin incompleta o
equivocada de la regin retroinguinal, dejando una hernia indirecta inadvertidamente, y mala diseccin de las
estructuras del cordn, impidiendo que la malla quede
plana. La mala colocacin de la malla enfrente de los vasos epigstricos inferiores o en el canal inguinal causa
una expansin incompleta de la prtesis, con la posibilidad de desgarre de los vasos epigstricos durante la
maniobra para desenrollar. La mayora de las recurrencias en las series llevadas a cabo por el autor de este captulo se debieron a que la malla era pequea y a que el
cordn no se liber por completo del saco herniario. Si
no se cubre bien el orificio miopectneo, se originan
recurrencias mediales. La mayora de las recurrencias
despus de esta operacin se manejaron con un acceso
anterior. No hubo complicaciones serias ni infecciones.
Los seromas y los hematomas son las complicaciones
ms frecuentes en esta operacin. Los drenajes se dejan
slo en caso de grandes hernias escrotales o donde la hemostasia fue de difcil control. En un paciente el hematoma se infect y form un absceso y fistulizacin posterior, lo cual oblig a retirar la malla; despus de esto
la herida san adecuadamente. Se vieron dos pacientes
con orquiepididimitis reactiva que fueron tratados satisfactoriamente con antibiticos. En tres pacientes que ya
haban sido sometidos a cirugas abdominales con
acceso al espacio preperitoneal se perfor la vejiga, dos
de ellas durante la diseccin de las adherencias y una
durante la insercin de la malla con la pinza, porque la
vejiga estaba distendida. Todos fueron manejados con
sutura en dos capas con sutura absorbible, sonda vesical
y antibiticos posoperatorios. La lesin de los vasos
epigstricos inferiores se manej en dos casos con la
ligadura de los vasos lesionados. Durante la operacin
el paciente est despierto y es posible que coopere activamente para incrementar la presin abdominal, sea
con tos o con la maniobra de Valsalva, para identificar
RESULTADOS
El autor de este captulo y su grupo usaron la hernioplastia grid iron para el manejo de 1 000 hernias inguinales
con un promedio de recurrencias de 1.2% durante el periodo comprendido entre 1995 y 2002. Esta operacin
ha constituido la regla de oro en el manejo de hernias
primarias y complejas. Debido a la posicin geogrfica
del hospital donde ellos ejercen, 100% de los pacientes
cooperaron para su seguimiento. La mayora de las recurrencias ocurrieron en el periodo de desarrollo de la
tcnica y durante la curva de aprendizaje del cirujano.
Las fallas iniciales se debieron al desplazamiento de la
malla, que era muy pequea (6 x 8 cm con una abertura).
La parte posterior del pubis que la malla no cubri por
completo ocasion las recurrencias mediales. Se encontraron mallas desplazadas en forma anterior a los vasos
epigstricos inferiores o al canal inguinal. Despus de
1996 se increment el tamao de la malla (de 6 x 8 a 10
x 15 cm sin la abertura para acomodar el cordn), se parietaliz el cordn y el cirujano se adapt al uso de la
tcnica; slo se presentaron dos recurrencias en las siguientes 400 reparaciones. El tiempo promedio de duracin del procedimiento fue de 20 a 25 min para hernias
primarias o recurrentes. Cualquier complicacin transoperatoria pudo manejarse fcilmente por la misma incisin sin necesidad de conversin. Para el manejo de
hernias complejas, algunas veces se ampli ligeramente
la herida o se combin con una incisin escrotal alta, en
el caso de hernia escrotal no reductible. La operacin se
puede hacer con cualquier tipo de anestesia, aunque la
mayora de los pacientes se sometieron a bloqueo raqudeo. Con el bloqueo raqudeo no se interrumpe el ritmo
de la ciruga ni se altera la anatoma local, como ocurre
con la anestesia local. La mayora de las intervenciones
se manejaron como ciruga de corta estancia y la satisfaccin de los pacientes fue buena.
En un estudio aleatorizado efectuado por Simmermacher y col. entre 1998 y 199917 se compararon las caractersticas preoperatorias del acceso de grid iron con
la tcnica TEP asistida por laparoscopia. Los resultados
mostraron que el acceso grid iron para la reparacin de
las hernias inguinales primarias fue significativamente
ms rpido y que las complicaciones perioperatorias
189
son manejadas fcilmente a travs de la misma incisin.

Puesto que los cirujanos participantes estaban bien entrenados en ambas tcnicas, esta diferencia no puede
atribuirse a la curva de aprendizaje (figura 23--10).
CONCLUSIN
En manos entrenadas la hernioplastia grid iron es simple, segura y rpida en el tratamiento de las hernias de
la ingle. La operacin puede ser de corta estancia y llevarse a cabo bajo anestesia espinal o local sin la necesidad de instrumentos complejos. Las recurrencias despus de esta operacin se deben principalmente a errores
tcnicos, como un plano de diseccin equivocado con
el consiguiente desplazamiento de la malla. Estos errores pueden evitarse con el adecuado conocimiento de la
anatoma de la regin y un cuidadoso estudio de los pasos de esta operacin. Detrs del orificio miopectneo la
malla siempre detendr el saco peritoneal y se mantendr en su posicin por la presin abdominal. La hernio-
Figura 23--10. Posicin final de la prtesis en la hernioplastia grid iron. Debe quedar medial a los vasos epigstricos
inferiores (centro de la malla), con un pequeo punto a nivel
de la incisin; la prtesis siempre retiene al peritoneo.
plastia grid iron es una operacin para hernias primarias

y recurrentes, despus de un acceso anterior. Su correcta
ejecucin no da paso a las recurrencias.
REFERENCIAS
complications in abdominal wall surgery. Hernia 1997;1:
15--21.
2. Amid PK: Polypropylene prostheses. En: Bendavid R et al.:
Abdominal wall hernias principles and management. Nueva
York, Springer Verlag, 2001;36:272--278.
3. Debord JR: The historical development of prosthetics in hernia surgery. Groin hernia Surg North Am 1998;6:973--1006.
4. Felix EL: Laparoscopic totally extra peritoneal hernioplasty
(TEP): part I. En: Bendavid R et al.: Abdominal wall hernias
principles and management. Nueva York, Springer Verlag
2001;36:272--278.
5. Friedman RL, Phillips EH: Laparoscopically--guided total
extraperitoneal inguinal hernioplasty. En: Maddern GJ, Hiatt
JR, Phillips EH: Hernia repair. Open vs. laparoscopic
approaches. Churchill Livingstone 1997:161--175.
6. LeBlanc K, Ger R: Evolution in laparoscopic hernia repair.
En: Bendavid R et al.: Abdominal wall hernias principles
and management. Nueva York, Springer Verlag, 2001:33-36.
7. Kossovsky N, Freiman CJ, Howarth D: Biomaterials pathology. En: Bendavid R et al.: Abdominal wall hernias principles and management. Nueva York, Springer Verlag, 2001;
28:221--234.
8. Liem MSL et al.: The learning curve of totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. Am J Surg 1996;
171:281--285.
9. Moore DC: Regional block. 4 ed. Springfield, Thomas CC.
10. Mahorner H, Goss CH: Herniation following destruction of
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Poupart and Coopers ligaments. Ann Surg 1962;155:741-748.

Nyhus LM, Condon RE, Harkins HN: Clinical experience
with preperitoneal hernial repair for all types of hernia of the
groin. Am J Surg 1960;100:234--244.
Nyhus LM, Polak R, Bombeck CT, Donahue PE: The preperitoneal approach and prosthetic buttress repair for recurrent hernia: the evolution of a technique. Ann Surg 1988;208:
733--737.
Nyhus LM, Condon RE: The preperitoneal approach and
iliopubic tract repair of inguinal hernias. En: Hernia. 4 ed.
Filadelfia, J. B. Lippincott, 1995;153--177.
Rives J: Surgical treatment of the inguinal hernia with Dacron patch: principles, indications, technique and results. Int
Surg 1967;47:360.
Rives J, Nicaise H: propos des hernies de laine et de leurs
rcidives. Semin Hop Paris 1966;31:1932.
Stoppa RE, Petit J, Henry X: Unsutured Dacron prosthesis
in groin hernia. Int Surg 1975;60:411.
Simmermacher RKJ, Duyn EB, Clevers GJ, de Vries LS,
Vroonhoven TJMV: Preperitoneal mesh in groin hernia surgery. A randomized trial emphasizing the surgical aspects of
preperitoneal placement via a laparoscopic (TEP) or grid iron
(Ugahary) approach. Hernia 2000;4:296--298.
Stoppa RE, Warlaumont CR: The midline preperitoneal
approach to and prosthetic repair of groin hernias. En: Nyhus
LM, Baker RJ (eds.): Mastery of surgery. 2 ed. Boston, Little
Brown, 1992.
Stoppa RE, Soler M, Verhaeghe P: Polyester (Dacron)
190
mesh. En: Bendavid R (ed.): Prosthesis and abdominal hernias. Austin, R. G. Landes, 1994:268.
20. Spitz JD, Arregui ME: Laparoscopic total extra peritoneal
repair for inguinal hernias (TEP): part II. En: Bendavid R et
al.: Abdominal wall hernias principles and management.
Nueva York, Springer Verlag, 2001:472--480.
21. Topal BH: Totally preperitoneal endoscopic inguinal hernia
repair. Br J Surg 1997;84:61--63.
22. Ugahary F, Simmermacher RKJ: Groin hernia repair via
a grid iron incision: an alternative technique for preperitoneal
mesh insertion. Hernia 1998;2:123--125.
(Captulo 23)
23. Ugahary F: The grid iron hernioplasty. En: Bendavid R et
al.: Abdominal wall hernias principles and management.
Nueva York, Springer Verlag, 2001;59:407--411.
24. Wantz GE: Giant prosthetic reinforcement of visceral sac.
25. Wantz GE, Fischer E: Unilateral giant prosthetic reinforcement of the visceral sac: preperitoneal hernioplasties with
Dacron. En: Bendavid R et al.: Abdominal wall hernias principles and management. Nueva York, Springer Verlag, 2001:
369--400.
Captulo
24
Reparacin de hernia inguinal

con la tcnica Cisneros
INTRODUCCIN
Dichos ndices de recurrencia no slo son escandalosos en la actualidad, sino que resultan inaceptables.
A partir de 1974, cuando el Dr. Irving Lichtenstein
introdujo el concepto de hernioplastia libre de tensin
e inici el uso de material protsico (polipropileno)
como sustituto de los tejidos debilitados, se abri una
brecha histrica que dej una huella indeleble, por sus
excelentes resultados con respecto a la recurrencia.
As, el motor que impulsa con ms mpetu la innovacin y modificacin de las mltiples tcnicas quirrgicas para la reparacin de hernia inguinal es el temor a
la recurrencia, que tambin se coloca como parmetro
para medir el xito o el fracaso de una hernioplastia inguinal.
A la par de la creacin del concepto libre de tensin
aparecieron mltiples estudios acerca del origen de la
hernia y las causas de la recurrencia; las principales
incluyen la tensin sobre las lneas de sutura y el uso de
los tejidos debilitados propios del paciente para reparar
el defecto anatmico y la herniosis, que incluye trastornos anatmicos, genticos, bioqumicos, metablicos y
ambientales del tejido colgeno, as como el estilo de vida del paciente.4--6
Con el advenimiento de las reparaciones libres de
tensin y el empleo de materiales protsicos7,8 cada vez
ms depurados en cuanto a resistencia y nula capacidad
de originar rechazo en el husped, en los ltimos 20 aos
se desarroll una gran variedad de tcnicas sustentadas
en el mismo principio, entre las que pueden mencionarse
los parches de Kugel, Trabucco, grid iron, Stoppa, Wantz,
Prolene Hernia System (PHS), mesh plug (tapn y parche de malla), Lichtenstein, etc.7,9.11 Las dos ltimas son
las ms representativas y de mayor aceptacin en todo
el mundo, y constituyen la regla de oro para la repara-
La reparacin de la hernia inguinal an representa uno

de los mayores desafos para los cirujanos, pues exige
un amplio conocimiento de las estructuras anatmicas
de la regin inguinal y de la aplicacin y ejecucin correcta de las diferentes tcnicas quirrgicas para brindar
un tratamiento ptimo y obtener los mejores resultados
en cuanto al ndice de recurrencias, con las mnimas
molestias posquirrgicas y la mayor sensacin de bienestar para el paciente.1
Desde la aparicin de las tcnicas quirrgicas ms
antiguas para la reparacin de la hernia inguinal, hace
ms de 120 aos, con los doctores Marcy (1871) y Bassini (1884), basadas en la sutura de estructuras musculoaponeurticas,2,3 hasta las actuales tcnicas modernas
denominadas libres de tensin, los ms sobresalientes
cirujanos se dieron a la tarea de luchar denodadamente
contra el evento ms desagradable e indeseado despus
de una reparacin de hernia: la recurrencia. Sin embargo, sta an constituye la complicacin ms temida a
corto y largo plazo, por encima de otras como el dolor
o la incapacidad posoperatoria. La principal preocupacin del cirujano y del paciente contina siendo el temor
de que la hernia reaparezca, lo cual implica un nuevo
evento quirrgico obligado.
Las diferentes series publicadas por diversos autores
que aplicaban las tcnicas convencionales, con sutura
de estructuras anatmicas y tensin sobre las lneas de
sutura, muestran ndices de recidivas que varan de 2%,
en el mejor de los casos, a 23%, en los casos menos afortunados.
191
192
cin de la hernia inguinal. En todas las tcnicas la atencin se centra en evitar la recurrencia, disminuir el dolor
posoperatorio inmediato, impedir la inguinodinia crnica y reducir al mnimo el tiempo de incapacidad posoperatoria.
Los resultados obtenidos con estas tcnicas son los
mejores en la historia de las reparaciones de hernia inguinal en cuanto a recurrencias, que se sitan entre 0.2
y 1%.7,9--11 Sin embargo, el problema de la recurrencia,
aunque muy mermado, contina vigente y motiva la
bsqueda de un procedimiento que elimine por completo este inconveniente. El doctor Ira Rutkow, cuya visin
era futurista, expres: El futuro de las hernioplastias
inguinales libres de tensin est en la hibridacin de tcnicas quirrgicas.12
Con base en la combinacin de las tcnicas de Lichtenstein7 y mesh plug,8,9 en 1998 los doctores Cisneros,
Mayagoitia y Surez crearon una tcnica hbrida libre
de tensin, que elimina virtualmente todas las zonas
vulnerables o de riesgo identificadas en las otras plastias. Se denomina tcnica de Cisneros, y pretende erradicar de manera definitiva y total las recurrencias, sin
incrementar la morbilidad, con una curva de aprendizaje corta y reproducible que asegura mnimas molestias
posoperatorias y la pronta reintegracin del paciente a
sus actividades laborales. Tambin le proporciona comodidad al paciente y una sensacin de seguridad al
cirujano que la ejecuta.13
Es importante conocer los componentes protsicos
de cada una de las tcnicas implicadas en la creacin de
esta tcnica hbrida. La tcnica de mesh plug tiene dos
componentes: el tapn, tambin llamado cono o plug, y
el onlay patch o parche sobrepuesto sin ninguna sutura
o medio de fijacin al piso del canal inguinal. Por el contrario, la tcnica de Lichtenstein slo incluye una pieza
de malla plana suturada y fijada al ligamento inguinal
desde el arco del transverso, que sobrepasa 2 cm medialmente al tubrculo pbico y ceflicamente por
encima del anillo inguinal profundo, cubriendo el tringulo lateral de la ingle.
La tcnica hbrida de Cisneros incluye los siguientes
componentes: el tapn o cono (polipropileno o bioabsorbible), un parche de malla plana (polipropileno pesado, parcialmente absorbible o polipropileno ligero) y una
sutura de polipropileno o poliglecaprone (monocryl) calibre dos ceros para fijar el tapn y el parche al ligamento inguinal y al piso del canal inguinal. En fechas
recientes se ha ensayado la fijacin del parche mediante
adhesivos, como el metacrilato o el sello de fibrina, con
el fin de reducir el dolor neuroptico posoperatorio.
Esta tcnica hbrida se dise con base en la observacin de los sitios en los que se presentan las recurren-
(Captulo 24)
Cuadro 24--1. Zonas vulnerables
de la tcnica mesh plug
Lugar
Causa
Anillo inguinal profundo
Tapn pequeo en relacin con el

defecto herniario
Falta de fijacin del tapn
Encogimiento, migracin o expulsin
del tapn
No se coloc el parche en el piso
del canal inguinal
Parche mal colocado o de menor tamao que el piso inguinal
Piso inguinal
No se coloc el parche en el piso inguinal
No se cubri adecuadamente el piso
inguinal
Parche arrugado, encogido, movido
o enrollado
Ligamento inguinal Parche de dimensiones menores
que las del piso inguinal
cias, tanto en los procedimientos de Lichtenstein como

en los mesh plug, denominados zonas vulnerables o de
riesgo, y en la deteccin de las causas que originan la recurrencia en dichas zonas vulnerables.
Las zonas vulnerables detectadas en la tcnica de
mesh plug son tres: el anillo inguinal interno, el piso del
canal inguinal y el ligamento inguinal, cada una con sus
respectivas causas (cuadro 24--1 y figura 24--1). Las zonas vulnerables identificadas en la tcnica de Lichtenstein tambin son tres: el ligamento inguinal, el tubrculo
pbico y el anillo inguinal interno,14,15 cada una con sus
propias causas (cuadro 24--2 y figura 24--1).
Las causas ms frecuentes de recurrencia informadas
por varios autores con la tcnica mesh plug se relacionan con el tapn, que puede ser pequeo en relacin con
el defecto herniario, no estar fijado a los mrgenes del
defecto y sufrir contraccin, migracin o expulsin. Si
el parche (onlay patch) no se instala, se ocasionar que
queden reas dbiles sin cubrir en la pared posterior del
canal y no se cree un nuevo anillo inguinal interno protsico con las colas de la malla; lo mismo ocurre si el
parche tiene un tamao menor que el piso del canal inguinal y si no se fija, porque se arruga, se dobla, se mueve o se contrae (cuadro 24--1).
Los motivos de fracaso en las zonas vulnerables de
la tcnica Lichtenstein son la disrupcin de la sutura de
la malla al ligamento inguinal y la sutura insuficiente en
su inicio y trmino (medial al tubrculo pbico y hasta
nivel de los vasos epigstricos). Tambin ocurren fracasos cuando las colas de la malla no se entrecruzan de
manera adecuada y no se fijan al ligamento inguinal, lo
Reparacin de hernia inguinal con la tcnica Cisneros
193
3
2 CE 1
2 CE 1
TC
TC
Figura 24--1. Zonas vulnerables en la hernioplastia y su relacin con los tringulos de la ingle. 1. Piso inguinal. 2. Ligamento inguinal. 3. Anillo inguinal interno. 4. Tubrculo pbico. 5. Tringulo lateral. CE: cordn espermtico. TC: tendn conjunto.
cual origina que no se cree un nuevo anillo profundo con

la prtesis, por carecer de oclusin en el anillo interno,
y que el saco herniario se deslice bajo el parche para dar
lugar a una hernia subprotsica; asimismo, cuando las
dimensiones de la malla hacia el segmento medial no
son suficientes para sobrepasar el tubrculo pbico y
compensar el encogimiento natural que la malla experimenta con el tiempo (cuadro 24--2).
La combinacin de ambas tcnicas con todos sus
componentes y su modificacin da como resultado la
tcnica hbrida de Cisneros, que tericamente cubre todos los puntos de falla de ambos procedimientos y previene las recidivas.
Cuadro 24--2. Zonas vulnerables

de la tcnica Lichtenstein
Lugar
Esta tcnica puede aplicarse con xito para la reparacin de todos los tipos de hernias inguinales: indirectas,
directas, mixtas y femorales, tanto primarias como
recurrentes. Sin embargo, en las hernias recurrentes
existe el inconveniente de la diseccin sobre tejidos
deformados por la fibrosis y cicatrizacin previa, lo cual
predispone a mayor morbilidad, como lesin nerviosa,
formacin de hematomas, seromas y desvascularizacin de estructuras como el cordn espermtico, que
ocasiona edema o atrofia testicular.
Su ejecucin es posible con diferentes mtodos anestsicos local y sedacin, epidural o general, pero
ello depende de la preferencia del cirujano y de las condiciones del paciente.
ANESTESIA
Causa
Ligamento inguinal Parche con menores dimensiones

que las del piso inguinal
Disrupcin de la sutura
Sutura de lmites inadecuados
No se fijaron o no cruzaron las colas
de la malla
Tubrculo pbico
No se dej excedente de malla sobre el pubis
Inicio de la sutura en un sitio inadecuado
Encogimiento del parche
No se cerraron o cruzaron adecuadamente las colas
Anillo inguinal pro- No se fijaron las colas al ligamento
fundo
inguinal
No se cre un neoanillo protsico
Se cre muesca extra para el cordn espermtico
El autor de este captulo prefiere la anestesia epidural,

puesto que la mayora de los pacientes la toleran bien y
permite un mejor manejo de las estructuras viscerales o
del peritoneo al manipular el saco herniario, sobre todo
en las hernias inguinales incarceradas o de difcil reduccin, en las hernias bilaterales y en los individuos muy
obesos o con ansiedad extrema. Otra ventaja de la anestesia epidural es que permite colocar el catter y redosificar al paciente durante los procedimientos prolongados. Este tipo de anestesia tambin permite que el
paciente tosa o haga esfuerzos para probar la reparacin
una vez terminada.
La excepcin para su uso la constituyen los pacientes
con discrasias sanguneas o patologas de columna y canal raqudeo; en estas circunstancias se aplica la anestesia local y sedacin, o la anestesia general. El autor no
194
ha observado retencin aguda de orina despus de la

anestesia.
PREPARACIN PREOPERATORIA
Para realizar el procedimiento quirrgico se solicitan

exmenes preoperatorios, que incluyen biometra hemtica, pruebas de coagulacin (TP y TPT) y grupo sanguneo. En los pacientes mayores de 45 aos de edad se
solicita tambin electrocardiograma y valoracin cardiolgica y de riesgo anestsico. Los pacientes ingresan
al hospital tres horas antes de la intervencin quirrgica
con ayuno de ocho horas. Antes de pasar al quirfano se
lleva acabo la tricotoma del vello pbico y la asepsia y
antisepsia del abdomen bajo, de la regin inguinal y del
escroto con yodopovidona en espuma. La profilaxis con
antibiticos no se instituye de manera rutinaria, excepto
en los pacientes con factores de alto riesgo de infeccin.
Por lo general tampoco se sumerge la malla en solucin
con antibiticos.
TCNICA QUIRRGICA
La plastia de Cisneros inicia con una incisin transversal de 5 cm de longitud, situada 2 cm por arriba del borde
del pubis, tomando como referencia vertical el cordn
espermtico, o ligamento redondo en la mujer, y se incide 2 cm a cada lado. Con este abordaje se obtiene una
adecuada exposicin del canal inguinal desde el tubrculo del pubis hasta el anillo inguinal interno. El tejido
subcutneo se diseca con electrocauterio, para lograr
una buena hemostasia y prevenir en buena medida la
formacin de seromas y hematomas posoperatorios.
Se exponen la aponeurosis del msculo oblicuo mayor y el anillo inguinal externo: la aponeurosis se abre
y el anillo inguinal externo se secciona sin dejar de visualizar y proteger el nervio ilioinguinal; se disecan dos
colgajos de aponeurosis: uno medial, hasta que se visualice el tendn conjunto, y otro lateral, hasta que se aprecie el ligamento inguinal.
En la porcin ceflica se disecan entre 2 y 3 cm (hasta
5 cm en los pacientes con herniosis, para evitar hernias
intersticiales),16 para crear un espacio que permita la
colocacin ulterior de las colas del parche sobre el tringulo lateral de la ingle.
(Captulo 24)
Los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico se preservan y cuidan para evitar su lesin.
El cordn espermtico o el ligamento redondo se movilizan a nivel del tubrculo pbico y se coloca un tubo
de Penrose o una cinta umbilical para ejercer traccin
sobre l. Cabe mencionar que el cordn espermtico
debe movilizarse por completo desde el piso del canal
inguinal incluyendo el nervio ilioinguinal, los vasos espermticos externos (lnea azul) y la rama genital del
nervio genitocrural.
Para las hernias indirectas,17 sin importar su tamao
y clasificacin, el abordaje del saco herniario en la etapa
inicial debe hacerse mediante la separacin longitudinal
de las fibras del msculo cremster a lo largo del cordn
espermtico, para no daar las ramas nerviosas ni el reflejo cremastrico. Se abre la fascia espermtica y se
identifican el saco herniario y sus lmites con respecto
al cordn espermtico; se separan uno del otro mediante
diseccin roma hasta aislarlos, con cuidado de no lesionar los elementos del cordn. Es muy importante la diseccin alta hasta la base del saco herniario a nivel del
anillo inguinal interno o hasta que se visualice el cojn
de grasa preperitoneal, sin abrirlo ni ligarlo. El saco se
invagina con slo empujarlo hacia atrs y se introduce
el dedo ndice para explorar el orificio miopectneo en
su totalidad. Se inserta un tapn o cono de malla de polipropileno o bioabsorbible (opcional) a travs del anillo
inguinal interno con el vrtice del cono dirigido hacia la
cavidad abdominal, mientras que la superficie circunferencial y sus ptalos quedan justo por detrs de las estructuras musculares que conforman el anillo interno.
Luego de situar el tapn se colocan cuatro puntos de sutura cardinales separados de VicrylR, monocryl o polipropileno tres ceros (figura 24--2 A), que incluyen el
msculo y los ptalos del cono (sin incluir la rama genital en su emergencia por el anillo profundo), los cuales
no soportarn ningn tipo de tensin o resistencia, puesto que slo sirven para mantener el cono en su sitio y
evitar su migracin o expulsin.
Cuando el saco herniario es muy grande y alcanza el
escroto se prefiere dividir el saco en un punto medio del
canal inguinal y conservar en su sitio la porcin distal
del saco para evitar hemorragias, dao vascular del cordn y orquitis isqumica.
El siguiente paso de la tcnica de Cisneros consiste
en colocar una pieza de malla plana de polipropileno
monofilamento de 7 x 15 cm, o parcialmente absorbible
(polipropileno--VicrylR), ideal porque promueve la fibroplasia y tiene menos problema de hospedar bacterias. La parte que se dirige hacia el pubis se moldea a la
esquina medial del canal inguinal (redondeada). Se
ejerce traccin del cordn espermtico o del ligamento
195
Figura 24--2. Tcnica de Cisneros. A. Paso 1: colocacin del plug en el defecto herniario. B. Paso 2: colocacin del flap suturado,
entrecruzando las colas de la malla.
redondo hacia la lnea media para exponer en su totalidad el piso del canal inguinal y se inicia la sutura de la
punta redondeada con ProleneR o monocryl dos ceros
en el tejido aponeurtico del arco del transverso sobre
el pubis (sin incluir periostio), donde se unen la vaina
del recto anterior con el transverso (medial al tubrculo
pbico); en este sitio se deja un excedente de malla (de
1 a 1.5 cm) que sobrepase el pubis y la vaina del recto
anterior, para compensar el encogimiento que el polipropileno sufre de manera invariable con el tiempo.8 La
sutura es continua, con un mximo de cinco pases de la
aguja, para fijar el borde inferior de la malla al ligamento inguinal hasta un punto lmite justo al lado del orificio
inguinal interno (figura 24--2 B) o por debajo de los vasos epigstricos, ya que sobrepasar este lmite resulta
innecesario y podra lesionarse el nervio femoral.
El paso siguiente consiste en efectuar un corte en la
porcin lateral del parche de malla para formar dos co-
las: la superior o medial amplia (dos tercios), y la inferior o lateral angosta (un tercio), que abrazarn el cordn espermtico (o ligamento redondo en la mujer),
para que quede entre ellas. Se colocan dos puntos adicionales de fijacin del borde superior o medial del
parche para extenderlo y dejarlo en su lugar: uno sobre
la vaina del recto anterior y otro en el msculo oblicuo
menor o su aponeurosis (zona plateada) a nivel del anillo interno (se recomienda material absorbible y nudos
flojos para evitar un atrapamiento nervioso); lo anterior evita que el parche se arrugue, doble o mueva de
su sitio. En ambos casos debe tenerse cuidado de no incluir en la sutura ramas nerviosas (iliohipogstrico),
porque ello ocasionara dolor neurtico, que en muchos
casos puede causar incapacidad. A continuacin se toman las colas de la malla y la cola amplia se cruza y coloca sobre la cola angosta, se hacen coincidir los bordes externos de ambas, que se sujetan con una pinza
Figura 24--3. Colocacin del tapn en el defecto herniario

y fijacin con puntos cardinales.
Figura 24--4. Colocacin de sutura del parche en el piso de

la ingle con el mtodo de Lichtenstein.
196
Figura 24--5. Parche suturado al ligamento inguinal, colas

cruzadas y puntos de fijacin al tendn conjunto.
hemosttica, y se coloca un punto de sutura no absorbible para cerrar las dos colas y crear el neoanillo inguinal interno protsico.8 Con la misma sutura se fijan las
colas entrecruzadas en el ligamento inguinal al lado del
nudo de la sutura continua. La omisin de este paso
conlleva el riesgo de recurrencia a travs de un defecto
conocido como hoyo de cerradura.14 El exceso de malla en la parte lateral (colas de la malla) se corta hasta
que quede un mnimo de 6 cm ms all del anillo interno, los cuales se introducen en el hueco creado debajo
de la aponeurosis del oblicuo mayor sin puntos de sutura. Es importante tener en mente que el parche debe
presentar la suficiente laxitud para crear el efecto de
cpula o domo que garantice la ausencia de tensin en
la reparacin y asegure una cobertura total del piso del
canal inguinal cuando ocurra la retraccin del polipropileno (figura 24--6). Se libera el cordn espermtico
(o el ligamento redondo) de la traccin y se coloca sobre la superficie anterior del parche de recubrimiento;
(Captulo 24)
luego se cierra la aponeurosis del oblicuo mayor con
una sutura absorbible (poliglactina tres ceros) sobre el
cordn espermtico o ligamento redondo. La fascia de
Scarpa y los tejidos subcutneos se suturan en bloque
y los bordes de la piel se coaptan mediante una sutura
intradrmica continua.
En las hernias directas17 el procedimiento es esencialmente igual en cuanto a su abordaje; tras exponer el
piso del canal se elevan con una pinza el tejido debilitado (fascia transversalis) y el saco herniario; ste se libera de restos de fibras musculares y se circuncida
con electrocauterio hasta que emerja la grasa preperitoneal; con ello se crea un hueco en el espacio preperitoneal donde se colocar el tapn o cono de malla. El tapn se asegura en su posicin mediante mltiples
puntos separados sobre los mrgenes del defecto y sobre
tejido sano. En el caso de defectos muy grandes, hernias
mixtas (en pantaln) o dos defectos distintos se pueden
colocar de la misma manera dos o ms tapones. En estos
casos los tapones quedan doblemente asegurados en su
sitio, puesto que se localizan debajo de la pieza de malla
plana. La secuencia ulterior para colocar el parche sobre
el piso inguinal en estas hernias directas es igual a la
descrita para las hernias indirectas.
La tcnica de Cisneros tambin puede aplicarse en
las hernias femorales mediante el abordaje descrito. Se
llega hasta el orificio femoral a travs de la apertura del
piso del canal inguinal (fascia transversalis), para reducir o inguinalizar el saco herniario, liberarlo de adherencias e invaginarlo, y colocar un tapn pequeo que se
fija mediante puntos separados en sus mrgenes; cuando el orificio es muy pequeo se puede ampliar mediante la seccin del ligamento de Gimbernat hacia su parte
medial; despus se coloca el parche de recubrimiento
sobre el piso del canal inguinal de la manera descrita
para los defectos indirectos y directos.
Aunque esta tcnica tambin puede ejecutarse en los
casos de hernias recurrentes, el hecho de disecar tejidos
deformados por la fibrosis y cicatrices implica hemorragias innecesarias, lesin de estructuras vasculares y nerviosas, cuyas secuelas pueden ser la formacin de
hematomas, seromas u orquitis isqumica con atrofia
testicular e inguinodinia posoperatoria. Por ello se prefiere la colocacin nica del tapn en el defecto en los
casos donde la anatoma est alterada por completo.
PROCESO POSOPERATORIO
Figura 24--6. Plastia concluida. Vista final.
Los pacientes suelen ser dados de alta entre 2 y 4 h despus de la operacin y de que se recuperaron por com-

pleto del efecto anestsico epidural. Se egresan caminando con la administracin de una sola dosis intravenosa
de algn analgsico (metamizol de 2 g) antes de retirar
la solucin parenteral en la sala de recuperacin. Se
prescriben 500 mg de paracetamol por va oral cada seis
horas. Se les motiva para permanecer activos durante el
posoperatorio inmediato y se les indica un bao corporal cada 24 h con cambio de gasa en la herida quirrgica.
No hay restricciones para el levantamiento de objetos,
pero la conduccin de automviles se pospone 72 h,
para evitar la presencia de dolor inguinal causado por los
movimientos imprevistos. Los pacientes pueden reanudar sus actividades cotidianas, como atarse los zapatos,
vestirse, etc., el da posterior a la operacin, a menos
que perciban dolor. Las labores de escritorio, administrativas, ejecutivas o de supervisin pueden reasumirse
en tres das sin problema alguno. El resto de las labores
pueden reanudarse entre 10 y 14 das despus de la intervencin quirrgica.
El control de los pacientes se lleva a cabo mediante
cita y revisin personal en 72 h horas, para detectar probables complicaciones tempranas (hematomas y seromas), observar el tipo de marcha o posiciones antlgicas
y analizar la libertad de movimientos y restricciones. La
siguiente cita es a los ocho das para revisar la herida
quirrgica (infeccin y hematomas) e identificar la presencia de edema testicular o de cordn espermtico, y
de dolor neurtico, as como para retirar la sutura de la
piel. El seguimiento se efecta al mes, a los 3, 6 y 12 meses; posteriormente se hace una entrevista va telefnica
cada ao hasta completar los cinco aos.
EVALUACIN DE RESULTADOS
De julio de 1998 a noviembre de 2007 el autor de este

texto y su grupo han reparado 854 hernias inguinales en
769 pacientes con la tcnica abierta libre de tensin de
Cisneros; de ellas, 96.2% (822) correspondieron a hernias primarias y 3.74% (32) a hernias recurrentes; 85
pacientes presentaron hernia bilateral (cuadro 24--3). El
tiempo quirrgico promedio fue de 40 min a partir de la
incisin en la piel y hasta el cierre de la misma para las
hernias primarias; este tiempo se increment un promedio de 15 min en las hernias recurrentes. El tiempo de
estancia hospitalaria promedio fue de cuatro horas en
98.5% de los casos y 1.5% (12) requirieron un da de
hospitalizacin. No se observaron casos de retencin
197
Cuadro 24--3. Tipo de hernias reparadas

Primarias
Recurrentes
Tipo
Casos
Casos
32
--
II
423
III
228
IV
97
19
--
VI
45
VII
--
Total
832
22
aguda de orina por atona vesical secundaria a la anestesia epidural.

Algunos pacientes tenan trastornos concomitantes
como hiperplasia benigna de prstata (3), hidrocele (2)
y obesidad mrbida (1).
Dolor posoperatorio
Sin considerar el tipo de reparacin, en tanto se trate de
las llamadas reparaciones libres de tensin, est plenamente demostrado que producen mnimo dolor posoperatorio y requieren dosis muy bajas de analgsicos
durante un periodo de dos a cuatro das, segn los requerimientos del enfermo.
En estos pacientes se utiliz una escala anloga numrica del 0 al 10 para cuantificar el dolor, que se aplic
a las 72 h y mostr un comportamiento que vari de 1
a 4. A una semana de la intervencin 95% de los pacientes refirieron dolor entre 1 y 2, de acuerdo con la escala.
En lo referente al dolor a largo plazo, hasta 20% de los
pacientes manifestaron dolor tipo punzante ocasional,
leve y de duracin fugaz, transitorio y no incapacitante.
En la actualidad se investigan modificaciones de las tcnicas libres de tensin tendientes a disminuir o eliminar
el dolor neuroptico crnico, tales como el uso y combinacin de materiales ligeros (parcialmente absorbibles,
como la malla de polipropileno y VicrylR Vypro II), el
empleo de tapones bioabsorbibles, las suturas absorbibles, el uso de adhesivos como sustitutos de las suturas,
etc.; asimismo, se investiga la combinacin de sus componentes, como parche de malla de polipropileno y
VicrylR combinada con tapn bioabsorbible, que no
deja de lado el principio esencial de evitar la tensin y
cumple los objetivos de la misma: menos dolor y menos
complicaciones.
198
Regreso a las actividades laborales

El retorno de los pacientes a su trabajo despus de la
operacin vari de acuerdo con el tipo de empleo y el
otorgamiento de incapacidad, cuando la intervencin se
hizo en hospitales de seguridad social. En general, el retorno a la actividad laboral ocurri entre los 3 y los 14
das (promedio 10), de acuerdo con los intereses del paciente.
Complicaciones tempranas y tardas

Las complicaciones tempranas observadas con esta tcnica no son diferentes ni mayores que las de otras tcnicas libres de tensin. En esta serie ocurri una infeccin
profunda de la malla que requiri drenaje, curaciones y
lavados enrgicos, as como el uso de antibiticos; sin
embargo, no fue necesario retirarla. Se presentaron un
seroma (resuelto en forma conservadora), un caso de
edema de cordn espermtico y testculo (ambos en hernias recurrentes) y una seccin de rama del nervio ilioinguinal. En relacin con las complicaciones tardas
(ltimo corte de variables a 110 meses), se observaron
tres pacientes con disestesia cutnea en la cara anterointerna del muslo y uno con atrofia isqumica de testculo
(hernia recurrente) (cuadro 24--4). En ningn caso se
identific dolor neuroptico crnico incapacitante, migracin de los tapones o erosin de estructuras vasculares o viscerales adyacentes.
Recurrencias
Si se toman en cuenta los informes de otros autores, que
sealan que 64% de las recurrencias ocurren durante el
primer ao, 29% durante el segundo y slo 7% en el tercer ao o ms,18 hasta el momento ninguno de los pacientes del autor ha presentado recurrencia (la media

Complicaciones
Infeccin profunda
Edema de cordn (transitorio)
Seroma
Orquitis isqumica
Recurrencias
Mortalidad
Casos
1
1
1
1
0
0
Total
0.11%
0.11%
0.11%
0.11%
0%
0%
0.46%
(Captulo 24)
de seguimiento fue de 69.8 meses en un rango de 1 a 110
meses), lo cual se determin mediante exploracin fsica en 98% de los casos y llamada telefnica en 2% de
ellos, en especial cuando los primeros pacientes operados rebasaron el cuarto ao.
Es posible que an no se documente ninguna recurrencia porque, como se mencion, esta tcnica est encaminada a eliminar, por lo menos en teora, todas las
zonas vulnerables de la regin inguinal y est basada en
las experiencias y observaciones de otros cirujanos respecto a los sitios de recurrencia en los procedimientos
libres de tensin.
CONSIDERACIONES TCNICAS
Con base en la evolucin y mejora de los materiales protsicos, en la actualidad se han ensayado modificaciones
a las tcnicas libres de tensin tendientes a disminuir o
eliminar el dolor neuroptico crnico y la reaccin inflamatoria excesiva, tales como el uso de materiales ligeros y parcialmente absorbibles, como la malla de polipropileno y VicrylR (Vypro II), polipropileno ligero
(PremileneR), tapones bioabsorbibles o biodegradables
(GoreR), suturas absorbibles (monocryl), adhesivos
como sustitutos de las suturas (sello de fibrina),20 metacrilato, etc., y la combinacin de componentes como el
parche de malla de polipropileno y VicrylR combinado
con un tapn bioabsorbible y fijada con adhesivo de fibrina. Todos estos nuevos materiales son compatibles
para realizar la tcnica Cisneros, que, sin perder el concepto de ser libre de tensin, redunda en una menor morbilidad, menor dolor posoperatorio y una mejor calidad
de vida.21
Se han sugerido algunas modificaciones a la tcnica
quirrgica para evitar el dolor crnico por atrapamiento
nervioso; una de ellas consiste en utilizar material
absorbible y dejar los nudos flojos (nudos al viento o
flotantes) al fijar el parche de malla sobre el tendn conjunto y el oblicuo menor, ya que su situacin anatmica
es muy variable, o bien fijar la malla con un punto en la
cara inferior de la aponeurosis del oblicuo mayor.
Si el tapn es manufacturado en el quirfano, se sugiere hacerlo cnico y hueco (sin ptalos expandidos en
su interior); tambin puede usarse un tapn biodegradable, el cual desaparece en un lapso de aproximadamente
seis meses.
Finalmente, est el uso de adhesivos como sustitutos
de las suturas para fijar el parche y evitar dao nervioso
y dolor neuroptico crnico e incapacitante.
CONCLUSIONES
La experiencia adquirida a travs del tiempo por los

autores de las dos tcnicas libres de tensin que en la
actualidad constituyen la regla de oro mesh plug y
Lichtenstein (Rutkow y Robbins, y Amid, respectivamente) coloc los ndices de recurrencia en niveles
histricamente mnimos, dio a conocer las causas y sitios de recurrencias en sus respectivos procedimientos,
y motiv el desarrollo de esta tcnica hbrida sustentada
en la combinacin de ambos procedimientos sin perder
ni modificar su esencia. La tcnica de Cisneros ofrece
la posibilidad de erradicar las recurrencias, conservando todas las ventajas que ofrece: dolor posoperatorio
mnimo, pocas complicaciones a corto y largo plazos,
estancia hospitalaria corta, mnima medicacin analgsica, reproductibilidad en cualquier tipo de unidad mdica,
curva de aprendizaje corta, fcil de ensear, periodos de
incapacidad laboral cortos con pronta reintegracin a las
labores, bajo costo y alta eficacia, no requiere instrumental o insumos sofisticados, es aplicable a cualquier
tipo de hernia inguinal y, sobre todo, es tcnicamente
199
sencilla y brinda la sensacin de comodidad19 y ausencia de dolor al paciente, adems de que le proporciona
al cirujano la satisfaccin de que llev a cabo una reparacin ptima.
Los alcances de esta tcnica se encuentran en proceso
de superar la prueba del tiempo y de anlisis de sus resultados a largo plazo, as como de realizar un estudio
comparativo con otras tcnicas y una prueba clnica
controlada para compararlas en todas sus variables, con
el fin de demostrar si la tcnica de Cisneros es superior,
igual o peor que otras. Sin embargo, los resultados obtenidos hasta la fecha indican una tendencia favorable
que, de comprobarse, podra constituir un hito histrico
en la bsqueda de la tcnica ideal para reparar hernias
inguinales.
Por todo lo anterior, ya no es aplicable la mxima de
que la mejor tcnica para reparar hernias inguinales es
la que el cirujano domina, sino que el cirujano debe dominar una gran variedad de tcnicas libres de tensin y
aplicar la que ofrezca los mejores resultados al menor
costo y con la mejor calidad de vida. La tcnica de Cisneros ser la que en el futuro posea todas las bondades
de la tcnica ideal, que seguramente consistir en un
procedimiento hbrido.
REFERENCIAS
1. Lichtenstein IL, Shulman AG: Ambulatory outpatient hernia surgery including a new comfort, introducing tension-free repair. Int Surg 1986;71:1--7.
2. Halvenson K, McVay SB: Inguinal and femoral hernioplasty. Arch Surg 1970;101:12--132.
3. Weinstein M, Roberts M: Recurrent inguinal hernia follow--up study of 100 postoperative patients. Am J Surg 1975;
129:564--569.
4. Lars TS: Effect of lifestyle, gender and age on collagen formation and degradation. Hernia 2006;10:456--461.
5. Donahue TR, Hiatt JR, Busuttil RW: Collagenase and surgical disease. Hernia 2006;10(6):478--485.
6. Bendavid R: The unified theory of hernia formation. Hernia
2004;8:171--176.
7. Rutkow IM, Robbins AW: The mesh plug hernioplasty.
Surg Clin N Am 1993;73:501--512.
8. Amid PK: Complication of prosthetic hernia repair. Rev Cir
Gral 1998;20(Suppl 1):49--52.
10. Cisneros MH: Hernioplastia inguinal libre de tensin con
tcnica mesh plug. Rev Cir Gral 2001;23:21--24.
11. Mayagoitia JC, Cisneros MH, Surez FD: Hernioplastia
inguinal tipo Lichtenstein. Rev Cir Gral 2000;22:329--333.
12. Rutkow IM, Robbins AW: Mesh plug repair and groin hernia surgery. Surg Clin N Am 1998;(78)6:1007--1023.
13. Cisneros MH: Hernioplastia inguinal hbrida libre de tensin de Cisneros La mejor opcin para evitar recurrencias? Rev Cir Gral 2003;25:163--168.
14. Celdrn, OFrieyro JL: Study of recurrences after anterior
open tension--free hernioplasty. Hernia 2000;4:85--87.
15. Plissier EP, Blum D: Groin hernia features of recurrences.
Hernia 2000;4:89--93.
16. Read RC, Gilbert AI: Interstitial recurrence, with chronic
inguinodynia, after Lichtenstein herniorraphy. Hernia 2004;
8:264--267.
17. Gilbert AI: An anatomic and functional classification for the
diagnosis and treatment of inguinal hernia. Am J Surg 1989;
157:331--333.
18. Rutkow IM, Robbins AW: Mesh plug recurrences. Surgery
1998;5:844--847.
19. Lichtenstein IL: Immediate ambulation and to work following herniorraphy. Indust Med Surg 1996;33:754--756.
20. Benizri EI, Rahili A, Avallone S, Balestro JC, Benchimol
D: Open inguinal hernia repair by plug and patch: the value
of fibrin sealant fixation. Hernia 2006;10:389--394.
21. Paajanen H: A single surgeon randomized trial comparing
three composite meshes on chronic pain after Lichtenstein
hernia repair in local anesthesia. Hernia 2007;11:335--339.
200
(Captulo 24)
Captulo
25
Hernioplastia inguinofemoral
con tcnica de HERD
Hugo Enrique Reyes Devesa
INTRODUCCIN
cirujano vea pacientes con hernias con una evolucin de

20 a 30 aos.
Antecedentes histricos
La hernia inguinal es el padecimiento quirrgico ms frecuente en el mundo. Aunque en Mxico no se cuenta con
datos estadsticos que confirmen esta aseveracin, se ha
estimado que se presentan entre 300 000 y 500 000
casos cada ao.1 La herniorrafia inguinal est entre las
operaciones ms antiguas y ms frecuentes del arsenal
tcnico del cirujano. En EUA se realizan entre 700 000
y 750 000 hernioplastias al ao y, por desgracia, la reparacin primaria de hernia inguinal tiene una tasa de
recurrencia de 10 a 15%, con un porcentaje incluso ms
alto despus de la reparacin de hernia inguinal recurrente,2 por lo que puede considerarse como un problema de salud pblica.
Se estima que la incidencia de hernia en la poblacin
general es de 3%3 y que entre 10 y 15% de los casos se
presentan en los adultos, sobre todo hombres.4
A pesar de la gran evolucin ininterrumpida de las
tcnicas quirrgicas en el tratamiento de las hernias inguinales, as como del manejo anestsico y de la fabricacin de nuevos materiales protsicos, el promedio de
los resultados operatorios sigue vindose afectado por
un periodo de malestar con incapacidad resultante, ya
que an se les indica de manera sistemtica a los pacientes de hernioplastias que no vuelvan al trabajo y que se
abstengan de levantar objetos pesados durante uno o dos
meses. La falta del conocimiento y de informacin mdica que se observa en Latinoamrica ha creado en el
pblico en general un gran temor a las operaciones de
hernias, a juzgar por el considerable nmero de personas con hernia que no se han tratado. No es raro que el
La mayor contribucin a la ciruga de la hernia inguinal

fue la del cirujano italiano Edoardo Bassini, quien realiz su primera operacin en 1884 y public en sus resultados en 1894 slo 8 recidivas en 206 operaciones, lo
cual le vali el ttulo de Padre de la herniorrafia moderna.5
La operacin de Bassini resume los pasos esenciales
para una reparacin ideal con tejido: apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor a travs del anillo externo;
reseccin de la fascia cremastrica para exponer el cordn espermtico; divisin de la pared posterior del canal
inguinal para exponer el espacio preperitoneal; diseccin y ligadura del saco peritoneal en sentido proximal
en el espacio preperitoneal; reconstruccin de la pared
posterior con suturas separadas y suturas del oblicuo menor y el transverso junto con la hoja superior de la fascia
transversalis en un plano a la hoja inferior de la fascia
transversalis y al ligamento inguinal; y cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor por delante del cordn.6
Durante los siguientes 100 aos la mayora de las
hernias inguinales fueron reparadas con el mtodo de
Bassini o sus variaciones, de las cuales se mencionan
Marcy, McVay, Halsted y Shouldice; sin embargo, tuvieron la desventaja de que presentaron tensin sobre la
lnea de sutura y que las incisiones relajantes no pudieron lograr el alivio de dicha tensin.7
El avance ms importante en la ciruga de la hernia
inguinal ha sido el desarrollo de tcnicas quirrgicas
mediante materiales protsicos (mallas) denominadas
201
202
libres de tensin. En 1958 Usher describi la reparacin de hernia con el uso de una malla de MarlexR4,8,9
y en 1984 Irving Lichtenstein public en EUA su tcnica hernioplastia libre de tensin con material protsico.10,11--19 Tambin se dieron a conocer los trabajos publicados por Jean Rives y Ren Stoppa en la reparacin
de hernias inguinales e incisionales libres de tensin con
material protsico en el espacio preperitoneal.4,18,20
Posteriormente aparecieron numerosas tcnicas libres
de tensin mediante el empleo de materiales protsicos,
entre las que se mencionan el parche de Kugel;21 la tcnica de hernioplastia inguinal sin sutura o con sombrilla de Gilbert,4,18,22,23 la cual despus fue modificada
por Ira Rutkow y Alan Robbins, y patentada bajo el
nombre de tcnica del PerFix plug;7,24--26 el sistema de
hernia de ProleneR (Prolene Hernia System de Ethicon); y la tcnica recientemente popularizada por el Dr.
Arthur Gilbert.27,28
Todas estas tcnicas estn diseadas para el tratamiento quirrgico de la hernia inguinal (primaria, recurrente, indirecta y directa) y algunas slo para la hernia
femoral, pero en la literatura mdica se reporta que todas han demostrado un ndice de morbilidad y recurrencia menor de 1%.7,11,12,18,26,27
TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS

INGUINALES Y FEMORALES
MEDIANTE LA TCNICA DE HERD
Durante mucho tiempo el tratamiento de la hernia inguinal se bas en las reparaciones con tejido mediante las
tcnicas de Bassini y McVay, y en algunos casos con la
tcnica de Shouldice, as como con sus modificaciones
(tcnica de McVay--Bassini). Actualmente en varias
instituciones gubernamentales se siguen empleando
estas tcnicas con resultados desfavorables, ya que el
ndice de recurrencia an es muy alto. Otro factor
importante consiste en que las operaciones de hernias
las ejecutaban los residentes de primero o segundo ao,
ya que esta ciruga es una de las ms comunes en los servicios de ciruga general y hasta cierto punto no se le
daba la importancia debida.
Con el advenimiento de los materiales protsicos y
las tcnicas libres de tensin, independientemente de la
ruta empleada (anterior, posterior o por va laparoscpica), se ha logrado reducir el ndice de recurrencia posoperatoria y los costos que representa su manejo por concepto de hospitalizacin e incapacidades, ya que la
(Captulo 25)
mayor parte de los pacientes se encuentran en edad productiva.
Motivado hacia la reparacin de la hernia inguinal
mediante la tcnica libre de tensin descrita por Lichtenstein y col., y estimulado por los informes sobre los
resultados que ofreca, su sencillez y su facilidad para
reproducirla, la actitud del autor hacia el tratamiento de
la hernia inguinal se vio modificada, pues dej de emplear tcnicas con tensin que haba realizado durante
aos para poner a prueba la tcnica libre de tensin. A
mediados del decenio de 1990 se encontr con el primer
obstculo para realizar la tcnica de Lichtenstein, que
consisti en la falta de la malla que los autores proponan en sus artculos, donde mencionaban que el material biosinttico ideal para la reparacin de las hernias
deba tener cuatro caractersticas esenciales: ser inerte;
ser de monofilamento (muy resistente a la infeccin) y
no contener poros menores de 10 N de dimetro; estimular la fibroplasia (crecimiento de fibroblastos a travs de
los intersticios de la malla), para permitir el depsito de
una capa muy fuerte de colgena; y fijarse con rapidez
en su sitio por la accin del pegamento de fibrina del
husped. Slo las mallas de polipropileno, como las de
las marcas ProleneR o MarlexR, reunan todos estos requerimientos.34 Sin embargo, lejos de declinar el cambio, en un inicio se utilizaba la nica malla disponible,
la de MersileneR, la cual no es de monofilamento y no
estimula la fibroplasia intensa a travs de sus intersticios.34
Animado por el inters, el autor de este captulo procedi sistemticamente a reparar las hernias inguinales
primarias con sacos herniarios pequeos o medianos,
llamadas no complicadas o de tipo I, II, III o tipo IV,
segn la clasificacin de Gilbert--Rutkow--Robbins, o
las tipo 1, 2, 3a, y algunas de tipo 3b, segn la clasificacin de Nyhus, mediante la tcnica de Lichtenstein.
Observ que, en efecto, era un procedimiento fcil de
realizar, que el dolor posoperatorio era mnimo en comparacin con las tcnicas convencionales y que la recuperacin posoperatoria y el retorno a las actividades fsicas normales se consegua en un tiempo ms corto,
pero el punto ms importante fue que los ndices de recurrencia disminuyeron.
El otro obstculo consisti en querer llevar a cabo la
tcnica de Lichtenstein en las hernias inguinales recurrentes, las hernias primarias directas con sacos herniarios muy grandes o las tipo IV, y las hernias mixtas tipo
VI, donde muchas veces se observaba el ligamento inguinal dbil o destruido como para ser empleado como
medio de fijacin, o simplemente no se encontraba, lo
Hernioplastia inguinofemoral con tcnica de HERD

cual es muy comn en las hernias recurrentes. En estos
casos, la malla se fijaba al ligamento de Cooper.
Estos hallazgos le hicieron recodar el nacimiento de
la tcnica de la hernioplastia con ligamento de Cooper.
En mayo de 1897 el Dr. Georg Lotheissen iba a operar
a una mujer de 45 aos con una hernia inguinal que haba recurrido dos veces y proyectaba hacer una operacin de Bassini, pero al escindir la cicatriz tambin escindi parte del ligamento inguinal. En consecuencia,
sutur los msculos con el ligamento de Cooper y observ que esta tcnica era til para el tratamiento de la
hernia femoral.29 En 1942 McVay y Anson27 revivieron
la operacin de Lothiessen, que actualmente se conoce
como tcnica de McVay y est indicada en el tratamiento de las hernias inguinales directas, indirectas grandes
y femorales.
En la literatura ya se describa una tcnica con material protsico (malla de MarlexR), que se suturaba con
el ligamento de Cooper y la vaina femoral anterior, escotando la malla para dar salida al cordn espermtico, para
el tratamiento de hernias indirectas recurrentes. En 1958
Usher describi la reparacin de una hernia mediante una
malla de MarlexR, que elimin la tensin; actualmente
se conoce como tcnica libre de tensin.8 Tambin se
mencion un mtodo alternativo, que consista en la aplicacin preperitoneal de una malla de MarlexR, descrita
por Read. Otra tcnica que utiliza material protsico suturado al ligamento de Cooper es la descrita por Ponka,
que sirve para reparar las recurrencias combinadas de las
hernias indirectas, directas y crurales.29
Con toda esta revisin de la literatura y los hallazgos
transoperatorios observados en estos tipos de hernias,
adems de incluir el manejo o la prevencin de las hernias femorales en un solo procedimiento, el autor de este
captulo decidi modificar la tcnica de Lichtenstein, que
actualmente estaba realizando, y la llam hernioplastia
inguinofemoral libre de tensin, tcnica de HERD (por
las iniciales de Hugo Enrique Reyes Devesa) para el tratamiento de la hernia inguinal y femoral.
203
Figura 25--1. Abordaje del espacio preperitoneal: A. Cordn

espermtico. B. Vaina femoral anterior. C. Fascia transversalis. D. Ligamento de Cooper.
cubrir esta zona y evitar una recurrencia a este nivel. Se

identifica el origen de la hernia.
En la hernia inguinal indirecta se identifica el saco
herniario y se moviliza lateralmente para exponer el ngulo donde convergen los vasos espermticos y el conducto deferente; se secciona para inspeccionar su contenido y posteriormente se liga a nivel del cuello y se
invagina.
En la hernia inguinal directa pequea el saco herniario se invagina; en los sacos grandes se puede seccionar
e inspeccionar su contenido y posteriormente cerrar e
invaginar.
Se secciona la fascia transversalis (pared inguinal
posterior) para el abordaje del espacio preperitoneal y la
identificacin del saco herniario (hernia directa) o la presencia de una hernia femoral preexistente; el peritoneo y
las vsceras intraperitoneales se separan hacia arriba para
exponer el ligamento de Cooper (figura 25--1).
Colocacin de la malla
DESCRIPCIN DE LA TCNICA DE HERD
Se realiza una incisin oblicua de 7 a 8 cm en la regin

inguinal, se expone y se divide la aponeurosis del msculo oblicuo mayor con identificacin de los nervios
iliohipogstrico e ilioinguinal. Se libera el cordn espermtico del piso inguinal y se diseca del rea del tubrculo pbico 2 cm, de tal manera que la malla pueda
Se utiliza una malla de polipropileno (ProleneR, Ethicon) de 15 x 15 cm con la forma de la anatoma de la regin inguinal del paciente.
Los bordes inferior y medial de la malla se modifican
de acuerdo con la pared posterior del canal inguinal y el
rea femoral, creando una extensin de malla en forma
triangular que est destinada a cubrir toda el rea femoral, la cual ser fijada al ligamento de Cooper (figura
25--2).
El primer punto de anclaje fija el borde inferior de la
malla a la vaina aponeurtica anterior del msculo rec-
204

Malla de polipropileno
(Captulo 25)
Vaina femoral anterior
Ligamento de Cooper
rea femoral
Ligamento inguinal
A
Figura 25--2. Malla de polipropileno. Extensin triangular

que cubre el rea femoral. A. Borde medial inferior que se
fija al ligamento de Cooper. B. Borde inferior externo que se
fija al ligamento inguinal.
to, cerca de su insercin en el pubis. El borde inferior de

la malla se fija con tres puntos separados de ProleneR
dos ceros a lo largo del ligamento de Cooper. El punto
ms lateral se realiza pasando por el borde inferior de la
malla, el ligamento de Cooper y la pared medial de la
vaina femoral anterior, que constituyen el punto de
transicin.
Posteriormente, la continuacin del borde inferior de
la malla se fija en el tercio medio y lateral externo del
ligamento inguinal y se extiende 5 cm ms all del borde
lateral del anillo inguinal (figura 25--3).
En seguida se procede a cerrar el defecto creado en
la fascia transversalis (pared inguinal posterior), aplicando tres puntos separados de ProleneR dos ceros del
borde libre superior de la fascia transversalis a la porcin lateral interna del ligamento inguinal a travs de la
rea femoral
Figura 25--4. Cierre de la fascia transversalis con fijacin de

la malla en el ligamento inguinal para crear un doble sistema
de fijacin y proteger el rea femoral.
malla, esto es, a 2 cm por arriba del borde inferior de la

malla, la cual se encuentra fijada al ligamento de Cooper, creando as un doble sistema de fijacin de la malla
que previene su deslizamiento, la recurrencia de una
hernia inguinal directa, una hernia femoral preexistente
y una hernia femoral primaria (figura 25--4).
El segmento superior de la malla se hace pasar por
debajo del cordn espermtico y se ejerce traccin en
direccin ceflica del paciente. Se procede a realizar un
corte en la parte lateral externa de la malla con la creacin de dos segmentos, con el cordn entre ellos; posteriormente se fija el borde superior de la malla en sentido
medial al borde externo de la aponeurosis del msculo
recto, en la parte superior, a lo largo del tendn conjunto, y se extiende lateralmente a 5 cm del anillo inguinal para fijarla por debajo de la aponeurosis del oblicuo
mayor (figura 25--5).
Hendidura en la malla
C
Cordn espermtico
Figura 25--3. A. El borde inferior de la malla se fija al ligamento de Cooper. B. Parte externa del ligamento inguinal.
C. La vaina femoral anterior representa el punto de transicin.
Figura 25--5. Creacin de dos segmentos con la colocacin

del cordn espermtico entre el segmento superior y el inferior.

El segmento superior de la malla se pasa sobre el segmento inferior para formar una corbata al cordn espermtico y sobre el anillo inguinal, con precaucin de
no estrangularlo.
El borde inferior del segmento superior de la malla
se fija al ligamento inguinal y se aplican dos o tres puntos que van del borde superior del segmento inferior de
la malla al segmento superior (sitio de entrecruzamiento
de los dos segmentos), para prevenir as la recurrencia
de una hernia indirecta (figura 25--6).
Es importante tener en cuenta que se debe dejar cierta
relajacin (abombamiento) de la malla al momento de
fijarla en la porcin superior, ya que se ha reportado una
reduccin de hasta 20% de su tamao,29,35 as como
compensar el incremento de la presin intraabdominal
al cambiar al paciente de la posicin en decbito a la
erecta.
En la mayora de las cirugas, una vez que el autor fija
la malla, antes de proceder con el cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor, le pide al paciente que ejerza cierta presin abdominal y que tosa, al principio en forma
discreta y posteriormente en forma ms brusca; la otra
prueba que realiza en el transoperatorio consiste en pedirle al paciente que eleve el pecho o que trate de levantarse de la mesa de operacin, para observar la complacencia de la malla y la presin que ejercen la pared
inguinal posterior y el rea conjunta sobre la malla. Si
considera que la malla produce tensin sobre los tejidos,
procede a fijarla de nuevo, dejando un poco ms de relajacin de la malla. Una vez que se comprueba la complacencia de la malla y que no existe tensin en los teji-
Segmento inferior
Tendn
conjunto
B
A
Segmento superior
Ligamento
inguinal
Figura 25--6. El segmento superior de la malla se fija sobre

el tendn conjunto. A. Se forma el nuevo anillo cruzando el
segmento superior de la malla sobre el segmento inferior, el
cual se fija al ligamento inguinal. B. Se dan tres puntos de
reforzamiento en el cruce de los dos segmentos.
205
Figura 25--7. A. Corte sagital de la regin inguinal. B. Hernia

femoral. C. La posicin de la malla en la tcnica de HERD,
la cual abarca un plano superficial, como en la tcnica de
Lichtenstein, y el segmento que cubre el rea femoral en el
espacio preperitoneal.
dos, procede a recortar el sobrante de la malla para

posteriormente iniciar el cierre de la aponeurosis del
oblicuo mayor, previa valoracin de la hemostasia de la
regin trabajada, afrontamiento del tejido subcutneo y
cierre de la piel, sea con puntos separados o con sutura
intradrmica (figura 25--7).
ANLISIS Y RESULTADOS
DE LA SERIE ACTUAL
De enero de 1998 a octubre de 2001 el autor de este captulo inici un estudio prospectivo, longitudinal y sin
grupo control de los pacientes asignados a ciruga programada con el diagnstico de hernia inguinal. Realiz
130 hernioplastias mediante la tcnica de HERD con
malla de polipropileno (ProleneR, Ethicon) en 126 pacientes, de los cuales 105 eran hombres y 21 mujeres.
La hernia estaba del lado derecho en 79 casos, del lado
izquierdo en 40, bilateral en cinco pacientes y femoral
en dos. Era primaria en 116 y recurrente en 10. En el
cuadro 25--1 se indica la distribucin de los pacientes de
acuerdo con su edad. En los cuadros 25--2 y 25--3 se indican las clasificaciones de las hernias reparadas de acuerdo con Gilbert--Rutkow--Robbins y Nyhus.
Entre las complicaciones transoperatorias se observaron dos secciones del conducto deferente producidas
al reparar hernias recurrentes: una en la segunda ciruga
y la otra en la tercera recurrencia. En el cuadro 25--4 se
mencionan las complicaciones del procedimiento, don-
206

Cuadro 25--1. Distribucin de los pacientes
tratados mediante la tcnica de HERD de
acuerdo con la edad
Edad (aos)
No. de casos
Porcentaje
16 a 20
21 a 30
31 a 40
41 a 50
51 a 60
61 a 70
71 a 80
81 a 90
> 91
Total
1
9
15
37
26
26
8
3
1
126
0.7%
7.0%
11.9%
29.3%
20.6%
20.6%
6.3%
2.3%
0.7%
100.0%
de se observaron porcentajes similares a los descritos en

la literatura mdica. Estas complicaciones no estn asociadas con la modificacin en la tcnica de Lichtenstein.
La vigilancia promedio de 70% de los pacientes fue mayor de dos aos y hasta el momento no se ha presentado
ninguna recurrencia.
COMENTARIO
La tcnica de HERD se basa en los siguientes aspectos

importantes.
1. Utilizacin del ligamento de Cooper como medio
de fijacin. La operacin de McVay es una de las
tcnicas que con ms frecuencia se ensean y se
pone en prctica durante la residencia de ciruga
Cuadro 25--2. Clasificacin de las hernias

de Gilbert--Rutkow--Robbins
Tipo
No. de casos
Porcentaje
6.1%
II
65
50.0%
III
43
33.0%
IV
6.9%
0.0%
VI
2.3%
VII
1.5%
Total
130*
* Se incluyen las bilaterales y las recurrentes.
(Captulo 25)
Cuadro 25--3. Clasificacin
de las hernias de Nyhus
Tipo
No. de casos
Porcentaje
1
2
3a
3b
3c
4
Total
8
81
9
20
2
10
130
6.1%
62.3%
7.0%
15.4%
1.5%
7.7%
100.0%
general, y ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de las hernias indirectas grandes, directas
y femorales. De acuerdo con este mismo principio, la utilizacin del ligamento de Cooper como
medio de fijacin, sin crear tensin con la utilizacin de una malla, cumple el mismo objetivo en el
tratamiento de dichas hernias, incluida la hernia
femoral.
2. Examina en forma directa el rea femoral. La
apertura de la pared posterior del canal inguinal,
como se describe en la tcnica de McVay, da acceso al espacio preperitoneal, permite la exposicin del ligamento de Cooper y un manejo adecuado del saco herniario en una hernia directa, y la
visualizacin e inspeccin directa del rea femoral. En el caso de una hernia femoral permite su
identificacin y tratamiento oportunos.
3. Cierre de la pared posterior. Se considera que el
cierre del defecto creado al incidir la pared posterior del canal inguinal para el abordaje del espacio
preperitoneal, con el objeto de identificar una hernia femoral, es importante realizarlo, ya que si no
es as, el defecto permitira que el epipln o un segmento de intestino queden atrapados entre la malla
y la porcin intacta de la pared posterior del canal
inguinal, originando una complicacin grave (recurrencia intersticial) oculta por debajo de la
malla.31,32
Cuadro 25--4. Complicaciones del procedimiento
Tipo
Edema del cordn
Seroma
Infeccin de la herida quirrgica
Hipersensibilidad cutnea
(leve)
Recidivas
Total
No. de casos Porcentaje

3
3
1
2.3%
2.3%
0.7%
2.3%
0
10
0.0%
7.6%

El objetivo primordial de la tcnica de HERD es cubrir
las tres reas ms comunes de la hernia: el anillo interno,
el piso inguinal y el rea femoral, por lo que esta tcnica
es teraputica y profilctica. La tcnica de HERD con
malla de polipropileno es simple y su forma estandarizada se puede utilizar para reparar, de hecho, cualquier
hernia inguinal, incluida la hernia femoral.
Desde un punto de vista ms estricto, se considera
que el uso de la tcnica de HERD puede reservarse para
el tratamiento de las hernias indirectas y directas grandes, recurrentes y femorales, o sea las tipos III, IV, V, VI
y VII, ya que las hernias indirectas pequeas con un anillo interno ligeramente dilatado (< 4 cm), pared posterior ntegra (tipos I y II) y sin evidencia de hernia femoral pueden ser manejadas con la tcnica de Lichtenstein
o la descrita por Ira Rutkow y Alan Robbins, patentada
bajo el nombre de tcnica del PerFix plug.7,24--26
La tcnica de HERD no requiere anestesia general,
ya que todos los pacientes de la serie mencionada fueron
manejados con anestesia regional. Se ha indicado la necesidad de efectuar profilaxis perioperatoria sistemti-
207
ca con antibiticos.33 En esta serie slo se utiliz profilaxis antimicrobiana en siete pacientes diabticos de
ms de 70 aos de edad. Slo se report una infeccin
de herida quirrgica en una mujer de 45 aos no diabtica que fue manejada con drenaje, lavados de la herida
y antibioticoterapia, sin necesidad de retirar la malla.
Debido a la experiencia obtenida en esta serie de 126
pacientes con 130 procedimientos (que contina incluyendo ms pacientes con los mismos resultados), se
considera que la reparacin de todas las hernias inguinales y femorales con la tcnica de HERD ha dado por resultado una disminucin de la tasa de recurrencias y del
nmero de complicaciones.
Este sencillo mtodo tiene los mismos beneficios reportados en los diferentes mtodos de plastia inguinal
con la utilizacin de mallas y tcnicas libres de tensin,
mayor bienestar del paciente, aplicabilidad universal,
retorno al trabajo con rapidez y, lo ms importante, reduccin de los costos para los sistemas de asistencia pblica de salud, como se ha demostrado en la literatura
mdica mundial.
REFERENCIAS
1. Consensos de Ciruga General: Hernia inguinal. Asociacin
Mexicana de Ciruga General, 1999.
2. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL: The plug repair of 1 402 recurrent inguinal hernias. Arch Surg 1990;125:
265--267.
3. Lichtenstein IL: Hernia repair without disability. 2 ed.
Cap. 2. St. Louis, Ishiyaku Euroamerica, 1986.
4. Abrahamson J: Hernias. En: Schwartz SI, Ellis H, Husser
WC (eds.): Maingots abdominal operations. 9 ed. Vol 1.
Cap. 11. East Norwalk, Appleton & Lange, 1990.
5. Wexler MJ: Symposium on the management of inguinal
hernias. 2. Overview. The repair of inguinal hernia: 110 years
after Bassini. Can J Surg 1997;40(3):186--191.
6. Read RC: The centenary of Bassinis contribution to inguinal herniorrhaphy. Am J Surg 1987;153:324--326.
7. Robbins AW, Rutkow IM: The mesh plug hernioplasty.
8. Usher FC, Cogan JE, Lowry TI: A new technique for the
repair of inguinal and incisional hernias. Arch Surg 1960;81:
187--194.
9. Usher FC: Hernia repair with knitted polypropylene mesh.
Surg Gynecol Obstet 1963;117:239.
10. Lichtenstein IL, Shulman AG: Ambulatory outpatients
hernia surgery, including a new concept, introducing tension--free repair. Int Surg 1986;71:1--4.
11. Lichtenstein IL: Herniorrhaphy. A personal experience
with 6 321 cases. Am J Surg 1987;153:553--559.
12. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montor MM:
The tension--free hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188-193.
13. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL: The safety of
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
mesh repair for primary inguinal hernias: results of 3 019 operations from five diverse surgical sources. Am Surg 1992;
58:255--257.
Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Critical scrutiny
of the open tension--free hernioplasty. Am J Surg 1993;
165:369--371.
Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Open tension-free repair of inguinal hernias: the Lichtenstein technique.
Eur J Surg 1996;162:447--453.
Abrahamson J: Etiology and pathophysiology of primary
and recurrent groin hernia formation. Surg Clin North Am
1998;78(6):953--972.
Kurzer M, Belsham PA, Kark AE: The Lichtenstein repair.
Mayagoitia JC, Surez D, Cisneros H: Hernioplastia tipo
Lichtenstein. Cir Gen 2000;22:329--333.
Sakorafas GH, Halikias I, Nissotakis C, Kotsifopoulos N,
Stavrou A et al.: Open tension--free repair of inguinal hernias; the Lichtenstein technique. BMC Surg 2001;1:3.
Stoppa RE, Rives JL, Walaumont CR et al.: The use of Dacron in the repair of hernias of the groin. Surg Clin North Am
1984;64(2):269--285.
Kugel RD: Minimally invasive, nonlaparoscopic, preperitoneal, and sutureless, inguinal herniorrhaphy. Am J Surg 1999;
178:298--302.
Gilbert AI: Sutureless repair of inguinal hernia. Am J Surg
1992;163:331--335.
Gilbert AI, Graham MF: Symposium on the management
of inguinal hernia. 5. Sutureless technique: second version.
Can J Surg 1997;40:209--212.
Rutkow IM, Robbins AW: Tension--free inguinal herniorr-
208
25.
26.
27.
28.
29.
30.

haphy: a preliminary report on the mesh plug technique.
Surgery 1993;114:3--8.
Robbins AW, Rutkow IM: Mesh plug repair and groin hernia surgery. Surg Clin North Am 1998;78(6):1007--1023.
Kingsnorth AN, Porter CS, Bennett DH et al.: Lichtenstein patch or PerFix Plug--and--patch in inguinal hernia: a
prospective double--blind randomized controlled trial of
short--term outcome. Surgery 2000;127:276--283.
Gilbert AI, Graham MF, Voigt WJ: Inguinal hernia: anatomy and management. The evolution of hernia repair. Surgery clinical management. Vol 1. Medscape, Medical Education Collaborative, 2001.
Divilio LT: Inguinal hernias and the Prolene (polypropylene) Hernia System. Ethicon, 1997.
McVay CB: Reparacin de la hernia inguinal mediante el ligamento de Cooper. En: Nyhus, Baker (eds.): El dominio de
la ciruga. Vol 2. Mdica Panamericana, 1991:1655--1669.
Amid PK: Classification of biomaterials and their related
complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia
1997;1:12--19.
(Captulo 25)
31. Nyhus LM: The recurrent groin hernia: therapeutic solutions. World J Surg 1989;13:541--544.
32. McGillicuddy JE: Prospective randomized comparison of
the Shouldice and Lichtenstein hernia repair procedures.
Arch Surg 1998;974--978.
33. Yerdel MA, Akin EB, Dolalan S, Turkcapar AG et al.: Effect of single--dose prophylactic ampicillin and sulbactam on
wound infection after tension--free inguinal hernia repair
with polypropylene mesh. The randomized, double--blind,
prospective trial. Ann Surg 2001;233:26--33.
34. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK: The cause, prevention, and treatment of recurrent groin hernia. Surg Clin
North Am 1993;73(3):529--544.
35. Amid PK, Bendavid R, Fitzgibbons RJ, McKernan JB,
Murphy JW: Surgery roundtable: current issues in inguinal
herniorrhaphy: evolution of inguinal herniorrhaphy. Surgery Treatment Updates. Medscape, Medical Education Collaborative, 2000.
Captulo
26
Reparacin de la hernia inguinal con

tcnica transabdominal preperitoneal (TAPP)
Roberto Bernal Gmez, scar Olivares Ontiveros,
Eduardo Gonzlez Puente, ctor Jaime Ramrez Barba
INTRODUCCIN
2. Pacientes con hernia recurrente posterior a una reparacin anterior.

3. Pacientes con hernias bilaterales o con una hernia
unilateral en los que se sospeche la presencia de
una hernia contralateral.
4. Reparacin de una hernia inguinal en concurrencia con algn otro procedimiento laparoscpico
adicional.
Desde la primera descripcin del Dr. Ger,1 en 1990, la

hernioplastia inguinal laparoscpica ha mostrado ser
una promesa quirrgica; sin embargo, el desarrollo paralelo de la plastia inguinal abierta libre de tensin a partir de 19872 no le ha permitido destacar, ya que el procedimiento endoscpico amerita anestesia general, es ms
caro y no existe una diferencia ostensible en la recuperacin y la recurrencia.2
El adiestramiento del cirujano es esencial, ya que no
est familiarizado con la visin de la anatoma inguinal
intraperitoneal, lo cual hace que las complicaciones
sean altas durante el proceso inicial de adiestramiento.
Arregui,3 pionero de la hernioplastia laparoscpica
libre de tensin, propuso la tcnica transabdominal preperitoneal (TAPP) con la aplicacin de mallas para reparar hernias inguinales.
CONTRAINDICACIONES
Entre las contraindicaciones publicadas o ms importantes se encuentran:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SELECCIN DE PACIENTES PARA

LA PLASTIA LAPAROSCPICA
Pacientes con hernias estranguladas.

Pacientes con alto riesgo anestsico.
Infecciones intraabdominales o peritonitis.
Ascitis de difcil control.
Coagulopatas no corregidas.
Nios o jvenes con hernias indirectas, donde la
reparacin de la pared y del canal posterior es innecesaria.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Cualquier paciente adulto que tolere anestesia general
puede ser candidato para la reparacin laparoscpica; se
incluyen:
Entre las contraindicaciones relativas ms frecuentes se

encuentran:
1. Ciruga abdominal baja previa y ciruga previa en
el espacio retropbico de Retzius, como la ciruga
prosttica.
1. Pacientes con hernia unilateral primaria que sean

trabajadores manuales o atletas, o pacientes que
deseen un rpido regreso a las actividades fsicas.
209
210
2. Hernias incarceradas.
3. Pacientes que han sido sometidos a radiacin en el
abdomen bajo.
4. Falta de adiestramiento en plastia inguinal laparoscpica.
5. Equipo laparoscpico deficiente.
DISTRIBUCIN EN LA SALA
DE OPERACIONES
El paciente debe colocarse en posicin supina con los

dos brazos fijados en los costados del cuerpo y debidamente ajustado a la mesa de operaciones; la asepsia
debe hacerse en todo el abdomen, los genitales y los
muslos, pues la manipulacin de la hernia es frecuente
durante la operacin. Una vez que el laparoscopio se
introduce, el paciente es puesto en posicin de Trendelenburg y rotacin contralateral del lado de la hernia a
reparar, con el objeto de que las vsceras caigan y dejen
espacio para la reparacin. Debe colocarse un monitor
(nico) en los pies del paciente.
El cirujano trabaja en el lado contralateral del defecto
herniario, el asistente enfrente (aunque tambin puede
trabajar al lado del cirujano y en la cabecera del paciente) y la enfermera en el lado del cirujano. Debe contarse con una versatilidad suficiente de movimientos y
cambio de posicin con respecto al paciente, con el objeto de tener una mejor visualizacin y ngulo, y trabajar con las dos manos; en caso de hernia bilateral, el cirujano deber estar posicionado en el lado opuesto a la
hernia que se va a reparar, igual que el equipo quirrgico.
(Captulo 26)
ANATOMA
Las primeras estructuras a identificar en la tcnica

transabdominal preperitoneal (TAPP) son el ligamento
umbilical medial y lateral, los vasos epigstricos, el cordn espermtico o ligamento redondo, los vasos iliacos
externos, el anillo inguinal interno, el ligamento inguinal y el ligamento de Cooper (figura 26--1).
Primero debe identificarse el ligamento umbilical
medial, que se encuentra lateral a la lnea media y representa la arteria umbilical obliterada que se extiende de
la arteria iliaca interna hacia el ombligo. El ligamento
umbilical lateral se extiende del orificio inguinal interno al ombligo.
Los vasos epigstricos corren a travs del ligamento
umbilical lateral y ramas de los vasos iliacos externos,
los cuales constituyen el lmite medial para las hernias
indirectas que se encuentran por fuera de los vasos epigstricos y emergen a travs del orificio inguinal profundo. El espacio entre el ligamento umbilical medial y
el lateral corresponde al tringulo de Hesselbach, el sitio de origen de las hernias directas.
El cordn espermtico o ligamento redondo entra en
el orificio inguinal interno a partir de un trayecto medial
e inferior, y se une a los vasos gonadales (espermticos)
para ingresar en forma conjunta al anillo inguinal profundo. Los vasos iliacos tienen como lmite el tracto
iliopbico en su cara superior y son el lmite lateral del
espacio de las hernias femorales.
V. epigstricos
Tracto iliopbico
EQUIPO
Orificio inguinal interno
Se requiere un telescopio de visin lateral de 30 o 45_,

disponible en medidas de 10, 5 y 3 mm.
El equipo bsico de instrumentos incluye pinzas de
agarre, pinzas disectoras, tijeras curvas y electrocauterio, aunque algunos cirujanos utilizan el disector de
gancho, el portaagujas, el bajanudos y en ocasiones el
dispositivo para irrigar y succionar. Adems, se debe
contar con engrapadora de tacker o lineal, las cuales estn disponibles en 5 y 10 mm. Tambin puede incluirse
algn tipo de pegamento.
Deferente
Cooper
Vasos espermticos
Tringulo de doom
Figura 26--1. Anatoma posterior de la ingle.
Reparacin de la hernia inguinal con tcnica transabdominal preperitoneal (TAPP)

Por el anillo interno protruyen las hernias indirectas
y est formado en su borde inferior por el tracto iliopbico, en su cara inferomedial por los vasos gonadales y
el deferente, y su borde lateral por el msculo transverso.
El ligamento de Cooper es una estructura nacarada
que se dirige a la snfisis del pubis; por arriba de l se
encuentra el tracto iliopbico.
Las estructuras mencionadas son los soportes bsicos del rea inguinal. El valo limita por abajo la rama
superior del pubis o ligamento de Cooper, por abajo y
lateralmente la fascia iliopectnea, por delante y lateralmente el msculo transverso, por arriba la aponeurosis
del msculo transverso del abdomen y en direccin medial el recto abdominal, y se denomina rea de Fruchaud. Esta rea deber reforzarse con la malla en el
procedimiento laparoscpico, ya que cubrir el defecto
y los sitios potenciales de nuevas hernias.
Un punto crtico del rea en la que se debe trabajar en
la ciruga inguinal laparoscpica es el llamado tringulo de la muerte o de doom, que est limitado por el
conducto deferente en la parte interna y los vasos espermticos en sentido lateral, donde se encuentran los vasos iliacos y el nervio crural (orificio femoral). Otra rea
que requiere mucha atencin es el trapezoide del desastre, el cual contiene los nervios genitofemoral, ilioinguinal, iliohipogstrico y lateral cutneo del muslo, que
inervan el cordn espermtico, el testculo, el escroto y
la parte superior o lateral del muslo, respectivamente.
Son importantes el conocimiento detallado de su curso
anatmico y un cuidado esencial para no lesionarlos.
TCNICA TRANSABDOMINAL
PREPERITONEAL
211
Figura 26--2. Hernia indirecta con peritoneo intacto.
ral, inspeccionando ambas regiones inguinales (figura

26--2); despus se colocan dos trocares de 5 mm en sentido lateral al msculo recto a nivel de la cicatriz umbilical.
Identificacin de las marcas

anatmicas esenciales
Existen cinco elementos anatmicos que requieren una
forzosa identificacin (figura 26--3): los vasos espermticos, la arteria umbilical obliterada (ligamento umbilical medial), los vasos epigstricos inferiores, el ligamento umbilical lateral y los vasos iliacos externos, que
debern identificarse a cada lado. Una hernia indirecta
se identifica con facilidad por la presencia de un orificio
en la unin del deferente con los vasos testiculares. La
identificacin de una hernia directa puede ser ms difcil, ya que algunas veces aparece como un crculo o un
orificio, y otras puede estar oculta con la grasa preperi-
Tcnica quirrgica
Hay que asegurarse de que el paciente orine antes de la
ciruga y prescindir de la sonda de Foley. Al principio
los pacientes eran sometidos a anestesia general, pero
en la actualidad se administran sedacin y bloqueo peridural en la mayora de los procedimientos.
El neumoperitoneo se establece a travs de la cicatriz
abdominal mediante una aguja de Veress o bien a travs
del abordaje abierto de Hasson. Se realiza neumoperitoneo hasta 12 mmHg, previa aplicacin de una dilucin
de anestesia local de marcana con lidocana a 50%; se
coloca el primer trocar de 10 mm a nivel de la cicatriz
umbilical y se introduce el laparoscopio de visin late-
Figura 26--3. Identificacin de la anatoma esencial.
212
(Captulo 26)
toneal, la vejiga o el ligamento umbilical; su visualizacin puede ser particularmente complicada en los pacientes obesos y muchas veces se requiere que el
peritoneo sea abierto, para realizar un colgajo peritoneal que permita su adecuada definicin. Las hernias directas estn situadas en direccin medial al ligamento
umbilical ipsilateral y algunas veces es necesaria la retraccin o divisin de la estructura. Las hernias femorales se encuentran entre la cintilla iliopectnea y el ligamento de Cooper.
cordn, por lo que puede lesionarse el deferente o poner

en riesgo la vascularidad del testculo. En estas circunstancias se aconseja dividir el saco distalmente al anillo
inguinal interno, dejando la parte distal in situ, y liberar
el saco proximal de las estructuras del cordn; la divisin del saco se realiza ms fcilmente en el lado opuesto a las estructuras del cordn.
El lipoma del cordn espermtico, usualmente en situacin posterolateral, deber disecarse del cordn con
el colgajo peritoneal.
Creacin del colgajo peritoneal
Identificacin y exposicin
de estructuras
Con las tijeras curvas o el gancho se realiza una incisin

transversa a lo largo del peritoneo, empezando por encima del borde superior del anillo interno, y se extiende
medialmente por encima del tubrculo pbico y lateralmente unos 2 cm ms all del orifico inguinal interno.
Debe tenerse cuidado de no daar los vasos epigstricos
inferiores, pero si esto ocurre hay que manejarlos con
cauterio o con aplicacin de clips. Algunas veces debe
dividirse el ligamento umbilical medial; esto puede realizarse sin secuelas negativas, pero debe considerarse
que en ocasiones la arteria umbilical supuestamente
obliterada puede estar permeable, por lo que requerir
alguna forma de control. El sangrado es mnimo cuando
se entra en el espacio preperitoneal adecuado, el peritoneo se incide, se despega inferiormente de la grasa preperitoneal y se diseca con diseccin roma y cortante.
Entonces se crea un pequeo colgajo superior, para exponer la parte posterior del msculo recto y el arco del
abdomen.
Una vez que se remueve el peritoneo junto con el saco

herniario es muy importante identificar las estructuras
anatmicas y planear la aplicacin y fijacin de la
malla. Muchas veces es ms fcil sentir el tubrculo pbico que verlo. El ligamento de Cooper se encuentra en
la parte inferior interna a nivel de la prominencia pectnea del ramo pbico superior, el cual se puede limpiar
de grasa e identificar como una estructura nacarada, con
cuidado de no lesionar una arteria obturatriz aberrante;
el tracto iliopbico se localiza en el margen inferior del
anillo inguinal interno con el cordn espermtico por
encima. Al separar el colgajo peritoneal de los elementos del cordn se aprecian los vasos espermticos y el
conducto deferente. Asimismo, se localizan los vasos
iliacos externos que estn en el tringulo de doom, las
ramas genital y femoral del nervio genitofemoral, y la
rama lateral del nervio femorocutneo, que emergen por
debajo del tracto iliopbico.
Diseccin del saco herniario

El saco herniario se remueve del tringulo de Hesselbach cuando se trata de una hernia directa. El saco y la
grasa preperitoneal se reducen del orificio herniario y se
separan de la fascia transversalis que cubre el saco. Los
autores de este captulo, igual que otros autores, tratan
el seudosaco residual de la hernia, el cual deber evertirse y fijarse al msculo transverso para evitar la formacin de seromas. En las hernias indirectas existen dos
opciones: en las hernias pequeas se ejerce traccin y
contratraccin, diseccin roma y cortante hasta lograr
la eversin, reduccin del saco de las estructuras del
cordn y reduccin a la cavidad abdominal; el saco puede ser difcil de movilizar en las hernias grandes debido
a fuertes adherencias entre el saco y las estructuras del
Aplicacin de la malla
Un segmento de malla de 13 x 15 cm se envuelve en
forma de cigarrillo, se introduce por el puerto de 10 mm
y se extiende sobre la superficie disecada (figura 26--4),
cubriendo el piso inguinal, el espacio de las hernias directas, el tringulo de Hesselbach, el espacio indirecto
y las reas femorales. Algunos autores seccionan la malla para albergar el cordn espermtico; sin embargo,
esto puede ser un factor de recurrencia. Una alternativa
consiste en dividir la malla a nivel del cordn y aplicar
una segunda malla sobre sta para cubrir la primera por
completo, mediante el efecto velcro. Aun cuando muchos cirujanos no fijan la malla,4 se considera que esto
es importante para prevenir la migracin, fijndola a nivel del ligamento de Cooper (figura 26--5), por encima
del tubrculo pbico lateralmente a lo largo de la parte
Figura 26--4. Aplicacin de la malla.
posterior del msculo recto anterior y de la fascia del

transverso abdominal y su arco. Las grapas arriba del
orificio inguinal interno deben estar por encima del
tracto iliopbico. El cirujano puede palpar la punta de
la engrapadora a travs de la pared abdominal, para facilitar la posicin adecuada de las grapas. El borde inferior y el ngulo inferoexterno no se fijan, para evitar lesin de los nervios lateral cutneo y genitofemoral.
En las hernias bilaterales se prefiere hacer dos incisiones peritoneales y dos pedazos de malla en lugar de
una, ya que as es ms fcil de manipular.
El colgajo peritoneal se cierra con una sutura continua, que puede ser de VicrylR o Monocryl dos ceros, o
con algunas grapas.
Se cierra la incisin del puerto mayor y finalmente se
cierra la piel con VicrylR plstico subcutneo de cuatro
ceros (figura 26--6).
213
Figura 26--6. Cierre del peritoneo con sutura.
El paciente es vigilado hasta que pueda deambular sin

asistencia y sea capaz de orinar; es importante tener en
cuenta que la miccin puede retrasarse en los pacientes
ancianos o en los que se utiliz atropina durante la anestesia. Asimismo, se da de alta con una actividad fsica
restringida en grandes esfuerzos, aunque puede ser
compatible con una vida casi normal. Se le permite caminar y manejar automvil, se le prescriben analgsicos, como el ketorolaco, a demanda, y acude a cita siete
das despus de la operacin. En caso de que el paciente
viva solo, tenga vmitos importantes y el efecto anestsico
persista, deber permanecer una noche en el hospital.
DESVENTAJAS
Figura 26--5. Aplicacin de grapas (tackers).
La principal desventaja es la necesidad de administrar

anestesia general; sin embargo, algunos estudios han
demostrado que la anestesia regional o local no es por
fuerza ms segura que la anestesia general.5--7
Aun cuando la mayora de los reportes refieren que
el costo de las reparaciones laparoscpicas es mayor
que el de las reparaciones abiertas,7--9 el tiempo operatorio puede disminuir con el incremento en la curva de
aprendizaje y los instrumentos desechables pueden ser
sustituidos por unos que pueden volver a usarse. Un estudio aleatorizado indica que los costos totales de las reparaciones laparoscpicas fueron menores que los de
214
las reparaciones de Lichtenstein cuando se tomaron en

cuenta los das de trabajo perdidos.10
COMPLICACIONES EN GENERAL
La recurrencia herniaria con la tcnica laparoscpica se

debe a defectos herniarios no detectados, al uso de una
malla pequea, a la migracin de la prtesis, a la contraccin de la malla, a la inadecuada fijacin y a los defectos a travs de la malla cuando se realizan orificios
o cortes para que pasen los vasos iliacos y espermticos,
o hernias recurrentes en el sitio del cordn, aunque no
se utilice un orificio para que pase ste.
Se recomienda utilizar mallas que no sean menores
de 10 x 13 cm; la dificultad para colocar la malla en el
espacio creado es signo inequvoco de que la diseccin
fue insuficiente.
La contraccin de la malla es ms importante en las
mallas pesadas, donde se han reportado contracciones
de 30 a 50%. La alternativa es utilizar prtesis de bajo
peso, de polipropileno cubierto con celulosa o de polister, ya que ste es ms hidroflico e induce una menor
reaccin inflamatoria que las mallas de mayor peso y su
contraccin pasiva es de slo 10%.32,33
Las consecuencias de la fijacin de las mallas (dolor)
han llevado al empleo de grapas, pegamentos y prtesis
tridimensionales, con el fin de disminuir el dolor en el
posquirrgico. En la actualidad se estn creando tackers
biodegradables y mallas de biomateriales absorbibles
para disminuir los procesos de fibrosis de las mallas, as
como los riesgos de lesin nerviosa que conllevan estos
materiales.
El prolongado periodo de adiestramiento de los
cirujanos en las plastias laparoscpicas (curva de
aprendizaje) ha desencadenado un rechazo de este procedimiento, contrario a lo que aconteci en el desarrollo de la ciruga vesicular laparoscpica, donde los cursos de dos das eran suficientes para entrenarse a la
perfeccin.
Existen estudios que indican que deben llevarse a
cabo entre 50 y 250 procedimientos para superar la curva de aprendizaje.34,35
Existen varios riesgos potenciales relacionados con
este tipo de reparaciones, como las complicaciones en
el acceso a la cavidad peritoneal y las lesiones intestinales, vesicales y vasculares, sobre todo durante la insercin del trocar inicial. Aunque son poco frecuentes, se
han referido hernias incisionales en el sitio de insercin
(Captulo 26)
de los trocares, las cuales se evitan si siempre se cierran
las incisiones de 1 cm o mayores.11,12
Los vasos epigstricos inferiores pueden sufrir lesin
durante la fijacin de la malla o durante la diseccin del
peritoneo, y pueden ser seccionados y controlados sin
mayor problema con ligaduras o grapas, no as los vasos
de mayor calibre, que deben repararse en el momento de
la ciruga.
Las lesiones viscerales llegan a ocurrir entre 0.05 y
0.4% de los casos y tienen una mortalidad de 5%.13 La
lesin vesical que se detecta en el transoperatorio debe
repararse inmediatamente. Muchas lesiones leves pueden manejarse con drenaje vesical.14 Las complicaciones
comunes del rea urinaria son la hematuria, la retencin
urinaria y la infeccin urinaria, las cuales responden a
medidas conservadoras, como la administracin de antibiticos y de lquidos parenterales para incrementar la
orina y el sondeo vesical cuando no se coloc sonda urinaria antes de la ciruga. Esto puede ocurrir entre 1.5 y
3% de los pacientes.38
Las complicaciones de la malla incluyen infeccin,
migracin, formacin de adherencias, erosin, obstruccin y fstulas, y algunas de ellas pueden presentarse
tardamente.
La infeccin de la malla responde casi siempre a medidas conservadoras, antibiticos y drenaje. En raras
ocasiones tiene que ser removida y la remocin no siempre ocasiona hernia recurrente por la formacin de fibrosis.11,15
La diseccin excesiva del cordn y del cremster
para remover el saco herniario daa el plexo venoso y
el flujo arterial, precipitando una orquitis isqumica y
atrofia testicular. La divisin del saco sin remover su extremo distal disminuye la incidencia de estas dos afecciones. Menos de 50% de los pacientes que presentan
orquitis isqumica presentarn atrofia testicular, lo cual
indica que el flujo colateral es importante.16,17
La mayora de las complicaciones de orquitis y epididimitis son autolimitantes y 1% de los pacientes presentan atrofia testicular, similar a lo que ocurre en las hernioplastias abiertas. No hay tratamiento especfico para
esto.17
La transeccin de los vasos deferentes o del conducto
deferente ocurre cuando el saco es movilizado en el cordn o a la hora de extender el colgajo peritoneal en sentido inferior. El riesgo de lesin parece ser el mismo que
en las reparaciones abiertas y su tratamiento consiste en
anastomosis terminoterminal.18
Entre las complicaciones nerviosas se cuentan varias
neuralgias, que pueden desarrollarse por la incorporacin de un nervio durante la aplicacin de grapas (tackers), por compresin de la malla o por atrapamiento del

nervio en una cicatriz fibrosa. Los nervios involucrados
son el ilioinguinal, el iliohipogstrico, la rama genital,
la rama femoral del genitofemoral y la rama cutnea lateral del muslo.19 Los dos primeros son susceptibles de
lesin durante una tcnica vigorosa de engrapado bimanual y el ltimo sufre dao cuando se aplican grapas por
debajo del tracto iliopbico y lateral a los vasos espermticos internos. Un error tcnico importante puede
conducir a la lesin del nervio femoral.
El paciente que se queja de dolor intenso despus del
procedimiento deber ser reexplorado inmediatamente.
En el caso de molestias leves y posoperatorias tardas se
recomienda la administracin de antiinflamatorios y
bloqueos nerviosos locales, que conlleva la resolucin
espontnea de la mayora de los casos. Debido a la proximidad de los nervios, muchas veces es difcil diagnosticar el nervio daado, por lo que se evita la reexploracin hasta en seis meses, con el fin de permitir la
resolucin espontnea. En caso de que la sintomatologa afecte la calidad de vida, deber realizarse una neurectoma y una escisin del neuroma cuando ste sea localizado.13,36 En un estudio donde se compara la tcnica
TAPP contra la abierta se encontr 9.8% de incidencia
de neuralgia u otro dolor despus de dos aos de la operacin contra 14.3% en las plastias abiertas libres de
tensin.38 Las ostetis de pubis se evitan si no se engrapa
o sutura a nivel del periostio.
La mayora de los seromas y hematomas del escroto
se resuelven espontneamente en el transcurso de pocas
semanas, por lo que no es necesario apresurarse a drenarlos con punciones repetidas o mediante incisiones,
debido al riesgo de ocasionar infecciones por manipulacin.
El hecho de no reducir el lipoma del cordn puede
predisponer al paciente a presentar un aumento del volumen de la regin inguinal e inconformidad hacia el cirujano, porque cree que la hernia inguinal sigue ah, por
lo que se deber tener cuidado de evitar dicha omisin
durante la ciruga.
La discusin se centra en el uso de la hernioplastia laparoscpica en pacientes con hernia unilateral no complicada. Los riesgos potenciales de la anestesia general,
la penetracin en la cavidad abdominal y el costo incrementado han cuestionado la indicacin de la laparoscopia en el tratamiento de las hernias inguinales unilatera-
215
les. Un nmero importante de estudios prospectivos

aleatorizados y controlados favorecen el uso de la laparoscopia en hernias no complicadas.21--30
Catorce de esos estudios mostraron ventajas significativas de la tcnica laparoscpica sobre las tcnicas
abiertas, con tensin o sin ella, en uno o varios de los parmetros estudiados, y mostraron disminucin de analgsicos en el posoperatorio inmediato, regreso temprano a las actividades normales y mejora en la calidad de
vida.37
La pregunta cardinal es: estos beneficios se justifican ante un incremento en el riesgo y en el costo?20
Algunos estudios estn en la tarea de responder esta pregunta.31 En cuanto a la comparacin de la diferencia entre las complicaciones y la recurrencia antes y despus
del entrenamiento bsico de la tcnica, algunos autores
han indicado que estos procedimientos debern realizarse en centros especializados en hernias o por cirujanos que cubran el nmero de procedimientos necesarios
para capacitarse en tcnicas laparoscpicas de reparacin herniaria.29
La ciruga de la hernia inguinal exige un conocimiento preciso de la anatoma de la regin. Los aos de ejecucin de la plastia laparoscpica han llevado al reconocimiento de estructuras anatmicas que el cirujano no
estaba acostumbrado a manejar, lo cual origin nuevas
complicaciones, debidas sobre todo a la falta de conocimiento en anatoma. Por otro lado, la mejora de las destrezas quirrgicas, el conocimiento de las diferentes
mallas utilizadas, la colocacin de grapas en sitios que
no son de riesgo, la insercin de mallas de tamao adecuado y el hecho de cubrir los sitios potenciales de recidiva repercutirn en los mejores resultados posquirrgicos para los pacientes.
Las indicaciones precisas para las tcnicas laparoscpicas incluyen la reparacin de una hernia recurrente
por ciruga abierta y de hernias primarias bilaterales.
Una vez que se domina la tcnica, las ventajas de la
hernioplastia laparoscpica en relacin con las tcnicas
abiertas son menos dolor, menos tiempo quirrgico, rpida reintegracin a las actividades habituales y laborales, y mejor calidad de vida un mes despus de la ciruga; asimismo, se reconocen con mayor facilidad las
hernias femorales y se mejora la recurrencia en la medida en que la curva de aprendizaje se incrementa.
REFERENCIAS
1. Ger R, Monroe K, Duvinier R et al.: Management of indirect hernias by laparoscopic closure of the neck of the sac. Am
J Surg 1990;159:370--377.
2. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK et al.: The tension--free hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188--193.
3. Arregui ME, Davis CJ, Yucel O, Nagan RF: Laparoscopic
216
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

mesh repair of inguinal hernia using a preperitoneal
approach: a preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1992;
2:53--58.
Ferzli GS, Frezza EE, Pecoraro AM Jr, Ahern KD: Prospective randomized study of stapled versus unstapled mesh
in a laparoscopic preperitoneal inguinal hernia repair. J Am
Coll Surg 1999;188:461--465.
Ferzli G, Sayad P, Huie F, Hallak A, Usal H: Endoscopic
extraperitoneal herniorrhaphy. A 5--year experience. Surg
Endosc 1998;12:13113.
Ferzli G, Sayad P, Vasisht B: The feasibility of laparoscopic
extraperitoneal hernia repair under local anesthesia. Surg Endosc 1999;13:588--90.
Wellwood J, Sculpher MJ, Stoker D, Nicholls GJ, Geddes
C et al.: Randomized controlled trial of laparoscopic versus
open mesh repair for inguinal hernia: outcome and cost. Br
Med J 1998;317:103--10.
Paganini AM, Lezoche E, Carle F, Carlei F, Farretti F et
al.: A randomized, controlled, clinical study of laparoscopic
vs. open tension--free inguinal hernia repair. Surg Endosc
1998;12:979--86.
Payne JH Jr, Grininger LM, Izawa MT, Podoll EF, Lindahl PJ et al.: Laparoscopic or open inguinal herniorrhaphy?
A randomized prospective trial. Arch Surg 1994;129:973--9.
(Discussion 979--981).
Heikkinen TJ, Haukipuro K, Hulkko A: A cost and outcome comparison between laparoscopic and Lichtenstein
hernia operations in a day--case unit. A randomized prospective study. Surg Endosc 1998;12:1199--203.
Phillips EH, Arregui M, Carroll BJ, Crobitt J, Crafton
WB et al.: Incidence of complications following laparoscopic hernioplasty. Surg Endosc 1995;9:16--21.
Mintz M; Risks and prophylaxis in laparoscopy: a survey of
100 000 cases. J Reprod Med 1977;18:269--272.
Fitzgibbons RJ Jr, Filipi CJ: The transabdominal preperitoneal laparoscopic herniorrhaphy. En: Fitzgibbons RJ Jr,
Greenburg AG (eds.): Nyhus and Condons hernia. 5 ed. Filadelfia, Lippincott Williams and Wilkins, 2002:255--268.
MacFadyen BV Jr, Arregui ME, Crobitt JD Jr, Filipi CJ,
Fitzgibbons RJ Jr et al.: Complications of laparoscopic herniorrhaphy. Surg Endosc 1993;7:155--158.
Avtan L, Avci C, Bulut T, Fourtanier G: Mesh infections
after laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Laparosc Endosc 1997;7:192--195.
Wantz GE: Testicular atrophy and chronic residual neuralgia as risks of inguinal hernioplasty. Surg Clin North Am
1993;73:571--581.
Heifetz CJ: Resection of the spermatic cord in selected hernias: twenty years experience. Arch Surg 1971;102:36--39.
Wright DM, Kennedy A, Baxter JN, Fullarton GM, Fife
LM et al.: Early outcome after open versus extraperitoneal
endoscopic tension--free hernioplasty: a randomized clinical
trial. Surgery 1996;119:552--557.
Memon MA, Fitzgibbons RJ: Laparoscopic inguinal hernia
repair. Transabdominal (TAAT) and totally extraperitoneal
(TEP). En: Scott, Connor: The SAGES manual. Nueva York,
Springer, 1999.
Starling JR: Neuralgia (inguinodynia) after inguinal herniorraphy. En: Fitzgibbons RJ, Greenburg AG: Condon and
Nyhus hernia. 5 ed. Filadelfia, Lippincott, 2002:317--324.
(Captulo 26)
21. Fitzgibbons RJ: Current opinions in minimally invasive
hernia surgery postgraduate course minimal access surgery.
Am Coll Surg 2002:4--7.
22. Barkun JS, Wexler MJ, Hinchey EJ, Thibeault D, Meakins JL: Laparoscopic versus open inguinal herniorrhaphy:
preliminary results of a randomized controlled trial. Surgery
1995;118:703--9. (Discussion 709--710.)
23. Wright DM, Kennedy A, Baxter JN, Fullarton GM, Fife
LM et al.: Early outcome after open versus extraperitoneal
endoscopic tension--free hernioplasty: a randomized clinical
trial. Surgery 1996;119:552--557.
24. Kozol R, Lange PM, Kosir M, Beleski K, Mason K et al.:
A prospective, randomized study of open vs. laparoscopic inguinal hernia repair. An assessment of postoperative pain.
Arch Surg 1997;132:292--295.
25. Maddern GL, Rudkin G, Bessell JR, Deritt P, Ponte L: A
comparison of laparoscopic and open hernia repair as a day
surgical procedure. Surg Endosc 1994;8:1404--1408.
25. Collaboration EH: Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000;87:860--867.
26. Lorenz D, Stark E, Oestreich K, Richter A: Laparoscopic
hernioplasty versus conventional hernioplasty (Shouldice):
results of a prospective randomized trial. World J Surg 2000;
24:739--745. (Discussion 745--746.)
27. Picchio M, Lombardi A, Zolovkins A, Mihelsons M, La
Torre G: Tension--free laparoscopic and open hernia repair:
randomized controlled trial of early results. World J Surg
1999;23:1004--1007. (Discussion 1008--1009.)
28. Juul P, Christensen K: Randomized clinical trial of laparoscopic versus open inguinal hernia repair. Br J Surg 1999;86:
316--319.
29. Laparoscopic versus open repair of groin hernia: a randomized comparison. The MRC Laparoscopic Groin Hernia Trial
Group. Lancet 1999;354:185--190.
30. Johansson B, Hallerback B, Glise H, Anesten B, Smedberg S et al.: Laparoscopic mesh versus open preperitoneal
mesh versus conventional technique for inguinal hernia repair: a randomized multicenter trial (SCUR Hernia Repair
Study). Ann Surg 1999;230:225--231.
31. Ramshaw B: The recurrent hernia following laparoscopic
hernia repair. Clinical Congress. ACS 2004;PG 34:17--20.
32. Gonzlez R, Ramshaw B: Comparison of tissue integration
between polyester and polypropylene prostheses in the preperitoneal space. Am Surg 2003;69:471--477.
33. DeTurris SV, Cacchione RN, Mungara A et al.: Laparoscopic herniorrhaphy: beyond the learning curve. J Am Coll
Surg 2002;194:65--73.
34. Lau H, Patil WK, Yuen WK et al.: Learning curve for unilateral endoscopic totally extraperitoneal (TEP) inguinal hernioplasty. Surg Endosc 2002;16:1724--1728.
35. Amid PK: Causes, prevention, and surgical treatment of
postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia: triple neurectomy with proximal end implantation. Hernia 2004;8:343-349.
36. Neumayer L et al.: Cost effectiveness of laparoscopic vs.
open mesh operation. J Am Coll Surg 2006;203:447--457.
37. Neumayer L, Giobbie--Hurder A, Jonasson O et al.: Open
mesh vs. laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl
J Med 2004;350:1819--23.
Captulo
27
Reparacin de la hernia inguinal con

tcnica totalmente extraperitoneal (TEP)
Roberto Bernal Gmez, Luca Sagi de la Fuente
INTRODUCCIN
PREPARACIN PREOPERATORIA
La tcnica totalmente extraperitoneal (TEP) se define

como la reparacin del defecto herniario realizada en el
espacio preperitoneal, sin penetrar a la cavidad abdominal, mediante cnulas e instrumentos laparoscpicos.1,2
Fue descrita por primera vez por Ferzli y col. en 1992,
y en 1994 McKernan y Law publicaron impresionantes
resultados con su aplicacin.3,4
El xito en las reparaciones laparoscpicas depende
del conocimiento preciso de la anatoma de la regin inguinal desde la perspectiva endoscpica, como se menciona con detalle en el captulo de la tcnica transabdominal preperitoneal (TAPP). Las estructuras esenciales
que el cirujano necesita tener en mente son el ligamento
de Cooper, los vasos epigstricos inferiores, la arteria y
la vena iliacas externas, y el tracto iliopbico, adems
de la orientacin en un espacio limitado de trabajo,
como es el espacio preperitoneal.
Las indicaciones y contraindicaciones para realizar
este tipo de plastia laparoscpica son similares a las de
la TAPP. Las contraindicaciones relativas que se aadiran en este tipo de abordaje son la colocacin previa de
la malla en el espacio preperitoneal, sea por tcnica
abierta o laparoscpica previa; la presencia de una hernia estrangulada; los casos que impidan su realizacin
debido a hernias muy grandes, cuya dificultad tcnica
impida la TEP, as como los casos que antes fueron sometidos a una ciruga abdominal baja o preperitoneal de
cualquier tipo, que impide crear un espacio adecuado,
y los pacientes que requieren una exploracin de la cavidad abdominal por alguna otra causa.
Al paciente se le administran antibiticos profilcticos.

Se recomienda utilizar al inicio de la curva de aprendizaje una sonda de Foley, sobre todo si la reparacin es
bilateral. El paciente es asegurado a la mesa quirrgica
para poder efectuar los movimientos necesarios sin que
se deslice, con los brazos asegurados a cada lado del
tronco. El procedimiento puede realizarse con anestesia
general o bloqueo peridural ms sedacin. El monitor se
coloca a los pies del paciente, el cirujano se coloca al
lado contralateral de la hernia y el ayudante se coloca
enfrente, o bien a un lado del cirujano en la cabecera del
paciente. El equipo y el instrumental que se utilizan son
iguales a los que se mencionan en el captulo 25, salvo
que en esta tcnica se agrega un trocar con baln disector del espacio preperitoneal.
TCNICA
Se realiza una incisin de 1.5 a 2 cm en la regin infraumbilical del lado de la hernia; se profundiza la herida,
se incide la aponeurosis del recto anterior y se identifica
el msculo recto, el cual se retrae lateralmente. Despus
se introduce el dedo cubierto con vaselina con el objeto
de crear un tnel por detrs del recto, entre el msculo
recto y la aponeurosis posterior por arriba del arco de
Douglas y del peritoneo por debajo de este arco, hasta
llegar al pubis. El espacio inicial se ubica por atrs del
217
218
(Captulo 27)
M. recto anterior
Pubis
Peritoneo
Espacio preperitoneal
Figura 27--1. Diseccin del espacio preperitoneal.
msculo recto y por delante del peritoneo (figura 27--1).

Posteriormente se introduce el trocar y se inicia la insuflacin del espacio preperitoneal con una presin mxima de 10 mmHg (para prevenir la disrupcin peritoneal) para deprimir el peritoneo y crear dicho espacio
bajo visin directa.
La tcnica se facilita con la aplicacin de un trocar
con baln (Origin Medysistems, Menlo Park, California) (figura 27--2), el cual se infla en su punta para crear
un espacio preperitoneal que separe el peritoneo de la
pared abdominal de manera atraumtica; el acceso de
ste se hace mediante la tcnica de Hasson, donde el
baln se infla bajo visin directa y se mantiene inflado
durante tres minutos, para lograr la hemostasia de los
pequeos vasos que puedan sangrar; despus se retira
el trocar de baln y se introduce otro para evitar fugas
de aire. Enseguida se introducen dos trocares de 5 mm
bajo visin directa: uno a 2 cm del lado contralateral
del saco herniario a una distancia media entre el ombligo y la snfisis de pubis, y otro en la lnea media a unos
2 o 3 cm por encima de la snfisis del pubis (figura
27--3).
Se introduce un telescopio de visin lateral para facilitar la exposicin y visualizacin de la regin (figura
27--4). Se realiza una diseccin amplia del espacio pre-
Figura 27--3. Colocacin de puertos en la tcnica TEP.
peritoneal y se identifican el pubis, el ligamento de Cooper y los vasos epigstricos. Si se encuentra una hernia
directa, el saco y su contenido preperitoneal se disecan
del defecto; el peritoneo se diseca en la zona ceflica
para exponer el anillo interno y algn saco indirecto.
Los sacos indirectos pequeos se disecan y se reducen
del cordn espermtico; tambin puede amputarse un
saco indirecto grande si se cierra su extremo proximal
y se mantiene el distal in situ, sin ligarlo nunca.
Si se dificulta la reduccin de la hernia, el espacio es
pequeo para trabajar con libertad o no se puede realizar
el procedimiento, la tcnica deber convertirse a TAPP.
Es conveniente reducir el seudosaco de la fascia transversalis en las hernias directas y fijarlo al ligamento de
Cooper o a la pared posterior del msculo transverso. Es
muy importante liberar por completo el orificio miopectneo e identificar la presencia de hernias asociadas; el
peritoneo debe disecarse posteriormente de la parte de
M. recto anterior
Pubis
Peritoneo
Figura 27--2. Insuflacin del baln en el espacio preperitoneal e introduccin del lente de laparoscopia.
Figura 27--4. Visualizacin a travs del telescopio del extraneumoperitoneo en la tcnica TEP.
Reparacin de la hernia inguinal con tcnica totalmente extraperitoneal (TEP)

arriba, a nivel de la cicatriz umbilical, y retraerlo por
abajo hasta los msculos psoas, la snfisis del pubis y a
nivel de la espina iliaca anterior y superior, de tal forma
que la malla quede completamente plana, adherida y no
exista posibilidad de que el peritoneo se deslice por
debajo de ella. A travs del trocar de 10 mm se introduce
un rectngulo de malla de polipropileno de 13 x 15 cm,
cuyo dimetro mayor se extiende transversalmente y se
aplica de tal forma que cubra los espacios directo, indirecto y femoral. A nivel del ligamento de Cooper se fija
con tackers en la superficie posterior del msculo recto
anterior y lateralmente por encima del tracto iliopbico.
La malla debe cubrir ms all de la lnea media para tapar todos los potenciales sitios de hernia. Es muy importante revisar el lado contralateral para identificar alguna
hernia y repararla en caso positivo.
En caso de que la hernia sea bilateral se debe contar
con dos mallas de polipropileno en imagen de espejo,
para extenderlas bilateralmente y fijarlas de preferencia
en la parte central con tackers y evitar as evitar la protrusin de la malla a travs de los defectos, sobre todo
cuando es directa y de gran tamao. Se corrobora la hemostasia en los orificios de puncin de los trocares y el
rea de diseccin.
El espacio se desinfla lentamente, con cuidado de
que el borde inferior de la malla no se enrolle sobre s
mismo; los trocares se retiran bajo visin directa y se
cierran la incisin umbilical con VicrylR de dos ceros
y las heridas de piel con VicrylR plstico de cuatro ceros en suturas subcuticulares.5,6
El manejo y el seguimiento de los pacientes operados

con la tcnica total extraperitoneal son esencialmente
similares a los comentados en el captulo referente a la
tcnica transabdominal preperitoneal.
En la comparacin de la tcnica TEP con la ciruga
convencional abierta por va anterior destacan tanto las
ventajas como las desventajas.
219
6. Adecuada desde el punto de vista cosmtico.

7. Ideal para hernias bilaterales o recurrentes.7
Desventajas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Requiere anestesia general.

Es tcnicamente ms difcil.
Es ms costosa (controversial).
Requiere mayor tiempo quirrgico.
Necesita el uso de equipo especial.
Tiene una curva de aprendizaje larga.8
Las diferencias, las ventajas y las desventajas entre la

tcnica TAPP y la tcnica TEP se describen en el cuadro
27--1.
COSTOS
Los costos de las reparaciones laparoscpicas son mayores que los de los procedimientos abiertos, debido al
mayor tiempo quirrgico, la anestesia y la instrumentacin; sin embargo, ha sido controversial el hecho de
que este costo pueda compensarse con el periodo de recuperacin ms corto y el regreso temprano a las actividades.
En un estudio se report que los costos operatorios
basados en la cuenta hospitalaria del paciente fueron
591 dlares ms altos en el grupo unilateral laparoscpico y 385 dlares ms altos en el bilateral, en comparacin con el grupo sometido a procedimiento abierto.
Cuando se utiliz equipo reusable la reparacin TEP
result ser 279 dlares menos costosa que la abierta
unilateral y 485 dlares menos que la bilateral, con
ajuste de los cargos con la disminucin del tiempo quirrgico. Conforme los cirujanos adquirieron experiencia, el ahorro con la tcnica laparoscpica fue de 673
dlares para las unilaterales y de 761 dlares para las
bilaterales.9
Ventajas
1.
2.
3.
4.
5.
Menos dolor posoperatorio.

Menor periodo de recuperacin.
Regreso temprano al trabajo.
Menos lesiones nerviosas.
Diagnstico y tratamiento de hernias contralaterales.
INCAPACIDAD POSOPERATORIA
Varios estudios estadounidenses de hernia inguinal revisaron 41 reportes con un total de 7 161 pacientes y en-
220
(Captulo 27)
Cuadro 27--1. Diferencias entre la tcnica TAPP y la TEP

TAPP
Ventajas
Espacio grande
Anatoma clara
Diagnostica duda o bilateralidad
Permite diagnstico y tratamiento concomitante
Para hernias incarceradas o
estranguladas
TEP
Desventajas
Invade la cavidad
Dificulta el uso de malla grande
Dificultad con el cierre del peritoneo
leo posoperatorio
Ventajas
No invade la cavidad
Es fcil colocar una malla
grande
No hay que cerrar el peritoneo
Menor leo posoperatorio
Desventajas
Espacio pequeo
Poca iluminacin
Difcil manejo de la cmara
Curva de aprendizaje lenta
Requiere ms insumos
contraron que las reparaciones laparoscpicas TEP y

TAPP tuvieron un periodo de recuperacin siete das
menor que las reparaciones abiertas.10
pus de un ao en 290 de 2 101 (14%) del grupo de hernia inguinal operado por laparoscopia y en 459 de 2 399
(19%) del grupo sometido a ciruga abierta.14
ANLISIS DE COSTO SOCIAL
HERNIA FEMORAL
Varios autores demostraron que los costos sociales fueron menores para la reparacin laparoscpica; si bien
los costos directos por la reparacin laparoscpica se incrementaron 483 dlares, los ahorros en costos indirectos, resultado de un rpido regreso al trabajo, fueron de
1 364 dlares.11
La hernia en la mujer tiene un mejor tratamiento cuando

se emplean tcnicas laparoscpicas, ya que las hernias
femorales son ms comunes en ellas y su recurrencia
casi siempre se debe a que pasan inadvertidas. La reparacin laparoscpica constituye una forma ideal para el
diagnstico y tratamiento de todos los defectos, en particular de la hernia femoral.9
RECURRENCIA
CONCLUSIONES
La recurrencia con las reparaciones abiertas y las laparoscpicas TAPP y TEP en la mayora de los reportes
ofrecen excelentes y muy similares resultados, incluso
menores de 2%.12
LESIN NERVIOSA E INGUINODINIA
El grupo de estudio de la hernia hizo un seguimiento de

ms de 800 pacientes operados de hernia inguinal a
quienes vigilaron durante un ao y encontraron dolor
presente en 28.7% de los casos reparados con laparoscopia y en 36% de los pacientes sometidos a ciruga
abierta.13 McCormack encontr dolor persistente des-
Los aspectos ms importantes relacionados con la ejecucin de la plastia TEP son los siguientes:
1. La reparacin laparoscpica TEP ocasiona menos
dolor que las tcnicas abiertas.
2. Disminuye la incapacidad posoperatoria y la convalecencia.
3. Ideal para hernias recurrentes y bilaterales.
4. Ideal para hernias femorales.
5. No penetra en el espacio peritoneal, por lo que se
evitan algunas complicaciones de la tcnica transabdominal preperitoneal.
6. Si el cirujano tiene experiencia, esta tcnica deber ser la que elija para la reparacin de la hernia inguinal.
Reparacin de la hernia inguinal con tcnica totalmente extraperitoneal (TEP)
221
REFERENCIAS
1. Salerno GM, Fitzgibbons RJ, Crobitt JD, Filipi CJ: Laparoscopic inguinal hernia repair. En: Zuker LA: Surgical laparoscopy update. 1 ed. St. Louis, Quality Medical Publishing,
1993:373--394.
2. Stoppa RE, Warlaumont CR: The preperitoneal approach
and prosthetic repair of groin hernia. En: Nyhus LM, Condon
RE (eds.): Hernia. 3 ed. Filadelfia, Lippincott, 1989:199-225.
3. Ferzli GS, Massad A, Albert P: Extraperitoneal endoscopic
inguinal hernia repair. J Laparoendosc Surg 1992;2:281--286.
4. McKernan JB, Laws HL: Laparoscopic repair of inguinal
hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach.
Surg Endosc 1993;7:26--28.
5. Ger R: The management of certain abdominal herniae by intra--abdominal closure of the neck of the sac. Preliminary
communication. Ann R Coll Surg Engl 1982;64:342--344.
6. Arregui ME, Davis CJ, Yucel O, Nagan RF: Laparoscopic
mesh repair of inguinal hernia using a preperitoneal approach: a preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1992;2:
53--58.
7. Neumayer L, Giobbie--Hurder A, Jonasson O et al.: Open
mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N
Engl J Med 2004;350:1819--1827.
8. Memon MA, Fitzgibbons RJ: Laparoscopic inguinal hernia

repair. Transabdominal (TAAP) and totally extraperitoneal
(TEP). En: Scott, Connor CEH: The SAGES manual. Nueva
York, Springer, 1999.
9. Harold K: The Hernia Course PG 23, Clinical Congress.
American College of Surgeons, 2006:28--37.
10. McCormack K et al.: Laparoscopic techniques versus open
techniques for inguinal hernia repair. The Cochrane Library.
Vol 3. 2004.
11. Wellwood J et al.: Randomized clinical trial of laparoscopic
versus open mesh repair for inguinal hernia: outcome and
cost. Br Med J 1998;317:103.
12. Lowhan AS et al.: Mechanisms of hernia recurrence after
preperitoneal mesh repair: traditional and laparoscopic. Ann
Surg 1997;225:422.
13. MRC, Laparoscopic Groin Hernia Trial Group: Laparoscopic versus open repair of groin hernia: a randomized comparison. Lancet 1999;354:185.
14. McCormack K, Scott NW, Go PM et al.: Laparoscopic
techniques vs. open techniques for inguinal hernia repair.
Cochrane Database Syst Rev 2003;1:1--83.
222
(Captulo 27)
Captulo
28
Hernia inguinal estrangulada

Ernesto Manuel Gngora Gmez
INTRODUCCIN
truyen el trnsito intestinal. Estas hernias pueden llegar

a tener grandes dimensiones hasta convertirse en hernias con prdida de domicilio.
Las hernias complicadas estranguladas difieren ampliamente de las anteriores, pues son consecuencia de
un evento agudo. El contenido intraabdominal queda
atrapado de manera ms o menos repentina fuera de la
cavidad y provoca dolor local entre moderado e intenso.
Se identifica como una tumoracin dura, tensa, de volumen variable e irreductible, que provoca obstruccin
parcial o total del trnsito intestinal. Dicho atrapamiento ocasiona trastornos venoarteriales que se acentan
conforme pasa el tiempo, determinando isquemia, edema, hemorragia, necrosis, gangrena y perforacin (si se
trata de una asa intestinal), con la consecuente repercusin sistmica secundaria a respuesta inflamatoria aguda, progresiva e intensa. Estas hernias, consideradas
como agudas, deben someterse a una ciruga inmediata,
pues imponen una serie de situaciones anatomofisiolgicas que obligan a enfrentar no slo el reto de la plastia,
sino tambin otros graves problemas, como la contaminacin o infeccin existente, la necesidad de resecar
uno o ms rganos afectados y la urgencia de resolver
estos problemas de inmediato y en conjunto.
Esta clasificacin pretende definir un manejo quirrgico inmediato y oportuno en funcin de su grado de
complicacin, as como evitar la ocasional confusin al
interpretar en forma indistinta los trminos encarcelado y estrangulado.
Se estima que la hernia inguinal estrangulada (HIE)
tiene una frecuencia de 3 a 15%.1--3 Se ha documentado
que las hernias primarias y pequeas se estrangulan ms
que las recurrentes y las grandes con una relacin de
5:1.4 En relacin con el tiempo de aparicin de una her-
La hernia inguinal estrangulada es un defecto o ruptura

de cualquier orificio natural de la ingle que ha permitido
la protrusin y el atrapamiento del contenido intraabdominal ocasionando un compromiso vascular de mayor
o menor grado.
De acuerdo con este concepto, y para fines de comprensin, se propone una clasificacin que identifique
el tipo y el grado de complicacin de las hernias inguinales (en otro captulo de este libro se detalla la historia
de la clasificacin de las hernias inguinales):
1. Hernias no complicadas o deslizantes.

2. Hernias complicadas.
a. Encarceladas (incarceradas).
b. Estranguladas (agudas).
Las hernias no complicadas o deslizantes tienen un saco
y contenido herniarios que entran y salen espontneamente a travs del orificio herniario y son reductibles
mediante manipulacin externa. No ocasionan dolor
(aunque pudiera ser de mnima intensidad), no alteran
la actividad rutinaria del individuo y en ocasiones
ste est acostumbrado a convivir con ellas y no interfieren con el trnsito intestinal.
Las hernias complicadas encarceladas tienen un saco
y contenido herniarios establecidos permanentemente
en posicin extraperitoneal y no se reintroducen en forma espontnea ni con la manipulacin; no provocan dolor (puede ser mnimo u ocasional), no interfieren en
forma importante con las actividades rutinarias ni obs223
224
nia inguinal, el riesgo de estrangulamiento es mayor durante los primeros tres meses.5 El promedio de edad de
aparicin es a los 69 aos, con una relacin de gnero de
1:1. El lado derecho es el ms afectado en una proporcin
de 2:1. Las hernias indirectas se estrangulan ms que las
directas, las femorales y las obturatrices; sin embargo, las
femorales son ms frecuentes en las mujeres.1,4,6
No se tienen reportes de la morbilidad de la HIE antes
del uso de mallas, ya que en la ciruga de hernia inguinal
prcticamente no se realizaba seguimiento a corto y largo plazos del manejo de estos casos. Por el contrario, s
se tienen informes sobre la mortalidad; en 1959 Rogers7
report 26% de mortalidad, en 1960 Nyhus8 report
33%, en 1975 Read9 inform 25%, en 1994 Pans10 observ 17%, en 1988 Steinke11 report 25% y en 2000 Harouna12 inform 40%. Despus del advenimiento de las
mallas se redujo el ndice de mortalidad hasta 1%. De
igual forma, la morbilidad tambin disminuy, con una
recurrencia de 0 a 4%, presencia de infeccin en la herida quirrgica de 5 a 21% y seromas de 3 a 15%.2,4,13,14
CUADRO CLNICO
La presencia repentina de una tumoracin tensa y dolorosa en la regin inguinal posterior o durante un esfuerzo
mnimo o intenso, que no se reduce en reposo ni con maniobras externas, debe alertar sobre la existencia de una
complicacin aguda de una hernia previamente identificada o de reciente aparicin. La mayora de las veces el
saco protruido es pequeo, de tal forma que puede pasar
inadvertido durante la exploracin, sobre todo en los pacientes obesos. Algunas hernias femorales y principalmente las obturatrices son indolentes; se atrapan espordicamente en forma crnica (en especial en las
mujeres) y provocan cuadros temporales y repetidos de
oclusin intestinal que ocasionan adelgazamiento. Se
han reportado casos de mujeres de la tercera edad con
desnutricin y vmitos recurrentes, que son estudiadas
por diversos especialistas para el tratamiento de aparentes enfermedades crnicas; sin embargo, sus problemas
se resuelven al identificar y manejar adecuadamente un
cuadro de obstruccin intestinal cclica secundaria al
atrapamiento de estas raras hernias.
El tiempo de evolucin en la HIE marcar el tipo de
complicaciones y manifestaciones clnicas en funcin
del rgano atrapado.
Entre 70 y 85% de los casos se presentan problemas
del intestino (el delgado ms que el grueso en una pro-
(Captulo 28)
porcin de 20:1), aunados a dolor local, tumoracin
inguinal, taquicardia temprana y sndrome oclusivo intestinal con vmitos, distensin, timpanismo, peristaltismo aumentado, ausencia de evacuaciones, clicos
intestinales, resistencia muscular y deshidratacin. La
elevacin del nmero de leucocitos y las imgenes de
rayos X muestran dilatacin de las asas intestinales y
quiz algunos niveles hidroareos.
Entre las 12 y las 24 h de evolucin se acenta la sintomatologa: el dolor es ms intenso en la hernia y se generaliza en el resto del abdomen, la frecuencia cardiaca
es mayor de 100 y los vmitos pueden ser yeyunoileales
o francamente fecaloides y abundantes. La distensin y
el timpanismo son notables, y la peristalsis se presenta
con probables ruidos metlicos. Pueden aparecer datos abdominales de resistencia y rebote, y se relacionan
oliguria y trastornos electrolticos. Los leucocitos son
mayores de 12 000 y se acompaan de neutrofilia. Puede haber una elevacin de la amilasa srica. Los rayos
X muestran una gran dilatacin intestinal y niveles hidroareos generalizados.
Despus de 24 h es probable que exista una grave lesin isqumica del rgano atrapado, por lo que el sndrome oclusivo intestinal se observar muy florido y
francamente sugestivo de necrosis (el saco herniario
tambin suele sufrir necrosis y es ms comn observarlo
cuando el intestino est involucrado). Desde el punto de
vista clnico, la distensin es mayor y la peristalsis es de
lucha con intensos ruidos metlicos. Se incrementa la
leucocitosis con bandemia. En las placas de rayos X se
observan sufrimiento de las asas intestinales y lquido
libre en la cavidad, y la amilasa puede elevarse an ms.
Existe una gran dificultad para rehidratar al paciente y
su estado general se deteriora. En esos momentos debe
sospecharse que el rgano atrapado tiene un dao grave
e irreversible. Despus de 48 h la mayora de los casos
requieren reseccin, pues si pasa ms tiempo la probabilidad de peritonitis regional y generalizada y sepsis sistmica es absoluta. Los trastornos hidroelectrolticos
son notables con altos gastos por vmitos o a travs de
la sonda nasogstrica. Ya no hay peristalsis, los datos de
irritacin peritoneal son aparatosos, tiende a bajar el hematcrito y aparecen los datos de choque mixto.
Entre 15 y 30% de los casos padecen atrapamiento:
el epipln, el apndice epiploico, el lipoma herniario, el
apndice cecal, la vejiga, etc. En estos pacientes no suele observarse el sndrome oclusivo intestinal (o aparece
tardamente); sin embargo, s se hacen evidentes los
trastornos asociados con afeccin isqumico--gangrenosa del rgano comprometido: dolor local progresivo,
taquicardia, leucocitosis e hiperamilasemia. La evolucin es ms larga y es comn observar que la respuesta

inflamatoria sistmica es discreta o moderada, aun pasados tres das del estrangulamiento.
Las hernias de Richter11 (de 5 a 10% de las hernias
estranguladas con contenido intestinal) tienen tambin
un comportamiento singular, ya que el pellizcamiento
antimesentrico no provoca un sndrome oclusivo tpico temprano ni alarmante. Se identifican slo en el
transoperatorio y la mayora de ellas presentan isquemia y necrosis en moneda, que exigen una reparacin
quirrgica. El cuadro sindromtico en estos pacientes se
hace ostensible en mayor tiempo que cuando se atrapa
toda la luz intestinal.
El edema, la tumefaccin y los cambios violceos y
necrticos en los tejidos blandos del sitio de la hernia
slo ratifican lo peligrosamente avanzado del proceso.
En ocasiones, sea por la manipulacin externa, por el
uso de analgsicos y de anestsicos o por espontaneidad,
se reduce la hernia; en este caso es preciso evaluar ntegramente el caso, pues dependiendo del tiempo de evolucin y de los hallazgos clnicos habr que actuar de igual
manera que si la hernia no se hubiera reducido
TRATAMIENTO
Se han propuesto diversas tcnicas para el manejo de la

hernia inguinal estrangulada (HIE) que pueden ser controversiales en distintos aspectos, y es probable que la
mayora de ellas hayan probado su aplicacin y utilidad.
No obstante, al analizar la factibilidad de cualquiera de
ellas, es obligado confirmar que proponen soluciones
para la hernia y para sus complicaciones. Por lo tanto,
cualquier propuesta quirrgica debe analizar los siguientes puntos:
a. Decidir la va de abordaje (si se realiza una o dos
incisiones).
b. Explorar ampliamente la cavidad abdominal para
evaluar los daos.
c. Elegir el sitio donde se va a realizar la enterotoma
y su anastomosis.
d. Seleccionar si la tcnica de reparacin herniaria
ser bajo tensin o con prtesis; si se usa sta, hay
que decidir por cul va aplicarla (puntualizando
que las tcnicas con tensin tienen mayor ndice
de recurrencias).
e. Elegir el material protsico idneo que brinde soporte y seguridad ante la infeccin y el rechazo.
A continuacin se enumeran algunas de las tcnicas que
se han venido aplicando para este manejo:
225
1. En 1995 Enquist15 propuso para la hernia femoral

estrangulada una incisin inguinal con extensin
en T hacia la regin pectnea, para resecar en
bloque el intestino afectado y hacer la reconstruccin bajo tensin del piso inguinal.
2. Incisin inguinal, enterotoma por esta ruta y reparacin herniaria bajo tensin.
3. Incisin en la ingle, reduccin del saco y su contenido, plastia bajo tensin, segunda incisin en la
lnea medioabdominal y enterotoma.
4. Incisin inguinal, reduccin del saco y su contenido, reparacin protsica de la hernia, segunda
incisin medioabdominal y enterotoma (tcnica
sugerida durante los consensos de ciruga de hernia de la AMCG en 1999).16
5. Incisin transversa suprainguinal17 o incisin en la
lnea media del abdomen, reparacin fascial preperitoneal tipo Nyhus8,18,19 y reseccin intestinal
(operacin de Cheatle--Henry).20,21
6. Abordaje por la lnea media, reseccin intestinal
y sutura transperitoneal del orificio herniario.
Cada vez hay ms trabajos publicados sobre la reparacin TAPP o TEP con reseccin intestinal intraperitoneal o asistida, y con anastomosis manual
o con engrapadoras.22--25
7. Skandalakis26 propuso la ejecucin de su tcnica
para la hernia femoral estrangulada mediante dos
incisiones: una en la regin pectnea, directamente
sobre la fosa oval, para reducir la hernia y reparar
el defecto por va anterior, y otra sobre la lnea media, para la enterotoma.
8. Pans27 propuso el uso de prtesis de polipropileno
(PPL) en la regin preperitoneal y abordar el abdomen por lnea media mediante la tcnica de
Cheatle--Henry.
Los cirujanos pueden elegir alguna de estas tcnicas segn sus ventajas y en funcin de su experiencia. No obstante, esta decisin debe supeditarse al anlisis de los siguientes aspectos relevantes:
1. La reparacin herniaria con tcnicas bajo tensin
tiene mayor probabilidad de recurrencias.
2. El abordaje por lnea media del abdomen permite
la exploracin amplia y completa de la cavidad.
3. Esta ruta (lnea media) facilita la reseccin y anastomosis intestinal (manual o mecnica), as como
el lavado y el drenaje abdominal (la enterotoma
a travs del orificio herniario incrementa la contaminacin inguinal y compromete la plastia).
4. Una sola incisin sobre la lnea media permite explorar ambas regiones preperitoneales y permite
identificar y reparar hernias contralaterales no
226
5.
6.
7.
8.

sospechadas, adems de que facilita la aplicacin
de prtesis.
Realizar dos incisiones en la pared abdominal incrementa la morbilidad.
Es inherente el riesgo de infeccin por el uso de
material sinttico que puede incrementarse al aplicarlo en una zona potencialmente contaminada.28,29
La estructura de macroporo de la malla de polipropileno (PPL) ha demostrado su fortaleza contra la
infeccin, pero existen estudios que proponen que
la malla de politetrafluoroetileno (PTFE) y la malla de material biolgico (Surgisys) son ms resistentes a las infecciones.29,30--32
Hasta ahora no hay informes de estudios comparativos aleatorizados entre las diferentes tcnicas
que permitan afirmar cul es la mejor tcnica, si
bien siguen las investigaciones sobre el manejo de
la HIE.
Para el manejo actual de la HIE se propone la reparacin

preperitoneal con malla y laparotoma (RPP con malla
y LAPE).4 Con esta tcnica se logran los objetivos analizados anteriormente, y una sola incisin, que permite:
1. Acceso a ambas regiones preperitoneales mediante la tcnica de Cheatle--Henry.
2. Reduccin del saco y su contenido.
3. Aplicacin del material protsico que se elija y el
sistema de drenaje.
4. El abordaje amplio de la cavidad abdominal para:
S Evaluar los daos, pudiendo identificar la existencia de hernias homolaterales y contralaterales no identificadas.33
S Identificar el nmero y el grado de lesiones en
los rganos internos.
S Facilitar la descompresin intestinal.
S Realizar la enterotoma y anastomosis pertinentes o desfuncionalizacin intestinal si se requiere.
S Lavar y drenar la cavidad en caso de fuga intestinal y peritonitis generalizada.
5. Una sola tcnica de reparacin para todo tipo de
hernias inguinales mediante la aplicacin de un
segmento suficiente de malla de PPL en el espacio
preperitoneal, lo cual permite corregir todos los
defectos herniarios de la regin inguinocrural, obviando la necesidad de aplicar una tcnica diferente para cada tipo de hernias.
6. No requiere adiestramiento especializado, puesto
que todo cirujano puede aplicarla. No implica el
uso de instrumental sofisticado (como es el laparoscpico) ni una larga curva de aprendizaje.
(Captulo 28)
7. Puede aplicarse en los casos avanzados. Cuando la
distensin de las asas intestinales es acentuada,
tambin es mayor el efecto de estrangulamiento,
lo cual dificulta la reduccin del saco y muchas veces exige la prctica de incisiones auxiliares relajantes para ampliar el orificio y liberar el rgano
atrapado.
El diagnstico temprano, la evaluacin global del estado del paciente y el tratamiento oportuno son clave en
el pronstico, por lo que son necesarios la reposicin hidroelectroltica intensiva, la impregnacin antibitica
adecuada,28,34,35 la descompresin nasogstrica del tubo
digestivo, el monitoreo nefrolgico y la correccin de
tiempos de coagulacin y de otras descompensaciones
existentes por la multipatologa de estos pacientes. Estos objetivos debern conseguirse entre las primeras
cuatro a ocho horas antes de decidir el momento quirrgico de manera expedita.
DETALLES DE LA TCNICA
Se realiza una incisin media infraumbilical hasta abordar el espacio preperitoneal; se ejerce traccin en sentido ipsilateral sobre la pared muscular para exponer, mediante una diseccin roma, la pared posterior de la ingle
afectada (el cirujano tiene la opcin de explorar primeramente la ingle contralateral en busca de hernias sospechadas o no identificadas), y se localiza el sitio de estrangulamiento herniario para reducirlo en forma
manual con traccin y contratraccin interna y externa,
en forma gentil. Si no es posible tal reduccin, debern
realizarse incisiones relajantes que amplen el cuello
herniario.
En caso de hernia indirecta deben seccionarse y ligarse los vasos epigstricos; con esto, protegiendo el saco
y su contenido para no abrirlo, se realiza el corte en el
anillo interno entre las 11 y las 12 de acuerdo con las manecillas del reloj en direccin oblicua superomedial,
seccionando las fibras del ligamento de Hesselbach y
del tendn conjunto (figura 28--1).
En la hernia directa el corte se realiza entre las 10 y
las 11 de acuerdo con las manecillas del reloj y sobre la
fascia posterior de la unin de los msculos recto y
transverso (cara posterior del tendn conjunto o ligamento de Henle) (figura 28--2).
Si la hernia es femoral, el corte ser oblicuo en el tracto iliopbico al insertarse en el ligamento de Cooper (ligamento de Gimbernat), en direccin medial. Hay que
227
Orificio
interno
Orificio
femoral
Incisin
relajante
Incisin
relajante
Figura 28--1. En caso de hernia inguinal estrangulada indirecta irreductible se efectuar un corte del anillo en direccin supero--medial (en el horario de las 11 o 12) para liberar
el saco y su contenido.
recordar que en sentido lateral externo se encuentran

adyacentes los vasos femorales y en direccin laterosuperior emergen los vasos epigstricos, por lo que las maniobras de exposicin y corte deben realizarse con precisin y gentileza (figura 28--3).
Si se encuentra una hernia obturatriz, el corte deber
hacerse en la fascia endoplvica, por abajo del ligamento de Cooper en sentido medial e inferior, para evitar los
vasos y el nervio obturatrices (figura 28--4).
Incisin
relajante
Figura 28--3. Direccin del corte en sentido medial por el ligamento lacunar o de Gimbernat para reducir un saco estrangulado de hernia femoral.
Una vez liberado el saco y su contenido, se retrae hacia el abdomen sin abrirlo, para evitar la contaminacin.
Si es imposible la reduccin del saco (porque est ntimamente adherido), puede ligarse y seccionarse a nivel
del cuello, evitando en lo posible fuga del contenido al
espacio preperitoneal, para dejar alojado el remanente
inguinoescrotal del saco, el cual se lavar exhaustiva-
Espacio
directo
Incisin
relajante
Orificio
femoral
Figura 28--2. Corte medial (en direccin de las 10) sobre el
tendn conjunto y msculo recto para liberar un saco directo
irreductible.
Figura 28--4. En presencia de hernia obturatriz irreductible

el corte se efecta en direccin inferomedial.
228
mente y permitir exteriorizar uno de los tubos de drenaje del sistema cerrado de succin (en caso de encontrar un saco perforado con evidente contaminacin por
la presencia de absceso y fuga intestinal no se aplicar
malla y se proceder a la reparacin fascial tipo Nyhus).
Deber instalarse un fragmento de malla de PPL de
aproximadamente 10 x 12 cm y parietalizarse el cordn
espermtico, fijado con puntos de monofilamento inabsorbible al tubrculo pbico, ligamento de Cooper, fascia del psoas iliaco y tendn conjunto. Despus se instala un drenaje cerrado, que se exterioriza por abajo y
por dentro de la espina iliaca anterosuperior (el cirujano
decide el sitio de salida segn el caso). Este tipo de drenaje ha disminuido el nmero de serohematomas informados en otros reportes.
Hasta este momento (no antes) se procede a abrir el
peritoneo por la lnea media, para completar el abordaje
mediante laparotoma. Por esta ruta se explora la cavidad, para evaluar los daos y su reparacin. Se realizar
la reseccin de los rganos afectados y la anastomosis
si el dao es intestinal. Esta exposicin permitir lavar
la cavidad y drenarla si lo amerita. Algunos casos obligan a descomprimir la gran dilatacin de las asas intestinales, ya que no hacerlo impone un cierre a tensin de
la cavidad. El cirujano elegir ejecutar esta accin de
manera manual en sentido retrgrado o por aspiracin
a travs de la enterotoma. El cierre de la pared debe
completarse con tcnica asptica. Asimismo, se dejarn
los bordes de piel y tejido celular abiertos a criterio del
cirujano.
Se hace hincapi en los beneficios que se le suman al
procedimiento: el manejo cuidadoso de los tejidos, el
uso juicioso del cauterio y los materiales de sutura, el
acortamiento de los tiempos quirrgicos, la eliminacin
de tejido desvitalizado, el empleo de drenajes eficientes
y el cierre asptico de la cavidad (algoritmo). La anestesia general balanceada es la tcnica ideal para realizar
la ciruga, ya que proporciona una adecuada relajacin
transoperatoria.
REVISIN BIBLIOGRFICA
Durante la ltima dcada se publicaron varios trabajos

que utilizaron materiales protsicos para el manejo de
la HIE, con resultados a corto y largo plazos; sin embargo, algunos de ellos no distinguieron con exactitud
las hernias inguinales encarceladas de las estranguladas
o agudas, y se manejaron ambos conceptos de manera
indistinta. Algunos son reportes de casos individuales y
otros informan sobre series ms numerosas de pacien-
(Captulo 28)
tes. Hasta ahora no hay trabajos comparativos y aleatorizados que confronten individualmente una tcnica con
las otras, si bien los resultados de las tcnicas abiertas
que usan malla y las tcnicas laparoscpicas informaron
una disminucin de la morbimortalidad.
En 1994 Henry36 propuso el uso de prtesis en emergencias quirrgicas. Aplic 15 tapones de malla, 32 mallas de MersileneR y siete de VicrylR, principalmente
a travs de abordaje inguinal. Realiz reseccin en cinco casos e inform slo un absceso de pared como complicacin.
En 1997 Pans27 public un trabajo retrospectivo donde indic el uso de prtesis preperitoneal en la HIE, mediante el abordaje por lnea medioabdominal. Present
una serie de 35 casos, en los que realiz 13 resecciones,
y no precis el grado de afectacin vascular de los casos
no resecados. Las complicaciones incluyeron dos infecciones de herida quirrgica que no requirieron retiro de
la malla, seis hematomas, un seroma, una recurrencia 46
meses despus y una defuncin no relacionada con la ciruga. No dej drenajes y el seguimiento fue de 4.2 aos.
En el ao 2000 Mauch37 estudi a 44 pacientes: 32
con hernia inguinal encarcelada y 12 con HIE. Propuso
el abordaje posterior por lnea media y la reparacin con
malla en todos los casos. Realiz reseccin en 12 casos
y los resultados incluyeron ocho casos con infeccin de
herida, dos recidivas y ninguna muerte.
Los primeros reportes del manejo laparoscpico
TAPP combinado con reseccin intestinal asistida fueron los de Tschudi38 y Scott39 en 1993 (informes de casos aislados). Desde entonces surgieron otros reportes,
como el de Leibl25 en 2001, que consisti en un estudio
retrospectivo de 194 casos de hernias inguinales incarceradas. Este autor introdujo los trminos incarceradas
crnicas e incarceradas agudas, realiz resecciones
en slo seis casos y report una morbilidad de 6.6%, sin
muertes ni recurrencias en 26 meses de seguimiento.
En 2004 Fersli24 propuso la TEP laparoscpica en un
estudio retrospectivo de 16 pacientes, de los cuales cinco se manejaron mediante abordaje convencional anterior (no se detall la tcnica) por datos de gangrena intestinal e inflamacin de la pared inguinal. Once
pacientes iniciaron con TEP, tres se convirtieron y ocho
se completaron (a ellos se les realiz una omentectoma
segmentaria por necrosis, a travs del ombligo). Se report una morbilidad de 25%, que incluy una infeccin
de malla resuelta con aseo local y una infeccin de herida. Este autor introdujo el trmino agudamente incarcerada.
En 2006 Rebuffat6 present un trabajo retrospectivo
con reparacin laparoscpica de hernias estranguladas
en 43 emergencias herniarias. Quince se operaron con

tcnicas convencionales por va anterior (no se detall
el tipo de tcnica), 28 se operaron mediante TAPP, tres
se convirtieron, nueve se sometieron a reseccin intestinal y 16 no tuvieron reseccin. La morbilidad present
un caso de hematoma de herida. Cabe resaltar que este
autor detall las contraindicaciones de TAPP para la
HIE: hernias escrotales, ciruga plvica o extensiva, ciruga abdominal, problemas cardiopulmonares severos,
signos evidentes de gangrena intestinal, severa infeccin
de la pared inguinal y una TAPP previa en forma electiva.
Existen otros reportes de manejo laparoscpico de
hernias femorales y obturatrices que proporcionan informacin de casos aislados con buenos resultados.25,40--42
En 2005 Papaziogas43 realiz un estudio retrospectivo donde compar la reparacin libre de tensin frente
a la tcnica de Bassini modificada (Andrews) en 75
casos (33 y 45, respectivamente). Realiz reseccin
intestinal en 14 casos, distingui los trminos de hernia
complicada que requiere reseccin y la que no la necesita. Concluy que la presencia de HIE no contraindica
el uso de mallas.
En 2006 Wysocki14 report en un trabajo retrospectivo los resultados de comparar en 77 pacientes la tcnica de Lichtenstein con la de Bassini (56 y 21, respectivamente). Realiz ocho resecciones en los pacientes
sometidos al procedimiento de Lichtenstein y cinco en
los que se llev a cabo la tcnica de Bassini. No encontr diferencias significativas entre estos dos procedimientos y concluy que el uso de malla de PPL para la
HIE es seguro y el riesgo de infeccin local es bajo.
Cuadro 28--1. Procedimientos de acuerdo

con el tipo y el nmero de pacientes
Procedimientos quirrgicos
Grupo A
Incisin inguinal + RI + plastia McVay
Incisin inguinal + plastia McVay +
incisin media + RI
Incisin media + plastia preperitoneal
Nyhus + RI
Incisin media + cierre transperitoneal del orificio herniario + RI
Incisin inguinal + plastia de Lichtenstein + incisin media + RI
Total
Grupo B
Reparacin preperitoneal con malla y
laparotoma exploradora
RI: reseccin intestinal.
No. de
pacientes
4
6
5
4
Cuadro 28--2. Datos generales de los pacientes

Grupo A Grupo B
N = 20
N = 18
Edad
Gnero
Lado
Hernia
Tamao del saco
Masculino
Femenino
Derecho
Izquierdo
Primaria
Recurrente
6 a 8 cm
> 9 cm
18
68.9
11
9
15
5
17
3
17
3
73.5
8
10
12
6
15
3
16
2
Con base en la experiencia del autor de este captulo

y su equipo se propone la reparacin preperitoneal con
malla de PPL y laparotoma, de acuerdo con un trabajo
retrospectivo y comparativo publicado en 2005.4 En l
se presentaron 38 casos divididos en dos grupos: grupo
A con 20 pacientes operados mediante cinco tcnicas
convencionales por va anterior y grupo B con 18 pacientes operados con la tcnica propuesta (cuadro
28--1). Se excluyeron todos los casos de hernias por deslizamiento o encarceladas sin compromiso vascular. La
distribucin por edad y gnero fue similar en ambos
grupos y fue ms frecuente la hernia en el lado derecho.
Las hernias primarias y las pequeas son las que ms se
estrangularon (cuadro 28--2). Las hernias indirectas y las
femorales (8 de las 9 de ambos grupos se presentaron en
mujeres) tuvieron un mayor ndice de estrangulamiento.
En ambos grupos la mayora de los pacientes cursaron con sndrome oclusivo intestinal, leucocitosis y enfermedades intercurrentes. El tiempo de evolucin difiri poco (cuadro 28--3).
La mayora de los pacientes requirieron reseccin
intestinal, ya que slo dos de cada grupo tuvieron una
recuperacin del segmento atrapado (cuadro 28--4).
Tres pacientes presentaron peritonitis por fuga intestinal (los tres del grupo B). En la mayora se usaron antibiticos con monoterapia o doble esquema. La estancia
hospitalaria fue mayor en el grupo A y las complicaciones incluyeron dos casos de granuloma en el grupo A
Cuadro 28--3. Datos de ambos grupos
1
20
229
Grupo A
N = 20
Oclusin intestinal
Leucocitosis
Enfermedades intercurrentes
Horas de estrangulamiento
17
13
16
50.8
Grupo B
N = 18
17
12
15
43.6
230

Cuadro 28--4. Hallazgos transoperatorios
en ambos grupos
Grupo A Grupo B
N = 20
N = 18
Necrosis intestinal
Necrosis del epipln
Necrosis del epipln y el testculo
Necrosis del saco y lipoma herniario
Necrosis del apndice epiploico
Sin reseccin (recuperacin
vascular)
15
2
1
0
0
2
12
2
0
1
1
2
y uno en el grupo B; un caso de seroma en el grupo B;

cinco pacientes con infeccin de herida en el grupo A
y dos en el B (se resolvieron con lavados y no fue necesario retirar la malla).
En el grupo A se presentaron cinco recidivas y tres
defunciones. En el grupo B no ocurrieron recidivas ni
defunciones (figura 28--5). Se realiz un seguimiento a
cada paciente a lo largo de 48 meses.
RESULTADOS
Esta misma tcnica se aplic a lo largo de ocho aos

hasta 2007, que fue cuando se increment a 30 el nmero de pacientes manejados de esta manera con un seguimiento durante el mismo periodo. Veinticinco casos requirieron reseccin por gangrena, con compromiso del
intestino en 18 casos, saco herniario en nueve, omento
en seis, testculo y apndice epiploico en dos y apndice
cecal en uno (algunos pacientes presentaron dos o ms
(Captulo 28)
rganos gangrenados a la vez); cinco pacientes presentaron recuperacin vascular.
No surgieron diferencias en los resultados de todas las
variables analizadas respecto al trabajo publicado en
2005 y los resultados finales hasta noviembre de 2007
incluyeron granuloma en un caso, seroma en cuatro, infeccin de herida en dos y hernia posincisional en un paciente; no hubo recurrencias ni mortalidad (figura 28--6).
ANLISIS
El manejo de la hernia inguinal complicada obliga, primero, a realizar un diagnstico preciso, por lo que es importante definir el grado de afectacin que sufre su contenido. Si se trata de una HIE, deben analizarse todos los
factores agravantes que intervienen en ella. An resulta
controversial la eleccin de la tcnica operatoria; sin
embargo, cada vez hay ms pruebas de los beneficios
que brinda la exploracin de la cavidad abdominal en
forma amplia y la reparacin de la hernia con prtesis
preperitoneal.1,4,6,27,37 Otro motivo de controversia lo
constituye la aplicacin de prtesis en reas potencialmente contaminadas. No obstante, hay muchas pruebas
de que no se contraindica44 su ejecucin y menos an si
se instalan mallas de material biolgico, que han
demostrado una mayor resistencia a la infeccin.
La tcnica laparoscpica TEP en la HIE obliga a su
conversin a TAPP para poder evaluar los daos intraabdominales y realizar la reseccin del rgano afectado
(enterotoma y anastomosis).
La tcnica laparoscpica TAPP ofrece los mismos
beneficios que la reparacin preperitoneal y la laparotoResultados
4
6
Grupo A
Nmero de pacientes
Grupo B
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0
0.5
0
Seroma Granuloma
Infeccin
Recidiva
Defuncin
Figura 28--5. Complicaciones posoperatorias.
Seroma
Infeccin
Granuloma
H. incisional
Recurrencias
Mortalidad
Figura 28--6. Seguimiento actualizado (2007).
231
Algoritmo de la tcnica operatoria

Incisin
medioabdominal
Exploracin preperitoneal
contralateral
Presencia de hernia
Prtesis unilateral
Ausencia de hernia
Exploracin preperitoneal
ingle patolgica
Reduccin del saco
no abrirlo
Saco ntegro
Saco perforado
Absceso y fuga intestinal en
regin inguinal. No aplicar malla
Aplicar malla PPL
Gran saco adherido

Seccionarlo a nivel del
cuello; evitar fugas
Parietalizar cordn
Reparacin fascial tipo Nyhus
Instalacin drenaje cerrado
Dejar saco residual in situ
Abordar cavidad abdominal por

lnea media, no antes
Exploracin y evaluacin
de daos
Reseccin y anastomosis
intestinal, tcnica cerrada
Solucin a otros daos
lavado/drenaje de cavidad?
Cierre de pared con tcnica

asptica
Figura 28--7. Planeacin del manejo de pacientes con hernia estrangulada.
ma, salvo las contraindicaciones enumeradas, a las

cuales se aade la presencia de una gran dilatacin de las
asas intestinales y la necesidad de realizar una ileostoma o una colostoma. Enfrentar la HIE mediante una
incisin inguinal, sin explorar la cavidad abdominal,
conlleva el grave riesgo de que pueden pasar inadvertidas hernias insospechadas y lesiones intraabdominales
no identificadas a travs del limitado orificio herniario.
Esto dificulta la reseccin y anastomosis intestinal y
pone en riesgo la plastia, pues obliga a realizar una
segunda incisin en la lnea medioabdominal.
Postergar la plastia para un segundo tiempo quirrgico, dndole prioridad a la reseccin, conlleva el riesgo
de un segundo estrangulamiento.
CONCLUSIONES
S La clasificacin de las hernias en funcin del dao

que sufra el contenido del saco (grado de compli-
232
cacin) tiene una gran utilidad teraputica, por lo

que es de vital importancia la diferenciacin de los
trminos encarcelamiento y estrangulamiento
herniario.
S Toda hernia inguinocrural atrapada repentinamente durante ocho horas o ms debe etiquetarse
como estrangulada y ser sometida a exploracin
intraabdominal y a reparacin herniaria (con aplicacin de prtesis en la regin preperitoneal de
acuerdo con el criterio y la experiencia del cirujano) de manera urgente. En casos seleccionados
mediante TAPP, o bien para todos los casos, se
procede a la reparacin preperitoneal (RPP) con
malla y LAPE.
S Es temerario y riesgoso reducir en la cama del
paciente una hernia agudamente atrapada con
ms de ocho horas de evolucin sin realizar una
evaluacin global y detallada, pues se corre el grave riesgo de reintroducir un rgano gangrenado.
(Captulo 28)
S Proceder mediante RPP con malla y lape permitir

resolver todos los casos de HIE sin importar las
complicaciones que se presenten ni el tipo de hernia existente, inclusive los casos ms avanzados
(figura 28--7).
S Es una tcnica accesible para todo cirujano,
puesto que no requiere mayor tecnologa que la
existente en cualquier quirfano y ha logrado abatir los ndices de morbimortalidad.
S No debe considerarse una contraindicacin el uso
de prtesis en reas potencialmente contaminadas; sin embargo, debe continuarse la prometedora investigacin respecto a las prtesis de material biolgico.
S Toda hernia inguinocrural complicada o no complicada debe someterse a una plastia sin tensin en
el menor tiempo posible, sobre todo si se trata de
pacientes mayores de 60 aos de edad.
REFERENCIAS
1. lvarez JA, Baldonedo RF, Bear IG, Sols JA, lvarez P
et al.: Incarcerated groin hernias in adults: presentation and
outcome. Hernia 2004;8:121--126.
2. Kurt N, Oncel M, Ozkan Z, Bingul S: Risk and outcome of
bowel resection in patients with incarcerated groin hernias:
retrospective study. World J Surg 2003;27:741--743.
3. Primatesta P, Goldacre MJ: Inguinal hernia repair: incidence of elective and emergency surgery, readmission and
mortality. Int J Epidemiol 1996;25:835--889.
4. Gngora GE: Reparacin preperitoneal con malla y laparotoma en la hernia inguinal estrangulada. Cir Gen 2005;27:
31--36.
5. Gallegos NC, Dawson J, Jarvis M, Hobsley M: Risk of
strangulation in groin hernias. Br J Surg 1991;78:1171--1173.
6. Rebuffat C, Galli A, Scalambra S et al.: Laparoscopic repair of strangulated hernias. Surg Endosc 2006;20:131--134.
7. Rogers FA: Strangulated femoral hernia. Review of 170 cases. Ann Surg 1959;149:9--15.
8. Nyhus LM, Condon RE, Harkins NH: Clinical experience
with preperitoneal hernia repair for all types of hernia of the
groin. Am Surg 1960;100:234--240.
9. Read RC: Recurrence after preperitoneal herniorrhaphy in
the adult. Arch Surg 1975;110:666--671.
10. Pans A, Jacquet N: Prostheses in emergency surgery (part
II). En: Bendavid R: Prostheses and abdominal wall hernias.
Austin, R. G. Landes, 1994:342--353.
11. Steinke W, Zellweger R: Richters hernia and Sir Frederick
Treves: An original clinical experience, review and historical
overview. Ann Surg 2000;232:710--718.
12. Harouna Y, Yaya H, Abdou I, Bazira L: Prognosis of strangulated inguinal hernia in the adult: influence of intestinal necrosis. A propos of 34 cases. Bull Soc Pathol Exot 2000;94:
317--320.
13. Kelly ME, Behrman SW: The safety and efficacy of prosthetic hernia repair in clean--contaminated and contaminated
wounds. Am Surg 2002;68:524--529.
14. Wysocki A, Kulawik J, Pozniczek M, Strzalka M: Is the
Lichtenstein operation of strangulated groin hernia a safe
procedure? World J Surg 2006;30:2065--2070.
15. Enquist IF, Dennis C: Management of strangulating external hernias. Surg Clin North Am 1955;35:429--441.
16. Consensos de ciruga de hernia inguinal. Asociacin Mexicana de Ciruga General, Congreso Nacional de Ciruga General. 1999.
17. Berliner SD, Burson LC, Wise L: The Henry operation for
incarcerated and strangulated femoral hernias. Arch Surg
1992;127:314--316.
18. Nyhus LM, Pollak R, Bombeck CT, Donahue PE: The preperitoneal approach and prosthetic buttress repair for recurrent hernia. Ann Surg 1988;208:733--737.
19. Nyhus LM: Iliopubic tract repair of inguinal and femoral
hernia. The posterior (preperitoneal) approach. Surg Clin
North Am 1993;73:487--499.
20. Cheatle GL: An operation for the radical cure of inguinal femoral hernia. Br Med J 1920;2:68--69.
21. Henry AK, Dub MB: Operation for femoral hernia by midline extraperitoneal approach with preliminary note on the
use of this route for reductible inguinal hernia. Lancet 1936;
7:531--533.
22. Franklyn ME, Rosenthal D, Daz EJ: Laparoscopic intraperitoneal hernia repair. Cir Gen 1998;20(supl): 29--35.
23. Weber SA, Vzquez FJA: La hernia inguinal en la era laparoscpica. Reparacin tipo TAPP. Cir Gen 1998;20:21--28.
24. Ferzli G, Shapiro K, Chaudry G, Patel S: Laparoscopic extraperitoneal approach to acutely incarcerated inguinal hernia. Surg Endosc 2004;18:228--231.
25. Leibl BJ, Schmedt GC, Kraft K, Kraft B, Bittner R: Laparoscopic transperitoneal hernia repair of incarcerated hernias. Is it feasible? Results of prospective study. Surg Endosc
2001;15:1179--1183.
26. Skandalakis JE: Manejo de la hernia femoral. En:Skandalakis JE, Gray SW, Mansberger AR et al.: Hernias. Mxico.
McGraw--Hill, 1984:98--107.
27. Pans A, Desaive C: Use of a preperitoneal prostheses for
strangulated groin hernias. Br J Surg 1997;84:310--312.
considering biomaterials and antibiotics. Surg Gynecol Obstet 1993;177:126--130.
29. Brown GL, Richardson JD, Malangoni MA, Tobin GR,
Ackerman D et al.: Comparison of prosthetic materials for
abdominal wall reconstruction in the presence of contamination and infection. Ann Surg 1985;21:705--711.
30. Lamb JP, Vitale T, Kaminski DL: Comparative evaluation
of synthetic meshes used for abdominal wall replacement.
Surgery 1983;93:643--648.
31. Franklin ME Jr, Gonzlez JJ Jr, Michaelson JL: Preliminary experience with new bioactive prosthetic material for
repair of hernias in infected fields. Hernia 2002;6:171--174.
32. Franklin ME Jr, Gonzlez JJ Jr, Glass JL: Use of porcine
small intestinal submucosa as a prosthetic device for laparoscopic repair of hernias in contaminated fields: 2--year follow--up. Hernia 2004;8:186--189.
33. Koehler RH: Diagnosis the occult contralateral inguinal
hernia. Surg Endosc 2002;16:512--520.
34. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Meniove
RL et al.: The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection. N Engl J Med
1992;326:281--286.
233
35. Fry DE: Wound infection in hernia repair. En: Fitzgibbons

RT, Greenburg AG: Nyhus and Condons Hernia. 5 ed. Filadelfia, Lippincott Williams and Wilkins, 2002:279--290.
36. Henry X, Randriamanantsoa V: Prostheses in emergency
surgery (part I). En: Bendavid R (ed.): Prostheses and abdominal wall hernias. Austin, Landes, 1994:337--341.
37. Mauch J, Helbling C, Schlumpf R: Incarcerated and strangulated herniassurgical approach and management. Swiss
Surg 2006;6:28--31.
38. Tschudi J, Wagner M, Klaiber C: Laparoscopic operation
of incarcerated obturator hernia with assisted intestinal resection. Chirurg 1993;64:827--828.
39. Watson SD, Saye W, Hollier PA: Combined laparoscopic
incarcerated herniorrhaphy and small bowel resection. Surg
Laparosc Endosc 1993;3:106--108.
40. Shapiro K, Patel S, Coi C, Chaudry G, Khalil S et al.: Totally extraperitoneal repair of obturator hernia. Surg Endosc
2004;18:954--956.
41. Uludag M, Yetkin G, Kebudi A, Isgor A, Akgun I et al.: A
rare cause of intestinal obstruction:incarcerated femoral hernia, strangulated obturator hernia. Hernia 2006;10:288--291.
42. Cueto GJ, Rodrguez DM, Elizalde DM, Weber SA: Incarcerated obturator hernia successfully treated by laparoscopy.
Surg Laparosc Endosc 1998;8:71--73.
43. Papaziogas B, Lazaridis CH, Makris J, Koutelidakis J,
Patsas A et al.: Tension--free repair versus modified Bassini
technique (Andrews technique) for strangulated inguinal
hernia: a comparative study. Hernia 2005;9:156--159.
44. Campanelli G, Nicolosi FM, Pettinari D, Contessini E:
Prosthetic repair, intestinal resection, and potentially contaminated areas: safe and feasible? Hernia 2004;8:190--192.
234
(Captulo 28)
Captulo
29
Complicaciones posoperatorias
de la hernioplastia inguinal abierta
scar Olivares Ontiveros, Ral Guzmn Muoz
INTRODUCCIN
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Algunas complicaciones intraoperatorias son muy conocidas, pero otras no tanto y ninguna de ellas se correlaciona con una tcnica quirrgica especfica. Es importante mencionar los efectos indeseables derivados del
tipo de anestesia utilizada, como son las palpitaciones,
la elevacin de la presin arterial y la sensacin de opresin retroesternal ocasionadas por el uso de adrenalina
en la anestesia local, las complicaciones urinarias y
tromboemblicas derivadas de la anestesia raqudea y
las posibles complicaciones sistmicas derivadas de la
anestesia general. En el cuadro 29--1 se incluye la frecuencia de complicaciones especficas reportadas en
grandes series en la literatura mdica.
Las tcnicas descritas para la reparacin de las hernias

inguinales son muchas y su prctica puede ocasionar
complicaciones que conlleven resultados no esperados,
como una larga convalecencia, que ocasione la protesta
de los pacientes y los lleve a aducir negligencia mdica
y entablar un juicio legal.
Es imposible evitar un resultado no deseable; sin
embargo, el desarrollo de una tcnica quirrgica depurada y un conocimiento preciso de las estructuras anatmicas disminuir al mnimo los resultados inesperados.
Por todo ello, y tratando de darle una debida atencin a
una patologa base de la ciencia quirrgica, se han creado grupos superespecializados en hernias (herniologa),
integrantes de institutos que tratan exclusivamente la
ciruga de la hernia, lo cual ha disminuido considerablemente las complicaciones y recidivas en la reparacin
de hernias.
La tasa de recurrencia y el porcentaje de complicaciones son los dos criterios corrientemente utilizados
para valorar el xito en la reparacin de la hernia inguinal.
A menudo el seguimiento es a corto plazo y los cirujanos pierden contacto con muchos de los pacientes, razn por la cual no pueden ser incluidos en estudios a
largo plazo mnimo cinco aos en busca de recurrencias.
En este captulo se analiza esta morbilidad con base
en la experiencia de ms de 3 000 plastias inguinales
llevadas a cabo por los autores de este captulo y su
equipo.
Hemorragia
La hemorragia puede presentarse en cualquier tipo de
intervencin quirrgica, por lo que las medidas de prevencin son vlidas para todas las intervenciones.
Cuadro 29--1. Principales complicaciones

intraoperatorias de acuerdo con la tcnica1
Complicacin
Hemorragia (s)
Dao nervioso
Dao a la vejiga
235
Ciruga Reparacin con

abierta
malla por
acceso anterior
0.5%
Ciruga
laparoscpica
1%
0.5%
1%
236
La hemorragia abundante durante el acto quirrgico

puede derivarse de una lesin de vasos de diferente calibre localizados dentro del rea de reparacin quirrgica
al disecar o colocar suturas profundas sin tener una adecuada visibilidad de las estructuras anatmicas.2
A su paso por el anillo femoral los vasos iliacos externos se transforman en vasos femorales,4 y su lesin puede ocurrir durante las disecciones complejas, especialmente en los casos de hernia recurrente o cuando se hace
el anclaje de suturas o grapas muy laterales al ligamento
pectneo o de Cooper.3
Los vasos obturadores se sitan en el canal subpbico, donde se desprende la rama pbica, que se desliza
sobre la cresta pectnea para alcanzar los vasos epigstricos inferiores, con los que se anastomosa.4 La posible
lesin de la arteria obturatriz o de su rama pbica se origina durante la diseccin de la fascia transversalis y del
ligamento iliopbico.
Los vasos epigstricos son mediales al anillo inguinal profundo y pueden ser lesionados al seccionar el
ligamento interfoveolar (borde medial del anillo inguinal profundo) y la fascia transversalis sobre el ligamento iliopbico.
La seccin de estos vasos obliga a su ligadura, que
puede dificultarse debido al trayecto corto y a su proximidad con los vasos iliacos externos.
Puede presentarse sangrado de baja intensidad durante la diseccin del saco herniario al liberarlo del cremster debido a una lesin de la arteria cremastrica,
rama de la epigstrica inferior. Dicho sangrado puede
ser controlado por compresin o cauterizacin.
La lesin inadvertida de los vasos testiculares durante la colocacin de puntos para reducir el anillo inguinal
profundo o en el espesor del cordn espermtico durante la diseccin del saco herniario no siempre provoca
necrosis testicular, debido a la circulacin colateral del
testculo derivada de los vasos vesicales y prostticos,
que son las fuentes bsicas de irrigacin del testculo.
Toda maniobra para controlar el sangrado se debe llevar a cabo bajo visin directa, sin recurrir al pinzamiento
a ciegas, para evitar problemas posteriores, como trombosis, estenosis vasculares o fstulas arteriovenosas.
(Captulo 29)
La sensibilidad del rea genital depende de los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal derivados del primer
nervio raqudeo lumbar. Estos nervios son muy vulnerables durante la apertura de la aponeurosis del oblicuo
externo y no es raro que se lesionen y se afecte la sensibilidad del pubis, de la raz del pene y de la parte anterolateral del escroto.
La rama genital del nervio genitofemoral es la nica
rama motora del canal inguinal, y es responsable del reflejo cremastrico, por lo que, al ser lesionada durante
la diseccin del cremster, puede ocasionar en el posoperatorio paresias con descenso testicular por abolicin
del reflejo cremastrico.
El dao nervioso puede ocasionarse al aplicar coagulacin, al instalar una ligadura durante la sutura parietal
o fijar la malla, al seccionar el nervio durante una diseccin difcil o al momento en que el nervio queda atrapado o pinchado en la aplicacin de la grapa.
Las complicaciones que afectan los nervios son un
poco ms frecuentes cuando se ejecutan tcnicas tradicionales que cuando se llevan a cabo tcnicas libres de
tensin con aplicacin de malla: 4.4 vs. 1.4%.4
Las lesiones de los plexos nerviosos originan complicaciones entre 0.4 y 3.4% de las hernias reparadas por
va laparoscpica: TEP y TAPP.5
Para disminuir al mnimo las posibilidades de una lesin nerviosa se recomienda efectuar una diseccin bajo
va visual, aplicar grapas slo en zonas de seguridad y,
de ser posible, usar pegamentos para reemplazar las grapas (figura 29--1).
Es necesario preservar todos los nervios, pero en
caso de no poder evitar su seccin es conveniente ligarlos para evitar el dolor posoperatorio y la formacin de
Lesiones nerviosas
Casi todos los pacientes presentan entumecimiento y parestesias a nivel inguinal despus de una plastia inguinal,
pero la mayora de las veces se reducen a una pequea
rea triangular inferior e interna segn la incisin. Por
suerte, estas manifestaciones son de carcter temporal y
la mayora de las veces desaparecen en pocas semanas.
Figura 29--1. Grapa tipo tacker colocada por laparoscopia

con atrapamiento del nervio ilioinguinal hasta la pared anterior. Cortesa del Dr. lvarez Quintero.
Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta

neuromas.6 La lesin de las ramas sensitivas no requiere
sutura y en unas pocas semanas se recupera la sensibilidad debido a la sustitucin natural.
Un nervio atrapado en una sutura puede causar dolor
agudo persistente, el cual puede ser tratado con terapia
con antiinflamatorios no esteroideos y analgsicos. En
caso de dolor agudo debido a dao nervioso se debe reoperar de inmediato para remover la sutura, la grapa responsable o los nervios afectados, y para brindarle un alivio inmediato al paciente.8
En caso de dficit motor el cirujano deber reoperar
para liberar el nervio y reemplazar la sutura si es necesario. La ligadura del nervio femoral, situado en sentido
lateral a la cintilla iliopectnea y por fuera del anillo femoral, afectar la funcin de extensin de la pierna y, en
consecuencia, la marcha.7
Lesiones del cordn espermtico

La lesin del cordn espermtico involucra el conducto
deferente y las estructuras vasculares genitales, y por lo
general ocurre durante la diseccin de hernias recurrentes. La seccin del cordn espermtico de manera deliberada es excepcional y rara, pero puede ocurrir al cerrar el anillo inguinal profundo, lo cual desvasculariza
en gran medida el testculo, por lo que se opta por una
orquiectoma para evitar una necrosis testicular.
El dao subpbico de los vasos testiculares es ms
probable en una diseccin de hernia recurrente con
acceso anterior, lo cual conduce a necrosis o atrofia testicular en 60% de los casos. El abordaje posterior, de
preferencia por va laparoscpica, es el acceso recomendado para las hernias recurrentes.
La trombosis del abundante plexo venoso pampiniforme causada por la diseccin de grandes sacos herniarios
o por estenosis del anillo inguinal superficial durante su
sutura ocasiona orquitis, que al principio es inflamatoria,
pero puede terminar en una atrofia testicular.9
La lesin del conducto deferente es ms frecuente
durante la diseccin del cordn espermtico en el caso
de hernias recurrentes con acceso anterior. La seccin
del conducto obliga a su reparacin, sobre todo en los
pacientes adultos jvenes, a pesar de la integridad del
contralateral.3 La reconstruccin mediante microciruga con sutura de polipropileno muy fina y un tutor intraluminal facilita hasta 90% la reconstruccin y la repermeabilidad. El dao en uno de los conductos puede
reducir la fertilidad debido a problemas mecnicos y
cambios inmunitarios (generacin de anticuerpos contra espermatozoides). Hasta 7% de los adultos que presentan azoospermia u oligospermia sin atrofia testicular
237
Figura 29--2. Lesin por seccin completa del deferente durante una hernioplastia de rutina.
fueron sometidos a ciruga inguinal durante la infancia

(figura 29--2).10
El trauma del conducto por pinzamiento o por un exceso de manipulacin genera fibrosis con la consecuente
obstruccin de su luz. El simple acodamiento del cordn dificulta el trnsito del esperma y provoca diseyaculacin por distensin brusca del deferente antes de la
eyaculacin o durante ella.15
Lesiones de las vsceras

Durante la reparacin de una hernia es posible que se
presente una lesin en la vejiga, el urter, las asas de intestino delgado o el colon. El reconocimiento de estas
lesiones y su adecuada reparacin durante el mismo
acto quirrgico evitan complicaciones graves.
La vejiga o un divertculo en ella pueden formar parte
de la pared de una hernia inguinal directa y sufrir dao
durante la diseccin o ligadura de grandes sacos herniarios, lo cual causar que pase inadvertida durante el acto
quirrgico una fuga urinaria intraabdominal o inguinal
con la formacin de un urinoma o una fstula urinaria.
Lo anterior puede evitarse si antes de la ciruga se vaca
la vejiga mediante una sonda urinaria, adems de efectuar la inversin del saco herniario en vez de su ligadura
alta y extirpacin. La vejiga tambin puede sufrir lesiones durante la diseccin retromuscular en los procedimientos abiertos (Stoppa) y en las disecciones laparoscpicas.1,11
El tratamiento de una lesin vesical consiste en el
cierre de la lesin con sutura sinttica absorbible en dos
planos combinada con un drenaje urinario con catter
uretral durante cinco a ocho das.
238

(de 0 a 8 semanas) de acuerdo con la tcnica1,13
Complicaciones
Hematoma
Hidrocele y seroma
Retencin urinaria
Infeccin urinaria
Infeccin de la herida
Infeccin profunda
Dolor
Edema mayor
Hematuria
Alergias
Fiebre posoperatoria
Fstula crnica
Flebitis
Acceso Acceso anconventerior con

cional
prtesis
Laparoscopia
15.0%
0.5%
15.0%
4.5%
9.5%
6.0%
1.5%
0.5%
3.0%
0.5%
0.5%
0.5%
2.0%
0.2 a 0.6%
0.0%
0.5%
-0.5%
----
-0.5%
---0.5%
-5.0%
2.0%
0.5%
0.5%
0.5%
---
0.5%
0.5%
---
(Captulo 29)
(despus de un ao) de acuerdo con la
tcnica1,14
Complicacin
Acceso
convencional
Acceso anterior con

prtesis
Laparoscopia
Dolor
Hidrocele y seroma
Puncin con el trocar
Infeccin superficial
Cicatrizacin retardada
Embolia pulmonar
10.0%
2.8%
--
1.0%
-0.5%
2.5%
0.5 a 4.9%
0.5%
---
0.5%
--
0.5%
0.5%
0.5%
--
--
(--) Frecuencia menor de 0.5%.
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
(--) Frecuencia menor de 0.5%.
La lesin del urter puede ocurrir durante la diseccin de las grandes hernias recurrentes y su reconocimiento obliga a su reparacin con puntos separados con
catgut crmico y a instalar un catter doble J para ferulizarlo. Cuando la seccin del urter est cerca de la
vejiga lo mejor es reimplantarlo en la pared vesical.
Las lesiones intestinales se relacionan con la diseccin de segmentos de intestino delgado y colon localizados en el saco herniario, por lo general en las grandes
hernias indirectas por deslizamiento. Las estructuras
con mayor riesgo son el colon sigmoides, en el lado izquierdo, y el intestino delgado, en el lado derecho. Para
prevenir estas lesiones, el tracto digestivo debe ser introducido junto con el saco peritoneal sin disecar la
adhesin visceral. La causa de la lesin se relaciona ms
con la tcnica quirrgica que con la patologa en s.12
Una lesin intestinal que no es identificada durante
el transoperatorio puede causar una peritonitis posoperatoria y la tasa de mortalidad puede ser de 50%. La deteccin de la lesin intestinal exige una inmediata reparacin, incluso con una conversin a laparotoma en
caso necesario. La lesin del intestino delgado se repara
con una sutura en dos planos, mientras que la del colon
requiere tambin una colostoma proximal de proteccin.
Es raro encontrar un apndice cecal normal en un
saco herniario; sin embargo, en caso de que exista deber solicitarse el consentimiento del paciente o de un familiar para efectuar la apendicectoma.
Las complicaciones posoperatorias no son especficas

de una tcnica y pueden presentarse en forma temprana
dentro de las primeras semanas, lo cual las distingue de
las tardas, que ocurren alrededor de un ao despus de
la ciruga (cuadros 29--3 y 29--4).
Hematomas y equimosis
Los hematomas o manchas equimticas en la ingle o en el
escroto se presentan despus de amplias disecciones sobre
hernias voluminosas, a pesar de haber hecho una hemostasia minuciosa; asimismo, se relacionan con la administracin de anticoagulantes (AspirinaR, cumarina, etc.) antes
de la ciruga, el empleo de adrenalina durante la anestesia
local y el uso exagerado de electrocoagulacin en los vasos
sangrantes que requieren ligadura.
La extravasacin sangunea se manifiesta por una
coloracin prpura oscura en la ingle con diseccin
hacia el escroto. Esta mancha equimtica con hematomas pequeos o sin ellos provoca inquietud en el paciente por el aumento de volumen y los cambios de coloracin en la piel. Estas condiciones no alteran el pro-
Cuadro 29--4. Tasa de recurrencia observada

en ciruga abierta sin colocacin de malla4,33,39
Bassini
McVay
Shouldice
Inespecficas
8.6 a 9.6%
8.8 a 11.5%
2.7 a 6.6%
2.9 a 4.4%
239
Figura 29--3. Equimosis posoperatoria donde se aprecia

una gran zona de coloracin roja violcea.
ceso de cicatrizacin y desaparecen sin secuelas en el

transcurso de unas semanas (figura 29--3). El uso de enzimas fibrinolticas acorta el tiempo de resolucin. Los
hematomas de gran tamao o encapsulados pueden provocar alteraciones funcionales y recurrencias tempranas, por lo que una vez diagnosticados debe instalarse
un drenaje a travs de puncin subcutnea o mediante
ciruga local.11 La puncin evacuadora en hematomas
gigantes representa un riesgo de sepsis que altera el proceso de cicatrizacin y expone al paciente a una recurrencia temprana, por lo que se prefiere la ciruga evacuadora en condiciones de asepsia ms un esquema
profilctico de antibimicrobianos.16
De acuerdo con Stoppa, no existen diferencias significativas en la formacin de hematomas con las tcnicas
convencionales de hernioplastia, cuyos reportes son los
siguientes: Bassini 2.2%, McVay 2.8%, prtesis por va
inguinal 4% y prtesis por va preperitoneal 3.2% (figura 29--4).
problema se resuelve mediante una o dos punciones y

rara vez tiene que resecarse el saco herniario remanente
(figuras 29--5 y 29--6).
Hidrocele y seromas
Infeccin posoperatoria
El hidrocele ocurre sobre todo en la plastia de grandes

hernias indirectas en las que se deja la parte distal del
saco herniario dentro del escroto, pero es ms frecuente
en los abordajes laparoscpicos (4.9 vs. 2.8% en ciruga
abierta).13
Los hidroceles son consecuencia de la absorcin disminuida de lquidos por la tnica vaginal y no el resultado de la produccin aumentada de los mismos o de obstruccin linftica. Implican un problema funcional y
esttico, por lo que el paciente acude tempranamente al
mdico con la idea de que puede recurrir la hernia. Este
Igual que ocurre en todas las intervenciones quirrgicas, la infeccin posoperatoria en las hernioplastias es
posible. El tiempo quirrgico es un factor significativo,
segn los estudios de Simchen en 1990, que reportan
una tasa de 2.7% en intervenciones con una duracin de
30 min y una tasa de 9.9% en la que tienen una duracin
de 90 min. El estado nutricional del paciente, las enfermedades concomitantes y el tipo y manejo de la malla
en hernias estranguladas o incarceradas son otros factores que predisponen a infeccin posoperatoria. Las
complicaciones infecciosas tambin se presentan en ca-
B
Figura 29--4. A. Paciente con aumento de volumen en la herida quirrgica por presencia de hematoma posoperatorio.
B. Ultrasonido del paciente anterior donde se comprueba la
presencia y las caractersticas de la coleccin.
240
(Captulo 29)
Figura 29--5. Paciente con hidrocele agudo poshernioplastia de un mes de evolucin en la que se dej el saco distal
in situ.
sos abordados por ciruga laparoscpica e incluyen infeccin protsica y periostitis, como resultado del engrapado o la colocacin de puntos en el periostio.17
De acuerdo con las series de casos reportados en hernioplastias protsicas, el riesgo de infeccin oscila entre
0 y 6%. Las mallas de microporo con material trenzado
favorecen la infeccin, puesto que impiden la penetracin de macrfagos a travs del mallado, por lo que las
Figura 29--6. Ultrasonido del paciente de la figura 29--5 que

confirma la presencia de lquido seroso en escroto con algunos tabicamientos y sin la presencia de asas intestinales.
B
Figura 29--7. A. Paciente con infeccin profunda en la regin inguinal. B. Paciente con recidiva de hernia inguinal secundaria a un absceso profundo posoperatorio.
mallas macroporosas de monofilamento tienen ventajas

relativas sobre las mencionadas. El diagnstico de una
infeccin protsica se manifiesta con un aumento de volumen por edema inflamatorio, calor, rubor y dolor prolongado atpico.
Puede ocurrir un drenaje espontneo de material purulento y las pruebas de laboratorio pueden reportar leucocitosis y la velocidad de sedimentacin globular y
protena C reactiva elevadas. El estudio ecosonogrfico
puede confirmar el diagnstico.
La presencia de infeccin predispone al paciente a
una recurrencia o a un drenaje crnico de material seropurulento a travs de la herida, por lo que el material de
sutura puede ser expulsado (figura 29--7).
La infeccin superficial puede ser tratada con medidas
locales y desbridacin ms el empleo de antimicrobianos
sistmicos en caso de procesos spticos profundos. Es
importante mencionar que el uso de antimicrobianos
profilcticos no debe ser rutinario, puesto que Gilbert y
Felton demostraron en una serie de 2 493 pacientes que
no haba diferencia en la tasa de infeccin entre los que

recibieron antimicrobianos profilcticos (0.90%) y los
que no los recibieron (0.95%).
Orquitis isqumica
La orquitis isqumica ocurre entre 1 y 10% de los casos:20 es el resultado de la congestin venosa del testculo, seguida de una trombosis venosa del cordn espermtico. Se manifiesta entre 24 y 72 h posteriores a la
ciruga con aumento de volumen, prdida de elasticidad, aumento de la sensibilidad y fiebre. La intensidad
del cuadro clnico y su duracin son variables, y pueden
conducir a una recuperacin total o a una atrofia testicular. La mejor forma de prevenir esta complicacin consiste en evitar la movilizacin del cordn espermtico
distal a la espina pbica y la extraccin del testculo de
la bolsa escrotal (hernias inguinoescrotales), con el fin
de preservar la circulacin colateral derivada de las arterias vesicales, prostticas y pudendas encargadas de
revascularizar el testculo.
Atrofia testicular
La atrofia testicular se presenta con una frecuencia de
0.46% en hernias recurrentes y de 0.03% en hernioplastias primarias.21 El testculo se vuelve duro y disminuye
hasta un tercio de su tamao original. A veces dicho proceso involucra un acortamiento del cordn espermtico,
lo cual genera una malposicin testicular. El tratamiento a base de analgsicos y antipirticos puede ser suficiente, pero el proceso puede evolucionar a una atrofia
indolora, aunque en caso de necrosis el dolor es intenso
y el testculo debe ser removido.
Tumefaccin testicular
La tumefaccin testicular ocurre cuando se cierra demasiado el orificio inguinal profundo sobre el cordn espermtico, lo cual dificulta el retorno venoso y linftico.
El edema cede con la aparicin de vas colaterales de
drenaje venoso y linftico. Para su manejo se recomienda el uso temporal de un suspensorio.
Diseyaculacin
La diseyaculacin puede presentarse despus de una diseccin amplia del conducto deferente al liberar los
241
grandes sacos herniarios o por la fibrosis que se genera

en los puntos de fijacin de la malla. Lo anterior ocasiona una angulacin en el trayecto del conducto deferente
provocando zonas que dificultan el flujo seminal. La
estasis y el reflujo causan un dolor urente intenso que
acompaa o sigue a la eyaculacin. No hay tratamiento
especfico para mejorar la tortuosidad o angulacin del
conducto deferente y aliviar el dolor.15
Obstruccin intestinal posoperatoria

Es el resultado de la protrusin de un asa intestinal por
un defecto peritoneal y constituye la complicacin clsica de la plastia inguinal en 1 de cada 1 000 cirugas
convencionales, segn las estadsticas, por lo que no se
relaciona con ningn abordaje especfico. Su presencia
debe sospecharse en caso de dolor espasmdico y vmito posoperatorio intenso.16
El asa intestinal puede ser atrapada o suturada durante el cierre del saco herniario, y tambin es posible la
formacin de una hernia deslizante por una dehiscencia
de la plastia en una tcnica deficiente.
Ante cualquier manifestacin clnica de obstruccin
intestinal se debe valorar la reintervencin una vez descartado el leo funcional, con el fin de liberar el asa, desbridar el saco herniario y reconstruir la plastia.
Dolor en el posoperatorio
Es poco frecuente que el dolor persista despus de la
etapa de recuperacin normal, pero cuando se presenta
motiva una gran alarma en el paciente, que lo relaciona
con una posible recurrencia. En general, el dolor desaparece sin tratamiento mdico.
La etiologa del dolor posterior a la plastia herniaria est
relacionada principalmente con distensin musculoaponeurtica abdominal (tcnica de McVay y Shouldice),
ligadura del saco herniario,24 pellizcamiento de un nervio,
formacin de neuromas, periostitis de la espina pbica y
tendinitis del msculo pectneo o del aductor largo.
Es difcil determinar si la plastia herniaria causa el
dolor, sobre todo cuando ste se presenta en forma tarda.
La presentacin del dolor durante la actividad fsica indica que la distensin muscular puede ser la causa ms
probable. El dolor debe desaparecer al suspender temporalmente la actividad fsica. La persistencia del dolor
intenso e incapacitante durante meses o aos derivado de
la tendinitis del msculo pectneo o del aductor largo, o
bien de una periostitis a nivel del tubrculo pbico, obliga a tomar otras medidas, como la aplicacin de anestsico local y esteroides en el sitio de mayor dolor.
242
(Captulo 29)
El dolor agudo de origen nervioso puede requerir una

reintervencin para retirar la sutura o la grapa que lo lesiona.
Esto no forma parte de una regla general, ya que los
analgsicos y la neurolisis pueden aliviar el dolor. El paciente debe conocer y asumir la presentacin de secuelas,
como son la disestesia y la hipoestesia posoperatoria.
Tromboembolismo
COMPLICACIONES GENERALES
Mortalidad
Las complicaciones relacionadas con la hernioplastia

son las mismas que se presentan en otros procedimientos de la misma complejidad. La hernioplastia tiene una
morbilidad de 6.3%.7 Se han observado complicaciones
pulmonares (atelectasia), la tromboflebitis, la tromboembolia pulmonar, el infarto masivo del miocardio31 y
embolismo arterial.21
Retencin urinaria
Se manifiesta como la falta de miccin entre las primeras 6 y 8 h posteriores a la ciruga. Es ms frecuente en
los pacientes seniles con problemas prostticos y en los
que se sometieron a anestesia raqudea, medicamentos
con accin atropnica o analgesia excesiva. En los pacientes jvenes se presenta como un espasmo reflejo
asociado con el dolor de la herida.
Ante la falta de respuesta a las medidas generales,
como la bipedestacin, se debe recurrir al sondeo vesical durante 24 h.23
Las complicaciones por tromboembolismo reportan un

porcentaje de mortalidad que oscila entre 0.5 y 1%. Lo
anterior obliga a utilizar profilcticamente la heparina
en todo paciente con factores de riesgo para esta patologa. El tromboembolismo puede tener su origen en la
trombosis de la vena femoral generada por compresin
de la malla en el ligamento pectneo.
La mortalidad relacionada con la hernioplastia es muy

baja. Un estudio multicntrico con 4 005 pacientes report una mortalidad de 0%,4 mientras que en una serie
en un periodo de 23 aos para hernias no complicadas,
llevada a cabo por la Clnica Shouldice, la mortalidad
fue de 0.19%, aunque se eleva en los grupos que involucran cirugas de emergencia para hernias incarceradas
y estranguladas.7
Recuperacin
El anlisis del tiempo necesario para retomar las actividades personales y laborales tras una hernioplastia debe
tomar en cuenta la evolucin posoperatoria y el nivel socioeconmico y cultural del pas donde se lleve a cabo
el estudio. Es por ello que los resultados de los diferentes estudios no son comparables.
Un estudio en Francia mostr que ms de 10% de los
pacientes se negaban a dejar el hospital antes del segundo da de estancia intrahospitalaria y que despus de
la operacin 20% de los pacientes prolongaron su estancia por razones personales y no mdicas.32
No obstante, en los pases occidentales la ciruga ambulatoria se encuentra en auge y hay reportes que indican un periodo de 14 das en promedio para que el paciente se reintegre a sus actividades.
Complicaciones respiratorias
Recurrencia
Los pacientes seniles con patologas pulmonares restrictivas estn ms expuestos a estas complicaciones,
as como los pacientes con hernias grandes, que al reintroducirlas en la cavidad abdominal limitan la movilidad diafragmtica, con la consecuente repercusin en la
mecnica respiratoria. Debe estudiarse a todo paciente
que presente estas caractersticas, para prevenir las
complicaciones respiratorias durante el posoperatorio.
La recurrencia tras una hernioplastia se debe a mltiples

factores. La recidiva es la complicacin ms frecuente
en la hernioplastia inguinal, aunque la evaluacin de la
tasa de recurrencia depende de la calidad del seguimiento posoperatorio y hasta 50% de los pacientes no se dan
cuenta de una recurrencia. Es importante considerar el
hecho de que ningn cirujano puede tener resultados
perfectos y siempre habr una recidiva, sin importar el
mtodo empleado.

Los pacientes con hernia bilateral sometidos a plastia
con tensin tienen ms posibilidades de presentar recurrencias, sobre todo si se operan ambas en un mismo
tiempo quirrgico. Las hernias directas reaparecen con
ms frecuencia que las indirectas y existe la posibilidad
de que una hernia catalogada como recurrente en realidad sea una hernia que antes pas inadvertida. Entre los
factores que favorecen la recurrencia, el Dr. Read22 propone la teora de la deficiencia de colgena (colagenosis
o herniosis) como un factor de predisposicin para la
recurrencia, donde la deficiencia de colgena tipos I y
III es preponderante. Entre otros factores se menciona
la necrosis tisular consecutiva a suturas demasiado
apretadas, las suturas prximas entre s y la tensin a
que son sometidos los tejidos despus de la plastia, adems de la experiencia del cirujano y su conocimiento de
la anatoma, y la corrupcin de las tcnicas empleadas,
que son modificadas y usadas en forma indiscriminada.
Deben tomarse en cuenta la integridad de los tejidos en
las plastias de hernias recurrentes y la insistencia en realizar tcnicas por va anterior cuando no se tiene un ligamento inguinal adecuado para una reparacin ptima,
lo cual lleva a una recidiva. En estos casos es conveniente tener presentes otras tcnicas, como las preperitoneales abiertas o la va laparoscpica.
La evaluacin de la tasa de recurrencia depende de la
calidad del seguimiento posoperatorio, tomando en
cuenta la inexactitud de los estudios telefnicos y de los
periodos de tiempo reportados (entre 5 y 10 aos).24 Se
han recolectado datos de acuerdo con el principio de
parcialidad mxima.33 Todo paciente al que no se le proporciona seguimiento debe ser considerado como un
caso de recurrencia.
Los mejores resultados los reportan los centros especializados en hernias y los cirujanos expertos en tcnicas
individuales,34,35 ya que indican 1% de recurrencias.
Estos resultados son excepcionales, considerando los
criterios de inclusin y la exclusividad de dichos centros.
Algunos estudios reportan 0% de recurrencia.36--38
Factores de riesgo para recurrencia

No es posible valorar los factores de riesgo de una manera metodolgica, puesto que todos ellos implican lo
siguiente:
S
S
S
S
S
Inexperiencia del cirujano.18--19

Errores durante la diseccin.30
Obesidad.51
Tos y carga pesada.21
Ciruga abdominal previa.52
243
S Fijacin insuficiente de la malla.12,17

S Subestimacin del tamao de la malla.53
S Encogimiento de la malla.
Tasa de recurrencia observada en

ciruga abierta sin colocacin de malla
La interpretacin de los estudios es difcil por la falta de
criterios para comparar una tcnica con todos los tipos
de ciruga abierta. En este caso, la tasa de recurrencia de
la ciruga abierta es mayor que la del abordaje laparoscpico13 y la mayora de los estudios controlados reportan menos recurrencias con la tcnica de Shouldice
(cuadro 29--4).29,33,39
Tasa de recurrencias en tcnicas libres

de tensin con colocacin de malla
Hay muchos estudios que incluyen un nmero importante de pacientes. Uno de ellos consiste en el anlisis
del uso del cono de malla con 2% de tasa de recurrencia
en la primera ciruga y 9% de recurrencia en caso de reoperacin.26,27 La tcnica de Lichtenstein35 slo ha sido
comparada con la tcnica de McVay,40 y parece tener
menor tasa de recurrencia que las tcnicas con tensin
(5 vs. 15%),40 adems de una tasa de recurrencia similar
a la reportada con la tcnica de Shouldice (0 vs. 1%).29
No hay estudios controlados en la literatura mdica
que comparen estas tcnicas con mtodos que constituyen la regla de oro. Existen algunos estudios que reportan
las ventajas de estas tcnicas.41 Dos estudios compararon la tcnica de Stoppa con las tcnicas laparoscpicas
y demostraron que estas ltimas disminuyen el dolor, la
estancia intrahospitalaria y el tiempo de recuperacin,
aunque incrementan en gran medida las complicaciones.
Resultados basados en el tipo de hernia

La variabilidad en la tasa de recurrencia relacionada con
el tipo de hernia demuestra la dificultad para homogeneizar los resultados de acuerdo con los pacientes y la
tcnica. Entre 7 y 25%33,34 de las hernioplastias corresponden al tratamiento de hernias recurrentes. Es imposible evaluar el tipo de hernia ms recurrente. El tratamiento quirrgico de la hernia recurrente constituye,
per se, un factor de recurrencia,44 y los cirujanos deben
estar familiarizados con todas las tcnicas, para poder
seleccionar la ms indicada para cada paciente y poder
atender lo relativo a la curva de aprendizaje y los costos
(cuadros 29--5 y 29--6).42,43
244
Cuadro 29--5. Tasa de recurrencia en tcnicas

libres de tensin con colocacin de malla.
Estudios4,26,27,35
Stoppa
Rives
Lichtenstein
Plug
Inespecficas
1.00%
10.00%
0.1 a 0.6%
2.00%
1.38%
(Captulo 29)
Cuadro 29--6. Tasa de recurrencia en
tcnicas laparoscpicas. Estudios25,45,48
IPOM
TAPP
TEP
6.0%
2.0%
2.6%
REFERENCIAS
1. Johansson B, Hallerback B, Glise H, Anestesen B, Smodberg S et al.: Laparoscopic mesh versus open preperitoneal
mesh versus conventional technique for inguinal hernia repair: a randomized multicenter trial (Hernia Repair Study).
Ann Surg 1999;23:225--231.
2. Goodwin JS, Traverso JW: A prospective cost and outcome
comparison of inguinal hernia repairs. Laparoscopic transabdominal preperitoneal versus open tension--free preperitoneal. Surg Endosc 1995;222:719--727.
3. Wantz GE: Complicaciones de las reparaciones de las hernias inguinales. Cln Quirrg Norteam 1984;271--289.
4. Latarjet M, Ruiz Lear A: Anatoma humana. 4 ed. 2005:
1307--1329.
5. Collaboration EH: Laparoscopic compared with open methods of groin open repair: systematic review of randomized
controlled trials. Br J Surg 2000;87:860--867.
6. Rosenberger RJ, Loeweneck H, Meyer G: The cutaneous
nerves encountered during laparoscopic repair of inguinal
hernia: new anatomical finding for the surgeon. Surg Endosc
2000;14:731--735.
7. Stoppa R: Complications de la chirurgie herniaire. J Chir
1997;134:158--168.
8. Amid PK: Causes, prevention, and surgical treatment of
postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia: triple neurectomy with proximal end implantation. Hernia 2004;8:343-349.
9. Masaad AA, Fiorillo MA, Hallak A, Ferzli GS: Endoscopic extraperitoneal herniorrhaphy in 316 patients. J Laparoendosc Surg 1996;6:13--16.
10. Friberg J, Fritjofsson A: Inguinal herniorrhaphy and sperm
agglutinating antibodies in infertile men. Arch Androl 1979;
2:317--322.
11. Hernndez RT, Schardey HM, Rau HG, Schildberg FW,
Meyer G: The femoral hernia: an ideal approach for the
transabdominal preperitoneal technique (TAPP). Surg Endosc 2000;14:736--740.
12. Gillion JF, Elhadad A, Balique JG, Begin GF, Fourtanier
G: Rsultats de deux ans des hernioplastics coelloscopiques
par patch intraperitoenal de ePTFE. tude prospective multicentrique de 184 cas. Ann Chir 1996;50:799--802.
13. Liem MS, Boelhouwer RU, Weidema WF, Clevers GJ et
al.: The learning curve for totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. Am Surg 1996;171: 281--285.
14. Cunningham J, Temple WJ, Mitchell P, Nixon JA, Preslaw RM et al.: Cooperative hernia study. Pain in the postrepair patient. Ann Surg 1996;224:598--602.
15. LeBlanc KA: Laparoscopic incisional and ventral hernia repair. Complications--how to avoid and handle. Hernia 2004;
8:323--331.
16. Leibl BJ, Daubler P, Schmedt CG, Kraft K, Bittner R:
Long--term results of a randomized clinical trial between laparoscopic hernioplasty and Shouldice repair. Br J Surg
2000;87:780--783.
17. Tetik C, Arregui ME, Dulucq JL, Fitzgibbons RJ, Franklin ME et al.: Complications and recurrences associated with
laparoscopic repair of groin hernias. A multi--institutional retrospective analysis. Surg Endosc 1994;8:131622. (Discussion 1322--1323.)
18. Begin GF: Traitement laparoscopique des hernies de laine
par voie extraperitoneale. Technique et rsultats propos de
864 hernies. Ann Chir 1996; 50:782--789.
19. Johanet H, Cossa JP, Benhamon G: Cure dhernie de laine
par laparoscopie. Rsultats quatre ans de la voie transpreperitoneale. Ann Chir 1996;50:790--794.
20. Schumpelick V, Treutner KH, Arlt G: Inguinal hernia repair in adults. Lancet 1994;344:375--379.
21. Tschudt J, Wagner M, Klaiber C, Brugger J et al.: Controlled multicenter trial of laparoscopic transabdominal preperitoneal hernioplasty vs. Shouldice herniorrhaphy. Early
results. Surg Endosc 1996;10:845--847.
22. Read RC: Inguinal herniation in the adult, defect or disease:
a surgeons odyssey. Hernia 2004;8:296--299.
23. Baroody M, Bansal V, Maish G: The open preperitoneal approach to recurrent inguinal hernias in high--risk patients.
Hernia 2004;8:373--375.
25. Schrenk P, Woisetschlager R, Rieger R, Wayand W: Prospective randomized trial comparing postoperative pain and
return to physical activity after transabdominal preperitoneal
total preperitoneal of Shouldice technique for inguinal hernia
repair. Br J Surg 1996;83:1563--1566.
26. Rutkow IM, Robbins AW: Tension--free inguinal herniorrhaphy: a preliminary report on the mesh plug technique.
Surgery 1993;114:3--8.
27. Rutkow IM, Robbins AW: The mesh plug technique for recurrent groin herniorrhaphy: a nine--year experience of 407
repairs. Surgery 1998;124:844--847.
28. Kozol R, Lange PM, Kosir M, Beleski K et al.: A prospective randomized study of open vs. laparoscopic inguinal hernia repair. An assessment of postoperative pain. Arch Surg
1997;132:292--295.
29. Kux M, Fuchsjager N, Schemper M: Shouldice is superior to

Bassini inguinal herniorrhaphy. Am J Surg 1994;168:15-- 18.
30. Liem MS, van der Graaf Y, van Steensel CJ, Boelhouwer
RU, Clevers GJ et al.: Comparison of conventional anterior
surgery and laparoscopic surgery for inguinal hernia repair.
N Engl J Med 1997;336:1544--1547.
31. Fitzgibbons RJ Jr, Camps J, Corner DA, Nguyen NX et
al.: Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Results of a multicenter trial. Ann Surg 1995:221:3--13.
32. Millat B, Fingerhut A, Gignoux M, Hay JM: Factors associated with early discharge after inguinal hernia in 500 consecutive unselected patients. French Associations for Surgical Research. Br J Surg 1993;80:1158--1160.
33. Hay JM, Boudet MJ, Fingerhut A, Pouchet J et al.: Shouldice inguinal hernia repair in the male adult: the gold standard? A multicenter controlled trial in 1 578 patients. Ann
Surg 1995;222:719--727.
34. Amid PK, Shulman AG: Critical scrutiny of the open tension--free hernioplasty. Ann J Surg 1993;165:369--371.
35. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Open tension-free repair of inguinal hernias: the Lichtenstein technique.
Eur J Surg 1996;162:447--453.
36. Payne JH Jr, Grininger BM, Izawa MI: Laparoscopic or
open inguinal herniorrhaphy? A randomized prospective
trial. Arch Surg 1994;129:973--999. (Discussion 979--81.)
37. Stoker DL, Spiegelhalter DJ, Singh R, Wellwood JM: Laparoscopic versus open inguinal hernia repair: randomized
prospective trial. Lancet 1994;343:1243--1245.
38. Zieren J, Zieren HU, Jacobi CA, Wenger FA, Muller JM:
Prospective randomized study comparing laparoscopic and
open tension--free inguinal hernia repair with Shouldices operation. Am J Surg 1998;175:330--333.
39. Paul A, Troidl H, Williams JI, Rixen D: Randomized trial
of modified Bassini versus Shouldice inguinal repair. The Cologne Hernia Study Group. Br J Surg 1994;81:1531--1534.
40. Friis F, Lindahl E: The tension--free hernioplasty in a randomized trial. Ann J Surg 1996;172:315--319.
41. Beets GI, Go PM, Kootstra G: Long--term follow--up
(12--15 years) of a randomized controlled trial comparing
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
245
Bassini--Stetten, Shouldice and high ligation with narrowing

of the internal ring for primary inguinal hernia repair. J Am
Coll Surg 1997;185:352--357.
Champault GG, Rizk N, Catheline JM, Turner R: Inguinal hernia repair: totally preperitoneal laparoscopic approach
versus Stoppa operation: randomized trial of 100 cases. Surg
Laparosc Endosc 1997;7:445--450.
Velazco JM, Gelman C, Vallina VL: Preperitoneal bilateral
inguinal herniorrhaphy evolution of a technique from conventional to laparoscopic. Surg Endosc 1996;10:122--127.
Kald A, Smedh K, Anderberg B: Laparoscopic groin hernia repair: results of 200 consecutive herniorraphies. Br J
Surg 1995;82:618--620.
Wright DM, Kennedy A, Baxter JN et al.: Early outcome
after open versus extraperitoneal endoscopic tension--free
hernioplasty: a randomized clinical trial. Surgery 1996;119:
552--557.
Collaboration EH: Mesh compared with non--mesh methods of open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000;87:854--859.
Sarli I, Pietra N, Choua O, Costi R, Cattaneo G: Laparoscopic hernia repair: a prospective comparison of TAPP and
IPOM techniques. Surg Laparosc Endosc 1997;7:472--476.
Vogt DM, Curet MJ, Martin DJ, Zucker KA: Preliminary
results of a prospective randomized trial of laparoscopic onlay versus conventional inguinal herniorrhaphy. Am J Surg
1995;169:84--89. (Discussion 89--90).
Nyhus IM: The recurrent groin hernia: therapeutics solutions. World Surg 1989;13:541--544.
Nyhus IM, Klein MS, Rogers FB: Inguinal hernia. Curr
Probl Surg 1991;28:40150.
Leroy J: Cure des hernies de laine par prothse sousperitoneale sous coelioscopie. J Coeliochir 1994;11:36--40.
Ramshaw BJ, Tucker JG, Conner T, Mason EM, Lucas
GW: A comparison of the approaches to laparoscopic herniorrhaphy. Surg Endosc 1996;10:29--32.
Ferzli G, Sayad P, Hallak A, Usal H: Endoscopic extraperitoneal herniorrhaphy. A 5 year experience. Surg Endosc
1998;12:1311--1313.
246
(Captulo 29)
Captulo
30
Complicaciones de la hernioplastia
inguinal por laparoscopia
Jorge Cervantes, Guillermo A. Rojas
INTRODUCCIN
y de gas en la cavidad abdominal, y la segunda se lleva

a cabo por va extraperitoneal con el empleo de un baln
disector que, al crear un espacio extraperitoneal, facilita
la identificacin de la pared inguinal posterior sin entrar
en la cavidad abdominal.
Las complicaciones pueden presentarse en los periodos transoperatorio y posoperatorio. Entre las primeras
destacan las ocasionadas por el acceso a la cavidad abdominal con la aguja de Veress o los trcares. La introduccin ciega de la aguja de Veress para iniciar el neumoperitoneo se ha asociado con lesiones viscerales en
0.05% de los casos, con lesiones vasculares en 0.03% y
con lesiones vesicales en 0.0058% de los pacientes, por
lo que debe destacarse la importancia de seguir todas las
maniobras de seguridad que se recomiendan para introducir la aguja de Veress (figura 30--1).
A finales de 1989 se desat en el mundo quirrgico la

avasalladora revolucin de la ciruga laparoscpica de
vescula. El auge que alcanz esta tcnica de mnima
invasin pronto se extendi a otras aplicaciones teraputicas, incluidas la apendicectoma y la hernioplastia,
que hizo su aparicin con el primer trabajo publicado en
1990. Durante los ltimos 15 aos se ha practicado la
correccin de hernia inguinal por laparoscopia en muchos lugares, con numerosas publicaciones que resaltan
sus ventajas en la correccin de esta patologa tan comn, aunque poco se ha escrito sobre sus complicaciones.
El objetivo de este captulo es analizar las complicaciones que ocurren como resultado de la aplicacin de
las tcnicas laparoscpicas en el tratamiento de la hernia
inguinal, que constituye una de las intervenciones ms
frecuentes en la prctica del cirujano general. Las complicaciones analizadas se ilustran con imgenes observadas en la prctica cotidiana.
COMPLICACIONES
Para la ciruga laparoscpica de la hernia inguinal se

utilizan dos tcnicas: la transabdominal preperitoneal
(TAPP) y la totalmente extraperitoneal (TEP). La diferencia entre ambas es que la primera utiliza el neumoperitoneo a travs de la introduccin de la aguja de Veress
Figura 30--1. Mecanismo de introduccin de la aguja de Veress.
247
248
(Captulo 30)
Figura 30--4. Arteria iliaca interna daada en sus caras anterior y posterior por un trcar de 10 mm.
Figura 30--2. Mecanismo de lesin de los vasos de la pared
abdominal con los trcares.
Una vez instalado el neumoperitoneo se introducen

los trcares, que a su vez pueden ocasionar lesiones de
los vasos de la pared abdominal (figura 30--2), del intestino delgado, del intestino grueso, de la vejiga y de los
grandes vasos retroperitoneales, como la aorta, la vena
cava y los vasos iliacos. La frecuencia de lesiones de los
vasos epigstricos es de 0.5% y la de los vasos retroperitoneales es de 0.03% (figuras 30--3 a 30--5).
Los trcares han producido lesiones severas en los
grandes vasos retroperitoneales y en los vasos plvicos,
en el llamado tringulo de la muerte (tringulo de doom)
(figura 30--6), el cual debe ser reconocido por todo cirujano que lleva a cabo este tipo de ciruga.
Las lesiones vesicales han sido menos frecuentes y

muestran una tasa de 0.0058% de los casos reportados
en la literatura mdica (figura 30--7). Las lesiones nerviosas debidas al uso de trcares o de la aguja de Veress
son an ms raras.
Adems de las lesiones producidas por la aguja de
Veress o por los trcares, se han reportado numerosos
casos de lesiones por dao trmico como consecuencia
del uso de instrumentos que aplican corriente monopolar o bipolar, aunque con este ltimo tipo de corriente
elctrica el dao es menor. El riesgo de estas lesiones es
grande, porque la mayora de las veces el dao ocasionado por la corriente elctrica en la pared intestinal no
se reconoce durante el acto quirrgico y con frecuencia
se manifiesta das ms tarde con serias repercusiones,
como perforacin con la consiguiente peritonitis o
Figura 30--3. Mecanismo de lesin de los vasos retroperitoneales durante una hernioplastia laparoscpica.
Figura 30--5. Reconstruccin de la arteria iliaca daada,

con reseccin de un segmento y reconstruccin con un injerto de PTFE.
Complicaciones de la hemioplastia inguinal por laparoscopia

Tringulo de la muerte
Cnula
249
Telescopio
Anillo inguinal
profundo
Borde
medial
Borde lateral
vasos gonadales
Arteria
iliaca
Rama
genital, n.
genitofemoral
Vena
iliaca
Borde posterior
Figura 30--6. El tringulo de la muerte, con las estructuras
vasculares ms importantes de la parte interna de la pelvis.
Figura 30--8. Mecanismo de la lesin trmica del intestino

durante una ciruga laparoscpica.
daos por fibrosis y estenosis de estructuras (figura

30--8).
Se han presentado tambin lesiones nerviosas y vasculares debidas a la aplicacin de grapas o suturas empleadas para fijar las mallas en su lugar. Una complicacin inslita, observada por los autores de este captulo,
fue la embolizacin de la arteria pulmonar por una grapa
para fijar la malla en una reoperacin laparoscpica de
hernia inguinal (figura 30--9).
Cuando se ensean las tcnicas de hernioplastia por

laparoscopia se hace mencin de la importancia del
tringulo del dolor (figura 30--10), para que el cirujano
conozca la localizacin de los nervios de la regin y evite la colocacin de grapas o suturas que puedan lesionarlos y causar dolor inguinal crnico, tambin conocido como inguinodinia.
Las lesiones secundarias al empleo de las mallas casi
siempre se presentan durante el periodo posoperatorio
y, aunque son poco frecuentes, casi siempre requieren
una intervencin quirrgica para retirarlas. Se ha reportado migracin de la malla, erosin de la malla al intestino o la vejiga (figuras 30--11 y 30--12), y casos de obstruccin intestinal por la malla adherida al intestino o
Figura 30--7. Escape de medio de contraste de la vejiga debido a una lesin por trcar durante una ciruga de hernia
(flecha).
Figura 30--9. Radiografa de trax que muestra una grapa

en la arteria pulmonar izquierda.
250
(Captulo 30)
Tringulo del dolor

Vasos circunflejos
Tracto iliopbico
Borde lateral
Nervio femoral
laterocutneo
Nervio femoral
cutneo
Borde superomedial
vasos gonadales
Rama femoral del

nervio genitofemoral
Nervio femoral
Figura 30--10. Dibujo del tringulo del dolor.
por el intestino atrapado entre la malla y la pared abdominal (figura 30--15).

En relacin con las complicaciones tardas, la ms
frecuente es, sin duda, la recurrencia de la hernia y la
aparicin de hernias en los orificios de los trcares (figura 30--14).
La frecuencia de las recurrencias tiene cifras variables en la literatura, pero todos los autores coinciden en
que la recurrencia es mucho mayor en la ciruga laparoscpica que en la tradicional.
La aparicin de hernias en los orificios de los trcares
no es exclusiva de la ciruga de la hernia, sino que ha
sido reportada en todo tipo de operaciones por laparoscopia, como resultado de obviar el cierre de los orificios
Figura 30--12. Malla que est erosionando el colon sigmoides.
de los trcares, lo cual ha favorecido el atrapamiento de

asas de intestino en dichos orificios, con oclusin mediante el mecanismo de la hernia de Richter (figuras
30--15 a 30--19).
DISCUSIN
Sin duda, la hernioplastia inguinal por laparoscopia revolucion el campo de la ciruga tradicional, que durante ms de 120 aos, desde que Bassini inici la era moderna de la ciruga para el tratamiento de la hernia
inguinal, se haba practicado en todo el mundo con una
Figura 30--11. Radiografa de colon que revela una fstula colovesical como resultado de erosin de la malla al sigmoides.
251
Pared abdominal
Intestino
dilatado
Intestino
atrapado
entre malla
y pared
Figura 30--13. Espcimen resecado durante la reoperacin,
que muestra el sigmoides firmemente adherido a la malla y
a la vejiga urinaria.
variedad de tcnicas abiertas; sin embargo, la modificacin radical del abordaje propici la aparicin de complicaciones nunca antes vistas en la correccin quirrgica
de esta patologa tan comn en la prctica del cirujano
general.
Es un hecho que las causas de las complicaciones se
deben a que las tcnicas laparoscpicas requieren una
mayor destreza y capacidad del cirujano para visualizar
y entender la anatoma de la regin inguinal desde aden-
Figura 30--14. Radiografa de abdomen; se pueden observar la dilatacin de las asas del intestino delgado y los mltiples niveles hidroareos, tpicos de obstruccin intestinal,
cuatro das despus de una hernioplastia laparoscpica.
Intestino
colapsado
Malla utilizada para la hernioplastia

Figura 30--15. Obstruccin intestinal ocasionada por un asa
de intestino atrapada entre la malla y la pared abdominal.
tro, en lugar de hacerlo por va anterior, como siempre

se haba acostumbrado. Adems de la dificultad para
entender la anatoma desde otro punto de vista, la enseanza de la tcnica es difcil y se ha demostrado que para
evitar las complicaciones antes descritas se requiere una
Figura 30--16. Placa de abdomen que muestra dilatacin de

las asas del intestino delgado con mltiples niveles hidroareos en un paciente operado de hernia inguinal por laparoscopia.
252
Figura 30--17. Procedimiento laparoscpico con el asa del

intestino atrapada en el orificio del trcar.
curva de aprendizaje muy grande. En los centros de excelencia, los expertos han indicado que son necesarios
entre 150 y 200 casos con tutora para convertirse en expertos y lograr resultados comparables o aun mejores
que con la ciruga tradicional.
Nadie discute que la ciruga de mnimo acceso ofrece
indudables ventajas para el paciente, como se ha demostrado en numerosos estudios de medicina basada en evidencias, que incluyen la disminucin de dolor posoperatorio, una rpida recuperacin, un regreso ms rpido
Figura 30--18. Tomografa computarizada de abdomen con

el asa del intestino atrapada en la pared abdominal de la
fosa iliaca izquierda (flecha).
(Captulo 30)
Figura 30--19. Mecanismo de obstruccin, tipo hernia de

Richter, al producirse herniacin del asa intestinal en el orificio de un trcar de 10 mm.
al trabajo y una menor dimensin de las incisiones; sin

embargo, todos los estudios de medicina basada en evidencias han demostrado que con la ciruga laparoscpica de la hernia inguinal hay ms complicaciones viscerales y vasculares que pueden poner en peligro la vida,
as como un mayor ndice de recurrencias y un costo
mucho ms elevado.
En conclusin, puede decirse que la hernioplastia por
laparoscopia ejecutada por cirujanos con una gran experiencia en ciruga laparoscpica avanzada y con dominio de una larga curva de aprendizaje es una buena opcin, especialmente en casos de hernias bilaterales o
recurrentes, pero para el cirujano general tpico, que no
tiene las destrezas de la ciruga laparoscpica avanzada
ni ha dominado la pronunciada curva de aprendizaje, la
mejor opcin es la ciruga tradicional en sus distintas
variedades de procedimientos, sea con tensin o sin tensin. ste es el tratamiento que debe ofrecerle el mdico
al paciente con hernia inguinal, ya que puede efectuarla
el cirujano general en cualquier quirfano, con los instrumentos habituales, bajo anestesia regional o local, a costo
reducido, con un bajo ndice de complicaciones y, sobre
todo, con resultados comprobados a muy largo plazo.
REFERENCIAS
1. Cervantes J: Inguinal hernia in the new millennium. World
J Surg 2004;28:343--347.
2. Arregui M, Navarre J, Davis CJ et al.: Laparoscopic inguinal herniorraphy: techniques and controversies. Surg Clin
North Am 1993;73:513--527.
3. DeTurris SV, Cacchiore RN, Mungara A et al.: Laparo-
scopic herniorraphy: beyond the learning curve. J Am Coll

Surg 2002;194:65--73.
4. Schwab JR, Beaird DA, Ramshaw BJ et al.: After 10 years
and 1 903 inguinal hernias, what is the outcome for laparoscopic repair? Surg Endosc 2002;16:1201--1206.
5. Camps J, Nagar RF, Fitzgibbons RJ Jr: Anatomical con-
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
siderations for laparoscopic inguinal herniorraphy. En: Arregui MR et al. (eds.): Principles of laparoscopic surgery. Nueva York, Springer, 1995.
Quinn TH et al.: Dissection of the anterior abdominal wall
and the deep inguinal region from a laparoscopic perspective.
Clin Anat 1995;8:245.
Tetik C, Arregui ME, Castro D: Complications and recurrences associated with laparoscopic repair of groin hernias:
a multi--institutional retrospective analysis. En: Arregui M,
Nagan N (eds.): Inguinal hernia: advances or controversies?
Oxford, Radcliffe, 1994:495--500.
Petersen TI, Qvist N, Wara P: Intestinal obstruction: a procedure--related complication of laparoscopic inguinal hernia
repair. Surg Endosc 1995;5:214--216.
Memon MA, Fitzgibbons RJ: Assessing risk, costs and benefits of laparoscopic hernia repair. Annu Rev Med 1998;49:
95--109.
Heithold DL, Ramshaw BJ, Mason EM et al.: 500 total extraperitoneal approach laparoscopic herniorrhaphies: a single
institution review. Am Surg 1997;63:299--301.
Fingerhut A, Millat B, Batailline N et al.: Laparoscopic
hernia repair in 2000: update of the European Association for
Endoscopic Surgery. Surg Endosc 2001;15:1061--1065.
Duek M, Smith G, Oshono A et al.: Prospective randomized
controlled trial of laparoscopic versus open inguinal hernia
mesh repair: five year follow--up. Br Med J 2003;326:1012-1013.
Sylopoulos N, Gazelle GS, Rattner DW: A cost--utility analysis of treatment options for inguinal hernias in 1 513 000
adult patients: randomized controlled studies. Surg Endosc
2003;17:180--189.
MacFadyen BM et al.: Complications of laparoscopic herniorrhaphy. Surg Endosc 1993;7:149.
Schif I, Naftolin F: Small bowel incarceration after uncomplicated laparoscopy. Obstet Gynecol 1974;168(43):674-675.
Isang S, Nchmand R, Karlin R: Small bowel obstruction:
a morbid complication after laparoscopic herniorrhaphy. Ann
Surg 1994;60:232--334.
Lodha K, Deans A, Bhattacharya P et al.: Obstructing internal hernia complicating totally extraperitoneal inguinal
hernia repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1998;7:167-168.
Hendrickse CW, Evans DS: Intestinal obstruction following laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg 1993;80:
1432.
Huang SM, Wu CW, Lui WY: Intestinal obstruction after
laparoscopic herniorrhaphy. Surg Laparosc Endosc 1997;7:
288--290.
Ohta J, Yamuchi Y et al.: Laparoscopic intervention to relieve small bowel obstruction following laparoscopic herniorrhaphy. Surg Laparosc Endosc 1997;7:464-- 468.
Sioris T, Perhoneime V, Schroeder T: Peritoneal herniation
and intestinal obstruction: a complication of laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Eur J Surg 1995;161:533--534.
Spier LN, Lzaro RS, Procaccino A et al.: Entrapment of
small bowel after laparoscopic herniorrhaphy. Surg Endosc
1993;7:535--536.
Tsang S, Normand R, Karlin R: Small bowel obstruction:
a morbid complication after laparoscopic herniorrhaphy. Am
Surg 1994;60:332--334.
253
24. Keidar A, Kanitkar S, Szold A: Laparoscopic repair of recurrent inguinal hernia. Surg Endosc 2002;16:1708--1712.
25. Greenburg AG: Revisiting the recurrent groin hernia. Am J
Surg 1987;154:34--40.
26. Cervantes J, Rojas G, Shuchleib S et al.: Laparoscopic vs.
open hernia repair: a comparative study of operating time,
hospitalization and total hospital costs. En: Lomanto D, Kum
CK, So JBY (eds.): Endoscopic surgery. Roma, Monduzzi
Editore, 2000:441--443.
27. McMurrick PJ, Poglase R: Early incisional hernia after use
of the 12 mm port of laparoscopic surgery. Aust N Z J Surg
1993;63:574--575.
28. Bourke JB: Small intestinal obstruction from a Richters
hernia at the site of insertion of a laparoscope. Br Med J 1977;
2:1393--1394.
29. Jones DB, Caller MP, Soper JN: Strangulated incisional
hernia at trocar site. Surg Lap Endosc 1996;6:152--154.
30. Rastogi V, Dy V: Simple technique for proper approximation
and closure of peritoneal and rectus sheath defects at port site
after laparoscopic surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech
2001;11(1):13--16.
31. Lasky D, Bembassat M, Rescala E, Cervantes F, Greenpsun M: trcar de Lasky para cierre de puertos en ciruga laparoscpica. An Med Asoc Med Hosp ABC 1998;43:10--14.
32. Warldhaussen JH: Incisional hernia in a 5 mm trocar site following pediatric laparoscopy. J Laparoendosc Surg 1996;6:
89--90.
33. Reissman P, Shilloni E, Gofrit O, Rivkind A, Durst A: Incarcerated hernia in a lateral trocar site: an unusual early
postoperative complication of laparoscopic surgery. Eur J
Surg 1994;160:191--192.
34. Li P, Chung SR: Closure of trocar wounds using a suture carrier. Surg Laparosc Endosc 1996;6:464--471.
35. Plans WJ: Laparoscopic trocar site hernias. Laparoendosc
Surg 1993;3:367--370.
36. Wegner ME, Chung D, Crans C et al.: Small bowel obstruction secondary to incarcerated Richters hernia from laparoscopic hernia repair. J Laparoendosc Surg 1993;3:173-176.
37. William MD, Flowers SS, Fenoglio ME et al.: Richter hernia: a rare complication of laparoscopy. Surg Laparosc Endosc 1995;5:419--421.
38. McDonald D, Chung D: Large bowel obstruction: a postoperative complication after laparoscopic bilateral inguinal
hernia repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1997;7:187-189.
39. Kadar N, Reich H, Liv CY, Manko GF, Impelson R: Incisional hernias after major laparoscopic gynecologic procedures. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1493--1498.
40. Azurin DJ, Go LS, Arroyo IR, Kirkland ML: Trocar site
herniation following laparoscopic cholecystectomy and the
significance of an incidental pre--existing umbilical hernia.
Am J Surg 1995;61(8):718--720.
41. Philips PA, Amaral JF: Abdominal access complications in
laparoscopic surgery. J Am Coll Surg 2001;4:525--536.
42. Brooks DC: A prospective comparison of laparoscopic and
tension--free open herniorrhaphy. Arch Surg 1994;129:361-366.
43. Stoker DL, Spiegelhalter DJ, Sing R et al.: Laparoscopic
versus open inguinal hernia repair: randomized prospective
trial. Lancet 1994;343:1243--1245.
254
44. Rutkow IM: Laparoscopic hernia repair, the socioeconomic

tyranny of surgical technology. Arch Surg 1992;127--1271.
45. Prez CJ: Complicaciones de hernia laparoscpica. Clin
Quir Acad Mex Cirug 2002;III:119--133.
46. Rojas G, Cervantes J: Complicaciones de hernioplastia in-
(Captulo 30)
guinal por laparoscopia. En: Cervantes J, Chousleb A,
Shuchleib S (eds.): Complicaciones de ciruga laparoscpica y toracoscpica. Mxico, Alfil, 2007.
47. Phillips PA, Amaral JF: Abdominal access complications
in laparoscopic surgery. J Am Coll Surg 2001;192:525--536.
Captulo
31
Hernias inguinales recurrentes

o recidivantes
Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, Hctor Armando Cisneros Muoz
INTRODUCCIN
del piso y se considera como hernia directa, representa

una recidiva, pues el objetivo al hacer la primera ciruga
fue el de ocluir el defecto herniario (cierre del anillo o
defecto herniario con suturas en plastias con tensin o
colocacin de prtesis de malla ocluyendo el defecto
herniario en plastias sin tensin) y el de reforzar los potenciales sitios de aparicin de otras hernias (plastia de
refuerzo, como la de McVay, Bassini, etc., en las plastias
con tensin o colocacin de la malla o prtesis en todo
el orificio miopectneo en las plastias sin tensin). Tambin se habla de recidiva de hernia incisional cuando
aparece un nuevo defecto a lo largo de la incisin previa
aunque no sea en el mismo sitio donde se encontraba la
hernia anterior. En ambos casos, inguinales e incisionales, debe entenderse que se fracas en el intento por resolver definitivamente la posibilidad de una nueva hernia en la totalidad de la regin que se oper.
A pesar de que la patologa herniaria fue reportada en
el papiro Ebers desde el ao 1550 a.C., el problema de
la recidiva sigue constituyendo el punto lgido y de
referencia para decidir si una tcnica determinada es til
o no lo es. Con el advenimiento de las tcnicas sin tensin, las recidivas tienden a disminuir en forma drstica
a cifras tan bajas (de 0.1 a 0.6%) que parece imposible
reducirlas an ms. Por lo tanto, en la actualidad se le
da ms importancia a otras complicaciones posoperatorias, como el dolor posoperatorio crnico, la disminucin de la distensibilidad abdominal y los probables
efectos carcinognicos y de alteracin en la fertilidad
por inflamacin continua del deferente, las cuales se relacionan con el uso de mallas en la realizacin de las
hernioplastias.3
La verdad es que, pese a todos los avances en las tcnicas de reparacin, an no se llega a la plastia ideal, o
Se dice que una hernia recurre o recidiva cuando aparece una nueva tumoracin herniaria en el mismo lugar
donde ya se oper una hernia. Existen diferentes sinnimos para denominar las recidivas de acuerdo con el pas
o regin, como hernias repetidas, recurrentes, recidivantes, reiteradas, reproducidas, secundarias o replicadas, pero siempre se refieren al mismo problema: la reaparicin de una hernia que ya haba sido operada.1,2
Existe ahora una corriente purista descrita por algunos autores encabezados por Cisneros,2 que considera que una hernia slo debe denominarse como recidivante cuando aparece en el mismo sitio anatmico donde
se encontraba anteriormente; es decir, si se trataba de
una hernia indirecta, el saco de la nueva hernia tambin
tiene que ser indirecto para considerarlo como una hernia que recurre. Por el contrario, si fue una hernia indirecta la inicial que sali por el anillo inguinal interno y
ahora es una directa que protruye por el piso inguinal,
en trminos meramente semnticos, no debe considerarse como recidiva, sino como hernia de nueva aparicin en una zona operada. Asimismo, dichos autores
mencionan que en las hernias incisionales la aparicin
de un defecto herniario en un sitio diferente de la incisin no debera denominarse como recidiva, sino como
hernia de nueva creacin. Sin embargo, y en trminos
prcticos, se habla de recidiva de hernia inguinal cuando aparece de nuevo un defecto herniario en la misma
ingle operada independientemente del tipo de hernia
original, lo cual quiere decir que si el paciente presentaba un defecto indirecto y ahora el saco parece provenir
255
256
sea, a la que ofrezca una solucin definitiva de 0% de

posibilidades de recidiva.
FACTORES QUE INTERVIENEN

EN LAS RECIDIVAS
Las hernioplastias inguinales, cuando se utilizan tcnicas con tensin, tienen un ndice mundial promedio de
recidiva de 15 a 20%. Deysine4,5 ha publicado variaciones en los resultados obtenidos en series reportadas por
cirujanos generales con prctica diversa de procedimientos quirrgicos (cirujanos que operan vas biliares,
colon, cuello, etc.), los cuales alcanzan los promedios
antes referidos, y por cirujanos que slo se dedican a tratar y operar pacientes con hernias de la pared abdominal
(hernilogos), y reportan frecuencias de recidivas de
tan slo 1 a 2%.
Los ndices de recidivas que se obtienen al utilizar
tcnicas sin tensin, sean abiertas o laparoscpicas, en
distintas series van de 0.1 a 1% cuando son realizadas
por cirujanos considerados expertos en hernias y de 0.6
a 3% cuando las realiza un cirujano que practica diversos procedimientos. Esto confirma que, a pesar de que
la experiencia del cirujano sigue siendo un factor importante en la reduccin de las recurrencias, las tcnicas
sin tensin bien aplicadas ofrecen resultados casi similares a los hernilogos.
De los pacientes que tendrn una recidiva de hernia
inguinal a 80% les ocurre dentro de los primeros cinco
aos despus de la operacin, de los cuales 64% tendrn
recidiva en el primer ao, 29% en el segundo ao y 7%
entre el tercero y el quinto ao.1,6 Hasta 20% de los pacientes la tendrn despus de 15 aos de la intervencin
original,1 lo cual da lugar a que algunos piensen que las
hernioplastias tienen una vida media de efectividad de
15 a 20 aos, aunque no existen pruebas reales de que
esto sea as.
En 2007 Robert Bendavid sorprendi a la comunidad
de hernilogos de la Asociacin Americana de Hernia
al presentar los resultados obtenidos en diferentes series
a nivel mundial sin incluir a expertos o hernilogos y
demostrar que, a pesar de todos los avances en la herniologa, las tcnicas quirrgicas, los materiales protsicos
y los materiales de fijacin, el ndice de recurrencia de
hernia inguinal es de 14 a 17%, lo cual le indica que los
pacientes no han mejorado sus expectativas de curacin
cuando son manejados en centros no especializados en
el tratamiento de hernia.
(Captulo 31)
Hablando de hernias ventrales o incisionales, los resultados de las plastias que se realizan con tcnicas con
tensin y utilizacin del tejido cicatrizal del anillo herniario muestran resultados totalmente inaceptables de
recidivas entre 40 y 50% de los casos.3,7 A diferencia de
los pacientes operados de hernia inguinal, la mayor parte de los pacientes operados de plastia ventral o incisional con tensin que tendrn una recidiva la presentan
dentro de los primeros tres meses del posoperatorio y el
resto en el transcurso del primer ao de operados. Los
resultados con el uso de plastias libres de tensin con uso
de prtesis y acceso abierto se encuentran en rangos de
3 a 5% cuando se efecta la tcnica de Rives (malla preperitoneal o sublay). La recidiva con la tcnica laparoscpica libre de tensin y aplicacin de malla intraperitoneal (IPOM: intra peritoneal onlay mesh) se encuentra
en rangos de 5 a 11%, dependiendo de la experiencia del
cirujano. Cuando se coloca la malla en forma supraaponeurtica (onlay) o fija en los mrgenes del defecto (inlay) se consiguen resultados no tan buenos, de 11 a 20%
de recidivas.7 De acuerdo con la experiencia de los autores de este captulo, las recidivas posteriores al uso de
plastias libres de tensin aparecen en forma ms tarda:
alrededor del primero o segundo ao de operados.
Mecanismos que influyen en la recidiva

Los factores que intervienen en la reaparicin de una
hernia despus de su operacin inicial pueden resumirse
de la siguiente manera:
S Excesiva tensin en la lnea de sutura.
S Elevaciones repetidas o continuas de la presin intraabdominal.
S Defectos en el metabolismo de la colgena.
S Alteraciones en la calidad de los tejidos.
S Enfermedades asociadas.
S Factores locales.
S Errores en la tcnica quirrgica.
S Experiencia del cirujano.
Excesiva tensin en la lnea de sutura
Al utilizar tcnicas plsticas con refuerzo del piso inguinal con tejidos propios, como en los mtodos de McVay,
Bassini, Shouldice, etc., en los que se suturan entre s estructuras musculotendinosas de diferentes planos con el
objeto de obliterar y reforzar la zona del piso inguinal,
se produce una excesiva tensin en la lnea de sutura al
utilizar estructuras dinmicas, las cuales tienden a regresar a su localizacin anatmica habitual al intentar
Hernias inguinales recurrentes o recidivantes

realizar su funcin normal de contraccin. Lo mismo
sucede cuando se intenta reparar un defecto herniario
ventral o incisional con el uso de suturas para aproximar
los bordes. El resultado de este exceso de tensin se
aprecia desde el momento en que se anudan los puntos
de la plastia, al notar que existe dificultad en la aproximacin de las estructuras suturadas; incluso en ocasiones pueden apreciarse desgarros pequeos o moderados
en las zonas musculoaponeurticas al momento de anudar las suturas. Esta tensin produce de inmediato hipoxia en los tejidos tomados con las suturas, con la subsiguiente necrosis. Se considera que la recidiva de las
hernias reparadas de esta forma se gesta desde el momento en que el paciente inicia la movilizacin de la
mesa de operaciones a la camilla o se incorpora para
deambular, puesto que se produce el desgarro de los tejidos aproximados y no tanto ruptura de los puntos (lo
cual en la actualidad es prcticamente imposible debido
a la gran resistencia de las suturas nuevas). Las incisiones de relajacin no slo no eliminan por completo dicha tensin, sino que pueden originar la aparicin de
hernias a travs de ellas al crear un defecto aponeurtico
iatrognico.
Un efecto secundario de las plastias inguinales con
tensin que utilizan el ligamento inguinal como elemento de refuerzo del piso inguinal (como en la plastia
de Bassini y Shouldice) es la traccin medial de dicho
ligamento, que elonga el ligamento lacunar o de Gimbernat con el consecuente agrandamiento de las dimensiones del anillo femoral; esto condiciona una frecuencia elevada de que se desarrolle una hernia femoral, que
si bien no debera considerarse como recidiva por no
originarse en el piso inguinal donde se encontraba el defecto primario, lo es en trminos prcticos porque aparece en la misma regin inguinal operada y es consecuencia de la intervencin original. Es difcil establecer,
cuando se est ante una hernia femoral de nueva creacin posterior a una plastia por un defecto directo o indirecto, si se trata de una hernia secundaria a una traccin
excesiva del ligamento inguinal o si se trata de una hernia femoral simultnea a la hernia directa o indirecta pasada por alto en la primera intervencin (esto ocurre
slo en 0.08% de los casos, aunque algunos autores reportan una frecuencia de hasta 11%).8
En teora, las tcnicas libres de tensin no originan
tanta tensin en las lneas de sutura al utilizar material
protsico para ocluir el anillo herniario y obviar el cierre
de dicho defecto, pero pueden crear tensin mediante
tres efectos:
1. A pesar de no ejercer traccin en las estructuras,
los puntos de fijacin de las mallas son puestos en
257
estructuras musculares dinmicas que al contraerse crean tensin por traccin, puesto que las mallas tienen una elasticidad mnima y limitada.
2. Errores tcnicos al tratar de dejar la malla totalmente estirada o plana, lo cual siempre crea tensin en los puntos de fijacin. Como lo describe
Parviz Amid en su tcnica de Lichtenstein, la malla debe tener siempre una laxitud a manera de
domo sobre la estructura que cubre para compensar el aumento de presin abdominal al adoptar el
paciente la posicin en bipedestacin.
3. El encogimiento pasivo de algunas mallas, como
las de polipropileno (se llama pasivo porque en
realidad la malla no se encoge por s misma,
sino que la fibrosis reactiva entre los poros de la
malla tiende a causar la retraccin de dichos poros
y una disminucin relativa del tamao de la malla,
la cual vuelve a sus dimensiones normales al retirarla del organismo y eliminar el tejido fibroso que
la infiltra), llega a ser de hasta 30% al trmino de
los primeros cinco aos, lo cual ejerce traccin en
los tejidos a los que fue fijada, creando tensin en
forma tarda.
Al igual que en las plastias con tensin que utilizan el
ligamento inguinal, las tcnicas sin tensin que utilizan
el ligamento inguinal como rea de fijacin (tcnica de
Lichtenstein) tienden a favorecer la aparicin de una
hernia femoral, aunque con mucha menor frecuencia,
porque es mnima la traccin mediante los mecanismos
mencionados.
Elevaciones repetidas o continuas
de la presin intraabdominal
La presin intraabdominal se encuentra en constante variacin de acuerdo con la posicin y la actividad que desarrolla un individuo, y se puede medir por medios directos
o indirectos. Parviz Amid estableci los rangos de esta presin de acuerdo con tres situaciones habituales.
Presin en decbito
De 0 a 8 cmH2O. Cuando el individuo est de pie la presin oscila entre 11 y 12 cmH2O y ante esfuerzos como
toser, vomitar o cargar objetos pesados aumenta hasta
80 cmH2O, aunque esto ocurre en forma sbita y momentnea. Esta presin se aplica sobre toda la superficie
de la musculatura de la pared abdominal y tiende a crear
tensin sobre la lnea de sutura cuando se lleva a cabo
la plastia con tensin o sobre las zonas donde se dieron
los puntos de fijacin de la malla en las plastias libres
de tensin. El simple hecho de ponerse de pie despus
258
de haber sido operado eleva la presin abdominal y origina tensin en la zona operada. El resultado de mantener presiones intraabdominales elevadas en el posoperatorio de una hernioplastia como en los pacientes
que presentan distensin abdominal por leo posoperatorio, vmitos frecuentes, tos crnica, retencin urinaria, prostatismo, constipacin o realizan actividad fsica
o laboral intensa en el periodo temprano de recuperacin tender en gran medida a favorecer la aparicin
de una recidiva herniaria.
Defectos en el metabolismo de la colgena
Los defectos en el metabolismo de la colgena, sean
congnitos, adquiridos, por deficiencia en su produccin o aceleracin en su degradacin, son bien conocidos en su gnesis y en sus consecuencias en diferentes
patologas. Sin embargo, hasta hace un par de dcadas
se enfoc el papel tan importante que desempea la colgena en la etiologa de las hernias y en la produccin
de recidivas en determinados individuos.
Desde el punto de vista quirrgico es necesario saber
que la colgena es la encargada de proveer la firmeza,
la resistencia y la elasticidad de todos los tejidos del organismo. Adems, en el proceso de cicatrizacin posterior a cualquier herida producida, traumtica o quirrgica representa el sustrato mediante el cual los tejidos
volvern a unirse con la fuerza suficiente para evitar su
disrupcin espontnea.
En los periodos tempranos de la cicatrizacin, los fibroblastos son atrados al rea lesionada para formar
una sustancia inicial llamada procolgeno extracelular,
la cual formar por accin de algunas peptidasas las fibras de colgena tipo III o tropocolgena integradas por
fibras burdas y mal organizadas de prolina y lisina en
forma de hlices. La tropocolgena o colgena tipo III
forma la cicatriz inicial y voluminosa en las heridas, es
poco resistente, tiene mnima elasticidad (constituye el
abultamiento inicial de las heridas) y es dolorosa a la
presin y al estiramiento muscular. Las fibras de lisina
y prolina pasan despus a un proceso de hidroxilacin
en reaccin conjunta con oxgeno, vitamina C y hierro,
para transformarse en fibras ms organizadas de hidroxilisina e hidroxiprolina, mejor conocidas como colgena tipo I. Esta colgena es menos voluminosa, pero ms
resistente, y es la que finalmente le dar la fuerza y resistencia final a la herida cicatrizada.
Al mismo tiempo que se lleva a cabo el mecanismo de
formacin de colgena se ejecutan otros procesos: la formacin de algunas proteasas, que tienen la facultad de
degradar a las fibras de colgena tipo I al reducir su cantidad y disminuir la resistencia a la tensin de un tejido o
(Captulo 31)
una herida, y de algunas sustancias capaces de inhibir a
dichas proteasas llamadas antiproteasas, que forman el complejo sistema conocido como proteasa--antiproteasa, que desempea un papel importante en el mantenimiento de la fuerza de un tejido normal o cicatrizal.
Algunas colagenosis congnitas bien conocidas,
como las encontradas en la osteognesis imperfecta, el
sndrome de Marfn, el sndrome de Ehlers--Danlos, la
cutis laxa, el aneurisma disecante de aorta y la enfermedad poliqustica renal, tienen una elevada incidencia de
hernias inguinales y umbilicales espontneas, y hernias
incisionales. Hay dos patologas con el porcentaje ms
alto en la frecuencia de hernias incisionales despus de
las cirugas abdominales que merecen una mencin especial: el aneurisma disecante de aorta, donde el porcentaje es de hasta 31%,9 y en la enfermedad poliqustica
renal de tipo autosmico recesivo con 24%.10 Se ha documentado una mayor frecuencia de hernias umbilicales
e inguinales espontneas en estos dos padecimientos.
Entre las deficiencias de colgena adquiridas estn
las causadas por disminucin en la sntesis y las que aceleran la degradacin de esta sustancia. Un ejemplo de la
primera se observa en los pacientes de mayor edad,
puesto que, cuanta ms edad se tenga, menos ser la capacidad de sintetizar colgena; los ancianos presentan
debilidad de la fascia transversalis y de los msculos en
general, por lo que es ms frecuente la aparicin de hernias inguinales directas.
El tabaquismo es el mejor ejemplo de la degradacin
acelerada de colgena por inhibicin en la produccin
de antiproteasa y desequilibrio del sistema proteasa--antiproteasa. La gente que fuma tiende a una mayor frecuencia de hernias inguinales, umbilicales e incisionales.
Durante muchos aos se trat intilmente de encontrar la causa de las hernias frecuentes con recidivas tempranas en los pacientes sin colagenosis congnitas
conocidas, menores de 60 aos y sin el hbito del tabaquismo. Gracias a los estudios de biopsias musculares
y de fascia transversalis de estos pacientes ahora se sabe
que tenan una disminucin en la cantidad de colgena
o en la relacin de colgena I:III.
Alteraciones en la calidad de los tejidos
Se sabe bien que las pacientes con antecedentes quirrgicos de cesrea tienen un mayor riesgo de padecer hernias incisionales. Esto se debe, entre otros factores, a
que los ginecoobstetras trabajan en tejidos distendidos
en exceso y muy adelgazados al efectuar el cierre de la
pared durante una cesrea. Este factor, aunado a los
errores de tcnica y eleccin equivocada del material de

sutura adecuado, trae consigo la aparicin de defectos
herniarios incisionales posteriores.
Otra causa de la alteracin de la calidad y las caractersticas de un tejido la constituye la reoperacin de un
paciente una o ms veces a travs de la misma incisin.
Con cada ciruga los tejidos son ms una cicatriz fibrtica que una estructura aponeurtica bien definida. La
posibilidad de una hernia recidivante es mayor en funcin de las intervenciones que se hagan mediante la misma herida.
Enfermedades relacionadas
Entre las enfermedades y estados asociados que pueden
favorecer la aparicin de una recidiva herniaria se encuentran las cirugas urgentes, la anemia al momento de
la operacin, la hipoproteinemia, la desnutricin, la ictericia, la insuficiencia renal crnica, la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, la diabetes mellitus, los
sndromes neoplsicos, el SIDA y la obesidad.11,12 Los
pacientes que reciben corticoterapia, radiaciones, inmunosupresin o quimioterapia tambin son proclives
a desarrollar hernias con mayor facilidad.
Factores locales
Entre los factores locales que aumentan la frecuencia de
recidivas est la presencia de una infeccin en la reparacin primaria. Dependiendo de la gravedad de la infeccin, la colagenlisis originada por las bacterias causar
una destruccin en las capas musculoaponeurticas,
que facilitar el desarrollo de una recidiva entre los defectos tisulares residuales, tanto en la ingle como en una
incisin previa.13 Tambin constituye un factor predisponente todo lo que tiende a disminuir la circulacin
sangunea a nivel local, como los puntos muy apretados
con una gran cantidad de tejido entre ellos, la diseccin
excesiva con desvascularizacin de msculo, la aponeurosis y el tejido celular subcutneo. El abuso del uso
del cauterio en reas muy grandes de quemadura ocasiona detritus y reas carbonizadas, y constituye un factor local que favorece la aparicin de recidivas.
Errores en la tcnica quirrgica
La falta de conocimiento de la anatoma y la tcnica quirrgica en la elaboracin de una reparacin herniaria o
en el cierre de una laparotoma conduce invariablemente a una recidiva, aun cuando se utilice material protsico. La eleccin inadecuada del material de sutura y del
tipo de puntos incide en la aparicin de recidivas ingui-
259
nales o en la aparicin de una hernia incisional. Siempre

se recomienda utilizar material no absorbible, que de
preferencia sea monofilamento y no multifilamento, debido a que los primeros tienen resistencia a las infecciones y los segundos tienen microporos que anidan bacterias difciles de atacar por los macrfagos. Para el cierre
de laparotomas tambin se recomienda usar dicha sutura en la capa aponeurtica, con puntos a manera de surgete continuo en masa (puntos que incluyen la capa
muscular y la aponeurosis anterior y posterior, tomando
un margen no menor de 1 cm de distancia del borde de
ellos para evitar la franja de inflamacin y la colagenlisis normal de cualquier borde que haya sufrido una herida), sin anclajes en ninguno de sus puntos. Siempre hay
que recordar que las incisiones mayores de 18 cm y las
hechas con cauterio, y el hecho de dejar drenajes u ostomas a travs de la incisin, tendrn un mayor porcentaje de dehiscencias o hernias incisionales posteriores.12
Experiencia del cirujano
Gracias a las pruebas de las series publicadas se sabe que
al comparar las plastias inguinales e incisionales con las
tcnicas tensionantes llevadas a cabo por cirujanos dedicados exclusivamente al manejo de problemas herniarios
y por los que tienen una prctica en ciruga general variada, los resultados favorecen a los que slo operan hernias, ya que las recidivas en hernia inguinal son de 1%
con los expertos y de 15 a 20% con los que no lo son.4,5
La brecha parece disminuir al comparar los resultados de
plastias sin tensin entre uno y otro grupo. Sin embargo,
no hay estudios que comparen dichos resultados con el
anlisis de hernias complejas. Quiz sea aqu donde desempee un papel importante el hecho de ser un operador
habitual de hernias para obtener mejores resultados.
Ante la aparicin de subespecialidades no reconocidas acadmicamente, pero aceptadas en la prctica cotidiana, surgi un debate en cuanto a la forma de llamar
a los mdicos, pues existen varios trminos: hernilogo,
cirujano experto en hernias y cirujano interesado en el
problema de las hernias. Es indudable que el hecho de
efectuar rutinariamente cirugas de hernia har que la
habilidad para resolver una hernia simple o compleja se
incremente y se obtengan mejores resultados en cuanto
a complicaciones y recidivas se refiere.
ZONAS VULNERABLES
DE LA REGIN INGUINAL
Se denominan zonas vulnerables los sitios especficos
donde puede desarrollarse o exteriorizarse un nuevo
260

2
5
Figura 31--1. Zonas vulnerables de la ingle por donde emegen las hernias recurrentes: piso inguinal (A), piso inguinal
y orificio femoral (B). Zonas por donde pueden manifestarse
los sacos herniarios recidivantes: tubrculo pbico (1),
emergencia del cordn espermtico (2), ligamento inguinal
(3), arco del transverso y tendn conjunto (4), y tringulo
lateral (5).
saco herniario en una ingle ya operada de hernioplastia.

Sin importar que la ciruga anterior haya sido con tensin o sin tensin, los puntos o zonas vulnerables son
(figura 31--1):
1. Sitios por donde se origina la recidiva:
S Piso inguinal.
S Anillo inguinal interno.
S Orificio femoral.
2. Sitios por donde se exterioriza el saco herniario:
S Orificio femoral.
S Tubrculo pbico.
S Emergencia del cordn espermtico.
S Ligamento inguinal.
S Tringulo lateral.
Es fcil entender que el anillo interno, el piso de la ingle y
el orificio femoral sean los sitios por donde se originan los
sacos herniarios (directos, indirectos y femorales) de las
hernias que recurrirn, aunque no por fuerza siempre se
exteriorizarn por el mismo sitio que la hernia primaria. Lo
importantes es saber que, independientemente del sitio por
donde resurjan, el lugar por donde se manifestar clnicamente el saco es muy variable. El motivo de esto es la alteracin de la anatoma por la aproximacin de tejidos sobre
el piso inguinal en las plastias con tensin o por la colocacin de mallas, las cuales se endurecen sobre el piso inguinal en las plastias libres de tensin. En ambos casos, el
(Captulo 31)
saco que provenga del anillo inguinal interno, del orificio
femoral o del piso de la ingle tender a buscar un sitio de
debilidad para exteriorizarse. Durante la fase inicial de la
evolucin del nuevo saco, ste permanecer durante un
tiempo variable debajo de la plastia (cuando se utilizan tejidos propios) o de la malla (cuando se utiliza tcnica sin
tensin), y poco a poco migrar hacia alguna de las zonas
vulnerables, para producir una disrupcin de la zona y finalmente manifestarse.
La zona ms factible de manifestacin del saco herniario (casi 60% de las veces) es sobre el tubrculo pbico, en el espacio donde se une al ligamento inguinal
en sentido lateral y la unin del arco del transverso con
el pubis. Este pequeo espacio usualmente no se cubre
adecuadamente en las plastias con tensin, sea que se
fije el conjunto al ligamento de Cooper o al ligamento
inguinal. Tambin en las plastias libres de tensin es en
esta zona donde se manifiestan los sacos recurrentes, independientemente de la tcnica utilizada. La siguiente
zona vulnerable es el sitio por donde emerge el cordn
espermtico, que es una estructura musculoaponeurtica en las plastias con tensin, o el neoanillo de malla
en las plastias libres de tensin. En el primer caso hay
que recordar que se une el tendn conjunto al ligamento
inguinal o al ligamento de Cooper, dejando un espacio
para que pase el cordn espermtico, sin llegar a estrangularlo. Cuando la holgura de este cierre es ligeramente
mayor de la necesaria, el saco proveniente del anillo interno o del piso inguinal en una hernia directa se exteriorizar por dicho defecto. Cuando en las plastias con
aplicacin de malla, abiertas o laparoscpicas, se hacen
un corte y un orificio circular para que pase el cordn,
los sacos tienden a protruir por dicho orificio, llamado
defecto en agujero de cerradura (key--hole). El ligamento inguinal es el siguiente elemento a travs del cual
puede exteriorizarse un saco herniario recidivante, independientemente de su origen, ya que en las tcnicas
que utilizan este ligamento como anclaje para la plastia
(tendn conjunto a ligamento inguinal) los puntos aplicados siempre son simples o interrumpidos, lo cual ocasiona que cuando se colocan a mayor distancia de la
ideal se origine un espacio virtual no asegurado y emerja el saco herniario. Dicho ligamento puede desgarrarse
por lesin al momento de la diseccin del piso inguinal
o por una tensin excesiva.
El tringulo lateral (tringulo de Hessert) es un rea que
segn Gilbert15 y Abdalla16 se ha menospreciado, porque
no se ha tomado en cuenta para reforzarlo en las plastias
con tensin o libres de tensin. Este tringulo es el ms
superior y lateral de la ingle, y est delimitado en la parte
inferior por los vasos epigstricos y en la parte superior por
TL
261
TM
TF
Figura 31--2. A la izquierda se aprecia la posicin del orificio miopectneo (orificio de Fruchaud) en una regin inguinal derecha.
A la derecha se aprecian los trazos para la formacin de los tringulos de la ingle. TF: tringulo femoral; TM: tringulo medial; TL:
tringulo lateral.
el ligamento inguinal en sentido lateral y una lnea que va

de la interseccin de los epigstricos con el borde externo
del recto a la mitad del ligamento inguinal. Cuando se hace
una plastia con tejidos, los puntos del tendn conjunto al
ligamento de Cooper o ligamento inguinal slo llegan a
nivel del anillo interno; asimismo, en las plastias libres de
tensin la malla nunca se extiende lo suficiente para proteger esta zona. Por lo general en esta rea se exteriorizan
hernias recurrentes que tienen que viajar una distancia ms
larga desde su sitio de origen y son conocidas como hernias intersticiales (figura 31--2).
Finalmente, se sabe que el orificio femoral es un sitio
potencial para que aparezca una hernia en una ingle ya
operada, cuando antes se llev a cabo una plastia con el
ligamento inguinal como anclaje de la malla o del tendn conjunto, lo cual agranda las dimensiones de este
orificio y aumenta las posibilidades de que aparezca una
hernia femoral.
ABORDAJE DE LAS
RECIDIVAS INGUINALES
Ante un paciente con una recidiva de hernia inguinal deben investigarse las posibles causas que intervinieron
para el fracaso de la anterior ciruga herniaria. Es necesario saber cuntas cirugas ha tenido dicha hernia, el
tiempo que tard en reaparecer, el cirujano que la oper,
el abordaje que se emple (abierto o laparoscpico), las
tcnicas que se utilizaron (tensionantes o libres de tensin), el tipo de malla colocado, el antecedente de infeccin en las cirugas previas, etc. Asimismo, hay que
analizar las patologas o estados agregados que puedan
tener relacin con el fracaso de la ciruga previa. Todo

esto servir para tratar de entender el mecanismo de la
recidiva y tomar providencias para evitar los mismos
errores en el procedimiento que se le va a ofrecer al paciente.
A diferencia del paciente que presenta una hernia inguinal primaria, las hernias recidivantes ocasionan ms
molestias. El anillo o defecto herniario en las hernias
primarias casi siempre es blando y distensible, y tiende
a crecer paulatinamente. En las recidivas el defecto herniario es fibrtico, duro, poco distensible y crece con
menor velocidad que en las hernias primarias. Lo anterior hace que el intestino o epipln que protruye por el
defecto lo haga con dificultad y ocasione una sensacin
de molestia abdominal, al mismo tiempo que tiende a
quedar incarcerado con facilidad o su reduccin manual
es laboriosa y dolorosa. El continuo roce de las asas y
del epipln con este anillo fibroso ocasiona mayor inflamacin de estas estructuras que en las hernias primarias,
originando adherencias mayores al saco herniario y al
propio defecto herniario.
El paciente que se presenta en el consultorio con una
recidiva herniaria rara vez lo hace en fases tempranas de
la ciruga previa, ya que deja pasar meses o aos antes
de buscar un nuevo manejo quirrgico. Jams se recomienda reoperar una recidiva en forma temprana, puesto que el proceso completo de cicatrizacin de las heridas es de aproximadamente 180 das (seis meses) y lo
ideal es operar de nuevo hasta despus de 6 a 12 meses
de la ciruga anterior, para que ya estn consolidadas todas las fases cicatrizales, que van de la inflamatoria a la
remodelacin. Si se present un cuadro infeccioso en la
ciruga anterior, se recomienda esperar el mismo periodo siempre y cuando no existan abscesos recidivantes,
reaccin al material de sutura o fistulizaciones de tejido
262
(Captulo 31)
No hay duda en la actualidad de que se debe utilizar una

tcnica libre de tensin en las plastias primarias en todos
los pacientes con hernia, independientemente de su tipo
y tamao.14 Con mayor razn deben utilizarse ante una
recidiva, sobre todo si no se encuentran factores agregados o tcnicos que expliquen la falla de la ciruga previa.
Es necesario suponer en estos casos que el paciente tenga una deficiencia de colgena y los tejidos no sean aptos para tolerar una nueva plastia con tensin, como lo
subraya Parviz Amid: En la actualidad hay suficiente
evidencia bioqumica de alteracin de los tejidos en la
gnesis de las hernias. El uso de estos tejidos defectuosos, especialmente en las plastias con tensin, es una
violacin a los ms bsicos principios de la ciruga.14
Ante esto, cualquier ciruga de hernia recurrente debe
efectuarse con alguna tcnica libre de tensin y con el
consecuente uso de material protsico.
diseccin de este espacio en un segundo intento. Lo

mismo puede decirse cuando la primera ciruga fue
abierta anterior, pero se utiliz un dispositivo de malla
con componente preperitoneal, como en el caso de una
plastia con cono, Prolene Hernia System (PHS), Trabucco o Rives inguinal. La malla origina una intensa fibrosis, que imposibilitar la diseccin del espacio preperitoneal donde se coloc.
Si la primera ciruga fue una laparoscopia transabdominal preperitoneal (TAPP) o total extraperitoneal
(TEP), debe recordarse que en ambas se invade el espacio preperitoneal y se coloca una malla que ocasiona
una fibrosis importante. Querer entrar en el mismo espacio por va laparoscpica es sumamente laborioso y
requiere una habilidad extrema. En general, el cirujano
que hace accesos laparoscpicos tiende a operar la recidiva en una segunda ocasin por la misma va. El acceso
por TAPP se prefiere en el caso de una segunda o una
tercera ciruga, ya que se tiene visibilidad y un espacio
de trabajo ms amplio que en la TEP.
Es indiscutible que la preferencia de cada cirujano es
la que al final decide la tcnica y la va de acceso que se
utilizarn. Sin embargo, esta eleccin siempre debe sustentarse en un buen adiestramiento en este tipo de reparaciones y en la experiencia propia y referida en la literatura mdica.
Va de acceso
Plastia previa
La lgica indica que, cuando falla una plastia operada

por va anterior, la opcin para reparar la recidiva es una
va de acceso posterior o preperitoneal, sea abierta o laparoscpica, y que cuando falla la va laparoscpica o
preperitoneal abierta la recidiva debe resolverse con
una nueva plastia por va anterior.17,18 No obstante, existen algunos problemas para poder cumplir este postulado.
No todos los cirujanos dominan por igual las tcnicas
abiertas anteriores, abiertas preperitoneales y laparoscpicas. Los cirujanos prefieren realizar la segunda
plastia, y en ocasiones la tercera, por la va de acceso
que ms dominan y con la que se sienten seguros, con
lo cual se acepta intentar una segunda y hasta una tercera operacin por la misma va de acceso cuando se tiene
experiencia con ella. La va abierta anterior es la que
ms se realiza. Pocos cirujanos dominan la va abierta
preperitoneal tipo Nyhus o Stoppa, pero representa la
mejor opcin cuando no se domina ninguna tcnica laparoscpica. Raras veces se podr hacer una segunda o
una tercera intervencin por va abierta preperitoneal si
la primera fue de este tipo, pues la fibrosis dificultar la
Se hablar un poco de las caractersticas especiales de

las plastias ms usadas, como sus zonas vulnerables,
aun cuando estn correctamente realizadas, y de las mejores opciones para resolver las recidivas. Est por dems decir que, si la tcnica se efecta con deficiencias,
las zonas vulnerables aumentarn y las posibilidades de
recurrencia sern mayores.
celular subcutneo hacia la piel, ya que esto obliga a solucionar en forma definitiva el proceso infeccioso o granulomatoso para no correr el riesgo de una nueva infeccin en la siguiente ciruga.
Tipo de plastia
Bassini
Incluye casi todas las zonas vulnerables mencionadas.
Sus recidivas pueden manifestarse en el tubrculo pbico, la emergencia del cordn, el ligamento inguinal y el
piso de la ingle, adems de que aumenta la incidencia de
hernias femorales por elongacin del ligamento de Gimbernat, agrandando el orificio femoral. Es factible hacer
la reparacin por va anterior con la tcnica de cono y
malla, ya que requiere una mnima diseccin de tejidos
y disminuye la posibilidad de inflamacin y atrofia testicular, aunque tiene el inconveniente de una mayor frecuencia de recidivas que el resto de las plastias. La tcnica de Lichtenstein se dificulta, ya que se trabaj el
263
Figura 31--3. Zonas vulnerables por donde puede manifestarse un saco herniario posterior a una plastia con tensin.
A. A travs de la emergencia del cordn espermtico. B.
Entre el ligamento inguinal y el tendn conjunto usado para
el reforzamiento del piso inguinal. C. A travs del espacio
existente entre el tubrculo pbico y el arco del transverso.
ligamento inguinal y requiere diseccin amplia para realizarla. Cuando el anillo herniario es muy amplio puede
utilizarse la tcnica Rives inguinal. Las tcnicas laparoscpicas y preperitoneales abiertas deben ser las de ms
fcil acceso cuando se domina la tcnica (figura 31--3).
McVay
Las zonas vulnerables son el tubrculo pbico, la emergencia del cordn y el piso de la ingle. La reparacin se
planea igual que en la tcnica de Bassini, con la ventaja
de que el ligamento inguinal debe encontrarse libre, lo
cual facilita la realizacin de la tcnica de Lichtenstein.
Shouldice
Deforma el piso y la anatoma de la ingle. La mayora
de las recidivas se presentan en la emergencia del cordn y en menor proporcin en el tubrculo pbico. La
reparacin es planeada, igual que en las dos tcnicas anteriores.
Lichtenstein
Tiene varias zonas vulnerables cuando no se realiza correctamente. Su punto dbil es la zona que queda entre
el defecto herniario y la malla, y algunos autores refieren que con mucha frecuencia se presentan hernias que
Figura 31--4. Zonas vulnerables por donde se manifiestan

los sacos herniarios posteriores a una plastia tipo Lichtenstein. A. A travs de la emergencia del cordn espermtico
entre la malla. B. Por el espacio entre el tubrculo pbico y
el arco del transverso. C. Hernia intersticial saliendo del anillo interno o el piso de la ingle, que se manifiesta a travs de
la parte superior de la malla por el tringulo lateral.
se manifiestan hasta que el saco busca una salida, que

casi siempre es el tubrculo pbico o el tringulo lateral,
lo cual las convierte en hernias intersticiales (figura
31--4).19 Cuando la malla se deja muy tensa puede jalar
el ligamento inguinal y favorecer la aparicin de una
hernia femoral. Es una de las plastias que no protegen
el ligamento de Gimbernat, por lo que podran presentarse hernias femorales secundarias. Como no invade el
espacio preperitoneal, la reparacin de la recidiva puede realizarse con tcnicas preperitoneales abiertas o laparoscpicas. Si no se dominan las tcnicas mencionadas, puede intentarse una nueva plastia Lichtenstein,
que no produce alteracin en la anatoma, o la tcnica
del cono, siempre y cuando se trate de la primera recidiva. No se retira la malla si est bien integrada.
Tcnica del cono y parche (mesh plug)
Presenta dos zonas vulnerables: el anillo herniario y el
piso de la ingle. No protege el ligamento de Gimbernat
y la reparacin, cuando es la primera, puede llevarse a
cabo con la misma tcnica de cono o Lichtenstein, retirando el cono y dejando el parche libre. Las mejores opciones de reparacin las constituyen las preperitoneales
abiertas o las laparoscpicas, con la salvedad de que el
cono invade el espacio preperitoneal y se dificulta la diseccin de este espacio; el retiro del cono es obligatorio,
pero el parche libre permanece si est bien integrado
(figura 31--5).
264
(Captulo 31)
A
Figura 31--5. La recidiva posterior a la plastia tipo cono de

malla se realiza siempre a travs del defecto herniario previo, entre el margen de ste y el cono. Puede exteriorizarse
por cualquier lugar donde el parche de malla, u onlay patch,
est menos integrado.
Figura 31--6. Las recidivas en las tcnicas laparoscpicas

o preperitoneales abiertas siempre se manifestarn por el
defecto herniario original, pero se originan al introducirse y
deslizarse por el espacio superior (A) o inferior de la malla
(B). Si se realiz un corte para el paso del cordn espermtico, el saco herniario tender a introducirse por dicho corte
hacia el defecto herniario (C). Modificada del Dr. Ren
Stoppa; Amiens, Francia.
Tcnica del Prolene Hernia System (PHS)

Esta tcnica utiliza un dispositivo que acta mediante
tres mecanismos y dificulta la presencia de zonas vulnerables para la aparicin de recidivas. Sin embargo, dichas zonas surgen cuando se lleva a cabo en hernias con
defectos muy grandes y el dispositivo queda inestable,
por lo que la zona vulnerable es el propio defecto herniario previo. La reparacin de una recidiva es compleja, pues los tres mecanismos mencionados protegen el
rea inguinal, pero invaden a su vez los espacios anterior y posterior, lo cual obliga a valorar la va de acceso
que se domine para efectuar la nueva plastia. La reparacin puede efectuarse con una nueva plastia abierta con
la tcnica de cono o la de Lichtenstein como complemento. Puede intentarse la nueva colocacin de otro
PHS, aunque el procedimiento ser laborioso en cuanto
a la diseccin del espacio preperitoneal para la colocacin del segmento circular de la nueva malla, pues la
malla anterior ocasion una fibrosis importante en este
espacio. Las tcnicas preperitoneales abiertas y las laparoscpicas, como la TEP, tienen la misma dificultad
para disecar en un espacio preperitoneal ya trabajado y
con fibrosis.
Tcnicas laparoscpicas (TAPP y TEP)
En estas tcnicas el saco herniario de la recidiva siempre
se manifestar por el mismo sitio donde se encontraba
inicialmente, puesto que no se altera la parte anterior de
la anatoma de la ingle. Las zonas vulnerables se encuentran en la parte posterior, donde se coloca la malla,
e incluyen la zona superior o inferior de la malla, por
donde pueden deslizarse el peritoneo y las vsceras en
forma temprana, desplazar a la prtesis y dejar al descubierto el defecto herniario, con la consecuente recidiva.
Cuando se realiza un corte de la malla para que pase el
cordn espermtico se ocasiona que un nuevo saco herniario pueda pasar por dicho defecto creado, lo cual se
conoce como defecto en ojo de cerradura (key--hole)
(figura 31--6). Slo un cirujano laparoscopista de hernia
experimentado puede volver a realizar un abordaje TEP
para una recidiva por plastia laparoscpica. La tcnica
TAPP es la mejor va para el que domina estas tcnicas,
sin olvidar que la diseccin del peritoneo y del espacio
preperitoneal es laboriosa. Igual que ocurre en las tcnicas abiertas, no es necesario retirar la malla previa si
sta se encuentra bien integrada a los tejidos. Es un hecho que la mejor decisin sera optar por la va anterior,
que todo mundo debe dominar, para acceder a una regin no trabajada y que prcticamente da la impresin
de estar ante una plastia primaria (el nico indicio de
que el paciente fue operado es que no puede disecarse
el espacio retroperitoneal con el dedo a travs del defecto herniario). La mejor opcin es la plastia de Lichtenstein.
El cono y el PHS tienen la dificultad de que no permiten disecar adecuadamente el espacio preperitoneal o de
Bogros.

Tcnicas preperitoneales abiertas (Stoppa,
Rives inguinal, Kugel, Ugahary y Nyhus)
Son parecidas a las laparoscpicas, debido al espacio
que invaden y al sitio donde vuelve a protruir la hernia.
Debe pensarse en las mismas opciones de reparacin
por va anterior abierta de la recidiva que en las tcnicas
laparoscpicas.
FACTORES PRONSTICO DE RECIDIVA

EN HERNIOPLASTIA INGUINAL
Un estudio publicado por los autores de este captulo y

su grupo20 intent analizar los factores que pudieran estar relacionados con la mayor incidencia de recidivas y
complicaciones cuando se lleva a cabo una plastia inguinal. Despus de analizar retrospectivamente 551
hernioplastias con tcnica de Lichtenstein, cono de malla y PHS se apreci que el gnero, la edad, el tipo y la
localizacin de la hernia, la ciruga urgente o electiva,
el uso de antibiticos, la tcnica utilizada y el cirujano
que opera no constituyen una significancia estadstica
en la aparicin de complicaciones ni de recidivas.
Por otro lado, el hecho de contar con una patologa
agregada y hernia incarcerada, y que el paciente fuera
hospitalizado en lugar de ser operado de manera ambulatoria, constituyen factores pronstico de aparicin de
complicaciones, con una significancia estadstica p =
0.02. Asimismo, se encontraron como factores pronstico de recidivas las plastias previas en la misma regin
operada, el defecto herniario mayor de 4.5 cm y las canalizaciones dejadas en el rea quirrgica, con una significancia estadstica de p = 0.01. Lo anterior indica que
los pacientes con hernias con defectos grandes y hernias
recidivantes tendrn mayores posibilidades de recurrencia. El uso de drenajes significativamente estadstico se traduce como el resultado de una ciruga difcil
con saco grande y sangrado importante, los cuales son
hallazgos comunes de las hernias recidivantes.
CUIDADOS Y COMPLICACIONES
POSOPERATORIAS
Ya se conocen las dificultades de la plastia para hernia

recurrente. Son comunes un despegamiento y una di-
265
seccin ms traumtica de la zona, que ocasionan mayor sangrado especialmente el llamado en capa,
mayor tendencia a desvascularizar o seccionar los elementos del cordn y a traumatizar o seccionar estructuras musculoaponeurticas o nerviosas al hacer disecciones a ciegas en tejidos infiltrados por fibrosis, suturas,
grapas y mallas de cirugas anteriores.
Por ello es comprensible pensar que la mayora de
estas reoperaciones no pueden hacerse de manera ambulatoria. Lo recomendable es un periodo de hospitalizacin de 24 a 48 h en funcin del tamao de la hernia,
de la dificultad de la diseccin, del sangrado transoperatorio y de la decisin de dejar drenajes en la zona operada.
Equimosis y hematomas
Cuantas ms reintervenciones se hagan, mayor ser la
posibilidad de equimosis importantes y de formacin de
hematomas. Al momento de la ciruga es importante
realizar en la medida de lo posible la diseccin y la hemostasia con el cauterio, a fin de que al final de la ciruga el sangrado residual sea menor. Ante la duda de un
sangrado mayor del permisible al final de la intervencin, se recomienda la colocacin de drenajes abiertos
o cerrados en el rea operada y en la cavidad del escroto
si el saco era muy grande, los cuales se podrn quitar de
acuerdo con el sangrado que ocurra entre 24 y 72 h. Hay
que recordar que los drenajes favorecen la aparicin de
infecciones cuando no son cuidados adecuadamente.
Tambin se recomienda la aplicacin de hielo local durante 24 a 48 h para disminuir la extensin de la equimosis. Si se forma un hematoma, se deber tener precaucin en la indicacin de drenarlo. Es preferible dejarlo
in situ y esperar que se reabsorba cuando no es muy
grande. En caso de que sea necesario el drenaje, deber
realizarse en la forma ms asptica posible, ante la posibilidad de que se infecten la cavidad residual y la prtesis utilizada. Durante el drenaje quirrgico y despus de
l se recomienda lavar slo con solucin fisiolgica ms
algn antibitico aminoglucsido.
Infeccin de herida quirrgica

No hay evidencias de que una reintervencin de hernia
inguinal aumente la incidencia de infecciones, pero en
todo caso se manejarn con denaje, igual que en las hernias primarias; hay que evitar el uso de IsodineR u otra
sustancia irritante que favorezca la persistencia de la
infeccin. La malla macroporo deber preservarse, pero
266
es posible que la malla microporo tenga que retirarse

para permitir el control del foco infeccioso y la granulacin de la herida.
Orquitis y atrofia testicular

Esta complicacin se incrementa a medida que se reopera un paciente en la misma regin inguinal. La orquitis
posoperatoria puede ser inflamatoria o congestiva, y depende del traumatismo ocurrido en el cordn espermtico y el testculo a la hora de separar el saco herniario
del cordn y ste de las estructuras fibrosas del piso inguinal, as como de la cantidad de venas y linfticos seccionados y ligados en el transcurso de la hernioplastia.
Por el contrario, si los vasos seccionados y ligados son
arteriales, puede desarrollarse una orquitis atrfica paulatina, dependiendo del aporte arterial remanente. Para
evitar lo anterior se recomienda no efectuar una diseccin innecesaria del cordn espermtico, en especial
cuando se anticipa que sta ser laboriosa. Basta con disecar el saco herniario hasta su base, dejando in situ los
elementos del cordn, para despus realizar la hernioplastia. Cuando existe mucha fibrosis y no se identifica
el cordn, la tcnica ideal para la reparacin del defecto
herniario, una vez disecado el saco hasta su base, es la
del cono de malla, el cual ocluye adecuadamente el defecto cuando se puede colocar en el espacio preperitoneal; en forma opcional puede colocarse el parche libre
a manera de refuerzo sobre lo que quede del piso, sin necesidad de movilizar el cordn espermtico.
Inguinodinia
La inguinodinia es el dolor posoperatorio continuo que
persiste entre tres y seis meses despus de una hernioplastia de origen somtico o neuroptico, y depende de
la causa que lo origine: atrapamiento por sutura o grapa
de un nervio de la regin, formacin de un neuroma por
seccin inadvertida de un nervio y compromiso neural
(neuroptica). Puede ocasionar incapacidad sin importar su origen. La frecuencia de la inguinodinia no neuroptica es de cerca de 5% en las plastias inguinales primarias manejadas con tcnicas libres de tensin y de 7
a 15% en las hernioplastias recidivantes.3 Por suerte, la
inguinodinia neuroptica tiene una incidencia menor de
1% en las plastias inguinales por recidiva. La nica
forma de evitar esta complicacin durante las reintervenciones es la diseccin cuidadosa y evitar la colocacin de puntos o grapas en cualquier estructura que
(Captulo 31)
pueda parecer nerviosa. La seccin accidental de algn
nervio deber repararse con una ligadura, de preferencia con sutura absorbible mediante hidrlisis (poliglactina, polidioxanona y poliglecaprone), y con la insercin del cabo proximal en forma intramuscular para la
prevencin de neuromas dolorosos.21
Nueva recidiva
Es evidente que cada nueva ciruga aumenta el riesgo de
otra recurrencia, por lo que al enfrentarse a cualquier
paciente con hernia recidivante se debe elegir adecuadamente la tcnica que se adapte mejor a las condiciones del paciente y de la hernia, y que el mdico domine
a la perfeccin. Se calcula que los ndices de recidiva
posoperatoria al efectuar plastias con tensin despus
de la primera recidiva van de 27 a 35%, lo cual resulta
inaceptable. Cuando se usa una tcnica libre de tensin
tras una primera recidiva la frecuencia vara de 1 a 3%,
sin importar la tcnica utilizada, pero cuando el paciente
ya tuvo dos o ms recidivas la frecuencia puede alcanzar
cifras de hasta 15%.
Para la recuperacin de los pacientes operados de
hernioplastia inguinal primaria, adems de su manejo
ambulatorio cuando se ejecutan tcnicas libres de tensin, se les permite libertad en las actividades cotidianas
y laborales de escritorio, de acuerdo con lo que el dolor en la regin operada les permita realizar. Las actividades de esfuerzo se recomiendan entre 10 y 14 das
despus de la intervencin. Un paciente operado de hernia recurrente puede realizar las actividades cotidianas
sin limitaciones, aunque el esfuerzo fsico importante y
el ejercicio se reservan durante al menos 21 das. La reintegracin del paciente a sus actividades habituales
ante una complicacin depende de la gravedad y evolucin de la misma.
CONCLUSIONES
Las recidivas herniarias inguinales son frecuentes en las

plastias realizadas con tcnicas tensionantes. Cuando
una plastia inguinal con tcnicas libres de tensin se realiza adecuadamente, se disminuye en gran medida el
riesgo de recidiva; sin embargo, no desaparece por completo, puesto que existen factores de predisposicin inherentes al paciente y a las zonas vulnerables de cada
tcnica especfica.
El manejo de un paciente con recidiva de hernia inguinal debe llevarse a cabo con base en el anlisis de los

factores que contribuyeron a dicha recurrencia, de la
tcnica y del abordaje que mejor se adapte al paciente
y que mejor domine el cirujano.
267
Las evidencias hasta el momento indican que la ejecucin de plastias libres de tensin se asocia con una
menor incidencia de recidivas.
REFERENCIAS
1. Duce AM et al.: Hernias inguinales recidivantes. En: Mayagoitia: Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.
1 ed. Mxico, McGraw--Hill, 2004:155--158.
2. Cisneros MHA: Recurrencia en hernia inguinal. Qu significa? Es un problema semntico? Es problema de lenguaje
e interpretacin? Es el error del milenio? Cir Gral 2004;26:
260--264.
3. Mayagoitia GJC, Cisneros MHA, Surez FD: Eleccin de
la tcnica ideal para hernioplastia inguinal. Cir Gral 2002;
24:40--43.
4. Deysine M, Soroff HS: Must we specialize herniorraphy for
better results? Am J Surg 1990;160:239--240. (Discussion
240--241.)
5. Deysine M, Grimson RC, Soroff HS: Inguinal herniorrhaphy. Reduced morbidity by service standardization. Arch
Surg 1991;126:628--630.
6. Cisneros MHA, Mayagoitia GJC, Surez FD: Reparacin
de hernia inguinal con tcnica de Cisneros. En: Mayagoitia:
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. 1 ed.
Mxico, McGraw--Hill, 2004:129--136.
7. Mayagoitia GJC, Cisneros MHA, Surez FD: Hernioplastia de pared abdominal con tcnica de Rives. Cir Gral 2003;
25:19--24.
8. Reyes DHE et al.: Hernioplastia inguinofemoral libre de tensin. Tcnica de HERD. Experiencia de 5 aos. Cir Gral
2004;26:270--274.
9. Adye B, Luna G: Incidence of abdominal wall hernia in aortic surgery. Am J Surg 1998;175(5):400--402.
10. Morris--Stiff G, Cooles G, Moore R, Jurewicz A, Lord R:
Abdominal wall hernia in autosomal dominant polycystic
kidney disease. Br J Surg 1997;84(5):615--617.
11. Abrahamson J: Etiology and pathophisiology of primary

1998;78:953--972.
12. Rath AM, Chevrel JP: The healing of laparotomies; a bibliographic study. Part two: Technical aspects. Hernia 2000;4:
41--48.
of prosthetic infections in hernia surgery. Surg Clin North Am
1998;78:1105--1115.
14. Amid PK: Operative techniques in general surgery. 1999;1
(2):156--168.
15. Gilbert AI, Graham MF, Voigt WJ: The lateral triangle of
the groin. Hernia 2000;4:234--237.
16. Abdalla R, Mittelstaedt W: The importance of the size of
Hesserts triangle in the etiology of inguinal hernia. Hernia
2001;5:119--123.
17. Barrat C, Surlin V, Bordea A, Champault G: Management
of recurrent inguinal hernias: a prospective study of 163 cases. Hernia 2003;7:125--129.
18. Mayagoitia GJC: Eleccin de la tcnica ideal en la hernioplastia inguinal. En: Mayagoitia: Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. 1 ed. Mxico, McGraw--Hill,
2004:167--169.
19. Read R: Interstitial recurrence, with chronic inguinodynia,
after Lichtenstein herniorrhaphy. Hernia 2004;8:264--267.
20. Mayagoitia GJC, Prieto Daz CHE, Surez FD, Cisneros
MHA, Tene CE: Predictive factors comparison of complications and recurrences in three tension--free herniorraphy
techniques. Hernia 2006;10:147--151.
21. Amid PK: A 1--stage surgical treatment for postherniorrhaphy neuropathic pain. Arch Surg 2002;137:100--104.
268
(Captulo 31)
Captulo
32
Abordaje laparoscpico de
las hernias inguinales complejas
Juan Antonio Lpez Corval, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre, Nelson Rodrguez Huerta,
Fernando Guzmn Cordero, Mariano Covarrubias Hidalgo
INTRODUCCIN
S Requiere anestesia general.

S Dificultad para el dominio de la anatoma de la regin inguinal posterior.
S Curva de aprendizaje prolongada. Algunos autores consideran que se necesitan entre 30 y 300 casos con tutora para el dominio de esta tcnica.7--9
El abordaje laparoscpico es, sin duda, uno de los avances ms importantes de los ltimos aos en el campo de
la ciruga general, tanto que en algunos procedimientos
quirrgicos constituye el abordaje de eleccin o la regla
de oro (colecistectoma, ciruga antirreflujo o ciruga
baritrica). En el caso de la plastia inguinal el abordaje
laparoscpico no es un procedimiento realizado comnmente a nivel mundial. Se estima que en EUA se ejecuta
en slo 14% de las plastias inguinales primarias,1 en Inglaterra en 4% y en los pases con menor desarrollo tecnolgico, como Mxico, es mucho menor.
La plastia inguinal laparoscpica se empez a realizar en la dcada de 1980, aunque se tuvieron grandes
fracasos en su primera etapa2 porque se trat de realizar
una nueva ciruga sin tomar en cuenta el concepto bsico del abordaje laparoscpico, que es imitar lo ya probado en el abordaje abierto. Fue hasta que McKernan,
Fitzgibbons y Ferzli3--5 realizaron el abordaje laparoscpico transabdominal preperitoneal (TAPP) y el abordaje
totalmente extraperitoneal (TEP), imitando el concepto
del abordaje posterior de Stoppa, cuando se obtuvieron
buenos resultados.6
Las razones por las cuales la plastia inguinal laparoscpica no constituye una prctica comn son:
Desde el punto de vista tcnico--quirrgico se justifica

el abordaje laparoscpico de la plastia inguinal cuando
el cirujano iguale los resultados de la plastia inguinal
abierta libre de tensin con respecto a:
S
S
S
S
El tiempo quirrgico.
La morbilidad.
Las recurrencias.
La obtencin de las ventajas propias del abordaje
laparoscpico.
El abordaje laparoscpico de la plastia inguinal se indica en las hernias inguinales bilaterales y recidivantes de
abordaje anterior, y en caso de duda diagnstica y la
existencia de patologa intraabdominal concomitante.
En estos casos se logra igualar o superar los resultados
de la plastia inguinal convencional por va anterior y se
consiguen tambin las siguientes ventajas: menor dolor
posquirrgico, rpida reincorporacin laboral, menor
dolor crnico y mejores resultados cosmticos.10
La plastia inguinal primaria unilateral con abordaje
laparoscpico se recomienda cuando se va a llevar a
cabo en centros especializados en ciruga laparoscpica
por cirujanos expertos. Es por eso que el Instituto Nacional para la Excelencia Clnica, en Inglaterra, estableci que la plastia inguinal laparoscpica slo debe realizarse en centros especializados de ciruga de mnima
invasin.11
S Mayor costo hospitalario que con el abordaje

abierto.
S Complejidad del procedimiento, ya que se considera un procedimiento laparoscpico avanzado.
269
270
(Captulo 32)
Las hernias inguinales complejas cuentan entre sus

caractersticas mayor dificultad tcnica, demanda de
mayor habilidad quirrgica y mayor morbilidad y mortalidad perioperatorias. Las hernias inguinales que renen estas caractersticas de complejidad son:
S
S
S
S
Las hernias inguinales bilaterales.

Las hernias inguinales gigantes.
Las hernias inguinales recurrentes.
Las hernias inguinales encarceladas o estranguladas.
Es de suponer que en este tipo de hernias el abordaje laparoscpico estar indicado cuando el cirujano sea experto en plastia inguinal laparoscpica y cumpla los requisitos tcnico--quirrgicos del abordaje.
HERNIAS INGUINALES BILATERALES
Las plastias inguinales bilaterales se consideran complejas cuando su reparacin requiere mayor invasin, mayor
tiempo quirrgico y la dificultad tcnica se incrementa al
trabajar dos reas con la misma posicin de los puertos,
lo cual puede relacionarse con una mayor morbilidad.
La hernia inguinal bilateral es una de las mejores indicaciones para la plastia laparoscpica,10,11 ya que a travs
de tres incisiones milimtricas se puede realizar el procedimiento bilateral, con reduccin del tiempo quirrgico
(especialmente en hernias directas y femorales) y menor
invasin de las regiones inguinales, lo cual repercute en
menor dolor posoperatorio y mejores resultados cosmticos. Las complicaciones de heridas quirrgicas (infeccin y sangrado) son menos frecuentes. La rpida recuperacin a las actividades diarias y laborales son muy
superiores a las de la tcnica anterior convencional.
Las tcnicas quirrgicas laparoscpicas para este tipo
de hernias pueden ser la TAPP y la TEP. En ellas se
coloca un trcar de 10 mm en la cicatriz umbilical para
la lente y dos trcares de 5 mm en la lnea media entre la
snfisis del pubis y la cicatriz umbilical, o dos trcares de
5 mm en cada uno de los cuadrantes inferiores del abdomen.
Se recomienda el abordaje TEP, debido a que se puede disecar y preparar todo el espacio inguinal preperitoneal bilateralmente a travs de las mismas incisiones,
sin necesidad de abrir el peritoneo en las dos reas
inguinales por separado y posteriormente cerrarlas,
como lo requiere la TAPP. El hecho de no acceder a la
Figura 32--1. Hernia inguinal bilateral abordada por TEP.
cavidad abdominal y de no abrir el peritoneo en dos

reas disminuye el tiempo quirrgico, la formacin de
adherencias y el riesgo potencial de lesin visceral
intraabdominal. La colocacin del material protsico
con tcnica TEP es ms sencilla, ya que se tiene una
amplia diseccin del espacio preperitoneal y la vejiga se
encuentra debajo del rea de trabajo. Se sugiere utilizar
dos mallas de 15 x 12 cm en cada lado y entrecruzarlas
en la lnea media; no es buena idea usar una sola malla
para los dos orificios miopectneos, ya que la manipulacin de una malla ms grande es tcnicamente ms difcil (figura 32--1).
HERNIAS INGUINALES GIGANTES
Las hernias inguinales gigantes representan un reto especial para cualquier cirujano, puesto que su cronicidad
origina que las estructuras anatmicas se encuentren
distorsionadas y puede haber una prdida de domicilio
Abordaje laparoscpico de las hernias inguinales complejas
271
HERNIAS INGUINALES RECURRENTES
Figura 32--2. Defecto herniario directo gigante.
importante. La seleccin del paciente con hernias inguinales gigantes es fundamental para el xito del abordaje
laparoscpico; algunos pacientes no son candidatos
para este abordaje, debido al incremento del tiempo quirrgico y la morbilidad (figura 32--2).
Los casos seleccionados deben ser abordados mediante la tcnica TAPP,7,13 que proporciona una mejor
iluminacin de la cavidad abdominal, mayor espacio de
trabajo y menor dificultad para identificar las estructuras anatmicas. Asimismo, esta tcnica facilita la reduccin hacia la cavidad abdominal del contenido del saco
herniario, como segmentos grandes de intestino o epipln. La diseccin y reduccin de los sacos herniarios
grandes es difcil la mayora de las veces, ya que la cronicidad de la patologa condiciona que el saco est adherido a los elementos del cordn espermtico, lo cual dificulta su diseccin completa.
En estos casos se recomienda cortar el saco herniario
y dejar la parte distal, ya que la diseccin completa se
asocia con una mayor morbilidad (lesin de estructuras
y seromas posquirrgicos). Una vez preparado el espacio
preperitoneal se coloca la malla extendida de manera habitual y se procede a cerrar el peritoneo en su totalidad.
En ocasiones se requieren mallas ms grandes, con la
finalidad de cubrir en su totalidad el orificio miopectneo. Es importante cerrar la superficie peritoneal para
evitar el contacto de la malla con las vsceras intraabdominales. En caso de que no sea posible afrontar el peritoneo, se pueden utilizar mallas con superficie interna
menos propensas a la formacin de adherencias, como
son las mallas compuestas con polipropileno y politetrafluoroetileno extendido (PTFEe), o mallas puras de
PTFEe con superficie interna lisa y superficie externa
rugosa.
La incidencia de las hernias recurrentes de plastias inguinales abiertas depende de la tcnica utilizada; vara
de 1% en centros especializados a ms de 20% en encuestas generales. Las causas de recurrencia de las plastias convencionales son la utilizacin de tcnicas con
tensin, la mala tcnica quirrgica o la falta de reconocimiento del defecto u otros defectos herniarios en la
regin inguinal.
Este tipo de hernias recurrentes por abordaje anterior
es una de las indicaciones actuales e indiscutibles para
el abordaje laparoscpico,10,11 ya que el procedimiento
se realiza en el espacio posterior, donde no existe alteracin anatmica que sea resultado de la cicatrizacin. El
abordaje por va anterior convencional incrementa el
tiempo quirrgico, la morbilidad y la recurrencia.7
El abordaje laparoscpico de las hernias recurrentes
permite realizar una reparacin posterior en un espacio
con elementos anatmicos conservados que ayudan al
cirujano a reconocer estructuras sin dificultad, lo cual
disminuye el riesgo de complicaciones (lesiones vasculares y nerviosas) y recurrencias. Diversos estudios concluyen que la plastia inguinal laparoscpica en el manejo de la hernia inguinal recurrente es superior a la plastia
inguinal convencional.14
Otra de las grandes ventajas del abordaje laparoscpico en estos casos es que permite la colocacin de una
malla grande que cubra el orificio miopectneo en su
totalidad, es decir, todos los espacios que propicien hernia en la regin inguinal.
La reparacin laparoscpica de la hernia recurrente
puede hacerse con la tcnica TAPP o con la tcnica TEP,
dependiendo de la experiencia y preferencia del cirujano.
Las recurrencias de plastias inguinales laparoscpicas son de hasta 2.3%.15 Cuando se abordan pacientes
con este tipo de hernias recurrentes la tcnica indicada
es la TAPP, ya que la malla colocada en la plastia laparoscpica previa se encuentra en el espacio preperitoneal y genera un proceso de fibrosis importante, que dificulta la diseccin por medio de TEP y aumenta el
riesgo de complicaciones (figura 32--3).
Las causas de hernias recurrentes de plastias laparoscpicas previas son causadas por una diseccin incompleta y por migracin o enrollamiento de la malla, que
deja al descubierto los orificios de potencial aparicin
de hernia en la regin inguinal.9 Para evitar esto es necesario fijar la malla con dispositivos especiales. En el
caso de la tcnica TEP se podra omitir la fijacin si se
272
Figura 32--3. Hernia inguinal derecha recurrente de plastia

laparoscpica previa. Se observa el orificio inguinal profundo descubierto por la migracin o encogimiento de la malla.
utilizan mallas ms grandes que las convencionales,

para imposibilitar la migracin de la malla.16 En todos
los casos es necesario colocar la malla debidamente extendida y verificar que no quede doblada ninguna de sus
orillas.
En los casos de hernias inguinales recurrentes complejas, como son mltiples recurrencias o mallas previas infectadas, se han descrito las tcnicas que combinan el abordaje abierto con el laparoscpico con
colocacin de material protsico en dos planos.17 En estos casos el abordaje laparoscpico inicial permite la reduccin del contenido del saco herniario y la colocacin
de una malla de PTFEe intraperitoneal, la cual se fija a
la porcin posterior de la pared abdominal con engrapadora laparoscpica. Posteriormente se procede a realizar la plastia inguinal abierta convencional con malla libre de tensin.
HERNIAS INGUINALES COMPLICADAS

CON ENCARCELAMIENTO O
ESTRANGULACIN
La estrangulacin de una hernia inguinal se presenta entre 1.3 y 3% de los casos. La probabilidad acumulativa
de la estrangulacin para la hernia inguinal se estima en
2.8% despus de los tres meses, con un aumento a 4.5%
al final de los dos aos.18 Igual que ocurre en los casos
de hernias inguinales gigantes, los pacientes a tratar con
plastia inguinal laparoscpica deben ser seleccionados
(Captulo 32)
Figura 32--4. Hernia inguinal izquierda indirecta con un gran

segmento de epipln encarcelado, abordaje TAPP y reduccin de epipln.
de forma cuidadosa, puesto que en algunas ocasiones no

es posible llevar a cabo el abordaje laparoscpico, sobre
todo en el caso de hernias inguinales estranguladas, y
tendr que optarse por una plastia inguinal convencional.
El abordaje laparoscpico deber ser con tcnica
TAPP, por la mayor facilidad de manejo del saco y su
contenido (figura 32--4). El trabajo en la cavidad abdominal permite la revisin y reparacin adecuada del
contenido del saco en caso de lesin (necrosis intestinal,
sangrado del epipln y lesin de vscera abdominal).
Posteriormente se realiza una plastia con colocacin de
malla de forma rutinaria, a excepcin de las situaciones
donde se encuentra necrosis intestinal o perforacin intestinal, que exigen la colocacin de mallas resistentes
a la contaminacin.19
CONCLUSIN
El abordaje laparoscpico se recomienda para el tratamiento de las hernias bilaterales y recurrentes, debido
a las ventajas que presenta, que incluyen menor dolor
posoperatorio, rpida reincorporacin a las actividades,
menor dolor crnico y mejores resultados cosmticos.
En las hernias inguinoescrotales, encarceladas y estranguladas deben seleccionarse los casos. El xito de este
abordaje depende del conocimiento de la regin anatmica y de la experiencia y las habilidades tcnicas y quirrgicas del cirujano.
Abordaje laparoscpico de las hernias inguinales complejas
273
REFERENCIAS
1. Rutkow IM: Demographic and socioeconomic aspects of

hernia repair in the United States in 2003. Surg Clin North Am
2003;83:1045--1051.
2. Ger R, Monroe K, Duvivier R et al.: Management of indirect inguinal hernias by laparoscopic closure of the neck of
the sac. Am J Surg 1990;159:371.
3. Ferzli GS, Massad A, Albert P: Extraperitoneal endoscopic
inguinal hernia repair. J Laparoendosc Surg 1992;2:281-286.
4. McKernan JB, Laws HL: Laparoscopic repair of inguinal
hernia using a totally extraperitoneal prosthetic approach.
Surg Endosc 1993;7:26--28.
5. Corbitt JD Jr: Transabdominal preperitoneal herniorrhaphy. Surg Laparosc Endosc 1993;3:328--332.
6. Stoppa RE, Rives JL, Warlaumont CR et al.: The use of
Dacron in the repair of hernias of the groin. Surg Clin North
Am 1984;64:269--285.
7. Puri V, Felix E, Fitzgibbons Jr RJ: Laparoscopic vs. conventional tension--free inguinal herniorraphy: 2005 SAGES
Annual Meeting debate. Surg Endosc 2006;20:1809--1816.
8. Edwards CC II, Bailey RW: Laparoscopic hernia repair: the
learning curve. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000;
10:149--153.
9. Lowham AS, Filipi CJ, Fitzgibbons RJ Jr, Stoppa R,
Wantz GE et al.: Mechanisms of hernia recurrence after preperitoneal mesh repair: traditional and laparoscopic. Ann
Surg 1997;225:442--431.
10. Davis CJ, Arregui ME: Laparoscopic repair for groin hernia. Surg Clin N Am 2003;83:1141--1161.
11. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the
use of laparoscopic surgery for inguinal hernia. Londres,
NICE, 2001.
13. Lpez CJA, Guzmn CF, Jaramillo de la Torre EJ, Covarrubias HMA: Plastia inguinal con abordaje laparoscpico
TAPP vs. TEP. Ciruj Gen 2005;27:263--268.
14. Memon MA, Cooper MJ, Memom B, Memom MI,
Abrams KR: Meta--analysis of randomized clinical trials
comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair. Br
J Surg 2003;90:1479--1492.
15. EU Hernia Trialists Collaborative: Laparoscopic compared
with open methods of groin hernia repair: systematic review
of randomized controlled trials. Br J Surg 2000;87:860--867.
16. Felix EL, Michas CA, Gonzlez MH Jr: Laparoscopic hernioplasty TAPP vs. TEP. Surg Endosc 1995;9:984--989.
17. Trevio JM, Franklin ME, Berghoff KR, Glass JL, Jaramillo EJ: Preliminary results of a two--layered prosthetic repair for recurrent inguinal and ventral hernias combining open
and laparoscopic techniques. Hernia 2006;10:253--257.
18. Gallegos NC, Dawson J, Jarvis M, Hobsley M: Risk of
strangulation in groin hernias. Br J Surg 1991;78:1171.
19. Franklin ME, Gonzlez JJ, Michaelson RP, Glass JL,
Chock DA: Preliminary experience with new bioactive prosthetic material for repair of hernias in infected fields. Hernia
2002;6:171--174.
274
(Captulo 32)
Captulo
33
Hernioplastia inguinal en pacientes seniles
INTRODUCCIN
CAMBIOS FISIOLGICOS
Desde los inicios de la ciruga los conocimientos quirrgicos han tenido una evolucin sin precedentes con el
desarrollo de nuevas y ms eficaces tcnicas quirrgicas; y no slo en esta rea, sino en la relacionada con los
cuidados antes, durante y despus de la operacin con
nuevos medicamentos anestsicos, que han convertido
a la ciruga en la actualidad en un evento controlable y
predecible. Todo esto ha propiciado un aumento en la
calidad y cantidad de vida, lo cual presupone que los pacientes de mayor edad requieran intervenciones y mejores estudios, dado que presentan nuevas condiciones fisiopatolgicas.
Este aumento en la perspectiva de vida predice el surgimiento de muchas condiciones para atender a dichas
personas, las cuales incluyen el sostenimiento econmico, el empleo del paciente de la tercera edad y la organizacin social, que deber adaptarse a las necesidades
propias de los pacientes en esta etapa de la vida, para
brindarles calidad de vida durante los cambios fisiolgicos y de estado mental, y sobre todo la aparicin de nuevas patologas, cuyas caractersticas son variables y exigen atencin para resolverlas de una manera eficaz. Se
requiere una infraestructura mdica1 que incluya preparacin del personal en todas las ramas de la medicina,
por lo que el conocimiento de las diferentes condiciones
y circunstancias cada da se vuelve ms determinante.
El paciente senil debe ser estudiado en esta etapa de su
vida para identificar las necesidades especiales a tratar no
slo en el mbito mdico, sino en todo lo que se refiere
a las condiciones de salud de este grupo de pacientes.
El reto en el mbito quirrgico es importante por las

condiciones descritas, por lo que debe conocerse el
comportamiento biolgico de los pacientes geritricos
en lo relacionado con la ciruga.
Los pacientes geritricos responden de diferente manera al traumatismo. Hay cambios que determinan una
respuesta al traumatismo retardada y alterada, sobre
todo si se compara con la que se observa en los pacientes
jvenes.2 Debe recordarse que esta etapa de la vida plantea consideraciones diferentes, ya que son bien conocidos los cambios fisiolgicos ocurridos despus de los 60
aos de edad, que conllevan modificaciones importantes, sobre todo en la respuesta metablica al trauma.
Calvin3 reporta uno de esos cambios como una disminucin de la expansibilidad pulmonar que ocasiona una reduccin de la capacidad pulmonar residual y a su vez
una menor posibilidad de respuesta en un aumento en la
demanda de oxgeno y deficiente calidad de la elastina,
lo cual resulta en una tos menos efectiva. Durante el periodo posoperatorio esto adquiere una gran importancia, en especial en la ciruga de abdomen alto y trax,
donde el tiempo de rehabilitacin desempea un papel
primordial, ya que, cuanto menos tiempo est el paciente en decbito, menor probabilidad tendr de acumular
secreciones; esto, aunado a la disminucin de la capacidad residual pulmonar, con reduccin de la movilidad
ciliar, aumenta la probabilidad de generacin de atelectasias, debido a que se incrementan los cortocircuitos o
shunts e infecciones pulmonares posoperatorias con la
hipoxemia concomitante y todas las consecuencias del
275
276
bajo aporte de oxgeno a unos tejidos en reparacin. De

acuerdo con el punto de vista cardiolgico, se presentan
cambios determinantes al momento de responder al
traumatismo, que de no tenerse en cuenta podran propiciar complicaciones serias. Dichos cambios incluyen
una disminucin de la fraccin de eyeccin y de la frecuencia cardiaca, ondas Q patolgicas, arritmias ventriculares, una menor respuesta al fro e hipotensin ortosttica hasta en 20% de la poblacin, lo cual propicia
que al recuperarse el paciente le cueste ms trabajo levantarse, especialmente con el uso de bloqueos peridurales. En la funcin renal existe una disminucin de la
filtracin glomerular, con el consecuente retardo en la
aclaracin plasmtica de medicamentos, por lo que este
grupo de pacientes requieren dosis especficas. Tambin se presentan alteraciones inmunitarias, con disminucin de la migracin leucocitaria, lo cual propicia
vulnerabilidad a las infecciones, que aunada a los cambios pulmonares, como disminucin de la motilidad ciliar, disminucin de surfactante y menor sensibilidad al
reflejo tusgeno,4 determinan una mayor incidencia de
neumonas posoperatorias.
Debido a todas estas situaciones especiales durante
la vejez surgi la necesidad de valorar mejor a los pacientes ancianos y tratar de determinar que, en efecto,
la edad es un factor de mal pronstico para la ciruga.
Algunos autores sealan la facilidad con que se presentan las complicaciones no slo en el aparato cardiorrespiratorio, sino en el tubo digestivo alto, como son sangrados, mayor incidencia de gastritis y lceras, que
entorpecen la evolucin posoperatoria.4 En Mxico
existen reportes, como el del Dr. Gonzlez Ojeda,5 donde se refiere que en este grupo etario se presenta con mayor incidencia la multipatologa, y concluyen que la
edad no es un factor prohibitivo para la ciruga electiva
en geriatra.
CIRUGA DE HERNIAS
Aunque la ciruga de la hernia ha tenido un gran avance

durante los ltimos aos, el concepto de ciruga ambulatoria revolucion el tratamiento de las hernias y abri un
campo nuevo en la investigacin quirrgica, pero el estudio y comportamiento de este tipo de hernioplastia en
pacientes geritricos se ha estudiado poco. Parvis
Amid9 report las ventajas de la ciruga con anestesia
local y ambulatoria con mnimo riesgo quirrgico, pero
no hizo discriminacin de grupos etarios. En la actuali-
(Captulo 33)
dad son pocos los reportes a nivel mundial que estudian
el comportamiento biolgico de dichos procedimientos
entre los pacientes ancianos. En un estudio de pacientes
mayores de 90 aos Rigberg11 encontr que la segunda
causa de intervencin quirrgica fue la hernioplastia
complicada, con una mortalidad perioperatoria de
9.4%. En 1997 Gianetta E.10 estudi las tcnicas con
tensin con resultados muy buenos, pero con el inconveniente de que en estas tcnicas las recidivas muestran
complicaciones moderadas, por lo que hay que considerar que este tipo de ciruga plantea consideraciones importantes para su uso en los pacientes seniles.
Adams12 refiri que el factor fundamental que disminuye en la vejez es la incapacidad para adaptarse al medio ambiente, lo cual afecta todos los rganos de la economa, aunque lo ms importante son las limitaciones
cardiorrespiratorias y alteraciones farmacodinmicas y
farmacocinticas, a las cuales deben estar atentos los cirujanos y anestesilogos. Arnetz13 realiz un estudio
muy interesante para determinar si hay alguna diferencia entre la respuesta metablica al trauma de los pacientes jvenes y los pacientes ancianos en la ciruga de
hernia, y determin que las hormonas como la prolactina y el cortisol son necesarias en la respuesta metablica; asimismo, concluy que hay una relacin inversa
entre la edad y la concentracin de prolactina en plasma
durante la hernioplastia, lo cual presupone un retardo en
la respuesta general de este grupo al traumatismo. Rodrguez Jr.14 demostr que en los pacientes de mayor
edad con hernia inguinal indirecta disminuyen las fibras
oxitalnicas (uno de los tres tipos de fibras colgenas)
y hay un incremento en la sustancia amorfa de las fibras
elsticas, por lo que concluy que estos cambios determinan una alteracin en la resistencia de la fascia transversalis, la cual se acenta con la edad (figura 33--1).
En general, los pacientes estn predispuestos a la
aparicin de una hernia, sobre todo en las reas de mayor debilidad, debido al paso de los aos o a un defecto
congnito, aunque una pregunta oportuna sera: por
qu se desarrolla con la edad? En los pacientes ancianos
deben corroborarse cuatro puntos:
1. Problemas pulmonares que ocasionen tos crnica
con un aumento consecuente de la presin intraabdominal.
2. Estilo de vida. Muchas veces se llevan a cabo trabajos pesados que predisponen al aumento de la
presin intraabdominal.
3. Malos hbitos intestinales y sedentarismo que
ocasionan constipacin.
4. Sntomas relacionados con hipertrofia prosttica,
que en conjunto con la debilidad del piso inguinal
Hernioplastia inguinal en pacientes seniles
277
Figura 33--1. Distintos tipos de hernias que se presentan en los pacientes seniles.
predisponen a la aparicin de hernias directas, por

lo que adems en la actualidad se sugiere que deber tratarse la patologa prosttica a la par que la
hernia inguinal.
RESULTADOS
La experiencia del autor de este captulo y su grupo de

trabajo con pacientes mayores de 70 aos de edad puede
definirse en un estudio de 94 pacientes, llevado a cabo
de 1997 a 2007, sometidos a ciruga de hernia inguinal
sin tensin. De acuerdo con las condiciones propias de
este grupo etario se estudiaron variables como el gnero, el tiempo de evolucin, las patologas agregadas, la
estancia hospitalaria, el tipo de hernia, el dimetro del
anillo, la evolucin posoperatoria, las recidivas y las
complicaciones antes, durante y despus de la operacin. Los pacientes acudieron a cita cada seis meses
para valorar su evolucin tarda.
Todos los pacientes fueron sometidos a plastia sin

tensin, pero a 9 se les aplic anestesia general (8 procedimientos laparoscpicos y 1 abierto), a 73 se les administr bloqueo peridural y en 12 se emple anestesia local, la cual ha tendido a ser la de eleccin en lo sucesivo.
Slo 10 pacientes permanecieron hospitalizados para
pasar la noche en piso; los ocho pacientes del procedimiento laparoscpico y los dos sometidos a bloqueo
permanecieron hospitalizados por requerimientos de su
compaa aseguradora, lo cual contribuye a 86% de manejo totalmente ambulatorio. No hubo casos de retencin urinaria posoperatoria. En los pacientes con anestesia general se present un seroma como complicacin
temprana. En los de bloqueo peridural surgieron tres
complicaciones tempranas: un seroma, un hematoma y
una infeccin profunda, los cuales se manejaron con
drenaje. No se present ninguna complicacin en los
pacientes con anestesia local. Hasta ahora no se ha documentado ninguna recidiva.
Debido a las condiciones especiales que presenta este
grupo etario, es de suma importancia determinar procedimientos seguros con mnima morbilidad que brinden
la mejor opcin para los pacientes que padecen hernia
278
inguinal, por lo que el advenimiento de las nuevas tcnicas abre una gran posibilidad para que los pacientes se
sometan a una ciruga segura con buenos resultados. En
el mencionado estudio se corrobor que es una buena
opcin utilizar la tcnica sin tensin y que por alguna razn la tcnica ms utilizada es la de Lichtenstein, cuyas
complicaciones transoperatorias y posoperatorias son
mnimas, seguida por las tcnicas PHS, de mesh plug y
laparoscpica.
Contrario a lo que ocurre en los pacientes jvenes antes de la pubertad, entre los pacientes ancianos es sumamente seguro utilizar materiales protsicos, ya que las
complicaciones presentadas hasta ahora son inherentes
al procedimiento de la plastia propiamente dicho y no
al uso de material protsico; adems, no se ha requerido
el retiro de mallas. Por otro lado, los pacientes mayores
son autosuficientes la mayora de las veces, por lo que
no hay problema para la movilidad propia a corto plazo
y para la reintegracin a la vida diaria sin el miedo de
presentar dolor; incluso pueden egresar a las pocas horas del evento quirrgico sin temor de padecer hipotensin y todo lo que ella conlleva. La analgesia puede darse
enseguida del evento quirrgico con algn medicamento que no cause alteraciones gastrointestinales o sangrado, como los analgsicos no esteroideos, que ocasio-
(Captulo 33)
nan poca reaccin secundaria y tienen buena analgesia
posquirrgica.
CONCLUSIONES
La hernioplastia sin tensin en los pacientes geritricos
ofrece seguridad y mnimas complicaciones quirrgicas, salvo las propias de los eventos quirrgicos de ciruga ambulatoria. Los cambios en la respuesta metablica al trauma son muy controlables y predecibles en las
plastias inguinales. Sin embargo, debe recordarse que
un manejo cuidadoso de los tejidos y las dosis ptimas
de medicamentos anestsicos y posquirrgicos son necesarios para una buena evolucin posoperatoria de los
pacientes ancianos.
Este procedimiento puede llevarse a cabo con anestesia regional, mediante una valoracin preoperatoria y
estudios de rutina sin grandes complicaciones. El uso de
la anestesia local en este tipo de plastias se ha incrementado y mostrado ventajas ostensibles, como disminucin del riesgo anestsico, adems de que permite que
el paciente camine de la mesa de operaciones a la sala
de recuperacin slo para vestirse e irse a su casa.
REFERENCIAS
1. Roca R: Aspectos psicosociales de la asistencia quirrgica.
Clin Quir North Am 1994;2:265--282.
2. Evers BM, Courtney M, Towsend Jr: Fisiologa orgnica
del envejecimiento. Clin Quir North Am 1994;1:27--45.
3. Calvin HH: When your patient needs surgery, tricyclic, antidepressants and arrhythmia. Revising risks. Gerontology
1994;40(Suppl 1):15--20.
4. Pitchumoni AJ: Gastrointestinal bleeding in the elderly. Am
J Surg 1981;142:271.
5. Gonzlez OA: Anlisis de los factores de riesgo por morbilidad y mortalidad en pacientes mayores de 60 aos tratados
por patologa quirrgica electiva y de urgencias. Cir Gen
1995;17(1):1--6.
6. Rutkow IM: Historia selectiva de la herniorrafia inguinal
durante el siglo XX. Clin Quir North Am 1993;3:423--440.
7. Robbins AW: Reparacin con tapn de malla y ciruga de
hernia inguinal. Clin Quir North Am 1998;6: 951--986.
8. Robbins AW, Rutkow IM: The mesh--plug hernioplasty.
369--371.
10. Gianetta E: Hernia repair in the elderly patients. Br J Surg

1997;84(7):983--985.
11. Rigberg D, Cole M, Hiyama D, Mc Fadlen D: Surgery in
the nineties. An Surg 2000;66(9):813--816.
12. Adams AK: Perioperative problems in the elderly patients.
Ann Acad Med Singapore 1987;16(2):267--270.
13. Arnetz BB: Endocrine reactions during standardized surgical stress: the effects of age and methods of anaesthesia. Age
Aging 1985;14(2):96--101.
14. Rodrguez AJ Jr, De Tolosa EM, De Carvalho CA: Electron microscopic study on the elastic and elastic--related
fibres in the human fascia transversalis at different ages. Gegen Baurs Morphol Jahrb 1990;136(6):645--652.
15. Cisneros MA, Mayagoitia GJC, Surez FD: Hernioplastia
inguinal libre de tensin con tcnica de mesh--plug. Cir Gen
2001;23(1):21--24.
16. Mayagoitia GJC, Surez FD, Cisneros MA: Hernioplastia
inguinal tipo Lichtenstein. Cir Gen 2000;22(4):329--333.
17. Mayagoitia GJC, Cisneros MA, Surez FD: Eleccin de la
tcnica ideal para hernioplastia inguinal. Cir Gen 2002;24
(1):40--43.
Captulo
34
Hernia inguinofemoral y embarazo

Enrico Nicolo
INTRODUCCIN
las complicaciones se presentan con cierta frecuencia.

A medida que el tero grvido aumenta de volumen,
ocupa todo el espacio plvico a manera de escudo protector, colocando el epipln y el intestino delgado en el
abdomen superior y el intestino grueso en sentido lateral y superior, mantenindolos alejados de las zonas herniarias.
Entre las observaciones reportadas por A. Cooper,
una hernia femoral se hace evidente durante la segunda
mitad del embarazo, por lo que debe repararse despus
del parto.
El tero grvido permanece en estrecha vecindad con
la parte herniaria, por lo que puede descender en el saco
herniario inguinal o femoral, especialmente durante los
primeros meses del embarazo.
En la mayora de los casos la hernia inguinofemoral
de la mujer en estado de gravidez no debe ser operada.
Pero en los casos en los que el evento quirrgico es necesario por urgencia es muy importante contemplar varios factores. Primero, decidir el tipo de anestesia que
debe usarse y los frmacos anestsicos que van a administrarse para salvaguardar el bienestar de la madre y del
nio.
Una mujer en edad frtil portadora de hernia inguinal
o femoral debe ser sometida a una adecuada anamnesis o
historia menstrual, e indicar la presencia de amenorrea
mediante una prueba de embarazo. Si los resultados son
negativos, se proceder a la intervencin quirrgica con
la tcnica de eleccin, antes de que pueda presentarse un
embarazo. Si la prueba de embarazo es positiva, la intervencin quirrgica deber posponerse para despus del
parto (si es que no hay complicaciones durante el transcurso del embarazo). Si permanece sin sntomas durante el embarazo, se recomienda llevar a cabo el evento
La mujer presenta hernia inguinofemoral con menos

frecuencia de la que se piensa (1:19) en relacin con el
hombre. A pesar de que las hernias inguinales son poco
frecuentes en el gnero femenino, la incidencia de hernias femorales es notoriamente ms elevada en las mujeres que en los hombres.
La hernia inguinal en la mujer casi siempre es indirecta y de origen congnito debido a la falta de obliteracin del proceso peritoneal, llamado canal de Nuck, que
es el homlogo del proceso vaginal testicular en el
gnero masculino.
HERNIA INGUINOFEMORAL
EN EL EMBARAZO
Una de cada 3 000 mujeres embarazadas puede padecer

hernia inguinofemoral antes del embarazo y volverse
asintomtica durante el mismo, o puede aparecer (de
novo) durante el transcurso del embarazo debido al aumento de la presin intraabdominal ocasionada por el
tero grvido.
En general, las complicaciones de la hernia son incarceracin y estrangulamiento. La incidencia de estas
complicaciones en la hernia inguinal es de 2.8% a dos
meses y de 4.5% a dos aos. En el caso de la hernia
femoral el riesgo es 10 veces mayor.
Aunque las mujeres embarazadas portadoras de hernia inguinofemoral pueden permanecer sin sntomas,
279
280
quirrgico al menos entre seis y siete semanas despus

del parto, cuando todos los parmetros vuelvan a su tamao normal y cuando el riesgo quirrgico y anestsico
no sea tan alto.
Si por alguna razn la hernia inguinal o femoral debe
ser operada en condiciones semielectivas, deber evitarse a toda costa hacerlo en el primer trimestre del embarazo y dejarlo para el segundo o tercer trimestres, en cuyo
caso la ciruga se har con anestesia local o espinal.
La hernia inguinal o femoral durante el embarazo
puede complicarse con encarcelamiento o estrangulamiento, oclusin y posibilidad de gangrena intestinal.
En este caso la intervencin quirrgica debe ser urgente
y sin demora.
Debe preferirse la anestesia espinal cuando las condiciones de la madre lo permitan y cuando las condiciones
de urgencia lo justifiquen, ya que este tipo de anestesia
es la mejor tolerada por el feto. Cuando se debe proceder
a la laparotoma o a la laparoscopia por la posibilidad de
reseccin intestinal debe aplicarse anestesia general o
regional, teniendo todas las precauciones para proteger
a la madre y al nio.
HERNIA DEL TERO GRVIDO

O HISTEROCELE GRAVDICO
De los rganos genitales internos de la mujer, los que

pueden entrar en el saco de la hernia inguinal o femoral,
en orden de frecuencia, son el ovario y la trompa, el ovario solo, la trompa sola, el tero no grvido y el tero
grvido durante el embarazo, aunque con menor frecuencia. En 1610 Sennertus se convirti en la primera
persona que report dos casos de hernia inguinal con el
tero grvido como parte del contenido del saco.
La hernia del tero no grvido es casi siempre inguinal, mientras que la del tero grvido puede ser inguinal
o femoral, y a veces umbilical o ventral. El tero puede
descender en forma parcial o total. Lo hace de manera
parcial cuando el cuerno uterino est presente en el saco
y de manera total cuando todo el segmento superior del
tero desciende dentro del saco, en cuyo caso la hernia
alcanza un volumen notable con el progreso del embarazo. En la etiopatogenia estn implicados dos mecanismos principales:
1. El tero herniado sufre embarazo posteriormente
(mecanismo ms comn).
2. El tero embarazado (grvido) desciende al saco
durante el primer mes de embarazo.
(Captulo 34)
La hernia inguinal o femoral del tero grvido en general causa sntomas a partir del cuarto mes y en el saco
herniario se reportan cambios en el tero, latidos cardiacos fetales, palpacin de partes fetales y movimientos
del producto.
Es tpico encontrar en estos casos que la hernia era reductible, hasta que el embarazo la transforma en irreductible.
La hernia del tero grvido durante los primeros meses, cuando no se reduce espontneamente, debe ser reducida por taxis, con la aplicacin de un vendaje o cinturn para prevenir el regreso del tero al saco. En este
punto deben hacerse esfuerzos para llevar a trmino el
embarazo y diferir el evento quirrgico para despus del
parto.
Si el diagnstico de hernia inguinal o femoral del tero grvido se hace por primera vez al trmino del embarazo y la hernia es irreductible, tendr que hacerse una
histerotoma para extraer al nio y vaciar el saco herniario (extraer el tero del saco). En caso de no poder reducirlo se esperar hasta que el tero retorne a su tamao
normal y pueda reducirse a la cavidad abdominal. Slo
hasta entonces la hernia podr ser reparada.
En caso de hernia inguinal con incarceracin de una
trompa uterina, embarazo y hemosalpinge se proceder
a reducir la trompa a la cavidad abdominal. Si hay un hematoma que diseque el ligamento ancho, se realizar
una salpingooforectoma y de inmediato la reparacin
de la hernia. El patlogo confirmar el diagnstico de
embarazo ectpico tubario.
ANESTESIA DURANTE EL EMBARAZO

Es necesario tener conocimientos profundos de los
cambios fisiolgicos de la mujer embarazada y de la fisiologa del desarrollo fetal para administrar eficazmente los medicamentos anestsicos con mnimo riesgo
para la madre y el feto.
El objetivo es evitar agentes teratognicos, prevenir
y tratar un eventual trabajo prematuro de parto, mantener una adecuada circulacin uteroplacentaria, evitar la
asfixia fetal y salvaguardar la salud de la madre.
Consideraciones maternas
Los cambios fisiolgicos de los rganos y aparatos maternos que ocurren durante el embarazo deben conocerse y tomarse en cuenta para la administracin de frmacos anestsicos, debido a las enormes implicaciones que
tienen en la madre y el feto.
Hernia inguinofemoral y embarazo

Aparato cardiovascular
El sistema cardiovascular de la mujer embarazada es hiperdinmico. El ndice cardiaco cambia y el volumen
circulatorio aumenta hasta 40%. Las resistencias perifricas disminuyen proporcionalmente, la frecuencia cardiaca aumenta 25% y la presin arterial permanece
invariable o en lmites inferiores a los normales. El aumento del ndice cardiaco permite un mayor flujo sanguneo directo al tero. El tero aumenta gradualmente
el volumen y ocupa casi por completo el espacio plvico. Durante la decimotercera semana puede comprimir
la vena cava inferior y la aorta, sobre todo en la posicin
supina.
La compresin del tero grvido sobre la vena cava
inferior reduce el retorno venoso al corazn derecho, el
ndice cardiaco disminuye y se puede instaurar una hipotensin, que en caso de ser severa puede reducir el
flujo sanguneo uterino, ocasionando sufrimiento fetal.
La compresin del tero grvido sobre la aorta no implica alteraciones hemodinmicas importantes, a menos
que dicha compresin sea ejercida en el origen de la arteria uterina, ya que causara disminucin del flujo sanguneo uterino con el consecuente sufrimiento fetal.
Aparato respiratorio
La ventilacin alveolar aumenta 70% y se incrementan
la frecuencia respiratoria y el volumen corriente, lo cual
origina que los anestsicos inhalados se absorban rpidamente y la induccin anestsica sea tambin ms rpida.
La capacidad funcional residual disminuye 20%, por
lo que un aumento del metabolismo basal y del consumo
de oxgeno puede ocasionar fcilmente hipoxia y acidosis.
Las mucosas de las vas respiratorias y de la glotis
son edematosas e hipermicas, por lo que sangran con
facilidad durante la intubacin, para la cual se aconseja
utilizar un tubo endotraqueal de 6 o 7 mm de dimetro.
Al aumentar el volumen del tero los msculos abdominales pierden tono y el diafragma es empujado hacia
arriba, por lo que constituye en esos mementos el msculo respiratorio principal.
Aparato gastrointestinal
El aumento de la tasa de progesterona en la circulacin
durante el embarazo conlleva a un aumento de la secrecin basal de gastrina, que estimula la secrecin de cido clorhdrico. El vaciamiento gstrico es lento y dismi-
281
nuye el tono del esfnter esofgico inferior. El tero

grvido rechaza en sentido craneal al estmago y es posible que se comprima el duodeno, con la posibilidad de
ocasionar obstruccin. Es por ello que la mujer embarazada que recibe anestesia tiene un alto riesgo de padecer
neumona por reflujo. El mejor tratamiento para evitar
esta situacin es la prevencin. La anestesia general
debe evitarse en la medida de lo posible, pero si es indispensable se deben adoptar precauciones, como administrar anticidos, inhibidores H2 y metoclopramida.
Sistema renal
El flujo sanguneo renal aumenta 80% y el filtrado glomerular 50%. La azotemia y la creatinina disminuyen
50% y la aclaracin de creatinina aumenta, lo cual conlleva una alteracin de la farmacocintica, puesto que
los anestsicos son excretados primariamente por va
renal.
Sistema hematolgico
El volumen plasmtico aumenta 40% y la masa de glbulos rojos 20%, por lo que el embarazo se acompaa
de una anemia fisiolgica.
El aumento del ndice cardiaco compensa la anemia
relativa en la mujer embarazada, de modo que la liberacin de oxgeno a los tejidos perifricos permanece invariable.
Las plaquetas y los factores de coagulacin I, VII, X
y XII aumentan, ocasionando un estado de hipercoagulabilidad y un alto riesgo de enfermedad tromboemblica. La profilaxis con heparina es necesaria cuando la intervencin quirrgica obliga a la paciente a permanecer
en cama durante un largo tiempo.
La embarazada adquiere un estado de resistencia a la
insulina con aumento de la glucemia y tendencia a la cetosis, por lo que puede estar en riesgo de padecer diabetes gestacional, la cual se resuelve espontneamente
despus del parto.
Flujo sanguneo del tero

El tero normal tiene un aporte sanguneo de 100 mL/
min, mientras que en el tero grvido es de 700 mL/min,
gracias a la dilatacin de las arterias uterinas.
La reduccin del flujo hemtico uterino puede aparecer en caso de hipotensin arterial sistmica de la madre
o como resultado de una compresin local aortocaval
por parte del tero grvido, y produce hipoxia fetal. Si
aparece durante el primer trimestre del embarazo origi-
282
na un aborto espontneo o teratognesis. Ms adelante

en la gestacin pueden manifestarse desde anomalas
neurolgicas del feto hasta parlisis infantil, por lo que
el monitoreo fetal es de extrema importancia. Todos los
factores precipitantes de sufrimiento fetal deben evitarse o tratarse, pero si el feto ya alcanz la madurez pulmonar, entonces se inducir el parto.
(Captulo 34)
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S
S
S
Prevenir y tratar un posible parto prematuro.

Mantener un adecuado flujo uteroplacentario.
Evitar la hipoxia fetal.
Asegurar la salud de la madre y el nio.
CONCLUSIONES
Consideraciones fetales
El periodo de mayor susceptibilidad a los frmacos teratognicos comprende del da 15 al da 30 de la concepcin, o sea el periodo de la organognesis. Existe una
correlacin directa entre el embarazo, el uso de algunos
frmacos y la aparicin de defectos congnitos.
En conclusin, los objetivos recomendados son:
S Evitar el empleo de frmacos teratognicos.
Es importante valorar los riesgos y beneficios asociados

con toda la tcnica anestsica y quirrgica para someter
a una mujer embarazada a intervencin quirrgica por
complicaciones de la hernia inguinal o femoral.
El manejo multidisciplinario es el ms adecuado. El
cirujano, el anestesilogo, el obstetra y el pediatra deben cooperar al unsono en la sala de operaciones y durante el periodo perioperatorio para salvaguardar la salud y el bienestar de la madre y el nio.
REFERENCIAS
1. Bendavid R: Femoral hernias: primary versus recurrence.
Int Surg 1989;74:99--100.
2. Watson LF: Hernia. 3 ed. St. Louis, Mosby, 1948.
3. Cooper AP: The anatomy and surgical treatment of abdominal hernia. Filadelfia, Lea & Blanchard, 1844:22.
4. Kloch SC: Psychosomatic issues in obstetrics and gynecology. En: Ryan KJ, Berkowitz R, Barberi RL (eds.): Kistners
gynecology: principles and practice. 6 ed. St. Louis, Mosby
Yearbook, 1995:391--411.
5. Robson SC, Hunter S, Boys RJ et al.: Serial study of factors
influencing changes in cardiac output during human pregnancy. Am J Physiol 1989;256:1060--1065.
6. Elkus R, Popovich J Jr: Respiratory physiology in pregnancy. Clin Chest Med 1992;13:555--565.
7. Cohen SE: Nonobstetric surgery during pregnancy. En:
8.
9.
10.
11.
12.
Chestnut DH (ed): Obstetric anesthesia: principles and

practice. St. Louis, Mosby, 1994:273--293.
Vanner RG: Gastroesophageal reflux in pregnancy at term
and after delivery. Anaesthesia 1989;44: 808--811.
Conklin KA: Physiologic changes in pregnancy. En Chestnut DH (ed): Obstetric anesthesia: principles and practice.
6 ed. St. Louis, Mosby, 1994:17--42.
Thaler I, Manor D, Itskovitz J: Changes in uterine blood
flow during human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990;
162:121--125.
Vincent R Jr: Anesthesia for the pregnant patient. Clin Obstet Gynecol 1994;37:256--273.
Fitzgibbons RJ, Camps J, Cornet DA et al.: Laparoscopic
inguinal herniorrhaphy. Results of a multicenter trial. Ann
Surg 1995;221(1):3--13.
Captulo
35
Eleccin de la tcnica ideal

en hernioplastia inguinal
INTRODUCCIN
TCNICAS SIN TENSIN

VS. TCNICAS CON TENSIN
En la actualidad, con el uso de las tcnicas libres de tensin para la reparacin de las hernias inguinales, se ha
logrado obtener los ndices ms bajos de recidiva en la
historia de las reparaciones herniarias de la ingle: 0.4%
en promedio para las hernias primarias y 3% en general
para las hernias recidivantes, dependiendo del nmero
de plastias previas.1--8 Quiz ser muy difcil mejorar estos resultados, aunque se estn haciendo esfuerzos por
encontrar un procedimiento que cubra todas las zonas
vulnerables con que cuenta cada una de las plastias conocidas hasta el momento y lograr 0% de recidivas; sin
embargo, esto parece casi imposible, debido a la diversidad de factores que intervienen en la gnesis de las
hernias en esta regin.
Despus de conocer y aplicar cada una de las tcnicas
de reparacin de hernia inguinal que se comentan en
este libro, pueden plantearse los siguientes cuestionamientos: slo deben utilizarse tcnicas sin tensin y
abandonar los procedimientos anteriores?, cul tcnica es la mejor?, es posible utilizar una sola tcnica para
todos los tipos de hernia inguinal o tiene que individualizarse el procedimiento?, existe relacin entre el tipo
de plastia usado y las complicaciones tempranas o tardas? y cuntas tcnicas debe saber aplicar el cirujano
para que se le considere capaz de resolver cualquier tipo
de hernia inguinal que se le presente?
Ahora tratarn de analizarse en lo posible algunos
puntos de inters.
Existe casi una total uniformidad en cuanto a este criterio, aunque Nyhus9 sigue recomendando las plastias con
tensin para las hernias inguinales con anillo herniario
pequeo y sin destruccin del piso inguinal; no obstante, el resto de los hernilogos y los consensos establecidos por la American Hernia Society (AHS) y la European Hernia Society (EHS) alientan el uso de tcnicas
sin tensin con material protsico para cualquier tipo de
hernia inguinal, debido a su menor ndice de recidivas
(entre 50 y 75% menos de recurrencias con mallas que
con las tcnicas con tensin) y al efecto preventivo de
estas plastias en cuanto a la aparicin de alguna otra hernia en las zonas vulnerables del piso inguinal, al ser protegido por los grandes segmentos de malla que se colocan.
Tambin debe recordarse que las hernias con tensin
que utilizan el ligamento inguinal para reforzar el piso,
como seran los procedimientos de Bassini y Shouldice,
aumentan la frecuencia en la aparicin de hernias femorales al incrementar el tamao del anillo femoral por la
traccin que sobre l se ejerce.10
De la misma manera, algunos autores ponen en tela
de juicio al cirujano que contina realizando los procedimientos con tensin y lo califican de poco tico, porque somete al paciente a un procedimiento que tendr
un ndice de recidiva mayor al que se obtiene con las tcnicas no tensionantes.
283
284
ESTANDARIZACIN VS.
INDIVIDUALIZACIN
Es lgico y hasta comprensible que el diseador de una

tcnica de reparacin inguinal sostenga la tesis de la estandarizacin del mtodo de plastia inguinal, o sea que
se utilice siempre y sistemticamente la misma tcnica,
sin importar las caractersticas del paciente y del tipo de
hernia que presente. As, cada uno de dichos diseadores propone su propio mtodo como la tcnica estndar
(Rutkow la tcnica mesh plug, Amid la tcnica Lichtenstein, Gilbert la tcnica PHS, etc.). El principal promotor de esta estandarizacin es Rutkow, quien mencion que ante los buenos resultados de cada una de las
tcnicas el hecho de clasificar las hernias slo tiene inters como parte de la metodologa al hacer estudios
comparativos entre dos o ms tcnicas en cuanto a sus
resultados de complicaciones y recidivas, mas no para
modificar o influir en el mtodo de reparacin.2
Por otro lado, Nyhus y la mayora de los cirujanos
que se dedican al manejo de las hernias inguinales prefieren la individualizacin de cada paciente, de acuerdo
con el tipo de hernia, la edad del paciente, el trabajo que
desempea, las enfermedades concurrentes, las caractersticas del defecto herniario y del piso inguinal, etc.
Este pensamiento parece ser el ms razonable,11 ya
que nunca ser lo mismo reparar una hernia con un anillo herniario pequeo y el piso inguinal ntegro, en la
que cualquier tcnica dar buenos resultados, que enfrentarse a la reparacin de una hernia inguinal grande
con un anillo herniario de ms de 5 cm y piso inguinal
totalmente destruido, donde tendr que utilizarse un
procedimiento que incluya un mejor reforzamiento de
todo el piso inguinal.
TCNICA ABIERTA VS.

TCNICA LAPAROSCPICA
Sin tomar en cuenta los aspectos del costo--beneficio, de

lo cual se hablar en otro captulo, puede comentarse
que las tcnicas abiertas tienen ms versatilidad en
cuanto a que pueden ser efectuadas en cualquier medio
hospitalario, puesto que no requieren material sofisticado para su ejecucin y son ms fciles de aprender y de
ensear (las curvas de aprendizaje y de obtencin de resultados reproducibles son muy cortas); la decisin de
(Captulo 35)
efectuar una u otra tcnica puede hacerse durante el periodo transoperatorio, de acuerdo con los hallazgos.
Puede realizarse con anestesia regional (bloqueo peridural) e incluso con anestesia local, cuando se domina
adecuadamente la tcnica de infiltracin. Los ndices de
complicaciones tempranas y recurrencias son ms bajos
que con el mtodo laparoscpico. Adems, el costo real,
que es el que paga el paciente al abandonar el hospital,
es considerablemente menor que con las tcnicas laparoscpicas. El tiempo de retorno a las actividades cotidianas en estos procedimientos es de 4 a 7 das y el inicio
de actividades de mucho esfuerzo fsico oscila entre 10
y 14 das.
Los inconvenientes de las tcnicas abiertas incluyen
el hecho de que requieren una incisin adicional en caso
de que la hernia sea bilateral, no es posible revisar la ingle contralateral en busca de hernias no detectadas clnicamente y existe una inflamacin regional en el posoperatorio inmediato que molesta al paciente al momento
de movilizar la extremidad.
Las ventajas del mtodo laparoscpico se reducen a
la oportunidad que brinda de diagnosticar una hernia
contralateral no sospechada durante el procedimiento y
poder hacer la reparacin bilateral sin necesidad de una
nueva incisin. Las molestias posoperatorias son menores y el tiempo de incapacidad para regresar a las actividades habituales, especialmente las relacionadas con
esfuerzos importantes, oscila entre 7 y 10 das.
La reparacin laparoscpica depende por completo
del operador, lo cual significa que los resultados estn
claramente ligados a la habilidad manual de la persona
que opera. La curva de aprendizaje es ms larga y los ndices de complicaciones tempranas son notoriamente
mayores que en las tcnicas abiertas. La frecuencia de
recurrencias es ligeramente mayor, aunque los resultados no son totalmente reproducibles en todos los centros
hospitalarios. El costo real de la ciruga es cerca de tres
veces mayor que con el mtodo abierto, aunque existe
controversia en cuanto a que los das de incapacidad que
se ahorra el paciente (cuatro o cinco das) compensan
los costos.
TIPO DE HERNIA
Uno de los principales criterios para elegir el mtodo de

reparacin de una hernia inguinal debe ser el tipo de hernia de que se trate.
En un estudio llevado a cabo por el autor de este captulo y su grupo se encontr que en los pacientes con her-
Eleccin de la tcnica ideal en hernioplastia inguinal

nias tipo I a VI (clasificacin de Gilbert--Rutkow) de
tipo primario puede realizarse cualquier tipo de plastia
libre de tensin y obtener buenos resultados.8 Sin embargo, cuando el piso de la ingle se encuentra totalmente
destruido, los procedimientos abiertos que basan su mecanismo de accin en un segmento de malla preperitoneal que deba estar sujetado por la fascia transversalis
(mesh plug, Trabucco o PHS) no sern muy efectivos si
cuentan slo con un segmento mnimo de fascia que los
sostenga o prescinden de l. Lo anterior favorece que el
dispositivo protsico tienda a quedar inestable y que sea
expulsado el componente preperitoneal, con el consecuente riesgo de recidiva.
Las tcnicas laparoscpicas que utilizan grandes segmentos de malla para ocluir todo el orificio miopectneo
y la tcnica de Lichtenstein como mtodo abierto son la
mejor opcin en este tipo de pacientes.8
Las hernias femorales o las hernias tipo VII se reparan con mayor facilidad tcnica si se usan el mtodo del
mesh plug, la tcnica HERD o el procedimiento de
Lichtenstein modificada con pestaa. Es evidente que
las tcnicas laparoscpicas bien realizadas cubren adecuadamente el orificio femoral.
Las hernias recidivantes de cualquier tipo representan siempre el reto de la fibrosis y prdida de la relacin
anatmica normal, ocasionada por las cirugas previas.
La forma menos traumtica y ms sencilla de realizar su
reparacin es mediante la tcnica de mesh plug (o cualquier otra que utilice un plug), porque requiere una diseccin mnima del rea inguinal slo a nivel del saco
y del defecto herniario.
Los mtodos de reparacin abierta preperitoneal
(Kugel o grid iron) pueden utilizarse con relativa facilidad si se domina el abordaje. Si se intenta hacer la reparacin de una hernia recidivante con los mtodos que
utilizan un parche (patch), habr necesidad de efectuar
una diseccin amplia y adecuada del piso inguinal para
reconocer completamente las estructuras necesarias,
como cordn espermtico, ligamento inguinal, pubis y
arco del transverso, para poder fijar la malla. Al mismo
tiempo, deben preservarse las ramas nerviosas del iliohipogstrico y del ilioinguinal, lo cual es difcil y en
ocasiones imposible, porque se tienen ms posibilidades de daar las estructuras nerviosas y vasculares de la
regin, con sus respectivas consecuencias en el periodo
posoperatorio (neuralgias, disestesias, seromas, hematomas, atrofias testiculares, etc.). Las tcnicas laparoscpicas tambin porporcionan una excelente exposicin si las cirugas previas se hicieron por va anterior
al entrar en un rea poco trabajada, especialmente cuando en el procedimiento previo no se utiliz la malla en
el espacio preperitoneal.
285
TIPO DE ABORDAJE
PREVIO
Parece fcil decir que una hernia abordada inicialmente

por va anterior abierta debe ser reoperada en caso de recidiva con una tcnica abierta preperitoneal o una laparoscpica, y que si la recidiva es posterior a un mtodo
laparoscpico o abierto preperitoneal la eleccin debe
ser un abordaje abierto anterior.
En general, se ha observado que la primera recidiva,
e incluso la segunda, en la mayora de los casos pueden
ser reparadas por la misma va de abordaje cuando se
tiene experiencia. En los pacientes con tres o ms recidivas se recomienda hacer el abordaje por una va diferente.
En este punto se tiene el inconveniente de que no todos los cirujanos dominan las tcnicas laparoscpicas y
las tcnicas abiertas preperitoneales tampoco son del
dominio de la totalidad de los cirujanos. Por lo tanto, la
va de acceso y la tcnica en caso de hernias multioperadas dependern de la experiencia del cirujano que enfrenta el problema.
PREFERENCIAS DEL CIRUJANO
Se cuenta en la actualidad con ms de 20 diferentes tcnicas para la reparacin de una hernia inguinal entre
abordajes abiertos y laparoscpicos. Es indiscutible que
la preferencia de cada cirujano es lo que al final decide
la tcnica que se va a utilizar. Sin embargo, esta eleccin
siempre debe estar sustentada en un buen adiestramiento en este tipo de reparaciones, as como en la experiencia propia y en la referida en la literatura mdica.
En el mencionado estudio8 del autor se encontr que
83% de los cirujanos dominan una sola tcnica de reparacin inguinal y que la utilizan de manera sistemtica.
El restante 17% saben efectuar dos o ms tcnicas y utilizan el criterio de individualizacin en el manejo de los
pacientes.
Se ha polemizado mucho acerca de que la mejor tcnica es la que el cirujano domina o de que la mejor tcnica es la que cada paciente necesita de acuerdo con las
caractersticas especiales e individuales de cada hernia.
Puede concluirse que la mejor tcnica es la que el cirujano domina, de acuerdo con las necesidades de cada
paciente.8,11
286
(Captulo 35)
REFERENCIAS
1. Rutkow IM: Prefacio. Clin Quir Norteam 1993;73:XI--XII.
2. Rutkow IM, Robbins AW: Aspectos demogrficos y clasificacin en la reparacin de hernia en Estados Unidos. Clin
Quir Norteam 1993;73:443--458.
3. Mayagoitia GJC, Surez FD, Cisneros MHA: Hernioplastia inguinal tipo Lichtenstein. Cir Gral 2000;22(4):329--333.
4. Zaga MI, Guzmn VGG, Ramrez LOM, Caneda MM:
Hernioplastia inguinal sin tensin, con colocacin de prtesis de polipropileno. Resultado de seguimiento a 5 aos. Cir
Gral 2000;22(1):45--51.
5. Rutkow MI, Robbins AW: The mesh plug technique for recurrent groin herniorrhaphy: a year experience of 407 repairs. Surgery 1998;124(5):844--847.
6. Amid PK: The Lichtenstein open tension--free hernioplasty.
Cir Gen 1998;20(Supl 1):17--20.
7. Gilbert AI, Graham, Voigt WJ: A bilayer patch device for

inguinal hernia repair. Hernia 1999;3:161--166.
8. Mayagoitia GJC, Cisneros MHA, Surez FD: Eleccin de
la tcnica ideal para hernioplastia inguinal. Cir Gen 2002;24:
40--43.
9. Nyhus LM: Ubiquitous use of prosthetic mesh in inguinal
hernia repair: the dilemma. Hernia 2000;4;184--186.
10. Amid PK, Friis E, Horeyseck G, Kux M: Tension--free onlay mesh hernioplasty. Operative technique. General Surg
1999;1:156--168.
11. Barroetavea J, Herzage L, Barroetavea JL: Hernias de
la ingle. Corrales, 44--46.
Captulo
36
Sndrome de dolor inguinal

crnico preoperatorio
Alberto Acevedo Fagalde
INTRODUCCIN
ANTECEDENTES
De acuerdo a la afirmacin de M. Deysine en 2002:1

Los pacientes con dolor inguinal, sin una hernia palpable o que persiste despus de una herniorrafia, se encuentran frente a un dilema diagnstico y teraputico.
Una exploracin diagnstica sin resultados agrega una
carga adicional a un paciente ya estresado. Este autor
vino a iluminar en parte el dilema producido por la concurrencia de un gran nmero de pacientes portadores de
dolor inguinal crnico al consultorio externo del Programa de Ciruga Ambulatoria de las Hernias del Centro de Referencia de Salud (CRS) Cordillera Oriente,
que atiende dos populosas comunas de la ciudad de Santiago de Chile con 450 000 beneficiarios del Sistema
Estatal de Salud.
El sndrome de dolor inguinal fue descrito por Magee2

en 1942, refirindose al atrapamiento del nervio genitofemoral en pacientes con apendicectoma o traumas severos de la regin inguinal o de la regin del abdomen
inferior.
El dolor inguinal, denominado en general inguinodinia, se ha descrito en deportistas de alta competitividad;
Morelli y col.3 hacen una detallada descripcin de estas
lesiones, de sus manifestaciones clnicas y de su enfoque teraputico.
Entre este grupo de lesiones descritas en atletas se
mencionan las hernias del deportista (sport hernias),
que consisten en una neuralgia de los nervios ilioinguinal o iliohipogstrico consecutiva al trauma del nervio
producido por una pared posterior del canal inguinal dbil y protruyente.
Esta afeccin es frecuente para algunos y excepcional para otros.4,5
Deysine1 fue el primero en destacar que el dolor inguinal crnico puede presentarse en la poblacin general
sin la presencia de hernia, de antecedentes quirrgicos
o de esfuerzos fsicos desmedidos, deportivos o laborales.
En el consultorio externo del Programa de Ciruga
Mayor Ambulatoria de las Hernias del CRS Cordillera
Oriente de Santiago el sndrome de dolor inguinal crnico en sujetos sedentarios se present en 14% de las
consultas por sntomas referidos a la regin inguinal, en
un periodo de 10 aos.6
DEFINICIN
El sndrome de dolor inguinal crnico (SDIC) constituye un cuadro clnico frecuente en la poblacin general
de ambos gneros, que se caracteriza por dolor neuroptico de la regin inguinofemoral con caractersticas que
permiten diferenciarlo claramente de una hernia inguinal.
Este cuadro puede coexistir con una hernia inguinofemoral o hacerse presente en un paciente previamente
sometido a una herniorrafia inguinal.
287
288
(Captulo 36)
T12
L1
Iliohipogstrico
L2
Nervio ilioinguinal
Ilioinguinal
L3
Plexo
lumbar
Genitofemoral
L4
Femoral cutneo
lateral
Femoral
L5
Obturador
Obturador
accesorio
Nervio genitofemoral
Figura 36--2. Trayecto de los nervios del plexo lumbar en la

pared abdominal.
Tronco lumbasacro
Figura 36--1. Plexo lumbar.
ETIOPATOGENIA
El SDIC es la consecuencia de una neuralgia de los nervios que inervan la regin inguinofemoral y genital,
cuyo origen se encuentra en las races nerviosas entre
T12 y L2; dichos nervios son el ilioinguinal, el iliohipogstrico y el genitofemoral (figura 36--1). El compromiso de los nervios puede ser la consecuencia de una lesin
en cualquier punto de su trayecto, es decir, intramedular, en la emergencia de la raz nerviosa por el agujero
de conjuncin, en el trayecto del nervio por la pared
Cuadro 36--1. Etiologa ms frecuente del SDIC

A nivel del orificio de conjuncin
Artritis o artrosis interfacetarias
Hernia del ncleo pulposo
Espondilolistesis
Osteofitos
Tumores
A nivel del nervio
Neuritis
Atrapamiento del nervio
Neuroma
Hernia inguinal
Otras (viral, diabetes mellitus, etc.)
abdominal o en el trayecto por el canal inguinal (figura

36--2 y cuadro 36--1).
CUADRO CLNICO
Los sntomas del SDIC se diferencian claramente de los

de las hernias de la regin inguinofemoral. En el cuadro
36--2 se muestran los resultados de estudios efectuados
en el Centro de Ciruga Ambulatoria de las Hernias.6,7
El dolor nociceptivo es la consecuencia de la activacin de nociceptores mecnicos, qumicos, trmicos,
etc., mientras que el dolor neuroptico se debe a una lesin nerviosa central o perifrica. El dolor neuroptico
tiene un componente basal, urente, continuo, de intensidad variable y exacerbaciones agudas, paroxsticas y
breves. Lo habitual es que la sensacin urente, continua
y las sensaciones lancinantes coexistan asociadas con
parestesias y disestesias.8,9
El dolor neuroptico presenta una considerable dificultad diagnstica y requiere experiencia y dedicacin
para conseguir una adecuada y exhaustiva caracterizacin. Este dolor ayuda a diagnosticar la presencia de
otros estigmas de dao neurolgico y sntomas de patologa de la columna vertebral, como sndrome citico,
meralgia parestsica o claudicacin intermitente del
cuadrceps.
El examen fsico debe orientarse a descartar la presencia de una hernia inguinal; sin embargo, una hernia inguinal puede coexistir con un SDIC y es necesario que el
Sndrome de dolor inguinal crnico preoperatorio

Cuadro 36--2. Caractersticas que diferencian
a las hernias inguinales del SDIC
Hernia
Relacin hombre:mujer
Edad
Dolor
Periodicidad
Desaparece con el reposo
Dolor nocturno
Posicin antlgica
Meralgia parestsica
Patologa de columna
289
EXMENES COMPLEMENTARIOS
SDIC
7:1
3:2
56.2 (de 15
43.4 (de 17 a
a 88
71 aos)
aos)
Nociceptivo
Neuroptico
Ausente
Presente
S
No (92%)
No
S (89%)
No
S (90%)
Ausente
Presente (72%)
Ausente
Presente (95%)
cirujano distinga ambos cuadros y le informe esto al paciente, puesto que si no lo hace arriesga que la persistencia del dolor en el posoperatorio se atribuya a la accin
quirrgica.
Tambin debe destacarse que el canal inguinal puede
estar ocupado por un bulto o por una masa que se hace
evidente al comparar ambas regiones inguinales. Esta
circunstancia, que es infrecuente, se denomina canal inguinal ocupado, y puede coexistir con un anillo inguinal
superficial normal. Sin ser una hernia, pone en evidencia una patologa del canal inguinal que puede ser responsable del dolor inguinal. El cuadro 36--3 da cuenta
de los hallazgos en 150 casos de SDIC diagnosticados
en nuestro Centro de Ciruga Ambulatoria de las Hernias.
Deben examinarse la articulacin coxofemoral y la
columna vertebral. El autor de este captulo y su grupo
le dan una importancia especial a la percusin de los
cuerpos vertebrales y de las masas musculares paravertebrales con un golpe de puo. El dolor que origin la
percusin a nivel de los cuerpos vertebrales T10 a T12
y L--1 estuvo presente en 70% de los pacientes con
SDIC.
La sensibilidad tctil en la regin inguinal muchas
veces est alterada; sin embargo, proporciona informacin subjetiva que con frecuencia es difcil de reproducir y requiere una gran concentracin por parte del paciente y del mdico. Hoy en da esta accin se realiza
excepcionalmente.
La palpacin del pubis, de la snfisis pubiana, del ligamento inguinal, de los pilares del anillo inguinal superficial y de la insercin de los msculos aductores del
pubis casi siempre es dolorosa en los pacientes con
SDIC, de modo que una lesin osteotendinosa hace menos probable el sedentarismo de estos pacientes.
Los pacientes acuden con frecuencia a consulta con el cirujano enviados por el mdico general con una tomografa o ultrasonido de la regin inguinal que la mayora de
las veces muestra la presencia o ausencia de una hernia
inguinal o femoral pequea, lo cual se entiende porque
clnicamente estos pacientes no presentaron una hernia
detectable de la regin inguinofemoral durante el examen fsico.
En 1997 y 1998 estos pacientes se sometieron a una
intervencin con la finalidad de explorar la regin; sin
embargo, no se comprobaron alteraciones que explicaran
el cuadro doloroso, lo cual contribuy a confirmar que
dichas personas padecan un nuevo sndrome.
Una vez planteado el diagnstico de una afeccin neurolgica radicular o de los nervios ilioinguinal, iliohipogstrico o genitofemoral en su trayecto por la pared abdominal, se comprob que los elementos disponibles
para el adecuado diagnstico de estas lesiones son escasos y poco especficos.
Las radiografas simples de la columna dorsolumbar
y de la articulacin coxofemoral ayudan en esta etapa del
diagnstico, pero son poco especficas.
La interconsulta con un neurlogo puede ayudar para
diferenciar el dolor y entregar informacin sobre las alteraciones de la sensibilidad tctil.
A sugerencia del Dr. Deysine se efectu el bloqueo
anestsico del nervio ilioinguinal a la altura de la espina
iliaca anterosuperior, para descartar un atrapamiento o
traumatismo del nervio a nivel del canal inguinal, en
cuyo caso el dolor desaparece o disminuye de manera
consistente. Ante el bloqueo positivo se determin la exploracin del canal inguinal, la cual tiene tambin un objeto diagnstico.
DIAGNSTICO
Como se sabe, la sintomatologa se diferencia bien de la

de una hernia de la regin inguinofemoral y el examen
fsico permite descartar su presencia.
Es ms o menos comn que estos pacientes presenten
dolencia durante meses y aos, y que tengan en su haber
infructuosas consultas a mdicos generales y a diversos
especialistas tanto del rea mdica como de la quirrgica sin encontrar una solucin a su problema.
Una tomografa o ultrasonido llevados a cabo en un
desesperado intento por encontrar una hernia inguinal
290

Cuadro 36--3. Clasificacin del SDIC
segn sus caractersticas clnicas
SDIC
Sin hernia inguinal o femoral sin ocupacin del canal inguinal

Con hernia inguinal o femoral o con
canal inguinal ocupado
Con herniorrafia previa, sin recidiva,
con recidiva
117
28
(Captulo 36)
Es necesario destacar la importancia que se le da al bloqueo del nervio ilioinguinal y a la fisioterapia de la columna vertebral, los cuales son tratamientos que adquieren el carcter de pruebas diagnsticas, cuyo xito
permite localizar el sitio de origen del dao neurolgico.
casi siempre es el motivo por el cual el paciente es derivado a la consulta del cirujano, quien debe hacerse
cargo de este sndrome desde la perspectiva de un especialista en pared abdominal.
Pasar a ser una actividad principal del cirujano el
aclarar al paciente su situacin de tal manera que acepte
que sus dolencias son consecuencia del dao de los nervios de la zona, y acepte el iniciar un itinerario diagnstico y teraputico complejo y frecuentemente costoso.
Se han distinguido tres formas de presentacin del
SDIC (cuadro 36--3) y en un porcentaje no despreciable
(18%) se comprob una hernia inguinal o la ocupacin
del canal inguinal por una masa palpable durante la cuidadosa comparacin de ambas regiones inguinales. En
estos casos es necesario informar al paciente que incluso con la intervencin de la hernia existe la posibilidad
de que el dolor inguinal persista y requiera una tratamiento orientado a corregir la neuritis o la radiculopata
subyacente.
Las figuras 36--3 a 36--5 muestran diagramas de flujo
con la conducta actual a seguir en cada uno de los casos.
Una vez que se examinaron las regiones inguinal y femoral con el paciente de pie en posicin de decbito,
y que se estudiaron el testculo y el cordn espermtico, para descartar la presencia de una hernia y el engrosamiento del funculo o del testculo, la atencin deber dirigirse a otras patologas capaces de producir dolor
inguinal crnico. Las contusiones graves y los procedimientos quirrgicos llevados a cabo en el hemiabdomen inferior pueden ser responsables de la causalgia
genitofemoral descrita por Magee,2 y su diagnstico se
plantear despus de descartar otras causas de dolor
inguinal.
El dolor inguinal en los atletas se presenta en los deportistas profesionales y de lite, y es ms frecuente
entre los futbolistas, los tenistas y los jugadores de baloncesto. El dolor resume un desorden musculosqueltico, producto de una accin muscular extrema.
El sndrome de los aductores se refiere al compromiso de estos msculos en su insercin en el pubis,
Medicina
fsica
Positivo
SDIC
Sin hernia
clnicamente
manifiesta
xito
alta
Examen
neurolgico
y de columna
Fracaso
Negativo
ECO
Canal
inguinal
alterado
Canal
inguinal
sano
Exploracin
quirrgica
xito
Fracaso
Interconsulta
Neurlogo
Neurocirujano
Figura 36--3. Diagrama de flujo diagnstico y teraputico del SDIC en ausencia de una hernia.
Sndrome de dolor inguinal crnico preoperatorio
Con hernia
inguinal o femoral
o
con canal inguinal
ocupado
SDIC
xito
alta
Herniorrafia
y
neurlisis
AINE y
medicina fsica
Alterado
Persistencia
del dolor
Interconsulta:
Neurlogo
Neurocirujano
Traumatlogo
Medicina del deporte
291
xito
alta
Persistencia
del dolor
Examen
neurolgico y de
la columna
Normal
Figura 36--4. Diagrama de flujo del diagnstico y el tratamiento del SDIC en presencia de una hernia inguinal o femoral.
pero tambin se han descrito entesitis (inflamacin del

tejido conectivo de las inserciones aponeurticas o tendinosas del hueso) de los pilares del anillo inguinal superficial en el pubis, desgarros musculares y fracturas
por estrs o por avulsin, entre muchas otras lesiones.
La palpacin y la compresin de las prominencias
seas, as como el estudio dinmico de la extensin o
contraccin musculares, ayudan al diagnstico al momento de producir una exacerbacin del dolor.3--5 El estudio radiolgico y ecotomogrfico contribuye a establecer el sitio y las caractersticas de la lesin. No
siempre es posible determinar la etiologa del dolor que
aflige a los atletas. Gilmore10 present el concepto groin
disruption, que puede traducirse como desgarro o ruptura inguinal, para entender el conjunto de alteraciones
anatomopatolgicas que se aprecian en la regin. El autor es categrico al sealar que las lesiones que l ha encontrado en un gran nmero de pacientes no constituyen
una hernia inguinal. La mayora de los pacientes se benefician con la correccin quirrgica de los desgarros.
El estudio radiolgico con herniografa en pacientes
con dolor inguinal ha permitido reconocer las llamadas
hernias ocultas, que se dan principalmente en las mujeres obesas, y ha evidenciado principalmente las hernias
femorales y obturatrices. La sensibilidad y la especificidad del mtodo son bajas, con falsos negativos de 20%
y falsos positivos de 10%.11
La herniografa dio origen tambin a la sport hernia,12
para sealar las alteraciones de la pared posterior del canal inguinal detectadas en los pacientes con dolor inguinal. Estos hallazgos originaron el sndrome de fosa profunda y amplia (syndrome of broad and deep fossae),
que se contrapone con los hallazgos de Gilmore.
TRATAMIENTO
Pacientes portadores de hernias

de la regin inguinofemoral
o de canal inguinal ocupado
Se someten a una intervencin de la hernia con diseccin
de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico, y en ocasiones de la rama genital del genitofemoral. En la actualidad
se prefiere extirpar los nervios (trineurectoma) en el
mismo procedimiento de la herniorrafia. El canal inguinal ocupado merece una especial mencin, pues representa por lo general una hernia sacular en formacin o
una hernia lipomatosa. No es infrecuente encontrar que
el nervio est siendo rechazado por una hernia lipomatosa o por la pared posterior, que es prominente.
En caso de que persista el SDIC en el posoperatorio,
el paciente deber ser manejado como un paciente sin
hernia.
Pacientes no portadores de hernia o

que no tienen el canal inguinal ocupado
Cuando los pacientes no tienen una hernia inguinofemoral y el canal inguinal aparece normal se procede a
infiltrar con anestesia local el nervio ilioinguinal a la altura de la espina iliaca anterosuperior, como lo ha recomendado Deysine. Esto es posible slo si el paciente
presenta dolor al momento de la consulta.
Cuando el bloqueo hace desaparecer el dolor se supone que se est frente a una neuralgia por un dao produ-
292
(Captulo 36)
xito
alta
Herniorrafia
y
neurlisis
Recidiva
clnicamente
manifiesta
SDIC
Herniorrafia
previa
Fracaso
Sin recidiva
clnicamente
manifiesta
No suprime
el dolor
Anestesia del
nervio ilioinguinal
Interconsulta
Neurologa
Neurociruga
Traumatologa
Medicina del deporte
Suprime el
dolor
Exitosa
alta
Fracaso
Neurlisis
del nervio
ilioinguinal
Figura 36--5. Diagrama de flujo diagnstico y teraputico del SDIC posquirrgico.
cido en el trayecto del nervio en su trayecto inguinal, por

lo que se procede a la intervencin, donde se efecta una
cuidadosa diseccin que se asocia con una trineurectoma y reforzamiento de la pared posterior en caso necesario.
Los dems pacientes se envan a consulta con el fisiatra
(medicina fsica) para una rehabilitacin de la columna
vertebral. Esta terapia es muy efectiva en la mayora de

los enfermos, pues ayuda a desaparecer o disminuir en
gran medida los sntomas.
Slo en ocasiones excepcionales, y ante el fracaso de
la rehabilitacin, los pacientes son enviados al neurocirujano para un examen exhaustivo de la columna y su
correccin quirrgica.
REFERENCIAS
1. Deysine M, Deysine GR, Reed JR: Groin pain in the absence of hernia: a new syndrome. Hernia 2002;6:6--67.
2. Magee RK: Genitofemoral causalgia (a new syndrome).
Can Med Assoc J 1942;46:326--329.
3. Morelli V, Smith V: Groin injuries in athletes. Am Fam Physician 2002;64:1405--1414.
4. Westlin N: Groin pain in athletes from southern Sweden.
Sports Med Arthroscopy Rev 1997;5:280--284.
5. Meyers WC, Foley AP, Garrett VE, Lohnes JH: Management of severe lower abdominal or inguinal pain in high performance athletes. Am J Sports Med 2000; 28:2--8.
6. Acevedo A, Viterbo A, Arriaza N, Valenzuela L, Revello
L et al.: Sndrome de dolor inguinal crnico (SDIC), un sndrome interdisciplinario. Rev Chil Cir 2007;59(Supl):122.
7. Acevedo A, Viterbo A, Cpona R, Dellepuiane V: Mani-
8.
9.
10.
11.
12.
festaciones clnicas de la hernia inguinal. Qu motiva al paciente a buscar una solucin quirrgica? Rev Chil Cir 2007;
59(Supl):125.
Gales BS, Jensen MP: Development and clinical validation
of a pain measure specific to neuropathic pain. Neurology
1997;48:332--338.
Baron R: Peripheral neuropathic pain from mechanisms to
symptoms. Clin J Pain 2000;16:512--520.
Gilmore OJA: Groin disruption in sportsmen. En: Kurzer
M, Kark AE, Wanz GE: Surgical management of abdominal
wall hernias. Londres, Martin Dunnitz, 1999:151--157.
Hamlin JA, Kahn AM: Herniography: a review of 333 herniograms. Am Surg 1998;64:965--969.
Hackney RG: The sports hernia: a cause of chronic groin
pain. Br J Sports Med 1993;27:58--61.
Captulo
37
Dolor inguinal crnico

posoperatorio o inguinodinia
INTRODUCCIN
no acuado por el Dr. P. Amid para describir la formacin fibrogranulomatosa en el rea quirrgica, aunada
a la presencia de material protsico generalmente polipropileno pesado, arrugado o enrollado que acta
como un cuerpo extrao, cuya presencia puede causar
molestia, principalmente en los pacientes delgados,
cuando involucran alguna estructura nerviosa o el conducto deferente, que fue esqueletizado, o cuando no se
incluye el msculo cremster en el cordn espermtico
y su inervacin queda expuesta al contacto con la malla,
ocasionando una eyaculacin dolorosa.
Este dolor somtico se localiza en la regin inguinal,
pero no involucra directamente los troncos neurales y
en general desaparece entre 30 y 90 das; no ocurre lo
mismo con el meshoma, que con frecuencia requiere la
remocin del cuerpo extrao y del tejido granulomatoso
circundante, lo cual constituye un procedimiento por
dems riesgoso cuando se trata de material colocado en
el espacio de Bogros contiguo a los vasos iliacos. Este
tipo de dolor somtico no tiene ninguna relacin con el
tipo de tcnica utilizada, con la colocacin de mallas pesadas (> 80 g/m2) ni con el uso de tcnicas lineales que
utilizan slo sutura, pues su incidencia es prcticamente
la misma.5
La segunda forma de presentacin de dolor posoperatorio en la ingle es el dolor neuroptico que, al contrario del somtico, se manifiesta generalmente desde el
posoperatorio inmediato en la mayora de los casos e involucra una lesin del nervio por seccin (al cortar en
forma voluntaria o incidental el nervio) o por prensin
(al quedar atrapado dentro de una sutura o grapa al momento de fijar la malla o al momento del cierre de la aponeurosis del msculo oblicuo mayor) de alguno de los
troncos neurales del plexo lumbar con el consiguiente
El dolor inguinal posoperatorio tom importancia una

vez que las tcnicas libres de tensin ofrecieron la posibilidad de reducir en forma considerable los ndices de
recidiva, lo cual enfoc la atencin en este padecimiento de infrecuente presentacin, pero detectado en un
grupo de pacientes operados de hernioplastia inguinal.
Dada la trascendencia en el aspecto laboral y la mala
prctica (malpraxis), las complicaciones derivadas del
dolor incapacitante posterior a la herniorrafia pasaron a
ocupar el primer lugar de impacto laboral y legal en este
rubro.1 Los grupos, sobre todo los europeos, pusieron su
atencin en el estudio controlado y aleatorizado de grandes series, con un ndice de persistencia de hasta 12.3%2
a los tres meses en pacientes sometidas a cesrea y de
1.9%3 en los pacientes sometidos a herniorrafia abierta,
donde los centros de enseanza quirrgica presentaron la
mayor incidencia. Se reportan series de hasta 11% a largo
plazo,4 el cual puede interpretarse desde varias perspectivas, segn la escala de valoracin aplicada.
La patologa de la inguinodinia se presenta de dos
maneras principalmente. La primera es de origen somtico, y es la forma ms comn de presentacin, secundaria a la ruptura de tejidos y el proceso inflamatorio propio de cualquier intervencin quirrgica, lo cual se
manifiesta en los primeros das posoperatorios. La molestia es de tipo inespecfico y puede variar entre dolor,
entumecimiento, malestar vago o un franco cuadro de
inflamacin y tumoracin secundario a hematoma que
requiere atencin quirrgica inmediata; asimismo, puede presentar una masa denominada meshoma, trmi293
294
(Captulo 37)
Tejido conectivo perineural

Fascculo nervioso
Axn
Hoja de mielina
Endoneuro
Epitelio perineural
Tronco nervioso
Epineuro
Fascculo nervioso
Figura 37--1. Tronco nervioso. Una vez lesionado y cortadas las diferentes capas del nervio, se exponene el epitelio epineural.
dolor localizado al dermatoma especfico del nivel lesionado, con una incidencia de 3 a 5%. La sintomatologa puede variar desde incomodidad por disestesia o
anestesia hasta una verdadera incapacidad por hiperestesia resistente a la administracin de analgsico orales
y parenterales, lo cual puede llegar a frustrar al paciente
y al mismo cirujano, que no cuenta con un arsenal efectivo para el manejo conservador de estos eventos.
FISIOPATOLOGA
Los mecanismos de cicatrizacin involucran en su fase

aguda la produccin de factores inflamatorios, como
TNF (factor de necrosis tumoral), interleucinas y citocinas, para establecer la respuesta histoqumica al trauma
quirrgico. Los materiales de fijacin (sutura o grapas)
y de soporte (malla) actan como cuerpos extraos al
ser colocados entre los tejidos, cuya gran masa representa un factor predominante que modifica toda la respuesta inflamatoria. Esto ha llevado a la creacin de materiales ligeros y ultraligeros (de menos de 28 g/m2) con
una disminucin de la respuesta inflamatoria aguda y
menor produccin de seromas y de fibroplasia tarda, lo
cual ha conducido a una disminucin en el desarrollo de
dolor crnico.6--8 Sin embargo, es la fase tarda de la respuesta inflamatoria, en lo que respecta a la integracin
de los materiales de sostn, la que participa principalmente en la gnesis de la inguinodinia o dolor inguinal
crnico de origen neuroptico.
La respuesta inflamatoria crnica involucra la formacin e integracin de fibrina en su fase inicial, as

como la transformacin del colgeno como respuesta
cicatrizal y la integracin de los materiales de soporte
y contencin. En los casos que involucran uno o varios
troncos neurales durante la diseccin (seccin) o al momento de la fijacin (prensin) se lesiona la capa epineural, exponiendo el epitelio perineural, que es rico en
mielina (figura 37--1).
Una vez expuesta la mielina, se mezcla con los fibroblastos y stos, al terminar su proceso de integracin, conforman una tumoracin compuesta principalmente de fibroblastos y mielina, denominada neurofibroma, que tiene
la capacidad de producir neuropotenciales, que son interpretados como dolor o disestesias a nivel central.
Una entidad frecuente en las pacientes con inguinodinia posterior a una cesrea es el neuroendometrioma,9
el cual es el resultado de una incisin de tipo Pfanenstiel
baja, que involucra la mayora de las veces la seccin o
prensin de los nervios ilioinguinales y su inclusin en
la sutura de la pared muscular (figura 37--2).
ANATOMA
Los nervios involucrados en la gnesis del dolor inguinal crnico de origen neuroptico corresponden al plexo lumbar (figura 37--3). Los nervios que se lesionan en
la ciruga abierta, en orden de frecuencia, son el nervio
ilioinguinal, el iliohipogstrico y la rama genital del
nervio genitocrural, mientras que en los abordajes lapa-
Dolor inguinal crnico posoperatorio o inguinodinia
Figura 37--2. Paciente posoperada de cesrea con inclusin (prensin) del nervio ilioinguinal derecho por sutura de
polipropileno con inguinodinia secundaria a neuroendometrioma.
roscpicos10 los ms frecuentes son las ramas del femorocutneo y el ilioinguinal.

El nervio ilioinguinal emerge a 1 cm medial a la cresta iliaca y se dirige en forma medial sobre las fibras del
msculo oblicuo menor y transverso abdominal en for-
T12
L1
Iliohipogstrico
L2
Ilioinguinal
L3
Plexo
lumbar
Genitofemoral
Femoral cutneo
lateral
Femoral
Obturador
Obturador
accesorio
L4
L5
Tronco lumbasacro
Figura 37--3. Anatoma del plexo lumbar. Los nervios lesionados con ms frecuencia son el ilioinguinal, el iliohipogstrico y la rama genital del genitocrural en la ciruga abierta;
el femorocutneo y el ilioinguinal se daan ms en el abordaje laparoscpico.
295
ma paralela al cordn espermtico, a lo largo de toda su

extensin. El nervio iliohipogstrico emerge en el mismo sitio que el nervio ilioinguinal, pero viaja intramuscularmente para emerger a 2 cm de la lnea media y terminar en dos o tres filetes nerviosos en el hipogastrio.
La rama genital del nervio genitocrural emerge a travs
del orificio inguinal interno, acompaa al cordn espermtico en su cara externa y sigue la vena espermtica externa o lnea azul. Muchas veces se requieren lupas
para su adecuada identificacin. El nervio femorocutneo emerge a travs del tercio lateral del ligamento
inguinal y rara vez es lesionado durante la ciruga
abierta; sin embargo, en su proyeccin interna o laparoscpica viaja por el tringulo lateral a los vasos iliacos
o tringulo del dolor, los cuales casi siempre son lesionados al fijar la malla con grapas o tackers en esta zona.
DIAGNSTICO
Los mtodos diagnsticos para la determinacin de dolor

inguinal posoperatorio crnico o inguinodinia son 100%
clnicos. Los estudios de electromiografa o potenciales
evocados no muestran un nivel de sensibilidad o especificidad confiable y son de difcil valoracin. La tomografa axial computarizada (TAC) y la imagenologa por
resonancia magntica (IMR) han demostrado su utilidad
en los casos de meshomas. El ultrasonido no tiene una
funcin relevante en el diagnstico de esta patologa.
La valoracin del dolor constituye el rea donde ms
se ha trabajado; no obstante, las escalas de valoracin
del dolor son subjetivas, de poca trascendencia diagnstica y nula utilidad teraputica. Entre ellas est la escala
anloga del dolor o VAS, que valora la intensidad del
dolor del 1 al 100. Otra forma de valoracin consiste en
el coeficiente kappa, que es el resultado de la mezcla
de evaluacin con VAS y VRS (Verbal Rating Scale),
cuyos resultados incluyen respuestas sin dolor, dolor
leve, dolor moderado y dolor severo.11 Otros mtodos
para valorar el dolor crnico son la escala de SF--MPQ
(Formato Corto del Cuestionario para dolor de McGill),
que le permite al paciente describir en forma cualitativa
las caractersticas de su dolor,12 y las escalas SF 3613 y
PDI (Pain Disability Index), las cuales valoran la calidad de vida en cuanto a la incapacidad laboral y su relacin con el dolor.
Hay que recordar que la patologa se manifiesta por
dolor y la presencia de este sntoma es ms que suficiente para llegar al diagnstico de inguinodinia. Las
mltiples escalas de valoracin para el dolor crnico
296
tienen un lugar limitado o nulo en la determinacin objetiva del dolor. Hay que determinar si se trata de una
manifestacin somtica o neuroptica, cules nervios
estn involucrados, si se trata de hiperestesia o hipoestesia, detectar pacientes simuladores y sobre todo valorar
la evolucin clnica en los pacientes tratados de manera
conservadora (analgsicos y antiinflamatorios orales o
parenterales) y quirrgica (triple neurectoma o reseccin de meshoma).
Se considera que una herramienta de gran valor para
la valoracin objetiva de los pacientes con inguinodinia es el mapeo por dermatomas. Esta tcnica diagnstica permite valorar la intensidad del dolor, pero sobre
todo el tipo de disestesia presente (hiperestesia, hipoestesia o isoestesia) y los ramos nerviosos involucrados.
Dado que con frecuencia los pacientes recurren a la simulacin para obtener cobertura de incapacidad en el
trabajo o buscar compensaciones por mala prctica mdica, el mapeo permite evaluar al paciente sin depender
de su influencia en el resultado, ya que l desconoce la
neuroanatoma del plexo lumbar.
MAPEO POR DERMATOMA
A los pacientes con inguinodinia persistente mayor de

tres meses se les somete a un mapeo por dermatomas,
mediante un estimulador romo. Para este propsito se
recurre al marcador o indicador de las agendas electrnicas de bolsillo tipo Palm (figura 37--4), el cual ofrece un grado de estimulacin constante, independiente
de la presin ejercida. Se demarca el rea de estimulacin que va de la cresta iliaca anterosuperior a la lnea
media y hacia abajo, hacia el pubis, extendindose a los
Figura 37--4. Marcadores indelebles rojo (hiperestesia),

azul (hipoestesia) y negro (isoestesia) y estimulador de dermatoma con apuntador tipo Palm.
(Captulo 37)
Figura 37--5. Manejo con infiltracin local de betametasona

y lidocana a 2%; se administran 2 cm3 a 1 cm medial a la
cresta iliaca y el resto en el trigger point.
dos tercios proximales del pene o los labios mayores, la

cara anterior del escroto y la cara interna del muslo, en
sentido lateral. Los puntos de estimulacin se realizan
a una distancia de 1 cm en forma comparativa contralateral y en los casos de plastia inguinal bilateral se hace
en forma comparativa con la regin periumbilical contralateral. Para la impresin del mapeo se utilizan marcadores indelebles colores rojo (+) para hiperestesia,
azul (--) para hipoestesia y negro (o) para isoestesia.
De la cresta iliaca anterosuperior a la lnea media
contina radialmente hacia la parte inferior, hasta cubrir
los lmites descritos. Una vez terminado el mapeo se
procede a fotografiar la zona para dar seguimiento a su
evolucin con manejo conservador o a comparar el posoperatorio de los pacientes denervados mediante una
triple neurectoma.
Figura 37--6. Triple neurectoma, reseccin completa del

nervio ilioinguinal, de los ramos del nervio iliohipogstrico y
de la rama genital del nervio genitocrural con control transoperatorio.
297
Figura 37--7. Triple neurectoma. A. Localizacin del nervio ilioinguinal con una sutura de ProleneR que lo atrapaba. B. Reseccin
de todo su trayecto y ligadura con cido poligliclico. C. Cabo proximal del nervio ligado. D. Inmersin del tronco neural ligado
con material absorbible en la masa muscular del msculo oblicuo menor para evitar su contacto con la malla.
TRATAMIENTO
Igual que ocurre en cualquier ciruga, la prevencin

siempre constituir la piedra angular en el manejo del
dolor crnico posoperatorio, y en este rubro no hay
campo de mayor trascendencia que el conocimiento
anatmico de la regin inguinal. De igual manera, se requiere habilidad y conocimiento en el uso de los diferentes tipos de materiales protsicos y su indicacin de
acuerdo con la individualizacin de los casos, as como
la gama de posibilidades para su fijacin con suturas absorbibles monofilamento, tackers absorbibles y adhesivos biolgicos.16
Las tcnicas quirrgicas disponibles para la reparacin de los defectos herniarios pasan por un escrutinio
riguroso, de tal forma que la mayora de los cirujanos
muchas veces las modifican de una u otra manera sin
una justificacin lgica y mucho menos una con una
evidencia sustentada,15,17 lo cual incrementa el riesgo de
malos resultados y complicaciones.
El manejo del paciente con dolor inguinal crnico depende principalmente de un diagnstico adecuado. Los
casos de dolor de tipo somtico en general tienden a
evolucionar con el tiempo hacia la disminucin de la
sintomatologa, coadyuvando as con la administracin

de analgsicos y antiinflamatorios orales.
Los casos secundarios a la presencia de un meshoma
casi siempre requieren remocin, teniendo en cuenta
que los casos secundarios a la colocacin de conos son
Figura 37--8. Paciente posoperada de cesrea con dolor

inguinal ms intenso durante el periodo menstrual. Mapeo
por dermatomas e inguinodinia neuroptica del nervio ilioiguinal derecho con resultado histopatolgico de neuroendometrioma.
298
(Captulo 37)
Figura 37--9. Paciente posoperado de plastia inguinal izquierda tipo Lichtenstein con dolor claudicante e incapacitante. A. La primera exploracin por dermatomas muestra compromiso del nervio ilioinguinal y la rama genital izquierdos (marcas rojas de hiperestesia). B. La exploracin posterior a la triple neurectoma muestra denervacin de la zona con desaparicin del dolor y presencia de hipoestesia (marcas azules de hipoestesia).
los ms difciles de extirpar, puesto que quedan adosados a los vasos iliacos externos, con el consiguiente riesgo al momento de su reseccin.
Cuando se trata de eventos neuropticos, los analgsicos y los antiinflamatorios orales tienen una funcin
importante, aunque casi siempre de manera temporal
(entre 30 y 60 das posoperatorios).
Si el dolor persiste despus de esto debe hacerse una
infiltracin de las ramas involucradas y los puntos hiperlgicos (trigger points) determinados en la exploracin
por dermatomas con lidocana a 2% ms un esteroide,
como la betametasona de depsito (figura 37--5), cada
dos semanas durante tres sesiones.
Estas infiltraciones pueden eliminar la sintomatologa hasta en 30% de los casos, aunque despus de los 90
das la mayora de los casos persisten y deben manejarse
con triple neurectoma, cuyo ndice de xito es de cerca
de 100% (figura 37--6) cuando los pacientes son valorados adecuadamente.
La valoracin debe incluir una historia clnica completa, el tiempo transcurrido desde la intervencin, los
hallazgos, la tcnica operatoria, el tipo de plastia usada,
el material de fijacin (suturas, tackers y fibrina) y de
sostn o contencin (tipo de malla en la plastia libre de
tensin o tipo de sutura en los casos de plastias lineales),
y sobre todo la exploracin por dermatomas (figuras
37--7 a 37--9), que incluya fotografas del primer da de
consulta, del momento previo a cada sesin de infiltracin y del estado posterior a la neurectoma.
TRIPLE NEURECTOMA
Este procedimiento18 se realiza con la reexploracin de

la regin inguinal afectada y la diseccin de los tres
principales troncos nerviosos involucrados: el nervio
ilioinguinal desde su emergencia a 1 o 2 cm de la cresta
iliaca anterosuperior hasta su emergencia por al anillo
inguinal superficial; los troncos del nervio iliohipogstrico, que generalmente son dos o tres ramos de aproximadamente 0.5 cm cada uno y emergen en la porcin
medial del tendn conjunto con su unin a los msculos
rectos; y la rama genital del nervio genitocrural en toda
su longitud desde su emergencia por el anillo inguinal
profundo hasta la parte ms distal, siguiendo el cordn
espermtico.
Una vez disecados se procede a pinzar los extremos
y ligar con material absorbible, como poliglactina (VicrylR) o poliglecaprone 25 (monocryl) (figura 37--7),
y cortar los nervios mediante control histopatolgico
transoperatorio, para asegurarse de que se trata de material neural y no es material conectivo lo que se est resecando.
El mun ligado se entierra en la masa muscular,
para evitar que quede en contacto con el polipropileno
y cause dolor posoperatorio, con el mismo material con
que se realiza la ligadura.
CONCLUSIONES
El dolor inguinal crnico o inguinodinia constituye una

entidad nosopatolgica bien definida en lo que respecta
a su presentacin clnica; sin embargo, no existe un arsenal paraclnico para su diagnstico preciso. Las propuestas para su evaluacin cualitativa son diversas y su
manejo vara desde el tratamiento emprico con analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos y esteroides,
hasta la denervacin del plexo lumbar o extirpacin de
material protsico y tejido fibrogranulomatoso. La prevencin de su manifestacin es la principal herramienta
para su tratamiento, y en este rubro el conocimiento
anatmico de la regin inguinal es la piedra angular, lo
cual se suma a una destreza tcnica en la manipulacin
299
de los tejidos y el uso y eleccin adecuados de los materiales de contencin y fijacin. Las tcnicas quirrgicas
por aplicar deben contar con un valor de evidencia
ptimo, para lo cual se cuenta con informacin estadstica suficiente como para que se sigan utilizando procedimientos cuya nica justificacin sea la de Es la que
mejor s hacer.
En la actualidad es imperativo establecer los criterios
de manejo de cualquier patologa, sustentados en evidencias metodolgicas; aunque esta cultura cientfica es
practicada por una minora de los mdicos en el ejercicio clnico quirrgico. Se cuenta con grandes series19
sujetas a metodologa estadstica rigurosa que pueden y
deben ser nuestra fuente de respaldo y sustento para la
determinacin de los mtodos diagnsticos, y sobre
todo teraputicos, sobre los cuales debe fundamentarse
la prctica profesional.
REFERENCIAS
1. Aroori S, Spence RA: Chronic pain after hernia surgery--an
informed consent issue. Ulster Med J 2007;76(3);136--140.
2. Nikolajsen L, Sorensen HC: Chronic pain following Caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(1):111--116.
3. Loos MJ, Roumen RM: Chronic sequelae of common elective groin hernia repair. Hernia 2007;11(2):169--173. (Epub
2007, Feb. 6.)
4. Nienhuijs S, Staal E: Chronic pain after mesh repair of inguinal hernia: a systematic review. Am J Surg 2007;194(3):
394--400.
5. Weijsmuller AR: Randomized clinical trial of mesh versus
non--mesh primary inguinal hernia repair: long--term chronic
pain at 10 years. Surgery 2007;142(5):695--698.
6. Holzheimer RG: First results of Lichtenstein hernia repair
with Ultrapro--mesh as cost--saving procedure--quality control combined with modified quality of life questionnaire
(SF--36) in a series of ambulatory operated patients. Eur J
Med Res 2004;9(6):323--327.
7. ODwyer PJ, Kingsnorth AN: Randomized clinical trial
assessing impact of lightweight or heavyweight mesh on
chronic pain after inguinal hernia repair. Br J Surg 2005;92
(2):166--170.
8. Brinjgman S, Wollert S: Three year results of a randomized
clinical trial of lightweight or standard polypropylene mesh
in Lichtenstein repair of primary inguinal hernia. Br J Surg
2006;93(9):1056--1059.
9. lvarez R, Anaya R: Inguinodinia: mapeo por dermatomas
como mtodo diagnstico. Cirujano General 2004;26(4):
265--269.
10. Beldi G, Haupt N: Posoperative hypoesthesia and pain:
qualitative assessment after open and laparoscopic inguinal
repair. Surg Endosc 2008;22(1):129--133. (Epub 19 de agosto de 2007.)
11. Loos MJ, Roumen RM: Classifying post--herniorrhaphy

pain syndromes following elective inguinal hernia repair.
World J Surg 2007;31(9):1760--1765. (Discussion 1766-1767.)
12. Massaron S, Bona S: Analysis of post--surgical pain after inguinal hernia repair: a prospective study of 1 440 operations.
Hernia 2007;11(6):517--525. (Epub 24 de julio de 2007.)
13. Staal E, Nienhuijs SW: The impact of pain on daily activities following open mesh inguinal hernia repair. Hernia
2007. Online First DOI 10.1007/s10029--007--0297--1.
14. Loos MJ, Houterman S: Evaluating postherniorrhaphy
groin pain: Visual Analogue or verbal rating scale? Hernia
2007. Online First DOI 10.1007/s10029--007--0301--9.
15. Weijsmuller AR, Lange JF: Nerve identifying inguinal hernia repair: a surgical anatomical study. World J Surg 2007;31
(2):414--420.
16. Campanelli G, Kingsnorth A: Randomized controlled,
blinded trial of Tissucol/Tisseel for mesh fixation in patients
undergoing Lichtenstein technique for primary inguinal hernia repair: rationale and study design of the TIMELI trial.
Hernia 2007. Online First DOI 10.1007/s10029--007-0315--3.
17. Weijsmuller AR, Lange JF: Surgical techniques preventing
chronic pain after Lichtenstein hernia repair: state of the art
vs. daily practice in the Netherlands. Hernia 2007;11(2):
147--151.
18. Lichtenstein IL, Amid PK: Cause and prevention of postherniorrhaphy neuralgia: a proposed protocol for treatment.
Am J Surg 1988;155:786--790.
19. Kehlet H, Bay--Nielsen M: Nationwide quality improvement of groin hernia repair from the Danish Hernia Database
of 87 840 patients from 1988--2005. Hernia 2008;12(1):1--7.
300
(Captulo 37)
Seccin III
Hernioplastias inguinales
con tensin
Seccin III. Hernioplastias inguinales con tensin
Captulo
38
Tcnica Shouldice
Robert Bendavid
INTRODUCCIN
2. La sutura continua en lugar de las suturas interrumpidas que Bassini aplicaba.

3. La exclusin del periostio de la primera sutura,
como lo sugera Bassini.
A pesar de los avances en la ciruga herniaria, hay pruebas1 de que el ndice de recurrencias permanece fluctuando en 14% en todo el mundo, con rangos de 10 a
22%. Parece ser que en manos de cirujanos dedicados
a la ciruga de las hernias los resultados son mejores,
pero la mayora de las hernias son operadas por cirujanos que no sobrepasan los 50 casos al ao.2 Las estadsticas del Hospital Shouldice apuntan al hecho de que
65% de las hernioplastias fallidas son el resultado de
una inadecuada investigacin del padecimiento o simplemente a un inadecuado conocimiento de la anatoma
gruesa de la regin.3
Se ha dicho que el Hospital Shouldice es el heredero de

la tcnica de Bassini, pues honra y respeta cada paso de
su legado, con un promedio de 7 000 operaciones al
ao, las cuales son realizadas por un equipo de 10 a 12
cirujanos dedicados al manejo de las hernias. Cincuenta
aos antes Halsted y Cushing5 establecieron la anestesia
local como prctica comn.
La movilidad temprana se lleva a cabo en cuanto se
termina la ciruga, haciendo que el paciente camine hacia
el rea de recuperacin y deambule cuando los efectos de
la sedacin hayan desaparecido. Esta tendencia surgi
cuando Earle Shouldice observ a un nio que no se pudo
HISTORIA
El Hospital Shouldice fue establecido en 1945 por Earle

Shouldice (figura 38--1),4 cuyos logros no son los de
haber diseado una nueva tcnica; simplemente sigui
fielmente los pasos de la tcnica de Bassini, introducidos por Ernie Ryan. Existen tres pasos que marcan la diferencia con la tcnica clsica de Bassini y son los que
se aplican hoy en el Hospital Shouldice:
1. El uso de alambre de acero inoxidable como material de sutura en lugar de las suturas de algodn y
seda que estaban disponibles en la poca de Bassini.
Figura 38--1. Dr. Earle Shouldice (de 1890 a 1965).
303
304
mantener en cama despus de la hernioplastia y su actividad temprana no tuvo repercusiones ni efectos colaterales en la evolucin.
ANATOMA
La ingle es un rea de la anatoma humana que durante

mucho tiempo se ha considerado de difcil estudio, debido quiz a su anatoma en cuatro dimensiones que cambian oblicuamente de atrs hacia adelante y de la lnea
media a la lateral, por lo que es importante tener en cuenta algunos conceptos para entender su complejidad.
Sin duda, el estudio ms completo de la anatoma de
la ingle lo hizo H. Fruchaud, cuyo libro, publicado en
1956 en Francia, fue difcil de conseguir hasta que su
contenido se tradujo al ingls en 2006.6
Astley Cooper, Jules Cloquet y Fruchaud constituyen la piedra angular en el entendimiento de la anatoma
de la regin inguinal. Una revisin del texto de Fruchaud recuerda que la anatoma de la ingle debe ser referida siempre en la honrosa y tradicional posicin vertical y no con el paciente en posicin supina, como en la
camilla de la sala de diseccin de cadveres, por lo que
el piso del canal inguinal es la rama pbica (con el paciente en la posicin erecta) y no la llamada fascia transversalis, la cual constituye la pared posterior del canal
inguinal cuando el paciente est de pie y en la posicin
supina.
(Captulo 38)
Otra desafortunada confusin y deformacin en la enseanza de la anatoma de la ingle es la definicin de
fascia transversalis. El problema se inici cuando Astley Cooper nombr el msculo transverso, cuya continuacin inferior se transforma en aponeurosis transversalis o fascia transversalis, que debi haber sido
llamada aponeurosis transversa o fascia transversa,
y contribuye a la formacin de la pared posterior del canal inguinal.
La verdadera fascia transversalis es la fascia endoabdominal, que contina con la fascia endoplvica y el
resto de la cavidad abdominal. Es una capa muy delgada
caracterizada por una profusa celularidad que la diferencia del tejido aponeurtico e intercambia celularidad
con la extensin inferior de los msculos transverso abdominal y oblicuo interno.
Estas ltimas dos capas forman la verdadera pared
posterior del canal inguinal.6
Otra caracterstica de la descripcin de la regin inguinal de Fruchaud consiste en la eliminacin del ligamento inguinal, pues no existe tal ligamento!. ya que
simplemente es una continuacin o una reflexin de la
aponeurosis del oblicuo externo. Lo que Fruchaud refiere como ligamento inguinal es el tracto iliopbico (ligamento de Thomson), una estructura en la superficie profunda del canal inguinal que lo divide. Y no siempre es
una estructura slida, especialmente en su parte lateral.
Por esta razn, la reflexin de la aponeurosis del oblicuo
externo debe incluirse en las reparaciones de Bassini y
Shouldice.
Oblicuo externo
Ombligo
Aponeurosis
Msculo
Vasos epigstricos
Anillo inguinal interno
Espina iliaca anterosuperior

Ligamento inguinal
Anillo inguinal externo

Ligamento lacunar
Tubrculo pbico
Anillo inguinal interno
Cordn espermtico
Arteria
Vena femoral
Anillo inguinal externo

Tubrculo pbico
Figura 38--2. Lnea propuesta de infiltracin e incisin a lo largo de la lnea que une el tubrculo pbico y la espina iliaca anterosuperior. De esta forma se tiene una exposicin adecuada para la ciruga y una mnima tensin en la piel.
Tcnica Shouldice
PRINCIPIOS GENERALES
Obesidad
La obesidad siempre es un inconveniente en cualquier
ciruga. La evidencia, que es avasalladora como factor
de riesgo en las hernias incisionales, no debe dejar de
serlo en las hernias inguinales.7 El sobrepeso prolonga
las cirugas, que requieren ms anestesia, y puede limitar la deambulacin posterior a la operacin; asimismo,
puede ser un factor de riesgo para infeccin, aunque no
debe ser objecin para efectuar una reparacin inguinal.
Sedacin
Se aplica una sedacin preoperatoria consistente en diazepam (de 10 a 25 mg) 90 min antes de la ciruga y meperidina (de 25 a 100 mg) 45 min antes de hacer la incisin. Estos frmacos pueden variar de acuerdo con las
condiciones y caractersticas del paciente, y con la experiencia del equipo quirrgico.
305
No hay duda de que la sedacin adecuada en trminos de

cantidad y tiempo puede ser efectiva y satisfactoria. Las
ventajas de este mtodo permiten aplicarlo en la mayora
de los pacientes, independientemente de la edad y las
condiciones de salud. El cuadro 38--1 muestra las estadsticas establecidas en el Hospital Shouldice en relacin
con las condiciones cardiolgicas de su poblacin.8
PRINCIPIOS QUIRRGICOS
Incisin
La mayora de los libros de texto describen una incisin
inguinal de 2 a 3 cm por arriba de la lnea que une el tubrculo pbico con la cresta iliaca anterosuperior. La
experiencia dicta que la incisin debe hacerse sobre esa
lnea y no arriba, a una distancia de 10 cm en sentido lateral al tubrculo pbico. Esta incisin expone por completo el rea inguinal sin causar molestias por la separacin o traccin durante la ciruga. La traccin origina
una gran molestia al operar con anestesia local en las
reas que no cubre.
Anestesia local
Anestesia local
El Hospital Shouldice tiene una amplia experiencia con
el uso de hidroclorato de procana (novocana), que es un
medicamento seguro, efectivo y barato. Se usa en concentracin de 1% con un volumen mximo de 200 cm3,
aunque la eleccin del agente anestsico puede variar de
acuerdo con las costumbres del cirujano. La novocana
nunca se ha relacionado con hipertermia maligna, aunque puede producir un temblor ligero (tremulacin) que
puede ser controlado durante la sedacin preoperatoria.
Cuadro 38--1. Condiciones cardiolgicas

asociadas en pacientes mayores de 50 aos
de edad (52.1% de todos los pacientes)
Arritmia cardiaca
Hipertensin
Tratamiento para insuficiencia cardiaca
Historia de infarto del miocardio
Historia de angina
Anticoagulacin (AspirinaR, warfarina, sulfinpirazona)
50%
20%
17%
15%
15%
12%
La infiltracin de la piel se lleva a cabo mediante un mpula de 3 a 4 cm a lo largo de la lnea de incisin. Se considera adecuado un volumen total de 60 a 90 cm3 de hidroclorato de procana a 1%. Despus de que se hace la
incisin inicial, se identifica la aponeurosis del oblicuo
externo y se inyectan en su profundidad otros 20 cm3 del
anestsico, para baar todo el espacio subaponeurtico.
La aponeurosis del oblicuo externo se incide desde el
anillo inguinal superficial, en sentido lateral a lo largo
de la direccin de sus fibras hasta 2 o 3 cm laterales al
anillo inguinal profundo. Despus de que se abre esta
aponeurosis, todos los nervios de la regin deben ser fcilmente identificables e infiltrados individualmente.
Debe recordarse que existe una gran variabilidad en su
distribucin. La rama genital del nervio genitofemoral
que emerge del anillo inguinal profundo muchas veces
aparece en sentido lateral al msculo cremastrico, dentro del espesor de dicho msculo.
Diseccin
Despus de infiltrar los nervios de manera individual se
inyectan 5 cm3 adicionales en el tejido areolar del cor-
306
(Captulo 38)
Aponeurosis
oblicua externa
Espina iliaca
anterosuperior
Nervio ilioinguinal
Tubrculo pbico
Fascia
cribiforme
Figura 38--3. Despus de la exposicin de la aponeurosis
del oblicuo externo se inyecta anestsico en forma profunda
para crear una alberca que baa todos los nervios debajo de
esta aponeurosis. La subsecuente exposicin de los nervios permite la infiltracin individual de cada uno.
dn espermtico, a nivel del anillo interno, para bloquear las ramas simpticas que producen dolor dentro
del cordn. Los dos colgajos de la aponeurosis del oblicuo externo se separan en sentidos lo ms medial y lateral posible, respectivamente. Todos los nervios deben
respetarse y permanecer intactos en su sitio; sin embargo, si estn en un sitio que estorbe la diseccin o la reconstruccin, no debe dudarse en resecarlos. La disec-
Tendn conjunto
M. cremster
Figura 38--4. La exposicin de la aponeurosis del oblicuo

externo expone el cordn y el cremster circundante. Este
ltimo es incidido del anillo interno al tubrculo pbico buscando cuidadosamente un saco indirecto medial al cordn
que inicie cerca del anillo inguinal profundo.
Figura 38--5. Al jalar la mitad lateral de la aponeurosis del

oblicuo externo en forma anterior quedar descubierta la
fascia cribiforme, que ser incidida en toda su longitud para
exponer la vena femoral con una diseccin suave y detectar
si existe la presencia de una hernia femoral debajo del ligamento inguinal.
cin de todos los nervios (ilioinguinal, iliohipogstrico

y la rama genital del genitofemoral) puede dividirse con
impunidad, segn lo mencion Fruchaud en 1956. La
prdida de sensibilidad en la piel ocurre en un rea discoidal de 2 a 5 cm, cercana al tubrculo pbico. Con el
tiempo y el crecimiento de nuevas fibras nerviosas se reinerva esta rea. La nica excepcin a la divisin de los
nervios ocurre en las mujeres, donde el nervio genital
debe respetarse, pues de lo contrario origina prdida de
sensacin en los labios mayores.
El msculo cremster, que ahora es muy evidente, se
incide en sentido longitudinal en direccin de sus fibras
desde el tubrculo pbico hasta el nivel del anillo profundo. Despus de separar sus fibras o colgajos se secciona; el colgajo medial casi siempre es tenue, pero a nivel del anillo profundo su musculatura exhibe vasos
grandes (sin nombre) que deben ser ligados con todo
cuidado. El colgajo lateral se pinza por partida doble a
la mitad del camino, entre el tubrculo pbico y el anillo
profundo, se corta y se liga en forma doble en cada extremo; los extremos resultantes incluyen la rama genital
del nervio genitofemoral y los vasos cremastricos.
Una vez que el cremster se secciona y el resto del
cordn se retrae lateralmente puede apreciarse la pared
posterior del canal inguinal. En esta etapa se inicia la divisin de la pared posterior en el lado medial del anillo
profundo, donde se incide la pared posterior, con cuidado de no lesionar los vasos epigstricos inferiores. Bajo
constante visin directa la incisin se extiende hasta el
Tcnica Shouldice
307
Vasos epigstricos inferiores
Recto abdominal
Figura 38--6. Un paso importante enfatizado por Bassini y

luego por Shouldice es la incisin de la pared posterior del
canal inguinal, que permitir la entrada al espacio preperitoneal o de Bogros. Se efecta una adecuada valoracin para
ver la calidad de los tejidos, la ausencia de hernia femoral
y la posibilidad de una aproximacin adecuada de los tejidos
para la reconstruccin. La incisin inicia en el anillo interno
en la parte superomedial con cuidado de no lesionar los
vasos epigstricos inferiores.
tubrculo pbico. Una hernia indirecta en el lado medial

del cordn espermtico, en el anillo inguinal profundo,
debe ser disecada para que est libre de cualquier tejido
circundante. El saco se reseca si es largo y redundante,
pero si es amplio y corto simplemente se libera y se reduce al espacio de Bogros. Un saco indirecto no necesita
ser resecado, a menos que sea estrecho y tenga tejido cicatrizal, o tenga la posibilidad de sufrir adherencias o
incarceracin visceral. La pared posterior deber abrirse en toda su longitud sin ninguna maniobra especial
cuando se identifique una hernia directa.
Se est ahora en el espacio preperitoneal, particularmente en el espacio de Bogros. Uno de los colgajos resultantes de la pared posterior est formado medialmente por la triple capa descrita por Bassini, la verdadera
fascia transversalis, la aponeurosis del msculo transverso y la aponeurosis del oblicuo interno, pero aun as
este colgajo es muy delgado. En direccin lateral el colgajo est formado por las mismas capas que el anterior,
pero su capa ms profunda est formada por el tracto iliopbico de Thomson, que a menudo es extremadamente
delgado e indistinguible, sobre todo en su tercio lateral.
El tracto iliopbico se engruesa conforme se aproxima
al pubis, donde a menudo puede ser identificado e in-
Vena marginal
Figura 38--7. Vista del espacio preperitoneal de Bogros. La

reconstruccin se inicia cerca del tubrculo pbico y se
toma el tracto iliopbico (ligamento de Thomson), para llevarlo al borde lateral del msculo recto, la verdadera fascia
transversalis, el transverso del abdomen (msculo o aponeurosis) y el msculo oblicuo interno o su aponeurosis. El
punto se anuda y no se corta el extremo corto, para anudar
de l la sutura cuando retorne como segunda lnea de sutura. Al hacer la primera lnea de sutura en su punto medio ya
no se toma el borde del vertical del recto, pues se originara
mucha tensin.
cluido en la reparacin. Se deber tener cuidado de no

lesionar una vena que se encuentra en la parte profunda
del tracto iliopbico, llamada vena iliopbica.
Figura 38--8. Continuacin de la primera lnea de sutura que

toma el espesor de la pared posterior, pero deja un borde libre que servir para la siguiente lnea de sutura.
308
(Captulo 38)
Aponeurosis
oblicua externa
Tracto
iliopbico
Mun del
cremster
Figura 38--9. Al final de la primera lnea de sutura se incluye

el mun del cremster y se lleva a profundidad dentro del
espacio preperitoneal. La aguja pasa por este mun de su
parte lateral a la medial para que quede en esa posicin.
En este momento se incide la superficie descubierta del

rea inguinal, la fascia cribiforme, a partir de los vasos femorales hacia el pubis. Esta maniobra permite la exploracin de la superficie baja del canal femoral y elimina la
posibilidad de una hernia femoral simultnea. Esta exploracin se lleva a cabo digitalmente y con visin directa del
anillo femoral desde el espacio de Bogros.
Figura 38--11. Se utiliza otra sutura para la tercera y cuarta

lneas de sutura. La tercera lnea inicia cerca del anillo interno, toma las tres capas como en la anterior y se une al engrosamiento de la aponeurosis del oblicuo externo para
crear un nuevo ligamento inguinal artificial, paralelo al previo. El extremo anudado tampoco se corta, para anudarlo al
final de la siguiente lnea de sutura.
Reconstruccin
La reparacin quirrgica debe ser aprendida de algn
experto. Esta posibilidad se le ofrece a cualquiera que
Aponeurosis oblicua externa

Tracto iliopbico
Ligamento
inguinal
Figura 38--10. Al final de la segunda lnea de sutura se anuda con el extremo que se dej al inicio de la primera lnea.
Si hay excesiva tensin, en este momento debe efectuarse
una incisin relajante para tener una reconstruccin libre de
tensin.
Tendn
conjunto
Figura 38--12. La cuarta lnea de sutura se hace al regresar

al tubrculo pbico tomando el tendn conjunto y luego la
parte interna de la hoja lateral del oblicuo externo; esta aponeurosis se usa para cubrir el tercio medio de la pared posterior del canal inguinal. Al final se anuda con el cabo que se
dej al inicio.
Tcnica Shouldice
contacte al Hospital Shouldice y solicite este privilegio,
pues no se ha sabido de alguien a quien se le haya negado esta peticin.
El objetivo de la reconstruccin es hacer una reparacin slida de la pared posterior del canal inguinal en todos los casos. La reparacin se inicia cerca del tubrculo
pbico al aproximar el tracto iliopbico lateralmente a
la posicin medial de la triple capa mencionada: la verdadera fascia transversalis, el msculo transverso abdominal y la aponeurosis del oblicuo interno, as como
el borde lateral del msculo recto, el cual no forma parte
de la triple capa. Por supuesto que en esta zona, especialmente en los casos de hernia inguinal directa, la
musculatura ser marcadamente ausente con un ligero
abultamiento hecho de las delgadas y degeneradas capas de la aponeurosis del transverso y del oblicuo interno. El hecho de que los tejidos involucrados en la reparacin de una hernia directa no puedan ser identificados
constituye una situacin ideal para el uso de una prtesis
con un segmento plano de malla. De otra forma la reparacin quedar bajo mucha tensin con tejidos inadecuados, pues para conseguir tejido sustancial se deber
tomar la triple capa cerca de la lnea media, lo cual provocara una reparacin no fisiolgica debido a la extrema tensin. La sutura debe continuar hacia el anillo
interno y cerca de la mitad del camino, donde el borde
lateral del recto que se encuentra casi vertical y, por lo
tanto, no paralelo al ligamento inguinal, se hace ms
distante para su inclusin en la lnea de sutura. Al llegar
al anillo interno se toma con la sutura el extremo proximal o lateral del cremster ligado, por su parte medial
a la lateral, para llevarlo en direccin medial hacia la
verdadera fascia transversalis, el msculo transverso y
el oblicuo interno. De esta forma se crea un nuevo anillo
interno. Ahora la sutura se dirige en reversa, hacia el tubrculo pbico. Esta segunda lnea aproxima los bordes
del msculo transverso y del oblicuo interno al borde en
declive del ligamento inguinal o ms exactamente del
engrosamiento de la aponeurosis del oblicuo externo,
paralela a la primera lnea de sutura, para crear un segundo ligamento inguinal artificial. La sutura termina
cerca del tubrculo pbico y se anuda. La primera sutura
cre dos lneas de reparacin y el cirujano puede realizar una incisin de relajacin si considera que la reparacin se encuentra bajo mucha tensin. Esta incisin
relajante debe ser extendida generosamente desde el pubis hasta el nivel del anillo inguinal interno. El defecto
resultante de la incisin relajante se cubre una semana
despus con una nueva capa aponeurtica, como lo confirm Amos Koontz, profesor de ciruga del Johns Hopkins, en su libro Hernia (Appleton, Century, Crofts,
1963).
309
Aponeurosis oblicua externa
Figura 38--13. El cordn espermtico es recolocado en su

espacio habitual y los bordes de la aponeurosis del oblicuo
externo son aproximados con sutura absorbible.
Una segunda sutura crear otras dos lneas de sutura

e iniciar cerca del anillo interno donde, medial a dicho
anillo, la aguja se dirige del oblicuo interno y del transverso abdominal hacia la parte interna de la hoja lateral
del oblicuo externo, justo arriba y en sentido paralelo a
la lnea anterior de sutura (segunda lnea de sutura). Esta
tercera lnea de sutura llega hacia el tubrculo pbico y
regresa hacia el anillo interno (cuarta lnea de sutura),
para anudarse en el extremo donde se inici la tercera
lnea. Esto completa la cuarta lnea de sutura. En los dibujos puede observarse que la aponeurosis del oblicuo
externo se usa para cubrir y proteger el aspecto medial
de la pared posterior del canal inguinal. Esta maniobra
desplaza lateralmente el anillo superficial 2 o 3 cm. Esta
porcin medial del canal inguinal es el rea comn de
las recurrencias directas en manos inexpertas. El cabo
medial o distal del cremster ligado es anclado cerca del
tubrculo pbico, para prevenir una cada del testculo
y del escroto. Esta cada constituye una complicacin
menor; sin embargo, causa inquietud en muchos pacientes. En este momento el cordn se localiza detrs en su
posicin anatmica normal y la aponeurosis del oblicuo
externo se cierra sobre l con una sutura absorbible continua. El tejido celular subcutneo tambin es aproximado de la misma manera. La piel se cierra con grapas
de Michel, de las cuales la mitad son retiradas en 24 h
y el resto en otras 24 h.
PERIODO POSOPERATORIO
Al final de la ciruga el paciente se levanta por s mismo

de la mesa de operaciones y camina a una silla de ruedas
para ser llevado a su cuarto, donde deber dormir entre
4 y 6 h mientras pasa el efecto de los sedantes, despus
de lo cual se le anima a permanecer de pie. La primera
310
(Captulo 38)
COMPLICACIONES
Cuadro 38--2.
Autor
No. de
casos
Seguimiento
%
Aos
Recurrencias
Shearburn
Volpe
Bocchi
Devlin
Flament
Wantz
Moran
Berliner*
550
100
13
0.2
415
1 640
350
134
3 454
121
591
50
84
------
3
5
6
6
1 a 20
6
2a5
0.2
0.6
0.8
0.9
1.0
2.0
2.7
* Berliner usa dos lneas de sutura en lugar de las cuatro usuales.
comida la har en el cuarto y posteriormente deber acudir al comedor para tomar los alimentos.
Al comienzo del siguiente da deber hacer ejercicios
ligeros junto con un grupo de pacientes. Esto se repite
todos los das durante dos o tres das hasta que el paciente es dado de alta a su domicilio entre 48 y 72 h despus
de la ciruga.
Infeccin
La infeccin es una complicacin insignificante en el
Hospital Shouldice, debido a que el hospital se limita a
hacer una simple operacin. Esto significa que en el
hospital no se lleva a cabo ningn otro procedimiento.
Si alguno de los pacientes presenta sepsis, por mnima
que sea (infeccin de odo o furnculos, infeccin urinaria, etc.), se le reprograma la ciruga para otra fecha.
No existen las infecciones nosocomiales y la mayor parte de las cirugas toman menos de una hora en efectuarse. Se han visto infecciones superficiales y abscesos
subcutneos, pero nunca una infeccin profunda que requiera el desmantelamiento de la reparacin para un
apropiado drenaje. El ndice de infeccin en base anual
es menor de 0.5%.
Hematomas
RESULTADOS Y DATOS
DE SEGUIMIENTO
Recientemente se han reportado series sobre la tcnica

de Shouldice, en comparacin con lo que se contaba
hace 10 aos. La razn de esta aberracin es la inexorable promocin y empuje de las compaas que manufacturan mallas hacia el uso de dispositivos de malla, pues
ninguna financia en la actualidad tcnicas de reparacin
sin malla, por cuestiones obvias. La nica ganancia de
los hospitales sera el abandono de las tcnicas laparoscpicas y con malla. Sin embargo, no se piensa que la
solucin sea no usar mallas, pero su empleo debe ser juicioso y razonable, y no estandarizado para todos los pacientes. La ltima revisin de la tcnica Shouldice fue
presentada por el mismo Dr. Byrnes Shouldice (International Hernia Congress, Boston, EUA, junio 7 a 11
de 2007) y trat sobre el porcentaje de recurrencias de
menos de 1% en todas las plastias y de 0.5% en las plastias primarias. Sin embargo, otros cirujanos reportaron
resultados comparables (cuadro 38--2)9 en las series de
los ltimos 20 aos.
A pesar de su xito, es extrao ver que muchos autores se han inclinado por el uso de mallas en la mayora
de las reparaciones.
Constituyen una complicacin inusual que invariablemente se origina de los muones cremastricos. La incidencia en una serie personal de cerca de 6 000 casos es
de slo 0.3%. Se recomienda regresar al paciente a la
sala de operaciones dentro de las primeras horas del hematoma, para evitar que alcance dimensiones enormes
y requiera varios meses para su completa reabsorcin.
Hidroceles
N. Obney10 report una incidencia de 0.7% de hidroceles, por lo que sugiere minimizar las suturas anudadas
a lo largo del cordn espermtico, as como asegurar la
reconstruccin de los anillos superficial y profundo.
Atrofia testicular
Ninguna tcnica de reparacin herniaria est libre de
esta complicacin, sea con tejidos propios, libre de tensin o laparoscpica. Una serie de 59 752 hernioplastias
en el Hospital Shouldice entre 1986 y 1993 mostr 19
casos despus de 52 583 reparaciones primarias (0.036%)
y 33 casos despus de 7 169 reparaciones recurrentes
(0.46%). El paciente debe conocer que la posibilidad de
esta complicacin no es causada por negligencia o im-
Tcnica Shouldice
pericia mdicas, con el fin de evitar alguna demanda
legal.
Diseyaculacin
Es una complicacin rara que causa preocupacin en los
pacientes.12 Este sndrome no debe confundirse con el
dolor inguinal que ocurre durante el acto sexual y se relaciona con el esfuerzo excesivo, jaloneo, empuje y torcedura de los msculos de la regin inguinal durante
esta actividad. La diseyaculacin se caracteriza por una
sensacin quemante o ardorosa antes, durante o despus
de la eyaculacin durante el acto sexual. Se ha visto que
sucede incluso con la estimulacin, antes de la eyaculacin, cuando el acto sexual no ha iniciado an. Se ha estimado que tiene una incidencia de 1 en 2 500 casos. Por
suerte, esta complicacin slo requiere paciencia, pues
no hace falta ninguna intervencin quirrgica. El mecanismo aludido en esta afeccin es la obstruccin del deferente por la formacin de fibrosis despus de una
reparacin inguinal, que le confiere una apariencia tortuosa y anillada. La sensacin de calor se debe a la distensin de este rgano hueco, mediado por nervios del
sistema autonmico cuyas fibras viajan a lo largo de los
nervios clsicos de la ingle.
Dolor crnico posoperatorio

(inguinodinia)
Se ha dicho y escrito mucho hasta ahora del dolor inguinal posoperatorio. Algunos han reportado que la inguinodinia posoperatoria ha superado a las recurrencias
como complicacin posterior a una hernioplastia. La
incidencia de inguinodinia ha sido de hasta 50%. Otro
hecho es que aparecen cifras apocalpticas cuando hace
el anlisis un estadstico que no es miembro del equipo
quirrgico. Sin embargo, el autor de este captulo y el
Hospital Shouldice no reflejan esta preocupacin, ya
que en una serie personal de 100 casos la incidencia fue
de slo 1% en 1995. Por dolor crnico se define cualquier dolor seguido de una ciruga de hernia con una du-
311
racin de un ao o ms y que no est relacionado con un

sndrome, como el de estiramiento del aductor, del pectneo y del recto, que puede echar a perder el posoperatorio por una falta de balance muscular y continuar durante semanas o meses despus de la ciruga. La nota
operatoria de los 100 casos mencionados indica que en
90% de los pacientes se preservaron los nervios, pero en
el otro 10% fueron resecados todos los nervios. Esto justifica la prctica de dividir los nervios cuando as se prevenga una adecuada diseccin al momento de la ciruga.
Complicaciones mayores
Esta clase de complicaciones no son nada comunes, ya
que la ciruga se lleva a cabo bajo anestesia local y la sigue una deambulacin precoz. De otra manera, estas
complicaciones no son ms frecuentes de lo que seran
en cualquier individuo de la misma edad y condiciones
generales con cualquier ciruga ambulatoria.
CONCLUSIN
La reparacin con tejidos propios, como en la tcnica de

Shouldice (y la de Bassini por extensin, ya que la de
Shouldice deriva todos sus pasos de ella), puede ofrecer
excelentes y duraderos resultados. La clave consiste en
realizar el procedimiento exactamente como fue descrito por el autor original de esta tcnica. Este mtodo slo
demanda un imperativo estricto: el conocimiento preciso de la anatoma de la regin inguinal. Cualquiera que
sea la tcnica que se realice de manera rutinaria, siempre hay que recordar que la reparacin con tejidos propios es una ms del armamentario del cirujano, porque
llegar el da en que no se necesite nada, excepto los tejidos propios, acompaados de una detallada y clara anatoma para salvar el da ante casos, por ejemplo, de infeccin en la regin inguinal o recurrencia por una
reparacin laparoscpica.
REFERENCIAS
1. Schumpelick V: Paper presented at the III International Hernia Congress, Boston, EUA, julio 7 a 11 de 2006.
2. Bendavid R: Femoral hernias, why do they recur. En: Problems in general surgery. Vol. 12. Filadelfia, Lippincott--Raven, 1995:147--149.
3. Obney N, Chan CK: Repair of multiple recurrent inguinal

hernias with reference to common causes. Contemporary
Surg 1984;25:25--32.
4. Bendavid R, Shouldice E: A biography. En: Problems in general surgery. Filadelfia, Lippincott--Raven, 1995:12.
312
5. Cushing H: The employment of local anaesthesia in the radical cure of certain cases of hernia with a note upon the nervous
anatomy of the inguinal region. Ann Surg 1900;31:1--34.
6. Fruchaud H: The surgical anatomy of hernias of the groin.
Bendavid R, Cunningham P (trads. y eds.). University of Toronto Press, 2006.
7. Thomas ST, Barnes JP: Recurrent inguinal hernia in relation
to ideal body weight. Surg Gyn Obstet 1990;170:510--512.
8. Bendavid R: The merits of the Shouldice repair. Problems
General Surg 1995;12(1):105--109.
9. Bendavid R: The Shouldice method of inguinal herniorrha-
(Captulo 38)
phy. En: Nyhus LM, Baker RJ, Fischer JE (eds.): Mastery of
surgery. 3 ed. Vol II. Little Brown, 1996:1837.
10. Obney N: Hydrocoeles of the testicle complicating inguinal
hernias. Can Med Assoc J 1956;75:733.
11. Bendavid R, Andrews DF, Gilbert AI: Testicular atrophy:
incidence and relationship to the type of hernia and to multiple recurrent hernias. En: Problems in general surgery. Vol.
12. Filadelfia, Lippincott--Raven, 1995:225--227.
12. Bendavid R: Dysejaculation. En: Abdominal wall hernias:
principles and management. Cap. 117. Nueva York, Springer
Verlag, 2001:757.
Captulo
39
Tcnica de Shouldice
modificada en tres capas
INTRODUCCIN
ETIOPATOGENIA
El 24 de diciembre del ao 1884 Edoardo Bassini realiz

en Italia por primera vez una reparacin inguinal con
base en su etiopatogenia, es decir, reconstruy la pared
posterior del canal inguinal despus de abrirlo por completo.
A partir de esa experiencia piloto oper a 262 pacientes y obtuvo 2.8% de recidivas en 4.5 aos de seguimiento.
Con ello se inaugur una nueva era en el tratamiento
de la hernia inguinal y se estableci un modelo sobre el
cual 70 aos despus, en el ao 1953, el canadiense Ernest Ryan trabaj el mtodo italiano, con resultados an
mejores.
Sin hacer prcticamente ninguna modificacin, esta
tcnica se ejecuta hoy en da en el Hospital Shouldice,
que acab por darle su nombre a dicha tcnica.
Este procedimiento consiste en una reparacin con
tejidos, sin tensin, con posibilidad de realizarla con
anestesia local y bajo el rgimen ambulatorio, con menor repercusin sistmica.
Hay que enfatizar que este procedimiento exige un
solo tiempo, conocimiento anatmico y habilidad, prerrogativas imprescindibles de un cirujano que desea tratar adecuadamente las hernias inguinales.
La propuesta del presente captulo consiste en presentar la experiencia acumulada con la prctica de este
mtodo de forma simplificada y con resultados semejantes a los de la tcnica original, una vez entendidos los
principios tcnicos que garanticen su efectividad, su
eficiencia y un amplio alcance social.
El canal inguinal es una abertura localizada en la ingle

que tiene un trayecto oblicuo mediocaudal. En el hombre este trayecto es ocupado por el funculo espermtico
y acompaa al testculo en su descenso hacia el escroto;
en la mujer es ocupado por el ligamento redondo del
tero, que va a insertarse subcutneamente en los labios
mayores. Los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico, la
rama genital del nervio genitofemoral, el msculo cremster y los vasos cremastricos tambin se encuentran
en este sitio. Anteriormente se encuentra la aponeurosis
del msculo oblicuo mayor, donde hay una abertura junto al tubrculo pbico (anillo inguinal externo); medialmente est el borde inferior de los msculos oblicuo menor y transverso, y el borde lateral del msculo recto del
abdomen (esta zona se conoce como rea conjunta,
puesto que rara vez existe un verdadero tendn conjunto); en sentido lateral se localiza el ligamento inguinal y posteriormente la fascia transversalis, donde est
otra abertura o anillo inguinal interno en un punto medio
entre la espina iliaca anterosuperior y el tubrculo
pbico. Los vasos epigstricos inferiores estn inmersos en la grasa preperitoneal de la ingle (espacio de
Bogros) y demarcan el borde medial del anillo.
La fascia transversalis es una capa que recubre internamente la musculatura profunda de la pared abdominal
y es su estructura menos resistente. Presenta algunos engrosamientos que refuerzan la ingle: el primero coincide con el borde inferior del msculo transverso, cuyas
fibras aponeurticas se incorporan a la fascia para formar el arco del transverso. El segundo engrosamiento es
313
314
el tracto iliopbico (ligamento de Thomson), paralelo al

ligamento inguinal y fcilmente destacable del primero.
El tercer engrosamiento rodea el borde medial e inferior
del anillo inguinal interno, constituyendo su pilar vertical y horizontal, que semeja a un tipo de letra V.
Durante la actividad muscular se aproximan estos
dos pilares, provocando la oclusin o dislocacin craneal y lateral del anillo inguinal interno. El borde inferior (libre) de los msculos oblicuo menor y transverso
se disloca simultneamente en direccin al ligamento
inguinal, reforzando casi toda la pared posterior. Estos
dos mecanismos protegen las fosetas lateral y medial de
herniaciones, especialmente cuando se eleva la presin
intraabdominal, secundaria a cada contraccin de la pared.
Esta proteccin no puede obtenerse por completo
cuando la insercin de los msculos oblicuo interno y
transverso en la vaina del recto abdominal es ms craneal. As el rea del trgono inguinal est ampliada, lo
cual se verifica en los portadores de hernia inguinal. La
fascia transversalis y sus engrosamientos se transforman en la nica barrera para contener las elevaciones de
la presin intraabdominal, lo cual le confiere una importancia fundamental a su integridad anatmica. Por el
contrario, la pared posterior estar desprotegida y debilitada. Por otro lado, la elevacin de la presin intraabdominal, sin que haya contraccin muscular correspondiente, como en la ascitis, tambin contribuye al
surgimiento de hernias de la ingle y de otras partes del
abdomen.
El factor familiar tambin influye en la aparicin de
hernias, lo cual apunta a factores de orden gentico, especialmente en los portadores de colagenosis (sndromes de Ehlers--Danlos y de Marfn). A nivel bioqumico se observa una proporcin menor de colgeno tipo I
(ms resistente) en relacin con el tipo III (menos resistente) en las aponeurosis de algunos portadores de hernias. Por lo tanto, la debilidad aponeuroticofascial puede ser congnita o adquirida (enfisema metastsico de
los fumadores). Los ancianos tambin tienen modificaciones semejantes en el tejido conjuntivo, que provocan
una debilidad de los tejidos de sustentacin de la ingle.
El esfuerzo fsico repetido, como toser, dificultad
para la miccin, constipacin crnica y trabajo pesado,
tambin considerado habitual para el paciente, puede
desencadenar la progresin de una hernia, en caso de
que exista uno o ms de los factores de predisposicin
citados. Por otro lado, los individuos sedentarios tambin estn sujetos a la aparicin de hernias, ya que su
pared est desprotegida por atrofia muscular. Estas condiciones en grados variables alertan sobre la vulnerabilidad de la ingle, pero no implican por fuerza que dichos
(Captulo 39)
individuos vayan a presentar una hernia, reafirmando
as los aspectos multifactoriales de su etiopatogenia.
Hay algunos factores de riesgo para la recidiva de la
hernia inguinal que justifican el uso sistemtico de prtesis (mallas) en el abordaje inicial de los pacientes que
presentan dos o ms de los siguientes factores de riesgo:
S
S
S
S
Edad mayor de 50 aos.

Dos parientes directos con hernia inguinal.
Tabaquismo.
Hernia recurrente.
Si se considera la enfermedad herniaria como una colagenosis, a pesar del dimorfismo anatomofuncional presente, se est ante una enfermedad del fibroblasto, que
es el elemento responsable de la integridad del tejido
conjuntivo y que en estos casos est impedido para responder a la demanda adaptativa. En tanto no se disponga de prtesis bioactivas absorbibles e impregnadas
con factores de crecimiento celular (fibroblastos) o con
inoculacin directa de esos factores en los tejidos con
enfermedad herniaria, estar justificada cualquier
forma de reconstruccin anatmica de la pared posterior del canal inguinal, con el uso de prtesis o sin l.
La reparacin inguinal debe planearse para anticipar
complicaciones, como la incarceracin o el estrangulamiento. En este ltimo caso no debe intentarse una maniobra de reduccin cerrada, sino que debe imponerse
una ciruga de urgencia. El uso de fajas merece atencin, puesto que no previenen las complicaciones y s
ejercen presin continua sobre los tejidos, provocando
isquemia, inflamacin crnica y fibrosis que dificultan
la diseccin al momento de la ciruga y la difusin de los
anestsicos cuando se opera con anestesia local.
TCNICA
La tcnica de Shouldice se indica para tratar las hernias

inguinales primarias del adulto joven (clasificacin de
Nyhus IIIa y IIIb) sin evidencias anatmicas o epidemiolgicas de que las tasas de recurrencia sean elevadas
en estos pacientes.
Un abordaje previo del espacio preperitoneal cercano a la ingle (en general una prostatectoma retropbica
y revascularizaciones con by--pass de miembros inferiores) puede dificultar la diseccin y la identificacin
de la pared posterior del canal inguinal, por lo que constituye una contraindicacin relativa para el procedimiento.
Tcnica de Shouldice modificada en tres capas

En este mtodo las propias estructuras de la ingle son
utilizadas para la reparacin, por lo que deben observarse algunos aspectos importantes para lograr mejores resultados:
1. Investigar sistemticamente hernias asociadas.

2. Abrir siempre la pared posterior, pues la fibroplasia es ms importante cuando los tejidos son incididos y despus aproximados.
3. Identificar los elementos anatmicos de importancia para la reparacin.
4. Usar suturas no absorbibles monofilamento y no
necesariamente acero.
5. Hacer suturas continuas no isquemiantes.
6. Estimular la marcha precoz e irrestricta.
7. Verificar la integridad de las suturas con una prueba de esfuerzo preoperatorio.
Se desea que el paciente no tenga sobrepeso, aunque esto
no siempre es posible. Antes de la operacin deben indicarse medidas dietticas y actividad fsica supervisada
siempre que sea posible. La suspensin del tabaquismo
dos meses antes de la operacin es til para evitar tos excesiva en el posoperatorio y la posibilidad de una recidiva. La consulta preanestsica debe ser obligatoria, aun
cuando se administre anestesia local; el anestesilogo
siempre debe estar presente durante la operacin, pues
sus responsabilidades incluyen el monitoreo, la sedacin
y el alta del paciente de la sala de recuperacin.
La medicacin preanestsica se obtiene con ansiolticos
de corta accin y efecto amnsico satisfactorio (como el
midazolam). El acceso venoso debe constituir una garanta
durante todo el procedimiento. La regin debe rasurarse en
la sala de operacin para despus aplicar una solucin antisptica. Los casos de hernias irreductibles o los pacientes
con riesgo de infeccin del sitio quirrgico (diabticos e
inmunosuprimidos) recibirn de manera profilctica una
cefazolina (de 1 a 2 g IV) en dosis nica preoperatoria. El
paciente debe permanecer en decbito dorsal horizontal,
pero si es necesario durante la ciruga se adoptar la posicin de Trendelenburg.
315
satisfactorio y analgesia prolongada, promueve la hidrodiseccin de los tejidos, facilitando el aislamiento de las estructuras del canal inguinal, y permite que el paciente haga
esfuerzo para probar la plastia y la deambulacin precoz
(el paciente puede descender de la mesa de operaciones y
caminar hasta la sala de recuperacin); asimismo, el anestsico infiltrado tiene una accin bactericida que reduce el
riesgo de infeccin en el sitio quirrgico, expone al paciente a un menor riesgo de complicaciones sistmicas, como
inestabilidad hemodinmica, retencin urinaria, nuseas y
vmitos, y los costos son menores.
Se inicia la infiltracin subcutnea y posteriormente la
subdrmica con 5 a 10 mL de solucin anestsica en el
trayecto de la incisin, que parte de un punto medio del
pliegue inguinal en direccin al pubis y sigue las lneas
de menor tensin de la piel (figura 39--1). La herida se
profundiza hasta encontrar la aponeurosis del oblicuo externo, a travs del cual se inyectan 5 mL de solucin
anestsica en el canal inguinal para inundar los nervios
ilioinguinal e iliohipogstrico (figura 39--2). La hemostasia se obtiene con electrocoagulacin o con la ligadura
de los vasos ms gruesos con material absorbible.
La aponeurosis del msculo oblicuo externo se abre
en sentido de sus fibras para descubrir el anillo inguinal
superficial. Los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico
ahora pueden ser identificados, aislados y protegidos.
Se infiltra ms solucin anestsica de acuerdo con las
necesidades, sobre todo en torno del anillo inguinal profundo (alcanzando la rama genital del nervio genitofemoral), dentro del saco herniario, en la raz del lipoma
y junto al arco del transverso despus de la apertura de
la fascia transversalis.
La sedacin con medicamentos de corta accin,
como el fentanilo (asociado con droperidol) y el propo-
Anestesia e incisin
El uso de anestesia local en este procedimiento se recomienda en los pacientes sin sobrepeso y con hernias primarias, reductibles y no muy voluminosas.
En los dems casos es mejor emplear el bloqueo peridural o raqudeo.
La tcnica de infiltracin incluye una solucin de bupivacana a 0.25%, que proporciona un efecto anestsico
Figura 39--1. Infiltracin de 10 mL de anestesia local en el

trayecto de la incisin (lnea punteada). Fotografa del Dr.
Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.
316
Figura 39--2. Abertura de la capa celular subcutnea en el

canto lateral de la herida para la inyeccin del anestsico
dentro del canal inguinal a travs de la aponeurosis del msculo oblicuo externo (5 mL). Fotografa del Dr. Raphael
Korn--Adler; Alfenas, Brasil.
fol, puede administrarse por va endovenosa durante la

operacin a criterio del anestesilogo y del cirujano.
Identificacin de las estructuras

del canal inguinal
El cordn espermtico se asla de los planos vecinos
mediante una diseccin con tijeras y se refiere con un
Penrose para poder movilizarlo. En el caso de las mujeres se secciona el ligamento redondo del tero junto al
pubis y se liga.
Enseguida se identifican el ligamento inguinal, el tubrculo pbico y el borde inferior del msculo oblicuo
interno, que separado hacia arriba permite ver la pared
posterior del canal inguinal, constituida por la fascia
transversalis y por algunas fibras provenientes de la
aponeurosis del msculo transverso.
El anillo inguinal profundo es equidistante a la espina
iliaca anterosuperior al tubrculo pbico, y por l emerge
el cordn o el ligamento redondo. Aqu la fascia transversalis se proyecta, envolviendo dichas estructuras por
todo su trayecto, dentro y fuera del canal inguinal, para
constituir la fascia espermtica interna. Los vasos epigstricos inferiores se encuentran subyacentes al borde
medial de este anillo, entre las dos hojas de la fascia
transversalis e inmersos en la grasa preperitoneal.
Cerca del tracto iliopbico se identifican los vasos
cremastricos y la rama genital del nervio genitofemoral (figura 39--3). Estas estructuras pueden ser ligadas y
seccionadas ante la posibilidad de quedar atrapadas en
(Captulo 39)
Figura 39--3. Infiltracin en torno a la rama genital del nervio

genitofemoral (1 mL). Fotografa del Dr. Raphael Korn-Adler; Alfenas, Brasil.
las lneas de sutura durante la reconstruccin de la pared

posterior y causar dolor crnico posoperatorio.
El msculo cremster se secciona, mientras que los
cabos proximal y distal se ligan y se refieren (figura
39--4). El cabo proximal se utilizar en la reconstruccin del anillo inguinal profundo, para su calibracin
activa, y el cabo distal ser nuevamente fijado al rehacer
el anillo superficial, para evitar la ptosis testicular. Esto
tambin facilita el descubrimiento de un saco indirecto
y de un lipoma preherniario (tipo IIIb de Nyhus), as
como la identificacin de puntos de debilidad o de una
hernia directa (IIIa) durante la inspeccin de la pared
posterior (figura 39--5).
Figura 39--4. Seccin del msculo cremster y ligadura de

sus cabos proximal y distal. Fotografa del Dr. Raphael
Korn--Adler; Alfenas, Brasil.
Figura 39--5. Inspeccin de la foseta media en busca de

puntos de debilidad o de una hernia directa. Fotografa del
Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.
En las mujeres en edad frtil se desinserta el ligamento redondo del tero y se diseca (junto con el saco indirecto si existe) hasta el espacio preperitoneal, para despus suturarlo a la cara profunda del msculo transverso
(maniobra de Barker). De cualquier manera, en las mujeres debe cerrarse por completo el anillo inguinal profundo, para disminuir las posibilidades de una recurrencia a travs de l.
Tratamiento del saco herniario

El saco herniario, constituido por el peritoneo parietal
y la fascia transversalis, y fibras y clulas de tejido conjuntivo, representa una consecuencia de las alteraciones
de la ingle, as como de los lipomas originados en la grasa preperitoneal. Despus de que se asla de las estructuras adyacentes puede ser tratado por simple inversin o
apertura, reduccin, reseccin del contenido herniado y
ligadura del cuello, con la remocin completa de la parte distal, que si es muy larga puede cortarse longitudinalmente para que quede ampliamente abierto.
El saco herniario directo es tratado mediante la seccin linear o elptica de la fascia transversalis en su contorno.
Reconstruccin de la pared
posterior del canal inguinal
El tiempo operatorio que requiere esta accin es el ms
importante, porque se corrige la etiopatogenia de las
hernias inguinales del adulto. La fascia transversalis es
seccionada desde el anillo inguinal profundo hasta el tu-
317
Figura 39--6. Apertura de la fascia transversalis desde el

anillo inguinal profundo hasta el pubis. Fotografa del Dr.
Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.
brculo pbico, con cuidado de no lesionar los vasos

epigstricos inferiores (figura 39--6).
El colgajo medial se separa en sentido medial y se libera de la grasa preperitoneal al msculo recto del abdomen y el arco del transverso. Despus se moviliza el colgajo lateral bajo visin directa y digital del canal
femoral. En caso de una hernia femoral se procede a reducir su contenido y a cerrar su orificio con dos o tres
puntos de sutura inabsorbible o la introduccin de un
pequeo rollo de malla (tapn o plug) para obliterarlo
por completo, como en la tcnica original de Lichtenstein.
La pared posterior se reconstruye mediante una sutura continua simple, sin tensin excesiva y en todos los
planos, con un nico hilo de polipropileno monofilamento 2--0 en una aguja atraumtica de medio crculo.
S Primer plano o lnea de sutura. Se inicia prximo al tubrculo pbico en direccin al anillo inguinal profundo, aproximando el borde sobre el
colgajo lateral de la fascia transversalis a la cara
posterior del colgajo medial, para englobar el borde lateral del msculo recto del abdomen. En seguida la sutura envuelve el arco del transverso
hasta la neoformacin del anillo profundo. El cabo
proximal del msculo cremster se incorpora al final de esta sutura para proteger en sentido inferior
y medial el cordn espermtico, a manera de un
pequeo gancho o cabestrillo para calibrar este
anillo. La finalidad de este tiempo es recomponer
el compartimiento preperitoneal y tratar una hernia indirecta (IIIb) o prevenir la recidiva en la fosa
lateral (IVb), a travs del anillo inguinal profundo
neoformado (figura 39--7 A y B).
318
(Captulo 39)
Figura 39--7. A. Primer plano de sutura que une el borde libre del colgajo lateral de la fascia transversalis con la cara profunda
del colgajo medial. B. Primer plano de sutura completo y detalle de la calibracin del anillo inguinal profundo por parte del cabo
proximal del msculo cremster. Fotografas del Dr. Raphael Korn--Adler, Alfenas, Brasil.
S Segundo plano o lnea de sutura. El mismo hilo,

sin anudarlo, se regresa al tubrculo pbico, aproximando el borde inferior de los msculos oblicuo
interno y transverso ms el colgajo medial de la fascia transversalis seccionada (estrato triple) al ligamento inguinal, envolviendo o no el tracto iliopbico (figura 39--8). Con estas dos lneas de sutura, la
pared posterior del canal inguinal es recompuesta
y reforzada por la interposicin definitiva de musculatura. Aqu se tratan las hernias directas (IIIa) y
se previenen las recidivas locales (IVa).
S Tercer plano o lnea de sutura. Con el mismo
hilo de sutura se regresa hacia el anillo inguinal
profundo para suturar el msculo oblicuo interno

a la cara profunda (interna) del colgajo lateral de
la aponeurosis del msculo oblicuo externo, adyacente al ligamento inguinal. Siempre que sea posible debe cubrirse el msculo oblicuo interno con
la hoja libre de la aponeurosis cercana al pubis,
para reforzar el principal sitio de recidiva (figura
39--9 A y B). El objetivo de este ltimo plano consiste en reforzar la fijacin del estrato triple al ligamento inguinal, lo cual acenta su forma de canaleta o canal. As, los mecanismos fisiolgicos de
proteccin de la ingle son accionados de manera
permanente.
Revisin y cierre de la herida
Figura 39--8. Segundo plano de sutura que une el borde

libre del estrato triple con el ligamento inguinal. Fotografa
del Dr. Raphael Korn--Adler, Alfenas, Brasil.
Cuando se completa el tercer plano se le solicita al paciente que tosa o flexione el cuello sobre el tronco para
validar la integridad de las suturas. El cordn espermtico, los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico y la rama
genital se recolocan en su posicin original. La aponeurosis del msculo oblicuo externo se reconstruye, con la
incorporacin del cabo distal del cremster junto al anillo inguinal superficial (figura 39--10).
Se procede al cierre de la piel mediante una sutura
continua intradrmica con hilo absorbible, de preferencia. La herida se cubre con una tela adhesiva permeable
y se aplica sobre ella una gasa absorbente que deber ser
mantenida durante las primeras 24 h. Pueden surgir
equimosis, las cuales son resultado de las punciones de
la anestesia local y desaparecen de manera espontnea
319
Figura 39--9. A. Tercer plano de sutura con el detalle de la cobertura completa de la porcin medial del msculo oblicuo interno
por parte del colgajo aponeurtico del msculo oblicuo externo. B. Tercer plano de sutura que fija el msculo oblicuo interno a
la aponeurosis del msculo oblicuo externo, adyacente al ligamento inguinal. Fotografas del Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas,
Brasil.
en unos das. La presencia de seromas o hematomas

conduce a la adopcin de una conducta expectante, porque pueden ser reabsorbidos durante las primeras semanas del posoperatorio. En caso contrario, cuando ya
estn coagulados, debern ser evacuados en forma asptica por puncin aspiradora o drenaje abierto.
La analgesia posoperatoria tiene un modelo multimodal: un antiinflamatorio no esteroideo (diclofenaco)
asociado con un analgsico (dipirona) durante tres o
cinco das. Los opiceos se reservan como medicacin
de rescate (tramadol).
Se le indica al paciente que deambule sin restricciones, suba y baje escaleras, y retorne a sus actividades ha-
bituales en una a dos semanas, que es el lapso durante

el cual el dolor posoperatorio no limita o desaparece. No
existen pruebas en la literatura mdica que indiquen que
el reposo o cualquier limitacin fsica favorezcan los resultados.
El paciente debe retornar al consultorio una semana
despus de la operacin, para evaluar las condiciones de la
herida o las complicaciones, como infeccin, y despus de
un mes, para investigar la presencia de dolor crnico.
Se programan reevaluaciones peridicas en los cinco
aos subsiguientes, para la investigacin de recidivas.
En estas visitas atendidas por el cirujano, el paciente debe realizar una maniobra de Valsalva estando de pie.
TENSIN EN LA LNEA DE
SUTURA Y ACTIVIDAD FSICA
Figura 39--10. Cierre de la aponeurosis del msculo oblicuo

externo con incorporacin del cabo distal del msculo cremster al reconstruir el anillo inguinal superficial. Fotografa
del Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.
Se considera que la tensin en la lnea de sutura, atribuida a las tcnicas de reparacin con tejidos sin prtesis,
constituye la principal causa de dolor y recurrencia, debido a la necrosis isqumica que produce. En este caso
se retrasara el retorno a las actividades, con las consecuentes repercusiones socioeconmicas negativas. Quien
afirma que la tcnica de Shouldice produce tensin no
la ha medido; quien la ha medido no afirma esto.
Hace 25 aos Taylor y Dewar (1983) demostraron
que el retorno a las actividades plenas no aument los
ndices de recurrencia. Despus de medir la fuerza resultante en la segunda lnea de sutura, Peiper y col.
320
(1998 y 2001) concluyeron que era 50% menor que la

que se consigue con la maniobra de Valsalva (8 N), considerada como el esfuerzo mximo. En 2002 Junge y
col. determinaron que el dolor y la recidiva no estn relacionados con la tensin resultante de la aproximacin
de los tejidos, por lo que recomendaron el retorno inmediato e irrestricto a las actividades habituales. En 2003
los mismos autores se encontraban estudiando cadveres frescos, despus de realizar los dos primeros planos
de la tcnica de Shouldice, y constataron que dicha fuerza era apenas 6.5% de la necesaria para romper la pared
posterior del canal inguinal (54 N) y que la ruptura ocurre fuera de la zona operada (lnea de sutura) en todos
los casos. Finalmente, Peiper y col. (2004) demostraron
(Captulo 39)
que durante la contraccin del oblicuo interno y del
transverso, el vector resultante de la fuerza apunta hacia
el ligamento inguinal, lo cual relaja la lnea de tensin
del segundo plano o lnea de sutura en la tcnica de
Shouldice, que constituye una base fisiolgica de proteccin de la ingle en esas circunstancias.
En resumen, la tcnica de Shouldice puede tomarse
en cuenta en los procedimientos sin tensin para el
tratamiento de la hernia inguinal, una vez que los ndices de dolor y recidiva no se relacionen con la tensin
generada en la primera y segunda lneas de sutura en
esta tcnica. Los pacientes deben permitirse una actividad fsica irrestricta conforme se sientan seguros de
efectuarla.
REFERENCIAS
1. Abdalla RZ, Mittelstaedt W: The importance of the size of
Hesserts triangle in the etiology of inguinal hernia. Hernia
2001;5:119--123.
2. Bendavid R: The Shouldice repair. En: Nyhus LM, Condon
RE (eds.): Hernia. 4 ed. Filadelfia, J. B. Lippincott, 1995:
217--236.
3. Bendavid R, Arregui ME: Problems in the management of
inguinal hernias. Probl Gen Surg 1995;12(Part 1):1--127.
4. Berliner S: Adult inguinal hernia: pathophysiology and repair. Surg Ann 1983;15:307--329.
5. Cheek CM, Black NA, Devlin HB, Kingsnorth AN, Taylor
RS et al.: Groin hernia surgery: a systematic review. Ann R
Col Surg 1998;80(Suppl 1):1--80.
6. Costa e Silva N, Reis MCW, Lima APC, Canuto RC: Reparo da hrnia inguinal pela tcnica de Shouldice. Rev Hosp
Clin Fac Med S Paulo 1995;50:314--316.
7. Feldman JM, Chapin--Robertson K, Turner J: Do agents
used for epidural analgesia have antimicrobial properties?
Reg Anesth 1994;19(1):43--47.
8. Glassow F: The surgical repair of inguinal and femoral hernias. Can Med Assoc J 1973;108:308--313.
9. Hay JM, Boudet MJ, Fingerhut A, Pourcher J, Hennet H
et al.: Shouldice inguinal hernia repair in the male adult: the
gold standard? A multicenter controlled trial in 1 578 patients. Ann Surg 1995;222:719--727.
10. Junge K, Peiper C, Rosch R, Lynen P, Schumpelick V: Eur
J Surg 2002;168(6):329--333.
11. Junge K, Peiper C, Schachtrupp A, Rosch R, Krten D et
al.: Breaking strength and tissue elasticity after Shouldice repair. Hernia 2003;7:17--20.
12. Junge K, Rosch R, Klinge U, Schwab R, Peiper C et al.:
Risk factors related to recurrence in inguinal hernia repair: a
retrospective analysis. Hernia 2006;10:309--315.
13. Melo RM, Cozadi AO, Matias IS, Moreira CC: Reparo pela tcnica de Shouldice modificada nas hrnias inguinais primrias. Rev Col Bras Cir 1998;25:167--171.
14. Peiper C, Junge K, Fting A, Conze J, Bassalay P et al.:

Intraoperative Messung der Nhrkrfte bei der Shouldice-reparation primrer Leistenhernien. Chirug 1998;69:1077-1081.
15. Peiper C, Junge K, Bhner A, Bassalay P, Schumpelick V:
Load on the inguinal region under standard conditions in
pigs. Eur J Surg 2001;167:356--361.
16. Peiper C, Junge K, Fting A, Conze J, Bassalay P et al.:
Inguinal tensile strength and pain level after Shouldice repair.
Hernia 2001;5:129--134.
17. Peiper C, Junge K, Prescher A, Stumpf M, Schumpelick
V: Abdominal musculature and the transversalis fascia: an
anatomical viewpoint. Hernia 2004;8:376--380.
18. Ryan EA: Recurrent hernias: an analysis of 369 consecutive
cases of recurrent inguinal and femoral hernias. Surg Gynec
Obstet 1953;96:343--354.
19. Schumpelick V, Wantz GE (eds.): Inguinal hernia repair.
Basel, Karger, 1995.
20. Schwab R, Eissele S, Brckner UB, Gebhard F, Becker
HP: Systemic inflammatory response after endoscopic
(TEP) vs. Shouldice groin hernia repair. Hernia 2004;8:226-232.
21. Shouldice EB: The Shouldice repair for groin hernias. Surg
Clin N Am 2003;83:1163--1187.
22. Simons MP, Kleijnen J, Geldere DV, Hoitsma HFW,
Obertop H: Role of the Shouldice technique in inguinal hernia repair: a systematic review of controlled trials and a meta--analysis. Br J Surg 1996;83:734--738.
23. Taylor EW, Dewar EP: Early return to work after repair of
a unilateral inguinal hernia. Br J Surg 1983;70:599--600.
24. Wantz GE: Suture tension in Shouldices hernioplasty. Arch
Surg 1981;116:1238--1239.
25. Welsh DRJ, Alexander MAJ: The Shouldice repair. Surg
Clin N Am 1993;73:451--469.
Seccin IV
Hernias ventrales
e incisionales
Seccin IV. Hernias ventrales e incisionales
Captulo
40
Clasificacin de las hernias

ventrales e incisionales
INTRODUCCIN
b. Hernias ventrolaterales: lnea semilunar; hernia

de Spiegel.
Para tratar el tema de la clasificacin de las hernias inguinales se cuenta con una amplia variedad en cuanto a
la poca en que fueron propuestas, los diferentes autores
de ellas y las diferentes clasificaciones anatmicas, funcionales, por estadios de evolucin, etc., y es contrastante el hecho de que al parecer a pocos les llama la atencin contar con un punto de referencia para clasificar las
hernias ventrales e incisionales, por lo que no existe un
consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacin del tamao de las hernias.
Durante siglos no se mostr inters en clasificar las
hernias ventrales e incisionales ni un intento por diferenciarlas o para establecer criterios objetivos a la hora de
hacer estudios comparativos, debido quiz a la amplia
variedad de localizaciones de dichas hernias (figura
40--1). Las clasificaciones conocidas hoy en da datan
de dos o tres dcadas atrs.
Sin que se tenga certeza de quin o cundo comenz
la clasificacin, las hernias de la pared abdominal se
clasifican con bases topogrficas, por lo que se habla de
hernias inguinales, ventrales e incisionales.
Hernias ventrales
Son las hernias primarias de la pared abdominal, independientes de las inguinales, y se clasifican en:
Figura 40--1. Las posibilidades de localizacin de una hernia ventral e incisional son mltiples, lo cual dificulta una clasificacin simple y prctica. Tomada de Greensville Dowell: A
treatise on hernia with a new process for its radical cure.
1876.
a. Hernias de la pared anterior: lnea media; umbilicales y epigstricas.
323
324
c. Hernias de la pared lateral:

S Congnitas: Petit y Grynfeltt.
S Espontneas: hernias lumbares.
(Captulo 40)
Esta clasificacin es sencilla, fcil de recordar y tambin es objetiva, pero tiene la desventaja de que no hace
referencia a la localizacin ni a las dimensiones del saco
herniario.
Hernias incisionales
Incluyen cualquier hernia que surja a travs de una incisin previa que en general involucre aponeurosis y msculo, por lo que sus posibilidades de localizacin son infinitas; las ms frecuentes son:
a. Hernias de la lnea media:
S Supraumbilicales.
S Infraumbilicales.
S Subxifoideas.
S Suprapbicas.
b. Ventrolaterales:
S Subcostales.
S De las fosas iliacas.
c. Laterales: lumbares.
d. De puertos laparoscpicos.
La literatura mdica contiene propuestas actuales de
clasificacin basadas en:
1. El tamao del defecto herniario.
2. La localizacin del defecto y su tamao.
3. La relacin entre el defecto herniario y la pared abdominal.
4. El tamao del saco herniario en relacin con la capacidad de la cavidad abdominal.
CLASIFICACIN CON BASE EN EL

TAMAO DEL DEFECTO HERNIARIO
Herszage1 clasifica las hernias ventrales e incisionales de

acuerdo con el dimetro mayor del defecto herniario en:
S
S
S
S
S
Pequeas: hasta de 3 cm de dimetro.

Moderadas: de 3 a 6 cm de dimetro.
Grandes: de 6 a 10 cm de dimetro.
Gigantes: de 10 a 20 cm de dimetro.
Monstruosas: mayores de 20 cm de dimetro.
Cuando se encuentran dos o ms defectos se suman las

dimensiones de cada uno de ellos.
CLASIFICACIN CON BASE EN

LA LOCALIZACIN DEL DEFECTO
HERNIARIO Y SU TAMAO
Chevrel2 propuso en el ao 2000 una clasificacin de

hernias ventrales e incisionales tomando en cuenta su
localizacin. De acuerdo con esto, las hernias pueden
ser mediales (M) o laterales (L), y se les agrega un nmero segn la localizacin exacta y la recurrencia (R0
para hernias primarias y R ms el nmero de recurrencia), as como el tamao del defecto herniario, sin que
este dato desempee una funcin muy importante; as,
la clasificacin incluye la amplitud (width):
Medial:
M1: hernia supraumbilical.
M2: hernia yuxtaumbilical.
M3: hernia subumbilical.
M4: hernia xifopbica.
Lateral:
L1: hernia subcostal.
L2: hernia transversa.
L3: hernia iliaca.
L4: hernia lumbar.
Amplitud (width):
W1: menor de 5 cm.
W2: de 5 a 10 cm.
W3: de 10 a 15 cm.
W4: mayor de 15 cm.
Recurrencia:
R0: sin recurrencia.
R1: primera recurrencia.
R2: segunda recurrencia.
R3: tercera recurrencia, y as sucesivamente.
Como puede verse, esta clasificacin sigue siendo fcil
de recordar y orienta mejor en cuanto a la localizacin
y el tamao del defecto, pero tampoco hace referencia
al tamao del saco herniario y su contenido.
Clasificacin de las hernias ventrales e incisionales
CLASIFICACIN CON BASE EN LA

RELACIN ENTRE EL DEFECTO
HERNIARIO Y LA PARED ABDOMINAL
325
A/2 x L/2 x Q = cm2

Ancho 8 cm
Largo 8 cm
8/2 x 8/2 x 3.14 = 50.24 cm2
En 2005 Ammaturo3 destac la importancia que tiene el

conocer la relacin entre el tamao o rea del anillo herniario en relacin con el rea abdominal total, puesto
que un defecto de 6 o 7 cm puede comportarse como un
defecto pequeo en pacientes con un rea de pared
abdominal grande (complexin robusta o de estatura
alta) y puede comportarse como un defecto enorme en
los pacientes con un rea de pared abdominal pequea
(paciente de complexin delgada o baja estatura). Aunque el trabajo original de este autor se centr en la prediccin de los pacientes que tendrn un aumento de la
presin intraabdominal con la reparacin cuando el
ndice es menor de 15, puede tomarse como referencia
para complementar cualquiera de las clasificaciones,
tipificar la hernia y hacer un plan de manejo adecuado
para evitar un sndrome compartimental posoperatorio.
CLASIFICACIN CON BASE EN

EL TAMAO Y EL CONTENIDO
DEL SACO HERNIARIO
Independientemente del tamao del defecto herniario,

el tamao del saco herniario tiene una funcin importante, tanto para clasificar las diferentes hernias como
para planear el tratamiento adecuado. Un defecto herniario de determinado tamao puede coexistir con un
saco herniario pequeo con poca capacidad o convertirse en un saco de grandes dimensiones, capaz de albergar
una gran parte de asas intestinales.
Ancho 7 cm
Largo 18 cm
7/2 x 18/2 x 3.14 = 98.9 cm
Figura 40--2. Frmula propuesta por Jean Paul Chevrel

para calcular el rea del defecto herniario con ms precisin. Se aplica la misma frmula para el segmento de malla
aplicado.
Cuando el tamao y el contenido del saco herniario

exceden la capacidad de la cavidad abdominal para recibir de nuevo a las asas intestinales herniadas se convierte en una hernia con prdida de dominio o prdida
del derecho a domicilio. Hasta el momento esta clasificacin menciona de manera subjetiva si la hernia tiene
prdida de dominio o no la tiene. Algunos autores, como
Aldo Junqueira,4 han intentado medir y objetivar dicha
medicin con metodologa de acceso un tanto difcil
(tomografa axial computarizada), que se introduce en
un software de uso en el rea de arquitectura para calcular exactamente el rea total de la cavidad abdominal y
del saco herniario (hay que recordar que la cavidad abdominal y el saco herniario tienen dimensiones irregulares y difciles de calcular) y predecir si se excede el volumen de la cavidad abdominal.
Finalmente existe una propuesta de Jean Paul Chevrel (figura 40--2) para el clculo del rea del defecto y
de la malla que se aplica, la cual se ha adoptado de manera universal en la mayora de los artculos bibliogrficos para fines comparativos estandarizados.2
REFERENCIAS
1. Herszage L: Abordaje de las eventraciones de pared. En:
Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. 1 ed. Mxico, McGraw--Hill, 2003.
2. Chevrel JP, Rath AM: Classification of incisional hernias
of the abdominal wall. Hernia 2000;4:7--11.
3. Ammaturo C, Bassi G: The ratio between anterior abdominal wall surface/wall defect surface: a new parameter to classify abdominal incisional hernias. Hernia 2005;9:316--321.
326
(Captulo 40)
Captulo
41
Anestesia local en hernias

ventrales e incisionales
INTRODUCCIN
ampliado su campo de aplicacin en la mayor parte de

los procedimientos, especialmente de la pared abdominal, en todo tipo de pacientes.
El procedimiento, con sedacin o sin ella, se utiliz
originalmente en pacientes de alto riesgo. Sin embargo,
debido a sus excelentes resultados, comenz a utilizarse
en pacientes convencionales y en la actualidad constituye la modalidad anestsica de eleccin.
Lo mejor de esta tcnica es que su uso no est restringido, sino que puede ser utilizado en cualquier hospital,
desde uno ubicado en el medio rural hasta uno de tercer
nivel.
Pero el cirujano no es anestesilogo, por lo que resulta obligada la presencia de este especialista durante el
proceso de bloqueo y el acto quirrgico, a fin de que le
proporcione seguridad al paciente y tranquilidad al cirujano. Adems, al margen de las razones sealadas, que
debieran ser suficientes, la participacin del anestesilogo en todos los procedimientos de este tipo tiene un
obvio fundamento legal, que no debe olvidarse.
Por otro lado, si se va a ofrecer calidad, se considera
que no hay nada mejor que evitar que el paciente sufra
o recuerde dolor alguno entre la molesta infiltracin del
anestsico y el final de la intervencin, a la vez que pueda estar lo suficientemente lcido como para deambular
y tomar alimentos en el posoperatorio inmediato. Todo
esto slo es posible mediante la coordinacin entre ambas especialidades, pues el manejo de los medicamentos
que permiten estos resultados es del dominio exclusivo
del anestesilogo, como lo es el de las potenciales complicaciones que los anestsicos locales pueden llegar a
ocasionar.14
Es fundamental evitar el dolor en todo momento,
puesto que una vez que el paciente lo experimenta du-
El objetivo de este captulo no es hablar de la ciruga,

sino de una tcnica anestsica eficaz, segura y econmica para llevar a cabo cirugas ambulatorias de hernias
ventrales o incisionales de la pared abdominal mediante
el bloqueo nervioso perifrico, que permite efectuar
procedimientos quirrgicos que habitualmente requieren bloqueo peridural o subaracnoideo y muchas veces
anestesia general.
La hernioplastia de pared abdominal siempre se ha
llevado a cabo con anestesia regional o general.1 La
anestesia local se emple a partir de principios del siglo
pasado2 en la reparacin de hernias inguinales y umbilicales,3 pero rara vez, al menos en Mxico, se ha utilizado para el tratamiento de hernias incisionales, umbilicales grandes y otras menos comunes, debido a que las
otras modalidades anestsicas parecen ser suficientes
en la mayor parte de los casos.
Los anestesilogos manejan el bloqueo de los nervios perifricos casi siempre en los miembros y no en
el abdomen, pues para ello cuentan con el bloqueo peridural o el subaracnoideo.4--6 Sin embargo, cada vez se
someten a ciruga ms pacientes de mayor edad y riesgo
quirrgico elevado por patologa concomitante, por lo
que se han buscado y desarrollado tcnicas anestsicas
ms seguras que permitan hacer frente a estos retos.7--8
Durante aos se han depurado y simplificado las tcnicas de bloqueo perifrico,9--12 para que pueda reproducirlas todo cirujano interesado (asistido por anestesiologa) en cualquier medio hospitalario, aun con escasos
recursos.13 Gracias a esto, en los ltimos aos se ha
327
328
(Captulo 41)
Cuadro 41--1.
Solucin anestsica
Lidocana a 2% con epinefrina
Bupivacana a 5%
Agua
Cuadro 41--3.
Composicin
25%
25%
50%
rante la intervencin quirrgica se crea un estado de tensin, donde l tiene temor a un nuevo episodio y el cirujano pierde la confianza para seguir operando con comodidad. sta es la principal causa del rechazo a la
tcnica. Por eso se dice que la anestesia local es el mtodo menos invasor y satisfactorio, pero puede convertirse en la peor experiencia para el paciente y para el cirujano.6
La solucin de este problema es la prevencin y la
base, como en todo, es la preparacin. El conocimiento
neuroanatmico de la regin es fundamental. El sistema
nervioso perifrico es un autntico cableado que tiene
una distribucin somtica muy constante, donde el curso de los nervios en el espesor de la pared abdominal se
asemeja a lo que ocurre en cualquier sistema elctrico:
sigue trayectos lgicos determinados por el origen embriolgico de stos y las capas musculoaponeurticas.
Su distribucin cutnea final tiene tambin un patrn
predecible, conocido como dermatoma.
La mezcla anestsica est compuesta por bupivacana a 5%, lidocana a 2% y agua, donde la mitad corresponde a los anestsicos a partes iguales y la otra a agua,
respetando las dosis mximas recomendadas (cuadros
41--1 a 41--3).
En la prctica: hasta 160 cm3 de la solucin

40 cm3 de lidocana a 2% con epinefrina
40 cm3 de bupivacana a 5%
80 cm3 de agua
men debajo del margen costal y en la pared se ubican

entre el msculo transverso y el oblicuo menor, por lo
que son susceptibles de ser bloqueados en su emergencia
por debajo del reborde costal y en el espacio entre la undcima costilla y la espina iliaca anterosuperior (EIAS).15
Es importante tener en cuenta estos detalles para lograr un bloqueo completo. El territorio afectado por este
bloqueo abarca la pared, desde el apndice xifoides hasta el pubis, el espacio comprendido entre las lneas axilares anteriores en todo su espesor y la piel al peritoneo
parietal, por lo que permite operar la mayor parte de las
hernias de la pared abdominal.
No hay que olvidar que las estructuras involucradas
en una hernia comprenden tambin elementos viscerales y de inervacin vagal, como el epipln (lo ms frecuente) y a veces las asas intestinales mantenidas dentro
del saco por adherencias a l o al margen del anillo herniario, que deben ser liberadas y reducidas mediante la
irrigacin del contenido y sedacin complementaria,
pero, sobre todo, con delicadeza en el manejo de los tejidos, pues incluso la anestesia regional por bloqueo peridural o subaracnoideo puede ser insuficiente ante un
trato brusco.
TCNICA DEL BLOQUEO

DE NERVIOS PERIFRICOS
NEUROANATOMA BSICA
La pared abdominal es una estructura dinmica compuesta por varias capas, que se encuentra inervada por
ramas de los nervios T7 a T12 y el nervio L1. El nervio
T12 se anastomosa con el L1 para formar los nervios
iliohipogstrico e ilioinguinal.
Todos los nervios torcicos emiten una rama cutnea
a nivel de la lnea axilar media, despus pasan al abdo-
Para el efecto, hay varios abordajes. Los ms conocidos

son el bloqueo a nivel del ngulo costal, en el dorso, y
el que utiliza la lnea media axilar. Ambos estn bien
descritos y se han usado con xito durante muchos
aos.16 Sin embargo, requieren un especial cuidado por
el riesgo de producir neumotrax, adems de que deben
aplicarse en una posicin diferente a la que se utilizar
para la ciruga (figura 41--1).
Cuadro 41--2. Dosis txicas

Anestsico local
Lidocana
Bupivacana
Sin adrenalina
200 mg (3 a 4 mg/kg)
150 mg (2 mg/kg)
Con adrenalina
500 mg (6 a 7 mg/kg)
200 mg (2.5 mg/kg)
Anestesia local en hernias ventrales y incisionales
329
PROCEDIMIENTO ANESTSICO
EN REAS ESPECFICAS
Hernia epigstrica e incisional

del hemiabdomen superior
Figura 41--1. Bloqueo intercostal por abordaje posterior.
Al principio se emplearon estos mtodos con resultados satisfactorios; no obstante, considerando el curso de
los nervios bajo el reborde costal, se cambi el bloqueo
a nivel subcostal y se agreg infiltracin subcutnea
(para incluir los ramos cutneos), a lo cual se le llam
bloqueo de nervios perifricos (BNP) de la pared abdominal.17
Se observ que el resultado era el mismo, pero sin el
riesgo de neumotrax y con la ventaja adicional de que
puede efectuarse con el paciente en posicin de decbito dorsal, lo cual le facilita al anestesilogo la sedacin
y la oxigenacin en caso necesario. A partir de entonces,
constituye el abordaje de eleccin para el manejo de las
hernias de la pared abdominal no inguinales, el que se
detalla a continuacin. Los puntos de referencia importantes son (figura 41--2):
S El extremo anterior de la undcima costilla.

S El margen costal.
S La espina iliaca anterosuperior (EIAS).
Figura 41--2. Referencias y puntos de infiltracin en BNP.
1. Localizacin del extremo anterior de la undcima

costilla y del margen costal en ambos lados (figura
41--2).
2. Introduccin de la aguja por debajo de estas estructuras en sentido craneal en un ngulo de 45_
sin puncionarlas (para evitar condritis), infiltrando entre 3 y 5 mL de la solucin en cada punto, en
la proyeccin anterior de cada espacio intercostal
(aproximadamente cada 3 cm) a partir de la undcima costilla hacia el apndice xifoides, en plano
subaponeurtico (figura 41--3). En cada uno de
ellos se administran entre 1 y 2 mL ms durante el
retiro de la aguja para bloquear los ramos cutneos
de cada intercostal (que no son bloqueados porque
transcurren en plano subcutneo tras emerger en la
lnea medioclavicular) (figura 41--4A).
3. Se infiltran entre 3 y 5 mL a cada lado, a 5 cm por
fuera del lmite palpable del anillo herniario
(cuando se identifica) para dejar anestsico en la
vaina de los rectos o en el plano subaponeurtico
vecino a la hernia (en las que no son de lnea media). ste es un paso complementario cuyo fin es
asegurar el bloqueo completo (figuras 41--4 A y
41--5).
4. Infiltracin de la lnea de incisin proyectada.
5. Una vez hecha la incisin se infiltra la base del
saco, que se diseca y reduce, de ser posible sin
abrirlo, y se aborda el espacio preperitoneal o retromuscular para iniciar la reconstruccin.
6. En este punto, cuando el saco no se reduce con facilidad porque contiene el epipln u otra vscera,
se recomienda solicitar que el anestesilogo proporcione sedacin para evitar que la maniobra resulte molesta o se despierte un reflejo vagal.
7. Se efecta la plastia de pared con la tcnica que el
cirujano haya elegido, de preferencia una tcnica
sin tensin.
La razn de bloquear todos los nervios del hemiabdomen superior en las hernias incisionales y epigstricas
consiste en que, para que una reparacin de estas ltimas se considere satisfactoria, debe incluirse la inspeccin (al menos digital) de toda la lnea media supraumbilical.
330
Oblicuo menor
(Captulo 41)
Oblicuo mayor
Transverso
Figura 41--3. A. Infiltracin subcostal de los nervios intercostales. B. Infiltracin subcutnea de los nervios intercostales.
Hernia umbilical grande
catriz umbilical y el margen del anillo herniario)

(figuras 41--4 y 41--5).
4. Infiltracin de la lnea de incisin planeada y del
saco herniario si est vaco.
5. Una vez hecha la incisin se infiltran la base del
saco y el espacio preperitoneal.
6. Diseccin y reduccin del saco, de preferencia sin
abrirlo, y reconstruccin mediante la tcnica que
el cirujano elija, de preferencia sin tensin.

costilla y del margen costal a ambos lados (figura
41--2).
2. Infiltracin de 3 a 5 mL debajo de cada uno de estos puntos en la proyeccin anterior de los intercostales 9, 10 y 11 a ambos lados y entre 2 y 3 mL
ms al retirarla (figuras 41--3 y 41--6).
3. Infiltracin de 5 mL en sentido perpendicular a la
piel a 5 cm en direccin lateral y 1 cm arriba de la
lnea de la cicatriz umbilical en plano subaponeurtico (localizable al medir la profundidad de la ci-
Hernia umbilical pequea

1. Es suficiente seguir los pasos 3 a 6 de las instrucciones anteriores.
Ramos cutneos de n. intercostales

Vaina de los rectos
N. intercostal
Recto anterior
M. oblicuo mayor
M. oblicuo menor
M. transverso
A
B
Figura 41--4. A. Infiltracin de la vaina de los rectos. B. Infiltracin subcutnea.
331
Saco herniario
Contenido
Anillo herniario
B
Figura 41--5. A. Infiltracin del anillo herniario. B. Infiltracin del espacio preperitoneal.
Hernias del hemiabdomen inferior

costilla, del margen costal y de la EIAS a ambos
lados (figura 41--2).
2. Infiltracin subcostal del dcimo nervio intercostal segn la descripcin previa.
3. Estimacin de la profundidad de la undcima costilla y la EIAS como referencia para bloquear los
nervios T12, L1 y sus ramos iliohipogstrico e
ilioinguinal, que se localizan en el espacio entre
stas y la vecindad de la EIAS (figura 41--6 A).
4. Infiltracin de 3 a 5 mL de solucin anestsica
cada 3 cm en sentido perpendicular a la piel al alcanzar la capa muscular a la profundidad calculada (y avanzar con la aguja 2 a 3 cm en el espesor
del msculo, en abanico) y entre 2 y 3 mL ms al
retirar la aguja (figura 41--6).
5. El resto del procedimiento se lleva a cabo con los
mismos pasos que para las hernias del hemiabdomen superior.
Es importante sealar que en las hernias que afectan un
solo lado o un cuadrante del abdomen (subcostales, paramedias, de McBurney, etc.) se recomienda bloquear
ambos lados, pues es frecuente que la plastia rebase la
lnea media.
MANEJO PREOPERATORIO
Los pacientes se valoran inicialmente en la consulta externa. Se realizan estudios paraclnicos de laboratorio y
de gabinete preoperatorios, y una valoracin por parte

de medicina interna o cardiologa cuando es necesario.
Se le explica al paciente el procedimiento anestsico y
el plan de ciruga ambulatoria con egreso inmediato. Se
documentan los datos de identificacin, tamao y localizacin de la hernia, as como su carcter de primaria
o recurrente, si es reductible y la presencia de enfermedades generales crnicas.
En el programa se aceptan todos los pacientes con
hernias umbilicales, epigstricas, incisionales y otras
menos frecuentes, como las de Spiegel, incluso a los que
tienen riesgo anestsico quirrgico elevado (ASA III-IV), como los que padecen cardiopata, neumopata e
insuficiencia renal en dilisis peritoneal ambulatoria18
(en el programa se reparan de manera rutinaria las hernias en los pacientes que son sometidos a instalacin de
catter tipo Tenckhoff en el mismo tiempo quirrgico si
sus condiciones lo permiten, ya que la dilisis es un factor de incremento del tamao de la hernia), y los ancianos sin lmite de edad.19
Casi siempre se excluyen los pacientes menores de
10 aos de edad y los que padecen una obesidad importante (a juicio del cirujano) o un estado mental alterado,
que representen riesgo de convertir el procedimiento a
anestesia general, ya que uno de los factores de mayor
importancia en el xito de esta modalidad anestsica es
precisamente la seleccin adecuada de los pacientes; no
hay que olvidar que ninguna tcnica (anestsica o quirrgica) es aplicable a todos los casos.
El paciente ingresa y egresa caminando por el rea de
admisin la mayora de las veces. La venoclisis y la tricotoma se hacen en el quirfano, en el preoperatorio inmediato, donde el paciente se somete a un monitoreo y
a una entrevista por parte del anestesilogo, quien deter-
332
(Captulo 41)
Margen costal
T10
11a. costilla
N. iliohipogstrico
T11
T12
N. ilioinguinal
L1
Figura 41--6. A. Esquema de la tcnica de infiltracin de los nervios intercostales T10, T11, T12 y lumbares. B y C. Tcnica de
infiltracin de los nervios intercostales T10, T11, T12 y lumbares.
mina la conveniencia y el tipo de medicacin preanestsica. Todos los pacientes reciben algn tipo de analgesia
preoperatoria.
EXPERIENCIA
Ms de 90% de los pacientes del autor de este captulo

son operados bajo anestesia local o locorregional, y en
todos los casos se cuenta con monitoreo EKG y de signos vitales, oximetra y asistencia de anestesiologa.
En el transoperatorio se administra sedacin a solicitud del cirujano antes de efectuar maniobras que pudieran ocasionar molestias y reflejo vagal. La tcnica anestsica empleada fue descrita en detalle y las tcnicas
quirrgicas para la hernioplastia son las habituales, sean
con malla o sin ella. El tiempo mximo de aplicacin de
la anestesia es de10 min y el tiempo quirrgico puede
variar entre 15 min y 3 h. Todos los pacientes han sido
operados por un solo cirujano.
En todos los casos la anestesia local la administra el

cirujano. Cada vez se emplea ms la sedacin complementaria; de hecho, salvo en ancianos y otros pacientes
a juicio del anestesilogo, se recomienda una induccin
anestsica general de muy breve accin (midazolam
ms propofol) a fin de proporcionarles una agradable
obnubilacin y amnesia durante el proceso de infiltracin.
Esto es muy importante cuando se operan hernias que
requieren mltiples punciones, como es el caso de las
posincisionales.
El paciente est consciente durante todo el procedimiento (con excepcin de los ocasionales periodos de
sedacin mencionados) y coopera con las maniobras de
Valsalva a solicitud del cirujano al final de la operacin.
Posteriormente, se le ayuda al paciente a incorporarse
y a deambular hasta el rea de recuperacin.
Hasta el momento de escribir estas lneas no se han
presentado complicaciones transoperatorias de importancia relacionadas con el mtodo anestsico ni ha sido
necesario realizar conversiones a algn otro tipo de
anestesia.
La estancia posoperatoria es mnima. Ms de 95% de

los pacientes abandonan las instalaciones en menos de
dos horas, pero 75% de ellos lo hacen en los primeros
30 min.
Las complicaciones posoperatorias son las habituales e incluyen seromas y hematomas en menos de 5% de
los casos, y la tasa de infecciones se ha mantenido en
menos de 1%.
Los analgsicos empleados con ms frecuencia son
el dexketoprofeno (StadiumR) y la mezcla de tramadol
ms ketorolaco (SinergixR). El dolor posoperatorio
aparece en promedio ocho horas despus. El consumo
de analgsicos es variable y la evaluacin segn la escala visual anloga19 (0 a 10) a las 24 h y al sptimo da
posteriores a la operacin ha sido de 3 a 4 y de 1 a 2 para
las plastias pequeas (umbilical y epigstrica), y de 4 a
5 y de 2 a 3 para las plastias mayores, como las incisionales, que requieren una diseccin amplia.
Debido a la subjetividad con que se mira la tcnica,
se recurri a encuestar la aceptacin del mtodo mediante una pregunta: de ser necesaria otra ciruga similar, elegira usted ste u otro tipo de anestesia? casi
95% de los pacientes eligieron la anestesia local. Cabe
hacer notar que la pregunta se plantea durante la consulta posoperatoria cuatro semanas despus, a fin de
evitar un condicionamiento en la respuesta de cualquier
ndole. Un dato interesante al respecto es que en las pocas recidivas, reoperadas mediante el mismo programa,
la anestesia utilizada ha sido la misma.
El tiempo de retorno a las actividades habituales es
variable (de tres das a cuatro semanas), dependiendo de
la magnitud del procedimiento quirrgico, pero sobre
todo del tipo de paciente, aunque es sensiblemente menor en el sector privado que en el institucional, como al
parecer ocurre en casi todo el mundo.
DISCUSIN
Se present la descripcin de una tcnica anestsica que

no es totalmente nueva, pero la va de abordaje es ms
simple y segura, por lo que se ha convertido en el mtodo de eleccin en ms de 90% de las plastias de pared
abdominal en la prctica institucional y privada del autor de este captulo.17
333
Los procedimientos descritos se han empleado con

buenos resultados y de manera progresiva desde hace
ms de 15 aos, por lo que la tcnica se ha depurado conforme se ha avanzado de casos simples a casos ms
complejos. En los ltimos siete aos se sistematiz la
tcnica y hoy se usa de manera rutinaria en la prctica
diaria.
Todos los pacientes fueron informados acerca del
mtodo y estuvieron de acuerdo en someterse a l, por
lo que no se ha tenido un solo caso de negativa una vez
aceptado. Tampoco se han presentado efectos secundarios serios provocados por los anestsicos y los pocos
casos de sintomatologa vagal se han resuelto sin complicaciones que ameritaran hospitalizacin.
Una pregunta frecuente es: por qu es el cirujano y
no el anestesilogo quien administra este tipo de anestesia? La respuesta es: porque est familiarizado con la
anatoma y porque el procedimiento es secuencial (el
anestesilogo difcilmente podra ir infiltrando mientras se desarrolla la intervencin, a menos que se convirtiera en ayudante quirrgico).
El cirujano es el mejor preparado en cuanto a anestesia local. Debe recordarse que las primeras anestesias
locales fueron administradas por cirujanos,2 y las actuales tambin. Por lo tanto, lo prctico es que el anestesilogo permanezca vigilante a la cabecera de la mesa,
pues esta accin representa el verdadero valor del trabajo en equipo, que se traduce en una mejor calidad de
atencin.
Otra interrogante es: debera usarse la anestesia local o locorregional como mtodo de eleccin en la ciruga de hernias de la pared abdominal? La respuesta es no
por el momento, debido a que, aunque ofrece grandes
ventajas, es difcil que ocupe el lugar que por tanto tiempo
han ocupado los mtodos tradicionales en el quehacer
diario del cirujano y con los cuales se siente suficientemente cmodo. Sin embargo, todos han enfrentado el
problema del paciente con cardiopata, neumopata, insuficiencia renal, etc., que tiene una hernia sintomtica
que ocasiona incapacidad y amerita una solucin quirrgica, pero que no es operado debido al alto riesgo y
al ocasional bloqueo fallido que ser convertido a anestesia general.
En estos casos la tcnica descrita tiene un lugar importante y, si se aprovecha, es posible que despierte la
inquietud de utilizarla en casos comunes, como ocurri
en la experiencia del autor y su grupo.
Sin duda, todo indica que la ciruga ambulatoria bajo
anestesia local y locorregional tendr una importancia
cada vez mayor en el futuro,21 debido a su mnimo riesgo y obvias ventajas en cuanto a costo--efectividad y
costo--beneficio,22,23 pues no hay duda de que represen-
334
ta un gran ahorro econmico (en algunos casos de ms

de 50%) al mismo tiempo que optimiza la utilizacin de
las cada vez ms escasas camas de hospital, tanto en el
medio privado como en el institucional.
Pero no todo es color de rosa, tambin hay desventajas, pues la tcnica requiere una curva de aprendizaje y
un cambio en el ambiente quirrgico que al principio no
son fciles. Adems, obliga a un manejo cuidadoso de
los tejidos y no permite actuar con brusquedad al maniobrar el contenido visceral.24 No obstante, estos aparentes inconvenientes resultan finalmente en ventajas, pues
esta conducta se traduce en mejores resultados, no slo
en este tipo de ciruga, sino en todas las que llevan a
cabo el autor de este captulo y su grupo de trabajo.3
CONCLUSIONES
La hernioplastia ambulatoria de la pared abdominal

bajo anestesia local y locorregional es un procedimiento
seguro, accesible y econmico, que tiene especial utilidad en los pacientes con riesgo quirrgico elevado, pero
que es aplicable a la mayora de los casos en la prctica
quirrgica diaria, siempre y cuando sean adecuadamente seleccionados.
En general, puede considerarse una alternativa en los
pacientes de alto riesgo, en caso de falla del bloqueo peridural y como excelente mtodo de analgesia posoperatoria (sin importar el procedimiento anestsico empleado), para lo cual es conveniente aplicarla antes de
iniciar la intervencin. Gracias a que es econmica tiene
la ventaja de que puede efectuarse en cualquier hospital,
(Captulo 41)
y debido a su bajo riesgo puede ser administrada por el
propio cirujano ante la presencia y asistencia mdica del
anestesilogo.
Debe recordarse que ningn mtodo anestsico (ni
quirrgico) es aplicable a todos los casos y ste no es la
excepcin. Cada cirujano, de acuerdo con su criterio,
podr darle el lugar que le corresponda en su arsenal de
recursos: desde emplearla slo en casos especiales hasta
convertirla en su tcnica de eleccin. La aceptacin de
los pacientes y sus familiares es buena y excelente. El
retorno a las actividades habituales es variable dependiendo de la ocupacin, las circunstancias personales
del paciente y la magnitud del procedimiento, pero en
la mayora de los casos es sensiblemente menor en los
pacientes del medio privado que de los institucionales.
Finalmente, es necesario enfatizar que el enfoque en
la prestacin de los servicios ha cambiado. Hoy la ciruga se encuentra en una etapa en la que ya no es suficiente resolver los problemas, sino que se espera que se
cuente con la capacidad para mejorar la calidad de vida
de los pacientes a un nivel nunca antes visto. Ahora,
como debi ser siempre, debe ponerse especial atencin
en los detalles, como el mnimo riesgo, el control ptimo del dolor, la pronta reintegracin del paciente a su
vida cotidiana y el aspecto esttico, entre otros. Y todo
esto es responsabilidad del cirujano. ste es el reto que
est en las manos del cirujano lograr y tomar como un
placer y un privilegio. La hernioplastia de pared abdominal ambulatoria bajo anestesia local y locorregional
es un mtodo que satisface adecuadamente estas expectativas, por lo que, si se analiza con cuidado, puede ser
considerado desde casi cualquier punto de vista (del
anestsico--quirrgico al socioeconmico) como la verdadera ciruga de mnima invasin.
REFERENCIAS
1. Kingsnorth AN, Leblanc KA: Choice of anesthesia: general, regional or local anesthetic. En: Kingsnorth AN, Leblanc KA: Management of abdominal hernias. 3 ed. Londres, Edward Arnold, 2003:105--114.
2. Cushing H: The employment of local anaesthetics in the radical cure of certain cases of hernia with a note on the nervous
anatomy of the inguinal region. Ann Surg 1900;31:1.
3. Vzquez--Mellado DA, Garca AJ: Anestesia local en las
hernias abdominales e inguinales. En: Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Mxico,
McGraw--Hill, 2004:43--49.
4. Maraboto AC: Manejo anestsico del paciente que ser sometido a una hernioplastia. En: Roesch DF, Abascal ZR: Hernias de la pared abdominal. Mxico, El Manual Moderno,
2001:93--101.
5. Davis JE: Ciruga general mayor en el paciente ambulatorio.
6.
7.
8.
9.
10.
Tratamiento de enfermedades mamarias y hernias de la pared

abdominal. Clin Quir Norteam 1987;67:749--777.
Amado WJ: Anestesia para las hernioplastias. Clin Quir N
Am 1993;73:459--472.
Gianetta E, Civalleri D, Serventi A, Floris F, Mariani F et
al.: Anterior tension--free repair under local anesthesia of abdominal wall hernias in continuous ambulatory peritoneal
dialysis patients. Hernia 2004;8:354--357.
Deysine M, Grimson R, Soroff HS: Herniorrhaphy in the elderly. Benefits of a clinic for the treatment of external abdominal wall hernias. Am J Surg 1987;153:387--391.
Menon VS, Brown TH: Umbilical hernia in adults: day case
local anaesthetic repair. J Postgrad Med 2003;49:132--133.
Malazgirt Z et al.: Preperitoneal mesh repair of Spiegelian
hernias under local anesthesia: description and clinical evaluation of a new technique. Hernia 2003;7:202--205.
11. Kurzer M, Belsham PA, Kark AE: Tension--free mesh repair of umbilical hernia as a day case using local anaesthesia.
Hernia 2004;2:104--107.
12. Muschaweck U: Umbilical and epigastric hernia repair.
13. Herszage L: Hernia surgery in the South American woodlands: a surgical adventure in Argentina. Hernia 2004;8:
306--310.
14. Cowdin HP Jr, Tiebwasser AS: Anesthetic considerations
in the management of abdominal wall hernia. En: Fitzgibbons RJ Jr, Greenburg AG (eds.): Nyhus and Condons hernia. 5 ed. Filadelfia, Lippincott, Williams and Wilkins,
2001:515--529.
15. Skandalakis JE: Surgical anatomy. the embryologic and
anatomic basis of modern surgery. Greece, Paschalidis Medical Publications, 2004:415--416.
16. Lfstrm B: Bloqueo de los nervios intercostales. En: Manual
ilustrado de anestesia local. Suecia, Astra Zeneca, 1969:89--91.
17. Ramrez MLR: Hernioplastia ambulatoria de pared abdominal bajo anestesia local y locorregional por bloqueo de nervios perifricos. Cir Gen 2005;27(4):286--290.
335
18. Gianetta E, Civalleri D, Serventi A, Floris F, Mariani F et

al.: Anterior tension--free repair under local anesthesia of abdominal wall hernias in continuous ambulatory peritoneal
dialysis patients. Hernia 2004;8(4):354--357.
19. Nienhuijs SW, Remijn EE, Rosman C: Hernia repair in elderly patients under unmonitored local anaesthesia is feasible. Hernia 2005;9(3):218--222.
20. Katz J, Melzack R: Measurement of pain. Surg Clin North
Am 1999;79(2):231--252.
21. Mayagoitia GJC: Presente y futuro de las hernioplastias.
Cir Gen 2007;29(3):179--180.
22. lvarez QR: Aspectos socioeconmicos relacionados con
los procedimientos de reparacin de defectos de la pared abdominal. En: Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. Mxico, McGraw--Hill, 2004:237-239.
hernia repair in the United States in 2003. Surg Clin N Am
2003;83:1045--1051.
24. Amado WJ: Anesthesia for groin hernia surgery. Surg Clin
N Am 2003;83:1065--1067.
336
(Captulo 41)
Captulo
42
Hernia umbilical
INTRODUCCIN
taln (borde superior o chaleco sobre el borde inferior o pantaln) con puntos en U o de colchonero.
La hernia umbilical constituye entre 4 y 13% de las hernias de la pared abdominal, y es una patologa muy comn a partir de la quinta dcada de la vida. Puede presentarse como un problema al nacer, pero la mayora
(90%) se presentan en la vida adulta de manera adquirida (a partir de un cierre defectuoso de la cicatriz umbilical desde los primeros das del nacimiento) y son ms
comunes en las mujeres.
En la actualidad se desecharon tres de estos pasos y slo

se realiza la imbricacin de la aponeurosis; adems, esta
tcnica se encuentra en desuso por su alta incidencia de
recurrencias, que va de 13 a 54% en las diferentes series
publicadas.
CLASIFICACIN
HISTORIA
Hay un acuerdo general para la clasificacin de las hernias umbilicales. Por su origen se clasifican en congnitas y adquiridas, y por su localizacin se dividen en umbilicales, cuando surgen por el anillo umbilical, y en
paraumbilicales, cuando surgen en la periferia cercana al
anillo umbilical, con excepcin de la lnea alba supraumbilical, donde adquieren el nombre de hernias epigstricas.
Las hernias congnitas son las que aparecen desde el
nacimiento; las padecen entre 30 y 40% de los recin nacidos, aunque aumenta su frecuencia en los bebs de
bajo peso al nacer (hasta 84% de los bebs prematuros
las presentan) y pueden tender al cierre espontneo en
los primeros dos a cuatro aos de vida; sin embargo, el
cierre puede ser deficiente y manifestarse posteriormente en la vida adulta como una hernia adquirida del
adulto, pues, de acuerdo con Jakson y Mawera, slo
10% de las hernias del adulto refieren haberla tenido
desde la niez. A los dos aos de edad la frecuencia de
Estas hernias son reconocidas desde los tiempos de Celso, en el siglo I d.C., y siempre se manejaron con ligaduras elsticas. En 1740 William Cheselden describi por
primera vez un tratamiento de hernia umbilical estrangulada.
A William J. Mayo se debe la descripcin clsica de
la tcnica de reparacin de las hernias umbilicales con
sus cuatro pasos importantes que hizo en 1901 (figura
42--1):
1. Reseccin del saco herniario.
2. Cierre del peritoneo.
3. Aproximacin de los bordes del msculo recto hacia la lnea media.
4. Cierre del defecto herniario mediante imbricacin
de la aponeurosis en forma de chaleco sobre pan337
338
(Captulo 42)
Figura 42--1. Procedimiento de Mayo. A. Cierre del peritoneo despus de resecar el saco. B. Aproximacin de los msculos rectos
a la lnea media. C y D. Imbricacin del borde superior del defecto sobre el borde inferior. Modificado del Dr. John Skandalakis.
edad, que es cuando puede haber un cierre espontneo

o al menos una disminucin en el dimetro del anillo (figura 42--2).
hernias umbilicales es de 15 a 30% y a los tres aos es

de slo 10%. De lo anterior se desprende la decisin de
no operar hernias umbilicales antes de los dos aos de
B
Figura 42--2. A. Hernia umbilical en un recin nacido. B. Hernia umbilical en la etapa adulta.
Hernia umbilical
339
ETIOPATOGENIA
CUADRO CLNICO
Los bordes del orificio umbilical se forman durante la

tercera semana de la vida fetal y el cordn umbilical
toma su forma alrededor de la quinta semana. Al nacer,
la obliteracin del conducto determina su cicatrizacin
y contraccin entre los tres y los seis das de edad, pero
si esto no ocurre entonces se determina que el recin nacido puede presentar una hernia umbilical, denominada
congnita. Las variaciones anatomoembriolgicas dan
origen a una debilidad en la zona orificial aparentemente bien cicatrizada, ocasionando la aparicin, a veces
tarda, de la patologa herniaria umbilical en el adulto,
relacionada con deficiencias del entrecruzamiento de
fibras, un fenmeno bien descrito por Askar en 1978.
Las variaciones en el entrecruzamiento de fibras en
la lnea alba ms la aparicin de algunos factores condicionantes, como distensin abdominal importante debida a obesidad, embarazos y dilisis peritoneal por insuficiencia renal o cirrosis, determinarn que el cierre de
la cicatriz umbilical deficiente se manifieste como una
hernia umbilical del adulto o adquirida.
Otro factor que se invoca en la aparicin de hernia
umbilical es la alteracin en la disposicin de la fascia
umbilical, como lo describi Chevrel en 1996.
La hernia umbilical est presente en 25% de los pacientes cirrticos, en los que tambin intervienen como
factores condicionantes la recanalizacin de la vena
umbilical por inversin del flujo, la distensin, el aumento de la presin abdominal por ascitis y el estado de
malnutricin secundaria.
Las deficiencias de colgena, cualquiera que sea su
tipo, adems de ser un factor condicionante de esta aparicin, determinan la velocidad de crecimiento de dicho
anillo herniario, entre otros factores.
Un paciente con hernia umbilical y deficiencia de colgena tiene un riesgo de 42% de desarrollar otra hernia
en algn sitio de la pared abdominal y 5% de padecer
mltiples hernias, de acuerdo con lo publicado por Mittelstaedt en 1988.
En 1969 Bryant hizo una asociacin curiosa de pacientes multparas con colelitiasis y hernia umbilical,
donde al parecer la multiparidad constituy un factor
desencadenante de otras dos entidades: colestasis y distensin y adelgazamiento de las estructuras de la pared
abdominal.
En 75% de los pacientes la hernia umbilical tiene un
dimetro menor de 3 cm y el dimetro horizontal siempre es ligeramente mayor que el vertical, lo cual le confiere un aspecto oval.
En los nios que padecen hernia umbilical congnita el

saco herniario se hace muy aparente ante la carencia de
tejido celular subcutneo y no hay dificultad para hacer
el diagnstico. Las hernias umbilicales adquiridas en la
vida adulta se manifiestan nicamente como la aparicin de una tumoracin reductible a nivel de la cicatriz
umbilical; la mayor parte de las veces es asintomtica
y ms o menos visible desde su inicio, dependiendo de
la complexin del paciente.
En la mujer su aparicin es comn durante el transcurso de un embarazo. Cuando los orificios son pequeos puede existir malestar ms que dolor a nivel del saco
cada vez que protruye su contenido, que cede al reducirse espontnea o digitalmente.
El crecimiento de esta hernia tiene una velocidad variable y al hacerlo ceden las molestias descritas hasta
que, por el aumento de su tamao, se alojan asas intestinales que se adhieren al anillo y al saco, produciendo
molestias posprandiales en el menor de los casos y cuadros seudooclusivos cuando el contenido visceral es
abundante. Por lo comn en las mujeres el anillo y el
saco herniario alcanzan tamaos mayores, pero en el
hombre el anillo y el saco casi siempre son menores y
dan la apariencia de permanecer con esas dimensiones
durante aos.
Cuando las hernias umbilicales crecen, tienden a distender la piel del ombligo y causar atrofia de la piel con
ulceraciones con mayor frecuencia que en las de otra
parte de la pared abdominal, debido a que esta zona no
cuenta con una gran cantidad de tejido celular subcutneo que retarde este evento. En los pacientes con cirrosis puede presentarse un estallamiento de la delgada piel
de la cicatriz umbilical y surgir una fuga de lquido asctico. El mayor tamao de la hernia y el tiempo de evolucin se asocian con deterioro de la pared abdominal, por
lo que es frecuente encontrar hernias umbilicales
implantadas en abdmenes flcidos y con distasis de
rectos que dificultan la reparacin integral de la pared
(figura 42--3).
Por la rigidez, el dimetro pequeo y el contenido de
estas hernias, que casi siempre es epipln, entre 17 y
40% de ellas se encuentran incarceradas (13% de las
hernias catalogadas como incarceradas son umbilicales). Sin embargo, tanto el intestino delgado como el
grueso pueden formar parte del contenido herniado, lo
cual obliga en 20% de los casos a una ciruga de urgencia y una reseccin intestinal; en 80% de los casos slo
se encuentra un epipln hemorrgico o con necrosis.
340
(Captulo 42)
Figura 42--4. Las hernias umbilicales en los menores de dos

aos de edad tienen un manejo expectante y no se recurre
a los dispositivos para contener la protrusin del saco herniario.
Figura 42--3. Gran hernia umbilical primaria con 20 aos de

evolucin. El saco y el anillo herniario crecieron en gran medida y dificultaron la reparacin sobre una pared abdominal
en malas condiciones.
AUXILIARES DE DIAGNSTICO
Por su localizacin anatmica, la mayora de las hernias

umbilicales son diagnosticadas mediante examen clnico, por lo que el ultrasonido y la tomografa se reservan para pacientes con obesidad mrbida o con hernias
umbilicales recurrentes asociadas con obesidad, donde
los tejidos cicatricial y celular subcutneo pueden dificultar la palpacin adecuada.
TRATAMIENTO
Ante una hernia umbilical de tipo congnito, el manejo

es expectante durante los dos primeros aos de vida; no
se recomienda la intervencin quirrgica porque el ndice de recidivas al manejar tejidos muy delgados a esta
edad es alto y porque en algunos pacientes existe la tendencia a un cierre espontneo, o cuando menos a que el
dimetro del anillo disminuya sus dimensiones (figura
42--4).
La recomendacin para la madre slo incluye vigilancia, sin ningn procedimiento de contencin del saco
umbilical. Por desgracia, en los infantes pesan ms las
tradiciones y costumbres ancestrales que slo lastiman
la piel umbilical (colocacin de tela adhesiva con aditamentos como algodn, canicas o monedas para conten-
Hernia umbilical
341
Figura 42--5. A. Cicatriz umbilical redundante despus de una plastia umbilical con saco grande con acceso transumbilical. B.
Abordaje subumbilical con resultados estticos inadecuados.
cin del saco, bragueros, vendajes abdominales, fajas

para hernias, etc.) y producen dolor, aunque no se ha
probado que alteren para bien o para mal la evolucin
natural de la contraccin del anillo umbilical. Cuando se
utilizan aditamentos que presionan fuertemente la regin, como el uso de fajas especiales para hernias,
puede surgir inflamacin crnica del saco, del anillo y
del contenido herniario, dando paso a que se desarrolle
una complicacin por incarceracin o estrangulamiento.
En general, en una hernia umbilical que no se cerr
al pasar los dos aos de edad debe considerarse la intervencin quirrgica, ya ante la presencia de tejidos ms
firmes de la pared abdominal. No se indican las tcnicas
con material protsico, debido a las consideraciones de
contraccin de los materiales, el crecimiento del nio y
el desconocimiento del comportamiento de dichos materiales a muy largo plazo. Las tcnicas deben ser con
tensin y se cuenta con varias opciones que se detallan
a continuacin, adems de que pueden ser tiles para el
manejo de adultos que no desean material protsico o en
los que exista algn impedimento para su uso.
La incisin de la piel para el abordaje abierto ha sido
objeto de controversia en distintos trabajos publicados,
y aplica igual para las tcnicas abiertas sin tensin. La
incisin clsica de media luna o transversa supraumbilical o infraumbilical se us durante muchos aos sin
importar el aspecto esttico. En 1981 Criado propuso un
abordaje transumbilical vertical con el fin de que la incisin quedara dentro de la cicatriz umbilical y se lograran
resultados estticos satisfactorios. Ms tarde Smith
Behn indic que la incisin horizontal mejora an ms
el resultado. Del mismo modo, se retom el problema
de la piel redundante por una hernia umbilical de saco

grande en pacientes muy delgados, en quienes siempre
quedaba una cicatriz umbilical con mucha piel gruesa y
mal aspecto (especialmente en nios), por lo que en 2004
El--Dessouki propuso una incisin transumbilical con
reseccin de la piel redundante en forma de doble medio
cono para obtener resultados estticos satisfactorios sin
alterar los resultados de la plastia (figura 42--5). Es importante sealar que, a cambio de mejorar los aspectos
estticos, el abordaje y el campo operatorio se han restringido, tornando ms laboriosa la plastia para el cirujano.
De igual forma, la direccin del cierre del defecto
umbilical despert algunas controversias y consideraciones. El cierre horizontal parece lograr menor tensin
en la lnea de sutura, aunque hay estudios controversiales, incluidos los de Askar en 1984, que indican el cierre
oblicuo de los defectos, porque parece ms fisiolgico porque la lnea de sutura semeja la direccin que llevan las fibras que se entrecruzan en la lnea alba, adems
de que crea menor tensin que el cierre horizontal.
Tcnicas con tensin

Se utiliza anestesia local ms sedacin o bloqueo peridural de acuerdo con las caractersticas del paciente. En
funcin del tamao del defecto y de la presin que deber soportar se repara el orificio con material no absorbible (ProleneR 2--0 a 2--1), segn la edad del paciente.
1. Tcnica de borde a borde o cierre simple. Constituye la mejor opcin y tiene menores ndices de
342
2.
3.
4.
5.

recurrencia. Se prefiere que este cierre se haga con
surgete continuo, ya que aplica la menor tensin
a todo lo largo del defecto, ms que con puntos separados o en cruz, los cuales ocasionan un aumento de la tensin en cada sitio del defecto donde se
aplican.
Tcnica de Morestin. Se utiliza doble lnea de sutura para el cierre. Se da un primer plano inicial y
posteriormente un plano imbricante que protege la
primera lnea de sutura. Si se advierte mucha tensin en los tejidos, pueden agregarse incisiones de
descarga paraumbilicales verticales a 2 cm del orificio, sobre la vaina del recto en sentido bilateral,
sobrepasando con amplitud la longitud del defecto.
Tcnica de Rothschild. Se tallan dos colgajos
cuadrangulares de las vainas del recto y se superponen para cubrir el orificio, mediante suturas en
la lnea media. Esta tcnica slo se indica en adultos, pues en los nios pocas veces se tiene un orificio difcil de cerrar.
Tcnica de Mayo. Tcnica de reparacin con el
denominado chaleco sobre pantaln; es decir, se
superpone con suturas el colgajo superior sobre el
inferior en unos 2 cm. Hay que destacar que al anudar el primer plano quedan espacios que permiten
el reingreso de contenido abdominal entre las dos
solapas formadas, condicionando una pronta recidiva. Para evitarlos se puede cerrar minuciosamente el ngulo formado con una sutura continua
que ocluye totalmente la cavidad y luego suturar
la solapa sobre la cara anterior de la aponeurosis.
Est tcnica es la que tiene un mayor porcentaje de
recidivas.
Tcnica de Zeno. Incluye las tcnicas de Mayo
invertida, pantaln sobre chaleco o borde inferior del defecto sobre el borde superior, y se utiliza
cuando hay vsceras pegadas a este colgajo superior; se lleva a cabo con las mismas precauciones
en los ngulos, para disminuir en la mayor medida
posible las recidivas tempranas.
Resultados
Durante mucho tiempo se pens errneamente que las
recidivas de una herniorrafia umbilical eran mnimas y
no se les daba seguimiento ni se publicaba mucho al respecto, incluso en el inicio de la era de las plastias libres
de tensin, dando por hecho que las recurrencias se presentaban de manera espordica. Al consolidarse los tratamientos con prtesis en hernias inguinales e incisionales se desvi la mirada hacia las hernias umbilicales
(Captulo 42)
y epigstricas, y se descubri que al efectuar seguimientos sistematizados las recidivas con tcnicas tensionantes para la reparacin de la hernia umbilical se encuentran en rangos de 10 a 30% en todas las series e incluso
hay algunas con 54% de recidivas en grupos de pacientes adultos. Para mayor sorpresa de los cirujanos, la tcnica de Mayo fue la que aport el mayor ndice de recurrencias. Lo anterior oblig a introducir las tcnicas sin
tensin con prtesis, como si se tratara de una hernia incisional o ventral grande.
Tcnicas libres de tensin

No hay un registro del inicio del manejo de las hernias
umbilicales con prtesis, pero es obvio que cambi el
concepto antiguo de que los anillos herniarios menores
de 3 cm pueden ser tratados con plastias tensionantes,
puesto que 75% de las hernias umbilicales tienen un anillo menor que estas dimensiones. Tampoco hay una idea
clara del nmero de tcnicas que se han propuesto para
resolver esta patologa, por lo que aqu se mencionarn
las ms usuales. En la actualidad se sugiere la colocacin de prtesis de malla en todas las hernias umbilicales en pacientes adultos.
El abordaje de la incisin en las tcnicas abiertas
debe cumplir con los criterios mencionados, que incluyen la seguridad y el aspecto esttico, y puede efectuarse con anestesia local ms sedacin o bloqueo peridural.
Tcnica de Rives umbilical
Algunos cirujanos la denominan mini Rives. Tiene
los mismos fundamentos y principios tcnicos que un
procedimiento de Rives para hernia incisional grande.
Se efecta la diseccin del saco herniario y posteriormente la diseccin del espacio preperitoneal, lo cual
resulta sencillo en las hernias primarias, pero difcil en
las recurrencias. La diseccin de este espacio debera
ser de al menos 6 cm, pero los autores de diferentes
series recomiendan una diseccin menor, al parecer con
buenos resultados. El autor de este captulo no est de
acuerdo con este concepto, aunque se piensa que con el
uso de mallas ligeras es suficiente una diseccin de 3 cm
ms all de los bordes del defecto.
La diseccin del espacio preperitoneal y la fijacin
de la malla para realizar una tcnica de Rives en orificios menores de 3 cm son extremadamente complejas,
debido a lo limitado del campo. Cuando no es posible
el paso de un dedo disector, la diseccin se puede facilitar mediante la maniobra de diseccin con gasa hmeda,
como se recomienda en la tcnica del PHS para hernia
Hernia umbilical
343
Figura 42--6. Segmento circular de malla de acuerdo con el tamao del defecto herniario. Colocacin de cuatro puntos cardinales
mediante la tcnica del paracadas, donde se jalan y anudan los hilos. Esquema de la tcnica de Rives umbilical o mini Rives,
donde la malla de polipropileno ligero sobrepasa 3 cm del borde del defecto.
inguinal, donde se inserta paulatinamente la gasa y se

complementa con una diseccin roma con la pinza de
diseccin y tijera. La malla debe colocarse mediante la
tcnica del paracadas o de la sutura de las vlvulas
cardiacas, donde se dan los puntos a la aponeurosis
mientras el ayudante detiene exteriormente la malla,
regresando el punto en U en cada uno de los cuadrantes. Al tener los cuatro puntos cardinales se estiran y se
introduce la malla, anudando cada uno de los puntos al
mismo tiempo que se verifica que la malla entre cada
punto quede totalmente expandida.
Una vez fijada la malla, no se requieren ms puntos
(figura 42--6). El cierre del defecto es electivo, pero si
se hace debe usarse un surgete continuo con material absorbible o no absorbible. Cerrar el defecto tiene la ventaja de que se podr fijar la cicatriz umbilical con un
punto en la forma tradicional. Si se decide no hacerlo
por cuestiones de tensin, deber tenerse cuidado de
que la fijacin de la cicatriz umbilical quede alejada del

contacto con la malla de polipropileno, ya que puede
ocasionar erosin y fistulizacin. Se fijar de preferencia en el borde inferior del defecto, sobre la aponeurosis,
para un mejor efecto esttico, en lugar de fijarla en el
borde superior.
Tcnica del PHS y UHS umbilical
Un mtodo de reparacin verstil para hernias con defectos que van de pequeos a moderados consiste en el
empleo de un dispositivo de Prolene Hernia System
(PHS) o de un Ultrapro Hernia System (UHS), que es
de polipropileno ligero. La diseccin del saco y del espacio preperitoneal se hace igual que en la tcnica de Rives. Se toma el dispositivo y se secciona el flap externo,
dejando slo una ceja de 1 cm para poder fijarla a los
bordes del defecto. Se introduce el flap u hoja interna en
344
(Captulo 42)
Figura 42--7. Reparacin con tcnica del PHS o UHS para hernia umbilical. Diseccin del saco herniario. Se corta la hoja externa
del PHS o UHS dejando una ceja de 1 cm para fijacin. Se inserta la hoja circular o interna en el espacio preperitoneal y la ceja
se fija a la aponeurosis con puntos simples.
el espacio preperitoneal y se corta, para reducir su dimetro si es necesario; posteriormente se expande con el
dedo o con la pinza de diseccin en todas direcciones.
Al principio el flap se fijaba con cuatro puntos, igual que
en la tcnica de Rives, pero la experiencia ha demostrado que la presencia del conector en medio del defecto
herniario hace innecesario este paso, pues dicho conector impide la movilizacin de la hoja de malla. La ceja
del flap externo se fija a la aponeurosis anterior del recto
con 4 a 8 puntos de material reabsorbible monofilamento (poliglecaprone monocryl) (figura 42--7). No se cierra el defecto y la cicatriz umbilical se ancla sobre el borde inferior del defecto herniario sin que quede en
contacto con la malla, para evitar fistulizaciones a la piel.
Tcnica del tapn de malla
Se recomienda para los defectos herniarios de 1.5 cm o
menores, donde la diseccin del espacio preperitoneal
bajo visin directa es difcil. Esta tcnica tiene su antecedente en el tapn o cono de malla usado en la tcnica
de Lichtenstein inicial en hernias femorales. A diferencia del cono, el tapn se elabora con una malla rectangular de 4 x 13 cm de malla de polipropileno de material
ligero. Se enrolla y se le aplica una sutura circunferencial de material no absorbible (polipropileno) en la parte
central, para darle una especie de forma de reloj de
arena, con una base amplia que se fije a los bordes del
anillo. Se diseca el espacio preperitoneal en la mayor
medida posible, pero si esto es imposible por lo pequeo
del defecto simplemente se invagina el saco y se inserta
el tapn para que la sutura circunferencial de dicho
tapn quede justo en el defecto. El tapn se fija a los bordes del defecto con 4 o 6 puntos simples de material no
absorbible 3/0 (figura 42--8). Tambin se fija la cicatriz
umbilical protegiendo antes el tapn con tejido celular
subcutneo, para evitar que toque la piel de la cicatriz
umbilical (ambas maniobras son laboriosas, ya que sobresalen hasta 2 cm del tapn).
Hernia umbilical
345
Figura 42--8. Tcnica del tapn para hernia umbilical. Cortesa del Dr. ngel Celdrn, Madrid, Espaa.
Tcnica del mesh plug

(tcnica de Munich)
Esta tcnica es muy similar a la de tapn ms la ventaja
de que todo el cono o plug queda dentro del espacio preperitoneal y se fija al anillo herniario con 4 o 6 puntos
de sutura absorbible o no absorbible y no estorbando a
la fijacin de la cicatriz umbilical.
Debe efectuarse con conos de malla fabricados a partir de una malla plana si se trata de un defecto muy pequeo (menor de 1.5 cm). Si el defecto mide entre 2 y
4 cm puede utilizarse el cono prefabricado (PerfixR
Plug), pero si son mayores de 4 cm no se recomienda su
uso, porque el cono quedara inestable ante un defecto
tan grande.
Su inconveniente se ha centrado en la punta del cono
de aspecto puntiagudo que apunta a la cavidad peritoneal, en especial en los pacientes delgados, donde pudiera ocasionar erosin intestinal posterior.
Tcnica en H (tcnica de Celdrn)

La describi Angel Celdrn en 1994 para el tratamiento
de hernias umbilicales o epigstricas con defectos de
1.5 a 5 cm. El saco herniario y el espacio preperitoneal
se disecan de la misma manera que en la tcnica de Rives umbilical. Se toma un segmento de malla de polipropileno ligero (pesado en su tcnica original) de 9 x
13 cm y se corta para formar un dispositivo, como se
muestra en la figura 42--9, donde la banda central debe
tener una anchura igual o ligeramente superior al dimetro transversal del defecto herniario y los puentes
que unen a dicha banda deben tener aproximadamente
1 cm, para que cada banda tenga una longitud de 6 cm.
En seguida las bandas centrales se introducen en el espacio preperitoneal por el defecto herniario, se extienden y se fijan con puntos en U, que pueden soportarse
sobre un segmento de malla adicional si as se desea (figura 42--9). El resto de la malla queda supraaponeur-
346
(Captulo 42)
Figura 42--9. Tcnica en H. A y B. Confeccin de la malla. C. Malla colocada y fijada. D. Bandas centrales fijadas con apoyo
de un segmento cuadrado de malla del mismo material. Modificado del Dr. ngel Celdrn, Madrid, Espaa.
tica y se fija con puntos simples a la aponeurosis del

recto. Esta tcnica tiene el inconveniente de que las bandas centrales en el espacio preperitoneal crean el efecto
de tapn, pero dejan descubiertas las partes laterales que
slo se cubren con la malla a manera de parche (onlay),
lo cual origina que las hernias recurran como hernias intersticiales a travs de dichos espacios. Adems, la mayor parte de la malla quedar en contacto con el tejido
celular subcutneo.
Resultados
Los reportes de series con las distintas tcnicas libres de
tensin dan cuenta de ndices de recidivas de 0 a 2% en
pacientes con hernias primarias y de 3 a 7% en hernias

umbilicales recurrentes (que deben ser catalogadas
como hernias incisionales).
Tcnica laparoscpica
La decisin de operar una hernia umbilical por acceso
laparoscpico sigue siendo polmica, no as en lo relacionado con la reparacin con malla, que debe usarse en
todos los casos.
A sabiendas de que la ciruga laparoscpica es una
ciruga de mnimo acceso, pero de gran invasin, la controversia es la siguiente: cul es el tamao adecuado
del anillo herniario para que justifique el uso de una mo-
Hernia umbilical
dalidad tcnica que ocasione una mayor invasin que la
ciruga abierta?
Se sabe que slo 25% de los pacientes con hernia umbilical tienen un defecto mayor de 3 cm, por lo que pocos pacientes tendran una hernia con un anillo mayor
de 5 cm, lo cual justificara este tipo de acceso (no existe
un acuerdo al respecto).
Tcnica IPOM (Intra Peritoneal Onlay Mesh)
Es la tcnica habitual para la reparacin laparoscpica

de las hernias ventrales e incisionales. Se aplican los
mismos principios de liberacin del contenido y adherencias, se emplean mallas bicapa o tricapa que no se adhieran a las vsceras y la fijacin con puntos transcutneos y grapas.
Las ventajas consisten en la posibilidad de reparar o
reforzar la lnea media cuando tambin existe distasis
de rectos con una malla de mayor tamao; la recuperacin ms rpida permite una reincorporacin a las actividades habituales y laborales, y tiene una menor incidencia de infeccin de herida; sin embargo, tiene una
incidencia mayor de seromas. Su inconveniente es la invasin de la cavidad abdominal, el uso casi obligado de
anestesia general y los costos mayores.
347
Tcnica de Rives laparoscpica

Dado que las hernias umbilicales primarias tienen un
orificio pequeo y el espacio preperitoneal prcticamente est virgen, se puede intentar la ejecucin de este
mtodo. Se levanta un colgajo peritoneal que incluya el
saco herniario, la colocacin de una malla de polipropileno ligero y la fijacin con grapas y puntos transcutneos. Se cierra el colgajo peritoneal con sutura o grapas
de modo que cubra la malla, para que no quede en contacto con las vsceras. Tiene las ventajas de que puede
utilizarse una malla menos costosa que las que tienen
proteccin antiadherente y origina una menor formacin de seromas al extirpar el saco herniario; por el contrario, tiene la desventaja de que es un procedimiento
ms laborioso. La diseccin del colgajo peritoneal es
ms difcil en las hernias recurrentes (figura 42--10).
Resultados
Los resultados de ambas tcnicas no varan mucho en
relacin con lo reportado en las tcnicas abiertas sin tensin (entre 0 y 3%). Prcticamente no hay infecciones
de heridas de puertos y la incidencia de seromas es de
5 a 7%.
Figura 42--10. A y B. Imagen laparoscpica de un defecto umbilical de 3 cm de dimetro. C. Reduccin del saco herniario. D.
Levantamiento de un colgajo peritoneal para acceder al espacio retroperitoneal a travs de la cavidad. E. Colocacin de malla
de polipropileno y fijacin con grapas. F. Cierre del colgajo peritoneal para proteger las vsceras del contacto directo con la malla
y completar el Rives laparoscpico.
348
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Debe tenerse un especial cuidado si la hernia umbilical

se asocia con las siguientes condiciones:
Embarazo
En general, no hay reportes de estrangulacin durante
la etapa del embarazo, ya que la misma distensin agranda el orificio y durante el ltimo trimestre el tero protege al defecto herniario, interponindose entre la pared
y las vsceras, por lo que rara vez tiene contenido el
saco. Estas hernias tienden a disminuir de tamao y en
ocasiones la protrusin se manifiesta hasta un nuevo
embarazo. Por tal motivo, rara vez se recomienda o se
requiere una plastia electiva o de urgencia durante el
transcurso de la gestacin. De igual forma, es criticable
que los gineclogos traten de hacer el cierre del defecto
en el transcurso de la cesrea por va intraabdominal.
Hay que recordar que el defecto es ms grande en esos
momentos de lo que ser en unas semanas, los tejidos
son muy delgados y difcilmente se toman los adecuados bordes del defecto para hacer un cierre con suturas,
por lo que no deja de ser una plastia con tensin realizada a ciegas. Un error ms consiste en intentar una reparacin inmediatamente despus del parto o durante el
transcurso de la cesrea por va de otra incisin infraumbilical. De nuevo, el orificio est muy distendido, hay
dificultad para localizar los bordes del defecto, porque
(Captulo 42)
los tejidos son delgados, y se terminar colocando mallas ms grandes de lo que se hubiera podido hacer si se
hubiera diferido la ciruga. Se recomienda reparar la
hernia despus de tres meses del parto o cesrea.
Cirrosis
Los pacientes con cirrosis deben contar con un buen
control metablico y no presentar ascitis; con esto se logran los mejores resultados y se evitan complicaciones,
como la fuga de lquido asctico cuando se abre el peritoneo, que en ocasiones evoluciona a infeccin de herida o de cavidad o a la formacin de fstulas crnicas de
ascitis, ya que la malla acta como un cuerpo extrao y
dificulta el cierre de dichas fstulas. En ocasiones se presentan hernias estranguladas que no permiten una preparacin adecuada. En estos casos es necesario informarles al paciente y sus familiares las posibilidades de
sufrir las complicaciones mencionadas.
Insuficiencia renal
Cuando existe la necesidad de colocar un catter para
dilisis peritoneal y se presenta una hernia umbilical (o
de cualquier otro tipo), se debe llevar a cabo la reparacin con tcnicas sin tensin y con el uso de prtesis de
malla (pacientes desnutridos y con una escasa respuesta
cicatricial) dentro del mismo acto quirrgico, aunque
debe diferirse el inicio de las dilisis entre 36 y 48 h para
dar tiempo a que selle el peritoneo y no exista fuga posterior del lquido de dilisis. Cuando no se reparan dichas hernias, la distensin causada por el lquido dialti-
Figura 42--11. Hernia umbilical de gran tamao con estrangulamiento clnico; aspecto violceo y hemorrgico de la piel, e hipersensibilidad a la palpacin. Se muestra el asa de intestino delgado atrapado con recuperacin de la coloracin y la vascularidad,
por lo que no amerita reseccin intestinal.
Hernia umbilical
co agranda con rapidez dichos defectos, dificultando su
reparacin posterior. Por el contrario, si un paciente con
un catter de dilisis presenta una hernia incisional a travs del sitio de insercin, se procurar reparar dicha hernia a la brevedad posible, antes de que aumente significativamente de tamao. Lo ideal es reparar el defecto sin
movilizar el catter (algo parecido a lo realizado en las
hernias paraostomales), puesto que si se retira y recoloca
el catter se tienen muchas posibilidades de que surja una
nueva hernia por el sitio de nueva insercin.
349
caso de compromiso de intestino (necrosis, perforacin

o abdomen agudo previo) se prefiere una laparotoma
que atraviese el defecto herniario (figura 42--11). Se
repara el intestino afectado y se decide un cierre simple
de la herida de laparotoma o la colocacin de una malla
si el defecto contina siendo grande (con los cuidados
mencionados en el captulo de mallas en reas contaminadas y ciruga intestinal concomitante). La morbilidad,
especialmente la relacionada con infecciones, aumenta
sus porcentajes, y la mortalidad de 0.2 a 3% de la plastia
umbilical electiva se eleva a cifras de hasta 25%.
Hernia umbilical estrangulada

Entre 3 y 5% de las hernias umbilicales incarceradas pueden evolucionar a una estrangulacin con riesgo vascular
para el epipln y las asas intestinales. El estado general
del paciente se maneja preoperatoriamente con hidratacin y control de la sepsis. La antibioticoterapia parenteral profilctica se recomienda en caso de que no existan
datos de sepsis; debe valorarse su retiro o continuacin
en el posoperatorio. El abordaje de este problema se
hace de preferencia por va abierta, con diseccin del
saco y exploracin de su contenido. Si el contenido slo
incluye epipln, ste puede resecarse a travs del defecto
y continuar con una plastia umbilical con malla. En el
CONCLUSIONES
La hernia umbilical es un padecimiento frecuente a

cualquier edad, que hasta hace algunos aos menospreciaron aun los cirujanos dedicados al manejo de las hernias, por lo que su ndice de recurrencias se mantiene
alto. En la actualidad se recomienda realizar la plastia
en cuanto se diagnostique la hernia y emplear de manera
sistemtica materiales protsicos en los pacientes mayores de 16 aos de edad.
REFERENCIAS
1. Sanjay P, Reid TD, Davies EL, Arumugam PJ, Woodward A: Retrospective comparison of mesh and sutured repair for adult umbilical hernias. Hernia 2005;9:248--251.
2. Arroyo SA, Prez F, Serrano P, Costa D, Oliver I et al.: Is
prosthetic umbilical hernia repair bound to replace primary
herniorrhaphy in the adult patient? Hernia 2002;6:175--177.
3. Velasco M, Garca UMA, Hidalgo M, Vega V, Carnerol
FJ: Current concepts on adult umbilical hernia. Hernia 1999;
4:233--239.
4. Halm JA, Heisterkamp J, Veen HF, Weidema WF: Long-term follow--up after umbilical hernia repair: are there risk
factors for recurrence after simple and mesh repair. Hernia
2005;9:334--337.
5. Celdrn UA: La hernioplastia en las hernias ventrales. 1
ed. Madrid, Fundacin Jimnez Daz, 2003.
6. Skandalakis LJ: Modern hernia repair. 2 ed. Inglaterra,
Parthenon Publishing Group, 1996.
350
(Captulo 42)
Captulo
43
Hernias epigstricas y distasis de rectos

Gerardo Gil Galindo
INTRODUCCIN
ANATOMA
La lnea alba, tambin denominada lnea blanca, se extiende desde el apndice xifoides hasta la snfisis del pubis. Es un rafe medio conformado por la unin de las hojas aponeurticas de los msculos anterolaterales del
abdomen despus de haber rodeado los msculos rectos
anteriores del abdomen de cada lado y conformar la vaina del recto; sin embargo, estas hojas aponeurticas no
se detienen en la lnea media, sino que se decusan con
las del lado opuesto para formar dicho rafe medio o lnea alba. Esta lnea no es igual en toda su longitud: abajo
del ombligo es muy delgada y durante un procedimiento
quirrgico se aborda a un lado u otro de ella, pero conforme va ascendiendo se va ensanchando y llega a ser
de hasta 2.5 cm cuando est cerca del apndice xifoides,
por lo que puede identificarse fcilmente (figura 43--1).
En la porcin supraumbilical de la lnea alba las fibras
entrelazadas de las aponeurosis dejan pequeos orificios elpticos a travs de los cuales pasan los vasos y los
nervios.
Hacia adelante de la lnea alba slo hay tejido celular
subcutneo y piel, pero hacia atrs, en la porcin epigstrica, puede encontrarse de adelante hacia atrs la grasa
preperitoneal del ligamento falciforme, el peritoneo y
los rganos intraabdominales.
En cuanto a la estructura de la lnea alba, debe hacerse una referencia obligada a Askar, quien en 1977 llev
a cabo un estudio anatmico de la pared anterior, con el
fin de establecer una relacin entre la estructura y la funcin de la aponeurosis. Este autor primero utiliz muestras de cadveres que despus correlacion con estudios
Una hernia epigstrica es la protrusin de grasa preperitoneal a travs de un defecto localizado en la lnea alba,
en la porcin que se comprende entre el apndice xifoides y el ombligo.
Aunque usualmente contienen slo grasa preperitoneal, en casos menos comunes puede encontrarse un saco
peritoneal e incluso contenido visceral.
INCIDENCIA
La incidencia de las hernias epigstricas entre la poblacin que padece hernias es de 3 a 5%; son ms comunes
entre los varones, con una relacin hombre--mujer de
3:1, y su mayor frecuencia es entre los 20 y los 50 aos
de edad.1
En un estudio realizado por Herszage se reporta una
incidencia de 0.7%.2
De acuerdo con los registros de la unidad especializada en el tratamiento de hernias, en el Hospital Metropolitano Dr. Bernardo Seplveda de Monterrey, N. L.,
las hernias epigstricas representaron 4.7% del total de
las cirugas de hernias realizadas durante 2007, con una
relacin hombre--mujer de 3:2 y un promedio de edad
de 42 aos.
351
352
(Captulo 43)
Tipo A
Tipo B
Figura 43--1. Imagen laparoscpica de la lnea alba de un

paciente sin patologa de pared, que muestra en la parte
inferior la zona cercana a la cicatriz umbilical con un espacio
entre ambos bordes del msculo recto estrecho, que se va
ensanchando conforme asciende al apndice xifoides (parte superior de la imagen).
in vivo en pacientes sometidos a una intervencin quirrgica abdominal.3

Askar observ tres tipos morfolgicos de lnea alba,
de acuerdo con la forma de decusacin de las fibras:
1. Tipo A. En 30% de los casos la parte anterior de
la lnea alba estaba constituida por tres estratos.
Las dos primeras capas correspondan a dos estratos que forman las aponeurosis de los msculos
oblicuos externos, cuyas fibras seguan un patrn
de entrecruzamiento o decusacin simple. La parte posterior de la lnea media estaba formada por
la lmina posterior de los msculos oblicuos internos y por las dos capas de la aponeurosis de los
msculos transversos, cuyas fibras tambin seguan un patrn de entrecruzamiento simple. Por
lo tanto, las decusaciones de las distintas fibras
aponeurticas que convergan en la lnea alba eran
simples.
2. Tipo B. En 10% de los individuos se observ un
patrn de decusacin de la lnea alba simple en la
cara anterior y triple en la cara posterior.
3. Tipo C. En la cara anterior de la lnea media de
60% de los casos, el patrn de entrecruzamiento
de las fibras de la aponeurosis de los msculos
oblicuos externos era triple. La vertiente posterior
de la lnea media estaba constituida por la lmina
posterior de la aponeurosis de los msculos oblicuos internos y las dos capas correspondientes a la
aponeurosis de los msculos transversos, pero en
este caso el patrn de entrecruzamiento tambin
era triple.
Tipo C
Figura 43--2. Tipos comunes de decusacin y entrecruzamiento de las fibras en la lnea alba de acuerdo con Askar.
Los tipos morfolgicos de lnea alba pueden resumirse

de la siguiente manera:
S Tipo A: decusacin anterior y posterior simple o
nica (30%).
S Tipo B: decusacin anterior simple y posterior triple (10%).
S Tipo C: decusacin anterior y posterior triple
(60%).
Askar concluy que las hernias epigstricas ocurran
con menor frecuencia en los pacientes que tenan una
triple decusacin de las fibras (tipo C) (figura 43--2).
FISIOPATOLOGA
En general, las hernias primarias se presentan a travs de

orificios naturales de la pared abdominal que por una u
otra razn se dilatan y permiten el paso del contenido intraabdominal; sin embargo, las hernias epigstricas aparecen a travs de la lnea alba, que es un tejido aponeurtico firme y resistente en la mayora de las personas, por
lo que una herniacin a travs de ella es un evento raro,
que ha motivado a diversos autores a tratar de explicarla;
sin embargo, an no se llega a un consenso en lo relacionado con su etiologa. Como si esta condicin no consti-

tuyera ya una interrogante, no se describen hernias primarias de la lnea alba por debajo del ombligo.
Durante muchos aos se consider que estas hernias
eran congnitas; no obstante, ahora se sabe que son lesiones adquiridas por ciertos factores anatmicos estructurales aunados a la presin excesiva intraabdominal dada por diversos motivos, como la obesidad, los
esfuerzos, la tos crnica, el prostatismo, etc.
Moscowitz afirm que la herniacin ocurra a travs
de los puntos de penetracin de los vasos sanguneos en
la lnea alba, ms los aumentos de presin intraabdominal propios de la vida adulta, como son la obesidad, el
embarazo y los trabajos forzados.4
Segn los trabajos de Askar y su teora sobre los tipos
de decusacin, las hernias epigstricas ocurren con mayor frecuencia en las personas que presentan decusacin
simple y son menos comunes en los pacientes que tienen
decusacin triple. Sin embargo, los estudios europeos
publicados en fechas recientes resultan interesantes en la
teora de la formacin de las hernias epigstricas.
El equipo de Korenkov, de Alemania, realiz investigaciones histolgicas en 93 cuerpos para verificar la
teora de Askar en el laboratorio. Observaron las fibras
aponeurticas a travs del microscopio, midieron su
tensin y encontraron que existe una relacin estrecha
entre su grosor y su densidad y la fuerza de tensin, por
lo que propusieron una nueva clasificacin, que consiste en dividir la lnea alba en tres tipos de acuerdo con el
grosor: delgada, intermedia y compacta, de las cuales
las delgadas tienen riesgo de desarrollar hernia.5
Aunada a estas teoras, debe considerarse la posibilidad de que determinados pacientes tengan un defecto en
la sntesis de colgena como factor de predisposicin
agregado, aunque rara vez se estudia este aspecto.
CUADRO CLNICO
En general, una hernia epigstrica no ocasiona sntomas

mayores que una tumoracin situada en la lnea media
supraumbilical, en cualquier punto entre el xifoides y el
ombligo. El autor de este captulo nunca ha visto en persona ni en la literatura mdica una hernia de la lnea media primaria en situacin infraumbilical.
Esta tumoracin puede manifestar un dolor que se
exacerba con las maniobras de Valsalva y cede con el reposo en posicin de decbito; casi nunca es reductible,
debido a que durante las maniobras de Valsalva la lnea
alba se estrecha y cierra el anillo herniario, ocasionando
353
Figura 43--3. Hernia epigstrica en un paciente delgado.
un pellizcamiento en la grasa preperitoneal, por lo

que no es raro encontrar que son las hernias ms pequeas las que ocasionan ms dolor cuando el contenido se
encuentra irreductible.
Algunos pacientes pueden manifestar otros sntomas, que pueden ser variables e inespecficos y no estar
relacionados con la hernia en s.6 Aunque es muy raro,
puede encontrarse un paciente que adems del dolor
manifieste nuseas, intolerancia a los alimentos, incomodidad abdominal y distensin.7
En los pacientes delgados no hay dificultad para
identificar la tumoracin (figura 43--3), pero en los pacientes obesos puede dificultarse mucho su localizacin
(figura 43--4).
Como la mayora de las veces la materia herniada es
la grasa preperitoneal, es muy raro encontrar una hernia
de este tipo estrangulada, pero cuando esto ocurre los
sntomas dependen del rgano que est en riesgo. En el
Hospital Metropolitano Dr. Bernardo Seplveda se
oper en 2007 a 13 pacientes con diagnstico de hernia
epigstrica, de los cuales slo uno tena un verdadero
saco que contena un asa de yeyuno.
DIAGNSTICO
En la mayora de los casos de hernia epigstrica puede

hacerse un diagnstico clnico, sobre todo cuando la tumoracin es reductible y muestra protrusin con las maniobras de Valsalva, o se palpan los bordes del anillo,
pero en los pacientes obesos esto es ms difcil.
Desde el advenimiento de las imgenes radiolgicas
por corte, como la ecografa y la tomografa computari-
354
Figura 43--4. Hernia epigstrica en paciente obeso. Cuando

la hernia es pequea puede dificultarse el diagnstico.
zada (TAC), el diagnstico de las lesiones de la pared

abdominal tiene una gran precisin anatmica. En los
casos de duda diagnstica es vlido hacer una ecografa
o una TAC, cuya informacin es de gran valor, porque
incluye la identificacin de los orificios que pudiera tener la lnea alba. La ecografa de pared utiliza transductores de alta frecuencia (de 5 a 10 Mhz) y tiene la ventaja
de que puede llevarse a cabo de manera dinmica, porque se le puede pedir al paciente que haga esfuerzos durante la exploracin con el transductor (figura 43--5) y
permite demostrar una solucin de continuidad en la
aponeurosis, para establecer el diagnstico.
La tomografa tiene el inconveniente de que es mucho ms costosa y el defecto herniario puede pasar entre
corte y corte, sobre todo si se hace con intervalos de corte amplios.
En el paciente con panculo adiposo abundante se recomienda efectuar una exploracin ecogrfica de la lnea alba en busca de otros defectos en ella, debido a que
pudieran estar presentes ms defectos pequeos que pasen inadvertidos durante la exploracin habitual. En
20% de los casos de hernia epigstrica existe ms de un
defecto sobre la lnea alba.
Algunas de las presentaciones raras de las hernias
epigstricas incluyen lceras gstricas perforadas por
estrangulacin,8 colecistitis acalculosas9 y estrangulamiento de hgado.10
(Captulo 43)
Figura 43--5. Imagen de ultrasonido que muestra un defecto

epigstrico pequeo de la lnea alba con su saco herniario
(marcado con la letra D); comprueba la presencia de hernia
en un paciente obeso y hernia de difcil diagnstico clnico.
En virtud de que muchas de las hernias epigstricas no

pueden reducirse al momento de acudir al cirujano, cualquier tumoracin localizada en el tejido blando debe ser
considerada en el diagnstico de hernia epigstrica, sobre todo si se encuentra en la lnea media supraumbilical.
Otras causas incluyen:
1. Lipoma. Pueden palparse como una tumoracin
no reductible, blanda, indolora y bien limitada,
que puede confundirse con una hernia epigstrica.
La diferencia est en que el lipoma no se encuentra
fijo a la pared abdominal como lo hace la grasa que
sale por el orificio de la aponeurosis de la lnea
alba.
2. Quistes de piel. Tumoracin firme, bien limitada,
inmvil, no reductible y que puede ser dolorosa,
pero que habitualmente se delimita en la capa superficial y no est fija a la pared aponeurtica.
3. Desmoides. Tumoracin neoplsica que depende
de los tejidos musculoaponeurticos, cuya consistencia durante la palpacin clnica puede ayudar a
diferenciarla de una hernia.
355
Desde el punto de vista clnico, es difcil diferenciar estas entidades de una hernia epigstrica incarcerada cuando se encuentran exactamente en la lnea media y el nico dato clnico que pudiera ayudar a distinguir es que la
tumoracin sea reductible durante la exploracin o en
algn momento de su evolucin que el paciente refiera.
puesto que la proximidad de las inserciones costales impide un buen desplazamiento de los tejidos y el cierre
primario puede quedar tenso.
Cuando se habla de una hernia epigstrica es importante describirla de acuerdo con la tabla anterior, para
poder hacer el planteamiento quirrgico ms apropiado.
CLASIFICACIN
TRATAMIENTO
Aun cuando las hernias epigstricas no tienen una clasificacin bien definida, sta es necesaria para la propuesta de conductas teraputicas de acuerdo con sus caractersticas y para la comparacin de resultados.
En 1980 Ponka propuso una clasificacin de estas
hernias considerando su contenido; sin embargo, no
contempl el tamao ni la localizacin.
Una buena descripcin de las hernias epigstricas
debe tomar en cuenta la ubicacin, el tamao del anillo
y el contenido del saco, independientemente de las complicaciones, como estrangulamiento, puesto que estos
datos pueden modificar la conducta teraputica, sobre
todo en las variables de ubicacin y tamao del anillo.
Se considera que la ubicacin es importante, ya que
las hernias que se encuentran en situacin subxifoidea,
aun cuando sean muy pequeas, requieren malla debido
a que las inserciones costales tan prximas impiden un
libre desplazamiento de los tejidos y cualquier reparacin sin prtesis quedara sujeta a tensin. Las determinadas dimensiones de un anillo, sin importar su ubicacin, pueden indicar si se requiere el uso de malla.
Tomado en cuenta estos aspectos, los protocolos de
manejo de la unidad de hernias del Hospital Metropolitano Dr. Bernardo Seplveda establecen para el tratamiento de las hernias epigstricas los lineamientos que
se indican en el cuadro 43--1.
Ahora, con los nuevos materiales protsicos, es necesaria una clasificacin ms precisa que tome en cuenta
la ubicacin y el dimetro de las hernias para considerar
o descartar el uso de mallas en su tratamiento.
Se considera que las hernias de localizacin subxifoidea deben tratarse con malla, sin importar su tamao,
Es raro que las hernias epigstricas sufran estrangulamiento, pero s pueden ocasionar ms dolor que otros tipos de hernia, que si bien no es incapacitante puede ser
molesto, por lo que deben tratarse con ciruga para cerrar el defecto aponeurtico en cuanto se diagnostican.
Esta intervencin puede llevarse a cabo mediante una ciruga convencional o una laparoscpica, con sus ventajas
y desventajas, y defensores y detractores respectivos.
Tcnica abierta convencional

Ventajas
Puede efectuarse con anestesia local mediante un bloqueo de los nervios intercostales, es ms econmica, tiene una curva de aprendizaje corta y no hay invasin de
la cavidad peritoneal.
Incisin
Puede hacerse una incisin transversa en la piel, exactamente sobre el saco, para mejores resultados cosmticos, pero slo se recomienda efectuarla cuando el defecto aponeurtico es pequeo y la exploracin ecogrfica
previa indique que no existen ms defectos en el resto
de la lnea alba, ya que hasta 20% de los casos pueden
presentar defectos mltiples. Si no se cuenta con una
ecografa previa o el defecto es mayor de 3 cm, se recomienda efectuar una incisin media sobre el saco herniario.
Cuadro 43--1. Clasificacin usada en el Hospital Metropolitano Dr. Bernardo Seplveda

(Monterrey, N. L.) para determinar el manejo quirrgico
Pequea: menor de 1.5 cm
Mediana: entre 1.5 y 3 cm
Grande: mayor de 3 cm
Subxifoidea
Tercio medio
Supraumbilical
Malla
Malla
Malla
Cierre primario
Malla
Malla
Cierre primario
Malla
Malla
356
Cuando se aborda el saco se hace una diseccin hasta

el borde aponeurtico y con el electrocauterio se circuncida dicho borde para acceder al espacio preperitoneal
y reducir el saco; en ocasiones es ms fcil extirpar la
grasa preperitoneal que reducirla. Cuando no se cuenta
con una ecografa previa debe ampliarse el anillo para
permitir el paso de un dedo y disecar el espacio preperitoneal, y entonces llevar a cabo una exploracin digital
arriba y abajo de la lnea media en busca de otros defectos; en caso de que stos existan habr que unirlos en
uno solo si no hay mucha distancia entre ellos.
Cuando hay indicios de que algn rgano intraabdominal est comprometido, se abre el saco para explorar
la cavidad y cerciorarse de la viabilidad de los elementos atrapados en la hernia.
En los defectos menores de 1.5 cm se puede efectuar
un cierre primario simple con sutura no absorbible calibre 0 y tomar al menos 1.5 cm. de aponeurosis, de tal
modo que la lnea de sutura quede en forma transversal.
En general no se recomienda la tcnica de Mayo para el
cierre de estas hernias, ya que ocasiona demasiada tensin en el cierre, sobre todo en las porciones altas de la
lnea alba, debido a las inserciones costales.11
Si bien no existe una medida estandarizada del anillo
herniario para indicar o descartar el uso de malla, en defectos mayores de 1.5 cm se prefiere la colocacin de
una malla de polipropileno ligero o de bajo peso, debido
a que ocasiona una menor reaccin inflamatoria en el
espacio preperitoneal y hay que fijarla con puntos de
material no absorbible a una distancia no menor de 3 cm
del borde del anillo. Siempre hay que asegurarse de que
el saco no haya sido abierto; en caso contrario tendr
que cerrarse antes de colocar la malla, para evitar el contacto de las asas intestinales con el polipropileno. Se fija
la malla en el espacio preperitoneal con puntos de polipropileno 0 y luego se cierran los bordes del defecto con
el mismo material con un sutura continua de acuerdo
con los principios de un cierre primario de la aponeurosis y tomando el tejido a 1.5 cm del borde; de esta forma,
la malla queda en el espacio preperitoneal, cubierta por
aponeurosis. El TCS y la piel se cierran de manera convencional.
(Captulo 43)
para esto hay que disecar todo el ligamento falciforme.
Sin embargo, los costos y la anestesia general son dos inconvenientes que merecen ser tomados en cuenta.
Se utiliza un puerto de 10 mm en la lnea media infraumbilical a travs del cual se introduce una lente de
30_, que permite tener una visin completa de la pared
anterior del abdomen. Se colocan tambin dos puertos de
trabajo laterales de 5 mm de acuerdo con las preferencias
de cada cirujano. Una vez en la cavidad, se hace una revisin en ella y se reducen cuidadosamente las estructuras
que se encuentren prolapsadas. Tambin debe realizarse
una divisin del ligamento falciforme, para permitir que
la malla quede en contacto directo con la pared abdominal; una vez bien delimitado el anillo, se desinsufla el
abdomen y se mide entonces el anillo para colocar una
malla de al menos 5 cm mas all del borde aponeurtico.
Es necesario utilizar en estos casos mallas separadoras de
tejido, sean de politetrafluoroetileno expandido (PTFEe)
(Composix, Dual--MeshR) o de polipropileno con cubierta de celulosa oxidada (ProceedR). Debe tenerse
cuidado con la orientacin de la malla, para evitar el contacto con los rganos intraabdominales.
La malla se enrolla y se pasa a travs del puerto de 10
mm; una vez en la cavidad, se expande y se fija a la pared con cuatro puntos de material monofilamento absorbible que traspasan todas las capas mediante una aguja
pasahilos, cuyos nudos deben enterrarse en el tejido celular subcutneo mediante una incisin de 1 mm en piel
antes de anudarlos. Posteriormente se colocan dos crculos de tackers para terminar de fijar la malla (figura
43--6). No se recomienda que los puntos de sutura pasen
a travs del diafragma o las costillas.11
A pesar de que las hernias epigstricas poseen un defecto pequeo, sufren recurrencias debidas a falla en el
tratamiento adecuado de este defecto o a la presencia de
varios defectos no reconocidos, con una frecuencia que
vara de 3 a 10% (figura 43--7).
Tcnica laparoscpica
Es muy adecuada para reparar defectos grandes que requieren malla para evitar la tensin; otra ventaja de este
mtodo consiste en que permite visualizar toda la lnea
alba por dentro en busca de otros defectos que pudieran
pasar inadvertidos en la ciruga convencional, aunque
Figura 43--6. Reparacin de una hernia epigstrica por va

laparoscpica con la misma tcnica (IPOM) que en cualquier hernia ventral o incisional.
Figura 43--7. Paciente con hernia epigstrica recurrente,

ahora con un saco herniario mucho ms voluminoso que la
primera vez. En realidad eran tres orificios herniarios (el
principal era grande y quiz los dos ms superiores pasaron
inadvertidos en la primera ciruga).
DISTASIS DE RECTOS
Es un afeccin poco atendida en los distintos textos, que

consiste en una separacin excesiva de los msculos
rectos del abdomen en su porcin supraumbilical (figura 43--8). A veces es congnita, pero es ms comn su
forma adquirida en personas que sufrieron una distensin importante del abdomen por diversas causas, como
el embarazo o un sobrepeso rpido y considerable.
357
Figura 43--8. Visin laparoscpica de un abdomen en su

lnea media supraumbilical con una distasis o separacin
de los bordes de los rectos de aproximadamente 3 a 4 cm
sin defecto herniario, que se manifiesta clnicamente como
una protrusin abdominal.
El diagnstico es totalmente clnico, ya que durante

el esfuerzo aparece una protrusin a todo lo largo de la
lnea alba supraumbilical (figura 43--9), sobre todo
cuando el paciente se incorpora de una posicin de decbito, que durante la palpacin permite identificar la lnea alba como un surco entre ambos msculos rectos.
La separacin entre los dos rectos puede llegar a ser
mayor de 6 cm, como puede apreciarse en la figura
43--10. Aunque durante una maniobra de reincorporacin los msculos rectos anteriores tienden a cerrarse,
Figura 43--9. A. Paciente joven con distasis incipiente, pero notoria. B. Paciente adulto con una gran distasis de rectos asociada
con hernia umbilical, que protruye al realizar esfuerzos.
358
(Captulo 43)
Figura 43--10. A. Tomografa de un paciente con distasis de rectos. Durante el reposo se aprecia una separacin de 6 cm de ambos
rectos. B. Con la maniobra de Valsalva los msculos se acercan a la lnea media y protruye la lnea alba, semejando un saco herniario.
el contenido intraabdominal puede sobrepasar el plano

de la aponeurosis, pero sin llegar a ocasionar un estrangulamiento.
TRATAMIENTO
La correccin de cualquier hernia de la pared abdominal en forma electiva constituye una accin preventiva,
que evita que el paciente sufra las molestias y riesgos
propios de una incarceracin con obstruccin intestinal o estrangulamiento, que pone en peligro la vida;
por lo tanto, considerando que una distasis de rectos
nunca tendr este tipo de complicaciones, la ciruga de
correccin tiene indicaciones poco definidas y subjetivas, por lo que el cirujano debe considerar el entorno del
paciente y los aspectos laborales, sociales y estticos.
El tratamiento quirrgico se indica ms por razones
cosmticas que funcionales, ya que no hay riesgo de es-
trangulamiento, a menos que se acompae de algn defecto herniario en el ombligo o la lnea alba.
La ciruga abierta para reparar el defecto, que incluye
malla preperitoneal con tcnica de Rives, afrontamiento
de los msculos rectos y cierre de aponeurosis, conlleva
la necesidad de una gran incisin en la lnea media casi
desde el apndice xifoides hasta la cicatriz umbilical, lo
cual le resta la esttica aparentemente buscada. Hay dos
alternativas laparoscpicas para la solucin de este problema. Una es la va laparoscpica habitual de las hernias incisionales (IPOM), cuyo inconveniente es la invasin de la cavidad peritoneal y sus consecuencias para
un problema meramente esttico, aunque dejar slo
unas tres o cuatro miniincisiones que lograrn el efecto
cosmtico deseado. Otra es la ciruga endoscpica descrita por Champault13 como parietoscopia, que es un
abordaje preperitoneal realizado en 15 casos de distasis de rectos; es un procedimiento extremadamente
complejo, pero ofrece la ventaja cosmtica y al mismo
tiempo evita la invasin de la cavidad peritoneal.
REFERENCIAS
1. Doherty G: Diagnstico y tratamiento quirrgico. WAY
2007;4:793.
2. Herszage L: Hernias ventrales. Ciruj Gen 2005;27:312--317.
3. Askar OM: Surgical anatomy of the aponeurotic expansions
of the anterior abdominal wall. Ann R Coll Surg Engl 1977;
59:313--321.
4. Ponka JL: Hernias of the abdominal wall. 1980:435--454.
5. Korenkov M et al.: Biomechanical and morphological types
of the linea alba and its possible role in the pathogenesis of
midline incisional hernia. Eur J Surg 2001;167:909--914.
6. Sullivan DF: Epigastric hernia in its relation to intra--abdominal disease. Ann Surg 1927;86(3):413--416.
7. Lacroix J: Herniation of falciform licameni. Canad Med Ass
1962;86:941.
8. Johnson CA, Dufresne CR, Bulkley GB: Extraabdominal
9.
10.
11.
12.
13.
perforation of gastric ulcer: a complication of incarcerated

epigastric hernia. Am Surg 1980;46:418--421.
Goldman G, Rafael AJ, Hanoch K: Acute acalculous cholecystitis due to an incarcerated epigastric hernia. Postgrad
Med 1985;J61:1017--1018.
Gupta AS, Bothra VC, Gupta RK: Strangulation of the
liver in epigastric hernia. Am J Surg 1968;115:843--844.
Cacchione RN, Mastrangelo M, Vitale GC: Operative
techniques in general surgery. 2004;6(3):224--227.
Muschaweck U: Umbilical and epigastric hernia repair.
Surg Clin N Am 2003;83:1207--1221.
Champault GG, Catheline JM, Barrat C: Parietoscopic
treatment of abdominal wall defects: a report of 15 cases.
Hernia 1999;3:15--18.
Captulo
44
Cierre en masa de la pared abdominal

derse desde el apndice xifoides hasta el pubis, seccionando o circundando la cicatriz umbilical, para permitir
el abordaje de cualquier rgano o estructura intraabdominal (incisin universal). La frecuencia con que ocurren complicaciones pulmonares posoperatorias relacionadas con incisiones longitudinales no es mayor que
con las transversas. Su cierre puede ser tambin rpido
y seguro.
La lnea alba, a diferencia de lo que se imagina, no es
una zona dbil. Por el contrario, puede resistir ms las
fuerzas de ruptura que cualquier otro tipo de incisin abdominal, en especial cuando la sutura sobrepasa sus lmites laterales, tomando el msculo recto o su vaina.
Sin embargo, no obedece a la direccin de las lneas de
fuerza, que en el abdomen son transversales. La rapidez
para el acceso a lesiones intraabdominales, que muchas
veces son graves y requieren un abordaje rpido, justifica la laparotoma por la lnea media. Esta opcin tambin se indica en los casos donde hay necesidad de evacuacin y lavado de secreciones acumuladas en toda la
cavidad peritoneal, como en la peritonitis difusa, la pancreatitis grave y las perforaciones de vsceras huecas,
sobre todo en fase tarda. Tambin se indica en los casos
de poca certeza diagnstica, especialmente cuando no
se dispone de personal y equipo para llevar a cabo una
laparoscopia.
Las verdades de hoy no son medias verdades,

slo son transitorias.
Alcino Lzaro da Silva
INTRODUCCIN
La va de acceso por laparotoma a la cavidad abdominal

es una accin rutinaria, sobre todo en los casos de ciruga
de urgencia o trauma. La dehiscencia completa de estas
heridas ocurre en cerca de 3% de los pacientes y la tasa
de mortalidad puede alcanzar hasta 30%. Se han descrito
diversas tcnicas de laparorrafia para tratar de disminuir
esta grave complicacin, mediante sutura interrumpida
en diferentes modalidades. Sin embargo, a pesar de que
son eficaces para la prevencin de dehiscencias, antao
eran antiestticas, requeran mucho tiempo y consuman una gran cantidad de material de sutura.
Cuando Abel y Hunt (1948)1 adoptaron el cierre de
las heridas abdominales con una gran cantidad de tejido
musculoaponeurtico en sutura continua, naci el concepto de laparorrafia en masa, que revolucion un tiempo
quirrgico muy importante y la reconstruccin rpida,
anatmica, funcional y esttica de la pared abdominal.
CAUSAS DE DEHISCENCIA
LAPAROTOMA MEDIA
La dehiscencia (del latn dehiscere, abrir, agrietar)

consiste en la ruptura de la herida abdominal, precedida
por una descarga serosanguinolenta a travs de ella. En
Una incisin media es de fcil ejecucin y rpida; no lesiona nervios ni vasos de gran calibre y puede exten359
360
general, ocurre al final de la primera semana del posoperatorio en coincidencia con el apogeo de la fase inflamatoria.
Puede ocurrir slo en las capas musculoaponeurticas responsables directas de la contencin parietal o involucrar todas las capas de la pared abdominal.
En el primer caso se desarrolla una hernia incisional,
cuya reparacin debe efectuarse dentro del primer ao
del posoperatorio.
En el segundo caso ocurre una eventracin, cuya reparacin debe ser inmediata, pues la mortalidad asociada con una evisceracin es elevada, sobre todo porque
estos pacientes casi siempre presentan enfermedades
asociadas debilitantes.
Esta accin se excepta cuando el paciente presente
peritonitis grave, que se extiende a los tejidos de la pared destruida y resulta en una laparostoma espontnea.
El proceso inflamatorio intenso que se establece con el
depsito de grandes cantidades de material fibrinoso
provoca fijacin de las vsceras a la cavidad peritoneal.
En estos casos debe hacerse una limpieza o lavado frecuente de la cavidad, con proteccin de las vsceras, y
el uso juicioso de antimicrobianos, adems de las medidas de soporte nutricional y general.
La mayora de las veces la dehiscencia ocurre porque
la sutura rasga el tejido donde est implantada. Este
hecho se explica por la formacin de una zona de debilidad de 1 cm de anchura a lo largo de todo el borde de la
herida como una respuesta inflamatoria normal posterior al trauma quirrgico.
Esta respuesta inflamatoria busca eliminar las clulas daadas, los cogulos, las bacterias contaminantes
y los hilos de la sutura, considerados como cuerpos extraos.
El resultado de esta inevitable reaccin al traumatismo tisular y a la colagenlisis de los tejidos prximos
a la herida alcanza su punto mximo una semana despus de la operacin.
La presencia de infeccin amplifica la colagenlisis
y prolonga este efecto mientras exista actividad bacteriana. Por lo tanto, cualquier tensin en la lnea de sutura, por menor que sea, puede provocar el rompimiento
de los tejidos involucrados, una vez que el estroma de
sustento est parcialmente destruido.
En resumen, una herida puede sufrir disrupcin
cuando la sutura toma poco tejido en cada margen (menos de 1 cm) o cuando los puntos quedaron muy apretados y ocasionan isquemia y necrosis tisular. Tambin
ocurre cuando la sutura sufre fragmentacin, cuando es
absorbida antes de que la herida tenga suficiente resistencia para soportar la traccin abdominal normal o
cuando se aflojan y sueltan los nudos de la sutura.
(Captulo 44)
TCNICAS DE LAPARORRAFIA
El cierre de las incisiones abdominales se realiza de tres

maneras: sutura plano a plano, tcnica de Smead--Jones
(puntos en 8) o aplicacin de puntos totales.
La sutura por planos, adems de que es tardada, es ms
susceptible de dehiscencia porque los puntos se hacen
muy prximos a los bordes de la herida en cada capa de
la pared. Adems de esto, la reaccin inflamatoria es ms
intensa, dada la gran cantidad de cuerpo extrao implantado en los tejidos, representado por el material de sutura.
Las principales desventajas del cierre con la tcnica
de Smead--Jones (puntos en forma de 8 en la aponeurosis) residen en el gran consumo de sutura y el mayor
gasto de tiempo en su ejecucin, pues se trata de una sutura interrumpida con puntos redundantes.
Los puntos totales engloban todas las capas de la pared, desde la piel hasta el peritoneo, y se indican en casos de resutura por dehiscencia completa y evisceracin, por lo que deben permanecer entre 14 y 21 das. Se
colocan junto al borde lateral de los msculos rectos, a
cada lado, con un espacio de 5 cm entre ellos; se usa sutura no absorbible de grueso calibre o tubos de polietileno (tubo de venoclisis). Las lesiones causadas en la piel
por los puntos, a pesar de los artificios usados para protegerla, aumentan la frecuencia de dolor e infeccin de
la herida, adems de las cicatrices antiestticas en los sitios de sutura.
LAPARORRAFIA EN MASA
El abdomen, o capa musculoaponeurtica, es el principal

responsable de la contencin parietal, adems de que
participa activamente en la dinmica postural, respiratoria, digestiva y genitourinaria. El proceso de reparacin de los tendones y las aponeurosis se retrasa, porque
stos estn constituidos bsicamente por fibras colgenas y elsticas organizadas (tejido conjuntivo denso
modelado), que tienen una gran resistencia a la traccin,
aunque con poca vascularizacin.
El material de sutura usado en la laparorrafia debe
mantener su resistencia a la traccin entre cuatro y seis
semanas como mnimo, puesto que es el tiempo que una
herida aponeurtica necesita para readquirir 50% de su
resistencia original (puede alcanzar un mximo de 80%
al final de un ao), segn algunos experimentos con animales, en tanto en seres humanos no se ha determinado
el tiempo ni la cantidad de cicatriz necesaria para que

esas heridas puedan obtener el soporte adecuado. En
teora, el intervalo de tiempo necesario para alcanzar
esa meta es ms largo en los pacientes con cicatrizacin
deficiente secundaria a desnutricin proteica, neoplasia
maligna avanzada, deficiencias de colgeno, descompensacin diabtica, uremia crnica, utilizacin de corticoides e inmunodeficiencia adquirida. El uso de un
material de sutura permanente (no absorbible) se indica
en estos casos, aunque no existen evidencias concluyentes a este respecto, pues parece que una herida retarda
las prioridades metablicas del organismo aun en estas
ltimas circunstancias.
Las suturas monofilamentosas son las ms recomendadas para una laparorrafia en masa, en especial las de
absorcin lenta (polidioxadona). Al contrario de los
multifilamentos, las bacterias se fijan excesivamente a
los leucocitos en la superficie de la sutura, lo cual disminuye las posibilidades de infeccin. El calibre puede variar de 1--0 a 2--0. y este ltimo es el ms indicado para
los pacientes jvenes o delgados.
El cierre en masa de las heridas abdominales medias
comprende dos planos:
Primer plano
Sutura continua simple de la capa musculoaponeurtica
con puntos de al menos 1 cm de los bordes y un espaciamiento entre ellos de 1 cm, afrontando los bordes con
una tensin necesaria apenas para mantenerlos unidos.
De preferencia debe sobrepasar los lmites laterales
de la lnea alba, abrazando la vaina de los msculos rectos. Para esto es necesario obedecer una proporcin de
4:1, esto es, que la longitud de la sutura sea por lo menos
cuatro veces mayor que la herida, para que la sutura se
haga adecuadamente. Debe evitarse la inclusin del
peritoneo, ya que esto no contribuye a aumentar la resistencia de la herida, adems de que reduce la produccin
de adherencias (bridas) y el dolor posoperatorio.
El uso de material no absorbible, como el nailon o el
polipropileno, obliga a confeccionar entre cuatro y seis
nudos al inicio y al final de la sutura para que no se desaten, en virtud del efecto de memoria que tienen los
hilos monofilamento. Lo anterior convierte al nudo en
una estructura multifilamentosa que puede propiciar la
acumulacin de bacterias que se fijan y vuelven inaccesibles a los neutrfilos y macrfagos, con lo que puede
iniciarse una infeccin de la herida. Adems, puede
causar molestia e incluso erosionar la piel de los individuos delgados.
Por lo tanto, se puede utilizar una sutura anclada,
donde los dos extremos de una sutura monofilamento
361
sin aguja se unen a una aguja circular o atraumtica

curva (medio crculo) de 5 cm. Se inicia por uno de los
extremos de la herida; al pasar el hilo doble por ambos
extremos de la aponeurosis, en lugar de anudarlos se anclan, pasando la aguja por el asa del otro extremo del
hilo, para evitar la creacin de un nudo inicial. El mismo
procedimiento se emplea en el otro extremo de la herida
con una sutura nueva. Se prosigue con una sutura simple
continua con ambas suturas a cada lado de la herida hasta encontrarse en la parte media de la herida. La ltima
pasada de cada extremo slo tomara un lado de la pared,
para que al anudar ambas suturas el nudo quede enterrado hacia adentro en el espacio preperitoneal.
Si no se cuenta con agujas sueltas para el procedimiento anterior, la sutura deber realizarse con un solo
hilo y hacer el nudo de la manera habitual en cada extremo de la herida con el nudo hacia abajo. Se puede utilizar sutura monofilamento no absorbible o absorbible de
degradacin lenta, como la polidioxanona.
Segundo plano
Consiste en una sutura continua intradrmica de la piel
con hilo absorbible sinttico de calibre 4--0 o 5--0, el
cual le confiere un resultado estticamente satisfactorio
(figuras 44--1 a 44--4).
La eleccin de una sutura continua sobre la de puntos
interrumpidos se justifica no slo por el menor tiempo
que toma su ejecucin, sino porque deja cuatro veces
menos material extrao en la herida y de la confeccin
de nudos en cada punto, lo cual es muy importante cuando se utilizan suturas no absorbibles. Otra ventaja es que
Figura 44--1. Laparorrafia en masa; inicio de la sutura en

uno de los dos extremos de la herida, con el detalle del anclaje del hilo para la elaboracin del nudo inicial. En el recuadro se aprecia la forma de confeccionar el nudo inicial.
362
(Captulo 44)
Figura 44--2. Laparorrafia en masa; inicio de la sutura del

otro extremo de la herida.
la sutura continua causa menos isquemia que los puntos

interrumpidos y proporciona una distribucin uniforme
de la tensin a lo largo de toda la herida. Como su ejecucin es ms rpida, se consume menos tiempo (cantidad) de anestesia, de ocupacin de la sala de operaciones y de personal, lo cual se refleja en un menor costo
global de la ciruga.
BASES TERICAS
El cierre en masa de las incisiones medias tiene a su favor dos prerrogativas bsicas: rapidez y seguridad. Los
Figura 44--4. Laparorrafia en masa; aspecto final de la sutura, con el nudo sepultado y el cierre de la piel.
trabajos clnicos y tambin los diversos trabajos experimentales comprueban estas afirmaciones. De estos ltimos existen los que se ocupan de mediciones directas de
la resistencia a la traccin de las heridas suturadas de
esta forma y de los que presentan teoras matemticas
para explicar los buenos resultados obtenidos con el cierre en masa de las heridas. Merecen una mencin especial dos estudios basados en la premisa de que en la mayora de los casos de dehiscencia el hilo rompe los
tejidos al ejercer una presin mayor que la resistencia de
dichos tejidos.
Dudley public el primer concepto en 1979 y se basa
en la siguiente frmula de presin:
Presin
fuerza
rea
Figura 44--3. Laparorrafia en masa; encuentro de las suturas en el punto medio de la herida y confeccin del nudo
final.
Si se compara cada punto con una circunferencia, cuanta ms cantidad haya de tejido englobado en la sutura,
mayor ser el radio de esa circunferencia y, por lo tanto,
mayor el rea de tejido involucrado, lo cual reduce la
presin como un todo. En consecuencia, ser menor la
posibilidad de que la sutura pueda romper ese tejido que
une, debido a que existe una mayor dispersin de las
fuerzas.
El segundo concepto, dado a conocer por Jenkins en
1976, hace constar que las heridas abdominales pueden
tener una elongacin de hasta 30% de su longitud original, debido a la distensin posoperatoria normal (consecuencia del leo paraltico temporal) y demuestra que
las suturas se aproximan a los bordes de la herida, alcanzando la zona de colagenlisis y desgarrando los tejidos,

a
+ 30%
ab2 = ac2 + bc2
II
Figura 44--5. Laparorrafia en masa; explicacin terica de

la aproximacin de los puntos a los bordes de la herida al
completar la sutura (I), situacin posterior a la elongacin de
la herida por distensin del abdomen (II).
de acuerdo con el teorema de Pitgoras. Suponiendo que

la sutura traza la figura de un tringulo rectngulo (abc)
cuando se realiza en forma continua, la distancia que
exista entre dos puntos, de un lado al otro de la herida,
ser la hipotenusa de ese tringulo (ab), uno de los catetos corresponder al espacio entre dos puntos de un mismo lado de la herida (ac) y el otro cateto corresponder
a la suma de las distancias de cada punto al borde de la
herida (bc). La elasticidad de la sutura. que es menor
que la de los tejidos, implica que la hipotenusa ab es una
constante. Con el alargamiento de la herida, los puntos
de un mismo lado de la herida se alejan, o sea que el cateto ac aumenta. Para que la anterior ecuacin sea cierta,
el otro cateto bc por fuerza tiene que disminuir, lo cual
originar la aproximacin de los puntos al borde de la
herida. Cuanto ms distantes de los bordes estn originalmente las suturas (mayor de 1 cm) al ocurrir tal aproximacin, la sutura permanecer fuera de la zona de
debilidad (colagenlisis) y tendr as una menor oportunidad de romper o desgarrar los tejidos (figura 44--5).
363
Tambin se demostr que en la reparacin de estas heridas hechas en bloque, independientemente del modo en
que se cierren (con puntos totales, en masa o por planos), el resultado estructural es el mismo: la aproximacin de las diversas capas seccionadas (de la piel al peritoneo) en un solo bloque cicatrizal.
En dos metaanlisis acerca del cierre en masa de laparotomas medias, recientemente publicadas (Rucinski et al., 2001; vant Riet et al., 2002), se evalu la presencia de dolor, granulomas, infeccin, dehiscencia y
hernia incisional. Se demostr que las suturas sintticas
no absorbibles estn asociadas con una menor incidencia de dolor y granulomas, y que las absorbibles multifilamentosas se relacionan con una mayor incidencia de
hernia incisional. Estos estudios concluyeron que la tcnica de laparorrafia en masa con sutura sinttica, monofilamentosa y de preferencia de absorcin y degradacin
lentas, como la polidioxanona, es la ms recomendada
para el cierre de las incisiones abdominales medias. En
especial en lo relativo a la ocurrencia de hernia incisional, el cierre en masa disminuye su aparicin sobre la cicatriz propiamente dicha, ya que cuando se utiliza material no absorbible (nailon o polipropileno) puede surgir
una pequea hernia paralela a la cicatriz principal, en los
orificios de transfixin dejado en la aponeurosis por el
hilo de la sutura, llamada hernia en ojo de cerradura.
Entre 1989 y 2004 en el servicio de la Clnica de Hernia (Santa Casa de Alfenas, MG, Brasil) se realizaron
1 017 laparotomas medias primarias (excluidos los casos de reoperacin) con localizacin supraumbilical e
infraumbilical, con carcter de electivo o de urgencia y
sin distincin en cuanto a su potencial estado de contaminacin. Para el cierre se utiliz nailon monofilamento 0 o 2--0, con sutura continua mediante cierre en
masa de la capa musculoaponeurtica, cuidando de no
incluir el peritoneo parietal. La piel fue suturada con
hilo de poliglactina 4--0 o 5--0. Se identificaron 26 casos
de infeccin de herida (2.5%) y un solo caso de dehiscencia (0.1%). Estos datos confirman la eficacia de esta
tcnica de cierre de las laparotomas medias, porque
rene las ventajas citadas y puede extrapolarse a todas
las dems vas de acceso abdominal.
REFERENCIAS
1. Abel AL, Hunt AH: Stainless steel wire for closing abdominal incisions and for repair of herni. Br Med J 1948;2:379-382.
2. Adamsons RJ, Musco F, Enquist IF: The chemical dimensions of a healing incision. Surg Gynecol Obstet 1966;123:
515--521.
3. Carlson MA: Absorbable versus nonabsorbable suture for laparotomy closure. En: Schumpelick V, Kingsnorth AN (eds.):
Incisional hernia. Berln, Springer--Verlag, 1999:235--239.
4. Carlson MA: Acute wound failure. En: Schumpelick V,
Kingsnorth AN (eds.): Incisional hernia. Berln, Springer-Verlag, 1999:101--109.
364
5. Dudley HAF: Layered and mass closure of the abdominal

wall: a theoretical and experimental analysis. Br J Surg 1970;
57:664--667.
6. Ellis H, Heddle R: Does the peritoneum need to be closed at
laparotomy? Br J Surg 1977;64:733--736.
7. Forrester JC: Sutures and wound repair. En: Hunt TK (ed.):
Wound healing and wound infection. Nueva York, Appleton-Century--Crofts, 1980:194--207.
8. Gislason H: Closure of the abdomen in acute wound failure.
En: Schumpelick V, Kingsnorth AN (eds.): Incisional hernia.
Berln, Springer--Verlag, 1999:253--257.
9. Gislason H: Experience with continuous absorbable suture for
laparotomy closure. En: Schumpelick V, Kingsnorth A (eds.):
Incisional hernia. Berln, Springer--Verlag, 1999: 240--245.
10. Haxton H: The influence of suture materials and methods on
the healing of abdominal wounds. Br J Surg 1975;52:372-375.
11. Hodgson NCF, Malthaner RA, Ostbye T: The search for an
ideal method of abdominal fascial closure: a meta--analysis.
Ann Surg 2000;231:436--442.
12. Israelsson LA: Continuous closure of laparotomy incision.
En: Schumpelick V, Kingsnorth AN (eds.): Incisional hernia.
Berln, Springer--Verlag, 1999:246--252.
(Captulo 44)
13. Jenkins TPN: The burst abdominal wound: a mechanical
approach. Br J Surg 1976;63:873--876.
14. Melo RM, Cozadi AO, Fleury MC: Laparorrafia em massa:
fio em ala dupla. Rev Col Bras Cir 1993;20:113--116.
15. Melo RM, Gazel ASC, Cozadi AO: Avaliao do tempo de
fechamento e da ocorrncia de deiscncia total entre dois mtodos de laparorrafia. Rev Col Bras Cir 1989;16:256--258.
16. Melo RM, Martins JL: Estudo comparativo entre as suturas
total e subtotal da parede abdominal ventral do rato: resultados tardios no estrato msculo--aponeurtico microscopia
ptica. Rev Col Bras Cir 1995;22:247--252.
17. Rucinski J, Margolislis M, Panagopulos G, Wise L: Closure of the abdominal midline fascia: meta--analysis delineates the optimal technique. Am Surg 2001;67:421--426.
18. Tera H, berg C: Tissue strength of structures involved in
musculo--aponeurotic layer sutures in laparotomy incisions.
Acta Chir Scand 1976;142:349--355.
19. Vant Riet M, Steyerberg EW, Nellensteyn J, Bonjer HJ,
Jeekel J: Meta--analysis of techniques for closure of midline
abdominal incisions. Br J Surg 2002;89:1350--1356.
20. Wadstrom J, Gerdin B: Closure of the abdominal wall: how
and why? Acta Chir Scand 1990;156:75--82.
Captulo
45
Tcnica de Rives para hernia

ventral e incisional
INTRODUCCIN
un proceso de cicatrizacin deficiente.1,8 Los pacientes

que se encuentran recibiendo corticoterapia, radiaciones o quimioterapia tambin son proclives a desarrollar
hernias con mayor facilidad. Algunas enfermedades
con componente metablico tienen un porcentaje ms
alto en la aparicin de hernias incisionales despus de
una ciruga abdominal, como en los pacientes con aneurisma disecante de la aorta, en los cuales el porcentaje
de aparicin es de hasta 31%,6 o con enfermedad poliqustica renal de tipo autosmico recesivo, cuya frecuencia es de 24%;7 tambin se ha documentado una
mayor frecuencia de hernias umbilicales e inguinales
espontneas en estos dos padecimientos.
Durante la etapa en la que se efectuaban exclusivamente

hernioplastias con tejido autlogo, las hernias ventrales
de pared muy grandes (umbilicales, lumbares, de Spiegel y epigstricas) y las hernias incisionales eran las que
obtenan los peores resultados, puesto que en la literatura mundial se reporta un ndice de recurrencias de 40 a
50%,1--3 en comparacin con los resultados moderadamente aceptables de las hernias inguinales con cierres
con tensin, cuyas recurrencias iban de 15 a 20%.
El riesgo de una evisceracin posterior a una laparotoma es de 0.24 a 5.8%1,3 y la frecuencia de hernias incisionales se ha calculado entre 10 y 12% (rango de 3 a
19%) de los pacientes que son sometidos a ciruga abdominal en la cual se incide la aponeurosis.3--7 Hasta 80%
de estas hernias aparecen dentro del primer ao de la operacin.1 Entre las causas que predisponen a la aparicin
de una hernia posterior a una laparorrafia se encuentran
los factores sistmicos, los locales y los tcnicos.1
Factores locales
Incluyen todo lo que abarca el rea quirrgica, como son
las incisiones mayores de 18 cm, las incisiones efectuadas con un uso excesivo (altos voltajes) del electrocauterio, las infecciones de la herida, los drenajes u ostomas a travs de la incisin, la mala calidad de los tejidos
y el aumento de la presin intraabdominal (por tos, vmitos o sndrome compartimental).1
Factores sistmicos
Factores tcnicos
Pacientes con anemia, hipoproteinemia, desnutricin,

ictericia, insuficiencia renal crnica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, obesidad, edad avanzada y
cirugas urgentes por traumatismos o problemas spticos. Asimismo, los pacientes fumadores crnicos, puesto que el tabaco altera el equilibrio proteasa--antiproteasa y aumenta as la degradacin de colgena con el
consecuente debilitamiento de msculos, aponeurosis y
Son los relacionados con los defectos o fallas del cirujano al realizar la incisin y su cierre, y se asocian con el
sitio y el tipo de incisin, la eleccin del material de sutura y la tcnica empleada para el cierre de la herida.1,8
En un intento por mejorar las recurrencias de 40 a
50% mediante el cierre simple del anillo herniario se in365
366
trodujeron variantes en la tcnica, como la elongacin

y el traslape de aponeurosis y del saco herniario, los injertos autlogos de fascia lata y la rotacin de colgajos
mioaponeurticos, con una mnima disminucin en los
ndices de recurrencia.1--7 Se han usado diferentes materiales biolgicos a manera de refuerzo del defecto,
como el pericardio de bovino y la duramadre liofilizada
de cadver humano, pero su aplicacin se ha abandonado
debido a que se calcifican y fragmentan en un periodo
corto de tiempo, originando un alto porcentaje de recidivas subsecuentes.9
Por parte de diferentes autores surgi un cambio en
el concepto del manejo de los pacientes con hernias ventrales e incisionales, al comprender que no slo se enfrentaba un defecto simple de pared, sino que se tena un
defecto herniario en una pared abdominal patolgica la
mayora de las veces, por lo que debe considerarse a dichos pacientes como enfermos crnicos, con un componente sistmico que altera la formacin de una colgena
de calidad o produce su rpida degradacin.3--5 Con el
advenimiento de materiales protsicos (mallas) algunos
autores lograron disminuir la frecuencia de recidivas
hasta 11% en la mejor de las series al colocar un parche
de malla supraaponeurtico sobre el defecto, con o sin
cierre del anillo, o anclarlo directamente al defecto herniario (tcnicas llamadas onlay e inlay, respectivamente) (figura 45--1).10
En 1973 Jean Rives y Ren Stoppa, en Francia, y
Lichtenstein, Amid y Shulman, en EUA, describieron
(Captulo 45)
Figura 45--2. Sitios en los que puede colocarse la malla para

el procedimiento de Rives. 1 y 2. Preperitoneal supraumbilical e infraumbilical. 3. Retromuscular. 4. Preomental. Modificada del Dr. Stoppa; Amiens, Francia.
los principios y lineamientos bsicos de las plastias sin

tensin para las hernias de pared,11 con los cuales se lograron ndices de recurrencia sorprendentemente bajos
en hernias inguinales (< 1%) y en hernias incisionales
(de 2 a 5%). Estos principios se basan en la colocacin
de grandes fragmentos de material protsico en el espacio preperitoneal o retromuscular (sublay) (figura
45--2). Para lograr un efecto de tapn en lugar de un
simple parche se endurece el peritoneo, para que no
sea distensible, y con su gran tamao se redistribuye la
presin abdominal sobre el anillo herniario (principio de
Pascal). Los nombres con que se conoce este mtodo de
reparacin son tcnica de Stoppa, cuando se efecta en
la regin inguinal, y tcnica de Rives, cuando se usa
para hernias incisionales o de pared.3,11--14 Esta ltima se
describe a continuacin.
MANEJO PREOPERATORIO
4
Figura 45--1. Posicin de la malla. 1. Supraaponeurtico

(onlay). 2. Bordes del defecto (inlay). 3. Retromuscular (sublay). 4. Preperitoneal (sublay). Modificada del Dr. Stoppa;
Amiens, Francia.
En sus inicios se consider que esta tcnica deba aplicarse slo a pacientes con defectos herniarios mayores
de 4 cm de dimetro ante algunas evidencias que indicaban una similitud de resultados entre el cierre simple de
defectos menores de 4 cm y los que se les colocaba un
Tcnica de Rives para hernia ventral e incisional

segmento de malla.15 Sin embargo, ante la evidencia de
pacientes con defectos de la colgena que recurrieron
con pequeas hernias tratadas con cierre simple se prefiere el uso de material protsico en todo paciente con
defecto herniario de la pared abdominal, independientemente del tamao y de su localizacin (umbilical, incisional, inguinal, etc.), lo cual le ofrece a estos pacientes
una seguridad de bajos ndices de recidivas posteriores.
Los pacientes deben contar con una evaluacin general, como en cualquier ciruga, que incluya los siguientes aspectos importantes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Edad del paciente.

Hbitos de tabaquismo.
Sitio de la hernia.
Cirugas previas, incluidos los intentos previos de
plastias.
Antecedentes de infeccin de herida en cualquiera
de las cirugas previas.
Tamao del anillo herniario.
Cantidad de asas intestinales contenidas en el saco
de la hernia.
Patologa agregada.
Presencia de restricciones ventilatorias preoperatorias o posibilidad de que se presenten en el posoperatorio, especialmente en presencia de hernias
gigantescas con prdida de dominio de las asas intestinales (prdida del derecho a domicilio). Los
pacientes con anillos grandes, un gran contenido de
asas intestinales y restricciones respiratorias se
benefician con sesiones de terapia ventilatoria
(nebulizaciones, PPI, mucolticos y broncodilatadores) durante una o dos semanas antes de la ciruga. En caso de prdida del dominio de las asas
intestinales, la aplicacin de neumoperitoneo preoperatorio descrito en otros captulos ser una
condicin imprescindible.
Si no existe patologa agregada, el paciente deber internarse el mismo da de la ciruga. La tricotoma necesaria deber hacerse antes de la intervencin. Aunque
no hay estudios de metaanlisis al respecto, algunas series muestran beneficios con el uso de antibiticos profilcticos;16,17 otros autores han encontrado que cuando
el paciente padeci infeccin en alguna de las cirugas
previas el porcentaje (42%) de posibilidades de infeccin en la nueva ciruga se eleva entre tres y cuatro
veces. Un antibitico profilctico logra reducir los ndices de infeccin de herida a los niveles de la poblacin
que nunca present un episodio de infeccin en cirugas
previas (de 12 a 14%).18 El criterio y la experiencia del
autor de este captulo y su equipo los han llevado a acon-
367
sejar el uso de una dosis intravenosa de una cefalosporina de segunda o tercera generacin previa al inicio de
la ciruga en todos los pacientes sometidos a reparacin
de hernia incisional o ventral, as como el uso de un antibitico local en la solucin de irrigacin de acuerdo con
los criterios de Deysine19--21 (500 mg de gentamicina o
amikacina por cada 250 mL de solucin de irrigacin).
En los pacientes con factores de riesgo (obesidad,
alguna inmunodeficiencia, diabetes o desnutricin) se
contina la administracin de antibitico intravenoso
durante el periodo de internamiento hospitalario.
La mayora de los procedimientos pueden llevarse a
cabo con facilidad mediante la administracin de anestesia peridural, excepto en los casos de hernias de localizacin muy alta, en regiones subcostales y subxifoideas, donde la anestesia general evita las molestias
ocasionadas por la diseccin en los espacios costales y
retroesternal. Algunos grupos han iniciado el empleo de
anestesia local y bloqueo intercostal para operar a los pacientes de alto riesgo con patologa agregada que contraindique el uso de bloqueo peridural o de anestesia general. Una vez anestesiado el paciente, se le puede colocar
una sonda vesical cuando los defectos estn localizados
en la regin suprapbica y se anticipe la diseccin del
espacio retrovesical de Retzius, lo cual evitar una lesin de la vejiga que ponga en riesgo el uso de material
protsico, puesto que el rea quedara potencialmente
contaminada.
TCNICA QUIRRGICA
Para la mayora de las hernias el paciente se coloca en

decbito supino, excepto para las hernias lumbares o en
las que se originan de orificios de canalizaciones, las
cuales casi siempre surgen en sitios muy laterales, por
lo que el paciente debe estar en posicin de lumbotoma.
La incisin se hace igual o ligeramente mayor al dimetro del anillo o los anillos herniarios, resecando la cicatriz anterior en caso necesario. El saco herniario se diseca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana, la
cual se diseca a aproximadamente 1 o 2 cm de los bordes
del anillo. Con bistur o electrocauterio con baja intensidad se inicia la diseccin del anillo herniario hasta la
transicin a saco herniario. Se elige una zona que est
poco trabajada por cirugas anteriores o que se intuya
que tendr menor posibilidad de tener adherencias firmes del peritoneo a la aponeurosis. En este punto se incide con cuidado para entrar en el espacio preperitoneal
con diseccin roma o cortante de acuerdo con las carac-
368
(Captulo 45)
Figura 45--3. A. Corte inicial para acceder al espacio retroperitoneal con bistur a nivel del anillo herniario. B. Diseccin del espacio
retromuscular y preperitoneal en forma roma con ayuda de una gasa hmeda. C. Diseccin de toda la vaina del recto en las hernias
de lnea media. D. Medicin para obtener un espacio de 6 a 8 cm del borde del defecto. Modificada del Dr. Stoppa, Amiens, Francia.
tersticas de esta rea. Si se dificulta encontrar el espacio o penetrar en la cavidad abdominal, ser mejor intentarlo en otra zona. Esto a veces es laborioso y difcil,
pero una vez que se est en el espacio adecuado la ciruga tiende a facilitarse. En los pacientes con mltiples
operaciones es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular,
que casi siempre es mas fcil de disecar, con cuidado de
no lesionar las ramas de la epigstrica o los nervios que
penetran la aponeurosis a nivel de la parte ms externa
de la vaina del recto. Hay que recordar que por debajo
del arco de Douglas no se encuentra aponeurosis posterior, por lo que el espacio retromuscular es el propio preperitoneo. De igual forma, en las hernias de localizacin
lateral (lumbares o pararrectales) no se encuentra fcilmente una aponeurosis posterior tan firme como la vaina posterior del recto.
Un aspecto importante lo constituye la diseccin del
espacio preperitoneal a nivel de la lnea media. En esta
zona existe la fusin de las hojas anterior y posterior de
la vaina del recto que presentan variaciones anatmicas
en todos los individuos. Muy rara vez las hojas de
ambos lados se unen exactamente en la lnea alba; por
lo general lo hacen antes y dejan un espacio que vara
entre 2 y 6 cm, lo cual constituye una distasis de rectos
que puede manifestarse clnicamente o no hacerlo. Este

espacio, en el cual slo se tiene una aponeurosis, con
grasa preperitoneal y peritoneo debajo, ha sido denominado por Schumpelick22 como tringulo graso, en el
cual se tiene que cortar la aponeurosis posterior a nivel
de su insercin, para que contine con dicho espacio y
colocar el material protsico en forma plana y sin cortes,
lo cual aumentara la posibilidad de recidivas. Esto se
hace en la aponeurosis de ambos lados tanto en la parte
superior del defecto como en la parte inferior.
Hay varias formas de continuar la diseccin del espacio preperitoneal, incluidas la forma roma, la manera digital o con ayuda de una gasa hmeda (figura 45--3); en
algunos sitios debe ser en forma cortante con tijera o
cauterio. En los sitios donde el peritoneo es muy delgado y no hay forma de despegarlo se tendr que disecar
el espacio retromuscular, el cual en algunas zonas es
mucho ms sencillo de disecar. Es necesario completar
la diseccin hasta un mnimo de 6 a 8 cm de los bordes
del anillo.14 Este margen se da por dos motivos: para
compensar la contraccin o encogimiento pasivo de la
malla de polipropileno, y para obtener espacio suficiente para que la presin abdominal acte sobre la
malla fijando el excedente a la aponeurosis de la pared
abdominal, para que la presin se redistribuya lo sufi-

ciente (principio de Pascal) y no tienda a expulsarla al
estar muy cerca del borde del anillo. Cuando existen dos
o ms anillos herniarios se pueden unir cortando el
puente de aponeurosis por uno de los extremos, lo cual
agranda el espacio donde se trabajar y facilita la visualizacin y las maniobras de diseccin. Al finalizar la
diseccin del rea se tendrn unas zonas disecadas en el
espacio preperitoneal y otras en el retromuscular, sin
que esto represente un inconveniente.
Durante la diseccin no se recomienda resecar anticipadamente parte del saco herniario, aunque tenga varias
aperturas, puesto que el excedente de saco puede servir
como colgajo en caso de tener un rea grande con falta
de peritoneo. La diseccin del espacio preperitoneal se
deja sin ningn manejo si no se hicieron perforaciones
en l. Se puede abrir el saco herniario para revisar las
asas intestinales y liberar adherencias de las mismas si
el paciente tiene antecedentes de cuadros suboclusivos;
de no ser as, no se recomienda abrirlo. Los orificios aislados en el peritoneo debern cerrarse de manera individual con material absorbible 3--0. Si los orificios son
mltiples y el saco excedente no es necesario para cubrir
reas sin peritoneo, puede resecarse con cuidado de dejar suficiente peritoneo para que el cierre se efecte sin
tensin.
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo y
no se tiene suficiente excedente de saco herniario para
utilizarlo como colgajo o para resecarlo y aplicarlo
como injerto libre, se cuenta con dos opciones: la primera consiste en suturar coronalmente el defecto del peritoneo al epipln subyacente a manera de parche, con
cuidado de no tomar la pared de algn asa intestinal,
para proteger las asas del contacto directo con la malla.
Si no existe epipln o no es factible movilizarlo por adherencias debidas a cirugas previas; la segunda opcin
consiste en colocar un parche de malla de material absorbible en la zona donde falte el peritoneo (Poliglactina) o utilizar para toda la reparacin una malla compuesta con capa antiadherente del tamao total del
defecto (PTFEe, cido hialurnico, celulosa oxidada y
regenerada, poliglactina o cido poligliclico), con precaucin de colocar esta superficie en direccin a la cavidad abdominal, sobre el peritoneo, y la capa de polipropileno o polister en contacto con la pared abdominal.
La hemostasia se revisa minuciosamente para colocar la malla. Se miden los dimetros mayor y menor del
anillo herniario para calcular su rea o superficie1 (figura 45--4). Posteriormente se miden los dimetros vertical y horizontal de la cavidad disecada con una regla o
con una cinta umbilical, que es ms verstil. Se recorta
el segmento de malla de acuerdo con las dimensiones
del espacio creado, tendiendo a dejarla ms hacia el
369
A/2 x L/2 x Q = cm 2
Ancho 8 cm
Largo 8 cm
8/2 x 8/2 x 3.14 = 50.24 cm 2
Ancho 7 cm
Largo 18 cm
7/2 x 18/2 x 3.14 = 98.9 cm2
Figura 45--4. Clculo del rea del defecto herniario.
exceso que a que falte malla al final de la fijacin. El

autor de este captulo prefiere el uso de una malla de
polipropileno ligero o reducido, gracias a sus ventajas
en cuanto a la disminucin de la respuesta inflamatoria
y menor restriccin a la movilidad, que utilizar polipropileno pesado, aunque en los trabajos de Rives y Stoppa
la eleccin contina siendo el polister, a pesar de los inconvenientes bien conocidos de las mallas multifilamento.23
Existen cuatro modalidades de fijacin de la malla
una vez que se coloca en el espacio creado con la diseccin.
Original de Rives12
Se colocan suturas en la periferia de la malla (no absorbibles, monofilamento 0 o 1) a una distancia que vara
de acuerdo con su tamao (de 8 a 10 puntos en promedio
para hernias de mediano tamao), se anudan y se dejan
los cabos largos antes de que se introduzca en el espacio
preperitoneal. Se introduce la malla y a travs de pequeas heridas en la piel se pasa hacia el exterior, sea con
una aguja de Reverdin o con algn otro dispositivo que
sirva para pasar los cabos de las suturas (aditamentos
para el cierre de puertos laparoscpicos o el pasahilos
utilizado en la ciruga laparoscpica para hernia incisional). Cada cabo de una sutura se pasa de manera individual por la misma incisin de piel y se deja un puente
de aponeurosis al anudarlo. Se hace la misma maniobra
con todas las suturas que se colocan en la malla (figuras
45--5 y 45--6).
Las pequeas incisiones se traccionan con una pinza
hemosttica despus de anudar los hilos, para que no
queden umbilicadas; no es necesario suturar dichas incisiones (figura 45--7). Hacer la fijacin en esta forma
370
(Captulo 45)
C
Figura 45--5. Forma de realizar los puntos transcutneos con ayuda de una aguja de Reverdin. A. En cada punto se pasa inicialmente uno de los cabos del hilo. B. El otro cabo del hilo se pasa por la misma incisin, pero dejando un puente de aponeurosis
de aproximadamente 0.5 cm para poder fijarlo a la aponeurosis al momento de anudarlo. C. Una vez pasados, los dos cabos de
cada punto se anudan. Modificada del Dr. Stoppa; Amiens, Francia.
deja el abdomen con cicatrices, a lo que se conoce como

abdomen en cartula de reloj10 (figura 45--8), que
algunos cirujanos evitan por pensar que es poco esttico, aunque se tiene la ventaja de fijar la malla sin necesidad de disecar grandes colgajos de piel y tejido celular
subcutneo, con lo cual se reduce la posibilidad de seromas y hematomas. Por la misma razn, las molestias
posoperatorias ocasionadas por la movilizacin de colgajos son menores.
Figura 45--6. Esquema de la fijacin de la malla con la tcnica de Rives y puntos transcutneos.
Fijacin modificada en U24

Cuando no se cuenta con ningn dispositivo para pasar
suturas es prcticamente imposible pasar una aguja curva o recta desde la piel hasta el espacio preperitoneal. Lo
Figura 45--7. Colocacin de los puntos de sujecin de la

malla despus de anudarlos y antes de cortarlos.
371
Figura 45--8. Secuela conocida como abdomen en cartula de reloj, ocasionado por las incisiones para la fijacin de la malla. A.
Un da despus de la ciruga. B. Paciente con tres semanas de operado, cuyas cicatrices de los puntos transcutneos son poco
notorias.
anterior obliga a modificar inicialmente la forma de fijacin de la siguiente manera: deben levantarse colgajos
de piel y tejido celular subcutneo a una distancia de 6
a 8 cm del borde del anillo herniario en todas sus direcciones (misma distancia en que se disec el espacio preperitoneal). Se introduce la malla extendindola por
completo y se pasa una sutura de material no absorbible
0 o 1 con aguja grande curva de la aponeurosis al espacio preperitoneal; se toma la malla en su borde y se
regresa la sutura en forma de punto en U al espacio supraaponeurtico dejando un pequeo puente de aponeurosis para anudar el punto (figuras 45--9 y 45--10). Se
completa la maniobra en toda la periferia de la malla
(los mismos puntos que se dan con la fijacin original
de Rives). La ventaja es que no se necesitan dispositivos

especiales para pasar los hilos, que en ocasiones son
difciles de conseguir, y no deja cicatrices extra en el
abdomen del paciente. Las desventajas obvias son que
tiene mayor frecuencia de seromas y hematomas con
probabilidad de infeccin al levantar los colgajos de
piel y tejido celular subcutneo a una distancia mayor,
y ocasiona mayor molestia abdominal y drenaje seroso
por canalizaciones durante un mayor tiempo.
Fijacin modificada por Amid25

Consiste en realizar la diseccin originalmente propuesta por Rives sin levantamiento extra de colgajos de
A
B
6 a 8 cm.
Figura 45--9. Modificacin de la fijacin de la malla preperitoneal. A. Diseccin del saco y del anillo herniario. B. Diseccin del
espacio preperitoneal o retromuscular de 6 a 8 cm de distancia. C. Colocacin de puntos en U desde la aponeurosis hasta la
malla. D. Cierre de tejido celular subcutneo y piel.
372
(Captulo 45)
Figura 45--10. Aspecto de los puntos en U anudados sobre la aponeurosis anterior.
piel y tejido celular subcutneo yfijacin de la malla con

grapas, lo cual abrevia el tiempo operatorio al colocar
con rapidez las grapas a la misma distancia que se ponen
los puntos. El dispositivo para colocar las grapas puede
ser variado (grapas convencionales, helicoidales o tackers con grapadoras rectas o anguladas) (figura 45--11)
y se pasa por dentro del orificio herniario, tomando la
malla al mismo tiempo que se extiende y se fija a la parte
posterior de la pared abdominal (puede ser a una aponeurosis posterior si se trata del espacio preperitoneal o
al msculo directamente si se trata del espacio retromuscular) (figuras 45--12 y 45--13). Esta tcnica tiene la
ventaja de que no se hacen colgajos, con lo que no
aumentan las complicaciones, como seroma o hematoma, y tampoco se dejan cicatrices extra en la piel del
paciente. La desventaja de la engrapadora en relacin
con las suturas es su costo varias veces superior y tambin el hecho de que varias publicaciones han reportado
desprendimiento de algunos segmentos de la malla
Figura 45--11. Grapadoras para fijar la malla. Grapas convencionales (superior) y grapas helicoidales o tackers (inferior).
Figura 45--12. Modificacin de Amid a la tcnica de Rives.

La fijacin se efecta con grapas en la circunferencia de la
malla hacia la pared abdominal, recortando posteriormente
el excedente de malla. Modificada del Dr. Parviz Amid, Instituto Lichtenstein, Los ngeles.
cuando las grapas no son del tamao adecuado y slo se

anclan a segmentos musculares frgiles. Tanto el Dr.
Amid como el autor de este captulo han apreciado que
la malla mal anclada o fijada sufre desplazamiento ocasionado por las contracciones musculares, produciendo
enrollamiento (meshoma) de segmentos o de la malla
completa.
Figura 45--13. Colocacin de la malla con las grapas por debajo de la aponeurosis.
373
Figura 45--14. Fijacin con puntos simples sobre la aponeurosis posterior del recto y el peritoneo.
Fijacin modificada por Schumpelick

La fijacin de la malla se hace con algunos puntos simples de la malla a la aponeurosis posterior o al peritoneo,
con la idea de que no se necesitan fijaciones ms seguras, ya que la presin intraabdominal comprimir la malla contra la pared posterior y evitar su desplazamiento
(figura 45--14).
Su inconveniente es que la malla tiende a desplazarse
por los movimientos musculares cuando no est fijada
a estructuras firmes.
Fijacin con adhesivos

En la actualidad se tiende a fijar la malla con pegamentos
o adhesivos sintticos (cianoacrilatos) o de derivados
naturales (sellos de fibrina), que se aplican con dispositivos de jeringa por gotas o por aspersin, para cubrir una
mayor rea de la malla. En teora, los sellos de fibrina tienen la ventaja de que evitan fijaciones con grapas o suturas que aumentan la posibilidad de incluir un nervio o
tejido que produzca dolor crnico posoperatorio y favorecen un proceso de cicatrizacin casi parecido al normal. Su desventaja radica en el costo alto cuando se usan
sellos de fibrina. Los cianoacrilatos sintticos son ms
econmicos, pero producen una reaccin inflamatoria
aumentada y, por ende, un proceso cicatricial ms anormal. El grupo de trabajo del autor de este captulo inici
el uso de sellos de fibrina en hernias no muy grandes, con
resultados alentadores en hernias incisionales, aunque se
requiere un mayor tiempo de seguimiento para establecer su funcin real dentro del armamentario de fijacin.
Una vez que se fija la malla por cualquiera de los mtodos descritos se prueba la plastia, pidindole al paciente que aumente la presin abdominal, sea al pujar o
Figura 45--15. Fijacin coronal de los bordes del anillo a la

malla cuando no es posible cerrar la aponeurosis sin tensin.
al toser. El defecto o anillo herniario puede tratarse de

varias maneras. En una plastia libre de tensin no se
intenta el cierre del anillo a menos que se haga sin forzar
el tejido o slo en las reas donde no haya tensin.
Cuando no se cierra el anillo, lo cual se considera lo ms
apropiado para que no exista nada de tensin, sus bordes
pueden fijarse lo ms que se pueda hacia el centro del
defecto con puntos de material no absorbible monofilamento, a la malla con puntos separados. Lo anterior tiene dos objetivos: evitar la retraccin de dichos bordes
para que el defecto crezca un poco y dejar la mnima
cantidad de malla en contacto directo con el tejido celular subcutneo, puesto que cuanto mayor sea la cantidad
de malla tocando este tejido, mayor ser la posibilidad de
seromas e infecciones (figura 45--15).
An existe la controversia creada por algunos grupos
de cirujanos de pared abdominal en cuanto al hecho de
sugerir que siempre se trate de restablecer la anatoma
normal de la pared abdominal, aproximando los msculos rectos a la lnea media, y se cierre la aponeurosis de
los defectos herniarios, aduciendo que al hacerlo se restablece la fisiologa y funcionalidad del abdomen sin
dejar huecos de aponeurosis. Por otro lado, existen grupos de cirujanos, incluidos los que reparan estos defectos
por laparoscopia, que dudan que tales reconstrucciones
puedan lograr una funcionalidad normal del abdomen, ya que habitualmente se suele hacerlo a tensin
sobre msculos que se desgarrarn en el posoperatorio.
Los estudios de Ramshaw indican que, a pesar de no
hacer el cierre de aponeurosis del defecto herniario,
como en las reparaciones laparoscpicas, se produce un
crecimiento aponeurtico sobre la malla, con una disminucin paulatina del defecto con el paso del tiempo.
374
Siempre se deja una canalizacin, a menos que se

considere que existi un sangrado mnimo y que el defecto no era muy grande. Lo habitual es que se drene una
cantidad considerable de material serohemtico durante
uno o dos das despus de la operacin. Se cierran el tejido celular subcutneo y la piel con puntos separados.
Debe tenerse cuidado de no dejar piel con poco o nada
de tejido celular subcutneo en contacto directo con la
malla, debido al riesgo de fistulizacin de la malla a travs de la piel, lo cual resulta en una complicacin de difcil manejo. Se coloca un vendaje elstico abdominal
para prevenir al mximo la aparicin de espacios muertos con su seroma o hematoma consecutivo.
CUIDADOS POSOPERATORIOS
El paciente casi siempre requiere entre uno y tres das

de hospitalizacin, aunque se han manejado pacientes de
manera ambulatoria. Todo depende del tamao de la
hernia y del rea disecada. Se maneja la analgesia de
acuerdo con los requerimientos del paciente y los antibiticos parenterales pueden continuar hasta el alta del
paciente, siempre que no haya factores de riesgo. La
marcha se inicia dentro de las primeras horas del procedimiento. Los drenajes se retiran antes del alta hospitalaria y se recomienda continuar con vendaje elstico abdominal durante un periodo de aproximadamente un
mes, que es el tiempo en que la malla se integra por completo a los tejidos.
Las actividades que puede desarrollar el paciente
despus del alta no tienen restricciones, a menos que se
trate de trabajos o esfuerzos muy pesados, los cuales
pueden llevarse a cabo entre los 30 y los 60 das. Al principio se restringan las actividades deportivas y de esfuerzos importantes durante 90 das, pero al interrogar
a los pacientes durante el seguimiento se descubri que
las personas econmicamente activas y de las que dependen otros miembros de la familia nunca seguan las
indicaciones, debido a la necesidad de generar recursos
para subsistir; sin embargo, no se document un aumento de complicaciones o recidivas por este motivo. El
tiempo promedio en que los pacientes volvan al trabajo
habitual era de 30 a 35 das, pero ahora se le permite al
paciente decidir el tiempo de reintegracin a sus actividades de acuerdo con su sensacin de bienestar, sin que
esto repercuta en la buena evolucin del procedimiento
ni en recidivas tempranas.
(Captulo 45)
COMPLICACIONES
Independientemente de las complicaciones generales

inherentes al procedimiento anestsico o quirrgico, se
pueden enumerar y describir brevemente las principales
y ms comunes complicaciones relacionadas con la tcnica de Rives.
Seroma
Es la ms frecuente de las complicaciones en el posoperatorio temprano. Algunos autores, como Susmallian,26
encuentran 100% de seromas cuando se hace una exploracin mediante ecosonografa a los pacientes operados
de reparacin herniaria con malla, aunque no todos se
manifiestan clnicamente. Se calcula que en promedio
tienen una frecuencia de aparicin de 12%, aunque con
rangos muy amplios segn las diferentes series, que van
de 5 a 20%. Es ms factible su presencia cuando se levantan grandes colgajos de piel y tejido celular subcutneo (TCS). Cuanto mayor sea la diseccin, mayor ser
la posibilidad de aparicin. El uso excesivo de cauterio
con voltajes altos tambin eleva la frecuencia de seromas, pero no usar cauterio y hacer la hemostasia
manualmente con sutura tambin aumenta la frecuencia
de seroma, por lo que se recomienda usarlo a voltajes
bajos y sin excederse en la quemadura de tejidos. Otro
factor que contribuye a la aparicin de seromas es la
cantidad de material protsico que se deja en contacto
con el TCS; con esto se entiende que, cuando la superficie expuesta es menor, habr menos posibilidades de
que se originen seromas. No se ha encontrado que el uso
de drenajes modifique la presencia de esta complicacin. La mayora de las veces se diagnostica mediante
la exploracin fsica. y el ultrasonido y la tomografa se
reservan para los pacientes obesos, donde es compleja
la palpacin adecuada del abdomen. Ante la presencia
de seromas se aconseja un manejo conservador, siempre
y cuando no sea exagerado el tamao de la coleccin. La
mayora tienden a desaparecer de manera espontnea en
el transcurso de los tres primeros meses. La puncin es
poco recomendable, puesto que aumenta en gran medida la posibilidad de una contaminacin bacteriana con
absceso posterior y en algunos pacientes el seroma
puede hacerse crnico y requerir desbridaciones mltiples o drenaje amplio.27 Una variedad muy infrecuente
es la formacin de una pared fibrosa que cubre el lquido
de exudacin con tabicaciones interiores, denominado
seroma qustico, el cual requiere la extirpacin total del
quiste para su resolucin.27
Hematoma y equimosis
Su frecuencia es baja, con rangos de 1 a 5%, y est relacionada con una hemostasia deficiente, grandes disecciones de colgajos o trastornos hemorragparos del paciente, sobre todo los que toman AspirinaR de manera
rutinaria. Su diagnstico es clnico, igual que el del seroma, y se recomienda evitar el drenaje o la puncin
cuando no es muy grande. Si es necesario, deber colocarse un drenaje con todas las medidas de asepsia correspondientes, para evitar colonizacin bacteriana.
Infeccin de herida quirrgica

Al igual que en cualquier herida quirrgica, puede presentarse entre 5 y 12 das despus de la operacin. Tiene
una frecuencia aceptada de 8 a 14% en la mayora de las
series publicadas. En su aparicin intervienen como
factores de predisposicin el antecedente de una infeccin previa en el rea que se operar, disecciones amplias de colgajos, tiempos quirrgicos prolongados y los
conocidos factores inherentes al paciente. Ante un absceso es indispensable efectuar un drenaje amplio de la
herida. La prtesis se revisa y, si tiene una adecuada fijacin, no se retira; slo se harn aseos con la frecuencia
que se requiera evitando el uso de antispticos irritantes,
pues favorecen la perpetuacin de la infeccin. El autor
de este captulo y su grupo de trabajo utilizan solucin
fisiolgica para el aseo y han tenido buenos resultados.
Cuando en la reparacin se utiliza macroporo, como el
polipropileno, puede dejarse en su lugar la mayora de
las veces, pues presenta buen control de la infeccin y
granulacin. Si la malla es multifilamento y no hay
buena integracin de toda o algn segmento de la malla,
se considerar su retiro total o parcial, sin realizar ningn intento de plastia, pues estar condenada al fracaso.
Si la infeccin se hace crnica o hay fistulizacin, debe
retirarse el material protsico, explicndole al paciente
que reaparecer la hernia y deber operarse en un tiempo razonable para la reparacin definitiva.18--21 Como se
sabe, el uso de material protsico conlleva a la posibilidad de infecciones tardas, que se manejan de la misma
manera que las infecciones tempranas.
375
abdominal por el uso de segmentos muy grandes de

malla en la pared del abdomen. Se ha calculado una restriccin de 30% cuando se repara la regin inguinal sin
que esto sea muy notorio para el paciente. Se calcula que
la restriccin ser hasta de 50% cuando se repara una
hernia ventral o incisional. El paciente sentir que se le
estira en bloque todo el abdomen al hacer movimientos
forzados del tronco, que en ocasiones causan dolor. No
hay forma de mejorar esta sintomatologa. Las mallas
ligeras con mayor elasticidad, el menor porcentaje de
contraccin pasiva y la formacin de menos tejido fibrtico han disminuido el porcentaje de restriccin de la
movilidad abdominal (distensibilidad abdominal) y proporcionado una mejor calidad de vida para el paciente.
Erosin y fistulizacin de piel

Su frecuencia es menor de 0.5%, pero representa un problema complejo de tratar. Se presenta cuando se deja la
malla (usualmente de polipropileno) en contacto con un
colgajo de piel con poco o nada de TCS. La erosin de
la piel crece de acuerdo con las condiciones de la piel,
dejando al descubierto un segmento de malla. Por lo
general hay una integracin deficiente del segmento de
malla expuesto. La granulacin de estos segmentos es
siempre lenta y en ocasiones nunca se produce. Es tentadora la idea de resecar el segmento expuesto para que la
granulacin ocurra, lo cual es cierto, pero si esto se hace
en la fase en que la malla an se encuentra en su periodo
de encogimiento el defecto dejado por la reseccin crecer y podr originar una hernia en el mismo (figura
45--16).
Restriccin de la movilidad abdominal

Si bien el uso de material protsico disminuye en forma
considerable las recidivas, el precio que hay que pagar
por esto es la restriccin de los rangos de movilidad
Figura 45--16. Erosin de la piel por una malla de polipropileno en contacto con un colgajo de piel desprovista de suficiente TCS de proteccin. La malla no est integrada y la
granulacin ser lenta o imposible.
376
(Captulo 45)
Figura 45--17. Fistulografa de un paciente operado de una gran hernia incisional con malla de polipropileno sin contacto aparente
con las asas intestinales al momento de la ciruga, que desarroll una fstula intestinal a los seis meses de operado.
Fistulizacin intestinal
Aunque la malla se encuentre colocada en el espacio
retromuscular y preperitoneal se reporta una frecuencia
de 0.3 a 1.7%.28 Esto se debe a dos factores: a perforaciones del peritoneo no reconocidas durante el procedimiento quirrgico o a un cierre a tensin del peritoneo
o aponeurosis posterior que se abrir cuando el paciente
realice algn esfuerzo en el posoperatorio, dejando expuesta la malla al contacto con las asas intestinales (figura 45--17). El diagnstico es sencillo cuando la fstula
se drena a travs de la piel. Una fistulografa ayuda a determinar el segmento afectado, y el tratamiento consiste
en una reseccin intestinal simple o mltiple, dependiendo de la cantidad de asas involucradas.
RESULTADOS
En las ltimas dos dcadas se han reportado excelentes

resultados, como los obtenidos por Rives, Wants, Amid
y otros, con el uso de la tcnica de Rives. El autor de este
captulo y su grupo han realizado durante los ltimos 12
aos ms de 200 de estos procedimientos20 con resultados alentadores, de los cuales 52% presentaban hernias
primarias ventrales o incisionales de primera aparicin
y 48% tenan al menos una recidiva previa, con anillos
de tamaos variables entre 3.1 y 706 cm2 de superficie
(promedio de 101.2 cm2). La casustica muestra un porcentaje de complicaciones tempranas de 15%, de las
cuales la principal es el seroma, con una frecuencia de
5.8% y un manejo conservador la mayora de las veces

(slo un caso amerit drenaje). Se presentaron dos casos
con seroma qustico, que es una acumulacin de plasma
y sangre de crecimiento rpido cubierta con una capa fibrosa a manera de cpsula, que da la impresin de ser
una recidiva; su etiologa se relaciona con un exceso de
malla en contacto directo con el tejido celular subcutneo (situacin que se corrigi en los siguientes casos) y
su tratamiento consisti en la reseccin quirrgica del
quiste, sin ninguna complicacin posterior. El porcentaje de pacientes con antecedentes de infeccin previa en
algn evento quirrgico de hernia fue alto (19.5%); sin
embargo, slo se presentaron 2.4% de infecciones profundas con afectacin de la malla; su manejo consisti
en desbridacin amplia y lavados una o dos veces al da
con solucin fisiolgica, sin el retiro de la malla. La granulacin de la herida fue lenta, pero completa y sin evidencias de recidiva. El hematoma se present slo en
1% de los casos.
En 3% de los casos (seis pacientes) se presentaron recurrencias y su manejo consisti en una nueva plastia
con el procedimiento de Rives, con buenos resultados
y sin recidivas.
CONCLUSIONES
La tcnica de Rives para el manejo de hernias ventrales

e incisionales es un procedimiento libre de tensin,
cuya realizacin tcnica es laboriosa en los primeros
casos; sin embargo, con la experiencia se logra reducir

el tiempo quirrgico y hacer ms fcil la diseccin del
espacio preperitonel y retromuscular. Los buenos
resultados que se obtienen al bajar el porcentaje de
377
recidivas de 45% a slo 3 o 5% compensan y alientan

su empleo para el tratamiento de las hernias de la pared
abdominal.
REFERENCIAS
1. Rath AM: The healing of laparotomies; a bibliographic study. Part Two: Technical aspects. Hernia 2000;4:41--48.
2. Mayagoitia GJC: Acceso anterior para hernioplastia lumbar posincisional. Cir Gen 2001;23(1):40--43.
Evolution of large ventral incisional hernia repair. French
contribution to a difficult problem. Hernia 1999;3:1--3.
4. Stoppa R, Henry X, Abet D, Largueche S, Verhague P et
al.: Que faire devant une ventration post--opratoire? Cah
Md 1979;(4)30:2051--32061.
5. Morales GMI, Prez MA, Rivera AR: Hernias incisionales
operadas por cirujanos adscritos y residentes de ciruga. Cir
Cir 1998;66:130--134.
6. Adye B, Luna G: Incidence of abdominal wall hernia in aortic surgery. Am J Surg 1998;175(5):400--402.
7. Morris--Stiff G, Cooles G, Moore R, Jurewicz A, Lord R:
Abdominal wall hernia in autosomal dominant polycystic
kidney disease. Br J Surg 1997;84(5):615--617.
8. Abrahamson J: Etiology and pathophisiology of primary
1998;78:953--972.
9. DeBord JR: The historical development of prosthetics in
hernia surgery. Surg Clin North Am 1998;78:973--1006.
10. McLanahan D, King LT, Weems C, Novotney M, Gibson
K: Retrorectus prosthetic mesh repair of midline abdominal
hernia. Am J Surg 1997;173:445--449.
tuile de Dacron par voie mdiane sous--pritonale. Nov
Presse Med 1973;2:1949--1951.
12. Stoppa R, Henry X, Odimba E, Verhaeghe P, Largueche
S et al.: Traitement chirurgical des ventration post--opratoires. Utilisation des prothses en tuile de Dacron et de la
colle biologique. Nouv Presse Med 1980;9:3541--3545.
13. Stoppa R, Moungar F, Verhaeghe P: Traitement chirurgical des ventrations mdianes sous--ombilicales. J Chir (Paris) 1992;129:335--343.
14. Wantz GE: Incisional hernioplasty with mersilene. Surg Gynecol Obstet 1991;172:129--137.
15. Willis S, Schumpelick V: Use of progressive pneumoperitoneum in the repair of giant hernias. Hernia 2000;4:105--111.
16. Aufenacker TJ et al.: The role of antibiotic prophylaxis in
prevention of wound infections after Lichtenstein open mesh
repair of primary inguinal hernia; a multicenter double--blind
randomized controlled trial. Ann Surg 2004;240:955--960.
17. Snchez MFJ, Seco GJL: Profilaxis antibitica para la reparacin de la hernia. Cochrane Library 2003.
18. Houck JP, Rypins EB, Sarfeh IJ, Juler GL, Shimoda KJ:
Repair of incisional hernia. Surg Gin Obst 1989;169:397--399.
of prosthetic infections in hernia surgery. Surg Clin North Am
1998;78:1105--1115.
20. Deysine M: Infection control in a hernia clinic: 24--year results of aseptic and antiseptic measure implementation in
4 620 clean cases. Hernia 2006;10:25--29.
21. Deysine M: Inguinal herniorraphy: 25 year results of technical improvements leading to reduce morbidity in 4 029 patients. Hernia 2006;10:207--212.
22. Conze J, Prescher A, Klinge M, Schumpelick V: Pitfalls in
retromuscular mesh repair for incisional hernia: the importance of the fatty triangle. Hernia 2004;8:255--259.
23. Amid PK: Complications of prosthetic hernia repair. Cir
Gen 1998;20(Supp1):49--52.
24. Mayagoitia GJC, Cisneros MHA, Surez FD: Hernioplastia de pared abdominal con tcnica de Rives. Cir Gen 2003;
25:19--22.
25. Amid PK: Prosthetic repair of massive incisional hernias.
Cir Gen 1998;20(Supp 1);45--48.
26. Susmallian S, Gewurtz G, Ezri T, Charuzi I: Seroma after
laparoscopic repair of hernia with PTFE patch; is it really a
complication? Hernia 2000;5:139--141.
27. Mayagoitia GJC, Almaraz A, Daz C: Two cases of cistyc
seroma following mesh incisional hernia repair. Hernia
2006;10:83--86.
28. LeBlanc KA: Laparoscopic incisional and ventral hernia repair: Complications--how to avoid and handle. Hernia 2004;
8:323--331.
378
(Captulo 45)
Captulo
46
Hernioplastia de pared abdominal

con tcnica intraperitoneal
INTRODUCCIN
2. Necesidad de resecar segmentos grandes de peritoneo por adherencias al epipln o a las asas intestinales.
3. Falta de epipln en la zona del defecto herniario que pudiera ser utilizado como parche protector.
4. Ausencia de aponeurosis posterior para colocar la
malla en forma retromuscular.
El objetivo en la planeacin de la hernioplastia abierta

de pared abdominal por un defecto primario grande o
una hernia incisional se centra en escoger, adems de la
tcnica con menor ndice de recidivas, un mtodo que
le genere al paciente las menores posibilidades de complicaciones a corto y a largo plazos.
A lo largo de los diferentes temas de este libro se ha
comentado la necesidad de que al efectuar una tcnica
libre de tensin el material protsico (en especial el polipropileno y el polister) no quede en contacto directo
con las asas intestinales, debido a las complicaciones
que de esto se derivan, como son las adherencias firmes
de los intestinos con la malla, que tienen la posibilidad
de sufrir cuadros oclusivos secundarios y una fistulizacin intestinal posterior. Cuando ocurre lo anterior se
genera dificultad en el manejo del paciente, puesto que
se tiene que efectuar una ciruga, o varias de ellas, para
liberar las adherencias, hacer cierre de trayectos fistulosos y retirar el material protsico, con la posibilidad de
que reaparezca la hernia original.
El procedimiento preperitoneal de Rives para la reparacin sin tensin de las hernias de pared en forma abierta
constituye el procedimiento de eleccin, pero en algunas
ocasiones no es posible efectuarlo, debido a que el saco
peritoneal no puede preservarse por diferentes razones:
En general, la suma de todos estos factores es lo que impide la ejecucin de la tcnica de Rives.
El desarrollo de nuevos materiales protsicos diseados especficamente con antiadherentes ha permitido
que se puedan colocar mallas para la reparacin de hernias de la pared en el espacio intraperitoneal en contacto
con las asas intestinales.1 Este tipo de material no se
adhiere a los intestinos y tampoco tiene la capacidad de
adherirse en forma adecuada a la pared abdominal, por
lo que su uso como material nico de reparacin no es
muy confiable, dado que la falta de integracin a los tejidos de la pared favorece la aparicin de seromas, hematomas, abscesos y, por supuesto, recidivas tempranas y
tardas. Por este motivo, dichos materiales se usan en
combinacin con prtesis convencionales, casi siempre
de polipropileno o polister, para formar las llamadas
mallas compuestas o combinadas.2--4 La nica excepcin a lo anterior son las mallas biolgicas de submucosa o dermis porcina, la dermis de cadver humano y el
politetrafluoroetileno expandido (PTFEe) en su forma
de Dual MeshR, el cual tiene una superficie lisa antiadherente que va hacia la cavidad abdominal en contacto
con las asas intestinales, pero en su otra superficie, que
se coloca hacia la pared abdominal, tiene un tratamiento
que le confiere un aspecto rugoso, que ofrece la posibili-
1. Excesiva cantidad de perforaciones en el saco peritoneal y en el espacio entre 6 y 8 cm ms all del

anillo herniario que se tienen que disecar, lo cual
imposibilita el cierre.
379
380
dad de que proliferen los fibroblastos y formen, en cierto grado, algo de adherencia a la pared abdominal, lo
cual evita las complicaciones derivadas de una malla
que no se integra a los tejidos del paciente.
Los materiales con los que se cuenta en la actualidad
para su uso en contacto con los intestinos son:
S Politetrafluoroetileno expandido o PTFEe (en su
variedad Dual--MeshR).
S Polipropileno ms poliglactina (VyproR).
S Polipropileno ms PTFEe (ComposixR).
S Polipropileno ms celulosa en cido hialurnico
(SeprameshR).
S Polister ms colgena hidroflica (SofradimR,
ParietexR).
S Polipropileno ligero ms polidioxanona ms celulosa oxidada y regenerada (ProceedR).
S Polipropileno ligero ms cidos omega 3 (C QUR
EDGE)
S Submucosa intestinal porcina (SurgisisR).
S Dermis porcina (PermacolR).
S Dermis cadavrica humana (AllodermR).
En teora, los materiales protsicos elaborados con poliglactina, PTFEe, celulosa en cido hialurnico, celulosa
oxidada y regenerada, cidos omega 3 y colgena hidroflica son superficies antiadherentes y no forman adherencias intestinales, pero la mayor parte de los estudios
experimentales y la observacin en humanos demuestran
que siempre existen adherencias intestinales cuando no
hay epipln que proteja a las asas interponindose entre
ellas y el material protsico. Las adherencias que se producen son, de cualquier forma, ms laxas y menos numerosas que las que se producen cuando se usa polipropileno o polister en contacto directo con el intestino.
Algunos cirujanos eligen la tcnica intraperitoneal
como la primera eleccin, sin hacer antes el intento de
disecar el espacio preperitoneal, basndose en los argumentos de que proporciona ms rapidez al procedimiento, al mismo tiempo que, al no disecar dicho espacio, las
posibilidades de seromas y hematomas son mnimas.
(Captulo 46)
cin del rea del anillo y del saco herniario se hace en
forma convencional, dejando expuesto slo 1 cm de
aponeurosis sana ms all del cuello del saco herniario.
Una vez disecado el saco herniario, se reseca en su totalidad a nivel de todo el anillo herniario, o simplemente
se abre y se cierra posteriormente sobre la prtesis. Se
aconseja hacerlo con ayuda del electrocauterio, para
disminuir la posibilidad de sangrado y ahorrar tiempo.
Se liberan las adherencias de epipln y asas intestinales necesarias (interasas y asas a la pared abdominal). El
espacio que debe estar libre de adherencias en la periferia del anillo depende del material que se colocar en la
reparacin. Si se usa polipropileno pesado solo o en
cualquiera de sus combinaciones, deber ser de 6 a 8 cm,
para compensar la contraccin. Si se usa MersileneR
combinado con otro componente, con polipropileno ligero o con PTFEe, se recomienda una distancia de 3 a
4 cm ms all de los lmites del anillo herniario, para
permitir una adecuada fijacin.
Se miden las dimensiones de los dimetros del defecto y se prepara la malla elegida. Es importante que cuando se usen mallas compuestas que contengan polipropileno o polister se elija el tamao adecuado, para que no
haga falta recortar la malla en ninguna de sus partes. Si
la malla llega a recortarse, quedarn expuestas las fibras
del polipropileno o polister en los bordes donde sta se
recort, lo cual posibilitar que las asas de intestino
tiendan a adherirse a estos segmentos, complicando la
evolucin posoperatoria con cuadros oclusivos y fistulizaciones.
La malla puede fijarse con cualquiera de las tres modalidades descritas para la tcnica de Rives, esto es, con
TCNICA QUIRRGICA
El protocolo de manejo preoperatorio es el mismo que

el recomendado para la tcnica de Rives.
La incisin se hace del tamao del defecto herniario
y se extiende slo 1 cm ms en cada extremo. La disec-
Figura 46--1. Delimitacin del anillo herniario con corte de

todo el peritoneo del saco. Debe asegurarse la liberacin de
adherencias de epipln y asas a la pared en un segmento
de 3 a 8 cm, dependiendo del tipo de malla que se utilizar.
Hernioplastia de pared abdominal con tcnica intraperitoneal
Figura 46--2. Colocacin de la malla intraperitoneal (de polipropileno + poliglactina VyproR). Se tiene cuidado de colocar siempre al epipln entre la malla y las asas intestinales.
puntos transcutneos, puntos transaponeurticos o grapas. Las ventajas y desventajas que ofrece cada una de
estas formas de fijacin son las mismas que en la tcnica
preperitoneal. El nico detalle que debe tomarse en
cuenta es el de no usar material de polipropileno o nailon como sutura, sino que deber utilizarse un hilo de
poliglactina, polidioxanona, poliglecaprone o PTFEe,
para evitar en lo posible las adherencias intestinales al
segmento de sutura que queda colocado intraperitonealmente. Al finalizar los puntos de fijacin se cierra el peritoneo si ste se consev y se hace un intento de cierre
Figura 46--3. Fijacin coronal. En las hernias grandes, despus de colocar los puntos de fijacin en la malla de tipo
transcutneo o transaponeurtico, los bordes del anillo herniario se fijan a la malla para evitar la retraccin de los mismos y lograr que la superficie de contacto de la malla con el
tejido celular subcutneo sea la menor posible.
381
del defecto si no es con tensin, de lo contrario basta con

que se aproximen los bordes al centro del defecto para
que la superficie de la malla que quede en contacto con
el tejido celular subcutneo sea la menor posible.
La cantidad de puntos colocados ser mayor que en
la tcnica de Rives, puesto que al no haber peritoneo entre la malla y las asas intestinales se han reportado deslizamientos de las asas entre la malla y la pared, por los
sitios donde queda un poco holgada, originando una
hernia interna que puede producir un cuadro de oclusin
y estrangulamiento, y dejar en contacto al asa con el polipropileno o el polister, con las consecuencias mencionadas en repetidas ocasiones.
La forma de cerrar la herida quirrgica y de colocar
los drenajes es similar a la que se utiliza en la tcnica de
Rives.
RESULTADOS
Existen pocas series reportadas en la literatura mdica

en las que se manejen plastias incisionales con tcnica
intraperitoneal en forma abierta. Para algunos autores
sta es la tcnica de reparacin de eleccin en todos sus
pacientes, como lo hacen Arnaud, Balique, Mathonnet,
Drouard, Oussoultzoglou, Gonzlez, A. Hernndez y
Gillion.5
En el ao 2000 Balique3 report un estudio multicntrico que reuni 80 pacientes tratados con un implante intraperitoneal de polister ms colgena hidroflica (ParietexR), mediante va abierta (64%) y va laparoscpica
(36%), a quienes se les efectu un control preoperatorio
y posoperatorio con ultrasonido para identificar las adhe-
Figura 46--4. Tcnica intraperitoneal con malla compuesta

(ProceedR).
382
rencias. Los resultados en cuanto a complicaciones tempranas son similares a los de series donde se utiliza la tcnica preperitoneal. A los dos meses los controles
ultrasonogrficos mostraron que 80% de los pacientes
manejados por va abierta y 88% de los casos manejados
en forma laparoscpica se encontraban aparentemente
libres de adherencias, lo cual contrasta con la cifra de
20% de pacientes libres de adherencias, en quienes se utiliz polipropileno o polister en forma intraperitoneal. El
ndice de recidivas fue de 2.5%.
Deligiannidis6 report en 2002 una serie de 56 pacientes con hernias incisionales grandes, de los cuales
24 fueron operados con tcnica preperitoneal de Rives
y malla de polipropileno, 23 con tcnica intraperitoneal
abierta con PTFEe (debido a la incapacidad para preser-
(Captulo 46)
var el peritoneo) y nueve con tcnica intraperitoneal
abierta con polister ms colgena hidroflica (por la
misma razn que el grupo anterior). Las complicaciones posoperatorias fueron de 13, 4 y 0%, respectivamente, aunque no se mencionaron los ndices de recidivas a 24 meses de seguimiento.
La experiencia del autor y su grupo de trabajo ha sido
ms satisfactoria con el uso de malla de polipropileno
ligero, polidioxanona y celulosa oxidada y regenerada
(ProceedR) (figura 46--4), puesto que conjuga las ventajas mencionadas en el captulo de biomateriales protsicos en relacin con el polipropileno ligero, la capa antiadherente y el material absorbible, que disminuye la
respuesta inflamatoria local.
REFERENCIAS
1. NA. McGraw--Hill, 1998;6:919--949.
2. Mutter D, Jamali FR, Moody DL, Rodeheaver GT, Thrin M et al.: The concept of protected mesh to minimize formation in intraperitoneal abdominal wall reinforcement. Preclinical evaluation of a new composite mesh. Hernia 2000;
4(Suppl 1):S3--S9.
3. Balique JG, Alexandre JH, Arnaud JP, Benchetrit S,
Bouillot JL et al.: Intraperitoneal treatment of incisional and
umbilical hernias: intermediate results of a multicenter prospective clinical trial using an innovative composite mesh.
Hernia 2000;4(Suppl 1):S10--S16.
4. Jarsaillon P: Laparoscopic treatment of an umbilical hernia

using a new composite mesh. Hernia 2000;4(Suppl 1):S17-S21.
5. Alexandre JH, Aouad K, Bethoux JP, Bouillot JL: Recent
advances in incisional hernia treatment. Hernia 2000;4
(Suppl 1):S1--S2.
6. Deligiannidis N, Papavasiliou L, Spalidis K, Kesisoglou I,
Papavramidis S et al.: The use of three different mesh materials in the treatment of abdominal wall defects. Hernia 2002;
6:51--55.
Captulo
47
Tcnica laparoscpica para hernioplastias

incisionales y ventrales
Karl A. LeBlanc
INTRODUCCIN
de todas las hernias incisionales o ventrales, excepto en

los casos de defectos herniarios pequeos.
La hernioplastia laparoscpica de hernias incisionales y

ventrales (HLIV) fue descrita por primera vez en 1993.1
Los conceptos de esta tcnica constituyen el equivalente de la reparacin libre de tensin para las hernias
inguinales, que ha ganado popularidad en las ltimas
dos dcadas. La reparacin abierta con tensin, con el
uso de tejidos propios, tiene un ndice de recurrencias
de 25 a 52%. El uso de biomateriales protsicos en la reparacin de estos defectos fasciales disminuye los ndices de recurrencia a cifras que van de 11 a 21%. El ndice de recurrencias con el acceso laparoscpico va de 1
a 9% de acuerdo con las series reportadas dentro de la
experiencia inicial.2--6
La reparacin de hernias incisionales y ventrales a
travs de este acceso debe considerarse como un avance
en la tcnica laparoscpica. Es conveniente tener la
asistencia de un cirujano experimentado en la elaboracin de este procedimiento al menos en las primeras 10
o 15 ejecuciones. Para favorecer los resultados, la conversin de la tcnica laparoscpica a un mtodo abierto
ser llevada a cabo al menor indicio de dificultad. De
acuerdo con la experiencia del autor de este captulo y
su equipo de trabajo, esto es necesario en 3.5% de los
pacientes (con 1% de dicho 3.5% ocasionado por lesiones intestinales).5 Algunos autores reportaron que esta
eventualidad de conversin fue necesaria en 7% de los
casos, con 4% de incidencia de lesin intestinal.6 Finalmente, una vez que se pasa la curva de aprendizaje, es
ptima la participacin de un ayudante experimentado
en tcnicas laparoscpicas avanzadas en la reparacin
EVALUACIN PREOPERATORIA
Como en cualquier otro procedimiento operatorio, el cirujano debe evaluar las condiciones del paciente antes de
proceder a la reparacin laparoscpica de una hernia incisional. En general, si el paciente es un candidato apropiado
para una hernioplastia abierta, lo es tambin para el acceso
laparoscpico. Es posible que los pacientes con cardiomiopata severa o enfermedades pulmonares no toleren la
presin de insuflacin necesaria para cualquier procedimiento laparoscpico, por lo que deben evaluarse cuidadosamente antes de la operacin. La hipertensin portal
casi siempre es una contraindicacin.
El tamao del defecto no es un factor limitante, aunque el autor indica el uso del procedimiento laparoscpico para hernias mayores de 3 cm en alguna de sus dimensiones. La longitud de la incisin requerida en la
reparacin abierta de hernias con defectos pequeos es
similar a la suma de las incisiones requeridas para la insercin de los trocares de trabajo laparoscpico. En la
realizacin de estos procedimientos slo se utilizan trocares de 5 mm.
Asimismo, los defectos muy pequeos pueden ser reparados sin el uso de un material protsico. Esta ltima
recomendacin se aplica nicamente en los pacientes
delgados, puesto que las personas obesas tendrn un altsimo riesgo de recidiva si no se usa prtesis, a causa de
la elevada presin intraabdominal que manejan.7 En los
383
384
defectos de los pacientes obesos se usa de manera rutinaria la reparacin laparoscpica, incluso de hernias
umbilicales primarias. Adems, el paciente obeso que
tiene una hernia recurrente debe ser reparado con esta
tcnica, aunque su tamao sea menor de 3 cm, pues se
ha demostrado que estos individuos requieren la colocacin de material protsico. La reparacin laparoscpica
de las hernias ventrales e incisionales es el mtodo ms
fcil para estos tipos de hernias.
En algunas ocasiones deber reconsiderarse el acceso laparoscpico para los defectos aponeurticos muy
grandes. El tiempo operatorio requerido para la reparacin de un defecto que ocupa casi la totalidad de la pared
abdominal pone en entredicho los beneficios del mtodo laparoscpico. Los pacientes en estas circunstancias
tienden a presentar un leo posoperatorio prolongado independientemente del tipo de reparacin empleada. El
cirujano podra llegar a pensar que el aumento del tiempo de ciruga y el riesgo operatorio no justifican el uso
de la reparacin laparoscpica. Sin embargo, actualmente no hay reglas estrictas y rpidas acerca de este
tpico. El autor de este captulo prefiere iniciar la operacin en forma laparoscpica y convertirla a una reparacin abierta si esto parece ser la mejor alternativa, aunque no es frecuente que ocurra. En los casos donde
existe una evidente prdida de dominio de las asas
intestinales es prcticamente imposible el acceso al abdomen, debido a la ausencia total de musculatura abdominal. En estos pacientes la conversin a un procedimiento abierto ocurrir ms temprano que tarde si se
eligi el procedimiento laparoscpico como primera
opcin. Si el paciente requiere neumoperitoneo preoperatorio debido al tamao de la hernia, no se recomienda
intentar la reparacin en forma laparoscpica.
La obesidad mrbida puede ser un factor limitante.
Los trocares pueden ser insuficientemente largos como
para mantener un adecuado acceso a la cavidad abdominal de un paciente obeso. Es factible que se requiera la
conversin a un procedimiento abierto, debido a que la
apertura del canal de trabajo es insuficiente o no puede
ser mantenida. La parte distal de los trocares se pierde
continuamente en el excesivo tejido celular subcutneo,
lo cual elimina el canal de trabajo y se pierde la insuflacin en el tejido graso. La colocacin de trocares nuevos
y ms largos casi siempre resuelve este dilema.
Puesto que la mayora de las incisiones abdominales
ms comunes se localizan en la lnea media, cerca de
90% de las hernias incisionales se presentan en esta regin.5 En general, estas hernias se abordan con facilidad
mediante esta tcnica una vez que se adquiere experiencia. La presencia de defectos fuera de esta lnea media
o los defectos mltiples que no se encuentran cercanos
(Captulo 47)
uno de otro no contraindican el uso de la laparoscopia.
La adecuada colocacin del paciente y la apropiada insercin de los trocares permitirn un acceso correcto a
la totalidad de la cavidad abdominal en la mayora de los
casos. El uso de lentes de laparoscopia angulados facilita tambin este tipo de reparaciones.
El tipo y el nmero de reparaciones abiertas previas
deciden la eleccin de la posicin del paciente, el mtodo de acceso abdominal, la colocacin de los trocares
y la localizacin del monitor. Es menos frecuente que
existan hernias o adherencias si los procedimientos previos fueron laparoscpicos. La decisin de los anteriores factores se planea en el preoperatorio, pero se complementa de acuerdo con los hallazgos, cuando el
paciente est anestesiado en la mesa de operaciones.
Hay una gran posibilidad de adherencias significativas
que requerirn lisis durante las fases iniciales de la operacin si el paciente ya ha sido sometido a procedimientos intraabdominales previos. Se espera que los pacientes con prtesis de polipropileno colocadas en cirugas
anteriores tengan reas con cicatrices densas, especialmente en las zonas donde dicho material no fue cubierto
con epipln; sin embargo, esto no detendr a un cirujano
experimentado para completar el procedimiento laparoscpico. Es importante anotar que la dificultad del
procedimiento se magnifica de acuerdo con la complejidad de la diseccin de las adherencias de epipln y de
las asas intestinales. El riesgo de perforacin intestinal
es significativamente elevado en estos casos y a menudo
es necesario dejar remanentes de malla sobre las asas intestinales, para evitar lesionarlas (figura 47--1).
La hernioplastia incisional laparoscpica debe individualizarse en los pacientes portadores de ascitis, ya
Figura 47--1. Intestino delgado con remanente de malla de

polipropileno.
Tcnica laparoscpica para hernioplastias incisionales y ventrales

que es prcticamente imposible hacer un cierre hermtico en los sitios de insercin de los trocares que evite fugas de lquido asctico. Adems, estos pacientes muchas
veces tienen problemas metablicos (insuficiencia renal crnica o enfermedad heptica) que pueden ocasionar una mala cicatrizacin y predisposicin al desarrollo de hernias mltiples en los sitios de los trocares. Sin
embargo, son estos problemas metablicos los que incitan al uso del acceso laparoscpico para tratar a este tipo
de pacientes. El uso de trocares de 5 mm o de trocares
autodilatables ha hecho menos problemtico el manejo
de estos pacientes. Finalmente, se puede hacer el esfuerzo por cerrar los sitios de los trocares con los diferentes
dispositivos que se han diseado para este fin.
Los pacientes que se sometern a una reparacin laparoscpica de hernia ventral o incisional son ingresados al hospital el mismo da de la ciruga, puesto que se
estima darlos de alta dentro de las primeras 24 h. De hecho, 85% de los pacientes permanecen en el hospital 23
h o menos.5 El tipo de hernia y la cantidad de diseccin
requerida determinarn si el paciente debe permanecer
slo esa noche en el hospital o un poco ms. Muchos pacientes son sometidos a reparacin de hernias incisionales en centros de ciruga laparoscpica ambulatoria y se
requiere poca preparacin preoperatoria. Los estudios
preoperatorios adecuados son solicitados antes del ingreso en el hospital o el mismo da de la ciruga. En
forma rutinaria se les administra un antibitico preoperatorio, que por lo general es una cefalosporina de primera generacin. Sin embargo, si el biomaterial que
ser implantado contiene agente antibacteriano (p. ej.,
Dual MeshR Plus), la profilaxis antibitica no es obligatoria.
BIOMATERIALES PROTSICOS
En la actualidad existen muchos productos disponibles

para la reparacin de hernias incisionales. Hay algunos
reportes que indican el uso de polipropileno como el
biomaterial protsico de eleccin para este tipo de ciruga.2,8 Este material tiene la predisposicin a formar
adherencias y a un alto riesgo de fistulizacin; sin embargo, algunos cirujanos eligen usarlo en contacto directo con los intestinos sin tener, al parecer, una alta frecuencia de complicaciones. De hecho, en la serie de
Franklin con pacientes reoperados despus de un procedimiento de este tipo se encontr que un tercio de ellos
tenan adherencias firmes, mientras que nicamente
un tercio tenan algunas adherencias laxas.2 A causa de las complicaciones a largo plazo con el uso del
385
Cuadro 47--1. Biomateriales

antiadhesivos y sus fabricantes
ComposixR and ComposixR E/X Mesh, C. R. Bard, Murray Hill, NJ, EUA
SeprameshR, Genzyme, Cambridge, MA, EUA
ParietexR Composite mesh, Sofradim International, Villefranche--sur--Sane, Francia
Dual MeshR y Dual MeshR con poros, W. L. Gore and
Associates, Flagstaff, AZ, EUA
Dual MeshR Plus y Dual MeshR Plus con poros, W. L.
Gore and Associates, Flagstaff, AZ, EUA
polipropileno, la mayora de los cirujanos han decidido

usar biomateriales manufacturados para proteger la pared intestinal de un contacto directo con la superficie del
material, que permite la formacin de tejido de neoformacin. En el cuadro 47--1 se incluyen los biomateriales
que refieren proveer este nivel de proteccin en el contenido abdominal.
El objetivo de este captulo no permite hacer un anlisis extenso de las caractersticas y atributos de dichos
biomateriales, pero es necesario hacer algunos comentarios importantes para que el lector est familiarizado con
ellos. El biomaterial ComposixR tiene dos capas de polipropileno MarlexR, que estn cubiertas en una de sus superficies por una delgada capa de politetrafluoroetileno
expandido (PTFEe). La capa de PTFEe est sellada sobre
el MarlexR y acta como capa antiadhesiva. A causa de
la rigidez de este producto y de la falta de adherencia del
PTFEe, se desarroll la malla ComposixR EX, que slo
tiene una capa de polipropileno y una capa muy delgada
de PTFEe (como la original) cosida a la malla.
La malla SeprameshR es una capa simple de polipropileno con una capa espumosa de carboximetilcelulosa y
hialuronato en una de sus superficies que sirve para inhibir la formacin de adherencias. El ParietexR es un biomaterial compuesto de malla tridimensional de polister
que incluye la incorporacin de una capa de colgena hidroflica que sirve como barrera. En ambos productos el
material agregado se absorbe dentro de los primeros 14
das, dejando nicamente el material permanente. No
hay estudios a largo plazo de ninguno de estos tres productos que verifiquen la efectividad que ofrecen las respectivas casas comerciales que los fabrican.
El producto usado con ms frecuencia para esta operacin es la malla de politetrafluoroetileno expandido
(PTFEe) Dual MeshR o Dual MeshR Plus (figura
47--2). sta tiene unos cuantos milmetros de grosor, y
tambin se dispone de mallas Dual MeshR y Dual MeshR
Plus con orificios (figura 47--3), los cuales le confieren
al material 1.5 mm de grosor. Todos estos materiales tie-
386
Figura 47--2. Malla Dual MeshR Plus.
nen dos diferentes superficies en forma distintiva. La capa

visceral (lisa) tiene intersticios de 3 Nm, los cuales inhiben el desarrollo de adherencias dentro del abdomen (figura 47--4) y la capa parietal (rugosa) tiene intersticios
ms grandes y espacios de 1 500 Nm, lo cual le confiere a
la superficie del producto la apariencia de un tejido de
pana (figura 47--5). Este diseo permite un crecimiento
importante de fibroblastos y depsito de colgena, con un
proceso de cicatrizacin que produce una fuerte fijacin a
la musculatura de la pared abdominal sin cicatrices densas.
Algunos cirujanos previenen la colocacin errnea inadvertida del parche blanco de malla durante la reparacin,
marcando la superficie parietal con un lpiz marcador, previo a su insercin.
La nica diferencia entre Dual MeshR y Dual MeshR
Plus (con o sin orificios) es el hecho de que la versin
plus est impregnada con un agente antimicrobiano de
plata y clorhexidina. Estos agentes son absorbidos alrededor de siete das despus de su implantacin y sirven
para disminuir el riesgo de infeccin. La adicin de estos
Figura 47--3. Malla Dual MeshR Plus con orificios.
(Captulo 47)
Figura 47--4. Superficie lisa visceral de la malla Dual MeshR

Plus (la parte inferior muestra un corte transversal).
agentes dentro de la malla le proporciona una coloracin

caf a la superficie visceral, lo cual le ayuda al cirujano
a orientarse y diferenciar las superficies de la malla, una
vez que se introducen en la cavidad abdominal. Adems,
el color oscuro disminuye el reflejo deslumbrante de la
malla durante su manipulacin laparoscpica (figura
47--6). La operacin que a continuacin se describe se
ejecuta con el uso de prtesis Dual MeshR Plus (1 mm).
CONSIDERACIONES
INTRAOPERATORIAS
Preparacin del paciente y su posicin

La hernioplastia laparoscpica de hernias incisionales
requiere el uso de anestesia general para lograr el grado
Figura 47--5. Superficie rugosa o superficie parietal de Dual

MeshR Plus.

necesario de relajacin y sedacin. En la mayora de los
casos no es necesario usar sonda nasogstrica ni sonda
urinaria, a menos que el rea operatoria est prxima al
estmago o a la vejiga, o que se anticipe que el procedimiento ser prolongado. Generalmente, si se necesita
una sonda nasogstrica para descomprimir el estmago
intraoperativamente, el autor de este captulo prefiere colocarla en forma orogstrica despus de la induccin
anestsica y retirarla al terminar la operacin.
La mayora de los pacientes se colocan en posicin
de decbito supino. Las operaciones sobre defectos laterales de la pared abdominal, como en las subcostales
o en los flancos, se facilitan si se coloca al paciente en
una posicin de semidecbito o lateral total, la cual se
mantiene con el uso de una faja o banda. La capacidad
de inclinacin de la mesa de operacin (p. ej., posiciones de Trendelenburg o de Fowler) ayuda en la manipulacin del intestino durante la diseccin, pues lo dirige
en direccin contraria a la de la diseccin en el abdomen. Los brazos del paciente se fijan al cuerpo para permitir suficiente espacio para movilizarse en torno a l.
Esto es de crucial importancia, sobre todo si la hernia se
localiza en el abdomen inferior; sin embargo, en ocasiones no es posible ejecutar esta accin debido a las dimensiones del abdomen del paciente, aunque en general
se trata de hacerlo.
Entrada al abdomen
Se entiende que el mtodo de acceso al interior del abdomen siempre ser lo ms seguro posible. En el paciente
con una hernia ventral primaria o un defecto simple pequeo se utiliza una aguja de Veress para insuflacin antes de introducir el primer trocar. Un rea segura para
la insercin de la aguja es el cuadrante superior derecho
o izquierdo, debido a que generalmente estn libres de
adherencias intestinales o de epipln, en especial en las
hernias abdominales bajas. Se usa un sitio en la lnea media si puede ser colocado lo suficientemente lejos de la
hernia como para que no interfiera con la colocacin del
biomaterial protsico, pues el segmento de malla que sobrepasa el defecto puede cubrir el trocar insertado.
Se prefiere el uso de trocares pticos si la entrada
abierta (tcnica de Hasson) no se intenta para el trocar
inicial. El autor prefiere el uso del trocar sin cuchilla
(Ethicon Endosurgery, Cincinnati, EUA); sin embargo,
existen otros dispositivos, como el VisiportR (US Surgical/Tyco International, Norwalk, EUA). Estos trocares estn diseados para proveer la visualizacin de
cada una de las capas de la pared abdominal conforme
el trocar pasa a travs de ellas. El primero de ellos est
387
Figura 47--6. Vista laparoscpica del color de la superficie

visceral de Dual MeshR Plus.
disponible en tamaos de 5, 10 y 12 mm, mientras que

el ltimo slo tiene una medida de 12 mm. Sin importar
el mtodo exacto en el cual se inserta cada uno de estos
dispositivos, en ambos se usa el laparoscopio dentro del
trocar para observar el momento en que se pasa por las
diferentes capas musculoaponeurticas.
En casi todos los pacientes con hernia incisional la
visin completa del abdomen es interferida por adherencias. La principal meta del cirujano es la colocacin
de los trocares adicionales para que la operacin pueda
ejecutarse. A causa de las adherencias frecuentes, el cirujano puede verse forzado a usar el laparoscopio para
disecarlas. Despus de que cada nuevo trocar es introducido, el laparoscopio se coloca a travs de uno de
ellos para visualizar el abdomen desde un punto de vista
ventajoso e identificar el sitio ptimo para la colocacin
de los otros trocares. Las diferentes vistas por los sitios
de todos los trocares ayudan a asegurarse de que el intestino no est en riesgo con las maniobras quirrgicas. En
otras palabras, la vista bidimensional que ofrece el procedimiento laparoscpico puede impedir el reconocimiento de que las estructuras intestinales pueden ser daadas durante la diseccin de adherencias que se ven
sencillas. La visualizacin por diferentes trocares
permite evitar lesiones intestinales inadvertidas.
Muchas veces es necesario colocar y manipular instrumentos desde el lado opuesto al laparoscopio. Esto
produce una imagen en espejo de cualquier manipulacin que se efecte por este puerto. En este caso, un movimiento del instrumental laparoscpico a la izquierda
se ve como un movimiento a la derecha y viceversa. La
colocacin del laparoscopio en la lnea media previene
esta dificultad ptica. Otra opcin consiste en insertar
un trocar adicional en el lado ipsilateral del paciente,
donde el cirujano est colocado, para que el laparoscopio est siempre del lado del cirujano. Este problema
tcnico puede resolverse con el uso de trocares adicionales, para asegurar una adecuada evaluacin del conte-
388
Figura 47--7. Localizacin esquemtica de los puertos

(azul), la cicatriz umbilical (verde) y la hernia (negro) en posicin media infraumbilical.
nido intraabdominal. Algunos cirujanos prefieren colocar todos los trocares en el mismo lado del abdomen.
Esto evita la imagen en espejo, pero no permite la visin
de las adherencias del lado opuesto del abdomen y dificulta la fijacin de la malla (figuras 47--7 y 47--8).
Instrumentos
Existen muchas opciones de laparoscopios (0, 30 o 45_)
disponibles para la reparacin de hernias incisionales.
Los pacientes delgados con buen tono muscular no permiten mucha distensin con el neumoperitoneo, pero en
los obesos con escaso tono muscular puede emplearse
un laparoscopio de 30_, que proporciona una mejor visin en estos casos. El laparoscopio de 45_ se usa en po-
(Captulo 47)
cas ocasiones. La mayor parte de los cirujanos prefieren
usar el laparoscopio de 30_, pero el autor de este captulo prefiere el instrumento de 0_. El ngulo o tamao del
laparoscopio por s mismo no es tan importante como la
obtencin de la mejor vista posible. Los lentes pequeos
permiten el uso de trocares delgados, los cuales disminuyen el dolor posoperatorio y minimizan el riesgo de
herniaciones por los sitios de insercin. Si la ptica de
los lentes es ptima, el laparoscopio de 5 mm servir tan
bien como el de 10 mm.
La parte ms difcil y tediosa de la hernioplastia es la
diseccin de las adherencias del epipln y los intestinos.
El mtodo de diseccin es de crucial importancia a efecto
de minimizar el dao al intestino. Si las adherencias son
pocas y algo firmes, puede utilizarse tijeras conectadas al
electrocauterio. Esto se hace nicamente si se tiene la
certeza absoluta de que no hay intestino adyacente al rea
afectada, debido a la extensin de la quemadura que produce el electrocauterio. La diseccin de adherencias se
completa en forma segura con el uso del bistur armnico
(Ethicon Endosurgery, Cincinnati, EUA), que tiene unas
tijeras que parecen mandbulas y disecan mediante ondas
ultrasnicas. Con esta fuente de energa slo hay una mnima diseminacin lateral de calor. Este factor incrementa la seguridad en la diseccin del intestino. Sin embargo,
no hay que olvidar que el uso inapropiado de cualquiera
de estos dispositivos puede producir una lesin en los
intestinos. Una quemadura puede pasar inadvertida hasta
que la pared intestinal se necrosa varios das despus del
posoperatorio. Si se encuentra que el intestino est firmemente adherido a la pared abdominal o al material de
polipropileno de cirugas previas, se recomienda utilizar
tijeras (sin electrocauterio) para la diseccin.
En algunas ocasiones el contenido de la hernia no
puede ser reducido con diseccin y traccin, porque se
encuentra incarcerado. En tales casos se recomienda la
ampliacin del defecto aponeurtico, que permite la reduccin del rgano afectado. Esto puede hacerse con tijeras con electrocauterio o con bistur armnico. En general, se requiere una incisin de 2 a 3 cm en dicha
aponeurosis. El tamao de esta incisin no es tan crtico
como el hecho de que el intestino no pueda ser reducido
con seguridad, ya que el defecto en su totalidad ser cubierto por la prtesis para reparar la hernia.
Adherencilisis e identificacin
del defecto aponeurtico
Figura 47--8. Localizacin esquemtica de los puertos
(azul), la cicatriz umbilical (verde) y la hernia (negro) en posicin media supraumbilical.
Antes de la insercin de la prtesis deben liberarse los

defectos aponeurticos. Esto casi siempre requiere cortar todas las adherencias dentro del abdomen, a menos
389
Figura 47--9. Marcas en la piel de los lmites del defecto herniario.
que estn muy lejos del campo operatorio, como las de

la pelvis, donde la hernia se localiza en el abdomen superior. Es importante disecar lejos de la cavidad abdominal cualquier adherencia que pueda interferir con la
colocacin del material protsico. La prtesis debe estar
en contacto con la fascia sin interposicin de tejido graso, ya que interfiere con la integracin de tejido dentro
de la malla. No es necesario resecar el saco herniario ni
cerrar el defecto de la aponeurosis.
La forma ms exacta para medir el defecto consiste en
reducir la presin de la insuflacin de trabajo de 14 a 16
mmHg hasta casi 0 mm. La reduccin de la presin previene el error o artefacto de insuflacin (distensin de la
pared abdominal), que puede incrementar sustancialmente el aparente tamao del defecto herniario. Esto
ocurre debido a que la medida se hace sobre la parte externa de la pared abdominal en lugar de hacerlo sobre la
superficie interior del defecto herniario. De esta forma,
el defecto parecer artificialmente ms grande de lo que
es en realidad. Despus de quitar la insuflacin, se dibuja
el defecto sobre la piel con un lpiz marcador (figura
47--9). La circunferencia total del defecto se identifica
para conocer sus dimensiones mximas. Para asegurar
una cobertura total del defecto herniario, muchos autores
coinciden en que lo mejor es sobrepasarlo al menos 3 cm
de malla (en todas direcciones).3--5,9 En general, se requiere cubrir la totalidad de la incisin original, aunque
el defecto de la hernia actual se localice en un sitio corto
de esa incisin. Esto permite una cobertura contra futuras
hernias que pudieran desarrollarse en reas de la incisin
no cubiertas y evitar, por lo tanto, la aparicin de una
hernia recurrente.5 En los individuos obesos o en los
que tienen defectos muy grandes se recomienda un remanente de malla que exceda los 3 cm.
Existen muchas variaciones de la tcnica para fijar el
parche de malla una vez que se inserta dentro de la cavi-
Figura 47--10. Malla de Dual MeshR Plus con sus marcas

y suturas iniciales.
dad abdominal. Para fijar la malla, la mayora de los cirujanos utilizan suturas transfasciales ms la fijacin
con algn dispositivo de grapas, como las grapas de titanio, los tackers helicoidales de titanio o las grapas de
acero inoxidable. El nmero de suturas aplicadas en el
biomaterial antes de su insercin en el abdomen depende de la preferencia del cirujano. Uno de los mtodos, que es el que prefiere el autor de este captulo, consiste en colocar dos suturas de PTFEe No. 0 en los
extremos de su dimetro ms largo. Con un lpiz marcador se colocan dos marcas a cada lado del dimetro menor del parche y se introduce en la cavidad abdominal
(figura 47--10). Es importante que las marcas estn tanto
en la cara visceral como en la parietal de la malla, ya que
al iniciar la fijacin en la pared abdominal slo se aprecia
la superficie visceral de la prtesis. Todo esto asegura la
correcta orientacin del parche a lo largo de la pared abdominal. Otros cirujanos prefieren colocar cuatro o ms
suturas previas a la insercin de la malla en la cavidad.
Se ha encontrado que lo anterior crea una maraa de material de sutura algo engorroso de trabajar en un espacio
limitado dentro de la cavidad. La colocacin de slo dos
suturas iniciales asegura que el centro del defecto herniario se localice a la mitad del material protsico.
El parche de PTFEe, con sus suturas de anclaje, se
dobla en mitades hasta que pueda introducirse en la cavidad abdominal.10 Esto puede hacerse incluso cuando
se usan trocares de 5 mm. Hasta 50% del volumen de
este material es aire, por lo que puede ser doblado como
un delgado rollo, para reducir su volumen. En estos momentos la incisin de la piel en el sitio de la insercin del
parche se ampla un poco si se utilizan trocares de 5 mm
(en general de 7 a 8 mm). Con una pinza o grasper fuerte
se pasa a travs de otro trocar y se avanza hasta el trocar
390
(Captulo 47)
Figura 47--11. Vista laparoscpica de la insercin de la malla retorcida.
por donde se introducir la malla, exteriorizando su

punta. El trocar se retira para que la punta salga por la
piel, tomando el rollo de malla y jalndolo hacia la cavidad abdominal (figura 47--11). El ayudante del cirujano
puede facilitar esta maniobra manteniendo enrollada y
torcida la malla durante su introduccin. La flexibilidad
de la musculatura de la pared abdominal se acomoda
para la insercin de parches de PTFEe tan grandes como
los disponibles de 26 x 34 cm. Esta maniobra puede llevarse a cabo con trocares ms grandes. Una vez completada la introduccin del parche, se desenrolla y se deja
lo ms plano posible para facilitar su fijacin a la pared
abdominal.
Colocacin de la prtesis
Una vez completada la insercin de la prtesis el parche
debe ser desdoblado. El cirujano y su asistente deben
ayudarse el uno al otro para manipular el biomaterial y
dejarlo completamente desdoblado. Las dos suturas colocadas inicialmente se jalan ahora a travs de la pared
abdominal mediante un instrumento pasasuturas, insertado en pequeas incisiones que se hacen en la piel (figura 47--12). Al jalar las dos suturas iniciales a travs de
la pared abdominal y observar el defecto herniario con
el laparoscopio se puede confirmar que el parche est
centrado sobre el defecto. Puede cambiarse el laparoscopio a otro puerto para que la anterior maniobra resulte
ms efectiva. Las suturas no se anudan en esta fase, sino
que se jalan hacia arriba para mantener el parche fijo contra la pared del abdomen. Esta maniobra le permite al cirujano verificar que el parche sobrepasa al menos 3 cm
los bordes del defecto en todas sus direcciones y que el
biomaterial estar tenso, una vez que se anuden las suturas. Si no hay suficiente tensin, las suturas deben reco-
Figura 47--12. Suturas a travs del abdomen.
locarse. Cuando se consigue una posicin ptima se anudan las suturas. Es importante cerciorarse de que stas y
las suturas subsiguientes se anuden apretadas, jalndolas
con firmeza. Cuando las suturas quedan anudadas se forma una pequea depresin en el sitio de la incisin de la
piel, puesto que el tejido celular subcutneo es jalado hacia abajo. Esta depresin puede corregirse si se usa una
pinza hemosttica y se levanta el borde de piel, lo cual libera al tejido del nudo.
El siguiente paso consiste en confirmar la correcta
orientacin a lo ancho del parche (en las partes laterales
de la hernia). Con el grasper se toma la malla en los puntos previamente marcados a cada lado lateral, sobre la
posicin deseada. El cirujano o su asistente usa el dispositivo pasasuturas para colocar las suturas en cada punto
lateral marcado. Se anudan las suturas. El uso de algunos
tackers o grapas en este momento permiten retirarlas
fcilmente en caso de que se requiera reacomodar la malla. Una nueva inspeccin mediante diferentes trocares
con el laparoscopio ayudar a confirmar que el biomaterial se centr correctamente sobre el defecto herniario en
todas sus direcciones. Despus de esta inspeccin, las
grapas se colocan de manera escalonada a lo largo de
toda la periferia de la prtesis con 1.5 cm de distancia
(figura 47--13).
La fijacin del parche en la posicin correcta asegura
que el intestino no migre entre la pared abdominal y la
prtesis una vez que el procedimiento se completa. El
componente ms importante de la fijacin es el uso transfascial de suturas no absorbibles de PTFEe del No. 0.
Estas suturas se colocan a travs de todas las capas de la
pared abdominal y se anudan arriba de la fascia de manera similar a como se hizo con las primeras dos suturas.
Durante la insercin de todas las suturas es necesario evi-
391
nia durante al menos 72 h ayuda a prevenir seromas posoperatorios en dicha regin. Esto puede extenderse a 7 o
14 das en el caso de hernias muy grandes. Parece que la
faja tambin mejora el dolor posoperatorio.
CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS
Figura 47--13. Espaciado correcto entre las grapas aplicadas en la periferia del parche.
tar pinzarlas en cualquier punto que pueda quedar dentro

del paciente, ya que esto debilitara la sutura de manera
permanente. Esta debilidad despus puede seccionarse,
dejando un punto posible de falla de fijacin y de posible
recurrencia de la hernia.5 Estas suturas se colocan alrededor de la malla con intervalos de no ms de 4 a 5 cm a
travs de pequeas incisiones en la piel en esos puntos.
Cada sutura debe manejarse con el dispositivo pasasuturas a travs de las incisiones hechas en la piel. Una vez
que se colocan y anudan todas las suturas transfasciales,
el parche obliterar todo el defecto herniario. Se hace una
revisin final de la prtesis, para asegurarse de que todas
las suturas estn apretadas y todos los bordes del parche
estn asegurados (figura 47--14).
En este momento se retiran todos los trocares bajo visin directa. Antes de retirar los trocares mayores de 5
mm debe cerrarse el sitio de insercin con el mismo dispositivo pasasuturas con material absorbible. Las incisiones de la piel deben cerrarse, entonces, con o sin suturas subcutneas y el uso de Steri--StripsR o adhesivo
DermabondR. El uso de una faja sobre el sitio de la her-
Figura 47--14. Reparacin de la hernia terminada.
El paciente es llevado a la unidad de recuperacin, donde habitualmente se le da una dosis nica de ketorolaco
intravenoso. Una vez recuperado de la anestesia se
transfiere al rea de ciruga ambulatoria. La mayora de
los pacientes son dados de alta el mismo da. El promedio de estancia hospitalaria es de un da. Los pacientes
pueden consumir la dieta de su preferencia el mismo da
de la ciruga, as como sus medicamentos habituales.
Los analgsicos orales y parenterales se administran de
acuerdo con los requerimientos del paciente.
El dolor puede usarse como una gua para determinar
el momento en que el paciente puede retomar sus actividades normales. Se le permite baarse al da siguiente
y volver a sus actividades diarias, incluido el trabajo, tan
pronto como el dolor se lo permita. La mayora de los
pacientes son capaces de conducir un automvil a la primera semana y volver a las actividades relacionadas con
su trabajo entre 7 y 14 das. El dolor constituye una gua
para la restriccin de actividades.
RESULTADOS
Las complicaciones ms comunes, reportadas en una

serie reciente de ms de 100 casos, se incluyen en el cuadro 47--2. El nmero total de complicaciones vara entre
13 y 38%, lo cual se compara favorablemente con las
tcnicas abiertas. El ndice de recurrencias es bajo. El
autor de este captulo y su equipo de trabajo hicieron
una comparacin de sus 100 casos iniciales con sus segundos 100 casos5 y encontraron que el ndice de recurrencias disminuy de 9.3% a 4% entre los dos grupos
(el ndice combinado fue de 6.5%). Hubo diferentes
causas de recurrencias en ambos grupos, pero la fijacin
inadecuada y el tamao insuficiente de la prtesis fueron las etiologas ms frecuentes en las recurrencias del
primer grupo. Estos casos fueron operados de acuerdo
con la experiencia inicial y la tcnica se modific despus de evaluar a esos pacientes y continuar su seguimiento. Por lo tanto, en el segundo grupo, la infeccin,
392
(Captulo 47)
Cuadro 47--2. Complicaciones de la reparacin de hernias ventrales e incisionales en 909 pacientes

Complicacin
Ben--Haim6
Chowbey7
Heniford3
LeBlanc5
Total
Recurrencia
leo prolongado
Serosa > 6 semanas
Dolor en el sitio de sutura > 8 semanas
Lesin intestinal importante
Obstruccin intestinal
Celulitis en el sitio del trocar
Infeccin de la malla
Hematoma o sangrado
Retencin urinaria
FUO
Insuficiencia respiratoria
Absceso residual
Hernia por el sitio del trocar
Conversin a ciruga abierta
Otros
24 (24)
2 (2)
4 (4)
11 (11)
-7 (7)
3 (3)
--1 (1)
-----7 (7)
77 (38)
2 (1)
-65 (32)
---5 (2.5)
-3 (1.5)
2 (1)
53 (13)
14 (3.4)
9 (2.2)
8 (1.97)
8 (1.97)
5 (1.23)
-5 (1.23)
4 (0.98)
3 (0.74)
3 (0.74)
3 (0.74)
2 (0.49)
1 (0.25)
1 (0.25)
8 (2)
--
47 (18)
13 (6.5)
16 (8)
15 (7.5)
2 (1)
2 (1)
2 (1)
---4 (2)
1 (0.5)
------------1 (0.5)
7 (3.5)
3 (1.5)
------
Nota: el nmero entre parntesis es el porcentaje. Quiz el total no se correlacione del todo, puesto que algunos pacientes tenan ms de una
complicacin.
la fractura de suturas y la recurrencia en un nuevo sitio

de la incisin original de la lnea media fueron causantes
de recurrencias. Muchas otras series confirman el xito de
este procedimiento. El autor y su grupo reportaron previamente una recopilacin de estos datos en cerca de mil
pacientes, donde se mostr que el ndice de recurrencia
vara entre 0 y 1% en un seguimiento de 7 a 51 meses.4
El leo y el dolor son dos de los hallazgos ms frecuentes en esta operacin. El leo significativo que requiere
sonda nasogstrica con succin se presenta en casi 8% de
los casos. El dolor casi siempre se controla con analgsicos orales. El dolor de larga duracin no es frecuente,
pero es muy importante cuando se presenta y puede manejarse con la inyeccin de puntos de anestesia local o
cortando la sutura causante mediante laparoscopia.
La frecuencia de seromas es difcil de determinar en
las series reportadas en la literatura, ya que no se cuenta
con definiciones estandarizadas de su significado en
cuanto al tamao o la cantidad para ser considerado
como seroma. Un estudio encontr que los seromas se
desarrollan en todos los pacientes.11 La mayora de ellos
se resuelven de manera espontnea dentro de los primeros tres a seis meses. Debe evitarse la aspiracin de seromas, pero en caso de hacerlo deber ser bajo las ms
rigurosas medidas de esterilidad y siempre que el paciente experimente un dolor significativo que no se alivie con otro mtodo. Los drenajes deben evitarse, debido a su elevado riesgo de infeccin.
La ms devastadora de las complicaciones es la lesin intestinal. Una lesin reconocida debe ser reparada
en cuanto se identifique, sea por laparoscopia o median-
te una laparotoma por la lnea media. Si existe una

lesin que perfore la pared intestinal, el uso de una malla
podra dificultar el manejo de una infeccin posterior.
Si esto ocurre, debern repararse la lesin intestinal y la
hernia, pero sin el uso de prtesis. Si el defecto herniario
no puede ser cerrado sin el uso de una malla, el procedimiento debe terminarse y volver a operar algunos das
despus para completar la reparacin de la hernia. Una
opcin de tratamiento para la reparacin intestinal incluye el uso de una malla de material biolgico, como
las derivadas de tejido porcino o de cadver, aunque no
se cuenta con reportes de esta accin.
La lesin intestinal no reconocida es una complicacin muy especial y puede ser muy difcil diferenciarla
de un leo severo en progreso. Adems, la necrosis retrasada de una quemadura en la pared intestinal por energa
puede presentarse varios das despus de la operacin.
El retraso en el diagnstico y el tratamiento conducen
a la muerte la mayora de las veces. Si se sospecha de la
presencia de dichas lesiones, debe realizarse una tomografa urgente para investigar la presencia de aire libre
o de ascitis. La laparoscopia o la laparotoma no deben
retrasarse si hay indicios de la presencia de alguna lesin intestinal, sobre todo si el paciente presenta un cuadro abdominal agudo. En ocasiones la piel del abdomen
que recubre la hernia sufre eritema entre cuatro y seis
das despus de la operacin, casi siempre asociado con
una superficie firme, pero ligeramente hipersensible,
sin presencia de fiebre, escalofros o leucocitosis. Esta
situacin puede persistir durante varias semanas o algunos meses; se piensa que es resultado de la reabsorcin

del tejido graso o del saco herniario que fue dejado en su
lugar durante la operacin. Esto es comn despus de
reparar hernias que tenan una cantidad mnima de tejido
entre la piel y el saco peritoneal, y una cantidad significativa de tejido incarcerado dentro. Como no hay infeccin
no se procede a ningn tratamiento.
Otras complicaciones de este procedimiento son las
mismas que surgen con otro tipo de cirugas abdominales y se enlistan en el cuadro 47--2. La mayora de ellas
pueden ser prevenidas, aunque pueden ocurrir a pesar de
los mejores esfuerzos por evitarlas. El tratamiento es el
mismo que para cualquier paciente con dicho problema.
CONCLUSIN
La reparacin laparoscpica de las hernias incisionales
y ventrales contina ganando popularidad. Los ciruja-
393
nos que efectan este avanzado procedimiento tienen

un total entendimiento de los factores especficos que
aseguran que el procedimiento est relacionado con una
evolucin satisfactoria.
La investigacin continua y la experiencia cambian
constantemente algunos conceptos de esta operacin y
los nuevos biomateriales protsicos estn encaminados
al desarrollo del material ideal. Con toda seguridad,
vendrn refinamientos tcnicos en cuanto a los mtodos
con los que se cuenta en la actualidad para la fijacin de
la malla.
La reparacin laparoscpica de hernias incisionales
y ventrales puede convertirse en la regla de oro en el futuro. Es necesario que los cirujanos adquieran las habilidades requeridas para la realizacin segura y efectiva de
este procedimiento.
Hasta que la mayora de la poblacin de cirujanos
adopten esta metodologa comenzarn a disminuir los
ndices de recurrencia asociados con este mal.
REFERENCIAS
1. LeBlanc KA, Booth WV: Laparoscopic repair of incisional

abdominal hernias using expanded polytetrafluoroethylene:
preliminary findings. Surg Laparosc Endosc 1993;3:39--41.
2. Franklin ME, Dorman JP, Glass JL: Laparoscopic ventral
and incisional hernia repair. 1998;8(4):294--299.
3. Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G: Laparoscopic ventral and incisional hernia repair in 407 patients. J
Am Coll Surg 2000;190:645--650.
4. LeBlanc KA, Booth WV, Whitaker JM, Bellanger DE:
Laparoscopic incisional and ventral herniorraphy in 100 patients. Am J Surg 2000;180(3):193--197.
5. LeBlanc KA, Whitaker JM, Bellanger DE, Rhynes KV:
Laparoscopic incisional ventral hernioplasty: lessons learned from 200 patients. Hernia--submitted for publication.
6. Ben--Haim M, Kuriansky J, Tal R, Zmora O, Mintz Y et
al.: Pitfalls and complications with laparoscopic intraperito-
7.
8.
9.
10.
11.
neal expanded polytetrafluoroethylene patch repair of postoperative ventral hernia. Surg Endosc 2002;16:785--788.
Arroyo A, Garca P, Prez F, Andreu J, Candela F et al.:
Randomized clinical trial comparing suture and mesh repair
of umbilical hernia in adults. Br J Surg 2001;88:1321--1323.
Chowbey PK, Sharma A, Khullar R, Baijal, Vashistha A:
Laparoscopic ventral hernia repair. J Laparoendosc Adv Surg
Tech 2000;10(2):79--84.
Koehler RH, Voeller G: Recurrences in laparoscopic incisional hernia repairs: a personal series and review of the literature. J Soc Laparoendosc Surg 1999;3:293--304.
Folding article.
Susmallian S, Gerwurtz G, Ezri T, Charuzi: Seroma after
laparoscopic repair of hernia with ePTFE patch: is it really a
complication? Hernia 2001;5:139--141.
394
(Captulo 47)
Captulo
48
Neumoperitoneo progresivo
preoperatorio para el manejo
de hernias con prdida de dominio
Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, ngel Martnez Munive
INTRODUCCIN
hay una relacin directa entre el tamao del saco y el defecto de la pared abdominal (figuras 48--1 y 48--2).
Para entender las caractersticas de estas hernias y
por qu se usa el neumoperitoneo progresivo preoperatorio como coadyuvante para su reparacin, hay que hacer algunas consideraciones importantes tanto de las
hernias de sacos grandes como de las hernias con grandes defectos herniarios.
Ante hernias con un tamao desproporcionado e inusual aumenta el reto del cirujano, quien adems de las
dificultades propias de una hernia convencional, sea inguinal o ventral, deber contar con el conocimiento de
los cambios anatmicos y fisiolgicos, sean sistmicos
o a nivel local, que va desarrollando un paciente con defectos herniarios y sacos grandes, para resolverlos de la
manera ms adecuada y evitar complicaciones transoperatorias y posoperatorias, que en estos casos se pre-
Cuando a un cirujano le interesa el rea de las hernias

de la pared abdominal y se dedica a ello, tarde o temprano deber enfrentarse a hernias con sacos herniarios
de dimensiones extraordinarias, catalogadas como hernias con prdida de dominio o con prdida del derecho
a domicilio.
Una definicin apropiada para la hernia con prdida
de dominio indica que se trata de una hernia donde el
contenido del saco herniario excede la capacidad (volumen) de la cavidad abdominal, lo cual imposibilita la reduccin espontnea de las vsceras. Es importante aclarar que se est hablando del tamao del saco herniario
y no del tamao del defecto herniario. Usualmente no
Figura 48--1. Mujer con hernia incisional con prdida de dominio y operaciones previas, que acudi a consulta por un crecimiento
excesivo del saco herniario, que contiene la mayora de las vsceras. Sera imposible operarla y reducir su contenido sin una preparacin previa.
395
396
(Captulo 48)
Figura 48--2. Paciente masculino con hernia inguinal bilateral con prdida de dominio y recurrencia en ambos lados (tiene ciruga
previa en ambas regiones). El cirujano que intente operarlo sin preparacin previa tendr muchas dificultades en el transoperatorio
al tratar de reducir las asas intestinales.
sentan con una frecuencia elevada comprometiendo incluso la vida del paciente. El xito de una ciruga en
tales situaciones depende de la integracin de una buena
metodologa en el diagnstico, el manejo preoperatorio,
la tcnica quirrgica y los cuidados posoperatorios.
Un primer aspecto que debe analizarse es el hecho de
preguntarse por qu se sigue atendiendo a pacientes que
dejan crecer sus hernias hasta dimensiones increbles
antes de buscar atencin mdica. Sin duda, el primer
factor lo constituye el nivel sociocultural de la poblacin que se atiende. Cuanto menor es el nivel, mayor es
la tendencia a no mostrar inters por la salud y postergar
la atencin mdica, sea por ignorancia, por negligencia
o por cuestiones econmicas. Por otro lado, en la mayora de los pases no existen medidas de informacin a la
poblacin sobre este padecimiento y la manera en que
deben tratarse. Un factor ms lo constituyen los mdicos de atencin primaria y, por desgracia, tambin algunos cirujanos, quienes son responsables en muchas ocasiones del retraso en el envo a ciruga de los pacientes
con una hernia, por falta de conocimiento acerca de la
patologa herniaria.
Los errores ms frecuentes detectados en el transcurso de la prctica quirrgica y la enseanza de la ciruga
herniaria pueden resumirse en los siguientes comentarios que se le hacen al paciente:
S Su hernia est muy pequea, para qu se la quiere
operar?
S Si no le molesta esprese a que le duela y entonces
que se la operen.
S Ya lo operaron y le volvi a salir...? Es mejor esperarse a que crezca para que valga la pena otra ciruga.
S No se preocupe, use una faja y esto le evitara la ciruga.

Es obvio que los puntos anteriores retrasan el manejo de
una hernia, permitiendo que crezca y aumenten las posibilidades de complicaciones, como la incarceracin o
estrangulacin, y finalmente obliguen al cirujano a utilizar todos sus conocimientos y habilidades para la resolucin adecuada de una hernia de grandes dimensiones.
CLASIFICACIN
Es interesante constatar que no existe un consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasificacin del tamao de las hernias, por lo que se cuenta con pocas referencias bibliogrficas al respecto. Para tratar de hablar
el mismo idioma en relacin con el momento en que se
debe considerar que una hernia rebasa los lmites de un
crecimiento moderado para convertirse en una hernia
gigante, con prdida de dominio o prdida de derecho a domicilio, es menester considerar dos factores:
1. El defecto o anillo herniario.
2. Las dimensiones y la cantidad del contenido del
saco herniario.
Cuando se toma como referencia el tamao del anillo o
defecto herniario. Herszage1 las clasifica de acuerdo con
el dimetro mayor del defecto herniario en:
S Pequeas: de hasta 3 cm en su dimetro mayor.
S Moderadas: ms de 3 hasta 6 cm.
Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con prdida de dominio

S Grandes: ms de 6 hasta 10 cm.
S Gigantes: ms de 10 hasta 20 cm.
S Monstruosas: cuando el defecto es mayor de 20 cm.
Por su parte, Chevrel2 propuso una clasificacin de hernias ventrales tomando en cuenta principalmente la localizacin (mediales, M, o laterales, L), la recurrencia (R ms el nmero de recurrencia) y el tamao
del defecto herniario, sin que ste desempeara un papel
muy importante; as las clasific en:
S
S
S
S
W1: menores de 3 cm.

W2: de 5 a 10 cm.
W3: de 10 a 15 cm.
W4: mayores de 15 cm.
Como se observa, ninguna de las dos clasificaciones

mencionadas hace referencia al tamao del saco herniario y su contenido.
El problema es mayor al referirse a hernias inguinales, puesto que las clasificaciones de Gilbert y la modificacin de Rutkow y Robbins slo hacen referencia al tamao del defecto herniario en las hernias indirectas:
397
nente ms pequeo que el contenido). Cuando se intenta

reintroducir a la fuerza las asas intestinales en una cavidad pequea existe la posibilidad de no lograrlo y al
mismo tiempo de que sea imposible realizar la plastia o
de que se lleve al paciente a desarrollar un sndrome
compartimental abdominal.
Rodrguez Jr. y col.,4 de So Paulo, hicieron un intento por decidir cundo se est ante la presencia de una
hernia con prdida del derecho a domicilio de forma no
subjetiva, quienes con base en un programa de cmputo
usado para diseo y arquitectura colocaron la imagen
tomogrfica del abdomen, el saco y el defecto herniario,
y calcularon si el contenido herniario poda ser devuelto
a la cavidad abdominal. Por falta de difusin de este mtodo, la denominacin de una hernia como con prdida
de dominio sigue siendo totalmente subjetiva.
CAMBIOS SISTMICOS Y LOCALES

EN HERNIAS GIGANTES
S Tipo 1: anillo interno competente o de dimetro

normal.
S Tipo II: anillo dilatado hasta 4 cm.
S Tipo III: cuando el anillo es mayor de 4 cm.
Antes de enfocarse en las alteraciones anatomofisiolgicas que ocurren en los pacientes portadores de hernias
voluminosas o gigantes hay que recordar algunos aspectos bsicos de la funcin de la pared abdominal.
De acuerdo con la integridad y una anatoma normal
de la pared del abdomen, sus funciones incluyen:
Sin embargo, no se considera la magnitud del contenido

intestinal en el saco herniario o su volumen. Lo mismo
pasa con la clasificacin de Nyhus.
En cuanto al tamao del saco herniario inguinal y su
contenido, se aprecia que tambin existen pocos intentos por estandarizar una clasificacin; as, Sturniolo3 refiri una clasificacin de las hernias inguinales como
gigantes cuando el contenido herniario alcanza la mitad
del muslo del paciente o va ms all, sin que esto deje
de ser algo meramente subjetivo.
Es importante sealar que por lo general no existe
una correlacin en cuanto al tamao del anillo o defecto
herniario y el volumen del saco herniario. As, pueden
encontrarse defectos pequeos por los cuales protruye
un gran saco herniario con abundante cantidad de asas
intestinales y pueden verse defectos herniarios con anillos de gran dimetro con sacos herniarios pequeos en
cuanto a su volumen y contenido. En este caso se habla
de hernias inguinales o ventrales con prdida de dominio o prdida del derecho a domicilio, que significa que
la cavidad abdominal es insuficientemente amplia para
recibir de nuevo el contenido del saco herniario (conti-
S Movimientos del tronco, puesto que su estabilidad

y adecuado funcionamiento proveen y ayudan a
los movimientos de dicha regin.
S Retencin, porque simplemente es la barrera que
mantiene dentro del espacio de la cavidad abdominal a las vsceras, a pesar de los cambios de presin
abdominal y de los movimientos bruscos del cuerpo.
S Proteccin, porque por medio de la contraccin
muscular evita que los traumatismos leves o moderados repercutan en contusin directa a los intestinos y el resto de las vsceras abdominales.
S Compresin, que ejerce al aumentar la presin intraabdominal por la contraccin de la musculatura
abdominal y al actuar sobre la vejiga y el recto.
Esta compresin es indispensable para la miccin
y defecacin adecuadas.
S Ventilacin, porque al haber integridad de la pared
abdominal se mantiene un equilibrio entre las presiones intrapleural e intraabdominal, estabilizando
al diafragma en su forma semiesfrica y proporcionando una movilidad diafragmtica suficiente
398
Inspiracin
Espiracin
Figura 48--3. La presin intraabdominal adecuada y la presin intrapleural desempean una funcin importante en el
mantenimiento del equilibrio, la estabilidad y el adecuado
movimiento de los hemidiafragmas durante los movimientos
de inspiracin y espiracin. Cualquier disminucin de la presin intraabdominal, como en el caso de las hernias grandes, altera el equilibrio diafragmtico y, en consecuencia, la
ventilacin adecuada.
en la inspiracin y la espiracin para una funcin

ventilatoria adecuada (figura 48--3).
PRESIN INTRAABDOMINAL
Para explicar esta funcin de ayuda a la ventilacin hay

que recordar que la presin intraabdominal vara de
acuerdo con la actividad que est desarrollando el individuo.
Parviz Amid estableci los rangos de esta presin de
acuerdo con tres situaciones habituales. Primero est la
presin en decbito, que es de 0 a 8 cmH2O; despus,
cuando el individuo est de pie dicha presin oscila entre 11 y 12 cmH2O; ante esfuerzos como toser, vomitar
o cargar objetos pesados, la presin aumenta hasta 80
cmH2O; finalmente, al brincar en el mismo nivel o de
una altura moderada la presin aumenta hasta a ms de
100 cmH2O; estas ltimas situaciones ocurren de manera
sbita y momentnea.
La presin intraabdominal puede medirse por medios directos o indirectos. Los indirectos son los que
usualmente se emplean en los servicios de las unidades
(Captulo 48)
de cuidados intensivos y pueden ser tres: cateterizacin de
la vena cava, que es un mtodo invasivo, de difcil realizacin y poco prctico; la cateterizacin del estmago
con una sonda nasogstrica para vaciar su contenido e
instilar 1 L de solucin fisiolgica por la sonda, la cual
se conecta a una escala para medir la presin en cmH2O
(tiene la desventaja de que la sonda puede obstruirse total o parcialmente por moco y detritus gstricos, lo cual
altera la lectura de la presin); y la cateterizacin de la
vejiga con una sonda de Foley, que sigue el mismo procedimiento de vaciado e instilacin de 1 L de solucin
fisiolgica, conectando posteriormente la sonda a una
escala de medicin en cmH2O; ste es el mtodo indirecto de eleccin, porque es ms rpido y de menor invasin, y las lecturas son las ms cercanas a la realidad,
pues la orina no contiene detritus ni moco.
El mtodo directo de medicin de la presin intraabdominal consiste en colocar un catter o una aguja, por
cualquier mtodo, dentro de la cavidad abdominal para
su medicin al conectarla directamente a un esfigmomanmetro, a una escala de medicin en centmetros de
agua (de los usados para medir PVC) o a un insuflador
con transductor de presin (de los usados en laparoscopia), los cuales indican de manera ms certera la presin
que hay dentro de la cavidad en milmetros de mercurio
(1 mmHg = 1.2 cmH2O).
EFECTOS SISTMICOS
Al crecer el saco herniario y albergar cantidades mayores de asas y vsceras abdominales se presentan los siguientes trastornos sistmicos:
Disfuncin ventilatoria
Conforme las asas intestinales inician su migracin a la
cavidad formada por el saco herniario, la presin intraabdominal tiende a disminuir en relacin directa con el
volumen herniado; a mayor contenido en el saco, menor
presin en la cavidad. Esto altera el equilibrio normal
entre las presiones intratorcica e intraabdominal, modificando la forma normal del diafragma, el cual tiende
al abatimiento y aplana su concavidad normal, lo cual
trae consigo una restriccin inspiratoria, al no poder
descender ms, y una restriccin espiratoria, al estar
disminuida la capacidad para contraer el abdomen y aumentar la presin que se ejerce en el diafragma para este
movimiento de elevacin y compresin pulmonar. La
399
traabdominal y favorecer la accin de este msculo vesical para efectuar la miccin.
EFECTOS LOCALES
Los efectos locales de las hernias estn circunscritos a

la musculatura de la pared abdominal, el intestino, el
mesenterio, el tejido celular subcutneo y la piel, involucrada en el recubrimiento del saco herniario.
Volumen de la cavidad abdominal

Figura 48--4. Cuando se inicia una hernia incisional, el contenido visceral tiende a migrar al saco herniario con disminucin de la presin intraabdominal de acuerdo con la cantidad
de vsceras que contenga el saco. Poco a poco los hemidiafragmas tienden a aplanarse al alterarse el equilibrio de presiones con la zona intrapleural.
ventilacin en estos pacientes depende en gran medida

de la capacidad de los msculos torcicos (figura 48--4).
Por fortuna, estos cambios no son sbitos, sino paulatinos, y son fcilmente compensados por el paciente desde el punto de vista de la clnica, aunque detectables durante un estudio de espirometra.
Disfuncin para la evacuacin

Los pacientes con sacos herniarios de gran contenido desarrollan dificultad para evacuar mediante dos mecanismos: por la dificultad para elevar la presin intraabdominal en presencia de unos msculos abdominales
desplazados de la lnea media, acortados y con dificultad
para contraerse; y por un efecto obstructivo, cuando las
asas intestinales se encuentran incluidas en el contenido
del saco herniario y producen una dificultad mecnica obstructiva del paso de material intestinal por el anillo herniario que obstruye el flujo, junto con la compresin de las
vsceras contra s mismas dentro del saco herniario.
Disfuncin para la miccin

La vejiga rara vez est dentro de un saco herniario y causa disfuncin obstructiva para orinar. La mayora de las
ocasiones se debe a la disfuncin del msculo detrusor
de la vejiga ante la imposibilidad de elevar la presin in-
La cavidad abdominal disminuye paulatinamente su volumen mediante dos mecanismos:

1. Al ir quedando vaca la cavidad abdominal, la musculatura de la pared abdominal pierde el estmulo
de distensin ocasionado por las vsceras, que chocan constantemente con la pared abdominal, lo cual
mantiene el tono muscular normal y la elongacin
de los msculos abdominales. La presin intraabdominal se va perdiendo conforme las asas intestinales migran al saco herniario, lo cual origina que
poco a poco los msculos de la pared abdominal
tiendan a contraerse de manera permanente, a separarse de la parte anterior del abdomen en sentido
lateral a partir del defecto herniario y a sufrir disfuncin, al no poder elevar la presin como lo
hacan antes con su contraccin (figura 48--5).
2. Existe un efecto mecnico para la disminucin del
volumen abdominal. La protrusin de un saco
grande empuja y desplaza lateralmente los msculos adyacentes en relacin con el tamao herniario
y el tiempo de evolucin de este problema (figura
48--6).
Estos dos mecanismos hacen que las dimensiones habituales de dicha cavidad abdominal disminuyan en relacin directa con el tiempo con que se mantenga herniado
su contenido.
Cuando el abdomen pierde su capacidad de retencin, pierde tambin la capacidad de proteccin y las
vsceras contenidas en el saco herniario son vulnerables
a traumatismos moderados o leves. La restauracin del
tono y la distensibilidad de estos msculos vuelven a la
normalidad si la hernia se repara en forma temprana; por
el contrario, en los casos de larga evolucin es difcil la
reintroduccin del contenido visceral y la realizacin de
la plastia abdominal.
400
(Captulo 48)
llo. Es necesario recordar que los bordes del anillo casi
siempre son blandos y distensibles en el caso de hernias
primarias (inguinales, umbilicales, de Spiegel, etc.) y fibrosos y rgidos en las hernias incisionales, por lo que
el efecto de inflamacin mecnica es ms importante en
estas ltimas. El resultado de esta inflamacin ser la
aparicin de depsitos de fibrina que condicionan la
formacin de bridas o adherencias interasas, de asas, de
mesenterio y de epipln al anillo y saco herniario. Igual
que en los efectos anteriores, cuanto mayor tiempo de
evolucin, mayor ser la cantidad y firmeza de dichas
adherencias. El segundo efecto se relaciona con otros
aspectos mecnicos:
Figura 48--5. Con el crecimiento del saco herniario, adems

de la migracin de asas intestinales hacia el saco herniario,
la disminucin de la presin intraabdominal hace que los hemidiafragmas se abatan con hipomovilidad y el consecuente trastorno ventilatorio. Los msculos de la pared abdominal tienden a contracturarse, disminuyendo su longitud y la
de la cavidad abdominal. El mayor peso en el saco herniario
tiende a compensarse con una hiperlordosis de la columna
lumbar.
Mesenterio y asas intestinales

Existen dos efectos importantes en estas estructuras. El
primero es la inflamacin crnica del mesenterio y las
asas ocasionada por la irritacin mecnica directa por el
continuo roce de estas estructuras con el borde del ani-
1. La disminucin del retorno venoso del flujo portal

y caval hacia el trax por la disminucin de la presin intraabdominal, lo cual congestiona todas las
vsceras abdominales.
2. La compresin de la circulacin al retorno linftico y venoso por parte del anillo fibroso contra unas
asas que cuelgan y cabalgan sobre el borde del anillo y permanecen fuera de la cavidad.
3. El simple efecto de la gravedad sobre el retorno
venoso y linftico, ante unas asas intestinales que
cuelgan literalmente fuera del abdomen.
Estos efectos ocasionan edema y engrosamiento del intestino, el mesenterio y el epipln por congestin venosa
y linftica. Esto es ms grave si el anillo o defecto herniario es pequeo y fibroso. Podra decirse que, en general, en los pacientes con hernias que pierden el derecho
de domicilio el tamao del defecto herniario rara vez es
tan grande como el saco. Durante la plastia se encuentra
que las asas intestinales, el epipln y el mesenterio estn
Figura 48--6. Otro mecanismo que disminuye el volumen de la cavidad abdominal es el efecto mecnico del saco herniario. Cada
vez que ste protruye, empuja lateralmente los msculos, alejndolos de la lnea media.
401
Figura 48--7. El edema de asas intestinales y su mesenterio ms la manipulacin quirrgica de los mismos imposibilita la reintroduccin del contenido herniario a travs del defecto herniario en una hernia con prdida de dominio y una cavidad abdominal pequea.
edematosos y gruesos, lo cual dificulta su manejo y su

reintroduccin en la cavidad abdominal (figura 48--7).
A menos de que se trate de un anillo o defecto herniario muy pequeo y fibroso, y que el contenido de asas
intestinales sea masivo, rara vez se produce una obstruccin arterial clnicamente significativa.
Piel y tejido celular subcutneo

Estas capas de la pared abdominal que envuelven el
saco herniario sufren alteraciones originadas por un
efecto mecnico de compresin. Al distenderse el saco
herniario el contenido comprime inicialmente el tejido
celular subcutneo y lo desplaza en sentido lateral, atrofiando el que queda adherido a la piel. Cuando la hernia
tiene un mayor tiempo de evolucin, las vsceras contenidas en el saco herniario slo contarn con la proteccin mnima de un saco peritoneal delgado y piel.
Cuando persiste esta situacin la piel corre con la misma
suerte que el tejido celular subcutneo, de modo que
poco a poco tiende a atrofiarse por compresin y distensin severa, lo cual disminuye el aporte de la circulacin
con su adelgazamiento consecutivo, ocasionando en
casos crnicos la presencia de lceras trficas en una o
varias zonas de la cubierta cutnea que envuelve al saco
herniario, las cuales curan con dificultad por su circulacin disminuida y son sitios de crecimiento bacteriano
o mictico que contamina el campo operatorio en caso
de que se efecte una hernioplastia si no cicatriza por
completo alguna de dichas lceras. Tambin pueden
aparecer infecciones, como intertrigo o micosis, en los
pliegues cutneos que quedan entre la piel del abdomen
normal y el saco herniario gigante, los cuales difcilmente pueden asearse durante el bao, por lo que se
mantienen continuamente hmedos y sucios, favoreciendo la proliferacin de dichas infecciones.
Esttica de la columna vertebral

Se forma cuando crece el saco herniario y se origina un
segundo abdomen, que pesa ms que el propio abdomen y tiende a hacer que el paciente se flexione hacia
delante en direccin al peso del saco. Para compensar
esto, el paciente se obliga a efectuar una hiperlordosis
de la columna lumbar con su consecuente sndrome doloroso lumbar o lumbalgia.
Una vez entendidos los conceptos anteriores, se tiene
que un paciente con una hernia que presenta prdida de
dominio no slo presenta el problema de su defecto herniario, sino que hay un sinnmero de trastornos agregados que deben tomarse en cuenta para una reparacin
efectiva y con el menor riesgo de complicaciones.
CONSECUENCIAS DE LA PRDIDA
DE DOMINIO PARA LA CIRUGA
Si no se lleva a cabo un manejo preoperatorio adecuado

en estos pacientes, pueden surgir las denominadas complicaciones por falta de planeacin tanto en el transoperatorio como en el posoperatorio.
Entre las posibles complicaciones por falta de planeacin se encuentran:
402
S
S
S
S
S

Imposibilidad para realizar una plastia.
Imposibilidad para reducir el contenido herniario.
Realizacin de una plastia inadecuada.
Reduccin forzada del contenido herniario.
Sndrome compartimental abdominal.
Cuando no se cuenta con la preparacin adecuada y en

el transoperatorio se observa que las asas intestinales
y el mesenterio estn engrosados y en abundante cantidad, lo cual dificulta su manejo y reintroduccin en la
cavidad abdominal pueden presentarse tres escenarios:
1. Imposibilidad para efectuar la plastia, que obliga
a cerrar el saco herniario sin reduccin de su contenido. Esta maniobra es difcil en ocasiones, debido
a que casi siempre sufre edema el intestino ms de lo
que fue encontrado por el manejo operatorio de las
asas y a que en el transcurso de la liberacin de adherencias muchas veces hay prdidas de segmentos de
saco peritoneal, lo cual complica an ms su cierre.
Posteriormente debe cerrarse la piel sobre el saco o
sobre las asas intestinales si no fue posible cerrar el
peritoneo y planear una plastia diferida.
2. Realizacin de una plastia inadecuada. Cuando la
cantidad de asas que permanecen fuera de la cavidad aparentemente no es grande, el cirujano permanece con el temor de una plastia diferida, por lo
que decide realizarla aun ante la falta de la reduccin completa y colocar mallas que cubren el contenido herniario a manera de un saco de malla
protruido y fijarlas a la aponeurosis de manera supraaponeurtica (onlay) o en el espacio preperitoneal (sublay), lo cual ocasiona una recidiva temprana de la hernia y complica el procedimiento
para el cirujano que opere de nuevo.
3. La tercera y ms grave posibilidad implica una reduccin total forzada del contenido intestinal a la
cavidad abdominal pequea. Aparentemente se
lleva a cabo una plastia satisfactoria, pero el paciente se enfrenta a la posibilidad de desarrollar en
el posoperatorio inmediato un sndrome compartimental abdominal, con sus complicaciones locales y sistmicas, bien conocidas por los cirujanos
y los intensivistas.
Sndrome compartimental abdominal

La presin intraabdominal normal oscila entre 5 y 10
mmHg o entre 6 y 12 cmH2O (1 mmHg = 1.2 cmH2O).
Despus de una ciruga electiva, como la colecistecto-
(Captulo 48)
ma abierta, se han encontrado promedios de presin intraabdominal de 6.5 2.1 mmHg, mientras que en una
ciruga donde se involucra una reseccin multivisceral
se registra una presin promedio de 10.0 4 mmHg.
Schumpelick describi un aumento de la presin de 3 a
10 mm sobre la media normal en los pacientes sometidos a hernioplastia de una hernia incisional grande, lo
cual supone una presin final de 9 a 20 mmHg, que ocasiona en el paciente una reduccin de 58% de la circulacin de la pared abdominal y compromete la circulacin
esplcnica y renal, quedando a un paso de lo que puede
clasificarse como sndrome compartimental abdominal.6
Diversos estudios, entre los que destaca el de Munegato y col.,5 muestran una similitud de la evolucin clnica entre los pacientes sometidos a una hernioplastia
ventral y reduccin forzada de un gran contenido herniario, y los pacientes posoperados por un trauma abdominal severo, sepsis abdominal, oclusin vascular mesentrica o mltiples operaciones en un lapso corto. En
todos los casos se increment la presin intraabdominal
a ms de 20 mmHg. Dichos autores encontraron que el
comportamiento de ambos casos hernioplastias con
reduccin forzada y desarrollo de un sndrome compartimental y el producido por otras causas era similar
despus de una nueva operacin para manejarlos con
abdomen abierto (laparostoma), con lo que invariablemente evolucionaban hacia la mejora de la falla orgnica mltiple.
NEUMOPERITONEO PROGRESIVO
PREOPERATORIO
Tratando de evitar las consecuencias anteriores, en

1940 Ivn Goi Moreno, cirujano argentino, decidi
utilizar el neumoperitoneo preoperatorio progresivo
para agrandar la cavidad abdominal en los pacientes con
hernias y prdida de dominio, y poder efectuar una
reduccin adecuada del contenido herniario,6,7 utilizando como base las experiencias de Banyai, quien en
1931 us el neumoperitoneo para producir un colapso
pulmonar indirecto en pacientes con grandes cavernas
tuberculosas,7 evitando as las complicaciones ocasionadas por el neumotrax teraputico.
En su tcnica original, Goi Moreno coloc un catter intraperitoneal y pas aire ambiente lavado con
yodopovidona para reducir el riesgo de infecciones, con
un sistema de sifn de dos frascos (figura 48--8). Esta
introduccin de aire se hace durante varios das hasta
403
Figura 48--8. Sistema original de neumoperitoneo con sifn

de dos frascos, uno con yodopovidona y otro con aire. Cortesa del Dr. Len Herszage, Buenos Aires, Argentina.
conseguir los objetivos deseados.7 Sin duda, es un buen

sistema, aunque muy laborioso. Desde 1940 a la fecha
se le han hecho innumerables cambios y modificaciones
a esta tcnica de produccin del neumoperitoneo, variando la forma de la puncin, el tipo de catter o el gas
utilizado. A continuacin se mencionan algunas de esas
modificaciones relevantes a travs de la historia:
S 1940: Ivn Goi Moreno dise la tcnica del neumoperitoneo preoperatorio progresivo.
S 1954: Koontz y Graves introdujeron el procedimiento en EUA.
S 1990: Caldironi realiz punciones diarias con
aguja de Veress y uso de CO2 (con los inconvenientes de la puncin diaria y la rpida absorcin
del gas).
S 1996: Naslound us un Port--a--CathR para el
neumoperitoneo.
S 1997: Bevawi us un catter de Tenckhoff para el
neumoperitoneo.
S 2001 Martnez Munive us un catter subclavio de
doble lumen para el neumoperitoneo y aire ambiente sin filtros, sin ninguna complicacin infecciosa.6,8
En la actualidad, el procedimiento del neumoperitoneo
preoperatorio parte de bases cientficas pero, sin duda,
an tiene algo de bases empricas y subjetivas, lo cual
ha impedido su uso generalizado entre los cirujanos.
Los objetivos que se esperara alcanzar con el uso del
neumoperitoneo progresivo preoperatorio son (figura
48--9):
Figura 48--9. Al final del neumoperitoneo los hemidiafragmas habrn regresado a su posicin habitual, los msculos
de la pared abdominal se encontrarn elongados de nuevo,
la cavidad abdominal aumentada de tamao y volumen, y
las vsceras tendern a regresar a la cavidad, mejorando su
circulacin venosa y linftica con reduccin del edema crnico y lisis de las adherencias laxas.
1. Elevar de nuevo la presin intraabdominal en forma gradual.

2. Estabilizar la forma y la funcin diafragmtica,
con mejora de la funcin ventilatoria.
3. Alargar los msculos de la pared abdominal y, por
ende, el volumen de la cavidad abdominal.
4. Produccin de lisis neumtica de las adherencias
laxas.
5. Mejorar la circulacin portal, mesentrica e intestinal una vez que regresan paulatinamente las vsceras a la cavidad.
6. Producir irritacin peritoneal y vasodilatacin local reactiva con aumento de las clulas blancas
sanguneas (macrfagos), lo cual mejora la calidad de la respuesta cicatrizal.
El Dr. Len Herszage, de Buenos Aires, quien despus
de 30 aos de realizarlo cuenta con la mayor serie de casos a nivel mundial manejados con neumoperitoneo
preoperatorio, recomienda mantenerlo durante lapsos
variables, de acuerdo con el objetivo:
a. De 1 a 7 das para desbridamiento de adherencias.
b. No menos de 15 das para mejorar la respuesta
inmunitaria del paciente.
404
Figura 48--10. Equipo para la colocacin de catter subclavio usado para la insercin del catter intraabdominal.
c. De 30 a 90 das, dependiendo del caso en particular, para lograr todos los objetivos y la distensin
franca de la pared y la cavidad abdominal.1,9
Valoracin preoperatoria
Desde 2003 se han modificado algunos aspectos de la
puncin y el mantenimiento del neumoperitoneo, que
han brindado mayor seguridad al realizar el procedimiento. Para la puncin se utiliza una aguja de Veress
(en lugar de la aguja sin proteccin que incluye el equipo subclavio), un catter subclavio de doble o triple lumen que permanecer en la cavidad y una jeringa de vidrio de 50 mm para insuflar con aire ambiente (figuras
48--10 y 48--11).
Despus de seleccionar al paciente de manera subjetiva y confirmar que es candidato al neumoperitoneo, por
ser portador de un saco herniario y contenido mayor al
volumen de la cavidad abdominal, se le explica el procedimiento y los das que se considera que es conveniente
que se le haga insuflacin. Se solicita una valoracin cardiolgica y neumolgica preoperatoria con toma de ECG
a todos los pacientes y una espirometra a los que el rea
de neumologa considere pertinente de acuerdo con las
condiciones clnicas, as como estudios preoperatorios
de rutina. Los pacientes se presentan en el hospital con el
consentimiento informado firmado para el procedimiento de neumoperitoneo, aunque el procedimiento
ser ambulatorio, excepto en los pacientes cuyas caractersticas clnicas ameriten un monitoreo estrecho.
Tcnica de puncin
Con el paciente en ayuno de al menos 6 h se decide el
punto para realizar la puncin de acuerdo con la locali-
(Captulo 48)
zacin de incisiones previas y de posibles espacios sin
presencia de adherencias, de preferencia en la lnea medioclavicular izquierda, a nivel del hipocondrio izquierdo, por debajo del reborde costal. En caso de incisiones
previas en dicho sitio se elige un sitio alejado de cicatrices y del saco herniario con asas intestinales. Cuando se
cree que el paciente puede tener adherencias en exceso
por mltiples cirugas previas, se le solicita al radilogo
que efecte un ultrasonido abdominal para elegir el sitio
que est libre de adherencias. El radilogo debe tener
experiencia en este tipo de exploracin, para proporcionar resultados confiables.
Con el paciente en decbito dorsal, bajo el protocolo
de asepsia y antisepsia, se aplica la anestesia local con
lidocana simple a 1 o 2% en el sitio elegido para la puncin. Se realiza una pequea incisin de 0.1 cm, para
permitir la insercin de una aguja de Veress metlica reutilizable y desarmable. La introduccin de la aguja es
similar a la realizada en cualquier procedimiento laparoscpico. Se corrobora su insercin dentro de la cavidad abdominal mediante la aspiracin y el libre paso de
solucin fisiolgica hacia sta. Se insufla aire ambiente
por la aguja hacia la cavidad abdominal mediante una
jeringa de 50 cm3 en cantidad de 100 cm3, para lograr
el despegamiento de cualquier tipo de adherencia o asa
intestinal hacia la aguja de Veress durante su introduccin. Se desensambla la parte interna de la aguja de Veress, para lograr el paso de la gua metlica flexible que
acompaa a los catteres centrales (subclavios). Una
vez insertada la gua metlica dentro de la cavidad, se
Figura 48--11. La ventaja de usar una aguja de Veress en

lugar de la original del equipo subclavio radica en la proteccin que tiene en su punta, la cual disminuye las posibilidades de lesin inadvertida de una vscera. Debe ser metlica,
reusable y poder desensamblarse, para que pueda pasar la
gua metlica del catter.
405
Figura 48--12. Pasos para la insercin del catter. A. Introduccin de la aguja de Veress metlica reusable. B. Se desensambla
la parte interna de la aguja. C. Se permite el paso de la gua metlica a travs de la parte externa de la aguja de Veress an en
la cavidad abdominal. D. Se retira la parte externa de la aguja de Veress y se pasa el catter de doble o triple lumen completo
a la cavidad a travs de la gua metlica. Al final se sujeta el catter a la piel abdominal con dos o cuatro puntos.
retira por completo la aguja y se contina con la insercin del catter con la tcnica habitual de Seldinger; se
pasa un dilatador a travs de la gua metlica, despus
se inserta el catter subclavio hasta la bifurcacin de sus
lmenes y cuando est dentro de la cavidad se fija a la
piel con dos a cuatro puntos (figura 48--12). En este momento se sienta al paciente, se prosigue con la colocacin de una llave de tres vas en el lumen distal del catter y se inicia la insuflacin de la cavidad con aire
ambiente en una cantidad de 1 000 cm3; se enva al paciente al departamento de radiologa para corroborar la
presencia de neumoperitoneo adecuado (figura 48--13)
mediante la toma de una telerradiografa de trax en posicin sedente o bipedestacin, con el fin de descartar la
introduccin accidental en un asa intestinal. Si la radiografa muestra aire libre en ambos hemidiafragmas, se
completa la insuflacin de aire con el paciente sentado
hasta 2 000 a 4 000 cm3, dependiendo del momento en
el que el paciente refiera sensacin de plenitud abdominal o dolor en los hombros; debe monitorearse con un
esfigmomanmetro conectado en el otro lumen del catter que la presin intraabdominal no exceda los 15
mmHg (figura 48--14). Una vez que se termina la insuflacin inicial se enva al paciente a su casa y se le recomienda realizar sus actividades habituales y que evite
estar slo en reposo. Se le prescribe antibioticoterapia

oral con una cefalosporina o quinolona de segunda o tercera generacin, un procintico (metoclopramida en
dosis de 10 mg/8 h) y un analgsico en caso de dolor.
Figura 48--13. Telerradiografa de trax que muestra aire libre subdiafragmtico bilateral (neumoperitoneo), lo cual indica que el catter se coloc adecuadamente y que puede
proseguirse con su mantenimiento.
406
Figura 48--14. Se conecta uno de los lmenes del catter

subclavio a un esfigmomanmetro de mercurio (ste es el
nico que mide presiones menores de 20 mm) y se monitorea la presin.
La experiencia ha indicado que es mejor insuflar al

paciente cuando est en posicin sedente, pues cuando
se realiza en decbito al levantarlo siempre surge un dolor intenso en ambos hombros con respuesta vasovagal
importante, que puede llegar al desmayo y crear desconfianza al momento de que el paciente se retire a su domicilio. Otro aspecto interesante es que en la actualidad no
se monitorea la presin intraabdominal, puesto que
nunca se rebasan los 12 mmHg sin que el paciente presente molestias que obliguen a suspender la insuflacin
de aire.
Mantenimiento del neumoperitoneo

El paciente recibe instrucciones para que acuda a revisin diaria. En ella se documentan las molestias del paciente con especial atencin en cualquier dato de reaccin peritoneal que indique infeccin o lesin visceral;
asimismo, se palpa el abdomen para verificar la tensin
(la reabsorcin del aire ambiente es lenta, debido a su
porcentaje de nitrgeno).
Se realizan insuflaciones de mantenimiento de 1 000
a 2 000 cm3, de acuerdo con la tolerancia del paciente (no
se lleva a cabo la insuflacin cuando se aprecia que la
cavidad abdominal est an muy tensa, lo cual indica que
por el momento no tolerar ms aire). El tiempo establecido para el mantenimiento del neumoperitoneo es de 9
a 15 das en las hernias inguinales y de 21 a 30 das en las
ventrales (figura 48--15). Al trmino de este periodo el
paciente se somete al evento quirrgico planeado y antes
de iniciar se retira el catter de neumoperitoneo.
(Captulo 48)
Figura 48--15. Paciente 15 das despus del mantenimiento

del neumoperitoneo.
La tcnica quirrgica de reparacin de la pared y el

tipo de material protsico se establecen de acuerdo con
el criterio del cirujano.
COMPLICACIONES
Relacionadas con el
procedimiento de puncin
La principal complicacin es la puncin accidental de
una vscera hueca. Cuando se advierte la perforacin
por aspiracin de material intestinal o biliar (hay un
caso donde se puncion un hidrocolecisto gigante asintomtico) se recomienda retirar de inmediato la aguja y
someter al paciente a una laparotoma para solucionar
esta eventualidad, y dejar el procedimiento del neumoperitoneo y la plastia para un tiempo posterior. Herszage
report que en las punciones accidentales de intestino
debe retirarse la aguja e intentar su introduccin en otro
sitio, sin que al parecer haya tenido fugas intestinales
posteriores (esta conducta quiz puede explicarse por el
dimetro menor de la aguja que se utiliza, en comparacin con el dimetro de la aguja de Veress). Si la puncin no se advierte, se corre el riesgo de que el catter
tambin se introduzca en sentido intraluminal, lo cual
har que el aire insuflado produzca un dolor importante
y se presente entallamiento visceral si no se tiene la precaucin de tomar una radiografa de trax al haber insuflado los primeros 1 000 cm3, que pueden ser bien tolerados en cualquier segmento intestinal. Si hubo puncin
visceral con la aguja pero el catter qued colocado
intraperitonealmente, podr producirse un cuadro sp-

tico posterior con datos abdominales agudos. Ambas
situaciones requieren una laparotoma y la reparacin
del asa intestinal afectada. El sangrado intracavitario
por lesin de vscera maciza (hgado y rara vez el bazo)
o por traumatismo de algn vaso mesentrico o epiploico tambin puede llevar a la necesidad de una laparotoma urgente, aunque no hay reportes al respecto. El
manejo de esta ltima contingencia se relaciona con la
cantidad de sangrado producido.
Otra complicacin comn e inconveniente ocurre
cuando en los pacientes con mltiples operaciones se introduce la aguja y no se logra crear un neumoperitoneo
total, es decir, debido a los tabicamientos creados por
adherencias firmes de epipln y asas intestinales, slo
se consigue el neumoperitoneo parcial de un segmento
pequeo del abdomen, que no servir para los objetivos
deseados de agrandar la totalidad de la cavidad. La conducta a seguir en estos casos consiste en intentar una
nueva puncin en un sitio diferente y esperar que se produzca el neumoperitoneo total de la cavidad. Por desgracia, en los pacientes con varias operaciones previas
en los que el primer intento es fallido, pocas veces se ha
tenido xito en las punciones posteriores. Como norma
general se hacen hasta cuatro punciones en dichos pacientes, por lo que se abandona el intento de llevar a
cabo este procedimiento y se planea otro tipo de resolucin de la hernia con prdida de dominio.10,11
407
del tejido celular subcutneo. El manejo consiste en disminuir la frecuencia y la cantidad de aire insuflado.10,11
Otra complicacin frecuente es la que origina la lisis
forzada de adherencias que pudieran causar sangrados;
en algunos casos raros se ha reportado1,9 diseccin neumtica del lecho vesicular y ruptura esplnica por distensin de sus ligamentos y fijaciones causadas por el aire
intracavitario a presin. Ambas situaciones requieren intervenciones quirrgicas de urgencia. La infeccin del
sitio de puncin en la piel y TCS se manejarn en forma
conservadora con medidas locales de aseo y desbridamiento. Si estos pacientes tienen factores de riesgo como
obesidad, diabetes mellitus, insuficiencia renal o alguna
inmunodeficiencia, deber valorarse el retiro del catter
aunque no haya indicios de infeccin peritoneal. Ante la
presencia de datos que indican infeccin peritoneal debe
iniciarse la antibioticoterapia parenteral y el internamiento del paciente sin descontinuar el procedimiento
hasta que haya un control clnico del cuadro. De lo contrario, el retiro del catter es obligatorio, lo cual suspende
el neumoperitoneo. Hay reportes espordicos de otras
complicaciones, como los quistes areos interasa, el granuloma peritoneal cicatricial por la presencia del catter,
la embolia area y la muerte relacionada de manera directa o indirecta con el procedimiento durante los das
del mantenimiento del neumoperitoneo.1,9
CONCLUSIONES
Relacionadas con el mantenimiento

del neumoperitoneo
Algunas manifestaciones clnicas ocasionadas por la insuflacin de aire en la cavidad son normales en la mayora de los pacientes, como dolor continuo de hombros,
dolorimiento moderado de la pared abdominal ocasionado por la distensin, reflujo gastroesofgico inicial y
plenitud posprandial precoz en los ltimos das, as
como cierta dificultad ventilatoria cuando se llega a los
das finales del procedimiento.
Una de las complicaciones ms frecuentes es la presencia de enfisema subcutneo en la pared abdominal,
ocasionado por la fuga de aire a presin por el orificio
del catter en el peritoneo, la cual siempre es pequea
o moderada y no requiere manejo alguno. En ocasiones,
sobre todo cuando el neumoperitoneo dura ms de 15
das, se presenta enfisema subcutneo en el cuello y los
hombros, lo cual se denomina cuello proconsular cuando es moderado o severo. ste se produce por el paso de
aire al mediastino, al igual que ocurre durante algunas
intervenciones laparoscpicas a travs del diafragma y
Los cambios fisiopatolgicos de las hernias con defectos y sacos gigantes son complejos y responsables de
que los resultados no sean ptimos si no se lleva a cabo
una buena preparacin preoperatoria en estos pacientes.
Los criterios antiguos de efectuar en estos pacientes
omentectomas con resecciones intestinales extensas
con el afn de poder reducir el contenido herniario deben ser cosa del pasado, ya que aumenta el riesgo de
morbilidad y mortalidad. Operar al paciente sin reparacin, hacer una reduccin forzada y posteriormente pasarlo a terapia intensiva para que durante cuatro a seis
das se conecte a un ventilador y obtenga relajacin
muscular total supera por mucho el riesgo que ofrece el
neumoperitoneo. El uso del neumoperitoneo progresivo preoperatorio es una herramienta til en la preparacin de los pacientes con hernias gigantes con prdida
de dominio.11 Hay que recordar que este procedimiento
no debe utilizarse de manera indiscriminada y que se
trata tan slo de una medida adyuvante que tiene que
complementarse con un procedimiento quirrgico ade-
408
cuado, lo cual conlleva el uso de tcnicas sin tensin con

material protsico y en ocasiones con ayuda de algunos
otros procedimientos, como son las maniobras de inci-
(Captulo 48)
siones relajantes, las tcnicas de separacin de componentes, los colgajos cutneos, etc., para complementar
el manejo integral del paciente.
REFERENCIAS
1. Herszage L: Abordaje de las eventraciones de pared. En:
Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. 1 ed. Mxico, McGraw--Hill, 2003.
2. Chevrel JP, Rath AM: Classification of incisional hernias
of the abdominal wall. Hernia 2000;4:7--11.
3. Sturniolo G, Tonante A, Gagliano E, Taranto F, Lo Schiavo MG et al.: Surgical treatment of the giant inguinal hernia.
Hernia 1999;3:27--30.
4. Munegato G, Grigoletto R, Brandolese R: Respiratory mechanics in abdominal compartment syndrome and large incisional hernias of the abdominal wall. Hernia 2000;4:282-285.
5. Martnez MA: Neumoperitoneo preoperatorio en hernias
gigantes. En: Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. 1 ed. Mxico, McGraw--Hill, 2003.
6. Goi--Moreno I: Chronic eventrations and large hernias:

preoperative treatment by progressive pneumoperitoneum-original procedure. Surgery 1947;22:945--953.
7. Martnez MA, Quijano OF, Padilla LR, Heziqio SR et al.:
Catter de doble luz para neumoperitoneo en hernias gigantes. Informe de cuatro pacientes. Cir Gen 2002;24:313--318.
8. Herszage L: Hernias ventrales. Cir Gral 2005;27:312--317.
9. Mayagoitia GJC, Arenas RJC, Surez FD, Daz de Len
V, lvarez QR: Neumoperitoneo progresivo preoperatorio
en hernias de la pared intestinal con prdida de dominio. Cir
Gral 2005;27:280--285.
10. Mayagoitia GJC, Surez FD, Arenas RJC, Daz de Len
V: Preoperative progressive pneumoperitoneum in patients
with abdominal wall hernias. Hernia 2006;10:213--217.
Captulo
49
Abordaje de las eventraciones de pared

Len Herszage
INTRODUCCIN
las hernias aparecen en sitios de debilidad preexistentes

congnitos, mientras que las eventraciones lo hacen en
cualquier sitio previamente lesionado, y por su anatomopatologa, puesto que el saco herniario siempre es
peritoneo distendido y el de las eventraciones nunca es
peritoneo sino cicatriz distendida con metaplasia de tejido pavimentoso parecido al peritoneo.1
En la seccin especializada en patologa de la pared
del abdomen del Hospital I. Pirovano de la ciudad de
Buenos Aires, Argentina, se operan cerca de 800 pacientes por ao de esta patologa, de los cuales 250
corresponden a eventraciones.
Las eventraciones o hernias incisionales son defectos

de la pared del abdomen que se producen despus de
lesiones parietales mdicas, como infecciones, necrosis
tumorales, etc., o de lesiones traumticas, como las quirrgicas o las accidentales, a travs de los cuales puede
protruir parte del contenido abdominal. Su fisiopatogenia y evolucin es semejante a la de cualquier hernia (figuras 49--1 a 49--3) dependiendo de varios factores,
como el tamao del defecto, el tiempo de evolucin, el
contenido del saco, el cuadro clnico del paciente, etc.
Se diferencian principalmente por su topografa, pues
Figura 49--1. Hernia inguinal monstruosa.
Figura 49--2. Hernia inguinal gigante.
409
410
(Captulo 49)
Figura 49--4. Eventracin tumoral de gran tamao y de defecto parietal relativamente moderado.
Figura 49--3. Eventracin mediana infraumbilical monstruosa.
En la etiologa de la eventracin participan factores

biolgicos y tcnicos, y los que dependen del paciente
y del cirujano.2 Los primeros se incluyen en el captulo
de inmunidad en ciruga y se han desarrollado aceleradamente de la mano de la biologa molecular,3 donde
destaca el papel fundamental del macrfago4 como clula representante de la inmunidad innata de los organismos vivos (vlida tambin para invertebrados y plantas), sobre la del linfocito, que es una expresin de la
inmunidad adquirida (vertebrados).5 Desde 1982 se utiliza la sencilla prueba de la ventana cutnea modificada de Rebuck para medir el ndice de respuesta en infeccin y cicatrizacin de cada paciente a tratar, con 97%
de certeza.6 En cuanto a los factores tcnicos, stos
comprenden tanto la tctica (tcnica elegida, uso de incisiones de descarga o relajacin, implantacin de mallas, uso de neumoperitoneo preoperatorio, etc.) como
los materiales utilizados; por ejemplo, los tipos de sutura, pues no es lo mismo usar materiales francamente antignicos, como lino, algodn o seda, que los que son
inertes, como el acero o el polipropileno. Los bilogos
no pueden dejar de lado el hecho de que se acta sobre
organismos autopoyticos que siempre van a determinar una respuesta frente a lo que se hace, que es el fundamento del captulo de la morbilidad posoperatoria.7
Las eventraciones se clasifican de acuerdo con el tamao del defecto y con la envergadura del tumor herniario2 (figuras 49--4 y 49--5), pues son factores a considerar en cuanto al tipo de cierre y la reintroduccin de las
vsceras intrasaculares, en relacin con la tensin de la

pared abdominal y la presin del contenido de la cavidad despus de la reparacin. As, se tiene que las hernias pueden ser:
S
S
S
S
S
Pequeas: de hasta 3 cm de dimetro.

Moderadas: de hasta 6 cm de dimetro.
Grandes: de hasta 10 cm de dimetro.
Gigantes: de hasta 20 cm de dimetro.
Monstruosas: de ms de 20 cm de dimetro.
Se destaca el hecho de que a las eventraciones con mltiples orificios se suman las dimensiones de cada defecto8 (figura 49--6).
La ubicacin topogrfica tambin es importante, ya
que las eventraciones grandes de localizacin umbili-
Figura 49--5. Eventracin con gran saco, contenido y defecto parietal
411
Figura 49--6. A. A los efectos de la reparacin se suman las dimensiones y ubicacin de los orificios. B. Caso clnico que corrobora
el esquema de la figura A.
cal, las cuales estn rodeadas de tejidos musculoaponeurticos elsticos, son ms sencillas de solucionar
que las ms pequeas, pero con bordes rgidos seos,
como las subcostales, las suprapbicas, las lumbares,
etc. (figura 49--7).
CONSIDERACIONES TCTICAS
Y TCNICAS
S El cierre simple con sutura continua produce excelentes resultados en las eventraciones pequeas o
moderadas.
S Es mejor y biolgicamente diferente (en cuanto a
la colgena) suturar bordes cruentos que bordes
cicatrizados, considerando como borde cruento
tanto a lo seccionado o disecado como a lo provocado por el paso de la aguja. Por ello, desde el punto de vista tctico, es distinto cerrar una laparotoma que una eventracin.
S Se utilizan suturas de lenta reabsorcin slo en los
planos que estn en contacto con las vsceras.
S Los materiales no absorbibles se usan en todos los
cierres de la pared separados de las vsceras por
una capa biolgica del paciente, sea epipln, peritoneo o aponeurosis.

S Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la cantidad de material heterlogo, incrementado por los nudos; sin embargo, se deja claro que
es posible obtener los mismos logros con puntos
separados, independientemente de la tcnica (incisiones de relajacin, rotacin de colgajos e implantacin de mallas, o una combinacin de ellas).
S Se respeta la norma de pasar los puntos al menos
a 0.5 o 1 cm del borde del defecto, con una distancia entre uno y otro de 0.7 a 1 cm; con esto resulta
efectiva la proporcin aproximada de 4:1 entre la
longitud de la sutura (4) y el defecto que se va a
cerrar (1).9
S En las grandes eventraciones es indispensable
considerar la aplicacin de mtodos auxiliares.
Mtodos auxiliares
Tienen el objetivo de lograr dos condiciones: disminuir
la tensin de los msculos de la pared del abdomen al
cerrar el defecto (no el concepto libre de tensin, pues
la buena cicatrizacin exige un cierto grado de tensin
funcional) y aumentar la capacidad de la cavidad para
que al reintroducir las vsceras se eviten las complica-
412
(Captulo 49)
Figura 49--7. A. Caso clnico de defecto suprapbico. B. Defecto subcostal. C. Caso biotipolgico especial, que oblig a variar
la tctica. D. Paciente de 91 aos, operado con anestesia local en forma ambulatoria absoluta. E. Eventracin lumbar gigante.
ciones, muchas veces mortales, del sndrome compartimental.10 Esta condicin debe preverse para aplicar
medidas auxiliares en cierres de laparotomas en los
casos donde se anticipe una probable distensin marcada y prolongada en el periodo posoperatorio inmediato. Los mtodos anteriores se clasifican en:
a. Preoperatorios: neumoperitoneo de Goi Moreno.
b. Intraoperatorios:
S Incisiones de relajacin.
S Uso de mallas.
Neumoperitoneo11,12
Consiste en la inyeccin de aire corriente dentro del abdomen en forma creciente y progresiva en un lapso de
15 a 30 das. Sin embargo, se ha utilizado en casos extremos durante 24 h preoperatorias o hasta tres meses. El
autor de este captulo y su equipo han ejecutado este
procedimiento desde hace ms de 30 aos. Las cantidades de aire total inyectado varan de 10 a 105 L. Las formas de aplicacin incluyen la administracin fraccionada y continua, y con el paciente internado o tratado de
manera ambulatoria (figuras 49--8 a 49--10); en aplicaciones completas se producen cuatro efectos:
1. Diseccin neumtica con separacin de las adherencias viscerales, para facilitar el acto quirrgico.
2. Distensin progresiva de las paredes del abdomen, que redimensiona la cavidad abdominal y
evita el sndrome compartimental posquirrgico.
3. Prestacin de apoyo a la funcin del diafragma, reproduciendo las condiciones de respiracin que el
paciente tendr en el posoperatorio.
413
Figura 49--8. La forma ms simple para aplicar el neumoperitoneo por puncin consiste en medir el caudal de aire inyectado.
4. Irritacin peritoneal y la consiguiente vasocongestin provocada por la distensin y el aire, que

condiciona un aumento del nmero de elementos
blancos (macrfagos) intraperitoneales, en pro de
la respuesta cicatrizal.
Como todo acto invasor, el neumoperitoneo puede llegar a provocar una morbilidad importante. De 600 casos
controlados por el autor de este captulo y su equipo, se
present un caso de diseccin del lecho vesicular, uno
de quistes areos interviscerales, tres de enfisema temporal en el tejido celular subcutneo con presencia de
cuello proconsular y un caso de hemorragia por descapsulacin del bazo. Todas estas complicaciones se so-
Figura 49--10. Neumoperitoneo continuo por inversin de

frascos.
lucionaron de manera favorable y slo se observ un

caso de muerte en un paciente ambulatorio. Lo anterior,
aunado al costo socioeconmico por el tiempo de aplicacin, no recomienda la aplicacin de esta tcnica en
forma indiscriminada, si bien en algunos casos de hernias monstruosas (figuras 49--1 a 49--3) su uso es imprescindible para solucionar casos que en el pasado se
consideraban imposibles de reparar.
Incisiones de relajacin
Tienen el mismo objetivo que el neumoperitoneo, pero
se llevan a cabo en el periodo intraoperatorio. Pueden
programarse tcticamente en eventraciones o ser imprevistas durante el cierre de una laparotoma, por lo que
el cirujano general siempre debe tenerlas en mente. Las
incisiones se utilizan para:
1. Aumentar el volumen de la cavidad abdominal.
2. Disminuir la tensin de la pared abdominal manteniendo su funcin.
3. Permitir reubicar los msculos en su posicin anatomofuncional.
Figura 49--9. Catter intraabdominal para inyectar aire en
forma fraccionada.
Todo tipo de reconstruccin de un defecto parietoabdominal que comience con una incisin en alguna de las
414
(Captulo 49)
de las eventraciones agudas, las evisceraciones o el sndrome compartimental es preferible hacer una incisin
de relajacin de ms y no una de menos.
Las tres condiciones que deben cumplirse para hacer
una incisin son las siguientes:
Figura 49--11. Vascularizacin de la pared abdominal. Ntese la independencia de cada hemiabdomen y la red circular de cada lado con anastomosis de las epigstricas, las
lumbares, las intercostales y las mamarias, lo cual permite
seccionar y ligar vasos sin consecuencias importantes.
capas musculoaponeurticas de la pared debe considerarse como una incisin de relajacin, sin importar la
tcnica que se va a seguir. Aun en eventraciones moderadas la incisin de una de las capas musculares, por lo
general la ms superficial, permite transformar un ectropin de los bordes en bordes planos con tensin normal y fciles de suturar.2 El cirujano poco experimentado debe aplicarlas cuando tenga que hacer un cierre
con una tensin exagerada en un paciente bajo anestesia
general y relajacin. Bajo el punto de vista preventivo
Figura 49--12. Inervacin. Los nervios intercostales transcurren sobre el msculo transverso, penetran en el borde
externo de la hoja posterior de la vaina del recto y en el tercio
medio del msculo recto, y emergen en el borde interno de la
hoja anterior. (Diseccin del Dr. Koch de S. M. de Tucumn).
1. Debe preservarse la irrigacin (figura 49--11) y la

inervacin (figura 49--12) de los msculos comprometidos. Si esto se cumple, la seudohipotrofia provocada por su seccin y parcial desinsercin previa
ser corregida con su reimplantacin en condiciones funcionales, lo cual llevar a la recuperacin
de los sujetos normorgicos.
2. Las tcnicas al usar incisiones de relajacin deben
ser planeadas de manera tal que la reparacin asegure la conformacin de la cpula abdominal con
dos o ms planos superpuestos, siguiendo las lneas de tensin de los msculos involucrados. Las
estructuras fsicas de mxima seguridad (cpulas
de pilas atmicas y telas de mxima resistencia)
siempre se realizan con tres planos de fibras de direcciones cruzadas y superpuestas, tal como se
presentan en la pared abdominal.
3. El plano del transverso debe preservarse o reconstruirse (mallas) siempre, dado que su integridad es
garanta del cierre de la cavidad.
Las reas de implantacin de una incisin relajante son
las siguientes:
Mediana
Sobre la hoja anterior de la vaina del msculo recto anterior del abdomen. La ms conocida es la de Gibson (figura 49--13), publicada en 1920, que se hace sobre la
hoja anterior de la vaina del recto en la unin del tercio
Figura 49--13. Esquema de incisiones verticales: a. Gibson.

b. Oghi, Leiro y Barbarelli.
415
B
Figura 49--14. A. Clotteau--Premont. Esquema. B. Clotteau--Premont. Caso clnico.
externo con los dos tercios internos desde el reborde

costal hasta el pubis.
La ms moderna es la de Clotteau--Premont (figura
49--14); consiste en una lnea interrumpida por incisiones paralelas al anillo de la eventracin y a 1 cm en direccin lateral, seguidas de otras ms externas, realizadas frente a los puentes aponeurticos no incididos
previamente. El resultado es una aponeurosis expandida con relajacin de la tensin en los oblicuos mayor y
menor.
Lateral
Se hace sobre los msculos anchos, oblicuo mayor y
menor, y se utiliza en los siguientes casos:
a. En eventraciones umbilicopubianas, publicadas

por Oghi, Leiro y Barbarelli (figura 49--15). La in-
Oblicuo mayor
cisin se realiza con la seccin del oblicuo mayor,

2 cm por dentro de la espina iliaca anterosuperior,
desde la regin inguinal hasta el reborde costal, siguiendo la direccin de sus fibras.
b. En pacientes donde se prevn complicaciones
agudas posoperatorias como sepsis, intracavitarias, pancreatitis agudas, etc., que fueron abordadas por incisiones medianas xifopubianas. Esta
incisin fue publicada por Levy y col., que cortaron verticalmente la piel con el oblicuo mayor
sin diseccin, desde el reborde costal hasta el
pubis, por fuera, y en sentido lateral al msculo
recto anterior del abdomen.
c. En eventraciones subcostales. Esta incisin la publicaron Zaidman y Alch, y consiste en incidir el
oblicuo mayor en sentido paralelo al reborde costal, 3 cm por arriba de ste, desde el xifoides hasta
la dcima costilla (figura 49--16).
Vaina de los
rectos
Lnea alba
xifoumbilical
Oblicuo menor
Espina iliaca
anterosuperior
Bordes de la
incisin de
descarga
Figura 49--15. Esquema de incisin de Oghi, Leiro y Barbarelli.
416
(Captulo 49)
Colgajo musculoaponeurtico
elevado
Colgajo musculoaponeurtico
Anillo eventral
Sutura saco
eventral
Sutura de
anillo eventral
Saco eventral
suturado
Figura 49--16. Descargas para eventraciones subcostales. Zaidman y Alche.
Sutura hojas posteriores

de las vainas en la
lnea media
Descarga en hoja anterior

del oblicuo menor
Oblicuo mayor descolgado
con incisin de descarga
Puntos en saco abierto

accidentalmente
Msculo recto
Hoja anterior de la vaina
Saco no abierto e
invaginado
Descarga en hoja anterior

del oblicuo menor
Colgajo del oblicuo mayor
Sutura de las hojas

anteriores de las vainas
Reborde costal
Oblicuo menor
Sutura de hojas posteriores

de las vainas
Msculo recto
Sutura media de las hojas

anteriores
Reborde torcico
Sutura de cara posterior de

oblicuo mayor al labio lateral
de la descarga en oblicuo mayor
Sutura de oblicuo mayor

al labio lateral de la
descarga en el
oblicuo menor
Oblicuo menor
Figura 49--17. Esquema de la tcnica de Albanese.

Seccin del oblicuo mayor
sobre inserciones costales
417
Oblicuo mayor levantado

y despegado
Hoja anterior
de la vaina
Eventracin
xifoumbilical
Seccin sobre hoja anterior

del oblicuo menor
Divisin del
oblicuo
menor
1
Hoja posterior de
la vaina
Rectos
Seccin en vertiente anterior
del diedro interno
Oblicuo mayor levantado
Hoja anterior
de la vaina
Hoja anterior del

oblicuo menor
Recto
4
Hoja anterior del
oblicuo menor
Oblicuo
mayor
Lmina anterior del

oblicuo menor
(sector residual)
Sutura de lminas posteriores

de vainas (y peritoneo) 1 sutura
Mano decolando cara

posterior del recto
Sutura del oblicuo mayor y del sector

residual del oblicuo menor (3 sutura)
Rectos en
contacto Sutura de lminas
anteriores de
vainas (2 sutura)
Sutura de
lminas
anteriores
Zona
deshabilitada
Sutura de
lminas
posteriores
Sutura de lminas posteriores
Rectos en contacto
Figura 49--18. Esquema de la tcnica de Albanese.
Tambin son eficaces en este tipo de eventraciones las

incisiones de Clotteau--Premont, pero transversas y paralelas al eje mayor del defecto, por encima y por debajo
de l.
Combinadas
En el caso de las eventraciones medianas xifoumbilicales y xifopubianas se cree que la tcnica de Albanese (fi-
Figura 49--19. A. Paciente de siete aos de edad con eventracin por afeccin congnita. Ntese la ubicacin de los rectos en
forma de parntesis, inervados e irrigados, pero con dislocacin congnita. Se propuso obturar con parche de Gore--TexR, pero
finalmente se repar con tcnica de Albanese. B. Caso anterior a una semana de operado. Normalizacin esttico--funcional.
418
guras 49--17 y 49--18) es el mejor ejemplo, puesto que

respeta las estructuras anatmicas y la funcin de la pared del abdomen. Es til en eventraciones de hasta 30
cm de anchura y presencia de insuficiencia respiratoria.
El resultado es la conformacin de un escudo central
musculoelstico y una zona lateral de expansin (vientre en batracio) con recuperacin de la funcin respiratoria, y dos planos musculares superpuestos en toda la
pared del abdomen durante los primeros 30 das del posoperatorio, que luego son reforzados por aponeurosis
colagenognica cicatrizal.
Mallas
La descripcin de cada tcnica de reparacin con mallas
es tema de otros captulos de este libro; aqu slo se incluyen las normas generales para su empleo. El autor de
este captulo y su equipo de trabajo recurren a ellas slo
en 30% de los casos (de 70 a 80 casos por ao) y prefieren las de polipropileno tejidas con hilo monofilamento.
Las reabsorbibles (VicrylR o DexonR) las reservan
para los casos de abdomen abierto y contenido en el curso de alguna laparotoma, o como refuerzo circunstancial y provisorio. Igual que ocurre con cualquier tcnica
invasiva, en algunos pacientes elevan la morbilidad,
que incluye los seromas, los cuales se evacan por presin o puncin, con una excelente evolucin en casos de
infeccin, donde se tiene que exponer y tratar con sacarosa comn. En los ltimos 30 aos el autor y su grupo
han respetado el declogo siguiente y nunca han tenido
que retirar una malla implantada.
(Captulo 49)
DECLOGO DEL USO DE MALLAS
1. Asepsia integral.
2. Prtesis de calidad.
3. Tamao francamente mayor que el defecto herniario.
4. Sutura de fijacin monofilamento inabsorbible
(o del mismo material que la malla).
5. Implantacin profunda.
6. Proteccin visceral.
7. Anclaje a estructuras firmes.
8. Fijacin a distancia del anillo.
9. Tensin normal y funcional.
10. Ausencia de pliegues y arrugas.
CONCLUSIONES
En las pequeas eventraciones las mayores complicaciones, antes de su reparacin, son la incarceracin y la
estrangulacin visceral. En casos de gran envergadura
se constituye un sndrome, excelentemente descrito
hace ms de 25 aos por la escuela francesa de Rives y
Flament, que consiste en la enfermedad de eventracin,
donde los principales problemas son la insuficiencia
respiratoria progresiva y sus consecuencias. La solucin inmediata implica la resolucin del problema respiratorio mediante la oclusin del orificio herniario, lo
cual puede conseguirse parcialmente con la ciruga laparoscpica (es la nica indicacin, dado que sta no es
Figura 49--20. A. Paciente operada con anestesia peridural con catter, respiracin espontnea, despierta y deambulacin seis horas
despus. B. Paciente que fuma 80 cigarrillos al da y slo dej de fumar durante su estancia en el quirfano. Un ao despus de operado
tuvo excelente evolucin.

de mnima invasin, sino de mnimo acceso). Adems,
para restituir la esttica y la funcin sigue prefirindose
la ciruga a cielo abierto (figura 49--19). Pero el principal
problema antes, durante y despus de la operacin sigue
siendo el respiratorio, su relacin con las vsceras extruidas y la tensin de la pared, por lo que se prefiere operar
con anestesia local, ambulatoria absoluta (no-day surgery), sin ningn reposo posoperatorio. En los casos
grandes, enormes o monstruosos se indica la anestesia
peridural continuada con catter y respiracin espont-
419
nea, con el paciente despierto, para poder valorar la condicin del paciente al finalizar la reconstruccin parietal.
As, el paciente vuelve a su cama de hospitalizacin sin
respiracin asistida y con deambulacin libre pocas horas despus de finalizada la ciruga. Con esta conducta y
considerando cada caso, el autor y su grupo han operado
exitosamente pacientes crticos (figura 49--20) y este
captulo fue reseado con base en su experiencia cotidiana, tratando de dejar de lado los comentarios histrico--acadmicos por razones de espacio y practicidad.
REFERENCIAS
1. Barroetavea J, Herszage L et al.: Ciruga de las eventraciones. Buenos Aires, El Ateneo, 1998:71.
2. Herszage L: En: Schumpelick V, Kingsnorth A: Incisional
hernia. Berln, Springer--Verlag, 1999:279.
3. Weiss EL: En: Mc Culloch J et al.: Wound healing. Alternatives in management. Filadelfia, F. A. Davis, 1995:23.
4. Herszage L et al.: Tratamiento de las heridas supuradas con
azcar granulado comercial. Bol Trabajos Soc Arg Ciruj
1980;21(22);315--340.
5. Philpott DJ et al.: Innate immune response of epithelial cells
following infection with bacterial pathogens. Curr Op Immunology 2001;13:410--416.
7. Maturana RH, Varela GF: El rbol del conocimiento. 12
ed. Santiago de Chile, Universitaria, 1995.
8. Flament JB, Palot JP: Prosthetic repair of massive abdominal ventral hernias. Nyhus e Condons hernia. 5 ed. Filadelfia, Lippincott, 2002:345.
9. Israelson LA: Continuous closure of laparotomy incisions.
Aspects of suture technique. En: Schumpelick V, Kingsnorth
A: Incisional hernia. Berln, Springer--Verlag, 1999:246.
10. Malbrain M: Intra-- abdominal pressure in the intensive care
unit: clinical tool or toy? Yearbook Intensive Care and Urgency Medicine. Springer, 2001:547.
12. Herszage L: Pneumoperitoneum. Special comment. Nyhus
e Condons hernia. 5 ed. Filadelfia, Lippincott, 2002:363.
420
(Captulo 49)
Captulo
50
Escenarios catastrficos en el manejo

de las hernias ventrales e incisionales
Adriana Hernndez Lpez
INTRODUCCIN
organizado y susceptible para la recidiva. Los resultados de un estudio multicntrico aleatorizado demuestran que la recurrencia en hernias de 6 cm sin la
presencia de contaminacin y con reparacin primaria
es hasta de 43%, por lo que prcticamente se acepta que
las hernias recurrentes son complicaciones de reparaciones subptimas. Por ello, en la actualidad ms de
90% de las hernias incisionales son manejadas con material protsico, dado que la mayora de los cirujanos
aceptan que los defectos a partir de 4 cm de dimetro
(son hernias gigantes las que miden de 10 cm o ms) deben ser reparados con una tcnica libre de tensin y el
empleo de mallas, pues se reduce el riesgo de recurrencia hasta 6% y el material sinttico utilizado poco a poco
ser reemplazado por fibroplasia del husped, lo cual
resulta en una estructura aponeurtica estable.
La mayora de las hernias de la pared abdominal pueden repararse de manera programada y planeada. No
obstante, se ha descrito la presencia de escenarios catastrficos, como los casos con hernias complicadas que
han perdido su naturaleza benigna, donde el tratamiento
no es simple e implica que el manejo est a cargo de un
grupo experto.
La reparacin de la pared por un defecto herniario es la

ciruga mayor ms ejecutada actualmente por el cirujano general. Se describe un riesgo de herniacin de pared
de hasta 10% en la poblacin general.
En Mxico es el padecimiento quirrgico ms frecuente. Se estima que de la poblacin general entre 3 y
5% padecen este problema. Siendo estrictos, se deben
presentar entre 300 000 y 500 000 casos cada ao, por
lo que puede constituir un problema de salud pblica;
sin embargo, no se cuenta con datos estadsticos que
confirmen esta aseveracin.
Generalmente al mencionar a las hernias de pared se
hace referencia a aquellas relacionadas con defectos
ventrales. De stos, los ms frecuentes son las hernias
de la regin inguinal, la hernia umbilical, la hernia epigstrica y la incisional o eventracin posquirrgica.
La incidencia de la eventracin posquirrgica vara
entre 1 y 3% (se desarrolla en 2 a 20% de los pacientes
con antecedente de laparotoma), pero ocurre aun en pacientes sin riesgos conocidos para hernia, como enfermedad pulmonar obstructiva crnica, desnutricin,
cncer y despus de ciruga baritrica; cuando el seguimiento es mayor de 10 aos esta cifra se eleva hasta
15%. La presentacin ms frecuente ocurre dentro de
los tres primeros aos despus de la operacin inicial.
Una vez que ocurre la herniacin a travs de la pared,
30% de los pacientes que se reparan sin material protsico tienen recurrencia (el cierre primario o anatmico resulta en un ndice de recidiva de 30 a 60%), puesto que
la excesiva tensin condiciona un tejido cicatricial des-
ESCENARIO 1: HERNIA COMPLICADA,

CON MANEJO URGENTE
En este espacio se describe la primera complicacin

conocida como encarcelacin, que se refiere al estado
donde la hernia no puede ser reducida al abdomen, por
lo que implica un marcado riesgo de oclusin y estrangulamiento. Su diagnstico debe urgir al tratamiento.
421
422
Figura 50--1. Prolapso de ileostoma ms una hernia de

pared.
Entre 5 y 13% de los pacientes con hernia encarcelada son llevados a ciruga de urgencia, dado que esta
complicacin es la segunda causa de oclusin intestinal.
Las hernias encarceladas son responsables de 20% de
las obstrucciones del intestino delgado. En 10 a 15% de
todas las hernias encarceladas existe intestino necrtico. Aun con la liberacin del intestino dentro de las primeras 24 h, se efecta la reseccin intestinal en 7% de
los casos, pero si el encarcelamiento persiste durante
ms de 48 h la necesidad de reseccin de un segmento
de intestino se incrementa hasta 27%. Cerca de 30% de
las hernias encarceladas requieren reseccin intestinal.
Es difcil diferenciar la viabilidad del contenido encarcelado, aunque clnicamente puede definirse entre encarcelamiento y estrangulamiento.
El retraso en la decisin resulta en complicaciones
que llevan al paciente a ciruga en condiciones adversas
con un incremento esperado de la morbimortalidad; de
Figura 50--2. Fstula enterocutnea con hernia de pared.
(Captulo 50)
por s la hernioplastia de urgencia se asocia con un
incremento en la morbilidad (50%) y la mortalidad (de
8 a 14%). Ante el hallazgo de una hernia encarcelada se
espera una morbilidad de 19.6% con una mortalidad de
2 a 10%; es un hecho que la mortalidad est relacionada
con la edad avanzada y las enfermedades coexistentes.
La incidencia de patologa preoperatoria adicional
incrementa la morbilidad y es determinante en la evolucin posoperatoria, y se sabe que slo 5% de los ancianos no tienen comorbilidad.
La segunda complicacin es la hernia estrangulada,
donde el tratamiento quirrgico debe ser inmediato sin
descuidar la atencin de las condiciones generales del
paciente. El abordaje quirrgico debe realizarse en forma directa: se abre el saco herniario, se valora la viabilidad del contenido y se reduce a la cavidad abdominal;
asimismo, debe hacerse una revisin resolutiva de la cavidad y reparar la hernia con tcnicas libres de tensin
si no hay evidencia de franca contaminacin. En casos
extremos, como cuando hay necrosis de los tejidos, hay
que cerrar el anillo herniario y despus realizar la reparacin integral de la hernia.
ESCENARIO 2: HERNIA COMPLICADA,

CON INFECCIN DEL REA
QUIRRGICA
Si el hallazgo transoperatorio indica que la herida est

infectada, de acuerdo con los criterios quirrgicos tradicionales, la reparacin con prtesis deber diferirse al
menos seis meses despus de que sta se haya resuelto.
En estas condiciones no existe posibilidad alguna de colocacin de una malla, por la alta posibilidad de perpetuar la infeccin al introducir un cuerpo extrao. Se sabe
que la infeccin con material protsico est latente entre
0 y 5% de los casos.
La fisiopatologa de la infeccin es la siguiente:
1. La bacteria entra en la herida quirrgica y produce
una sustancia adhesiva (adhesina), designada
como componente de la superficie microbiana de
las molculas adhesivas de la matriz, que reconoce y se adhiere a la fibronectina, el fibringeno y
la colgena presentes en los fluidos del husped.
2. La superficie del material protsico posee sitios de
enlace con elementos vivos que forman una pelcula glicoproteincea disponible para la clula y la
bacteria.
3. La bacteria comienza a nutrirse de los fluidos y
forma una pelcula polisacrida, la cual, en asocia-
Escenarios catastrficos en el manejo de las hernias ventrales e incisionales
423
Figura 50--5. Colostoma con hernia de pared.

Figura 50--3. Ileostoma con fstula enterocutnea y hernia
de pared.
cin con detritus, la obliga a permanecer en contacto con el tejido husped y la prtesis, produciendo as una capa alrededor de la bacteria a la
cual los antibiticos no pueden acceder.
La ecuacin necesaria para producir infeccin requiere

que la bacteria y una materia inerte o muerta provean el
sustrato donde los microorganismos puedan sobrevivir
durante las primeras horas de la contaminacin. Los
biomateriales y los tejidos desvitalizados son sustratos
pasivos que pueden contribuir al desarrollo bacteriano.
Hay que hacer referencia al manejo de las hernias
incisionales infectadas en pacientes sometidos a trasplante renal. La incidencia de hernia incisional en este
tipo de pacientes es de 1.1 y 3.8%. Estos pacientes son

de alto riesgo, quiz por factores como los periodos
alargados de dilisis antes del trasplante, la inmunosupresin y la comorbilidad, como obesidad, diabetes,
enfermedad pulmonar obstructiva, cardiaca y complicaciones relacionadas con el trasplante. La hernia posincisional se desarrolla en 70% de los casos dentro del primer ao posterior a la ciruga; aun as, se describe que
la correccin con material protsico en estos pacientes
tiene un aceptable ndice de recurrencia de 9.1%.
A pesar de que el uso de material sinttico se ha relacionado con un incremento terico en el riesgo de infeccin, no es necesaria la profilaxis en las plastias protsicas y, por lo tanto, la administracin de antibiticos en
el manejo quirrgico electivo de la hernia no es la regla;
si acaso se decidiera, el antibitico debe administrarse
dentro de 30 a 120 min previos a la ciruga.
Por otra parte, si se presenta esta complicacin despus de la decisin apropiada del uso de prtesis, rara
vez se requiere el retiro de la malla (si se trata de una malla macroporosa), ya que responde adecuadamente a la
administracin de antibiticos y curaciones. La recurrencia de la hernia es muy factible despus de la remocin de una malla infectada.
ESCENARIO 3: HERNIA NO COMPLICADA,

ELECTIVA Y CON NECESIDAD DE
CIRUGA INTESTINAL CONCOMITANTE
Aqu se incluye el manejo de la hernia como ciruga

electiva, programada y planeada, pero con la coexisten-
424
cia de una hernia paraestomal o de una hernia de pared

que cursa tambin con estoma y fstula intestinal.
Las hernias contaminadas muchas veces son el producto de mltiples recurrencias, se relacionan con fstulas intestinales o tienen material protsico infectado que
debe ser removido, lo cual se relaciona con una alta
morbimortalidad, pues el manejo de la pared abdominal
se dificulta por el drenaje continuo del contenido intestinal. El manejo de estas afecciones clnicas es difcil y
conlleva un alto riesgo de infeccin.
En el caso de las hernias paraestomales, el manejo se
asocia con una alta morbilidad y niveles de recurrencia
Figura 50--7. Ileostoma con hernia de pared.
(Captulo 50)
(de 20 a 70%). La hernia paraestomal se presenta entre
4 y 48% de las colostomas y entre 0 y 36% de las ileostomas, por lo que son ms comunes en la colostoma
que en la ileostoma. La mayora de estas hernias ocurren dentro de los dos primeros aos de construccin del
estoma, pero el riesgo de herniacin se extiende hasta
los 20 aos. Aunque la mayora de los pacientes no presentan sntomas y son manejados de manera conservadora, casi 30% de ellos requieren intervencin quirrgica.
Hasta hace poco el manejo de esta afeccin era sujeto
de controversia. Stoppa mencion que, dada la caracterstica inherente de contaminacin de las hernias paraestomales, debe evitarse el uso de malla protsica o considerar el uso protsico slo en caso de que se haga una
meticulosa preparacin de colon.
Anteriormente slo se efectuaba la recolocacin del
estoma con la reparacin in situ del defecto facial y material de sutura no absorbible. Sin embargo, exista tensin en este cierre que llevaba a una inaceptable tasa de
recurrencia. Incluso con la reparacin local, las complicaciones y las recurrencias van de 46 a 100% y en caso
de recolocacin del estoma son de 76%. Por la contaminacin esperada durante el manejo para la recolocacin
del estoma, una prtesis no deba ni poda ser utilizada.
No obstante, se han descrito varias tcnicas quirrgicas,
que van desde la reparacin de la hernia paraestomal
con abordaje intraabdominal, usando dos hojas de polipropileno que rodean el estoma sin necesidad de movilizarlo, hasta lo descrito por Leslie, quien coloca una hoja
de polipropileno en una incisin por contraabertura y la
malla redundante rodea el intestino para estabilizarlo,
por lo que se evitan el prolapso y la retraccin del estoma.
El primer reporte del manejo laparoscpico lo public
Porcheron en 1998, quien utiliz una malla de politetra-

fluoroetileno (PTFE) con colocacin preperitoneal despus del cierre primario del defecto herniario; tambin
describi la colocacin intraperitoneal de una malla con
lateralizacin del conducto intestinal sin orificio en la
malla y sutura transfacial a intervalos de 1 cm alrededor
del anillo herniario.
El manejo actual de la hernia paraestomal acepta el
uso de material protsico para reforzar la reparacin
fascial. En el caso del manejo de una hernia que coexiste
con un estoma o fstula enterocutnea siempre se le ha
dado prioridad al manejo quirrgico de la fstula y en
ese tiempo quirrgico el problema herniario se resuelve
provisionalmente con colgajos delgados de piel colocados sobre la herida, con una malla reabsorbible o con
una bolsa de Bogot; incluso se coloca una malla no absorbible temporal para evitar la evisceracin.
Sin embargo, existen estudios en modelos experimentales con lesin intestinal o contaminacin, donde
la administracin de antibiticos se asocia con una buena evolucin, incluso con colocacin de una malla.
Los biomateriales se han involucrado en la promocin de sepsis de heridas quirrgicas, pues al provocar
una incrementada reaccin inflamatoria causan una mayor susceptibilidad a la infeccin. Sin embargo, no existe una diferencia significativa de infeccin con el uso de
mallas o sin l, ni con el uso de antibiticos perioperatorios durante el manejo quirrgico del defecto de la pared.
Existen publicaciones que demuestran que las mallas
proveen un adecuado cierre fascial aun en contaminacin franca de la herida. Tambin se describi la experiencia con el uso de malla en los defectos de la pared
y la ciruga colnica en un solo tiempo, por lo que el anlisis a corto plazo de la evolucin de estos pacientes permite considerarla como una posibilidad quirrgica. A
pesar de toda esta informacin que puede justificar el
uso de materiales protsicos en tiempos quirrgicos con
la inclusin de heridas contaminadas, todava el criterio
dominante actual consiste en diferir los procedimientos
con programacin en dos tiempos, para su resolucin
por separado; aun as, poco a poco est cambiando el
tratamiento de los grandes defectos ventrales que se
acompaan de contaminacin.
Se han reportado series de casos con hernias y campos contaminados por fstulas enterocutneas o resecciones intestinales donde fue posible el manejo en un
solo tiempo, con una baja recurrencia y una aceptable
morbilidad.
Los criterios quirrgicos tradicionales han objetado
siempre el manejo simultneo de estomas y fstulas con
las reparaciones de pared con malla. La reparacin en
varias etapas puede llevarse a cabo en un lapso de seis
meses a un ao.
425
Protocolo de manejo
La autora de este captulo y su grupo tienen la experiencia inicial del manejo simultneo de estas dos afecciones; aunque se trata de una casustica pequea, con 35
casos, los resultados indican que en los pacientes bien
seleccionados es posible llevar a cabo con seguridad y
xito la restitucin intestinal y el cierre de pared con malla en un solo tiempo quirrgico. Ellos creen que hay varias justificaciones, pero hacen hincapi en el apego de
la rutina quirrgica, que al parecer tiene los mejores resultados, debido a lo siguiente:
1. Se trata siempre de una ciruga programada y
electiva.
2. Los parmetros nutricionales preoperatorios deben ser los ptimos.
3. Se indica el internamiento hospitalario con el
tiempo suficiente para la preparacin formal intestinal con antibioticos, lavados mecnicos y
enemas por estomas.
4. La diseccin y manipulacin gentil de los tejidos
son obligadas durante la ciruga.
5. Se efectan las anastomosis y los cierres intestinales con las tcnicas convencionales conocidas, en
uno o dos planos, y si es posible se cierra el saco.
6. Se usa material protsico en el manejo del defecto de pared. En los primeros 28 casos se utiliz
polipropileno, que es un material monofilamento
con mnima elasticidad y capacidad de estiramiento, que origina una reaccin desmoplsica
tisular acompaada de un exudado seroso que
dar origen a una hoja de cicatriz que utiliza la
malla como un esqueleto para su formacin, por
lo que ser incorporada en la cicatriz; sin embargo, se ha documentado la presencia de complicaciones como erosin intraabdominal de rganos,
fstula intestinal y extrusin. Por otra parte, el polipropileno tiene una alta tolerancia en presencia
de infeccin, pues se trata de un material macroporoso (tipo I) con poros mayores de 75 N que
permiten la permeacin de macrfagos y fibroblastos, y la proliferacin de vasos sanguneos y
fibras de colgena, por lo que aun en caso de infeccin no es necesario retirarlo. Aunque con el
uso de este material se ha documentado la formacin de fstulas y la intensa formacin de adherencias viscerales cuando se lo pone en contacto
con el intestino situaciones que distan mucho
de considerarlo como el material ideal, dos de
sus ms importantes caractersticas son su macroporosidad y su textura, que favorecen la infil-
426
(Captulo 50)
Figura 50--9. Caso JP. Prolapso de colostoma ms hernia de pared. Reconstruccin intestinal, colocacin de malla supraaponeurtica (onlay) y resultado final.
tracin del tejido hacia la prtesis, lo cual condiciona una fuerte y segura reparacin de la pared.
Sin embargo, un defecto indeseable de la macroporosidad es la alta adherencia al intestino cuando queda en contacto directo con l. No se sabe
la causa real de las adherencias por debajo de la
malla (un factor mecnico o las propiedades qumicas intrnsecas de la malla causan esta irritacin), por lo que debe procurarse el cierre del peritoneo. Si no es posible tener una cobertura de
asas con el saco redundante, debe evitarse el uso
del polipropileno en contacto directo con el intes-
Figura 50--10. Caso JA. Colostoma ms fstula intestinal y hernia de pared. Condicin preoperatoria. Cierre intestinal. Cierre colnico. Inicio del tiempo de la plastia de pared. Colocacin de la malla de PTFEe. Resultado quirrgico inmediato y final.

tino mediante la colocacin de una interfase con
epipln o peritoneo. Para ello est la tcnica quirrgica que cubre la malla de polipropileno con
dos capas de omento a manera de sandwich. La
colocacin de omento entre la malla y el intestino
puede hacer la diferencia, aunque en el caso de
abdomen sptico o con dehiscencia masiva fascial quiz no se encuentre el omento adecuado en
cuanto a calidad y cantidad, por lo que deber utilizarse material protsico tipo PTFEe o la bicapa
de polipropileno con celulosa oxidada regenerada, que puede estar en contacto con las asas intestinales; es la malla que la autora y su grupo utilizaron a partir del trigsimo primer paciente.
Tambin es factible el uso de material biolgico,
cuya naturaleza no sinttica lo hace ms resistente
a la infeccin. Los biomateriales ms usados son
SurgisisR, AlloDermR, PermacolR y pericardio de bovino. El SurgisisR es una matriz colgena de submucosa intestinal porcina. el AlloDermR es una matriz de colgena humana
acelular y el PermacolR es una matriz acelular de
colgena drmica porcina formada de fibras de
elastina. La mayor complicacin con estos materiales es que pueden ser reabsorbidos y ello
implica el uso de dos capas. Aun as, el PermacolR es el ms resistente a la degradacin enzimtica. Dado que estas mallas son acelulares, no hay
reacciones inmunognicas. Sin embargo, la
mayora de los artculos que refieren su uso en
campos contaminados son reportes de casos o
series muy pequeas.
7. El material protsico se coloca en forma extraperitoneal si se trata de polipropileno como reforzamiento del cierre fascial o de manera intraperitoneal
si se trata de la bicapa de polipropileno y celulosa
oxidada, para efectuar una plastia dinmica. Tambin se ha propuesto una tcnica en la que se coloca
la hoja de polipropileno entre dos capas de peritoneo del sobredistendido saco herniario, lo cual
impide el contacto directo con las vsceras abdominales o los tejidos de la pared anterior.
8. En los casos iniciales se dio una cobertura cutnea con colgajos de piel con un espesor total y te-
427
jido subcutneo que pudieran dar la proteccin

suficiente contra la irritacin del intestino, quiz
por la ms rpida infiltracin de capilares y fibroblastos, como sucede con la interposicin omental. Se ha descrito en la literatura que cuando se
decide que el tejido de granulacin vaya cubriendo la malla como cierre de segunda intencin la
probabilidad de fstula es de hasta 50%. Jones y
Jurkovich describieron que la incidencia de fstulas est influida por el tipo de cubierta sobre la
malla. La cobertura directa con tejido de granulacin resulta en una tasa de fistulizacin de hasta
45%, y si se deja el cierre para una segunda intencin es de 14%, es decir, la propensin a la formacin de adherencias disminuye si se cubre la malla con un colgajo cutneo de espesor total o un
flap muscular. En los casos con bicapa de polipropileno y celulosa oxidada siempre existe una
cobertura aponeurtica de la prtesis, lo cual implica el manejo de incisiones relajantes, rotacin
de colgajos aponeurticos o uso del mtodo de
separacin de componentes, lo cual asegur la
tensin requerida en el cierre de lnea media
(plastia dinmica).
9. Se utilizan drenajes si se hizo una diseccin extensa de piel y de tejido celular subcutneo; existe una respuesta inflamatoria iniciada por la malla que lleve a las condiciones favorables para el
desarrollo de un seroma sobre la prtesis. Este seroma debe ser removido si se desea que la curacin de la herida sea ptima, por lo que se aconseja dejar un drenaje de localizacin subcutnea o
supraaponeurtica que debe ser retirado cuando
el gasto no sea mayor de 50 mL/da.
10. Se contina con la administracin de antibiticos
durante el periodo posoperatorio.
Al utilizar esta tcnica incluso los grandes defectos de
la pared con contaminacin pueden ser manejados en un
solo tiempo quirrgico. En este grupo de pacientes la ciruga fue posible y segura; se cree que en los casos seleccionados y con apego fiel a una rutina quirrgica establecida esta conducta puede ser una buena opcin.
REFERENCIAS
1. Abrahamson JM: Causas y fisiopatologa de la formacin
de hernia inguinal primaria y recurrente. B Clin Quir North
Am 1998;6:901--918.
2. Amid PK: Classification of biomaterial and their related

complication in abdominal wall hernia surgery. Hernia 1997;
1:15--21.
428
3. Bauer JJ, Salky BA, Galernet IM: Repair of large abdominal wall defects with expanded polytetrafluorethylene
(PFTE). Ann Surg 1987;206:765--769.
4. Birolini C, Massazo EU, Junqueira RA: Elective colonic
operation and prosthetic repair of incisional hernia: does contamination contraindicate abdominal wall prosthesis use? J
Am Coll Surg 2000;191:366--372.
5. Brown GL, Richardson JD, Malangoni MA: Comparison
of prosthetic materials for abdominal wall reconstruction in
the presence of contamination and infection. Ann Surg 1985;
201:705--711.
6. Byers J, Steinberg J, Postier RG: Repair of parastomal hernias using polypropylene mesh. Arch Surg 1992;127:1246.
7. Cheung MT, Chia NH, Chiu WY: Surgical treatment of parastomal hernia complicating sigmoid colostomies. Dis Colon Rectum 2001;44:266.
8. Condon RE: Prosthetic repair of abdominal hernia. Hernia
39:559--583.
9. Dayton MT: A use of an absorbable mesh to repair contaminated abdominal wall defects. Arch Surg 1986;121:954--960.
10. Dumanian GA, Llull R, Ramasastry SS: Postoperative abdominal wall defects with enterocutaneous fistulae. Am J
Surg 1996;172:332--334.
11. Fabian TC, Croce MA, Pritchard FE: Planned ventral hernia. Staged management for acute abdominal wall defects.
Ann Surg 1994;219:643.
12. Fansler RF, Taheri P, Cullinane C: Polypropylene mesh
closure of the complicated abdominal wound. Am J Surg
1995;170:15--18.
13. Ferzli G, Shapiro: Laparoscopic extraperitoneal approach
to acutely incarcerated inguinal hernia. Surg Endosc 2004;
18:228--231.
14. Franklin ME, Gonzlez JJ, Glass JL: Laparoscopic ventral and incisional hernia repair: an 11--year experience. Hernia 2004;8:23--27.
considering biomaterials and antibiotics. Surg Gynecol Obstet 1993;177:126--130.
16. Hernndez LA: Tratamiento simultneo de plastia de pared
con malla y cierre intestinal. Cirujano General 2004;26(4):
242--247.
17. McGreevy J: Groin hernia and surgical truth. Am J Surg
1998;176:301--304.
18. Skandalakis JE, Gray SW, Mansberger AL et al.: Hernias. Anatoma y tcnicas quirrgicas. McGraw--Hill 1992:
54--76.
19. Jenkins SD, Klamer TW, Parteka JJ: A comparison of
prosthetic materials used to repair abdominal wall defects.
Surgery 1983;94:392--398.
20. Jones, Jurkovitch: Polypropylene mesh closure of infected
abdominal wounds. Am Surgeon 1989. Citado en: Selected
Readings in General Surgery 1993;20(4):1--59.
(Captulo 50)
21. Kaufman M: Repair of recurrent inguinal hernia with Marlex mesh. Surg Gynecol Obstet 1985;160:505--506.
22. Kaufman Z, Engelberg M: Fecal fistula. A late complication of Marlex mesh repair. Dis Colon Rectum 1981;24:543.
23. Lamont PM, Ellis H: Incisional hernia in re--opened abdominal incisions: an overlooked risk factors. Br J Surg 1988;75:
374--376.
24. Leber GE, Garb JL: Longterm complication associated
with prosthetic repair of incisional hernias. Arch Surg 1998;
133:378.
25. LeBlanc KA: New developments in hernia surgery. CME.
http://www.medscape.copm/Medscape/surgery/Treatmentupdate/1999/tu01/public/toc--tu01.html.
26. Leslie DR: The parastomal hernia. Surg Clin North Am 1984;
64:407--415.
27. Nyhus LM: Inguinal hernia. Curr Probl Surg 1991.
28. Matapurkar BG, Kumar Gupta A: A new technique of
Marlex--peritoneal sandwich in the repair of large incisional hernias. World J Surg 1991;15:768.
29. McVay CB, Savage LE: Etiology of femoral hernia. Ann
Surg 1961;154:225--243.
30. Nyhus LM, Condon RE (eds.): Hernia. 3 ed. Filadelfia, J.
B. Lippincott, 1989:199.
31. Oishi S, Page C: Complicated presentations of groin hernias.
Am J Surg 1991;162:568--571.
32. Peacock EE Jr, Madden JW: Studies on the biology and
treatment of recurrent inguinal hernia: II. Morphologic changes. Ann Surg 1974;179: 567.
33. Prez A: A randomized, double--blind, placebo--controlled
trial to determine effectiveness of antibiotic prophylaxis for
tension--free mesh herniorrhaphy. Coll Surg 2005;200:393-398.
34. Phillips EH, Arregui M, Caroll BJ et al.: Incidence of complication following laparoscopic hernioplasty. Surg Endosc
1995;9:16--21.
35. Sakorafas G, Sarr M: Repair of ventral and incisional hernias using modifications of the Rives--Stoppa technique. Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
36. Schessel ES, Ger R: The management of the postoperative
disrupted abdominal wall. Am J Surg 2002;184:263--268.
37. Stoppa R: The treatment of complicated groin and incisional
hernias. World J Surg 1989;13:545--554.
38. Tekkis PP, Kocher HM, Payne JG: Parastomal hernia repair. Modified Thorlakson technique, reinforced by polypropylene mesh. Dis Colon Rectum 1999;42:1505.
39. Voyles CR, Richardson J, Bland KI: Emergency abdominal wall reconstruction with polypropylene mesh. Short-term benefits versus long--term complications. Ann Surg
1981;194:219.
sac. Surg Gynecol Obstet 1989;169:408.
Captulo
51
Abdomen abierto. Estrategias de manejo

Humberto Arenas Mrquez, Roberto Anaya Prado, Luis Manuel Barrera Zepeda,
David Mungua Torres
INTRODUCCIN
realizan en un periodo variable de 48 a 72 h con cierre

temporal del abdomen, que culmina con el cierre de la
pared que afronta aponeurosis con aponeurosis.2 Desde
un punto de vista virtual, pueden utilizarse todos los materiales que puedan ser suturados a los mrgenes mioaponeurticos de la laparostoma. stos se aproximan
gradualmente hasta afrontarlos uno a otro y, cuando el
problema abdominal haya sido resuelto definitivamente, se cierra la pared abdominal. Esta tcnica es una modificacin del Etappenlavage descrito por el Dr. Wittmann en 1990, que junto con sus colaboradores
compar diversos mecanismos para el cierre temporal
de la pared abdominal en 117 pacientes por peritonitis
purulenta mediante suturas de retencin, cierres simples (zipper), cierre con lmina plstica (slide fastener)
y un anlogo del VelcroR (Velcro USA Inc., Manchester, NH), y concluyeron que este ltimo es la opcin ms
prctica, puesto que est libre de complicaciones atribuidas a su uso, con una mortalidad predicha de 47% y
una tasa de mortalidad real de 25%.3
La infeccin intraabdominal es una indicacin para
el manejo del abdomen abierto en el caso de que durante
la ciruga no se pueda controlar la fuente de infeccin,
de tal manera que se permita el acceso repetido a la cavidad peritoneal y se facilite la remocin de bacterias, to-
El abdomen abierto representa una estrategia quirrgica

que ha resultado del avance en el manejo operatorio del
paciente con trauma, infeccin intraabdominal severa y
algunas otras emergencias abdominales, ante lo cual se
han introducido diversas tcnicas, de las cuales ninguna
ha demostrado superioridad. Se sabe que la prdida del
dominio de la pared abdominal y la contraccin de los
tejidos imposibilitan muchas veces el cierre primario,
por lo que no slo deben conocerse las indicaciones para
dejar un abdomen abierto, sino contar con la mejor opcin tcnica para contenerlo temporalmente y proteger
el contenido visceral, as como con el abordaje moderno
para su manejo y cierre definitivo.
Actualmente se reconocen cinco indicaciones para
dejar el abdomen abierto tras una laparotoma (cuadro
51--1), y quiz las ms comunes sean el manejo de la infeccin intraabdominal y el control de daos en la ciruga de trauma, cuyos objetivos primarios estn encaminados al control de la hemostasia, las secreciones y las
fugas intestinales, y a evitar la hipertensin intraabdominal (sndrome compartimental), que con frecuencia ocurre por el edema de tejidos.1 Ello da la oportunidad de
estabilizar al paciente y facilitar el manejo del abdomen
abierto con procedimientos que incluyen una nueva laparotoma programada, con el fin de monitorear las complicaciones abdominales y reparar las lesiones, as como la
reparacin temprana o tarda de la pared abdominal.
La reparacin por etapas de la pared abdominal es
una tcnica que incluye operaciones seriadas que son
planeadas antes o despus de la primera ciruga y que se
Cuadro 51--1. Indicaciones para

el manejo con abdomen abierto
1. Control de daos en trauma abdominal severo
2. Infeccin intraabdominal severa
3. Sndrome compartimental
4. Isquemia mesentrica
5. Infeccin necrosante de la pared abdominal
429
430
(Captulo 51)
acuerdo con su gravedad. La hipertensin leve tiene un
aumento de la presin de 10 a 20 mmHg, que generalmente es bien compensado y no se presentan cambios
clnicos significativos que requieran alguna terapia; la
hipertensin abdominal moderada alcanza una presin
de 21 a 35 mmHg y la hipertensin severa presenta presiones mayores de 35 mmHg, que requieren descompresin abdominal quirrgica.7,8 En el paciente con isquemia mesentrica la necesidad del abdomen abierto
tiene el fin de evaluar la viabilidad del intestino y la posibilidad de resecar segmentos isqumicos adicionales.
Por ltimo, los pacientes con infeccin necrosante de la
pared abdominal requieren mantener el abdomen abierto
a fin de controlar la fuente de la infeccin y evitar su
progresin e invasin a otros tejidos; sin embargo, esto
resulta muchas veces en grandes defectos de la pared,
dado que no pueden ser cerrados de manera primaria.9,10
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO

(LAPAROSTOMA)
Figura 51--1. Laparostoma abierta.
xinas, tejido no viable y colecciones, as como el adecuado drenaje para limitar el proceso inflamatorio; estos principios fueron propuestos por Kirschner en 1926
y constituyen los principios bsicos en el manejo de la
sepsis abdominal.1,4,5 Sin embargo, aunque existen pocas evidencias de que el manejo del abdomen abierto
mejora los resultados en estos pacientes, como los reportados por el Dr. Schein, quien encontr mayores complicaciones en los sujetos con un cierre demasiado temprano, es bien reconocida la asociacin entre la
infeccin abdominal severa y la hipertensin intraabdominal como consecuencia del cierre temprano, en especial en peritonitis difusa, donde adems del deterioro de
la funcin renal, heptica, cardiovascular y pulmonar
existe hipoperfusin intestinal, de tal forma que, al conjuntar estos principios en el manejo de la infeccin
intraabdominal, se ha logrado una reduccin drstica de
la mortalidad en comparacin con el manejo tradicional
que se haca en pocas pasadas.6
El sndrome compartimental abdominal es una condicin en la que el aumento sostenido de la presin intraabdominal afecta adversamente la funcin de todo el
tracto gastrointestinal, as como los rganos extraperitoneales que resultan de la hipoperfusin y la falla orgnica mltiple en situaciones como trauma, quemaduras,
pancreatitis, sepsis abdominal y reanimacin masiva
con lquidos, y puede dividirse en tres categoras de
Hoy en da se cuenta con diversas tcnicas para el manejo del abdomen abierto; la ms antigua es la laparostoma abierta, cuya variante ms frecuente es la laparostoma contenida, que consiste en dejar la cavidad
abdominal comunicada temporalmente hacia el exterior. En 1928 el Dr. Faure, cirujano francs, modific la
tcnica de Mikulicz para el tratamiento de los abscesos
plvicos y la peritonitis en la mujer, mediante la colocacin de una especie de saco con un apsito dentro de la
pelvis, el cual se rellen con otras gasas que se retiraron
de manera progresiva hasta que el abdomen fue cerrado.2,11 Por otro lado, el Dr. Mughal y col. dejaron la cavidad abdominal abierta y esperaron su cierre por granulacin en 18 pacientes con sepsis abdominal grave,
aunque se report una mortalidad de 28%.12 Algo similar hicieron Dic y Mackay,11 que utilizaron este mtodo
en pacientes con pancreatitis y fijaron slo los bordes de
la herida hacia el lecho pancretico; no se reportaron fstulas, pero todos los pacientes padecieron hernia ventral. Scripcariu y col. manejaron a 18 pacientes y 11 de
ellos desarrollaron fstulas, las cuales fueron reparadas
una vez que se cicatriz la laparostoma.13
Como puede observarse, la laparostoma fue en sus
inicios la tcnica de eleccin para el manejo del abdomen abierto; sin embargo, ahora representa un aumento
en el riesgo de la prdida del dominio de la pared abdominal, la formacin de hernias ventrales que promueven la formacin de fstulas y la prolongacin de la
estancia intrahospitalaria (figura 51--1). Sleeman y col.,

que estaban a favor de dicho procedimiento, puntualizaron que todos sus pacientes manejados con abdomen
abierto y cubiertos con apsitos sobre un lecho de tejido
de granulacin desarrollaron fstulas enterocutneas.14
MANEJO DEL ABDOMEN

ABIERTO CONTENIDO
Hoy se cuenta con diversas opciones para contener

temporalmente el abdomen abierto (cuadro 51--2). La
eleccin de alguna de ellas vara de acuerdo con las circunstancias clnicas y la preferencia personal de cada cirujano. En teora, el cierre temporal abdominal debe
cumplir con los siguientes principios, todos ellos encaminados a la proteccin del contenido abdominal: contener las vsceras abdominales, proteger las vsceras de
lesiones mecnicas, mantener la humedad intestinal,
prevenir la adhesin de las vsceras a los materiales utilizados para el cierre, prevenir la adherencia de las vsceras a la pared abdominal, minimizar el dao de tejidos
y de la pared abdominal, prevenir la contaminacin externa de la cavidad peritoneal, controlar los egresos de
lquidos peritoneales, limitar el incremento de la presin intraabdominal y minimizar la prdida del dominio
abdominal; asimismo, es de fcil aplicacin, reproducible, tiene un costo accesible y es durable.1,15,24
El cierre temporal de la piel es una opcin para contener el abdomen; la tcnica de cierre con pinzas de piel
y campo (towel clip) fue utilizada ampliamente durante
los inicios de la ciruga de control de daos como una
forma rpida de culminar una laparotoma antes de la ciruga definitiva, con el fin de permitir la recuperacin
del sistema de coagulacin, el estado de choque y la hipotermia en las unidades de terapia intensiva. Los clips
comenzaron a utilizarse en la fascia de la pared abdominal, pero posteriormente se modific la tcnica con la
colocacin de clips sobre la piel cada 1 o 2 cm; no obstante, muchos pacientes desarrollaron sndrome com-
Cuadro 51--2. Opciones de cierre

temporal del abdomen abierto
1. Afrontamiento de la piel
2. Abdominoplastia (separacin de componentes)
3. Mallas absorbibles
4. Mallas no absorbibles
5. Vacuum
431
partimental independientemente del sitio donde se colocaron los clips, dada la poca capacidad de la cavidad abdominal para distenderse ante el edema o las secreciones constantes, por lo que con el tiempo se ha
abandonado la prctica de este procedimiento.
Actualmente es muy importante el uso de material
sinttico en el abdomen abierto para prevenir la evisceracin y las complicaciones asociadas ante la exposicin de asas. La bolsa de Bogot, introducida por un
grupo de cirujanos de Colombia con experiencia en el
manejo del trauma abdominal penetrante, fue una de las
primeras alternativas utilizadas en este mbito y an
constituye una herramienta til. En la tcnica se utilizan
bolsas estriles de polivinilo de soluciones salinas que
pueden ser suturadas a la piel y a la fascia de la pared abdominal (figura 51--2 A). Tambin se han utilizado bolsas de solucin para irrigacin genitourinaria o cubiertas de los casetes del equipo de rayos X. Sus principales
ventajas son su fcil disponibilidad y bajo costo; sin embargo, la desventaja es que no evitan la retraccin de
fascias, no permiten un adecuado control de las secreciones y existe un mayor riesgo de fstulas y evisceracin (figura 51--2 B).2,16
Entre otros materiales que se han utilizado para el
manejo del abdomen abierto se incluyen las mallas de
polipropileno, los parches de politetrafluoroetileno, el
parche de Wittmann y las mallas absorbibles, incluido
el cido poligliclico y las mallas de poliglactina 910.
Las mallas de polipropileno se utilizaron ampliamente
en el pasado, pero hoy han perdido popularidad, debido
al alto riesgo de desarrollo de fstulas enterocutneas
mejor denominadas fstulas enteroatmosfricas, la
complejidad de su manejo y el considerable incremento
de la morbimortalidad. Los doctores Jones y Jurkovich
analizaron 14 estudios reportados en la literatura y encontraron una incidencia de 23% de fstulas entre 128
pacientes que fueron manejados con mallas para el cierre temporal de la pared abdominal.17 Las mallas de
MarlexR slo deben utilizarse cuando se planee su
retiro temprano, porque est demostrado que a largo
plazo erosionan el intestino (figura 51--3).
En 1983 el Dr. Kern y col. utilizaron una vaina corrugada de silicn como parte del cierre temporal de la pared abdominal y lograron el cierre primario en 13 de los
17 pacientes que sobrevivieron.18 Posteriormente, el
uso de las mallas de politetrafluoroetileno (PTFE--Gore--TexR) ofreci mejores alternativas en el cierre temporal de la pared, dado que este material es inerte, fuerte
y microporoso. Mizrahi utiliz este material para cubrir
los cierres simples (zipper) fijados a la malla evitando
algunos de los problemas mecnicos y geomtricos asociados con su uso, como trauma a las vsceras contiguas
432
(Captulo 51)
Figura 51--2. A. Bolsa de Bogot en cierre temporal de la pared abdominal. B. Evisceracin a travs de la bolsa de Bogot.
e incorporacin al intestino subyacente. Sin embargo, la

porosidad del PTFE permite la incorporacin de bacterias que colonizan la malla.19 Bleichrodt y col. reportaron que en tres pacientes con contaminacin de la pared
abdominal utilizaron este tipo de malla y tuvieron que
retirarlo en dos de ellos por la presencia de sepsis; los
mismos autores obtuvieron estos resultados en un estudio experimental con animales.20
En un intento por encontrar otras opciones, el Dr.
Amid y col. demostraron que cubriendo la cara visceral
de la malla con una capa no absorbible de cierto biomaterial se eliminaba por completo la adhesin a los rganos abdominales, lo cual dio lugar a una malla comercial (ComposixR, Davol) elaborada de polipropileno
con una cubierta interna de politetrafluoroetileno.21
Cnotaa y asociados, y Alibadi--Wahle y col. realizaron

estudios experimentales en animales con el desarrollo
de nuevas combinaciones inertes en las que se exploran
las propiedades del poliuretano cubierto en uno de sus
lados con silicona de elastmera y las de la malla de polipropileno cubierta con el mismo material de silicona
de elastmera. Ambas se analizaron en condiciones con
contaminacin y sin ella, lo cual confirma la superioridad de una sobre la otra.22
En la parte inicial del manejo del abdomen abierto se
pretende aproximar gradualmente cualquier material
sinttico manteniendo la tensin sobre la lnea media,
con el fin de facilitar o acelerar el cierre secundario de
la aponeurosis. Sin embargo, existe cierta controversia
respecto a si se debe suturar el material sinttico a la piel
Figura 51--3. A. Malla de polipropileno en el cierre temporal de la pared abdominal. B. Retiro temprano de malla una vez lograda
la granulacin
433
Cuadro 51--3. Ventajas del parche de Wittmann
Riesgo de evisceracin
Riesgo de formacin de fstula
Capaz de adaptarse al incremento de la PI
Capaz de evitar retracciones de la fascia
Adherencias a tejidos
Cierre primario de la pared abdominal
Menor incapacidad
Parche de Wittmann
Bolsa
Malla
Comentario
Comentario
Comentario
Mnimo, nulo
Mnimo, nulo
S
S
No
S
S
Alto
Mediano
No
No
No
No
No
Mnimo
Alto
No
No
S
No
No
Tomado de: Losanoff JE: J Am Coll Surg 2002;195:105--115.
o a la aponeurosis. Los argumentos a favor de suturarlo

a la piel indican que se reduce el riesgo de perder la aponeurosis por el mal manejo y deterioro de la misma, y
que es un elemento fundamental en la reparacin definitiva de la pared. Por el contrario, cuando la fijacin se
hace a la aponeurosis se reduce la tendencia a perder la
superficie o dominio de la pared abdominal, evitando la
retraccin continua de la fascia, lo cual se realiza siempre que es posible en busca de la aproximacin gradual
de los bordes de la aponeurosis para facilitar el cierre
temprano, excepto en los casos donde la aponeurosis se
encuentra daada por un inadecuado manejo del abdomen abierto. El parche de Wittmann fue diseado para
el manejo del abdomen abierto y facilitar el cierre gradual de la pared abdominal, por lo que tiene algunas
ventajas sobre otras tcnicas (cuadro 51--3). Este parche
consta de dos piezas que se aproximan entre s en forma
de VelcroR, cada una de las cuales se fija a uno de los
lados de la pared abdominal y permite expandir la cavidad al momento del cierre temporal, evitar el incremento de la presin intraabdominal, facilitar la relaparotoma programada y permitir en muchos de los casos un
cierre definitivo temprano (figura 51--4). Sobre el parche ya cerrado se coloca un tubo para aspiracin continua, el cual se cubre con un apsito y una cubierta plstica que permite generar una atmsfera hipobrica bajo
succin. No se colocan drenajes dentro de la cavidad. El
afrontamiento progresivo tambin puede llevarse a
cabo con otros materiales para el cierre temprano de la
pared abdominal. El Dr. Fabian, de la Universidad de
Tennessee, report que 22% de 166 pacientes han logrado el cierre secundario de la aponeurosis con el cierre
gradual de la pared mediante el empleo de malla de cido poligliclico.3,16
Una tcnica alternativa con el uso de materiales sintticos es el uso del sistema vacuum, una tcnica descrita en 1995 por Brock y Barker23 (figura 51--5). Este sistema analizado consta de cuatro capas.24,25 La capa ms
profunda es una hoja perforada de polietileno que se co-
C
Figura 51--4. A. Parche de Wittmann en el cierre temporal
del abdomen abierto. B. Abordaje de la cavidad a travs del
parche de Wittmann. C. Cierre definitivo temprano una vez
retirado el parche de Wittmann.
434
(Captulo 51)
Sistema VAC
colocado
Limpieza y
granulacin
Abdomen
abierto
granulacin
a 100%
Esponja
colocada
Figura 51--5. Sistema vacuum. Tomado de: Robledo F: Cir Ciruj 2006;74:107--113.
loca sobre las vsceras peritoneales y por detrs del peritoneo de la pared abdominal a manera de barrera fsica
entre el bloque visceral y la pared abdominal, previniendo las adherencias entre el intestino y la pared abdominal. Las perforaciones de esta capa permiten la salida de
lquido peritoneal, que es evacuada a travs del sistema
vacuum, que mantiene la herida seca. La segunda capa
consta de una esponja flexible de poliuretano o apsitos
quirrgicos que deben cubrir la extensin del defecto
abdominal, de tal manera que sus bordes queden entre
la capa ms profunda y por detrs del peritoneo parietal,
para evitar la salida del contenido abdominal. La tercera
capa consta de dos drenajes de silicn que se colocan
por arriba del apsito o esponjas quirrgicas, y sirven
para proporcionar una presin negativa y controlar los
egresos de las secreciones abdominales; la succin debe
ser continua entre 100 y 150 mmHg. La capa superficial
es una cubierta de polister con adhesivo que se coloca
encima de las capas previas y cubre la piel que delimita
el defecto abdominal. Miller y col.26 hicieron uso de este
sistema y reportaron la posibilidad del cierre secundario
de la pared abdominal en 80% de los casos por arriba de
lo descrito por el Dr. Fabian con el uso de la malla de cido poligliclico. Sin embargo, aunque existe la incertidumbre respecto a si el uso del sistema vacuum puede
promover la dehiscencia de la sutura intestinal en las
anastomosis de los pacientes que fueron sometidos a
una reseccin o reparacin intestinal, los autores de esta

tcnica reportaron slo 4.3% de fstulas en un seguimiento de cuatro aos, contrario a lo reportado por el Dr.
Vries Reilingh, quien encontr una incidencia de fstulas de hasta 33% con el uso de este sistema.27
FSTULAS INTESTINALES EN EL
ABDOMEN ABIERTO: PRINCIPIO
DE MANEJO
La fstula enterocutnea es una comunicacin entre el

tubo digestivo y la piel; sin embargo, en presencia de un
asa intestinal perforada en medio de un abdomen abierto se enfrenta una gran catstrofe, puesto que la fstula
queda expuesta. En general, bajo estas circunstancias,
el tejido alrededor de la fstula no est bien vascularizado, lo cual limita la posibilidad del cierre espontneo;
adems, si se considera el caso de un abdomen abierto
en un medio con contaminacin peritoneal, donde las
asas presentan un importante edema, se predispone el
desarrollo de nuevas fstulas, lo cual perpetua la infeccin intraabdominal y complica el manejo de la herida
con un alto riesgo de mortalidad.1 Por lo tanto, sin importar el mtodo seleccionado para el cierre temporal
435
Figura 51--6. A. Fstula enteroatmosfrica de bajo gasto manejada con fibrina. B. Cubierta de la fstula con piel.
neal, lo cual garantiza la ausencia de obstruccin distal

y que la fstula sea cubierta por la piel, pero dejando un
drenaje para el control y la cuantificacin del gasto (figura 51--6).16,28 En el caso de las fstulas con alto gasto
de aparicin temprana se recomienda volver a operar
tempranamente dentro de los primeros 7 a 10 das, hasta
aislar el asa comprometida como un estoma terminal y
diferir su reparacin a un segundo tiempo (figura 51--7).
Puede esperarse la presencia de fstulas de alto gasto en
el abdomen que no fueron manejadas adecuadamente
desde el principio hasta que la herida se granule y se forme el epitelio para limitar el orificio fistuloso, el cual requiere un manejo multidisciplinario para su control y su
gasto (figura 51--8). La exteriorizacin de la fstula y su
del abdomen, las asas expuestas deben ser meticulosamente protegidas y manejadas por un equipo experto,
dado que cuanto mayor sea el tiempo que un abdomen
abierto se deje sin una cubierta de las asas, mayor ser
la posibilidad de erosin del intestino. El mejor tratamiento para las fstulas en abdomen abierto es la prevencin.
Para tratar una fstula en abdomen abierto es esencial
controlar la fuente de infeccin y el foco de contaminacin. En los pacientes seleccionados el uso de sellos de
fibrina humanos puede permitir el cierre de una fstula
de bajo gasto en un abdomen abierto, donde el bloque
visceral est completo y la fstula se desarrolla sobre un
tejido de granulacin que evita la contaminacin perito-
B
Figura 51--7. A. Fstula enteroatmosfrica de alto gasto. B. Reoperacin temprana y conversin a estoma terminal.
436
(Captulo 51)
La intubacin de una fstula en un abdomen abierto
o la colocacin de puntos con la intencin de lograr su
cierre resultan en un grave error, puesto que pueden
conducir a un orificio de mayor tamao, donde no sera
posible controlar el drenaje (figura 51--7).30--32
CIERRE DEFINITIVO
A
En la reconstruccin definitiva de la pared abdominal la

hernia incisional es la causa ms comn de defectos abdominales crnicos, con una incidencia de 11 a 20%
despus de la laparotoma, por lo que el tiempo apropiado para la reconstruccin es de suma importancia y debe
restablecerse la integridad funcional y esttica de la pared abdominal libre de tensin.16,33 El cierre puede hacerse de manera temprana, es decir, durante la misma
hospitalizacin para el manejo del abdomen abierto, o
bien en forma tarda, lo cual implica que habr que esperar un tiempo considerable (entre tres y cuatro meses)
para realizar la reconstruccin de la pared abdominal.34
Cierre temprano
C
Figura 51--8. A. Fstula enteroatmosfrica limitada por tejido de granulacin. B. Reseccin de fstula y cierre temporal
abdominal. C. Cierre definitivo.
diversin proximal representa otra opcin, donde el estoma flotante descrito por Subramanian29 es una solucin a este problema; consiste en suturar los bordes del
orificio intestinal al silo plstico utilizado para el cierre
temporal del abdomen, lo cual crea un estoma que permite controlar el proceso infeccioso mientras el proceso
de granulacin se completa y permite el cierre de la fstula en un segundo tiempo.
Algunos reportes han mostrado xito con el manejo
de la herida asistida con el vacuum o con el uso de bolsas
de ostoma para el control del gasto, para repararla una
vez que el paciente est libre de infeccin en un trmino
de tres o cuatro meses.
Actualmente existen diversas tcnicas para el cierre temprano de la pared abdominal, pero se recomienda hacerlo
al final de la ltima laparotoma, con la certeza de que la
patologa que incit el abdomen abierto est resuelta,
aunque el gran desafo es la posible presencia de mltiples adherencias que pongan en riesgo el manejo de la
cavidad y la posibilidad de daar el intestino. Asimismo,
debe considerarse si el paciente requerir alguna reintervencin, como en los casos con estomas temporales, ya
que en ellos se sugiere el cierre provisional de la piel,
difiriendo el cierre definitivo hasta el momento de realizar la reconexin del tubo digestivo, lo cual sucede
varios meses despus. Cabe mencionar que el cierre
directo de la aponeurosis sin tensin deber llevarse a
cabo independientemente de que se cuente o no se cuente
con estomas, lo cual en muchas ocasiones es posible
debido al uso de dispositivos para el manejo del abdomen
abierto que evitan la retraccin de la fascia y facilitan la
aproximacin progresiva, como el parche de Wittmann.
El uso de tejido autlogo en la reconstruccin de
grandes defectos abdominales minimiza el riesgo de
hernia y evita algunos problemas asociados con los materiales sintticos, debido a su menor tendencia a la infeccin, la erosin, la extrusin y el rechazo. Aunque
437
Figura 51--9. Representacin esquemtica de la rotacin

del colgajo de vaina anterior de los msculos rectos abdominales.
siempre se han utilizado injertos de piel aplicados directamente sobre el peritoneo y el intestino, esto no se recomienda, dado que normalmente requieren varias intervenciones para la reconstruccin final, las cuales
repercuten al final en altos costos. Sin embargo, la movilizacin de colgajos puede ofrecer ventajas, pues disminuye la morbilidad por la reconstruccin en una sola
etapa, reduce los costos y aumenta el impacto social
ante una cicatrizacin rpida con resistencia a la infeccin.35,36 El Dr. Kushimoto y col.37 utilizaron la rotacin
de la vaina anterior del recto abdominal en forma bilateral para la reconstruccin de la pared abdominal (figuras 51--9 y 51--10). En su serie de 29 casos se manejaron
11 pacientes con esta tcnica y no presentaron dehiscencia de la fascia ni hernia durante el seguimiento de 65
meses. Kuo y col. reportaron la reconstruccin con colgajo libre anterolateral y fascia lata en grandes defectos
abdominales y tuvieron xito en la sobrevivencia, sin la
presencia de hernia ventral posoperatoria.38 Kimata
tambin describi la reparacin de defectos abdominales mediante el uso de colgajos libres pero sin el uso
de fascia lata con resultados favorables.39
La tcnica de separacin de componentes fue descrita
por Ramrez y col. en 199040 (figura 51--11), pero ha sufrido algunas modificaciones para la reconstruccin de la
pared.41--42 La tcnica original inclua una descripcin de
avance de colgajos miocutneos despus de incisiones
relajantes en la pared abdominal, para permitir la movilizacin de 3 a 5 cm de cada lado. A pesar de sus claras
ventajas, esta operacin requiere una extensa diseccin
que no siempre es suficiente, por lo que en muchas oca-
Figura 51--10. Movilizacin de colgajo de fascia de los rectos abdominales.
siones los grandes defectos no pueden ser reparados y se

requieren implantes sintticos adicionales. De Vries Reilingh report hasta 32% de herniacin recurrente en una
serie de 43 pacientes manejados con esta tcnica.43
A
R
R
A
Figura 51--11. Diagrama esquemtico de la tcnica de separacin de componentes.
438
(Captulo 51)
Con el creciente aumento de la experiencia con el uso

de tejidos biolgicos se ha recurrido a otras alternativas,
como la duramadre,44--46 la mucosa porcina,47,48 la dermis porcina xenognica,49--50 la membrana amnitica
humana,51 el pericardio xenognico bovino49 y la matriz
drmica acelular.53 Esta ltima se incorpor recientemente y satisface la mayora de los criterios de los materiales sintticos ideales para la reparacin de la pared
abdominal, adems de que puede obtenerse de bancos
cadavricos o de dermis porcina, aunque sta provoca
una respuesta inmunitaria significativa que resulta en
una cicatrizacin deficiente. Por ello, la matriz acelular
de humano es de baja antigenicidad, tiene capacidad de
rpida vascularizacin y amplia permeabilidad a fluidos, es plegable y no es carcinognica. En un modelo
experimental que compar las propiedades biomecnicas de la matriz acelular con polipropileno en la reconstruccin de la pared, el Dr. Zheng y col.54 demostraron
una menor respuesta inflamatoria, menos adherencias,
mayor depsito de colgena y mayor neovascularizacin que el polipropileno, con una fuerza tensil comparable de 90 das. Asimismo, el Dr. Gary An52 report
una reduccin significativa en el cierre de heridas abdominales en ratas en comparacin con el uso de PTFE, incluso en presencia de peritonitis.
Finalmente, entre las tcnicas ms utilizadas est la
plastia de pared con el uso de mallas, como las de polipropileno o PTFE, cuya ventaja principal es su accesibilidad y facilidad de aplicacin al fijarlas entre 1 y 2 cm
del borde de la fascia, lo cual parece asegurar mejores
resultados. La principal desventaja de las mallas, como
se sabe, es el riesgo que tienen de formar fstulas, por lo
que siempre que sea posible el epipln debe ser colocado como una barrera entre las asas y la malla; de lo contrario, deber hacerse uso de mallas especiales, como
las de politetrafluoroetileno, que incluyen la Dual
MeshR (W. L. Gore & Associates, Flagstaff, Arizona)
o la ProceedR (Johnson & Johnson), las cuales cuentan
con una cara antiadherente que permite el contacto directo con las asas, que reduce la formacin de adherencias y fstulas (figura 51--12). No se recomienda su uso
en el cierre temprano, debido al alto riesgo de contaminacin, aunque es una excelente alternativa en el cierre
tardo.16,33,34
esttica de la pared abdominal, siempre y cuando sea libre de tensin. En la reconstruccin tarda la musculatura de la pared abdominal tiende a contraerse y a perder
el dominio de la pared, lo cual dificulta la movilizacin
de los componentes de la pared y da lugar a un cierre
bajo tensin o con alta posibilidad de formacin de hernias. En el caso de los pacientes con estomas o fstulas,
en quienes se difiri el cierre definitivo de la pared, se
recomienda que al momento del cierre o reinstalacin
se maneje de nuevo el abdomen abierto contenido de
forma temporal durante un periodo aproximado de 8 a
10 das y, si no existe fuga, cerrar la pared abdominal
con cualquiera de las tcnicas descritas34--59 (figuras
51--8 y 51--13).
Cierre tardo
CONCLUSIONES
Consiste en una plastia de la pared en todo paciente con

hernia ventral despus del manejo del abdomen abierto,
con el objetivo de restablecer la integridad funcional y
Sin duda, el manejo del abdomen abierto contina siendo un reto para el cirujano, puesto que requiere un
Figura 51--12. Malla ProceedR en el cierre definitivo de la

pared abdominal.
439
Abdomen
abierto
Estomas
No estomas
Fuente de
Infeccin
Fuente de infeccin
controlada
Cierre de piel
Cierre definitivo
tardo 3 a 4 meses
Cierre de
estoma o fstula
Cierre definitivo
temprano
No posible
No estomas
Cierre primario
aponeurosis
Rotacin de
colgajos
Separacin de
componentes
Mallas
Abdomen
abierto 8 a 10
No fugas
Cierre definitivo
Figura 51--13. Algoritmo en el manejo del abdomen abierto.
manejo por parte de manos expertas. La decisin de manejar un paciente con abdomen abierto se debe tomar
durante la ciruga inicial. El abdomen abierto facilita la
prctica de otra laparotoma en forma programada, con
la primera en un lapso no menor de 48 h.
Cuando se maneja a un paciente con abdomen abierto
debe considerarse que una vez controlada la patologa
deber cerrarse la pared en forma temporal o definitiva,
lo cual puede facilitarse con el uso de dispositivos especialmente diseados para propiciar la aproximacin de
fascias y evitar su retraccin, permitiendo en muchos
casos el cierre directo de la aponeurosis; sin embargo,
aun cuando esto no sea posible, se dejan defectos herniarios de menor tamao. El mejor tratamiento de las
fstulas en abdomen abierto es la prevencin y el cierre
definitivo siempre deber ser libre de tensin.
En los pacientes con estomas temporales, en quienes
no es posible la aproximacin de la aponeurosis sin tensin, se recomienda realizar nicamente el cierre de la
piel y diferir el cierre definitivo para el momento de la
reconexin. Cuando se decide poner una malla tradicional para el cierre definitivo se debe colocar el epipln
como una barrera entre la malla y las asas intestinales,
o utilizar mallas con superficie antiadherente.
REFERENCIAS
1. Schecter WP, Ivatury RR, Rotondo MF, Hirshberg A:
Open abdomen after trauma and abdominal sepsis: a strategy
for management. J Am Coll Surg 2006;203(3):90--96.
2. Losanoff JE, Richman BW, Jones JW: Temporary abdominal coverage and reclosure of the open abdomen: frequently
asked questions. J Am Coll Surg 2002;195:105--115.
3. Wittmann DH, Aprahamian C, Bergstein JM: Advanced
diffuse peritonitis managed by planned multiple laparotomies utilizing zippers, slide fastener, and Velcro analogue for
temporary abdominal closure. World J Surg 1990;14:218-226.
4. Ivatury RR, Nallathambi M, Rao PM et al.: Open management of the septic abdomen: therapeutic and prognostic considerations based on APACHE II. Crit Care Med 1989;17:
511--517.
5. Wittmann DH: Operative and non operative therapy of intra--abdominal infections. Infection 1998;26(5):335--341.
6. Schein M: Planned reoperation and open management in critical intra--abdominal infection: prospective experience in 52
cases. World J Surg 1991;14(4):537--545.
7. Karmali S, Evans D, Laupland KB, Findlay C et al.: To
close or not to close, that is one of the questions? Perceptions
440
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

of Trauma Association of Canada Surgical Members on the
management of the open abdomen. J Trauma 2006;60:287-293.
Saggi BH, Sugerman HJ, Ivatury RR et al.: Abdominal
compartment syndrome. J Trauma 1998;45:597--609.
Park WM, Gloviczki P, Cherry KJ Jr et al.: Contemporary
management of acute mesenteric ischemia: factors associated with survival. J Vasc Surg 2002;35:445--452.
Ward D, Vernava AM, Kaminski DL: Improved outcome
by identification of high--risk non--occlusive mesenteric ischemia, aggressive reexploration, and delayed anastomosis.
Am J Surg 1995;170:577--581.
Pick AW, Mackay J: Laparostomy: technique for the management of severe abdominal sepsis. Aust NZ J Surg 1993;63:
888--893.
Mughal MM, Bancewicz J, Irving MH: Laparostomy: a
technique for the management of intractable intra--abdominal sepsis. Br J Surg 1986;73:253--259.
Scripcariu V, Carlson G, Bancewicz J et al.: Reconstructive abdominal operations after laparostomy and multiple repeat laparotomies for severe intra--abdominal infection. Br J
Surg 1994;81:1475--1478.
Sleeman D, Sosa JL, Gonzlez A et al.: Reclosure of the
open abdomen. J Am Coll Surg 1995;180:200--204.
Howdieshell TR, Proctor CD, Sternberg et al.: Temporary
abdominal closure followed by definitive abdominal wall reconstruction of the open abdomen. Am J Surg 2004;188: 1--9.
Fabian TC: Damage control in trauma: laparotomy wound
management acute to chronic. Surg Clin N Am 2007;87:73-93.
Jones JW, Jurkovich GJ: Polypropylene mesh closure of
infected abdominal wounds. Am Surg 1989;55:73--76.
Kern E, Klaue P, Arbogast R: Progammierte peritoneallavage bei diffuser Peritonitis. Chirurg 1983;54:306--310.
Mizrahi S, Deutsch M, Hayes D et al.: Improved zipper closure of the abdominal wall in patients requiring multiple intra--abdominal operations. World J Surg 1991;15:537--545.
Bleichrodt RP, Simmermacher RKJ, van der Lei B, Schakenraad JM: Expanded polytetrafluoroethylene patch versus polypropylene mesh for the repair of contained defects of
the abdominal wall. Surg Gynecol Obstet 1993;176:18--24.
Amid PK, Shulman AG, Linchtenstein IL et al.: An experimental evaluation of a new composite mesh with the selective property of incorporation to the abdominal wall without
adhering to the intestine. J Biomed Mater Res 1994;28:373-375.
Cnota MA, Aliabadi--Whale S, Choe EU et al.: Development of a novel synthetic material to close abdominal wall
defects. Am Surg 1998;64:415--418.
Brock WB, Barker DE, Burns RP: Temporary closure of
open abdominal wounds: the vacuum pack. Am Surg 1995;
61:30--35.
Barker DE, Green JM, Maxwell RA et al.: Experience with
vacuum--pack temporary abdominal wound closure in 258
trauma and general and vascular surgical patients. J Am Coll
Surg 2007;204:784--793.
Prez D, Wildi S, Dematrines N et al.: Prospective evaluation of vacuum--assisted closure in abdominal compartment
syndrome and severe abdominal sepsis. J Am Coll Surg 2007;
205:586--592.
Miller PR, Meredith JW, Johnson JC, Chang MC: Pros-
(Captulo 51)
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
pective evaluation of vacuum--assisted fascial closure after

open abdomen. Ann Surg 2004;239:608--616.
De Vries Reilingh TS, van Geldere D, Langenhours B et
al.: Repair of large midline incisional hernias with polypropylene mesh: comparison of three operative techniques. Hernia 2004;8:56--59.
Girard S, Sideman M, Spain DA: A novel approach to the
problem of intestinal fistulization arising in patients managed with open peritoneal cavities. Am J Surg 2002;53:386-388.
Subramanian MJ, Liscum KR, Hirshberg A: The floating
stoma: a new technique for controlling exposed fistulae in abdominal trauma. 2002;53:386--388.
Hyon SH, Martnez GJA, Benati ML et al.: Management
of a high--output postoperative enterocutaneous fistula with
a vacuum sealing method and continuos enteral nutrition.
ASAIO J 2000;46:511--514.
lvarez AA, Maxwell GL, Rodrguez GC: Vacuum--assisted closure system. Plast Reconstr Surg 2001;108:2066--2068.
Kearny R, Payne W, Rosemurgy A: Extraabdominal closure of enterocutaneous fistula. Am Surg 1997;63:406--409.
Espinosa de los Monteros A, De la Torre JI, Ahumada LA
et al.: Reconstruction of the abdominal wall for incisional
hernia repair. Am J Surg 2006;191:173--177.
Jernigan TW, Fabian TC, Croce MA et al.: Staged management of giant abdominal wall defects: acute and long-term results. An Surg 238:349--357.
Hodde J: Naturally occurring scaffold for soft tissue repair
and regeneration. Tissue Eng 2002;8:295--308.
Disa JJ, Goldeberg NH, Carlton JM et al.: Restoring abdominal wall integrity in contaminated tissue--deficient
wounds using autologous fascia grafts. Plast Reconstr Surgery 1998;101:979--986.
Kushimoto SK, Yamamoto Y, Aiboshi J et al.: Usefulness
of the bilateral anterior rectus abdominis sheath turnover flap
method for early facial closure in patients requiring open abdominal management. World J Surg 2007;31:2--8.
Kuo YR, Kuo MH, Lutz BS et al.: One--stage reconstruction of large midline abdominal wall defects using a composite free anterolateral thigh flap with vascularized fascia lata.
Ann Surg 2004;239:352--358.
Kimata Y, Uchiyama K, Seiko M et al.: Anterolateral thigh
flap for abdominal wall reconstruction. Plast Reconstr Surg
1999;103:1191--1197.
Ramrez OM, Ruas E, Dellon AL: Components separation
method for closure of abdominal wall defects: an anatomic
and clinical study. Plast Reconstr Surg 1990;86:519--526.
Shestak KC, Edington HJ, Johnson RR: The separation of
anatomic components technique for the reconstruction of
massive midline abdominal wall defects: anatomy, surgical
technique, applications, and limitations revisited. Plast Reconstr Surg 2000;105:731--738.
Rohrich RJ, Lowe JB, Hackney FL, Bowman JL, Hobar
PC: An algorithm for abdominal wall reconstruction. Plast
Reconstr Surg 2000;105:202--216.
De Vries Reilingh TS, van Goor H, Rosman C et al.: Components separation technique for the repair of large abdominal wall hernias. J Am Coll Surg 2003;196:32--37.
Jenkins SD, Klamer TW, Parteka JJ, Condon RE: Comparison of prosthetic materials used to repair abdominal wall
defects. Surgery 1983;94:392--398.
45. Smith S, Gatt N, Rowe MI, Lloyd DA: Dura versus Gore-TexR as an abdominal wall prosthesis in an open and closed
infected model. J Pediatr Surg 1989;24:519--521.
46. Bellon JM, Contreras LA, Pascual G, Bujan J: Neoperitoneal formation after implantation of various biomaterials for
the repair of abdominal wall defects in rabbits. Eur J Surg
1999;165:145--150.
47. Clarke KM, Lantz GC, Salisbury SK et al.: Intestine submucosa and polypropylene mesh for abdominal wall repair
in dogs. J Surg Resp 1996;60:107--114.
48. Badylak S, Kokini K, Tullius B et al.: Morphologic study
of small intestinal submucosa as a body wall repair device.
J Surg Res 2002;103:190--202.
49. Adedeji OA, Bailey CA, Varma JS: Procine dermal collagen graft in abdominal wall reconstruction. Br J Plast Surg
2002;55:85--86.
50. Hengirmen S, Cete M, Soran A et al.: Comparison of meshes for the repair of experimental abdominal wall defects. J
Invest Surg 1998;11:315--325.
51. Szabo A, Haj M, Waxsman I, Eitan A: Evaluation of seprafilm and amotic membrane as adhesion prophylaxis in mesh
repair of abdominal wall hernia in rats. Eur Surg Res 2000;
32:125--128.
52. Shaikh FM, Giri SK, Durrani S, Waldron D, Grace PA:
Experience with porcine acellular dermal collagen implant in
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
441
one--stage tension--free reconstruction of acute and chronic

abdominal wall defects. World J Surg 2007;31:1966--1972.
An G, Walter RJ, Nagy K: Closure of abdominal wall defects using acellular dermal matrix. J Trauma 2004;56:1266-1275.
Zheng F, Lin Y, Verbeken E et al.: Host response after reconstruction of abdominal wall defects with porcine dermal
collagen in a rat model. Am J Obstet Gynecol 191:1961-1970.
Miller PR, Thompson JT, Faler BJ, Meredith JW, Chang
MC: Late fascial closure in lieu of ventral hernia: the next
step in open abdomen management. J Trauma 2002;53:843-849.
Sherck J, Seiver A, Shatney C, Oakes D, Cobb L: Covering the open abdomen: a better technique. Am Surg 1998;
64:854--857
Mathes SJ, Steinwald PM, Foster RD, Hoffman WY et al.:
Complex abdominal wall reconstruction: a comparison of
flap and mesh closure. Ann Surg 2000;232:586--596.
Hollinsky C, Sandberg S, Kocijan R: Preliminary results
with the reinforced tension line: a new technique for patients
with ventral abdominal wall hernias. Am J Surg 2007;194:
234--239.
Kingsnorth A: The management of incisional hernia. Ann R
Coll Surg Engl 2006;88:252--260.
442
(Captulo 51)
Captulo
52
Separacin anatmica de componentes

(SAC) con prtesis y nuevas inserciones
musculares: mtodo para operar la
eventracin compleja
Fernando Carbonell Tatay, Santiago Bonaf Diana
Jams se descubrira nada si nos considersemos satisfechos con las cosas descubiertas.
Sneca (4 a.C. a 65 d.C.; Crdoba, Espaa).
INTRODUCCIN
Cuando la tcnica que ahora se va a describir que

en ocasiones se combina con neumoperitoneo previo
est bien indicada y realizada puede ser una muy buena
solucin a esta especial e importante patologa de la pared abdominal.
Hay un factor comn en la reparacin de estas grandes eventraciones, sea que existan antecedentes clnicos
de suboclusin previa o se carezca de ellos, que es la
apertura de la cavidad abdominal y, por lo tanto, del
saco o los sacos herniarios, y el cierre de ese defecto.
Este cierre debe practicarse sin tensin en la lnea de sutura, ya que desde trabajos como el de Lichtenstein se
sabe la importancia de esta circunstancia en relacin
con la recidiva por el fallo isqumico a ese nivel, debido
a la tirantez que debe soportar.
Aunque fue Wolfer quien en 1892 utiliz una incisin relajante en la aponeurosis para evitar tensin y que
llegara mejor el tendn conjunto al ligamento inguinal
en la reparacin de una hernia inguinal, y que muchos
cirujanos han utilizado incisiones relajantes en las aponeurosis de la pared abdominal al reparar eventraciones, fue Ramrez quien en 1990 report en Plastic and
Reconstructive Surgery su mtodo para el cierre de los
defectos de la cavidad abdominal, que consista en la
separacin anatmica de componentes, y consigui
avances de 4 a 6 cm de cada lado de los bordes del defecto de una eventracin cerrando as con menor tensin,
aunque no utiliz prtesis en su reparacin.
En las reparaciones de eventraciones grandes, con defectos mayores de 7 a 10 cm y otras de mayor tamao
o recurrentes, que los autores de este captulo y su grupo
de trabajo definen como catastrficas, se han utilizado diversas tcnicas quirrgicas, que incluyen desde el
cierre simple con suturas hasta la utilizacin de mioplastias, colgajos musculares o empleo de prtesis sintticas; sin embargo, no existe en la actualidad un consenso entre los cirujanos ni evidencias cientficas
suficientes, dada la imposibilidad de comparar grupos
de pacientes homogneos, para elegir la tcnica adecuada para cada proceso. Aun as, se sabe que las reparaciones con malla de sustitucin o de refuerzo van a
condicionar un menor ndice de recidiva, aunque esto ha
sido discutido por algunos autores (da Silva, Ramrez,
Herszage, Albanese, etc.).
Existe un grupo especial en estas eventraciones catastrficas, constituido por pacientes obesos o con hepatopatas, trasplantes de rganos, diabetes evolucionada,
broncopatas y cardiopatas crnicas, etc., con varias recidivas de la eventracin, trastornos trficos de la piel
y en muchas ocasiones prdida del derecho a domicilio
del contenido del saco con eventracin, que plantean un
verdadero reto para los cirujanos.
443
444
(Captulo 52)
Figura 52--1. Paciente varn de 60 aos intervenido de urgencia por diverticulitis aguda con colostoma terminal sigmoidea (Hartmann), con una gran eventracin media y una hernia a nivel de la colostoma. Se le practic una anastomosis terminoterminal
del sigma al mun rectal, con autosutura y una reparacin con separacin anatmica de componentes (SAC) ms prtesis de
nivel II con doble malla. No present recurrencia despus de tres aos de la intervencin.
Los conocedores de este ingenioso mtodo, como los

autores de este captulo, distinguieron dos niveles en
este tipo de reparacin: segn los bordes del defecto y
la menor o mayor separacin entre ellos, que condiciona
tensin al suturarlos; asimismo, han utilizado prtesis
grandes (llegan a ser de 50 x 50 cm) de baja densidad de
polipropileno con poros mayores de 70 en regiones
submusculares, intercaladas en los planos de la separacin para conseguir mejores resultados y poder operar
as grandes defectos de la pared abdominal; por ltimo,
tambin han reinsertado los colgajos de los msculos

separados en una nueva lnea semilunar bilateral ms
externa.
Hasta donde se sabe, se trata de un nuevo mtodo
apoyado en el de Ramrez. Esta nueva tcnica ha permitido reparar no slo los defectos grandes de la pared de
la lnea media, sino algunos laterales, adems de eventraciones catastrficas y otras acompaadas de hernias
paraostomales antes y despus de la reparacin (figuras
52--1 a 52--7). Con ella se han obtenido resultados muy
Figura 52--2. Mujer de 74 aos intervenida dos aos atrs por una perforacin de sigma por tumor; se encontraba libre de enfermedad, pero se remiti por una enorme eventracin y una hernia a la altura de la colostoma. Se le practic una anastomosis rectosigmoidea con autosutura y reparacin al mismo tiempo en nivel I con malla de 50 x 50. No present recidiva dos aos despus.
Separacin anatmica de componentes (SAC) con prtesis y nuevas inserciones musculares: mtodo...
445
Figura 52--3. Varn de 65 aos con trasplante renal y una gran eventracin pararrectal derecha. Se le practic una reparacin
SAC nivel I con desinsercin muscular del lado izquierdo contralateral. Se us prtesis de polipropileno de 30 x 30 y no present
recidiva un ao despus de la intervencin.
satisfactorios tanto para el mdico como para el

paciente operado; se ha estado practicando desde el ao
2003, por lo que tras obtener una buena experiencia, con
casi 100 casos, los autores se animaron a darla a conocer
a los cirujanos interesados en la ciruga de la pared
abdominal.
INDICACIONES DE LA TCNICA.
SELECCIN DE PACIENTES
Los autores y su grupo de trabajo elaboraron un protocolo para incluir en la reparacin los siguientes supuestos:
1. Eventraciones de la lnea media infraumbilical y
supraumbilical con un dimetro mayor de 10 cm.
2. Siempre que exista tensin en la lnea de sutura de
una eventracin primaria.
3. Eventraciones recurrentes en lnea media.
4. Algunos casos de eventraciones laterales, con
gran defecto y tensin de cierre, en las que en ocasiones se separan los componentes del hemiabdomen contralateral.
5. Eventraciones con prdida de derecho a domicilio.
6. Eventraciones medias con hernias paraostomales

concomitantes (por leo o colostomas temporales
o definitivas).
PREPARACIN PREOPERATORIA,
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
GLOBAL. COLABORACIN DE OTROS
ESPECIALISTAS. ESTUDIO PREVIO
En muchas ocasiones, cuando los pacientes que se van

a someter a una intervencin presentan cuadros de obesidad mrbida asociada, incluso si posteriormente fueron intervenidos por va laparotmica con tcnicas de
ciruga baritrica y presentaron eventracin y colgajos
de piel sobrante, trastornos crnicos trficos isqumicos de la piel (figuras 52--8 y 52--9), broncopatas evolucionadas, etc., se necesita el concurso dentro de un tratamiento global de distintos especialistas que colaboran
en la unidad de ciruga de pared abdominal, responsable
del caso a tratar, adems de la aplicacin de tcnicas que
consigan ms espacio en la cavidad abdominal a reparar, como puede ser el neumoperitoneo teraputico previo y la fisioterapia respiratoria contundente.
El conjunto de procedimientos puede resumirse en
los siguientes procesos, que el lector interesado aplicar
con el fundamento de su saber quirrgico:
446
(Captulo 52)
Figura 52--4. Varn de 70 aos con eventracin recurrente en dos ocasiones y fallos supraumbilicales e infraumbilicales. Reparacin nivel I con malla de 30 x 30. No hubo recidiva a los seis meses de la intervencin.
Fisioterapia respiratoria
Se necesita siempre la colaboracin de neumlogos especializados en fisioterapia respiratoria previa a la intervencin, que luego continuar en el posoperatorio
inmediato y durante algunos meses despus de la intervencin hasta conseguir una capacidad pulmonar dentro de los lmites de normalidad.
En las grandes eventraciones se produce una segunda
cavidad abdominal y los msculos anchos del abdomen
se retraen progresivamente, ocasionando que con el
tiempo comiencen a atrofiarse, lo cual facilita la salida

del contenido abdominal hacia la segunda cavidad, que
no tiene capacidad de contencin de las presiones que
se ejercen durante los movimientos respiratorios, por lo
que la presin disminuye y el diafragma desciende a su
vez, atrofindose tambin y pudiendo llegar a un seudodiafragma inestable parecido al que se puede producir
en los traumas diafragmticos y del trax (figura
52--10). En las grandes eventraciones se produce tambin una hiperlordosis, que debe corregirse con fisioterapia muscular. Es por todo esto que se requiere por
fuerza la protocolizacin con la participacin de los
Figura 52--5. Mujer de 71 aos con hernia umbilical recurrente de varios aos de evolucin y prdida del derecho a domicilio. Se
hizo neumoperitoneo previo y reparacin nivel I con abdominoplastia. Los resultados fueron excelentes al ao. Present una pequea isquemia de piel en el tercio inferior de la cicatriz, que cur sin problemas.
447
Figura 52--6. Mujer de 62 aos intervenida por obesidad mrbida un ao atrs, que present una eventracin media de gran
tamao. Es la paciente ideal para el nivel I de la SAC ms prtesis de malla de 30 x 30.
fisioterapeutas respiratorios de una gimnasia respiratoria eficaz que el paciente ejecute diariamente durante
un periodo variable, pero nunca menor de un mes antes
de la intervencin. La aceptacin de la pauta y la colaboracin del paciente en estos procedimientos de preparacin son absolutamente imprescindibles para una operacin exitosa.
Preparacin y cuidados de la piel.

Cirujanos plsticos
Debido a la cronicidad de la eventracin, los pacientes
con recidivas con cicatrices previas o con colgajos drmicos tras la ciruga baritrica laparotmica necesitan
un tratamiento en la piel antes de ser intervenidos,
puesto que presentan ulceraciones por isquemia, infecciones por hongos de los pliegues, etc., adems de que
algunos requieren una reseccin de piel y una abdominoplastia.
Las lesiones observadas deben tratarse con cremas
hidratantes o pomadas fungicidas tpicas. El da
anterior a la intervencin el enfermo debe ducharse
con jabn antisptico y lavar concienzudamente la
piel con un jabn del tipo povidona yodada, como los
que se utilizan para el lavado de manos del cirujano,
que despus se cubrir con un pao estril para bajar
al quirfano. Esta accin ayudar a evitar infecciones; un gran inconveniente es el posoperatorio,
puesto que siempre se infecta la prtesis alojada en
el plano inmediato.
Otras veces, segn el caso, se necesita la colaboracin del cirujano plstico, para que en el mismo acto
quirrgico practique las resecciones de piel necesarias
y, si hace falta, prepare los colgajos para cubrir el defecto o ayude en la abdominoplastia.
Unidad de diettica y nutricin. Ejercicios

aerbicos. Fisioterapia muscular
Un gran nmero de los casos que se operan presentan
sobrepeso u obesidad, por lo que se requiere la prdida
de peso antes de la intervencin. Aqu se solicita la colaboracin de un dietista endocrinlogo que controle el
peso, con la respectiva reduccin del ndice de masa
corporal y el seguimiento peridico.
Hay que tener en cuenta que muchos pacientes fueron rechazados por los cirujanos que practican tcnicas
de ciruga baritrica y acuden con el hernilogo con ndices de masa corporal mayores de 50.
En ocasiones se ha tenido que ingresarlos en el hospital para un control ms directo y tratamientos estrictos
con preparados farmacuticos hipocalricos con nutrientes necesarios para no disminuir la inmunidad ni alterar el proceso de la cicatrizacin fisiolgica, manteniendo una adecuada tasa de protenas en sangre.
Se aconseja una reduccin de 20% del peso corporal
de los pacientes obesos. Como se sabe, el complemento
de las dietas con un ejercicio aerbico, como la caminata durante una hora diaria, es suficiente para poder adelgazar. Es muy importante que el enfermo tenga conciencia de este procedimiento, para que lo cumpla y acepte,
y se pueda fijar la fecha de intervencin.
448
(Captulo 52)
Figura 52--7. Mujer de 56 aos con una enorme eventracin por hernia umbilical recurrente e importantes problemas cutneos
con ulceraciones, con una evolucin de varios aos. Se le practic un neumoperitoneo previo (30 L en un mes) y se repar con
nivel I con una reseccin importante de piel. Se obtuvieron muy buenos resultados y no se present recidiva tres meses despus.
Obtener un buen tono muscular en todo el cuerpo y

sobre todo en el abdomen mediante la ejecucin de ejercicios apropiados que se pueden practicar con una buena faja ortopdica es fundamental y aconsejable para un
mejor resultado posoperatorio.
Aplicacin de neumoperitoneo previo

De acuerdo con la experiencia de los autores de este captulo, en algunos casos se requiere el neumoperitoneo
previo, tal y como lo describi en 1946 el cirujano ar-
Figura 52--8. Mujer de 53 aos con eventracin de mltiples recidivas y cardipata. Se hizo una reparacin nivel I con malla de
30 x 30 cm. Se obtuvieron buenos resultados sin recurrencia a los tres aos. Posteriormente present un cuadro de colecistitis
y se intervino por incisin subcostal sin problemas, se seccion la malla previa y se hizo cierre en bloque.
449
Hay que mencionar que los enfermos soportaron muy

bien el aire inyectado a dosis de 1 000 mL diarios, por
lo que no se tuvo que suspender el mtodo (figura 52--5).
Anlisis, pruebas de imagen y otros
Figura 52--9. Eventracin con ulceraciones en piel y prdida

del derecho al domicilio.
gentino Goi Moreno, con el fin de conseguir ms espacio en la cavidad abdominal para realojar el contenido
del saco intestinal sin hacer reseccin.
Las ventajas del neumoperitoneo y el mtodo para
ponerlo en prctica han sido descritos magistralmente
por los doctores Herszage y Mayagoitia en otros captulos de esta obra, por lo que no se describirn en esta ocasin. Slo se aadir que a los autores de este captulo
les ha resultado altamente eficaz en los tres casos de
eventraciones catastrficas en los que han utilizado el
neumoperitoneo, donde han inyectado hasta 30 L de
aire, con un mes como mximo de tratamiento con el paciente internado, ms medicin de la presin intraabdominal (PIA) y la prctica de oximetras, gasometras y
controles electrocardiogrficos de manera simultnea.
Adems de los estudios estandarizados, que incluyen

anlisis completos con pruebas de coagulacin, ECG,
pruebas ventilatorias y radiografas de trax, los autores
siempre agregan una tomografa computarizada (TAC)
de abdomen y pared para medir los dimetros de los bordes de la eventracin (muy til para ir hacia clasificaciones homogneas y fiables), adems de que en caso de
neumoperitoneo es til para el control y el clculo terico de espacios disponibles, puesto que permite ubicar
los slidos con los espacios areos conseguidos, proporcionando una idea de las posibilidades de cabida de los
elementos contenidos en el saco. Es importante la ayuda
de un radilogo interesado en esta patologa durante las
exploraciones.
Profilaxis antibitica y antitrombtica

Cuando el paciente est hospitalizado y sometido a neumoperitoneo hay que administrarle desde el principio,
de acuerdo con su peso, una dosis eficaz de heparina de
bajo peso molecular como profilaxis del tromboembolismo y continuar en el posoperatorio inmediato, y segn el caso alargarla 30 das ms.
En todos los dems casos hay que administrar profilaxis antibitica y antitrombtica. El antibitico recomendado cuando el paciente no es alrgico consiste en
amoxicilina ms cido clavulnico; cuando el paciente
es alrgico se recomienda ciprofloxacino o levofloxacino en dosis altas.
Colaboracin preoperatoria
del anestesilogo
Figura 52--10. A. Se produce una segunda cavidad protegida slo con la piel, flexible y sin fuerza muscular para soportar presiones intraabdominales. B. Mecanismo de inestabilidad abdominal en las grandes eventraciones.
Se requiere que el anestesilogo le haga una visita preoperatoria al paciente, conozca el caso y maneje las mediciones de la PIA, generalmente con sonda uretral y columna de agua o con manmetro si hay catter de
neumoperitoneo. La presin intraabdominal la mide el
cirujano durante la intervencin, con simulacin de cierre y cierre definitivo si est dentro de los lmites normales; es muy recomendable que el anestesilogo se ocupe
de todo el proceso y que decida el ingreso del paciente
tras la intervencin en la cama prevista en la unidad de
450
vigilancia intensiva o reanimacin durante las primeras

horas del despertar anestsico y si continuar en ella
hasta la estabilizacin total con la ayuda de fisioterapia
respiratoria activa.
(Captulo 52)
Saco herniario
Aponeurosis de oblicuo
mayor desinsertada
Colgajo cutneo
NIVELES DE LA REPARACIN.
DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Msculo recto
Aponeurosis de
Aponeurosis
oblicuo menor
posterior del recto
Existen dos niveles de reparacin y diseccin de los

componentes anatmicos de la cavidad abdominal:
S Nivel 1: defectos grandes de entre 10 y 15 cm,
donde la desinsercin y la liberacin de los msculos oblicuos mayores de ambos lados es suficiente para conseguir el cierre del defecto sin tensin (figura 52--10).
S Nivel 2: defectos mayores de 15 cm, donde no
basta el avance conseguido con la primera liberacin del msculo oblicuo en ambos lados y se requiere la liberacin en la cara posterior de ambos
msculos rectos (figura 52--11).
Se inicia la reparacin con profilaxis antibitica y antitrombtica previa, resecando las cicatrices anteriores y
los segmentos de piel afectados por lceras isqumicas.
Se contina hasta conseguir dos colgajos de piel y tejido
celular subcutneo hasta el nivel de la lnea axilar
externa, dejando muy disecada la aponeurosis sana en
ambos lados. En este paso es importante conocer la vascularizacin de la piel y el tejido celular subcutneo (ver
el captulo del Dr. Herszage), procurando no ligar los
vasos en el tronco para no producir isquemias posteriores
en la piel. Se hace muy bien alternando el corte y la coagulacin con el electrobistur, que el cirujano desliza
inmediatamente por encima de la aponeurosis mientras
los cirujanos ayudantes tiran de la piel en sentido perpendicular a la herida central, tomndola con unas pinzas de
Allis o con las manos y aplicando compresas en los bordes; esta maniobra es sencilla y facilita la diseccin.
Las prtesis previas, puesto que se trata de una eventracin recurrente, se tienen que extirpar con facilidad
incluso si son de polipropileno, para dejar la aponeurosis limpia.
Una vez descubierta la aponeurosis sana se inicia la
diseccin del saco hasta su cuello; es importante no
abrirlo, dado que permite una mejor diseccin de las estructuras y una limpieza de toda la aponeurosis anterior
del recto y del msculo oblicuo mayor. Es importante
Desinsercin
aponeurosis posterior del recto
Refuerzo de
malla
Cierre de aponeurosis
en lnea media
Peritoneo
Figura 52--11. Separacin--desinsercin de los dos colgajos del oblicuo mayor y la colocacin de una prtesis de polipropileno en el nivel I y una segunda alojada en el nivel II,
despus de soltar los msculos rectos de su aponeurosis
posterior, donde se ubica.
dejar en los colgajos de la piel un buen tejido celular

subcutneo, que asegure el almohadillado y la parca
vascularizacin que llega a la piel.
Con el campo quirrgico limpio, la hemostasia adecuada y muchas veces pequeas ligaduras o puntos
transfictivos, se procede a la apertura del saco herniario
en toda su extensin, donde se liberarn todas las adherencias del mismo a las asas o de stas al peritoneo, dejando la cavidad libre y sin ninguna fuerza por fijacin
que impida el cierre. En seguida se comprueba que los
bordes carezcan de tensin para el cierre y, slo en esas
circunstancias, se reseca el saco a nivel de los bordes de
la apertura de la pared.
Una vez abierto y liberado el abdomen, con el epipln mayor en su sitio, se toma con la mano izquierda
el borde de la herida que se tiene enfrente, abarcado toda
la pared muscular; el colgajo de piel y el tejido celular
subcutneo estn elevados por el ayudante; con la mano
derecha se tira de la pared hacia uno y con la izquierda
Modo de colocar la malla
en el espacio creado
Colgajo oblicuo
menor liberado
Modo de colocar la malla

en el espacio creado
451
Colgajo oblicuo
menor liberado
Sutura primaria de
defecto herniario
Figura 52--12. Se cierra la cavidad abdominal, una vez resecado el saco y comprobada la presin intraabdominal (PIA) correcta,
con sutura continua de material reabsorbible. Los dos colgajos de los msculos oblicuos estn disecados y la prtesis se coloca
por debajo de ellos, tal como los indica el dibujo, ajustndola, dndole forma, seccionando la sobrante y fijndola con puntos en
sus ngulos; las grapadoras automticas pueden facilitar el acceso.
se palpa la lnea de insercin del oblicuo mayor a la vaina del recto (se palpa muy bien si se practica esta maniobra de atraccin al centro); cogiendo el bistur elctrico,
con la mano derecha tras soltar la presin, se marca la
lnea de seccin. Cuando el sitio es el adecuado no se
observan fibras musculares y puede introducirse el dedo
ndice a travs de esa pequea incisin en un espacio
avascular que se ir disecando con la misma punta del
ndice de manera roma hacia arriba, hacia las costillas
y hacia abajo en el pubis; la seccin con el bistur elctrico sobre el dorso del dedo es fcil y tiene que hacerse
muy pegados a la insercin en la cara externa del msculo recto.
As se diseca la lnea semilunar en el punto donde se
inserta el msculo oblicuo mayor a la aponeurosis del
recto, incidiendo en ella y desinsertndolo, para conseguir un colgajo de dicho msculo desde las costillas hasta la regin inguinal y el pubis. Con esta maniobra, tal
y como la describe Ramrez, se consigue un avance de
los msculos rectos a la lnea media de unos centmetros, que sumados a los contralaterales haciendo la
maniobra en las dos partes, en la mayora de los casos
se consigue cerrar la brecha abdominal sin tensin (figura 52--12).
En ese momento, con puntos provisionales o con pinzas de Kocher, se simula un cierre de la cavidad y el
anestesilogo mide la PIA en condiciones basales y de
inspiracin anestsica forzada; si es adecuada, se cierra
entonces con una o dos suturas continuas con material

reabsorbible, de preferencia monofilamentosa.
En caso de que contine existiendo tensin o PIA elevada, se diseca la aponeurosis posterior de ambos msculos rectos, soltndolos y consiguiendo as el nivel II del que
se habl (figura 52--13). Si a pesar de ello existe hiperpresin abdominal, antes de seccionar el saco se plica sobre s
mismo, como si fuera un cierre tipo Mayo, es decir, cruzndolo con dos lneas de sutura (como si fuera la abotonadura de una chaqueta o un abrigo cruzado), para dejar una
separacin de los bordes y conseguir una PIA normal. Posteriormente se coloca una malla encima del peritoneo, alojada por debajo de los msculos rectos, y otra encima,
colocada por debajo de los dos colgajos de oblicuo mayor,
para lograr una reparacin efectiva, sin tensin y sin sndrome de hiperpresin abdominal posoperatorio. Este
ltimo recurso es muy til, pero por suerte esta situacin se
presenta muy pocas veces.
Si se trata de un caso de nivel I, se recurre al recurso
ms corriente y ms utilizado: una vez cerrada la cavidad, con los dos colgajos musculares del oblicuo mayor disecados, se mide el espacio y se coloca una malla,
casi siempre de 30 x 30 cm (figura 52--12), a la que se
le da forma elptica o romboidal con los extremos en
la apfisis xifoides y el pubis, y se fija con grapas helicoidales o puntos transfictivos al ngulo interno de dichos colgajos, a los rebordes costales al pubis, con algn punto en la cara anterior de la pared, sin fijarla
452
demasiado. La prtesis de polipropileno quedar alojada por debajo de los colgajos musculares en sus extremos laterales y apoyada sobre el cierre aponeurtico
en su centro.
Es conveniente no dejarla muy ajustada, porque se
sabe gracias a los trabajos de Amid que despus
de la cicatrizacin se retrae 20%, lo cual puede ocasionar problemas.
Slo queda reinsertar los msculos oblicuos mayores, que tienen vascularizacin de dentro hacia fuera y
nunca se necrosarn, sobre la malla, el oblicuo menor y
el transverso con una sutura continua o puntos sueltos;
esta nueva insercin se hace ms hacia fuera o ms lateral que en su posicin original. As se mantiene la fisiologa de la pared abdominal y el paciente mantiene la
respiracin abdominal con movimientos fisiolgicos.
La reparacin est finalizada (figura 52--14).
El ltimo paso consiste en colocar drenajes de Redn
aspirativos y cerrar el tejido celular subcutneo con puntos que incluyan la prtesis, para no dejar espacios muertos; si se prefiere, puede rociarse previamente aerosol
con fibrina en toda la zona cruenta, para una mejor hemostasia con la cola biolgica que pegar la prtesis a la
aponeurosis y al tejido celular subcutneo, evitando seromas, hematomas y otras complicaciones infecciosas.
Se prefiere cerrar la piel con puntos sueltos, o de colcho-
Oblicuo externo
(Captulo 52)
Msculo oblicuo mayor
Malla PPL
Figura 52--14. Sutura de los colgajos de los oblicuos mayores, lo ms externo que pueda hacerse con sutura continua
de material reabsorbible (poligliclico o monofilamento) de
dos ceros y aguja cilndrica. Estos puntos abarcan el colgajo, la prtesis y la aponeurosis del oblicuo menor. Tambin podemos dar slo dos o tres puntos y aplicar pegamento de fibrina en spray. Conviene dejar la malla no muy
justa ni tirante.
nero, con material monofilamento y no colocar grapas,

pues abarcan poco tejido (figura 52--15).
CUIDADOS POSOPERATORIOS
El paciente ingresa en la unidad de vigilancia intensiva
segn el criterio del anestesilogo o las indicaciones del
protocolo de valoracin previo.
La faja abdominal es imprescindible, por lo que los
pacientes salen del quirfano bien fajados y con los dre-
Tejido celular subcutneo
Colgajo oblicuo
mayor liberado
Msculo recto
Figura 52--13. Se ve la diseccin de la pared abdominal, que
hemos abierto como un libro al que separamos las hojas, de
dentro hacia fuera, separacin del peritoneo y la aponeurosis
posterior del msculo recto, el recto, colgajo del oblicuo
mayor y colgajo del celular subcutneo con la piel.
Malla PPL
Figura 52--15. Modo de aplicar la fibrina, antes de cerrar los
colgajos musculares Tambin la podemos aplicar directamente sobre la prtesis, muy porosa, tras cerrarlos.
najes aspirativos funcionantes. La venoclisis se retira al
da siguiente en presencia de peristaltismo abdominal.
Se contina con fisioterapia respiratoria y el paciente se
incorpora precozmente. Si todo va bien, el vendaje
compresivo se toca hasta el quinto da. La medicin del
drenado es diaria y suele retirarse al quinto da. Se contina con un tratamiento antibitico hasta el alta hospitalaria y la profilaxis antitrombtica se prolonga en el
domicilio. Se retiran los puntos en consulta externa 10
o 12 das despus y se hacen controles ambulatorios al
mes, a los seis meses y una vez al ao durante cinco
aos. Hasta ahora, los autores han tenido un control de
todos los pacientes a los que han intervenido.
EXPERIENCIA Y RESULTADOS
Durante enero de 2003 a diciembre de 2007 los autores

de este captulo han operado a 83 pacientes, de los cuales 37% fueron varones y 63% mujeres. La mayora de
las eventraciones fueron medias, supraumbilicales e infraumbilicales, y mayores siempre de 10 cm de dimetro; seis de ellas fueron laterales por incisiones pararrectales antiguas (tres por trasplante renal y el resto por
peritonitis apendiculares) y cuatro medias con una hernia paraostomal concomitante, dos por neoplasias de
colon (libres de enfermedad) y cuatro por diverticulitis,
con intervenciones de urgencia con la tcnica de Hartmann, en las que repararon ambas hernias y se restableci el trnsito intestinal en el mismo tiempo quirrgico
con autosuturas a travs del ano. Las eventraciones medias eran catastrficas (dimetros mayores de 15 cm) y
14 de ellas mostraron trastornos de la piel, de las cuales
cuatro tuvieron prdida del derecho a domicilio, y se
llev a cabo un neumoperitoneo previo.
En 50 de los casos se mostraron eventraciones primarias, 22 recidivadas, de las cuales 17 tenan una malla
supraaponeurtica, y 11 con ms de una recidiva, todas
ellas con prtesis supraaponeurtica.
De las eventraciones operadas, 30% fueron de enfermos intervenidos por laparotoma de obesidad mrbida,
25% correspondieron a intervenciones del colon, 20%
a intervenciones como apendicitis agudas, hernias umbilicales, gastrectomas, enfermedad de Crohn con resecciones intestinales, trasplantes renales, etc., y el 25%
restante presentaron operaciones ginecolgicas.
453
Se utiliz la tcnica nivel I, es decir, con cierre primario y slo una prtesis en 85% de los casos, y tambin
nivel II, con cierre de cavidad y dos prtesis: una por debajo de los msculos rectos y otra por encima en 10%
de los casos; slo en 5% se hizo plicatura del saco con
la tcnica Mayo.
El tiempo medio operatorio ha ido disminuyendo por
la curva de aprendizaje y por la utilizacin de fibrina en
el ltimo paso para fijar la prtesis, por lo que de 154
min ha disminuido a 120 min.
El ndice de masa corporal medio de los operados era
de 32.13% y tras la intervencin, tres meses despus,
disminuy a 30.61%.
Entre todos los casos se atendi a una paciente mayor
con patologa crnica pulmonar previa, una gran eventracin catastrfica con trastornos trficos de la piel y
prdida del derecho a domicilio, que falleci en la unidad de reanimacin por una sobreinfeccin pulmonar
con distrs respiratorio.
En seis pacientes con piel muy fina y trastornos trficos cutneos previos se present infeccin de la herida
operatoria, con ulceraciones que curaron bien durante
los dos primeros meses, excepto en un caso que desarroll una biopelcula (biofilm) que tard tres meses en sanar y requiri antibioticoterapia especfica para grmenes grampositivos. No hubo necesidad de retirar la
prtesis en ningn caso. Se tuvo el caso de un hematoma
de pared en la primera serie, el cual requiri puncin y
transfusin de dos unidades de concentrados de hemates.
En tres casos se observaron molestias no definidas
como dolor, sino como pinchazos y tirones a nivel de
los flancos y las costillas, que cedieron con el tiempo;
en uno de los casos se utiliz una infiltracin con corticosteroides de accin retardada y bupivacana en la parrilla costal, que cur sin ms complicaciones.
En las revisiones se constat un ndice de satisfaccin muy bueno con una media de retorno al trabajo o
a las actividades rutinarias de tres meses despus de la
intervencin.
Hasta el momento no se han observado recidivas en
los pacientes intervenidos, aunque hay que dejar pasar
un tiempo de seguimiento de cinco aos.
Es muy importante que los pacientes operados mantengan un peso adecuado y practiquen ejercicio fsico
aerbico con regularidad. Se aconseja el uso de una faja
abdominal suave y de presin regulable durante los tres
primeros meses despus de la intervencin, que gradualmente se ir aflojando hasta retirarla definitivamente.
454
(Captulo 52)
REFERENCIAS
1. Acquaviva DE, Bourret P: Cura de las eventraciones con
placas de nailon. Presse Md 1948;56:892.
complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia
1997;1:15--21.
3. Barroetavea J, Herszage L: Ciruga de las eventraciones.
Buenos Aires, El Ateneo, 1988.
4. Carbonell TF: Nuevo mtodo de operar en la eventracin
compleja: separacin anatmica de componentes. Modificada. VIII Reunin de la Seccin de Pared Abdominal y
Suturas de la AEC 2005. Santiago de Compostela, Espaa.
5. Deysine M: Fisiopatologa, prevencin y tratamiento de
infecciones de prtesis. Clin Quir N Am 1998;6:1041--1051.
6. Detrie P: Tratado de tcnica quirrgica: pared abdominal.
Tomo IX. Barcelona, Toray--Masson, 1972.
7. Fernndez LR, Martnez SC et al.: Aplicacin del adhesivo
de fibrina TissucolR en eventraciones complejas. Cir Esp
2002;71(2):80--84.
8. Goi MI: Eventraciones crnicas y hernias voluminosas.
Preparacin para neumoperitoneo progresivo. Procedimiento original. Soc Argent Cir 1946;30:1041--1053.
9. Goi MI: Eventraciones crnicas y hernias de gran volumen,
tratamiento preoperatorio por el neumoperitoneo progresivo;
tcnica original. Surgery 1947;22(6):945--953.
10. Herszage L: En: Schumpelick V, Kinsnorth A: Incisional
hernia. Berln, Springer--Verlag, 1999.
11. Larson GM, Vandertoll DJ: Principios para la reparacin
de la hernia ventral y defectos dermoepidrmicos de la pared
abdominal. Clin Quir N Am 1984;2:325--341.
12. Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. 1 ed. Mxico, McGraw--Hill, 2004.
13. Mayo WJ: An operation for the radical cure of umbilical hernia. Ann Surg 1901;34:276--280.
14. Moreno EA et al.: Reformulacin conceptual de la tcnica de
reparacin doble: una solucin sencilla para defectos muy complejos de la pared abdominal. Cir Esp 2006;80(2):101--104.
15. Moreno EA, Guzmn P, Morales G, Carrillo A, Aguayo
JL: Treatment of non--midline ventral hernia: experience in
an abdominal wall unit and literature review. Cir Esp 2007;81
(6):330--334.
16. Nyhus, Condon: Hernia. Panamericana, 1991.
17. Ramrez O, Ruas E, Dellon A: Components separation
method for closure of abdominal wall defects: an anatomic and
clinical study. Plastic Reconstruc Surg 1990;86:519--526.
18. Santora TA, Roslyn JJ: Hernia incisional. Clin Quir N Am
1993;3:597--613.
19. Schumpelick V, Klinge U: Prosthetic implants for hernia repair. Br J Surg 2003;90:1457--1458.
20. Vidal SJ: Eventraciones. Biblioteca C y H. Ciencias y humanidades. Medicina, 2004.
21. Vidal SJ: Una historia de la ciruga de las eventraciones.
Protagonistas y acontecimientos ms relevantes de su poca.
Vctor Pozanco (ed.) Barcelona, 2007.
22. Wllfler A: Zr Radikaloperation des freien Leistenbruches.
En: Billroht T: Beitrage zur Chirurgie. Stuttgart, 1852:552.
23. Zavaleta DE, Uriburu JV: Consideraciones tcnicas sobre
las eventraciones infraumbilicales y en particular sobre el
empleo de los injertos. Rev As Md Argent 1951;65:373--375.
Seccin V
Hernias poco comunes
Seccin V. Hernias poco comunes
Captulo
53
Hernia femoral
HISTORIA E IMPORTANCIA
S Es una causa frecuente de abdomen agudo por

obstruccin intestinal, sobre todo en mujeres, obesos y ancianos.
S Es una causa de morbimortalidad evitable.
S Mantiene una gran controversia respecto a su tratamiento, pues no existe todava un acuerdo en cuanto al mejor acceso quirrgico y opcin tcnica.
S Las recurrencias son muy altas, con 3.1 a 30% en
series con un seguimiento de 75% de los pacientes
a cinco aos.
Apuntes histricos
Para el tratamiento quirrgico de la hernia femoral se
han descrito ms de 79 operaciones distintas. Este dato
revela en cierto modo el grado de insatisfaccin del
cirujano con respecto al uso de las tcnicas clsicas, las
cuales generalmente implican una gran dificultad y
unos malos resultados. La introduccin de las mallas le
ha dado un nuevo giro al esquema teraputico de la hernia femoral al posibilitar su correccin de una forma
ms sencilla y eficaz. En 1974 Lichtenstein describi la
tcnica de hernioplastia sin tensin mediante un tapn
de polipropileno que cerraba el canal femoral a travs
del orificio de salida, la cual en tan slo unos aos se ha
convertido en una tcnica ampliamente utilizada por su
gran sencillez, fcil aprendizaje y buenos resultados, incluso se realiza de forma ambulatoria y con anestesia
local.
PRINCIPIOS ANATMICOS
Y FISIOLGICOS
Anatoma aplicada
La hernia femoral es una protrusin de grasa preperitoneal o de vsceras intraperitoneales a travs de una debilidad de la fascia transversalis en el anillo crural a lo
largo del canal femoral. El canal femoral es un espacio
en forma de cono de 1.5 a 2 cm de longitud y cuyo vrtice se sita superficialmente en la fosa oval; presenta un
orificio de entrada o anillo femoral (profundo) y otro de
salida u orificio femoral (superficial) con un dimetro
anteroposterior de 10 a 14 mm y otro transverso de 12
a 16 mm.
Importancia actual
La hernia femoral mantiene una gran importancia dentro de la ciruga por los siguientes aspectos:
Anillo femoral o canal de entrada
S Representa cerca de 10% de toda la patologa quirrgica de la pared abdominal.

S Su diagnstico preoperatorio puede ser difcil.
Es la abertura proximal al canal femoral y se sita a nivel del tracto iliopbico. Tiene un dimetro de 1 a 3 cm
457
458
(Captulo 53)
y est formado por un anillo elstico revestido por un

anillo rgido. El primero es un crculo de fibras elsticas
cuyos lmites son anterior y medial el tracto iliopbico, posterior el msculo pectneo y su fascia y
lateral la vaina femoral. El anillo rgido externo es un
crculo de fibras cuyos lmites son medial el ligamento lacunar, anterior el ligamento inguinal, posterior la rama superior del pubis y lateral la vaina
femoral. El lado compresible siempre es el borde lateral
(vaina femoral).
Orificio femoral o canal de salida

La parte final del canal femoral se encuentra a nivel del
ligamento inguinal y termina de forma ciega. Slo se
produce un orificio verdadero cuando existe una hernia
femoral que protruye por fuera del canal.
Los lmites del orificio de salida son anterior el
cuerno superior de la fascia lata, posterior fascia
pectnea, lateral la vaina femoral y medial el
tracto iliopbico.
Canal femoral
Tiene unos 2 cm de longitud y forma cnica, y sus lmites y contenidos son:
a. Lmites
S Anterior: fascia lata (cuerno superior) y tracto
iliopbico.
S Posterior: ligamento pectneo de Cooper.
S Medial: tracto iliopbico y ligamento lacunar
(porcin vertical).
S Lateral: cintilla iliopectnea y vaina femoral.
b. Contenido
S Tejido conectivo areolar, la arteria femoral y, en
su cara ventral, la rama femoral del nervio genitocrural, la vena femoral y el ganglio linftico
de Cloquet o de Rosenmueller.
ETIOPATOGENIA APLICADA
Etiologa
Las causas por las cuales se produce una hernia femoral
son desconocidas, con una mezcla de factores etiolgi-
Figura 53--1. Paciente operada das antes con tcnica de

traccin del ligamento inguinal (Bassini) que desarroll rpidamente una hernia femoral izquierda.
cos, observaciones epidemiolgicas, ideas de la cultura

popular y teoras que an falta confirmar.
1. Aumentos de la presin intraabdominal. Es uno
de los factores etiolgicos ms conocidos. Todas
las causas que conlleven una mayor presin intraabdominal pueden predisponer a la herniacin femoral, ya que favorecen la protrusin de grasa preperitoneal en el canal femoral presionando sus
estructuras y separndolas (embarazo, enfermedades pulmonares obstructivas, estreimiento, etc.).
2. Causas iatrognicas. Entre 15 y 45% de las hernias femorales son consideradas iatrognicas, es
decir, son la consecuencia de la reparacin de una
hernia inguinal previa (figura 53--1). Se relacionan la mayora de las veces con hernias directas y
recurrentes que fueron reparadas con la aproximacin del msculo transverso al ligamento inguinal
bajo tensin. La traccin del ligamento inguinal o
del tracto iliopbico cranealmente abre el anillo de
entrada al canal femoral y favorece la herniacin.
3. Causas anatmicas que determinen un aumento
del dimetro del anillo femoral, como una insercin anormal del piso posterior o del tracto iliopbico sobre el ligamento de Cooper. Aunque es una
teora lgica, se contradice con el hecho de que al
operar por va posterior se ha comprobado que
existen anillos femorales grandes sin la presencia
de hernia asociada.
4. Envejecimiento. Se basa en los datos epidemiolgicos que apuntan a una mayor frecuencia de esta
patologa en la edad adulta. La teora se fundamenta en la existencia de msculos gruesos adya-
Hernia femoral
centes al canal femoral. En condiciones normales
los msculos iliopsoas y pectneo rodean los lmites del canal femoral y actan como una barrera al
desarrollo de la hernia. Cuando existe una atrofia
muscular, como en la vejez, el volumen del msculo circundante es menor y permite que la presin intraabdominal favorezca la herniacin. Esta
teora explica la mayor incidencia de las hernias
femorales en los viejos, independientemente del
gnero. Adems, en la mujer, sea cual sea su edad,
la masa muscular suele ser menor, lo cual puede
explicar que ante cualquier condicin que aumente la presin intraabdominal se favorezca la aparicin de hernias (embarazo, obesidad, etc.).
Patogenia de la hernia femoral
El conducto femoral puede encontrarse cerrado por las

fibras reflejadas del ligamento iliopbico que rodean la
vena iliaca externa antes de fijarse al ligamento de Cooper. El saco herniario se introduce por el anillo femoral,
por fuera de la porcin curva del ligamento iliopbico,
pasando frente al ligamento de Cooper, en sentido posterior en relacin con el saco, y por debajo del ligamento
inguinal. Llega a la fosa oval, que es la solucin de continuidad de la fascia lata destinada al paso de la vena
safena interna. La fosa oval est cubierta por la aponeurosis cribiforme, la prolongacin de la fascia innominada de la pared abdominal. Por lo tanto, cuando se desarrolla una hernia femoral se separa la vaina femoral de
la porcin vertical del ligamento lacunar, dando como
punto de constriccin e incarceracin el canal de salida.
Para poder completar la liberacin del saco es preciso
seccionar el ligamento lacunar y la porcin interna del
tracto iliopbico. En ocasiones la arteria aberrante del
obturador puede pasar en direccin medial al saco herniario y hacer peligrosa esta maniobra.
459
S HF retrovascular de Serafini: cuando el saco se

sita por debajo de la vena.
S HF externa o de Hesselbach: es la que se sita
superior y lateral a la arteria femoral.
S HF de Laugier: es la que protruye por el ligamento lacunar.
S HF pectnea de Callisen--Cloquet: es la que perfora la aponeurosis pectnea y se aloja entre sta
y su msculo.
S HF multidiverticular de Heselbach: es la que
atraviesa distintos orificios de la fascia cribiforme con un saco con varias prolongaciones; la
ms simple es la de Astley Cooper con disposicin en alforja (una parte bajo la fascia cribiforme y otra bajo la piel).
b. En funcin del grado de penetrancia del saco en el
canal femoral (Berliner) se divide en:
S Estadio 1 o precursor: incluye las hernias internas y asintomticas (situadas dentro del canal femoral). No detectables por exploracin fsica.
S Estadio 2: incluye las hernias externas que protruyen fuera del canal y son detectables clnicamente.
Si se acepta dicha clasificacin, el diagnstico de una
hernia tipo 1 slo se puede realizar si se abre la pared
posterior y se exponen el ligamento de Cooper y el anillo femoral.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
DE LA HERNIA FEMORAL
Existen tres vas de abordaje para la hernia femoral:
Acceso femoral
Ventajas:
CLASIFICACIN DE
LA HERNIA FEMORAL
a. En funcin del trayecto y situacin de la hernia es

posible determinar las siguientes variedades:
S HF tpica: es la que protruye en sentido lateral
a la vena femoral.
S HF prevascular de Teale: cuando el saco se sita por encima de la vena femoral.
S Precisa una diseccin mnima.

S Puede realizarse de forma rpida mediante anestesia local.
S Se asocia con un mnimo dolor posoperatorio.
S Es fcil de ensear y aprender (tiene una mnima
curva de aprendizaje).
Desventajas:
S Su ejecucin con suturas puede crear una reparacin con tensin sobre estructuras dbiles (fascia
pectnea) y asociarse con alta tasa de recurrencias.
460
Opciones tcnicas:
S Tcnicas clsicas o herniorrafias:
S Operacin de Bassini.
S Operacin de Bassini--Kirshner.
S Tcnicas protsicas o hernioplastias:
S Lichtenstein (tapn cilndrico).
S Trabucco (dardo o saeta).
S Bendavid (paraguas o sombrilla).
(Captulo 53)
S Permite mejor y ms completa exposicin local.
S La exploracin y la reparacin de las hernias bilaterales pueden hacerse con una misma incisin.
S Tiene un menor riesgo de lesin vascular y vesical
(al visualizar directamente las estructuras y la posible existencia de una arteria obturatriz anmala).
S Puede corregir con comodidad otras hernias asociadas (inguinal u obturatriz), complejas y recurrentes.
Desventajas:
Acceso inguinal
Ventajas:
S Permite una mayor exposicin local.
Permite un mejor control y reduccin del contenido del saco herniario.
Desventajas:
S Precisa una mayor diseccin local con mayor traumatismo y morbilidad.
S Se asocia con mayor incomodidad y dolor posoperatorio.
S Puede dejar una reparacin a tensin que favorezca la creacin de una hernia inguinal o la recidiva.
Opciones tcnicas:
S Tcnicas clsicas:
S Operacin de Moschowitz (sutura del tracto
iliopbico al ligamento de Cooper).
S Operacin de Lotheissen--McVay (sutura del arco
muscular del ligamento transverso al de Cooper).
S Tcnicas protsicas:
S Operacin de Lichtenstein inguinal y femoral.
S Hernioplastia combinada.
No se aconseja utilizar esta va para el tratamiento de la
hernia femoral por sus mayores desventajas respecto al
acceso femoral. Se utiliza nicamente en los casos de
diagnstico errneo preoperatorio y confirmacin intraoperatoria tras diseccin inguinal. En la prctica la reparacin ms utilizada es la de Lichtenstein con un parche
en la regin inguinal y un tapn en el canal femoral.
Acceso preperitoneal o posterior

Ventajas:
S No puede ser realizada con anestesia local.

S Puede ser difcil la reduccin del saco incarcerado.
S La diseccin es ms incomoda y a veces difcil.
S Puede repararse bajo tensin si se utiliza una lnea de sutura entre estructuras distantes.
S Tiene una curva de aprendizaje considerable.
Opciones tcnicas:
S Tcnicas clsicas:
S Operacin de Nyhus (con o sin refuerzo protsico).
S Tcnicas protsicas:
S Operacin de Trabucco.
S Laparoscopia extraperitoneal (TEP).
De los tres accesos anteriores es posible deducir las siguientes conclusiones:
1. El inguinal no debe recomendarse nunca.
2. El femoral es el ms utilizado por ser el ms sencillo y el que ofrece los mejores resultados globales
para la mayora de los cirujanos.
3. El preperitoneal debe ser conocido y aprendido
por todos los cirujanos, porque ofrece una va de
abordaje muy til en algunas situaciones concretas. Cuando est bien indicado puede mejorar la
morbilidad y la tasa de recidivas de la va femoral.
De las opciones tcnicas anteriores es posible deducir
las siguientes conclusiones:
1. Las intervenciones con sutura (herniorrafias) deben evitarse casi siempre (excepto en nios, en defectos muy pequeos y por cirujanos con un buen
conocimiento anatmico regional).
2. La primera eleccin debe ser siempre una reparacin protsica y la tcnica no debe ser considerada
estndar, sino que debe adaptarse al defecto existente y a las caractersticas de los tejidos que se encuentran adyacentes.
Hernia femoral
461
Figura 53--3. Diseccin del saco por acceso femoral, con

exposicin del ligamento lacunar o de Gimbernat.
Figura 53--2. Acceso femoral.
DESCRIPCIN DE LAS TCNICAS
Aspectos comunes a todas las tcnicas
Incisin
b. Las hernias incarceradas o complicadas precisan

apertura del saco, identificacin del contenido y
valoracin de su viabilidad. Si el anillo no permite
movilizar el contenido se debe abrir el borde semilunar lateral del ligamento de Gimbernat (figura
53--4). Si no existe alteracin irreversible del contenido, se reintroduce sin maniobras bruscas. Si
existe tejido no viable o hay dudas sobre su viabilidad, se debe proceder a resecarlo y reconstruirlo
(figura 53--5).
c. El saco se liga mediante un punto por transfixin,
se reseca la parte redundante y el mun se reintroduce en la cavidad abdominal.
d. Se diseca el canal femoral de forma roma hasta
identificar el ligamento de Cooper.
e. Se elige la tcnica de reparacin adecuada.
Inguinal baja o supratumoral transversa de 2 a 5 cm. Extensin de la apertura al tejido subcutneo (figura
53--2).
Cierre
Diseccin
Se cierra el tejido subcutneo y la piel. No es preciso utilizar drenajes.
Se realiza la diseccin precisa para llevar a cabo correctamente la reparacin. Diseccin y liberacin completa
del tumor herniario hasta exponer el saco, identificacin
de las estructuras que conforman el orificio femoral externo y liberacin de los tejidos adyacentes unos 5 mm
para fijar el tapn a la periferia del defecto (figura 53--3).
Tratamiento del saco
No es precisa la apertura sistemtica del saco herniario:
a. Si no existe incarceracin, el saco simplemente se
invagina.
Herniorrafias
Suponen la reconstruccin del anillo femoral mediante
una sutura entre su borde superior o techo (ligamento inguinal) y el borde inferior o suelo, as como en su borde
externo (fascia pectnea) o en su borde interno (ligamento de Cooper):
1. Bassini (sutura del ligamento inguinal a la fascia
pectnea) (figura 53--6 A).
2. Bassini--Kirshner (sutura del ligamento inguinal
al ligamento de Cooper) (figura 53--6 B).
Ambas tcnicas tienen en comn la reparacin mediante una sutura que moviliza un elemento parcialmente
462
(Captulo 53)
Figura 53--4. Diseccin cortante o roma adecuada para visualizar el ligamento de Cooper.
inmvil (el ligamento inguinal, fijo en sus extremos) y

otro parcialmente inextensible (la fascia pectnea o el ligamento de Cooper). Cada uno de ellos tiene su inconveniente: la fascia pectnea es ms dbil y el ligamento
de Cooper es rgido e inelstico, con una direccin y
profundidad que determinan una mayor distancia respecto del ligamento inguinal. La consecuencia final es
que, a pesar de la adecuada preparacin de los tejidos la
reparacin del anillo femoral con sutura crea siempre
una tensin local.
Hernioplastias
Tcnica de Irving L. Lichtenstein
La tcnica de hernioplastia sin tensin se basa en la colocacin de un tapn de malla como reparacin suficiente del defecto herniario.
Reconstruccin con tapn
S Malla. El tamao adecuado para la malla suele ser
de 2 x 20 cm, o superior en funcin del tamao del
defecto. Se configura al enrollarse la malla recortada de forma cilndrica para dar lugar a un tapn
slido y firme (debe ser suficiente para obliterar
adecuadamente el canal femoral y los anillos de
entrada y salida).
S Fijacin. El borde inferior del tapn se fija a la
fascia pectnea, el borde medial se fija al ligamento lacunar y el borde superior se fija al ligamento
inguinal.
Se utilizan puntos sueltos de un monofilamento irreabsorbible y deben evitarse los puntos cerca del borde lateral para evitar lesiones en la vena femoral (figura 53--7
B).
Tcnica de Ermanno E. Trabucco
Figura 53--5. Reseccin del saco femoral para iniciar la reconstruccin.
Representa una hernioplastia anterior, similar en su ejecucin a la tcnica anterior, pero el tapn se realiza en
forma de flecha o dardo, obliterando de forma tridimensional el canal femoral. Para su autor, esta forma facilita
su colocacin y posterior sutura.
Hernia femoral
463
Figura 53--6. Dos tipos de reparacin con tensin. A. Bassini (sutura del ligamento inguinal a la fascia pectnea). B. Bassini--Kirshner (sutura del ligamento inguinal al ligamento de Cooper).
Reconstruccin con tapn tipo 1 (T1)

S Malla. El T1 se confecciona con un cuadrado de
malla en funcin del tamao del defecto. Se da un
punto a cada uno de los ejes del cuadrado y se suturan. Si el defecto es grande, se anuda el tapn en
forma de dardo a una base redondeada de 4 cm, lo
cual da lugar al tapn tipo 2 (T2).
S Fijacin. Varias suturas se sitan en los mrgenes
del defecto y sobre la malla, antes de colocar el ta-
pn, para facilitar su correcta situacin. Finalmente, los puntos son anudados tras deslizar el tapn
a su lugar.
Tcnica de Robert Bendavid
Representa un bloqueo completo del orificio femoral
(no del canal) mediante la insercin de una malla preperitoneal colocada en forma de paraguas por va anterior.
Figura 53--7. A. Tapn cilndrico confeccionado con una malla rectangular de 20 x 2 cm enrollada a manera de cigarrillo utilizada
por Lichtenstein. B. Fijacin con suturas a los bordes del defecto.
464
Reconstruccin en paraguas
S Malla. La malla es recortada en forma de disco
con un dimetro de 8 cm. Se crea un pie o vstago
que se anuda en el centro del disco por un punto.
El disco se cierra sobre el pie en forma de paraguas
plegado y ayudado por unas pinzas de Kelly se
introduce a travs del defecto femoral.
S Fijacin. Es posterior cuando el disco se fija con
tres puntos con el ligamento de Cooper, es medial
cuando se fija con un punto al ligamento lacunar
y es anterior cuando el disco se sutura al ligamento
inguinal.
En sentido lateral el disco debe cubrir la vena femoral
entre 2 y 4 cm. Despus de la fijacin del disco, el vstago o pie que facilita el manejo de la sombrilla se corta
y se desecha.
De las tres tcnicas descritas, la hernioplastia con tapn para obliterar el canal completo es la ms sencilla,
segura, eficaz y universal (facilidad para aprenderla y
ensearla), por lo que en la actualidad esta modalidad
es la primera opcin elegida por la mayora de los cirujanos.
Acceso inguinal
No se describirn las opciones quirrgicas por no ser
tcnicas de primera eleccin para el tratamiento de la
hernia femoral (ver el captulo relacionado con el tratamiento de la hernia inguinal).
Acceso preperitoneal de Cheatle--Henry

Aspectos comunes a todas las tcnicas
Incisin
Incisin abdominal transversa superior, a dos dedos por
encima del pubis y desde la snfisis pbica hasta el anillo inguinal interno.
Diseccin
a. Exposicin de la vaina anterior del msculo recto.
Seccin transversal de la fascia anterior del recto
en un plano inmediatamente craneal al anillo interno.
b. Seccin y separacin de las fascias y msculos
oblicuo externo, interno y transverso hasta identificar correctamente la fascia transversalis.
(Captulo 53)
c. Seccin de la fascia transversalis y diseccin del
espacio preperitoneal.
Tratamiento del saco
No es preciso ligar los vasos epigstricos inferiores de
forma rutinaria.
a. El orificio femoral interno y el canal femoral son
explorados. Se identifican y se reducen los lipomas y sacos herniarios.
b. Bsqueda meticulosa de otras hernias o reas dbiles.
c. Los elementos del cordn son separados del peritoneo desde las cercanas del anillo inguinal interno. Los posibles sacos herniarios asociados (directos o indirectos) y lipomas deben ser disecados
y aislados.
Cierre
Antes del cierre de la herida se debe asegurar una correcta hemostasia y lavar adecuadamente el espacio preperitoneal con suero salino. No es necesario aproximar
la fascia transversalis. En ocasiones se debe considerar
dejar un drenaje. Se suturan la vaina anterior del recto
y la aponeurosis lateral, y despus el tejido subcutneo y
la piel.
Tcnica de Lloyd M. Nyhus
Representa una herniorrafia preperitoneal donde la malla se utiliza en caso de necesidad sobre una reparacin
previa con el tracto iliopbico.
Reconstruccin
Reparacin formal del defecto. Cierre mediante dos o
tres puntos aproximando el tracto iliopbico al ligamento de Cooper, desde el borde medial (pubis) hasta el borde lateral (vasos iliacos). Si se considera necesario, puede
realizarse una incisin de relajacin en el recto anterior
del abdomen.
S Malla. Se utiliza una malla de 10 x 4 cm.
S Fijacin. El borde inferior se fija al ligamento de
Cooper y se extiende sobre la reparacin facial,
mientras que el borde superior se fija a la pared inguinal posterior. Finalmente, el resto de la malla
es doblado y su extremo se sutura por debajo de la
herida abdominal.
Tcnica de Ermanno Trabucco
Supone una hernioplastia preperitoneal, donde la hernia
femoral se corrige mediante un tapn de malla. Se elige
Hernia femoral
en los casos de hernias femorales de gran tamao o recidivadas.
A diferencia de la tcnica de Nyhus, precisa menor
diseccin, es muy eficaz y se puede realizar de forma
ambulatoria bajo anestesia local.
Reconstruccin por tapn tipo 2 (T2)
S Malla. El T2 se confecciona al suturar un T1 a una
base redondeada de 4 cm.
S Fijacin. Los mrgenes del defecto son fijados a
la malla, preferentemente con helicosutura, y a la
pared inguinofemoral posterior.
Tcnicas o acceso laparoscpico
Fase 1: colocacin de los trocares
Los tres trocares se sitan en la lnea media.
1. En el rea infraumbilical se sita la ptica (10

mm), se incide la vaina anterior del recto y se separa el msculo entrando en el espacio retromuscular.
Despus se introduce el trocar baln de distensin hacia la espina del pubis. Cuando se nota el
contacto con el pubis se mantiene fijo y bajo visin
se insufla unas 30 veces.
Se deja dos minutos para favorecer la hemostasia y se retira para colocar el trocar estructural definitivo. Se conecta el CO2 a una presin de 6 a 8
mmHg.
2. Sobre el pubis se sita el segundo trocar (5 mm)
y en el punto medio entre ambos se sita el tercero,
tambin de 5 mm.
Fase 2: diseccin
S Paso 1: identificacin de estructuras. Se identifica
el pubis, el ligamento de Cooper, los vasos epigstricos inferiores, el anillo inguinal interno y el cordn espermtico. Se valora el tipo de hernia existente.
S Paso 2: diseccin medial, lateral e inferior.
S La diseccin medial debe liberar el ligamento
de Cooper, el tringulo de Hesselbach y el anillo femoral.
S La diseccin lateral se inicia por detrs de los
vasos epigstricos y por encima del tracto iliopbico entrando en el espacio de Bogros y alcanzando en profundidad la espina iliaca anterosuperior.
S La diseccin inferior debe visualizar el msculo psoas y el iliaco.
465
Fase 3: tratamiento de la hernia

S Paso 1: reduccin.
S Es comn reducir tras la creacin del espacio
con el baln.
S Si se encuentra incarcerada, debe reducirse con
todo cuidado.
S Paso 2: exploracin del cordn. Aunque haya hernia femoral evidente explorar siempre los elementos del cordn para descartar una posible hernia
inguinal asociada y colocar con facilidad la malla.
S Se identifica y se secciona la fascia preperitoneal que envuelve al cordn.
S Se separan los elementos del cordn.
Fase 4: reconstruccin con prtesis
S Paso 1: preparacin y extensin de la malla. Se
puede utilizar primero un pequeo tapn para
obliterar el canal femoral (T1). Se introduce despus una malla referenciada de 6 x 8 cm y despus
se despliega hasta cubrir ampliamente la lnea
media (pubis), el espacio de Hesselbach completo
y el espacio femoral, dejando unos 2 cm por debajo del ligamento de Cooper.
S Paso 2: fijacin. Se aplican dos o tres helicosuturas al ligamento de Cooper, al pubis o ligamento
de Cooper contralateral, al msculo recto (borde
medial) y al arco muscular del transverso.
Fase 5: cierre
El neumo se vaca bajo visin para valorar la correcta
situacin y extensin de la malla. Se aproxima la piel
con una subcuticular.
La ciruga laparoscpica (TEP) permite realizar una
reparacin igual a la de cualquier tcnica preperitoneal,
pero adems aporta muchas ventajas innegables: evita
la cicatriz, ocasiona menor traumatismo, brinda una
mejor visin, tiene menor morbilidad, le proporciona
mayor comodidad al paciente y puede realizarse en unidades de CMA sin ingreso y con una menor baja laboral.
Por ello, en la actualidad se aconseja que en caso de elegir la va preperitoneal se escoja la ciruga laparoscpica extraperitoneal. Si no se tiene experiencia con la
tcnica, la reparacin anterior con prtesis de tapn
debe ser la de primera eleccin.
INDICACIONES (ACONSEJADAS
SEGN EL AUTOR)
A tenor de la experiencia y resultados del autor de este

captulo y su grupo de trabajo, se recomienda insistir en
466
una detallada exploracin fsica de la regin inguinocrural (incluso apoyada en la ecografa si existen
dudas).
Ciruga electiva
S Diagnstico de seguridad: hernioplastia con tapn
va femoral.
S Diagnstico dudoso (inguinal o femoral?): laparoscopia TEP.
S Hernia femoral bilateral u otra hernia asociada: laparoscopia TEP.
Ciruga de urgencias
S Sin signos de obstruccin intestinal: hernioplastia
con tapn va femoral.
S Con signos de obstruccin o inflamacin local:
tcnica preperitoneal abierta.
INCIDENCIAS INTRAOPERATORIAS
Y POSOPERATORIAS
Las posibles complicaciones asociadas con la tcnica de

Lichtenstein para el tratamiento de la hernia femoral
son insignificantes si se lleve a cabo una ciruga cuidadosa, y casi siempre consisten en seromas o hematomas
locales.
En ocasiones excepcionales se han descrito la movilizacin del tapn por una deficiente fijacin al canal,
la migracin al espacio preperitoneal, vejiga o cavidad
intraabdominal, y la trombosis o lesin iatrgena de la
vena femoral.
Las infecciones y el rechazo de la malla son otras posibles complicaciones tardas que se resuelven con el
(Captulo 53)
drenaje de la zona afectada sin que se precise el retiro
de la prtesis. Las recidivas son menores de 0.2%.
CONCLUSIONES Y
CONSEJOS DEL AUTOR
La hernioplastia femoral con tapn tipo Lichtenstein supone actualmente cerca de 70% de todas las intervenciones realizadas por hernia femoral. Cuando la ciruga
es programada y el diagnstico es fiable, constituye la
mejor opcin quirrgica. Si el defecto es pequeo puede
usarse un tapn cilndrico adaptado a dicho defecto. Si
es grande (mayor de 2 cm) se prefiere un tapn en flecha
(tipo Gilbert o Trabucco) porque se adapta mejor al defecto y se coloca con mayor facilidad. Con este tipo de
tapn se evita la necesidad de dejar un gran cilindro de
malla que podra condicionar seromas, rechazos o lesiones de la vena femoral (fstulas o migraciones). En los
raros casos de defectos mayores de 3 cm, para evitar dejar grandes tapones, se prefiere usar la prtesis T2 de
Trabucco. Dado el gran contenido linftico de la regin
femoral son fundamentales la correcta hemostasia y el
cierre por planos (fascias de Scarpa y Camper) para evitar la presencia de seromas y hematomas.
En las situaciones programadas donde el diagnstico
es el de hernia inguinal se prefiere la va laparoscpica
(TEP), porque facilita un mayor campo de trabajo para
todos los defectos de ambos lados (espacio preperitoneal), pero sin la morbilidad e incomodidad de la ciruga
abierta. Si se confirma la presencia de una hernia femoral, el autor de este captulo siempre coloca un tapn en
flecha fijado al ligamento de Cooper, que despus cubre
con un parche grande. Para facilitar los movimientos de
la malla siempre se refieren los dos bordes superiores
con un punto de ProleneR con un cabo largo. De forma
sistemtica se explora el anillo femoral contralateral
para no pasar por alto el diagnstico de una hernia. Esta
accin no precisa una diseccin adicional.
REFERENCIAS
1. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: The femoral canal: the key to femoral herniorraphy. Int Surg 1990;75:69-72.
369--371.
3. Andrews NJ: Presentation and outcome of strangulated ex-
ternal hernia in a district general hospital. Br J Surg 1981;

68:329--332.
4. Barbier J, Carretier M, Richer JP: Cooper ligament repair: an update. World J Surg 1989;13:499--505.
5. Bendavid R: New techniques in hernia repair. World J Surg
1989;13:522--531.
6. Lichtenstein IL, Shore JM: Simplified repair of femoral
Hernia femoral
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
and recurrent inguinal hernias by a plug technique. Am J Surg

1974;128:439--444.
Berliner SD: The femoral cone and its clinical implications.
Chamary VL: Femoral hernia: intestinal obstruction is an
unrecognized source of morbidity and mortality. Br J Surg
1993;80:230--232.
Corder AP: The diagnosis of femoral hernia. Postgrad Med
J 1992;68:26--28.
Gallegos NC, Dawson J, Jarvis M, Hobsley M: Risk of
strangulation in groin hernias. Br J Surg 1991;78:1171--1173.
Glassow F: Femoral hernia. Review of 2 105 repairs in a
17--year period. Am J Surg 1985;150:353--356.
Moreno EA, Prez AJM, Lirn R, Carrasco L, Martnez
D et al.: Descripcin de una nueva hernioplastia sin tensin
para el tratamiento de las hernias inguinocrurales: tcnica de
hernioplastia combinada. Cir Esp 1998;63:454--456.
Moreno EA, Prez AJM, Lirn R, Aguilar, Aguayo JL:
Hernioplastia sin tensin con tapn de polipropileno en el tratamiento de la hernia crural (82 casos). Cir Esp 1998;63:102-104.
Moreno EA, Prez AJM, Aguayo JL: Aspectos tcnicos de
la hernioplastia sin tensin en el tratamiento de la hernia inguinal. Cir Esp 1998;64:556--558.
Navarro F, Novo C, Gndara N, Pinilla G: Tratamiento de
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
467
la hernia crural con la tcnica de Lichtenstein: nuestra experiencia. Cir Esp 1996;59:406--407.
Nicholson S, Keane TE, Devlin HB: Femoral hernia: an
avoidable source of surgical mortality. Br J Surg 1990;77:
307--308.
Nyhus LM: Iliopubic tract repair of inguinal and femoral
hernia. Surg Clin North Am 1993;73:487--499.
Ortiz FJ, Lamata F, Garca FA, Pablo M, Jimnez A et al.:
Hernia crural estrangulada. Una causa evitable de morbimortalidad quirrgica? Revisin de una serie de 153 intervenciones. Cir Esp 1992;51:194--198.
Ponka JL, Brush BE: Problem of femoral hernia. Arch Surg
1971;102:417--423.
Robbins AW, Rutkow IM: Repair of femoral hernias with
plug technique. Hernia 1998;2:73--75.
Rico P, Ibez FJ, Bercedo J, Marcello M, Gmez R et al.:
Herniorrafia con cilindro de polipropileno en la hernia crural
incarcerada. Cir Esp 1992;51:190--193.
Sandblom G, Haapaniemi S, Nilsson E: Femoral hernias:
a register analysis of 588 repairs. Hernia 1999;3:131--134.
Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL: Prosthetic mesh
plug repair of femoral and recurrent inguinal hernias: the
American experience. Ann R Coll Surg Engl 1992;74:97--99.
Tingwald GR: Inguinal and femoral hernia repair in geriatric patients. Surg Gynecol Obstet 1982;154:704--706.
468
(Captulo 53)
Captulo
54
Hernia de Spiegel
Isaac Zaga Minian
INTRODUCCIN
Historia
Adrian van der Spiegel, anatomista belga (de 1578 a
1625), catedrtico de ciruga y anatoma de la Universidad de Padua, fue el primero que reconoci y analiz la
lnea semilunar de la pared anterior del abdomen,3 pero
fue hasta 1764 cuando Klinklosch describi la hernia
como una entidad clnica y la llam hernia de la lnea
spiegeliana.1--3
Es de todos sabido que una hernia es la protrusin anormal de tejido de un espacio anatmico a travs de un orificio natural dilatado o un defecto secundario a trauma o
ciruga. Este fenmeno es poco comn entre especies
inferiores, pero entre los seres humanos las hernias de la
pared abdominal constituyen uno de los problemas quirrgicos ms frecuentes, que producen una gran incapacidad y son la causa de prdida de tiempo laboral ms
importante reportada en todas las instituciones de salud
tanto pblicas como privadas, adems de que en ocasiones el problema puede tener consecuencias mortales.
El conocimiento de las hernias de la pared abdominal
comunes y raras o infrecuentes, as como los padecimientos que producen otro tipo de protrusiones en el abdomen que simulan ser hernias, exigen que los cirujanos
que se dedican a este tipo de patologas cuenten con el arsenal teraputico adecuado y completo para poder resolver estos problemas de una manera expedita y correcta.
La hernia de Spiegel ocurre a travs de la fascia a lo
largo del borde lateral del msculo recto, entre la lnea
semilunar y el borde lateral del msculo recto, y en la
porcin inferior de la lnea semilunar de Douglas, por
lo que la falta de fascia posterior del recto debajo de la
lnea de Douglas contribuye a la debilidad de la zona.
Las hernias de Spiegel constituyen una afeccin clnica rara, de difcil diagnstico debido a su localizacin,1 por lo que el diagnstico es bsicamente clnico;2
sin embargo, este tipo de hernias pasan inadvertidas
muchas veces, debido a su infrecuente presentacin,
sintomatologa inespecfica y difcil exploracin.
ANATOMA
Este tipo de hernias son muy raras y constituyen entre

0.12 y 2% de todas las hernias de la pared abdominal.
Son hernias intersticiales donde el saco herniario penetra a travs de la aponeurosis del msculo transverso del
abdomen y el msculo oblicuo interno, pero permanece
por detrs de la aponeurosis del msculo oblicuo externo.4 La mayora de las veces se sitan por encima de
los vasos epigstricos y son defectos que penetran en la
aponeurosis de Spiegel (figura 54--1).
Estas alteraciones se definen como la protrusin de
grasa preperitoneal o del saco peritoneal con o sin la presencia de un rgano intraabdominal a travs de un defecto en la lnea semilunar inmediatamente por debajo de
la lnea arcuata.2,5 Pueden ser congnitas o adquiridas,
pero la mayora de ellas son adquiridas y las explicaciones acerca de su origen son numerosas.6
Se ha enunciado la teora de la estructura musculoaponeurtica, que evidencia que por debajo de la cicatriz
umbilical las fibras musculares de los oblicuos interno
469
470
(Captulo 54)
A
B
I.
Lmina anterior
del msculo recto
Msculo recto
Piel
A
II.
A1
Tcs
Msculo oblicuo externo
Peritoneo
Msculo oblicuo interno
Lmina posterior
del msculo recto
Msculo transverso
abdominal
A2
Zona spiegeliana
Aponeurosis
oblicuo externo
Msculo recto
Piel
B
Tcs
Msculo oblicuo interno
Msculo transverso
abdominal
Peritoneo
Fascia
transversalis
B1
Figura 54--1. Dibujo de la zona spiegeliana, donde puede ocurrir este tipo de hernia. A. Regin superior al arco de Douglas. B.
Regin inferior al arco de Douglas. A1: ruptura del transverso abdominal. A2: ruptura del transverso abdominal y el oblicuo interno.
B1: ruptura del transverso abdominal y oblicuo interno. Modificada del Dr. John Skandalakis.
y transverso corren paralelas, y poseen un nmero indefinido de hendiduras, que suelen tener coincidencia, lo
cual provoca la produccin de la hernia;7 asimismo, todos los probables sitios donde penetran las ramas de los
vasos epigstricos disminuyen la fortaleza de la pared
y son sitios de probable produccin de hernias, aunque
esta situacin no est totalmente demostrada.
Hay muchos otros factores que pueden considerarse
para la produccin de este tipo de hernia, como los procedimientos laparoscpicos, la obesidad, la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, los embarazos mltiples,
el crecimiento prosttico y la prdida ponderal rpida en
los pacientes obesos.1
Su presentacin ocurre con mayor frecuencia entre
los 60 y los 80 aos de vida.
El dimetro de este tipo de hernia es muy importante

para su manejo y oscila entre los 0.5 y los 2 cm, pero se
han reportado dimetros de 6 cm y de hasta 10 cm, lo
cual ha tendido a denominarla hernia de Spiegel gigante
y representa una patologa extremadamente rara.1
EPIDEMIOLOGA
Desde el punto de vista epidemiolgico, se sabe que las

hernias en EUA se presentan con gran frecuencia que
asciende a cifras cercanas a 1 250 000 casos al ao, tomando en consideracin las hernias inguinales, ventra-
Hernia de Spiegel
471
Figura 54--2. A. Paciente con hernia de Spiegel del lado izquierdo. B. Paciente con hernia de Spiegel bilateral. Los defectos herniarios se encuentran muy por encima de los orificios inguinales externos y difcilmente se pueden confundir con hernias inguinales.
Cortesa del Dr. Mayagoitia.
les e incisionales. De acuerdo con los diferentes reportes en la literatura mdica, y con conocimiento de que
las hernias de Spiegel ocurren entre 0.12 y 2% de todas
las hernias,1--4 se considera que su presencia es de 1 500
a 25 000 casos cada ao, con un promedio de 29 a 481
pacientes al ao por cada estado de la Unin Americana,
lo cual manifiesta su rareza entre la patologa herniaria.
Si se hace un conteo similar de acuerdo con las cifras
estadsticas en Mxico, el nmero sera considerablemente menor.
ectpico. En fechas recientes se present reporte de un

caso con la presencia de fascitis necrosante de la pared
abdominal, secundaria a enfermedad diverticular sigmoidea complicada con perforacin dentro de una hernia de Spiegel.10
Dado el incremento de individuos de edad avanzada,
la incidencia de la enfermedad diverticular y sus complicaciones van en aumento.11,12
DIAGNSTICO
CUADRO CLNICO
A diferencia del resto de las hernias, el sntoma cardinal

en las hernias de Spiegel es el dolor con masa palpable
o sin ella;4,8,9 no hay distincin de gnero y la relacin
hombre--mujer es de 1.4:1 (figura 54--2).
Al principio el cuadro doloroso es intermitente de tipo pungitivo, pero se intensifica con las maniobras de
Valsalva, su localizacin es totalmente imprecisa y de
larga evolucin. El tamao del orificio es de vital
importancia, debido a que entre 20 y 30% de los casos
de pequeo dimetro del cuello se presentan con complicaciones (encarceladas) en los servicios de urgencia,
y entre 14 y 21% sufren estrangulamiento.1,3
Ante la presencia de encarcelamiento se ha observado en diferentes series que el epipln es el elemento
atrapado con mayor frecuencia, seguido de las asas
intestinales; sin embargo, hay descripciones de contenido colnico, apndice cecal, del estmago, divertculo de Meckel, ovario,2,3,10 vejiga o algn testculo
En el rea de la medicina, la sospecha inicial ms importante es el diagnstico clnico, que incluye la exploracin
clnica completa y el historial con ficha tcnica bien ejecutada y llevada a cabo.
Auxiliares de diagnstico
El ultrasonido (US) de la regin del abdomen donde se
sospeche la presencia de la patologa es de gran ayuda,
puesto que el orificio herniario en la lnea semilunar se
observa como un defecto de la aponeurosis; cuando se
detecta el defecto puede observarse un rea libre de
ecos, que est ocupada por tejido conectivo, y se puede
ver un eco fuerte si se encuentra el intestino en contacto
con el orificio herniario. En otras ocasiones se han descrito imgenes de dona3 o seudorrin.
En caso de presencia de adherencias, la aponeurosis
de Spiegel y el tejido adherido tienen casi la misma
intensidad ecogrfica, lo cual impide una visualizacin
adecuada y podra llegar a confundirse con un defecto
472
(Captulo 54)
TRATAMIENTO
Figura 54--3. TAC que muestra un defecto grande (crculo)

por hernia de Spiegel derecha. Cortesa del Dr. Vzquez
Mellado Daz.
aponeurtico; tambin es posible encontrar defectos a

nivel de la aponeurosis, aunque sin ninguna implicacin
clnica.
La tomografa axial computarizada (TAC) permite
identificar los msculos que constituyen la pared abdominal anterior, para poder demostrar la hernia entre los
msculos recto anterior y transverso del abdomen, as
como el contenido del saco herniario, que a fin de cuentas es lo que se pretende demostrar (figura 54--3).1,3,4,13
Otro mtodo diagnstico que puede utilizarse, aunque no es del todo efectivo y slo en forma casual puede
establecer el diagnstico de hernia de Spiegel izquierda,
es el colon por enema, en especial el de doble contraste;
sin embargo, la imagen debe ser confirmada en proyeccin oblicua anterior derecha, donde puede observarse
el colon sigmoides en el interior del saco herniario.3,14
El tratamiento de la hernia de Spiegel casi siempre es

quirrgico, excepto en los casos donde la ciruga se contraindica por patologa concomitante y la hernia no est
ocasionando un peligro de vida inminente.
En general, las tcnicas de reparacin estn sujetas a
los principios de no tensin en la lnea de sutura y pueden ser abiertas o laparoscpicas.
Sin embargo, el orificio herniario en la mayora de
los casos es menor de 2 cm (figura 54--4) y puede efectuarse la reparacin desde el punto de vista plstico,
mediante el empleo de los propios tejidos del paciente.
De acuerdo con el juicio del autor de este captulo y su
equipo de trabajo, las mejores tcnicas y tendencias de
reparacin de este tipo de padecimientos deben incluir la
colocacin de prtesis, puesto que en la actualidad se
cuenta con diferentes tipos de materiales, que son muy
bien tolerados, no producen rechazo y han proporcionado excelentes resultados en todas las series publicadas a
pesar de que su nmero no es muy grande.3,4
Las tcnicas que se usan con mayor frecuencia son la
de Rives, la de cono y parche (mesh plug) y la que emplea
el ProleneR Hernia System o UltraproR Hernia System
(PHS y UHS), aunque se han obtenido los mejores resultados con las tcnicas de Rives y PHS/UHS (figuras 54--5
y 54--6).
La reparacin laparoscpica permite hacer el procedimiento diagnstico en casos de difcil diagnstico y
efectuar una reparacin anatmica correcta con la tcnica IPOM convencional para hernias ventrales, as como
El diagnstico diferencial en esta patologa debe hacerse entre los procesos intraabdominales que se presentan
en forma aguda y los que involucran la pared abdominal, como los hematomas postraumticos de los msculos rectos.3
Figura 54--4. Visin laparoscpica de una hernia de Spiegel

derecha sin contenido en su saco. Cortesa del Dr. Mayagoitia.
Hernia de Spiegel
473
Figura 54--5. Reparacin de una hernia de Spiegel donde se aprecia el saco herniario ya disecado del anillo. Se coloca una malla
de polipropileno mediante la tcnica de Rives. Cortesa del Dr. Mayagoitia.
Figura 54--6. Reparacin de una hernia de Spiegel con un dispositivo de malla tipo PHS. Cortesa del Dr. Mayagoitia.
474
(Captulo 54)
Figura 54--7. Reparacin laparoscpica de una hernia de Spiegel bilateral por medio de la colocacin de mallas individuales (ComposixR E/X) en cada hernia, fijadas con puntos transcutneos y grapas. Cortesa del Dr. Mayagoitia.
revisar la cavidad abdominal y resolver algn otro problema presente sin necesidad de someter al paciente a
dos procedimientos quirrgicos. Una disyuntiva para la
ejecucin del manejo laparoscpico de este padecimiento la constituyen la controversia de utilizar el procedimiento para un defecto que en general es menor de
3 o 4 cm y los altos costos; no obstante, con el empleo
de materiales reusables dichos factores podran disminuir hasta 50%.
El tipo de prtesis a utilizar deber contener una capa
antiadherente (figura 54--7) o algn otro material biol-
gico, que evite las complicaciones propias inherentes al

material protsico.
CONCLUSIONES
Ante dolor intermitente y masa palpable en el abdomen
inferior debe considerarse la presencia de una hernia de
Spiegel y ejecutar los los procedimientos descritos para
hacer el diagnstico diferencial y llegar a su resolucin.
REFERENCIAS
1. Ersun T, Ekrem K, Naile B: Giant Spiegelian hernia due to
abdominal wall injury. Hernia 2007;11:67--69.
2. Hemant S, Rich L, Kelly M: Spiegelian hernia presenting as
an appendicular mass. South Med J 2007;100(10):1037--1038.
3. Martnez GF, Gonzlez UJ, Irazusta M et al.: Hernia de Spiegel. Diagnstico y epidemiologa. Cir Esp 2000;68:74--76.
4. Montes IS, Deysine M: Spiegelian and other uncommon
hernia repairs. Surg Clin N Am 2003;83:1235--1253.
5. Skandalakis P et al.: Spiegelian hernia: surgical anatomy,
embriology, and technique of repair. Am Surg 2006;72:42--48.
6. Spagen L: Hernia de Spiegel. En: Nyhus LM, Condon RE
(eds.): Hernia. Buenos Aires, Panamericana, 1991:362--371.
7. Zimmerman L: Ventral hernia due to normal banding of the
abdominal muscles. Surg Gynecol Obstet 1944;78:535--540.
8. Houlihan TJ: A review of Spiegelian hernias. Am J Surg

1976;131:734--735.
9. Vos DI, Scheltinga MRM: Incidence and outcome of surgical repair of Spiegelian hernia. Br J Surg 2004;91:640--644.
10. lvarez Z et al.: Fascitis necrotizante de pared abdominal
secundaria a diverticulitis sigmoidea perforada en una hernia
de Spiegel. Cir Ciruj 2005;73(2):132--136.
11. Parks TG: Natural history of the diverticular disease of the
colon. Clin Gastroenterol 1975;4:53--69.
12. Thompson DA, Bailey HR: Management of acute diverticulitis with abscess. Semin Colon Rectal Surg 1990;1:74--80.
13. Miller PA et al.: Radiographics 1995;15:333--347.
14. Gimeno SF: Incidental diagnosis of Spiegelian hernia by barium enema. Rev Esp Enferm Digest 1996;88:643--644.
Captulo
55
Hernias lumbares de la pared abdominal
Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, Jos Manuel Guilln Contreras, Emilio Prieto Daz--Chvez
INTRODUCCIN
lada; sin embargo, le correspondi a E. Owen efectuar

en 1888 la primera plastia lumbar en forma electiva.3,4
Las hernias lumbares representan menos de 2% del total

de las hernias ventrales,1 por lo que su presencia contina siendo un evento de relativa baja frecuencia para el
cirujano general; incluso Hafner2 report que la mayora de los cirujanos no dedicados exclusivamente al manejo de las hernias slo atienden a un paciente de este
tipo durante toda su vida profesional activa. Aunque los
reportes bibliogrficos en la literatura mdica dan cuenta en la actualidad de 300 casos reportados hasta 2004,
se sabe que su frecuencia puede ser un poco mayor, aunque se tiende a no reportarlos, porque se trata de casos
aislados, series muy cortas y resultados desfavorables,
entre otros factores.
Los primeros reportes de una hernia lumbar datan del
siglo XVII (1672), cuando P. Barbette mencion que
podran desarrollarse hernias en dicha regin. En 1731
R. J. C. Garengeot fue el primero en descubrirlas casualmente mientras haca investigaciones en cadveres. En
1783 apareci la clsica descripcin de Petit, que detalla
un tringulo lumbar inferior como sitio de debilidad
anatmica natural, que lleva ahora su nombre, donde
pueden presentarse hernias congnitas o ser adquiridas
con el paso de los aos. Posteriormente, en 1866,
Grynfeltt describi tambin un tringulo de debilidad
localizado en la parte superior de la regin con iguales
caractersticas al de Petit (conocido como tringulo o
rombo de Grynfeltt--Lesshaft). El primer intento de
reparacin de una hernia lumbar corri a cargo de H.
Ravaton en 1750 debido a la necesidad de operar a una
paciente embarazada con una hernia lumbar estrangu-
CLASIFICACIN
Las hernias lumbares se clasifican en:

a. Congnitas. De Grynfeltt cuando aparecen en el
tringulo superior de la regin lumbar, y congnitas de Petit, cuando surgen en el tringulo inferior.
Estas hernias constituyen 10% de la totalidad de
las mismas y pueden aparecer durante el nacimiento o desarrollarse en la vida adulta.
b. Traumticas. Tienen una frecuencia de 25% y se
relacionan casi siempre con fracturas costales
mltiples donde puedan lesionarse los nervios intercostales 11 y 12, y con el traumatismo asociado
con el uso del cinturn de seguridad durante un
accidente automovilstico.
c. Incisionales. Representan en la actualidad entre
50 y 60% de las hernias; casi siempre se asocian
con ciruga urolgica con lumbotoma y con ciruga ortopdica en las que se toman grandes porciones de cresta iliaca para injerto seo.
d. Espontneas. Implican el porcentaje restante, se
relacionan con trastornos neurolgicos de la regin y ocasionan atrofia muscular de la regin
lumbar1--7 (figura 55--1).
Las hernias espontneas y las ocasionadas por lesin de
los nervios intercostales 11 y 12 que producen atrofia
475
476
(Captulo 55)
Figura 55--1. A. Hernia lumbar postraumtica, secundaria a accidente automovilstico con fractura de toda la parrilla costal
izquierda. B. Hernia lumbar incisional. C. Hernia con desarrollo en la edad adulta tipo Grynfeltt. D. Hernia lumbar espontnea por
denervacin muscular de origen indeterminado.
muscular son catalogadas como seudohernias, puesto

que en realidad no tienen anillo herniario real, sino que
la atrofia muscular hace que ste se distienda por completo y, en consecuencia, la regin lumbar afectada, semejando un gran saco herniario. Sin embargo, en ocasiones se han observado hernias incisionales con un
anillo herniario verdadero y se ha documentado por medio de electromiografa una lesin intercostal que ocasiona atrofia muscular concomitante y dificulta el manejo de dicha hernia.
CUADRO CLNICO
Como todas las hernias, la mayora son asintomticas y

el paciente slo notar un aumento progresivo de volumen pequeo o grande en la regin de alguno de los
flancos. Las hernias congnitas y las posincisionales
casi siempre se inician como una pequea protrusin

bien localizada, lo cual no ocurre en las espontneas, las
postraumticas o las posquirrgicas sin anillo verdadero, donde el aumento de volumen o protrusin es difuso, amplio y de crecimiento ms rpido. Las hernias
con un defecto pequeo son ms susceptibles de producir molestia, ms que un dolor real en el sitio del saco
herniario. Asimismo, tienen predileccin por la incarceracin y el paciente notar un aumento de las molestias en el sitio de la hernia slo cuando exista un compromiso vascular intestinal por estrangulacin; en este
caso el dolor va de moderado a intenso, previo a la aparicin de datos abdominales de obstruccin o de un franco
abdomen agudo.
El riesgo de incarceracin de una hernia lumbar es de
25%, con compromiso de algn segmento de colon, intestino delgado y epipln. El riesgo de estrangulamiento es de 8 a 18% en las hernias con un verdadero anillo
herniario.1,6 Los altos porcentajes de incarceracin y estrangulamiento se observan sobre todo en las hernias de
Grynfeltt y Petit, que tienen orificios relativamente pe-

queos, y en las hernias incisionales con mltiples operaciones y anillos fibrticos poco distensibles.
MTODOS DIAGNSTICOS
A pesar de que las hernias de la pared abdominal se

diagnostican clnicamente entre 97 y 98% de los casos,
es en las hernias lumbares donde estos mtodos diagnsticos desempean un papel preponderante no slo en
el esclarecimiento del diagnstico, lo cual acontece en
pacientes muy obesos y con sacos herniarios pequeos,
sino que complementan el estudio integral del paciente
herniado, establecen estrategias de tratamiento y ayudan a prever la posible evolucin de una hernia lumbar
en el posoperatorio.
Los estudios ms utilizados ante la presencia de una
hernia lumbar son el ultrasonido abdominal dinmico
(en reposo y con maniobra de Valsalva), la tomografa
axial computarizada dinmica (TAC), la resonancia
magntica nuclear (RMN) (estas dos ltimas con sustraccin y reconstruccin digital o sin ellas) y la electromiografa de la musculatura abdominal.
Ultrasonido abdominal
Es de utilidad casi exclusivamente en los casos de duda
diagnstica, porque demuestra en manos de radilogos
interesados en el estudio de la pared abdominal la presencia de anillos herniarios y hace patente la protrusin
de un saco herniario cuando el paciente realiza una maniobra de Valsalva. Cuando se utilizan aparatos de alta
definicin delimita perfectamente cada uno de los msculos (oblicuos, transverso y rectos abdominales), lo
cual permite analizar sus caractersticas. En los casos de
cirugas previas delimita la localizacin de la prtesis
previa y permite identificar adherencias y presencia de
asas dentro del saco herniario.
Tomografa axial computarizada

y resonancia magntica nuclear
La TAC la utiliz Baker8 por primera vez en 1987 para
observar una hernia lumbar y desde entonces se han obtenido varias ventajas en comparacin con otros mtodos diagnsticos (figura 55--2). La resonancia magntica tambin se ha usado en el diagnstico de esta
477
enfermedad con buenos resultados, dado que la grasa

preperitoneal herniada se detecta fcilmente.9 Adems
de que ambos estudios verifican la presencia de una hernia, pueden mostrar con exactitud los lmites del defecto, gracias a las mediciones casi exactas que hacen de
su dimetro. Asimismo, identifican las caractersticas
de la musculatura lateral del abdomen y localizan el material protsico y de fijacin que se haya utilizado en
plastias previas.
Electromiografa
Su uso debe ser rutinario en los casos de hernias lumbares espontneas, postraumticas y posincisionales, porque permite verificar si la musculatura lateral se encuentra denervada y precisar los nervios que se
encuentran involucrados. El pronstico de la plastia
siempre es malo en presencia de lesin nerviosa asociada, por lo que el paciente debe saber que, a pesar del manejo con prtesis de la hernia o seudohernia, la dilatacin paulatina posterior de los msculos denervados
deformar la regin y la har ver como una recidiva.
Abordaje teraputico
El ndice de recurrencia despus de una hernioplastia
lumbar abierta con tensin es de los ms altos (de 50 a
65%), debido a las caractersticas especiales de la regin. Sin embargo, los reportes de reparaciones con el
uso de mallas y tcnicas libres de tensin muestran una
aparente e importante disminucin de recidivas. Lo anterior convirti en retos a vencer en la reparacin de
las hernias lumbares las siguientes dificultades para lograr un mejor resultado:
1. Lmites laterales musculares en lugar de lmites
aponeurticos francos, lo cual provoca sobre todo
que los puntos de afrontamiento con tensin tiendan a desgarrar el tejido muscular.
2. Lmites superior e inferior con estructuras seas
(costilla por arriba y cresta iliaca por debajo),1,7
que al afrontar los lmites del defecto en forma
vertical ocasionan siempre un defecto triangular
cercano al segmento seo por donde recurrir la
hernia.
3. Rango de movilidad de la regin muy amplio en
sentido vertical (de 0 a 1 cm en flexin del tronco,
de 7 a 9 cm en reposo y hasta 20 cm en extensin
mxima) (figuras 55--3 y 55--4), que ocasiona en
el cierre con suturas una importante tensin con
478
(Captulo 55)
Figura 55--2. Paciente con hernia lumbar incisional secundaria a la toma de injerto seo. La tomografa axial computarizada ofrece
una perspectiva adecuada de los lmites del defecto, su tamao y su contenido.
tendencia a desgarrar las estructuras musculares;

la aplicacin de mallas carentes de flexibilidad en
todos los sentidos, con un ndice de retraccin
grande o falta de integracin a la pared, conduce
al fracaso del procedimiento quirrgico.
EVOLUCIN DEL
PROCESO TERAPUTICO
Borde costal inferior
Zonas de conflicto
rea muscular
Borde superior de la cresta iliaca

Figura 55--3. Zonas de conflicto o de dificultad tcnica en la
reparacin de las hernias lumbares. Bordes superior e inferior de estructuras seas. Bordes laterales musculares en
lugar de aponeurticos.
Es peculiar el fenmeno observado cuando la rareza de

una patologa impide su conocimiento cientfico formal. Durante aos los cirujanos han tratado de entender
la dinmica, la frecuencia, el ndice de complicaciones,
los factores de riesgo, la metodologa diagnstica y la
mejor opcin de tratamiento de esta enfermedad, as
como la limitacin del dao funcional en determinadas
situaciones. El limitado nmero de casos ha impedido
el desarrollo de investigaciones serias que muestren recomendaciones reproducibles en todos los ambientes.
A continuacin se analizan varios trabajos que han in-
Reposo
7 a 9 cm
479
Extensin
14 a 20 cm
Flexin
0 a 1 cm
Figura 55--4. Rangos promedio de movilidad de la distancia del reborde costal a la cresta iliaca, en reposo, flexin forzada y extensin mxima. El amplio grado de variacin en esta distancia dificulta los resultados satisfactorios en este tipo de plastias.
tentado contestar las preguntas, de acuerdo con su nivel

de evidencia.
Reportes de casos y
descripcin de tcnicas
La base de los conocimientos actuales sobre las hernias
lumbares se sustenta en observaciones no analticas, de
acuerdo con el Center for Evidenced--Based Medicine
de Oxford, que corresponden a un nivel 4 de evidencia
con un grado de recomendacin C (favorable pero no
concluyente), entre las que destacan los estudios de
Watson,10 quien ha contribuido con ms de la mitad de
los casos publicados con propuestas de la frecuencia y
la presentacin diagnsticas ms comunes y vlidas
hasta hoy.
Casi 50 aos antes Dowd describi una tcnica para
la reparacin de este defecto basada en el uso de un colgajo de la aponeurosis del glteo mayor. En 20011 los
autores de este captulo publicaron una tcnica dirigida
al abordaje de casos de alta complejidad por IMC arriba
de 35 y mltiples cirugas mediante un acceso anterior
pararrectal, que facilita el acceso y evita la fibrosis y los
materiales de sutura y protsicos previos que dificultan
la ciruga a travs del sitio del saco herniario. Reciente-
mente se publicaron varios artculos aislados que describen entre uno y cuatro casos, algunos de ellos con
presentaciones inusuales, como la obstruccin ureteropilica.11 En 2005 se describi un caso de hernia de Petit
resuelta exitosamente mediante laparoscopia.12 Carbonell13 report una tcnica de mnima tensin con material protsico (polipropileno) y anclaje de la malla a nivel de la cresta iliaca, lo cual result interesante, porque
la hizo en 10 pacientes de manera estandarizada y sus
resultados fueron prometedores; sin embargo, no se
compar con ninguna otra tcnica y se trat de un estudio retrospectivo.
En Guinea Ecuatorial se analizaron 11 casos, de los
cuales tres tenan otro tipo de hernias en la pared abdominal, por lo que se propuso un factor endmico que aumenta la incidencia de estas alteraciones, pero por desgracia no se hicieron conjeturas sobre el origen de este
factor o la manera de encontrarlo mediante un diseo intelectual ms desafiante.
Un porcentaje considerable de las hernias lumbares
son traumticas y Shuhaiber14 encontr en un anlisis
que 30% de ellas se reparan mediante cierre primario,
50% requieren material protsico y slo 10% se abordan por va laparoscpica, con un ndice de complicaciones y recidivas similar; lamentablemente tampoco
en este caso se us la estadstica inferencial, por lo que
su anlisis no lleg a ser tan profundo.
480
Artculos de revisin
En los tiempos modernos slo existe una referencia de
este tipo, publicada por Moreno Egea en enero de 2007.4
Tcnicamente corresponde a un nivel de evidencia
grado 4 por tratarse de una revisin de los casos reportados de 1950 a 2004; no obstante, es un artculo propositivo que provee al clnico informacin valiosa del comportamiento de la enfermedad y expone una
clasificacin para sustentar el tipo de tratamiento (laparoscpico o abierto). Esto se basa en su propio anlisis
y se trata en el siguiente captulo. Por lo anterior, dicha
publicacin est destinada a ser una cita de referencia en
el manejo actual de la hernia lumbar, al menos mientras
aparecen trabajos con un grado de evidencia 1.
Ensayos clnicos
Como se coment al inicio de este apartado, la produccin cientfica con alto grado de recomendacin es nula
y hasta el momento no se cumplen los criterios principales, como aleatorizacin, cegamiento y seguimiento. Al
margen de lo anterior, existen intentos razonables por
utilizar diseos experimentales con la aplicacin de la
estadstica inferencial. Un buen ejemplo es el trabajo
publicado por Moreno Egea y col.,15 que consiste en un
estudio prospectivo no aleatorizado que compara dos tipos de abordajes quirrgicos (abierto vs. laparoscpico)
en el tratamiento de la hernia lumbar.
Este estudio adolece de falta de aleatorizacin y
cuenta con una muestra pequea; sin embargo, sienta
precedente para otros con un desarrollo metodolgico
ms completo.
TCNICA ABIERTA PARA LA

REPARACIN DE LA HERNIA LUMBAR
En este captulo se aborda slo el manejo por va abierta

o anterior de la hernia lumbar. Puede decirse que los siguientes casos son candidatos para la reparacin abierta
(excluyendo el hecho de que no se dominen las tcnicas
laparoscpicas o no se cuente con ese recurso en el rea
de trabajo):
1. Pacientes con hernias grandes con defectos herniarios de ms de 15 cm de dimetro que dificultan
la realizacin laparoscpica.
(Captulo 55)
2. Pacientes con recidiva de un intento previo por va
laparoscpica.
3. Pacientes con hernias que involucren parlisis
muscular (sean traumticas, posincisionales por
ciruga urolgica, espontneas, neuropticas,
etc.), ya que estos pacientes necesitan tambin la
colocacin de la prtesis con tensin moderada,
un procedimiento de plicatura musculoaponeurtica que corrija al mismo tiempo el defecto esttico de los msculos abombados.
4. El paciente que rechace el procedimiento laparoscpico.
El proceso de eleccin ante la presencia de una hernia
lumbar con defecto verdadero (sin compromiso nervioso o parlisis muscular) es la tcnica de Rives tradicional con algunos detalles modificados para un mejor
resultado, sea por acceso directo sobre el defecto herniario o por va anterior. Adems, la tcnica del sandwich (malla doble) puede ser de utilidad en los casos
de defectos muy grandes. Esta misma tcnica ms una
plicatura musculoaponeurtica por acceso directo sobre
el defecto herniario es la que debe elegirse en pacientes
con lesiones nerviosas comprobadas y subsiguiente parlisis muscular.
Tcnica de Rives
Los principios bsicos de esta tcnica son los mismos
que se comentan en el captulo correspondiente, pero
aqu se le agregan algunos cuidados especiales:
S Posicin de lumbotoma para acceder sobre el defecto herniario (figura 55--5).
S La distancia de diseccin del espacio preperitoneal debe ser de al menos 8 cm de los lmites del
defecto herniario. En general no hay problema
para realizarlo en todas las direcciones excepto a
nivel subcostal, donde es laboriosa la diseccin.
Este excedente compensa por un lado el rango amplio de movilidad vertical ya descrito y por otro la
contraccin normal de las mallas.
S En la actualidad la malla de polipropileno ligero
debe ser la nica opcin con cualquier combinacin de material absorbible (VyproR, UltraproR,
ProceedR). Estos materiales cuentan con un menor porcentaje de contraccin pasiva, mayor elasticidad que el polipropileno pesado en todos los
sentidos y su reaccin inflamatoria es menor.
S La fijacin de la malla de preferencia debe ser
mixta (suturas transcutneas y grapas), porque
481
Figura 55--5. Posicin de lumbotoma para el acceso directo sobre el defecto herniario
ello facilita el procedimiento en algunos sitios. A

nivel de las estructuras musculares (oblicuo mayor o recto abdominal) es sencillo colocar los puntos transcutneos de material no absorbible 0 o 1
(polipropileno). A nivel de la cresta iliaca la mejor
opcin es el empleo de grapas de cualquier tipo (figura 55--6). Nuevamente el problema surge a nivel
subcostal, donde las costillas podran impedir la
colocacin segura de dichos puntos, con riesgo de
aprisionar el paquete vascular y nervioso subcostal, por lo que el uso de grapas es de mucha utilidad. Otro riesgo es el de perforar el hemidiafragma cuando los defectos se encuentran al ras de la
costilla y la diseccin sube mucho. En estos casos
los puntos de fijacin o grapas se colocan 3 o 4 cm
antes del extremo distal de la malla, con la ventaja
de que el excedente quedar fijo con la presin intraabdominal que se ejerce sobre el peritoneo y la
parrilla costal. Es posible que esta ventaja no puede aplicarse en la ciruga laparoscpica, puesto
que el excedente de malla quedara libre y podra

atrapar un intestino o adherirse a l.
Tcnica de Rives por acceso anterior

Este acceso por va de una incisin pararrectal y diseccin preperitoneal desde este punto hasta su parte posterior fue descrito por los autores de este captulo1 en el
manejo de tres pacientes con varias operaciones con una
o varias clases de mallas en el sitio de la hernia, con el
objetivo de evitar el abordaje directo por el sitio del saco
herniario, con la dificultad ocasionada por la presencia
de las prtesis, el material de sutura, las grapas de cirugas previas y el tejido cicatricial. Este proceso facilita
la reseccin del cuello del saco peritoneal para su cierre
posterior y para la revisin de las asas intestinales. Debe
efectuarse con los mismos lineamientos de lmites amplios de diseccin, ms all del defecto herniario (8 cm),
material protsico ligero y suturas de fijacin ms gra-
Figura 55--6. A. Se aprecia la diseccin completa del espacio preperitoneal de al menos 8 cm de los bordes del defecto. B. Se
muestra el momento en el que se coloca un punto transcutneo en la parte anterior de la pared. C. Se aprecia el aspecto final
de la malla colocada en forma preperitoneal con tcnica de Rives.
482
(Captulo 55)
Incisin
Cavidad
abdominal
Hernia
lumbar
Malla
Incisin
pararrectal
Peritoneo
Saco
herniario
Figura 55--7. Acceso anterior para la colocacin de una malla preperitoneal tipo Rives. A. Incisin paramedia por donde se inicia
la diseccin (izquierda). B. Se muestra la colocacin de la malla en el espacio preperitoneal de igual forma que se hace por el
acceso directo por el defecto herniario.
pas. Su desventaja radica en la laboriosidad de su realizacin, especialmente en los pacientes obesos.

Tcnica del acceso anterior
Bajo anestesia general y con el paciente en decbito supino (puede lateralizarse la mesa de operacin para dejar ligeramente elevada la zona herniada, de acuerdo a
la obesidad del paciente) se efecta una incisin pararrectal vertical, abarcando el nivel del reborde de la duodcima costilla y el borde superior de la cresta iliaca (figura 55--7).
Se incide la aponeurosis anterior del recto, se separa
medialmente el borde de ste y se incide la aponeurosis
posterior donde sta exista, para llegar al plano preperitoneal.
Una vez en este plano, la diseccin es relativamente
fcil hasta llegar al sitio del anillo y del saco herniarios,
donde la fibrosis dificulta la diseccin.
Se procura liberar en su totalidad el saco herniario
con diseccin cortante; es habitual que se presenten
aperturas en l en los sitios ms adheridos, lo cual no es
motivo de preocupacin, puesto que al completar la diseccin de todo el defecto el cierre de tales orificios en
el peritoneo se efecta con facilidad con sutura contina
VicrylR 3-0.
La diseccin del espacio preperitoneal abarca por lo
menos un margen de 8 cm de los bordes del anillo her-
niario (abarca parte de la parrilla costal y por debajo la

cara interior de la cresta iliaca). En sentido posterior la
diseccin llega habitualmente hasta los msculos paravertebrales.
En este momento, rechazando con separadores el peritoneo y su contenido, se coloca una hoja de malla de
dimensiones adecuadas, que abarque totalmente el espacio disecado sobre la pared abdominal con los mrgenes ya sealados.
Se colocan algunos puntos de fijacin transcutneos
donde exista pared muscular con sutura de polipropileno 2-0 y grapas de fijacin en la cara interna de la
cresta iliaca y detrs de la parrilla costal, en un sitio
donde no se pueda perforar el diafragma, ni tomar costilla, para evitar la posibilidad del neumotrax y los sndromes dolorosos, respectivamente, durante el posoperatorio.
Se libera el peritoneo rechazado con suavidad y se
verifica que se adhiera a la pared abdominal sin deformar la malla; despus se inicia el cierre habitual de la herida del acceso abdominal.
Es conveniente dejar un drenaje abierto o cerrado, de
acuerdo con las preferencias del cirujano, durante uno
o dos das para evitar la formacin de alguna coleccin
en el espacio preperitoneal y en la cavidad que dejar el
sitio donde se localizaba el saco herniario, ya que en
ocasiones podra confundirse la coleccin con una recidiva temprana (figuras 55--8 y 55--9).
483
Figura 55--8. Dos pacientes en el posoperatorio de hernia lumbar operados con un abordaje anterior pararrectal.
Tcnica de sandwich
Esta tcnica es la realizacin de la tcnica de Rives por
va anterior sobre el defecto herniario y la adicin posterior de otra malla supraaponeurtica (onlay sobre la
aponeurosis del oblicuo mayor o tcnica de Chevrel),
que tiene el objeto de reforzar ms esta zona de difcil
control.
El material debe ser de polipropileno ligero. La desventaja de este procedimiento consiste en los inconvenientes del uso de una prtesis de polipropileno en contacto amplio con el tejido celular subcutneo, que puede
ocasionar un aumento del ndice de infecciones, seromas, quistes serosos y erosiones de la malla hacia la
piel. El empleo de dos hojas de material protsico produce una mayor restriccin al movimiento que cuando
se usa una sola.
Tcnica intraperitoneal abierta
Parrilla
costal
Defecto
herniario
Malla
Cresta
iliaca
Figura 55--9. Sea por acceso directo o por acceso anterior,

se muestra la colocacin final de la malla, debiendo traslapar al menos 8 cm de los bordes del defecto, incluida la cara
interna de la cresta iliaca y la parrilla costal, donde adems
se dificulta la fijacin adecuada de la malla con puntos firmes. Hacia la parte posterior se sugiere llegar hasta el msculo cuadrado lumbar y en la anterior hasta la vaina del
recto.
Las indicaciones para este acceso son las mismas que

las mencionadas en el captulo de tcnica intraperitoneal abierta para hernias ventrales e incisionales. Los
autores de este captulo la eligen para los pacientes con
varias operaciones y sospecha de adherencias intestinales severas al material protsico previo con posibilidad
de reseccin intestinal, ya que el acceso abierto por lnea media facilita las resecciones y las anastomosis intestinales en caso de requerirlas.
El abordaje por laparoscopia debe estar sujeto a la experiencia del cirujano en cuanto a la liberacin de adherencias y el manejo de resecciones y anastomosis mecnicas por laparoscopia.
Igual que ocurre en todas las tcnicas, son imprescindibles la preparacin preoperatoria del colon, los antibiticos profilcticos y, en esta tcnica en especial, el
uso de materiales ligeros compuestos antiadherentes y
con mayor resistencia a las reas contaminadas (una
malla de ProceedR es la mejor opcin).
La fijacin se har con puntos transcutneos y grapas
con los mismos cuidados requeridos en las tcnicas anteriores.
484
(Captulo 55)
Figura 55--10. Paciente con hernia (o seudohernia) espontnea, cuyo origen no se pudo determinar y no existe orificio o defecto
herniario, como lo muestra la tomografa. La electromiografa demostr denervacin muscular. La ciruga deber incluir plicatura
muscular para que los resultados estticos y a largo plazo sean mejores.
Tcnica quirrgica en seudohernias

o hernias con defecto verdadero
ms compromiso nervioso
Si no existe un consenso y experiencia acerca del tratamiento de las hernias lumbares, el problema se agranda
cuando se enfrentan seudohernias (traumticas, neurolgicas o espontneas) que involucran parlisis o paresia de uno o los tres msculos de la pared (figura 55--10).
Pero puede enfrentarse otro escenario, donde el paciente tiene un defecto herniario real y tambin parlisis
muscular. Esto se debe a dos situaciones: la mayora de
las veces los pacientes fueron sometidos a una ciruga
urolgica donde se lesionaron los nervios intercostales
XI y XII, y tambin presentan hernia sobre la lnea de
sutura (lo que ocasiona el anillo verdadero); la otra causa de que coexistan es cuando se opera sin conocimiento
de la seudohernia (confundindola con una hernia verdadera) y aparece una hernia incisional en la lnea de sutura (recidiva) ms la parlisis muscular ya existente.
Cuando se operan estos pacientes con tcnicas convencionales (con tcnicas de tensin, Rives, intraperitoneales abiertas o laparoscpicas) los resultados a corto plazo son malos, pues los msculos continan aumentando
su flacidez y en unos meses o aos el paciente notar un
nuevo aumento en el volumen del costado, el cual referir como una recidiva, aunque tcnicamente no lo sea,
porque no existe un nuevo anillo herniario.
En estos casos se requiere una tcnica abierta sobre
el defecto herniario, la colocacin de una malla preperitoneal (tipo Rives), la realizacin de una plicatura musculoaponeurtica en sentido horizontal con un surgete
simple o doble de material no absorbible del No. 0, para
acortar la convexidad muscular (como la que realizan

los cirujanos plsticos en las abdominoplastias en sentido vertical), y la adicin de una hoja de malla supraaponeurtica (onlay o tcnica de Chevrel), para lograr una
plastia tipo sandwich que brindar un mejor aspecto
esttico inicial y endurecer la regin lumbar por el uso
de las dos hojas de material protsico.
Aun as los resultados a largo plazo no han sido muy
alentadores, pues la denervacin muscular persiste y
poco a poco vuelve a protruir la regin. Esto obliga a comentar con el paciente y sus familiares todos los aspectos relacionados con la tcnica antes de tomar la decisin
de operar para evitar decepciones del efecto cosmtico o
demandas legales ante lo que el paciente considera que
es una recidiva.
RESULTADOS
En los ltimos nueve aos los autores han detectado un

total de 14 casos catalogados como hernias lumbares y
han perdido el seguimiento slo en uno de los casos.
Atendieron a dos pacientes con hernias postraumticas
(ambos con antecedente de accidente automovilstico,
fractura de toda la parrilla costal ipsilateral a la hernia
y una plastia previa fallida con malla), a uno con hernia
espontnea y a 11 con hernia de tipo incisional. Ninguna
de tipo congnito. Slo efectuaron electromiografa a
los pacientes con hernia espontnea y a las dos postraumticas, documentando lesin neurolgica de las ramas
T11 y T12 con denervacin de la musculatura abdominal correspondiente. La experiencia ahora indica que es
485
Figura 55--11. Paciente con una hernia lumbar derecha operada en forma abierta y que recidiv en la regin del tringulo superior
(dentro del crculo) a los cinco aos de seguimiento.
necesario realizar este estudio de manera rutinaria en

todos los pacientes, pues uno de los casos catalogados
como incisional puro evolucion con flacidez muscular
posterior, con la consecuente apariencia de una recidiva, la cual debi haberse detectado antes de la operacin.
Los procedimientos realizados incluyeron nueve
plastias abiertas tipo Rives con acceso directo sobre el
defecto, tres con tcnica abierta de Rives con acceso anterior, una tcnica intraperitoneal abierta y una con tcnica de Rives ms plicatura muscular (en la espontnea). Las complicaciones tempranas incluyeron dos
seromas (14%), un granuloma de herida (7%) y una paciente operada varias veces antes con dolor crnico incapacitante durante un ao, cuya intensidad disminuy
posteriormente.
Un paciente present flacidez de la regin en forma
moderada, que no permiti un nuevo manejo quirrgico, y dos recidivas (14%) hasta el momento, que tampoco han permitido una nueva reparacin (figura
55--11).
CONCLUSIONES
Las hernias lumbares tienen una baja frecuencia, pero
el estudio preoperatorio con tomografa y electromiografa puede orientar hacia la mejor tcnica operatoria
y proporcionar argumentos para anticipar su pronstico. Al efectuar el procedimiento quirrgico es necesario
un conocimiento de la anatoma de la regin y de la tcnica elegida.
La va de acceso laparoscpico poco a poco le gana
terreno a la reparacin de las hernias lumbares, debido
a que tiene algunas ventajas de las que se hablar en el
siguiente captulo; sin embargo, la va de acceso abierta
constituye la eleccin cuando existe compromiso de la
inervacin muscular y se tiene que agregar al procedimiento una plicatura muscular, la cual es imposible de
realizar por laparoscopia. Al mismo tiempo, cuando no
se dominan las tcnicas endoscpicas o no se cuenta con
los recursos, la ciruga abierta sigue siendo una buena
opcin para resolver el problema.
REFERENCIAS
1. Mayagoitia GJC: Acceso anterior para hernioplastia lumbar posincisional. Cir Gral 2001;23:40--43.
2. Hafner C, Wylie J Jr, Brush BE: Petits lumbar hernia: repair with Marlex mesh. Arch Surg 1963;86:180--186.
3. Rondn EJA, Fernndez LSR, Gmez TA, Aguilar DLC:
Hernia lumbar de Grynfelt--Lesshaft. A propsito de 2 casos.
Rev Cubana Cir 2002;41:124--128.
4. Moreno EA, Baena EG, Calle MC, Martnez JAT, Albasini JLA: Controversies in the current management of lumbar
hernias. Arch Surg 2007;142:82--88.
5. Arca MJ, Heniford BT, Pokorny R, Wilson MA, Mayes J
6.
7.
8.
9.
et al.: Laparoscopic repair of lumbar hernias. J Am Coll Surg

1998;187:147--152.
Horovitz IL, Schwarz HA, Dehan A: A lumbar hernia presenting as an obstructing lesion of the colon. Dis Colon Rectum 1986;29:742--744.
Heniford BT, lannitti D, Gagner M: Laparoscopic inferior
and superior lumbar hernia repair. Arch Surg 1997;132:114.
Baker: Lumbar hernia: diagnosis by CT. Am J Roentgenol
1987;148:565--567.
Walsh M: Spontaneous lumbar hernia. J Bone Joint Surg
2004;86:7.
486
10. Shackelford: Ciruga del aparato digestivo. 5 ed. Vol 5.

Cap. 14. 195--200.
11. Roarke M, Ferrigni R, Ram P et al.: Ureteropelvic junction
obstruction caused by incisional lumbar hernia. Clin Nuclear
Med 2005;30:823--825.
12. Ipek T, Eyuboglu E, Aydingoz O: Laparoscopic management of inferior lumbar hernia (Petit triangle hernia). Hernia
2005;9:184--185.
13. Carbonell AM, Kercher KW, Sigmon L, Mathews BD,
Sing RF et al.: A novel technique of lumbar hernia repair
using bone anchor fixation. Hernia 2005;9:22--26.
14. Shuhaiber J, Dunn T, Evans A et al.: Traumatic lumbar hernia with ureteropelvic junction disruption: case report and review of the literature. J Trauma 2003:55:985988.
15. Moreno EA, Torralba J, Morales G et al.: Open vs. laparoscopic repair of secondary lumbar hernias. Surg Endosc
2005;19:184--187.
16. Sutherland RS, Gerow RR: Hernia after dorsal incision into
lumbar region: a case report and review of pathogenesis and
treatment. J Urol 1995;153:382--384.
17. Shekarriz B, Graziottini TM, Gholami S, Lu HF, Yamada
H et al.: Transperitoneal preperitoneal laparoscopic lumbar
incisional herniorrhaphy. J Urol 2001;166:1267--1269.
18. Petersen S, Schuster F, Steinbach F, Heneke G, Hellmich
G et al.: Sublay prosthetic repair for incisional hernia of the
flank. J Urol 2002;168:2461--2463.
(Captulo 55)
19. Lichtenstein I: Repair of large diffuse lumbar hernia by extraperitoneal binder technique. Am J Surg 1986;151:501-504.
20. Habib E: Retroperitoneoscopic tension--free repair of lumbar hernia. Hernia 2003;7:150--152.
21. Rosch R, Junge K, Conze J, Krones CJ, Klinge U et al.:
Incisional intercostal hernia after a nephrectomy. Hernia
2006;10:97--99.
22. Ipek T, Eyuboglu E, Aydingoz O: Laparoscopic management of inferior lumbar hernia (Petit triangle hernia). Hernia
2005;9:184--187.
23. Prieto Daz CHE, Medina CHJL, Prieto Daz S: Grynfelts
hernia. Hernia 2000;4:159--161.
24. Zhou X, Nve JO, Chen G: Lumbar hernia: clinical analysis
of 11 cases. Hernia 2004;8:260--263.
25. Mayagoitia GJC, Hernndez LJA, Surez FD, Cisneros
MHA: Fijacin de la malla en hernioplastia incisional para
disminuir complicaciones tempranas. Cir Gral 2004;26:
248--251.
26. Rath AM, Chevrel JP: The healing of laparotomies; a bibliographic study. Part Two. Technical aspects. Hernia 2000;
4:41--48.
27. Mayagoitia GJC, Cisneros MHA, Surez FD: Hernioplastia de pared abdominal con tcnica de Rives. Cir Gral 2003;
25:19--24.
Captulo
56
Tratamiento laparoscpico de las hernias

lumbares. Presente y perspectivas a futuro
INTRODUCCIN
externo. El conocimiento de la composicin de la pared

abdominal a este nivel es importante para una correcta
orientacin durante la ciruga abierta y el desarrollo de
la va laparoscpica. Los elementos que la integran desde una visin posterior o intraabdominal son:
La hernia lumbar (HL) es un defecto de la pared abdominal posterior relativamente raro que incluye en la literatura mdica cerca de 300 casos. Es tan poco frecuente
que Hafner afirmaba que un cirujano general podra tener la oportunidad de reparar un caso de este tipo de hernias durante toda su vida.1 La implantacin de unidades
funcionales en algunos hospitales ha cambiado esta falta de experiencia, porque le ofrece a estos pacientes y a
los mdicos o cirujanos la posibilidad de un tratamiento
integral y de un seguimiento mejor controlado. Adems, en la ltima dcada la ciruga de pared abdominal
se ha modificado drsticamente con la introduccin de
nuevas tcnicas diagnsticas, el uso de materiales protsicos y el desarrollo del abordaje laparoscpico. Por
todo ello, el manejo actual de las hernias lumbares debe
reflejar los cambios sociosanitarios y debe llevarse a
cabo en centros experimentados con profesionales dedicados para poder ofrecerle al paciente un tratamiento individualizado y obtener para el hospital un producto de
mxima calidad global.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Peritoneo.
Grasa preperitoneal.
Fascia transversalis.
Capa muscular profunda que contiene el cuadrado
lumbar y el psoas.
Capa muscular media con el sacroespinal, oblicuo
interno y serrato posteroinferior.
Fascia toracolumbar.
Capa muscular superficial formada por el dorsal
ancho y el oblicuo externo.
Fascia superficial.
Piel.
En los ltimos aos el abordaje laparoscpico ha permitido conocer mejor estas estructuras y, sobre todo, ha
ofrecido la posibilidad de completar los conocimientos
de una forma directa, en especial a nivel facial.
Fascia preperitoneal
ANATOMA QUIRRGICA APLICADA
Cuando se inicia un abordaje laparoscpico posterior

despus de abrir el peritoneo se aprecia una delgada
capa violcea que se contina sobre el espacio abdominal posterior hasta envolver al cordn espermtico a nivel inguinal. Esta capa es equivalente a la lmina posterior de la fascia transversalis y unifica todos los
trminos utilizados antes para su descripcin segn su
La regin lumbar est limitada en sentido superior por la

duodcima costilla, en direccin medial por el msculo
erector espinal, en sentido inferior por la cresta del hueso iliaco y en direccin lateral por el msculo oblicuo
487
488
localizacin (fascia urogenital, umbilicoprevesical,

lumbar, sacrorrectogenital, etc.). Por lo tanto, el espacio
extraperitoneal est comprendido entre el peritoneo y
dicha fascia, y el espacio de Bogros est comprendido
a su vez entre ella y la fascia transversalis. En sentido
medial a los vasos epigstricos la casi ausencia de grasa
explica la ntima fusin de los planos fasciales sobre el
msculo recto. En sentido lateral a dichos vasos se facilita la diseccin por el mayor contenido de grasa, formando un espacio bien reconocido por los laparoscopistas por su tpica imagen en cabello de ngel. Este
espacio es avascular y puede disecarse sin complicaciones hemorrgicas. En la zona central se adopta un aspecto de embudo hacia el anillo inguinal interno, que
engloba los elementos del cordn y forma la fascia espermtica interna. Parece que los elementos del cordn
tuvieran en esta fascia un meso propio.2--5
Tambin se denomina parietalis en el resto de la cavidad abdominal; es la capa de tejido conectivo que cubre
toda la superficie interna de la musculatura profunda del
abdomen. No debe ser entendida como una fascia aislada, sino como una nica entidad que se extiende de la
ltima costilla a la pelvis y desde la fascia lumbar hasta
la lnea alba. Forma una gran endofascia con las propias
de los msculos recto anterior del abdomen, cuadrado
lumbar, iliopsoas, diafragma, obturador y elevador del
ano, que envuelve completamente el peritoneo, del cual
puede separarse por una delgada capa de tejido graso.
En la parte superior es delgada, pero en la parte inferior,
especialmente en la regin inguinal, es gruesa y tiene
bandas especializadas y pliegues densos, lo cual la convierte en un elemento importante de contencin de la
pared abdominal posterior. La porcin lateral al recto e
inferior al arco de Douglas es la ms gruesa y sus fibras
se insertan en la cresta pectnea y el ligamento inguinal
para formar el pilar del arco de Douglas.6--11
El espacio lumbar contiene dos zonas dbiles bien
definidas:12
Tringulo lumbar superior
El tringulo de Grynfeltt es ms grande y constante que
el inferior y es probable que represente el sitio ms comn de localizacin de las hernias espontneas. Tiene
forma invertida y est limitado en su base por la duodcima costilla y el borde inferior del msculo serrato posteroinferior; su lado posterior est formado por el mscu-
(Captulo 56)
lo sacroespinal y el anterior por el msculo oblicuo
interno, su techo lo forman el oblicuo externo y el dorsal
ancho, y su suelo la fascia transversalis y la aponeurosis
del msculo transverso del abdomen. En este espacio es
posible encontrar tres puntos dbiles: inmediatamente
por debajo de la costilla, donde la fascia transversalis no
est cubierta por el msculo oblicuo externo, en la zona
de penetracin fascial del duodcimo pedculo neurovascular intercostal dorsal y entre el borde inferior de la
costilla y el ligamento de Henle. La predisposicin a la
herniacin en este espacio es muy variable y depende
del tamao y la forma del tringulo, la longitud y la angulacin de la costilla, el tamao y la forma de los msculos cuadrado lumbar y serrato posterior, la insercin
del dorsal ancho sobre las costillas 11 y 12, la unin de
las fibras posteriores del dorsal ancho con el oblicuo externo, la variable insercin de las fibras del oblicuo externo sobre la duodcima costilla y si el msculo oblicuo interno es muscular o aponeurtico en su insercin
sobre la duodcima costilla (una persona alta y delgada
con las ltimas costillas anguladas tendr un menor espacio lumbar superior que un hombre bajo y obeso con
costillas horizontalizadas).
Tringulo lumbar inferior
El tringulo de Petit es de menor tamao y est limitado
por la cresta del hueso iliaco como base, el msculo
oblicuo externo como borde lateral y el msculo dorsal
ancho como borde medial; el suelo lo forma la fascia
lumbodorsal contigua a la aponeurosis de los msculos
oblicuo interno y transverso. En ocasiones los bordes
del dorsal ancho y del oblicuo externo pueden ser contiguos y cerrar el espacio. Los factores de predisposicin
a la herniacin en este espacio pueden ser las alteraciones en el origen del msculo oblicuo externo y una posicin ms medial del dorsal ancho, que origina una mayor base del tringulo (frecuente en mujeres con caderas
anchas), as como los adelgazamientos del msculo
oblicuo interno o el hecho de que no sea completamente
tendinoso, y la presencia de la fisura de Hartmann en el
vrtice del tringulo. A diferencia del espacio superior,
el inferior no est penetrado por nervios o vasos sanguneos que debiliten su suelo, lo cual facilita una diseccin laparoscpica poco traumtica.
Hernias lumbares difusas

En ocasiones los defectos alcanzan tamaos considerables y no se encuentran delimitados por los espacios
descritos anteriormente. Suelen ser el resultado de inci-
Tratamiento laparoscpico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro
moclnica creciente (A, B, C o D) basada en seis criterios: tamao, localizacin, contenido, origen, existencia de atrofia muscular y recidiva previa (cuadro 56--1).
La presencia de dos criterios es suficiente para definir
el tipo de hernia y la va de abordaje quirrgico puede
ser modificada de acuerdo con el tipo definido (figuras
56--1 a 56--3).
siones quirrgicas o traumatismos violentos, en especial accidentes de trnsito. En estos casos los espacios
lumbares suelen ser incorporados al defecto cicatricial
parietal y exceden los lmites del espacio anatmico
lumbar, invadiendo el borde del msculo recto anterior.13 Son hernias difciles de reparar por la prdida de
tejidos asociada, por lo que el autor de este captulo no
aconseja el abordaje laparoscpico.
DIAGNSTICO
CLASIFICACIN
489
El intento por clasificar las hernias lumbares no es una

tarea sencilla dada su rareza, variable localizacin y difcil diagnstico. Las clasificaciones propuestas en la literatura tienen un carcter epidemiolgico unifactorial
y no una orientacin teraputica definida:
Las hernias lumbares pueden presentarse de forma aguda o crnica y su semiologa depender del tamao y
contenido de la hernia. No hay que olvidar que en ocasiones no causan sntomas y que no existe ninguno que
sea patognomnico de ellas:
1. Segn la localizacin:
S Lumbar superior (Grynfeltt--Lesshaft, lumbocostal o costoiliaca de Larrey).
S Lumbar inferior (Petit, suprailiaca de Huguier
o lumboiliaca).
S Difusa (posoperatoria, incisional costal o traumtica).
2. Segn el contenido:
S Extraperitoneales (sin saco peritoneal).
S Paraperitoneales (con peritoneo deslizado y
adherido a las vsceras).
S Intraperitoneales (con un completo saco peritoneal alrededor del contenido visceral).
3. Segn su etiologa: congnitas o adquiridas, que
a su vez se dividen en traumticas, infecciosas y
quirrgicas.
S Tumoracin posterolateral. La forma clnica

ms frecuente de presentacin es la de una masa
palpable que aumenta con la tos y los esfuerzos,
que casi siempre puede reducirse y tiende a desaparecer en decbito supino. En ocasiones puede
alcanzar un gran tamao y alterar la simetra del
torso del paciente.14
S Dolor de espalda o lumbago. El paciente puede
referir molestias abdominales inespecficas, fatiga o dolor de espalda referido a lo largo de la zona
de distribucin del nervio citico. Para Light es un
diagnstico a considerar entre las mujeres jvenes
y deportistas con dolor de espalda.15
S Obstruccin intestinal. Se manifiesta con nuseas, vmitos, distensin abdominal y palpacin
de una masa no reducible. La radiologa puede demostrar la presencia de niveles hidroareos. La estrangulacin es rara pero puede darse por constriccin del cuello del saco o por la volvulacin de su
contenido.16--18
Con base en la experiencia de los ltimos aos, se propone una clasificacin con una finalidad teraputica que
distingue cuatro tipos de hernias de complejidad anato-
Cuadro 56--1. Clasificacin de las hernias lumbares en cuatro tipos de acuerdo con
cinco criterios. La presencia de al menos dos criterios es necesaria para definir un tipo
A
Tamao
Localizacin
Contenido
Etiologa
Atrofia muscular
Recidiva
< 5 cm
Superior
Grasa extraperitoneal
Espontneas
No -- leve
No
Va abierta EP, laparoscopia TEP
TEP = totalmente extraperitoneal; IP = transabdominal.
5 a 15 cm
Inferior
Vscera hueca
Incisionales
Moderada
S (abierta)
Laparoscopia IP
> 15 cm
Difusas
Vscera maciza
Traumticas
Severa
S (laparoscopia)
Va abierta (doble malla)
D seudohernia
---Severa
-Va abierta (doble malla)
490
(Captulo 56)
Figura 56--1. Hernia lumbar tipo A. Hernia superior izquierda. Defecto de 3 a 5 cm sin contenido visceral (contenido renal preperitoneal) en paciente sin ciruga previa. A. Imagen tomogrfica. B. Reconstruccin tomogrfica. C. Reconstruccin muscular posterior.
D. Tcnica laparoscpica extraperitoneal. Reduccin del lipoma graso. E. Campo extraperitoneal tras la reduccin de la hernia.
Defecto aponeurtico, bordes musculares y elementos nerviosos. F. Reconstruccin con malla bilaminar en el espacio preperitoneal.
S Obstruccin urinaria. El contenido renal puede

presentarse con sntomas urinarios como hematuria, oliguria y dolor clico.19,20
S Otras formas raras de presentacin publicadas son

la masa plvica y el absceso retroperitoneal y glteo.21--23
Figura 56--2. Hernia lumbar tipo B. Hernia lumbar derecha. Defecto incisional de 8 cm en el espacio superior con contenido visceral. A. Imagen tomogrfica de un defecto derecho con contenido intestinal. B, C. D, E. Estudio tomogrfico de un defecto lumbar
inferior postraumtico cuyo contenido es ciego y colon derecho (obsrvese el hematoma calcificado).
491
Figura 56--3. Hernia lumbar tipo C. Hernia lumbar difusa de gran tamao. Defecto superior a 20 cm con contenido visceral.
Paciente con recidiva tras ciruga con malla intraabdominal. A, B. Imagen tomogrfica del defecto con contenido intestinal. Se
aprecia la sutura metlica sobre el oblicuo interno y el cuadrado lumbar. C. Reconstruccin tomogrfica para valorar toda la fijacin
de la ciruga previa y localizar correctamente el nivel de la recidiva.
En cuanto a la forma de presentacin, cerca de 90% lo

hacen de forma no urgente y 10% de forma aguda, como
obstruccin intestinal. Por lo tanto, en la mayora de los
casos no debe existir ningn impedimento clnico para
poder completar un adecuado estudio preoperatorio. No
hay que olvidar hacer el diagnstico diferencial con
otros procesos mucho ms frecuentes, como son los lipomas (tumores blandos, mviles y no fijos a los planos
musculares), los fibromas (fijos a la fascia o msculo,
firmes, no reducibles ni dolorosos, que se mueven con
la contraccin del grupo muscular), los hematomas (se
sospechan por la presencia de un antecedente traumtico, equimosis local, no son reducibles y son frecuentes
en atletas o en tratamientos con anticoagulantes), los
abscesos (asocian dolor, edema, celulitis, fiebre y leucocitosis), los tumores renales (no son reducibles, su
percusin es mate y no son dolorosos), la hernia muscular (son muy raras y desaparecen al relajarse el msculo), la paniculitis (es una afeccin ms extensa, que se
asocia con manifestaciones reumticas y en ocasiones
historia de episodios repetidos de mltiples ndulos
subcutneos pequeos no supurativos) y la hernia panicular lumbosacroiliaca (herniacin de grasa subfascial
que puede causar dolor lumbar y desaparecer mediante
la infiltracin regional de anestsicos locales). Hay que
recordar que ninguno de estos procesos puede causar
sntomas de obstruccin intestinal.1,12
Atrofia muscular o seudohernia (tipo D)

La atrofia muscular de la pared abdominal posterolateral es una situacin especial que puede plantear muchas
dudas para el cirujano.
Los pacientes con este problema acuden con un adelgazamiento parietal que puede conllevar una deformidad
indistinguible de una verdadera hernia, con la palpacin
de un tumor reductible con sensacin de contenido

intestinal y molestias locales que aumentan durante la
deambulacin y el ejercicio fsico.
En este sentido, la atrofia muscular se comporta fisiolgicamente como una hernia y slo el adecuado estudio de imagen (tomografa) ayuda a confirmar el diagnstico.
Algunos autores han publicado intervenciones de
hernias lumbares, que en realidad eran atrofia muscular
y no hernias.24,25
Es importante tener un diagnstico lo ms completo
posible, establecer una buena relacin mdico--paciente, con una adecuada informacin sobre la enfermedad,
y obtener un adecuado consentimiento antes de decidir
un abordaje quirrgico por va endoscpica (hay que recordar que por esta va no se realiza una reconstruccin
musculoaponeurtica y poco puede aportar a la contencin de grandes defectos con msculos muy adelgazados y debilitados) (figura 56--4).
Diagnstico por imagen

Desde que en 1987 Baker demostr la utilidad de la
tomografa en el diagnstico de la hernia lumbar, otras
12 publicaciones especficas han apoyado su uso por
cuanto valora fielmente las relaciones anatmicas del
rea lumbar, diferencia la atrofia muscular de la verdadera hernia, identifica su contenido y descarta la posibilidad de un tumor, lo cual facilita una decisin teraputica ms racional.26--30
Aunque el diagnstico debe ser clnico con base en
la historia, los sntomas y los signos fsicos del paciente,
hoy en da, excepto en los casos de presentacin urgente
o en centros sin dotacin radiolgica adecuada o con problemas econmicos, la realizacin de una tomografa
debe constituir una exploracin rutinaria en la evaluacin preoperatoria de los pacientes con hernia lumbar.
492
(Captulo 56)
Figura 56--4. Hernia lumbar tipo D. Seudohernia o atrofia muscular importante en un paciente con gran debilidad del rea lumbar.
A. Imagen tomogrfica de una atrofia muscular lumbar con tumoracin manifiesta. B. Reconstruccin tomogrfica de una seudohernia; se aprecia una clara deformidad y desplazamiento del contenido intestinal. C. Reconstruccin espacial de una falsa hernia
lumbar.
TRATAMIENTO
Indicacin de ciruga
La evolucin natural de las hernias lumbares se dirige
al crecimiento progresivo de su tamao, que las hace
cada vez ms sintomticas, llegando a deformar al paciente e impedir una correcta deambulacin; por ello, la
mayora de los autores consideran que deben ser reparadas, excepto en los pacientes de alto riesgo. Dado que
la correccin quirrgica siempre es ms difcil en los casos evolucionados, la ciruga y el abordaje laparoscpico deben indicarse lo antes posible. Bolkier lleg a
justificar una posible indicacin cosmtica por la deformidad local en los casos de atrofia muscular mediante
ciruga abierta anterior.25 Actualmente no existen datos
fiables en la literatura que justifiquen o descarten dicha
opcin. En este caso, se piensa que debe ser una decisin conjunta en funcin del cirujano (experiencia), el
paciente (edad, actividad laboral, enfermedades asociadas, cirugas previas, riesgo anestsico, etc.) y el tipo de
hernia. Cuando existan sntomas de incarceracin o de
estrangulacin la indicacin quirrgica debe ser urgente
y la va laparoscpica no debe ser considerada como una
posibilidad.
Apuntes histricos
Los dos pilares que han posibilitado el desarrollo de la
ciruga laparoscpica en la hernia lumbar consisten en
la introduccin de mallas para uso intraabdominal y el
desarrollo de la tecnologa endoscpica aplicada al espacio preperitoneal. El uso de una malla como elemento
de reparacin de una hernia lumbar fue propuesto inicialmente por Thorek en 1950 (tantalio) y Hafher en
1963 (MarlexR).1,31 Desde entonces, largo ha sido el
camino recorrido para disponer en los quirfanos de
mallas que gozan de una gran seguridad y fiabilidad. En
1996 Burick public la primera reparacin laparoscpica transabdominal retroperitoneal en un paciente con
una hernia lumbar superior,32 y unos meses ms tarde
Bickel realiz el mismo abordaje para una hernia lumbar de localizacin inferior.33 Ambos autores utilizaron
en la reconstruccin parietal una prtesis de polipropileno con un solapamiento menor de 4 cm y fijacin con
grapas. Un ao despus Heniford describi el abordaje
transabdominal intraperitoneal con una malla de politetrafluoroetileno, un solapamiento de 4 cm y fijacin mediante suturas totales transabdominales.34
En 1999 Woodward public el primer caso de una
hernia lumbar tratada por va endoscpica extraperitoneal mediante el uso de un baln disector, con malla de
polipropileno y fijacin con grapas y suturas.35 Una tcnica de abordaje endoscpico igual, pero con fijacin
mecnica, fue publicada por Postema y Habib (cuadro
56--2).36,37 En la actualidad existen unas 15 referencias
sobre el abordaje laparoscpico de la hernia lumbar y
una serie de siete casos publicada por Arca.38--40 En 2002
el autor de este captulo y su grupo publicaron la primera hernia lumbar operada por va endoscpica como ciruga sin ingreso hospitalario (en rgimen ambulatorio)41 y en 2004 dieron a conocer el nico estudio
publicado que compara los resultados de la ciruga clsica con el abordaje laparoscpico, que demuestra que
esta ltima va es una opcin con menor morbilidad,
menor estancia hospitalaria, menor consumo de analgsicos y un retorno precoz a la actividad laboral sin aumento de los costes del proceso (p < 0.05).42 Asimismo,
en 2006 publicaron una serie personal de 15 casos re-
493
Cuadro 56--2. Historia del tratamiento laparoscpico de las hernias lumbares

Ao
Autor
1996
1997
1997
1998
1999
2001
2002
2002
2003
2003
2004
2006
2007
Burick
Bickel
Heniford
Arca
Woodward
Shekarriz
Moreno Egea
Postema
Meinke
Habib
Moreno Egea
Moreno Egea
Moreno Egea
Tcnica
TAPP
TAPP
Transabdominal
Primera serie con 7 casos
TEP
TAPP
Transabdominal combinada
TEP
TEP
TEP
Primer estudio comparativo
Serie personal de 15 casos
17 casos con un seguimiento > 8 aos
Malla
Solapamiento
Fijacin
EH
PPL
PPL
PTFE
PTFE
PPL
PPL
Bilaminar
PPL
PTFE
PPL
Bilaminar
Bilaminar
Bilaminar
< 4 cm
< 4 cm
4 cm
4 cm
-----< 4 cm
> 5 cm
Grapas
Grapas
Suturas
Suturas
Combinada
Grapas
Grapas
Grapas
Combinada
Grapas
Grapas
Grapas
Grapas
2.0
3.0
2.0
1.7
2.0
1.7
CMA
4 cm
> 5 cm
> 5 cm
> 5 cm
> 5 cm
5.0
2.0
1.3
2.0
1.2
TEP = extraperitoneal; EH = estancia hospitalaria en das; PPL = polipropileno; PTFE = politetrafluoroetileno; CMA = ciruga mayor ambulatoria.
sueltos con abordaje endoscpico43 y en 2007 propusieron una clasificacin teraputica de las hernias lumbares, con el fin de facilitar la indicacin del abordaje laparoscpico con base en seis criterios.44
TCNICA QUIRRGICA DEL AUTOR
El paciente, bajo anestesia general, es colocado en decbito lateral con el rin cotralateral elevado mediante el
pile de la mesa. Para crear el neumoperitoneo se usa una
aguja de Veress a nivel subcostal en la lnea medioclavicular y se colocan tres trocares de 10 mm a lo largo de
la lnea clavicular media, modificables segn el tamao
y la localizacin del defecto. La tcnica es combinada,
puesto que la entrada es transabdominal intraperitoneal,
pero la necesidad de movilizar el colon para conseguir
un margen de pared abdominal posteroinferior adecuado y un solapamiento mximo la convierten en parcialmente retroperitoneal (tcnica combinada). Una vez
movilizado el colon y deslizada la grasa preperitoneal
se visualizan el plano muscular posterior (psoas y cuadrado lumbar) y su fascia. Se localizan los nervios abdominogenitales y el urter si es preciso, para no lesionarlos durante la fijacin de la malla. El tamao del defecto
se valora mediante agujas intramusculares y se dibuja
en la piel aadiendo un margen de 6 cm en todo su permetro. En ocasiones es necesario descolgar parcialmente el hgado para continuar el plano preperitoneal y superponer la malla ampliamente en las hernias lumbares
superiores. En la reparacin se aconseja una malla bilaminar, que es referenciada con dos puntos de orientacin en los vrtices mediales (que se situarn cerca de
los trocares, a nivel del plano muscular lateral). Una vez
en la cavidad, sta se extiende y se extraen las dos referencias transabdominales mediante una aguja atrapasuturas y se cogen con una pinza de Pan. La malla se fija
mediante sutura helicoidal irreabsorbible, tanto al margen como cerca del defecto. No se realiza ningn tipo
de cierre del peritoneo sobre la malla bilaminar. Los trocares se retiran siempre bajo visin directa, se cortan los
hilos de referencia sin anudar y se vaca el neumoperitoneo, dando por finalizada la intervencin.
RESULTADOS DEL AUTOR
El cuadro 56--3 muestra los resultados de morbilidad de

una serie de 17 casos intervenidos mediante laparoscopia por hernia lumbar. De todos los casos, 88% constituyeron hernias secundarias a ciruga y en dos casos se
presentaron hernias traumticas debidas a accidentes de
trnsito. Se observ un claro predominio de hernias de
localizacin derecha (70%) e inferior (53%), y el colon
como el contenido ms frecuente del saco herniario
(65%). Se tuvieron dos casos de hemorragia intraabdominal: uno por lesin del epipln y otro de la arteria epigstrica inferior durante la aplicacin de la sutura mecnica. Nueve pacientes fueron tratados sin ingreso
hospitalario (53%) y slo uno precis ingreso por dolor
y hematoma de gran tamao sin que se necesitara gesto
quirrgico alguno (hernia difusa con un defecto de
176.63 cm2). Este paciente fue diagnosticado de recidiva a los seis meses y operado al ao mediante abordaje
anterior. Un paciente requiri puncin y drenaje en tres
ocasiones por un seroma recurrente. Mediante la valoracin esttica se consigui una disminucin significa-
494

Cuadro 56--3. Morbilidad intraoperatoria
y posoperatoria de los pacientes operados
de hernia lumbar
Tiempo quirrgico medio DS (minutos)

Morbilidad intraoperatoria
Hemorragia epiploica
S Hemorragia parietal
S Morbilidad posoperatoria
S Hematoma en el trocar
S Hematoma parietal
S Seroma
S Neuralgia transitoria
S Dolor crnico
Ciruga ambulatoria
Estancia hospitalaria media DS (das)
Reingreso hospitalario
Tiempo de consumo de analgsicos DS
(das)
Tiempo de retorno habitual DS (das)
Permetro abdominal medio a los 6 meses
DS (cm)
Recidiva
Seudohernia sin recidiva (TC)
70 13.5
2 (12)
1
1
7 (41)
1
2
2
2
0
9 (53)
2.5 1.3
1 (6)
7 6.5
14 6.3
92 7.8*
1 (6)
4 (24)
DS = desviacin estndar (porcentaje). * p = 0.028.
tiva del permetro abdominal en 18% (20 cm de reduccin media) (p < 0.05) de los casos, pero no se evit la
progresiva debilidad y tumoracin (sin recurrencia, con
tomografa normal con atrofia muscular) en 24% de los
pacientes.
ELECCIN RAZONADA
Para elegir una tcnica antes hay que contar con un diagnstico completo (conocer el tamao del defecto, su localizacin y contenido), por lo que se aconseja contar
con una tomografa para planear adecuadamente la ciruga. De acuerdo con las aportaciones de cada tcnica, el
autor y su grupo de trabajo piensan que su clasificacin
es til en la decisin de elegir un abordaje abierto clsico o laparoscpico, que permitir poder comparar futuros estudios. El abordaje anterior es muy traumtico
y requiere una gran diseccin para definir los planos daados y localizar el defecto, pero tiene la ventaja de que
permite realizar una completa reconstruccin parietal.
El abordaje laparoscpico tiene las ventajas de la ciruga de mnima invasin (menor dolor, estancia hospitalaria y complicaciones de la herida), evita amplias disecciones, permite una localizacin exacta de la lesin
(Captulo 56)
y ofrece una excelente visin, para evitar posibles lesiones de estructuras vecinas (urter, colon, nervios, etc.),
pero no permite la reconstruccin parietal ni consigue
una plastia bajo una tensin controlada.32--40 En los casos de atrofia muscular asociada o de gran deformidad
se piensa que es necesaria una reparacin bajo cierta
tensin, que garantice un resultado esttico y funcional
adecuado, lo cual se puede lograr con una tcnica de doble reparacin malla preperitoneal ms malla supraaponeurtica (tipo D).45 En los casos de hernias de pequeo tamao y sin antecedentes quirrgicos (hernias
congnitas o traumticas) puede ser factible35--37,40 el
acceso extraperitoneal, pero las hernias lumbares casi
siempre son grandes o tienen ciruga previa (secundarias incisionales), por lo que la va intraperitoneal puede
ser ms la ms aconsejable y segura.34,38 La tcnica
transabdominal consiste en un abordaje combinado por
la necesidad de movilizar el colon y abrir el peritoneo
del margen posteroinferior, lo cual obliga a trabajar
tambin en el espacio preperitoneal. La tcnica transabdominal retroperitoneal precisa la diseccin de los bordes superior y lateral del peritoneo para poder situar la
malla totalmente extraperitoneal; esta maniobra aumenta la agresin quirrgica y limita el solapamiento.
El trabajo desde la cavidad intraabdominal ha permitido
una relativa comodidad, desarrollar la tcnica de una
forma regulada, conseguir un solapamiento adecuado
siempre mayor de 5 cm, fijar la malla con grapas
sin necesidad de suturas adicionales y, al utilizar una
malla bilaminar, evita la necesidad de cerrar el peritoneo. El manejo de una malla de 30 cm dentro de la cavidad puede ser muy complicado y el solapamiento limitado, por lo que actualmente no se aconseja la va
laparoscpica en hernias mayores de 15 cm y en las recidivas tras laparoscopia, donde an se realiza el abordaje
anterior. Problemas frecuentes tras la ciruga de pared
abdominal posterolateral son la debilidad muscular, la
atrofia y la deformidad del abdomen. No existen en la
literatura datos sobre la evolucin cosmtica de los pacientes intervenidos por laparoscopia. La experiencia
del autor demuestra la continencia y solidez de la pared
abdominal tras la hernioplastia laparoscpica mediante
una disminucin significativa del permetro abdominal
cercana a 10%, pero la debilidad no es evitable en ms
de 20% de los pacientes, sobre todo en los casos mayores de 15 cm (cuadro 56--3).
En el tratamiento laparoscpico de la hernia lumbar
es especialmente importante obtener un adecuado consentimiento del paciente y asegurarse de las expectativas que se tienen con respecto a la intervencin. El autor
aconseja una hernioplastia va anterior o una laparoscopia extraperitoneal en los pequeos defectos con conte-
495
Figura 56--5. Tcnica laparoscpica en la hernia lumbar. 1. Paciente con hernia lumbar, visin anterior. 2. Visin posterolateral
del defecto. 3 y 4. Posicin en la mesa de quirfano. Decbito lateral con pile forzado. 5. Posicin de los trocares a nivel abdominal.
6. Visin laparoscpica de un defecto con el ciego como contenido visceral. 7 y 8. Apertura de la fascia de Toldt para entrar en
el espacio preperitoneal y reducir el colon y la grasa extraperitoneal. 9. Visin de los lmites del defecto lumbar inferior. Sobre el
msculo psoas se advierten los nervios iliohipogstricos que deben ser respetados. 10. Preparacin de la malla bilaminar. 11.
Colocacin correcta de la malla con los puntos de referencia. 12, 13 y 14. Fijacin de la malla mediante sutura mecnica (grapas).
15. Visin de las referencias y de un cuarto trocar ms medial para poder extender an ms la malla y asegurar su correcta fijacin
muscular medial. 16. Resultado esttico de la reparacin laparoscpica seis meses despus.
nido extraperitoneal (tipo A), la va laparoscpica transabdominal en los defectos moderados con hernias
paraperitoneales o intraperitoneales (tipo B), y una
plastia anterior con doble malla (tipo C) en los casos de
recidivas o de hernias difusas mayores de 15 cm. Actualmente no se aconsejan las autoplastias ni el uso de
mallas en forma de tapones, porque la calidad de los tejidos afectados no puede ser valorada de forma fiable durante la ciruga. Siempre hay que realizar una plastia
con malla extendida, buscar un solapamiento que sea
mximo en todo su permetro (> 6 cm) y asegurar una
adecuada fijacin de la malla.
Finalmente, los resultados del tratamiento de la hernia lumbar siguen siendo difciles de analizar en funcin de la escasa experiencia de cada cirujano. Hancock
public el primer caso de recidiva en 1920.31 Posteriormente se reportaron recidivas con todos los abordajes
posibles, tanto abiertos como laparoscpicos. Estos hechos deben servir de reflexin sobre la importancia de
realizar una correcta evaluacin de cada paciente, una
adecuada eleccin de la tcnica quirrgica y sobre todo
de la necesidad de centralizar esta patologa en centros
con experiencia que ofrezcan los mejores resultados posibles.
496
CONSEJOS DEL AUTOR
1. El empleo de una clasificacin completa es importante para poder evaluar adecuadamente a los pacientes y mejorar nuestros conocimientos en un
futuro.
(Captulo 56)
2. La tomografa debe incluirse en el protocolo preoperatorio del paciente con hernia lumbar.
3. La va laparoscpica en manos experimentadas es
la mejor opcin para los defectos pequeos o moderados.
4. La ciruga abierta debe ser de eleccin en los grandes defectos (traumticos o difusos) y constituir el
rescate de los fracasos del abordaje laparoscpico.
REFERENCIAS
1. Hafner C, Wylie J Jr, Brush BE: Petits lumbar hernia: repair with Marlex mesh. Arch Surg 1963;86:180--186.
2. Annibali R: Laparoscopic view of the anatomy of the inguinal region. En: Bchler MW, Frei E, Klaiber CH, Metzger A
(eds.): Laparoscopic hernia repair: a new standard? Karger,
Basel. Progress in surgery, 1995;21:13--26.
3. Arregui ME: Surgical anatomy of the preperitoneal fasciae
and posterior transversalis fasciae in the inguinal region.
Hernia 1997;1:101--110.
4. Arregui ME, Navarrete J, Davis CJ, Castro D, Nagan RF:
Laparoscopic inguinal herniorraphy. Techniques and controversies. Surg Clin North Am 1993;73:513--527.
5. Flscher DJ, Leroy J, Jamali FR, Marescaux J: Totally extrafascial endoscopic preperitoneal hernia repair: a merger of
anatomy and surgery. The exact description to endoscopically dissect the spermatic fascia. Hernia 2000;4:223--227.
6. Skandalakis JE, Gray SW, Skandalakis LJ et al.: Surgical
anatomy of the inguinal area. World J Surg 1989;13:490-498.
7. Stoppa R, Diarra B, Mertl P: The retroparietal spermatic
sheath an anatomical structure of surgical interest. Hernia
1997;1:55--59.
8. Moreno EA, Martnez JA, Girela E, De la Calle MC, Albasini JL: Anatomical and surgical study of totally extraperitoneal laparoscopic hernioplasty. Med Sci Monit 2005;11
(3):CR127--CR131.
9. Read RC: Transversalis fascia a reanalysis. En: Arregi ME,
Nagan RF (eds.): Inguinal hernia. Advances or controversies? Nueva York, Radcliffe Medical Press, 1994:35--39.
10. Moreno EA, Aguayo JL, Canteras M: Intraoperative and
postoperative complications of totally extraperitoneal laparoscopy inguinal hernioplasty. Surg Laparoscopy Endoscopy
Percutaneous Tech 2000;1:30--33.
11. Moreno EA, Aguayo JL: Ambulatory laparoscopic abdominal wall surgery. Our experience in 300 patients. Hernia
2002;6(1):21--5.
12. Geis WP, Hodakowski GT: Lumbar hernia. En: Nyhus LM,
Condon RE (eds.): Hernia. 4 ed. Filadelfia, Lippincott,
1995:412--423.
13. Lichtenstein IL: Repair of large diffuse lumbar hernias by
an extraperitoneal binder technique. Am J Surg 1986;151:
501--504.
14. Salameh JR, Salloum EJ: Lumbar incisional hernias: diagnostic and management dilemma. JSLS 20004;8:391--394.
15. Light HG: Hernia of the inferior lumbar space. A cause of
back pain. Arch Surg 1983;118:1077--1080.
16. Hide IG, Pike EE, Uberoi R: Lumbar hernia: a rare cause
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
of large bowel obstruction. Postgrad Med J 1999;75:231-233.

Losanoff JE, Kjossev KT: Diagnosis and treatment of primary incarcerated lumbar hernia. Eur J Surg 2002;168:193-195.
Horovitz IL, Schwarz HA, Deham A: A lumbar hernia presenting as an obstructing lesion of the colon. Dis Colon Rectum 1986;29:742--744.
Presti JC, Narayan P: Lumbar herniation of the kidney. J
Urol 1988;140:586--587.
Shuhaiber J, Dunn T, Evans A, Fishman D, Merlotti G et
al.: Traumatic lumbar hernia with ureteropelvic junction disruption: case report and review of the literature. J Trauma
2003;55:985--988.
Biotois H, Couinaud C: A case of lumbar hernia favoring
the formation of a mass in the pelvic colon. J Chir 1969;98:
27--30.
Lauritzen JB, Ebbehoj N: Retropancreatic abscess. Intermittent lumbar hernia. Ugeskr Laeger 1985;147:526.
Zub A, Kozka M: Petits triangle hernia clinically mimicking gluteal abscess. Przegl Lek 2003;60:86--87.
Staerman F, Staerman H, Guiraud P, Mhidia A, Guille F
et al.: Autogenous skin graft in the treatment of large incisional lumbar hernias and bulges. Eur Urol 1997;32:209--212.
Bolkier M, Moskovitz B, Ginesin Y, Levin DR: An operation for incisional lumbar hernia. Eur Urol 1991;20:52--53.
Baker ME, Weinerth JL, Andriani RT, Cohan RH, Dunnick NR: Lumbar hernia diagnosis by TC. AJR Am J Roentgenol 1987;148:565--567.
Faro SH, Racette CD, Lally JF, Wills JS, Mansoory A:
Traumatic lumbar hernia: CT diagnosis. AJR Am J Roentgenol 1990;154:757--759.
Catalano O, Nunziata A, Esposito M: CT in the diagnosis
of the lumbar hernia. Report of 3 cases. Radiol Med 1998;96:
523--524.
Guillem P, Czarnecki E, Duval G: Lumbar hernia: anatomical route assessed by CT. Surg Radiol Anat 2002;24:53--56.
Killeen KL, Girard S, De Meo JH, Sanmuganathan K,
Mirvis SE: Using CT to diagnose traumatic lumbar hernias.
AJR Am J Roentgenol 2000;174:1413--1415.
Thorek M: Lumbar hernia. J Int Coll Surg 1950;14:367-393.
Burick AJ, Parascandola S: Laparoscopic repair of a traumatic lumbar hernia: a case report. J Laparosc Surg 1996;6:
259--262.
Bickel A, Haj M, Eitan A: Laparoscopic management of
lumbar hernia. Surg Endosc 1997;11:1129--1130.
34. Heniford BT, Iannitti DA, Gadner M: Laparoscopic inferior and superior lumbar hernia repair. Arch Surg 1997;132:
1141--1144.
35. Woodward A, Flint L, Ferrara J: Laparoscopic retroperitoneal repair of recurrent postoperative lumbar hernia. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1999;9:181--186.
36. Postema RR, Bonjer HJ: Endoscopic retroperitoneal repair
of a Grynfeltt hernia. Surg Endosc 2002;16:716--717.
37. Habib E: Retroperitoneoscopic tension--free repair of lumbar hernia. Hernia 2003;7:150--152.
38. Arca MJ, Heniford BT, Pokorny R, Wilson MA, Meyes J
et al.: Laparoscopic repair of lumbar hernias. J Am Coll Surg
1998;187:147--152.
39. Shekarriz B, Graziottin TM, Gholami S, Lu H, Yamada
H et al.: Transperitoneal preperitoneal laparoscopic lumbar
incisional herniorrhaphy. J Urol 2001;166:1267--1269.
40. Meinke AK: Totally extraperitoneal laparoendoscopic repair of lumbar hernia. Surg Endosc 2003;17:734--737.
497
41. Moreno EA, Aguayo JL: Ambulatory laparoscopic repair

of inferior lumbar or Petit hernia: a case report. Surgical Endoscopy 2002;16(7):1107.
42. Moreno EA, Torralba JA, Morales G, Aguayo JL: Open
vs. laparoscopic repair of secondary lumbar hernias: a prospective non--randomized study. Surg Endosc 2005;1982:
184--187.
43. Moreno EA, Guzmn P, Girela E, Corral M, Aguayo JL:
Laparoscopic hernioplasty in secondary lumbar hernias. J
Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006;16(6):572--576.
44. Moreno EA, Girela E, Calle MC, Martnez JA, Albasini
JL: Controversies in the current management of lumbar hernias. Arch Surg 2007;142(1):82--88.
45. Moreno EA, Torralba JA, Morales G, Aguayo JL: Conceptual reformulation of the double mesh repair technique:
a simple solution for highly complex abdominal wall defects.
Cir Esp 2006;80(2):101--104.
498
(Captulo 56)
Captulo
57
Hernia incisional suprapbica

CONCEPTO
FRECUENCIA
La hernia incisional suprapbica se localiza en la parte

anterior, media e inferior de la pared abdominal, en la
cual una parte del anillo est formada por el reborde
seo o fibroso de los huesos leon y pubis.
Este tipo de hernia no es frecuente y representa entre 2

y 4% de todas las hernias incisionales. En el centro de
trabajo del autor ocupa tan slo 2% de los pacientes que
se operan de hernioplastia, lo cual corresponde a 39 casos de 3 871 plastias realizadas de 1966 a 1998; estos
datos coinciden con los de otros autores, como Duce y
Noguerales.6,9
Debido a las caractersticas propias de las mujeres, la
frecuencia de esta hernia es mayor en ellas en una proporcin de 4 a 1.
ETIOLOGA
Siempre se asocia con dao quirrgico en la regin, secundario a operaciones como:
ANATOMA PATOLGICA
S Hernias inguinocrurales primarias y recurrentes.

S Incisiones que rompen la anatoma normal de la
regin, como las que seccionan o disecan los msculos rectos abdominales en operaciones radicales
de los genitales internos femeninos.
S Operaciones de la prstata y el tracto urinario
bajo.
S Hernias incisionales recidivantes.
La snfisis del pubis es un rea compleja desde el punto

de vista anatmico, por el marcado entrecruzamiento de
fibras aponeurticas y tendinosas, entre las que destacan:
S El ligamento interseo.
S Los ligamentos anterior, superior e inferior del
pubis.
S El ligamento arcuato del pubis, que se encuentra
en las caras posterior e inferior del pubis.
S El entrecruzamiento de las fibras aponeurticas en
la lnea media.
De acuerdo con la experiencia del autor de este captulo

y su grupo de trabajo, la principal causa de hernia incisional suprapbica es la operacin cesrea (85% de los
casos) en las mujeres y la prostatectoma en los hombres. En 36% de los casos encontraron antecedente de
ms de tres operaciones, con una marcada destruccin
de la regin, lo cual ofrece cifras similares a las de los
autores europeos.10
Los cambios histolgicos son marcados en esta regin,

puesto que presenta una gran concentracin de tejido
499
500
(Captulo 57)
Figura 57--1. Paciente con hernia incisional suprapbica.
colgeno denso, bajo nivel de irrigacin y poca elasticidad, lo cual le confiere complejidad a la reparacin herniaria.
CUADRO CLNICO
Los sntomas principales son el dolor y el tumor de reduccin parcial o total, donde siempre aparece el antecedente de operaciones anteriores en la regin. Son frecuentes los sntomas urinarios bajos y los trastornos
psicosomticos en relacin con la hernia, tales como frigidez o impotencia sexual, rechazo a la intimidad, im-
posibilidad a la utilizacin de trajes de bao y ropas de

moda. Todo esto tiene una repercusin importante en la
vida social y laboral.
Es necesario que durante la reduccin o despus de
ella se determine la localizacin del borde inferior del
anillo, donde se demostrar el arco seo inferior y fibroso en la circunferencia restante (figura 57--1).
VALORACIN PREOPERATORIA
Siempre que el paciente padezca sobrepeso se proceder a la reduccin de peso. En todos los pacientes se
utilizar antibioticoterapia profilctica y durante el
transoperatorio se colocar un catter vesical.
Msculos rectos
abdominales
Defecto
Conducto
deferente
Pubis
Malla
Vejiga
Ligamento de Cooper
Figura 57--2. Vista posterior esquemtica de la regin y el
defecto herniario. Modificado del Dr. Bendavid; Ontario, Canad.
Ligamento
arcuato del
pubis
Figura 57--3. Estado final de la operacin y posicin de la

malla. Modificada del Dr. Bendavid; Ontario, Canad.
Hernia incisional suprapbica
501
Figura 57--4. A. Diseccin convencional del espacio preperitoneal para hernia incisional. B. Extensin de la diseccin hacia el
espacio retropbico y la vejiga. Se aprecia el borde del pubis, de aspecto nacarado, en el campo quirrgico.
TCNICA QUIRRGICA
En estos enfermos es necesario el implante de una bioprtesis, que puede ser de polipropileno o de MersileneR,
baada previamente en solucin antibitica. El procedimiento se basa en una combinacin de los pasos de
la tcnica de implante preperitoneal descrita por Jean
Rives y la publicada por Robert Bendavid en el artculo
Incisional parapubic hernia (figuras 57--2 y 57--3).1
Los pasos tcnicos incluyen:
S Diseccin y aislamiento del saco herniario, fundamentalmente de todo el borde fibroso del anillo.
S El saco herniario debe ser resecado, liberado de
sus adherencias viscerales y cerrado.
S Diseccin del espacio preperitoneal.
S Diseccin del espacio retropbico hasta la completa visualizacin de ambos ligamentos de Cooper (figura 57--4).
La malla se coloca en los espacios preperitoneal y retropbico, y se fija con suturas de ProleneR a las siguientes estructuras:
S
S
S
S
Ligamento arcuato.
Cara posterior del pubis.
Ambos ligamentos de Cooper.
Los msculos rectos lateralmente y sus aponeurosis con puntos en U sobre ellas, sin tensin en la
lnea de sutura.
S En caso de que exista tensin en el cierre de la aponeurosis, sta se dejar abierta y la malla se cubrir
con tejido fascial preaponeurtico.
S Utilizacin de drenaje subcutneo.
En la mayora de los casos se intenta una convalecencia
hospitalaria de corta estancia.
COMPLICACIONES
TRANSOPERATORIAS
La principal complicacin en el transoperatorio se relaciona con la vejiga urinaria, la cual se encuentra deslizada a travs del anillo herniario, en especial cuando
ste tiene ms de 10 cm de dimetro. La vejiga debe disecarse con todo cuidado si es necesario, pero en caso
de que ocurra lesin deber realizarse una sutura en dos
planos y mantener el catter vesical durante al menos 12
o 14 das.
RESULTADOS
El autor no observ complicaciones transoperatorias en

sus pacientes.
Las complicaciones posoperatorias inmediatas incluyeron una infeccin superficial de la herida quirr-
502
(Captulo 57)
Figura 57--5. Posoperatorio de hernia suprapbica con la tcnica descrita.
gica y un seroma pequeo (5.1%), las cuales pudieron

ser resueltas con tratamiento mdico, sin repercusin
ulterior.
Ningn paciente ha mostrado rechazo de la bioprtesis y la mortalidad fue nula (figura 57--5).
Slo se observaron dos recurrencias (5.1%) en pacientes con un dimetro del anillo de 20 cm y ms de dos
operaciones abdominales previas.
CONCLUSIONES
Este tipo especial de hernia incisional requiere un tratamiento especializado basado en detallados conocimientos anatmicos y funcionales del rea, con dominio de
la tcnica quirrgica y el uso obligatorio de prtesis, con
la finalidad de obtener bajos ndices de recurrencia.
REFERENCIAS
1. Bendavid R: Incisional parapubic hernias. Surg 1990;108
(5):891--898.
2. Alexandre JH, Aouad K, Bethoux JP, Bouillot JL: Recent
advances in incisional hernia treatment. Hernia 2000;4(1):1.
3. Mutter D, Jamali F, Moudy DL, Rodeheaver GT, Therin
M et al.: The concept of protected mesh to minimize adhesion formation in intraperitoneal abdominal wall reinforcement. Hernia 2000;4(1):3.
4. Ambrosiani N, Harb J, Gravelli A, Huguet C: Achec de la
cure des ventrations et des hernies par plaque de PTFE. Ann
Chir 1994;48:917--920.
5. Bauer JJ, Harris MT, Kreel I, Gelernt JM: Twelve--year
experience with expanded polytetra--fluoroethylene in the
repair of abdominal wall defects. Mt Sinai J Med 1999;66:
20--25.
6. George CD, Ellis H: The result of incisional hernia repair:
a twelve--year review. Ann R Coll Surg 1986;68:185--187.
7. Luijendijk RW, Lemment MHM, Hop WEY, Wereldsma
JCJ: Incisional hernia recurrence following vestover
pants or vertical Mayo repair of primary hernia of the medline. World J Surg 1997;21:62--66.
8. Shumpelick V: Meshes der Bauch--Wand. Der Chirurg

1999;70:876--887.
9. Flament JB, Avisse C, Palot JP: Complications in incisional hernia repairs by the placement of retromuscular prostheses. Hernia 2000;4(1):25.
10. Becker JM, Dayton MT: Sodium hyaluronate--based bioresorbable membrane (Hal_F) in the prevention of postoperative abdominal adhesions: a prospective, randomized,
double--blinded multicentre study. Br J Surg 1995;82:1.
11. Mutter D, Rodeheaver GT, Diemunsch P, Thrin M,
Moody DL et al.: A new composite mesh (collagen--polyester) for intra--abdominal laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 1998;12:595.
12. Oussoultzoglou E, Baulieux J, De la Roche E, Peyregne V,
Adham M et al.: Cure chirurgicale des grandes ventrations
par prothse intra--pritonale. propos d une longe srie
de 186 patientes avec un long recul. Ann Chir 1999;53:33-40.
13. Park AE, Birch DW, Lovrics P: Laparoscopic and open incisional hernia repair; a comparison study. Surg 1998; 124:
816--822.
Captulo
58
Hernia subcostal
Pilar Hernndez Juara, Luis Garca Sancho, Inmaculada Lasa Unze, Beatriz Gonzlez Meli
INTRODUCCIN
ble puede estar situada en la eventracin, pero son ms

frecuentes el epipln mayor, el intestino delgado y el ngulo heptico del colon, que generalmente presentan
adherencias entre s y con el saco, capaces de condicionar cuadros suboclusivos u oclusivos.
La herniacin subcostal se produce, al igual que el resto

de las hernias incisionales, por un defecto de la pared
abdominal anormalmente adelgazada por diversos factores (como el trauma y el abordaje quirrgico), que
permite la protrusin de las vsceras subyacentes. Generalmente aparece en el lado derecho (80%) y casi siempre es secundaria a ciruga biliar (figura 58--1).1,2
ETIOPATOGENIA
Cualquier factor que impida, retarde o perturbe el proceso normal de cicatrizacin constituye un potencial factor de herniacin. Entre ellos figuran:
ANATOMA PATOLGICA
1. Alteraciones generales: obesidad, malnutricin,

enfermedad pulmonar, etc.
2. Alteraciones intraoperatorias, tipo de incisin y
anestesia deficiente.
3. Alteraciones posoperatorias, como seroma, hematoma, infeccin, evisceracin contenida, etc.
La pared anterolateral del abdomen est compuesta por

los siguientes planos anatmicos: piel, tejido celular subcutneo, plano musculoaponeurtico (msculos rectos
abdominales, piramidales, oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen), fascia transversalis,
grasa preperitoneal y peritoneo.
En la eventracin se distinguen cubiertas externas, el
saco herniario con su contenido y un orificio herniario.3
Muchas veces el reborde condrocostal forma el lmite
craneal del orificio herniario y el resto se encuentra formado por una condensacin del tejido fibroso cicatricial
y restos de la antigua cicatriz. Los elementos musculoaponeurticos y grasos de la pared aparecen fundidos y
fibrosados, siendo la capa peritoneal la mejor individualizada, continuando con el saco herniario. La cubierta
externa la componen la piel y el tejido celular subcutneo. En cuanto al contenido, cualquier vscera desplaza-
De todos ellos el factor que se asocia con ms frecuencia

con la aparicin de eventracin es la infeccin.4
FISIOPATOLOGA
El desarrollo de una gran eventracin provoca la aparicin de numerosos trastornos como consecuencia de la
ruptura del equilibrio normal entre las presiones torcicas y abdominales.5
503
504
(Captulo 58)
Figura 58--1. Hernia incisional subcostal posterior a una ciruga de las vas biliares. Cortesa del Dr. Mayagoitia.
Trastornos locales
Se produce una prdida de sustancia parietal que da lugar a la retraccin y la atrofia de las fibras musculares.
La piel se reduce a una dermis mal vascularizada, desprovista de su tejido subcutneo de sostn, que a veces
ocasiona lceras trficas en la regin cutnea que recubre el saco.
Trastornos generales
La pared abdominal participa en la mecnica ventilatoria y, junto con el diafragma, desempea un papel importante en la circulacin de retorno y en la esttica toracoabdominal. La prdida de sustancia parietal y la
protrusin de las vsceras provocan una disminucin de
la presin abdominal, un descenso del diafragma y despus su atona progresiva, dando lugar a desrdenes respiratorios importantes.6
DIAGNSTICO
Una proporcin considerable de las eventraciones subcostales son asintomticas, por lo que el paciente acude
a atencin mdica por la aparicin de una tumoracin a
nivel de una antigua cicatriz subcostal. Cuando se presenta, el sntoma principal es el dolor, cuya intensidad
no guarda relacin con el tamao, sino ms bien con el
desgarro de los tejidos y con la frecuente epiplotis

acompaante7 (figura 58--2).
El diagnstico de una eventracin subcostal se logra
mediante una adecuada inspeccin clnica en decbito
supino, decbito lateral y bipedestacin, para verificar
la presencia de una tumoracin subcostal, sus dimensiones y la posibilidad de que pueda reducirse. Los estudios de gabinete, como la tomografa axial computarizada, siempre sern de ayuda para delimitar los lmites
del defecto y las caractersticas de los msculos de la regin (figura 58--3).
TRATAMIENTO
La ciruga no slo persigue el cierre del orificio herniario, sino adems el restablecimiento de las funciones de
la pared abdominal, es decir, devolverle a la musculatura su punto de apoyo anterior, mediante la recuperacin de la presin intraabdominal y el logro de una pared slida lo ms esttica posible.8
Sutura plano por plano

Se realiza a nivel de los msculos anchos, tras la reseccin del contorno fibroso del orificio. Si el orificio es
demasiado grande, la sutura puede quedar a tensin, lo
cual requiere una o varias contraincisiones de descarga
sobre la aponeurosis del msculo oblicuo externo a nivel de su insercin en la cresta iliaca o en el ligamento
inguinal.
Hernia subcostal
505
Figura 58--2. Paciente con hernia incisional posterior a ciruga de vas biliares en el extremo lateral, con un gran saco herniario
que se extiende hacia el flanco derecho, operada en una ocasin previa con malla onlay supraaponeurtica y presentacin inmediata de recidiva. Cortesa del Dr. Mayagoitia.
La sutura se debe realizar con puntos sueltos de material no absorbible. La frecuencia de recidiva es alta con
esta tcnica.
Sutura y prtesis en sandwich
Se indica cuando la pared muscular es dbil y no se pueden identificar los tres planos musculares. Siempre es
posible encontrar al menos dos planos musculares, entre
los cuales se coloca una prtesis de material no absorbible que sobrepase los orificios de la eventracin al menos 4 o 5 cm. La prtesis se sutura al plano profundo y
el plano superficial se sutura a continuacin delante de

la misma. Esta tcnica no se puede realizar si el borde
craneal del orificio corresponde al reborde costal inferior.
Prtesis retromuscular prefascial y

prtesis premusculoaponeurtica (Rives)
Su empleo se indica cuando el borde superior del orificio corresponde al reborde costal.
En las eventraciones de mayor tamao con gran prdida de sustancia y atrofia es preciso colocar una prte-
Figura 58--3. Tomografa que muestra una hernia subcostal derecha con un defecto pequeo, pero con un gran saco herniario
con contenido de asas de intestino delgado que rebasa los lmites de la placa. Se aprecia que los msculos laterales (oblicuos
y transverso) estn retrados y prcticamente no hay estructura del msculo recto abdominal derecho. La ciruga inicial fue de
las vas biliares. Cortesa del Dr. Mayagoitia.
506
sis de sustitucin amplia que pueda estar en contacto

con el contenido abdominal (PTFEe, ProceedR).
OTRAS TCNICAS
Procedimiento de Judd9
Se realiza una sutura en dos planos deslizando uno de
(Captulo 58)
los labios del orificio parietal delante del otro, de modo
que el primero cabalgue sobre el segundo.
El borde libre del colgajo profundo se fija a la cara
profunda del colgajo superficial con puntos en U;
despus el borde libre del colgajo superficial se pliega
sobre el colgajo profundo y se realiza la sutura con puntos sueltos.
Esta tcnica requiere una cubierta aponeurtica slida.
REFERENCIAS
1. Bucknell TE, Cox PJ, Ellis H: Burst abdomen and incisional hernia: a prospective study of 1 129 major laparotomies.
Br Med J 1982;284:931--933.
2. Mudge M, Hughes LE: Incisional hernia: a 10--year prospective study of incidence and attitudes. Br J Surg 1985;72:
70--71.
3. Rives J, Pire JC, Flament JB, Palot JP: Major incisional
hernia. En: Chevrel JP (ed.). Berln, Springer Verlag, 1987:
116--144.
4. Blomstedt B, Welinberger T: Incisional hernias. Acta Chir
Scand 1972;138:275--278.
5. Flament JB, Olivier F, Palot JP, Delattre JF: Histoire du
traitement des ventrations. Bruneau, Monographie GREPA, 1986;8:1--6.
6. Rives J, Lardennois B, Pire JC, Hibon J: Les grandes

ventrations. Importance du volet abdominal et des troubles
respiratoires qui lui sont secondaires. Chirurgie 1973;99:
547--563.
7. George CD, Ellis H: The results of incisional hernia repair:
a twelve--year review. Ann R Coll Surg Engl 1986;68:185-187.
8. Pollak R, Nyhus LM: Incisional hernias. En: Schwartz SI,
Ellis H: Maingots abdominal operations. Norwalk Appleton--Century--Crofts, 1985:335--350.
9. Chevrel JP, Flament JB: Traitement des ventrations de la
paroi abdominale. Editions Techniques. Techniques chirurgicales--Appareil digestif. Encycl Med Chir (Pars) 1995:
40--165.
Captulo
59
Hernias paraestomales
Antonio Martn Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela Lpez Garca, Pilar Hernndez Juara,
Luis Garca Sancho, Inmaculada Lasa Unze, Beatriz Gonzlez Meli
INTRODUCCIN
ocasiones provoca graves molestias, as como dificultad para la adecuada colocacin de bolsas, con las consiguientes prdidas de gas, heces, orina, problemas estticos y una considerable disminucin en la calidad de
vida, adems del riesgo de incarceracin, estrangulamiento u obstruccin intestinal, como en cualquier otra
hernia.
La incidencia de esta hernia es de casi 10%,1 aunque
existen grandes variaciones en la literatura mdica debidas quiz a las consideraciones de algunos autores que
slo incluyen en sus series las hernias que presentan sntomas o las que finalmente requieren tratamiento quirrgico.
De todos los pacientes con diagnstico de hernia paraestomal, 20% requieren reparacin quirrgica.1 La
formacin de la hernia es un fenmeno gradual con un
debilitamiento progresivo de la zona muscular adyacente al estoma, que ocurre con ms frecuencia en los dos
primeros aos y tiene un considerable incremento del
riesgo con el paso del tiempo (figura 59--2).
La sintomatologa propia de esta hernia incisional es
muy variada, aunque la mayora no producen sntomas.
En general surge en la zona adyacente al mesenterio del
estoma y puede alcanzar proporciones tan grandes que
la harn estticamente inaceptable. Puede desaparecer
con la posicin de decbito y volver a aparecer durante
la bipedestacin, con las consiguientes dificultades para
adaptar las bolsas y la produccin de dermatitis periestomal, en especial si se producen prdidas de orina en
los conductos ileales o en las ileostomas. La intensidad
del dolor vara segn los casos y es el sntoma ms frecuente; incluso puede llegar a ser muy intenso en caso
de producirse una obstruccin por incarceracin de la
hernia.
La hernia paraestomal es una hernia incisional que aparece en la vecindad de una ileostoma o colostoma, y
es ms frecuente la que surge en posicin pericolostmica. La avocacin de un asa intestinal a la piel supone
la creacin de una zona de debilidad en la pared abdominal. Los msculos abdominales crean un anillo alrededor del estoma, pero cuando dichos msculos se separan del borde estomal se produce el defecto de la
pared (figura 59--1). Es una complicacin muy frecuente aunque rara vez produce dolor. Sin embargo, en
Figura 59--1. Gran hernia paracolostmica en una paciente

intervenida por diverticulitis aguda, a la que se le realiz una
intervencin de Hartmann.
507
508
(Captulo 59)
prevencin de la futura hernia. Lo ideal es que el paciente sea evaluado antes de la intervencin y durante la
consulta se elija el lugar de colocacin del estoma, de
preferencia en bipedestacin y en posicin sedente, lejos de prominencias seas, como la cresta iliaca o el reborde costal, y teniendo en cuenta las zonas de sujecin
de la ropa del paciente. La colocacin del estoma en sentido lateral al msculo recto del abdomen es un factor
que contribuye a la formacin de hernias, debido a la
creacin de una zona de debilidad en la pared abdominal
adyacente a la lnea semilunar, por lo que su colocacin
es ms recomendable a travs del msculo recto anterior
del abdomen.
INDICACIONES DE
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Figura 59--2. Hernia paraestomal con un gran saco herniario, debido al rpido crecimiento de la misma. La tomografa
muestra el contenido de asas intestinales del intestino delgado y el colon. Cortesa del Dr. Mayagoitia.
Goligher asegura que un cierto grado de herniacin alrededor de los estomas es una complicacin prcticamente inevitable.2 La mayora de las hernias no son detectadas debido a su pequeo tamao o no requieren
tratamiento, puesto que no producen sntomas. Las indicaciones fundamentales para someter a un paciente a
tratamiento quirrgico incluyen las dificultades con el
cuidado y manejo del estoma, el tamao de la hernia o
los episodios de subobstruccin intestinal. La incarceracin es una indicacin absoluta de reparacin quirrgica. Antes de tomar una decisin quirrgica es preciso
evaluar con detenimiento el estado del paciente e incluir
una valoracin de la funcin cardiaca y pulmonar, y por
supuesto si no hay datos de recidiva de la enfermedad
inicial que motiv la realizacin del estoma.
ETIOPATOGENIA
TCNICAS QUIRRGICAS
Las causas que favorecen la aparicin de hernias paraestomales son mltiples e incluyen factores preoperatorios clsicos, como la edad, el gnero, la irradiacin previa, el estado nutricional, la diabetes, la presencia de
enfermedad maligna, la obesidad, los tratamientos con
corticosteroides, etc., as como factores posoperatorios
de considerable importancia en el desarrollo de este tipo
de hernias, como las infecciones de la herida, las sepsis
posoperatorias y todo lo que contribuye a un aumento
de la tensin intraabdominal.
Una apropiada tcnica quirrgica en la eleccin, preparacin y colocacin del estoma es fundamental en la
Existen varias opciones posibles de tratamiento:

S Cierre fascial manteniendo el estoma en su posicin original (reparacin local).
S Recolocacin del estoma en otro lugar de la pared
abdominal y cierre del defecto.
S Reconstruccin del trnsito intestinal y cierre del
defecto.
S Reparacin laparoscpica con malla intraperitoneal.
Hernias paraestomales
509
Reparacin local
Existen dos opciones para la reparacin: con puntos o
con material protsico. En la primera opcin la reparacin de la hernia se realiza mediante una incisin generalmente periostomal (figura 59--3), identificacin y reduccin del saco herniario, y cierre del defecto de la
pared abdominal mediante sutura con puntos simples de
material no absorbible alrededor del estoma. Aunque
esta tcnica es quiz la ms simple y la menos agresiva
para el paciente no siempre es la ms conveniente, puesto que la tasa de recurrencias demostrada en la literatura
es muy elevada: de hasta 50% segn algunos autores.3
Adems, muchas veces se requiere una extensa diseccin para liberar los bordes aponeurticos con la consiguiente formacin de seromas periostomales y el riesgo
de infeccin que ello conlleva.
Esta tcnica debera considerarse slo en los pacientes con mltiples laparotomas, donde puede ser difcil
encontrar un sitio adecuado en la pared abdominal para
recolocar el estoma.
Existe otra variante de la reparacin local en la que
se realiza una correccin del defecto mediante la colocacin subfascial o preaponeurtica de una prtesis que
se coloca envolviendo el intestino por completo o de
manera parcial.4,5
Esta tcnica ofrece las ventajas de una reparacin local porque emplea menos tiempo quirrgico, no requiere la ejecucin de nuevas laparotomas y la recuperacin
del enfermo es ms rpida, adems de las ventajas que
ofrece la utilizacin de mallas en cuanto a una menor
tasa de recidivas a largo plazo.6
En cualquier caso, hay que recordar que la hernia paraestomal es una hernia incisional, por lo que cuando se
utilice una malla se debe tener en cuenta que no debe estar en contacto con el intestino, que sobrepase al menos
5 cm la zona de debilidad y se ancle en tejido sano, que
su colocacin sea lo ms profunda posible y con cobertura del plano aponeurtico, y que quede lo suficientemente fijada para evitar movimientos y extrusiones.7
Recolocacin del estoma y

cierre del defecto aponeurtico
La recolocacin del estoma es la tcnica que ofrece mejores resultados a largo plazo y la ms indicada en los
pacientes en los que el estoma inicial estaba colocado en
un lugar inadecuado o la hernia tiene un gran tamao.
La va de abordaje suele ser la primitiva laparotoma,
que se realiza tras la desinsercin del intestino, un cierre
Figura 59--3. Incisin periostomal para reparacin de hernias paraestomales. Cortesa del Dr. Mayagoitia.
del estoma primitivo y una reparacin del defecto aponeurtico.

Esta reparacin puede realizarse con puntos de material no absorbible o con la colocacin de una malla de
material sinttico que refuerce la pared abdominal. Esta
malla debe colocarse lo ms profundamente posible
para reducir el riesgo de infeccin y rechazo, y siempre
en el espacio preperitoneal si se trata de mallas no absorbibles, debido al riesgo de complicaciones intraabdominales, fstulas, adherencias intestinales, etc.
El nuevo estoma se exterioriza a travs de una zona
sana de la pared abdominal y de preferencia se refuerza
con la colocacin de una malla de polipropileno preperitoneal con cuidado de que no quede en contacto con
el estoma.
La frecuencia de hernia en la nueva ostoma es de
aproximadamente 40%, por lo que no debe olvidarse
este refuerzo (figura 59--4).
Existe otra aproximacin sin laparotoma, donde se
recoloca el estoma a travs de una incisin paraestomal.8,9
Reconstruccin del trnsito

intestinal y cierre del defecto
En los pacientes seleccionados donde se resolvi satisfactoriamente la enfermedad inicial o en los pacientes
neoplsicos sin indicios de recidiva se puede indicar la
reparacin de la hernia acompaando a una reconstruccin del trnsito intestinal. Ello implica una laparotoma media y un mayor riesgo de morbilidad, pero en general conlleva un efecto muy benfico, tanto fsico
como psquico.
510
(Captulo 59)
Figura 59--4. Paciente con hernia paraostomal izquierda. Se oper con recolocacin de la ostoma en el lado derecho sin reforzamiento preventivo de malla. El defecto herniario se repar con malla de polipropileno mediante la tcnica de Rives. Un ao despus
desarroll hernia en la colostoma reconstruida de crecimiento rpido. Cortesa del Dr. Mayagoitia.
Reparacin laparoscpica
con malla intraperitoneal
Igual que en el resto de las eventraciones, tambin se ha
utilizado el acceso laparoscpico para la hernia paraestomal.10
El mayor inconveniente de esta tcnica es la posible
presencia de adherencias intraabdominales que dificulten notablemente su realizacin. En la mayora de los
pacientes portadores de estomas el proceso desencade-
nante ha sido una enfermedad inflamatoria o neoplsica, en ocasiones con peritonitis, lo cual hace que la laparoscopia no tenga cabida, salvo en casos excepcionales.
En resumen, debe utilizarse la tcnica menos agresiva para el paciente, pero con la premisa de que sea la
que le ofrezca un mejor resultado y calidad de vida. Se
debe tener en cuenta que todas las tcnicas conllevan
una morbilidad significativa.
En todos los casos de hernias recurrentes se indica la
reparacin con malla.
REFERENCIAS
1. Pearl RK: Parastomal hernias. World J Surg 1989;13(5):
569--572.
2. Goligher JC: Surgery of the anus, rectum and colon. Londres, Baillier Tindall, 1985.
3. Rubin MS, Schoetz DJ, Matthews JB: Parastomal hernia.
Is stoma relocation superior to fascia repair? Arch Surg 1994;
129:413--419.
4. Tekkis PP, Kocher HM, Payne JG: Parastomal hernia repair: modified Thorlakson technique reinforced by polypropylene mesh. Dis Colon Rectum 1999;42(11):1505--1508.
5. Franks ME, Hrebinko RL: Technique of parastomal hernia
repair using synthetic mesh. Urology 2001;57(3):551--553.
6. Alexandre J, Bouillot J: Paracolostomal hernia: repair with
use of a Dacron prosthesis. World J Surg 1993;17:680-- 682.
7. Kasperk R, Klinge U, Schumpelick V: The repair of large

parastomal hernias using a midline approach and a prosthetic
mesh in the sublay position. Am J Surg 2000;179(3):186-188.
8. Stephenson BM, Phillips RK: Parastomal hernia: local resiting and mesh repair. Br J Surg 1995;82(10):1395--1396.
9. Botet X, Boldo E, Llaurado JM: Colonic parastomal hernia
repair by translocation without formal laparotomy. Br J Surg
1996;83(7):981--986.
10. Dunet F, Pfister C, Denis R et al.: Laparoscopic management of parastomal hernia in transileal urinary diversion. J
Urol 2002;167(1):236--237.
Captulo
60
Hernias de puertos laparoscpicos

Juan Carlos Arenas Reyes
INTRODUCCIN
DEFINICIN
Se definen como el desarrollo de una hernia en la zona
de insercin del trocar, de ah el trmino de hernias en
los orificios de trocares o hernias de puerto laparoscpico, que es la terminologa ms difundida para esta
patologa emergente.
La adopcin de los procedimientos por va laparoscpica ha representado uno de los mayores avances en el
campo de la ciruga en los ltimos 20 aos y, sin duda,
ha repercutido en una mejor evolucin de los pacientes,
una recuperacin posquirrgica ms rpida y una pronta
reincorporacin a las actividades laborales. En la ltima
dcada se increment notablemente el empleo de este
tipo de procedimientos a partir de la primera colecistectoma por laparoscopia reportada por Mouret.
Hoy en da el laparoscopio se usa en una gran cantidad de disciplinas quirrgicas, por lo que los cirujanos
estn cada vez ms atentos acerca de las complicaciones
relacionadas con este tipo de procedimiento. Sin embargo, a pesar de las innegables ventajas de las tcnicas de
mnima invasin, han aparecido nuevas patologas inherentes a los procedimientos laparoscpicos, entre las
cuales se incluye la aparicin de hernias en los orificios
de los trocares utilizados durante los procedimientos,
que puede ocasionar serias complicaciones, y la mayora de las veces se requiere una nueva intervencin quirrgica para la resolucin de dichas hernias.
El primer reporte de la aparicin de hernias en los
puertos laparoscpicos fue realizado por Fear,1 quien en
los procedimientos de laparoscopia diagnstica en ginecologa reconoci un gran espectro de posibilidades en
la presentacin clnica de las mismas. Se estima que su
incidencia va de 0.65 a 3%, y se relaciona ms con el nmero de punciones que con el nmero de pacientes,
pues se estima que surge una por cada 32 punciones de
trocares de 12 mm.
CLASIFICACIN
Se clasifican en tres tipos segn el tiempo de desarrollo
y las estructuras anatmicas involucradas (cuadro
60--1):
S Aparicin temprana. En periodos cortos despus de la ciruga; usualmente se presenta con
cuadros de obstruccin intestinal.
S Aparicin tarda. Indica la dehiscencia del plano
aponeurtico anterior y posterior, con la presencia
de un saco herniario constituido por peritoneo. Se
desarrolla varios meses despus de la ciruga.
S Especiales. Implican la dehiscencia de toda la pared abdominal y la protrusin de asas intestinales
u otro tipo de contenido intraabdominal (como el
epipln) a travs del sitio donde se realiz la insercin de los trocares. No existe la presencia de un
saco herniario.
En los pacientes con comorbilidad asociada, como la
obesidad, siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad
de hernias de Richter, debido al engrosamiento que exis511
512
(Captulo 60)
Cuadro 60--1. Clasificacin de las hernias de puerto laparoscpico

Tipo de hernia
Intervalo de
presentacin
Aparicin temprana
Aparicin tarda
Especiales
Das
Meses o aos
Das
Manifestacin clnica
principal
Obstruccin intestinal
Defecto herniario sin evidencia de obstruccin intestinal
Protrusin de asa intestinal o epipln
Relacin con la
hernia de Richter
Frecuente
Rara
No se relaciona
OI = obstruccin intestinal.
te en el peritoneo y el espacio preperitoneal, a pesar del

adecuado cierre aponeurtico.
PATOGENIA
sobre la aponeurosis y los grupos musculares. En este

contexto se ha observado que los sistemas cnicos y
atraumticos producen una menor rea de lesin (de 10
a 12 mm2) que los de tipo piramidal y cortante (de 18 a
27 mm2).
Tcnica del neumoperitoneo
Pueden dividirse en dos grandes grupos: las relacionadas con los factores tcnicos y las relacionadas con el
paciente.
Factores tcnicos
S
S
S
S
S
S
Tamao del trocar.

Tipo de trocar.
Cierre del abordaje.
Tcnica de neumoperitoneo.
Ampliacin del abordaje.
Efectos del neumoperitoneo.
Tamao del trocar

Se ha propuesto que los trocares mayores de 5 mm (10
y 12 mm) se relacionan directamente con el riesgo de
aparicin de hernias. No debe descartarse que los primeros conlleven la presencia de hernias, sobre todo de
Richter, en pacientes peditricos o en procedimientos
de larga duracin donde se utiliz un trocar de estas caractersticas para la realizacin del procedimiento.
Tipo de trocar
El sistema de trocares se compone casi siempre de una
cnula externa o puerto y un obturador interno, que es
el que comnmente se refiere como trocar con puntas
romas o cortantes; existen diversos tipos, pero entre los
ms comunes se incluyen los de diseo piramidal de tres
lados, los de tipo cnico y los de punta hbrida, lo cual
resulta en variaciones del tamao y la lesin producida
El establecimiento del neumoperitoneo mediante aguja

de Veress (tcnica cerrada) o la insercin del trocar tipo
Hasson (tcnica abierta) tiene sus indicaciones, ventajas y desventajas, pero al parecer ninguno de los dos mtodos influye de manera determinante en el desarrollo
de las hernias.
Cierre aponeurtico
Est ampliamente difundido que debe llevarse a cabo el
cierre de los puertos mayores de 5 mm, sin excluir por
completo a los de menor tamao. El cierre debe ser completo, en el todo el espesor de las capas de la pared abdominal, ya que los cierres incompletos favorecen la aparicin de hernias tipo Richter. Para este efecto se han
desarrollado varios mtodos, como el descrito por
Stringer (figura 60--1), y dispositivos para el cierre de
los abordajes como EndocloseR y aguja de Deschamps, entre otros. El cierre de puertos disminuye en
gran medida la aparicin de hernias.
Localizacin
Los sitios ms comunes de aparicin de las hernias incluyen la lnea media y la umbilical, para lo que se han
formulado dos hiptesis: primera, a diferencia de la linea media, las zonas laterales cuentan con diversos planos musculares, y las asas de intestino delgado estn en
menor contacto con esta zona de la pared, lo cual, en teora, disminuye el riesgo de aparicin de hernias en esta
zona; segunda, existe una mayor tendencia a utilizar trocares de mayor tamao en esta ubicacin que en las
zonas laterales.
513
toneal, debido a un sustancial incremento en este espacio, a la elevada presin intraabdominal y a que existe
una mayor tendencia a un cierre inadecuado de los abordajes.
Nutricin
Igual que ocurre en diversas entidades, este factor se relaciona con la cicatrizacin de las heridas, aunque no
existen reportes que lo analicen estrechamente en relacin con el desarrollo de las hernias.
Infeccin del sitio de la herida quirrgica
La zona ms frecuente de aparicin es la umbilical y se
considera un factor de riesgo para el desarrollo de hernias, debido a la lesin tisular que se produce.
Figura 60--1. Tcnica de Stringer para cierre de puertos

laparoscpicos. Modificada de Stringer et al.: New closure
technique for lateral operative laparoscopic trocar sites.
Surg Endosc 1995;9:838--840.
Ampliacin de los abordajes

Esto se produce normalmente para la extraccin de la
pieza quirrgica, sobre todo si es de gran tamao, lo cual
resulta en una elongacin de los planos aponeurticos
y musculares.
Efectos del neumoperitoneo

Al trmino del evento quirrgico y de la extraccin de
los trocares el CO2 se descontrola y favorece la protrusin de elementos de la cavidad abdominal hacia la pared, que pueden quedar atrapados debido a la contraccin muscular.
DIAGNSTICO
El diagnstico debe contar con un alto ndice de sospecha, sobre todo el periodo posquirrgico temprano. Hay
que tomar en cuenta que la falta de aumento de volumen
en la zona del abordaje del puerto no excluye la presencia del defecto herniario, sobre todo si ste es preperitoneal, con el fin de evitar complicaciones tan graves
como las hernias estranguladas y el desarrollo de fascitis necrosante, que pueden poner en riesgo la vida del
paciente (figura 60--2).
Igual que ocurre en el resto de las hernias, la mayora
se diagnostican clnicamente y slo un porcentaje pequeo (de 1 a 3%) requieren estudios complementarios,
como tomografa axial computarizada (figura 60--3), ultrasonido o resonancia magntica nuclear, para diagnosticarlas o ver sus caractersticas.
TRATAMIENTO
Factores del paciente
S Obesidad.
S Nutricin.
S Infeccin del sitio de la herida quirrgica.
Obesidad
Los pacientes con obesidad mrbida estn en mayor
riesgo de desarrollar hernias, sobre todo de tipo preperi-
El tratamiento quirrgico es la nica opcin para la resolucin de las hernias de la pared abdominal. Uno de
los datos ms importantes para la decisin del tratamiento urgente de esta patologa es la aparicin del cuadro obstructivo, el cual se ha observado de manera ms
temprana en presencia de hernias (ocho das) que de
adherencias (25 das). Esto implica que en la aparicin
temprana de cuadros obstructivos posterior a una ciru-
514
(Captulo 60)
Figura 60--2. Pacientes con hernias de puertos laparoscpicos. A. Paciente femenina que desarroll una hernia de puerto un ao
despus de una plastia incisional laparoscpica. B. Paciente masculino con hernia de puerto laparoscpico en la lnea media posterior a la funduplicatura laparoscpica en el puerto de la cmara.
ga laparoscpica debe sospecharse siempre la presencia de algn tipo de hernia de puerto laparoscpico.
La tcnica quirrgica para reparar estas hernias o
eventraciones es similar a la de cualquier hernia incisional. Debe utilizarse material protsico, puesto que la
aparicin de una hernia de estas caractersticas indica la
presencia de problemas asociados o deficiencias de colgena que harn que un cierre simple aumente la posibilidad de recidivas. Se sugiere colocar una malla preperitoneal o un dispositivo ProleneR Hernia System
(PHS) o UltraproR Hernia System (UHS) (figura 60--4)
si el orificio es de pequeo a moderado, o bien utilizar
un cono o plug, aunque esta ltima opcin es la menos
recomendable, debido a los problemas relacionados con
el cono en una zona diferente a la regin inguinal.
PREVENCIN
Entre las medidas de prevencin que se recomiendan

para evitar la formacin de hernias de puerto laparoscpico se incluyen las siguientes:
1. Cierre de todos los abordajes mayores de 5 mm,
independientemente de cul sea su localizacin,
en todo el espesor de la pared, incluyendo el peritoneo.
2. En el paciente peditrico debe intentarse el cierre
de cualquier abordaje, independientemente de la
localizacin y del tamao del trocar.
Figura 60--3. TAC que muestra una hernia de puerto laparoscpico posterior a la colecistectoma laparoscpica, con orificio
pequeo y un gran saco herniario incarcerado y estrangulado.
515
Figura 60--4. Paciente con hernia por puerto laparoscpico, subcostal izquierda, posterior a una funduplicatura laparoscpica.
A. El saco herniario y el anillo an son pequeos. B y C. Se repara con la colocacin de un ProleneR Hernia System. D. Paciente
con hernia de puerto reparado con un UltraproR Hernia System.
3. Extraccin lenta de todo el CO2 contenido en la

cavidad, antes de la extraccin de los trocares,
con el fin de evitar la protrusin de elementos de
la cavidad abdominal hacia los orificios de los
trocares.
4. Realizar la extraccin de los trocares bajo visin
directa.
5. Aunque la emergencia anestsica no sea un factor
intrnseco al evento quirrgico propiamente dicho
y no dependa del cirujano, se espera que sea controlada y lo menos abrupta posible.
Adems de estas recomendaciones, se ha sugerido en los
pacientes con alto riesgo de producir una hernia de puerto
que se coloque en forma profilctica una malla; ya existen
dos o tres dispositivos que se introducen a travs del trocar
laparoscpico antes de ser retirado, lo cual, en teora, evitar que el ndice de estas hernias siga aumentando.
REFERENCIAS
1. Hitoshi TMD et al.: Trocar site hernia. Arch Surg 2004;139:
1248--1256.
2. Cervantes J et al.: Hernias en orificios de trocares utilizados
en ciruga laparoscpica. AMCE 2003;4(2):100--104.
3. Bowrey DJ et al.: Risk factors and the prevalence of trocar
site herniation after laparoscopic fundoplication. Surg Endosc 2001;15:663--666.
4. Boldo E et al.: Trocar site hernia after laparoscopic ventral
hernia repair. Surg Endosc 2007;21:798--800.
5. Melgoza O et al.: Funduplicatura laparoscpica con trocares

de 5 mm. Evita las hernias posincisionales? Cir Gen 2001;
23:33--35.
6. Johnson WH et al.: VeraStep trocar hernia rate in unclosed
fascial defects in bariatric patients. Surg Endosc 2006;20:
1584--1586.
7. Losanoff JE: Trocar--site hernia complicated by necrotizing
fasciitis. Case report and review of literature. Hernia 2003;
7:220--223.
516
8. Stringer et al.: New closure technique for lateral operative laparoscopic trocar sites. Surg Endosc 1995;9:838-840.
(Captulo 60)
9. Tarnay CM et al.: Incision characteristics associated with
six laparoscopic trocar--cannula systems: a randomized, observerblinded comparison. Obstet Gynecol 1999;94:89--93.
Seccin VI
Centros especializados
en hernias
Seccin VI. Centros especializados en hernias
Captulo
61
Concepto de centro especializado

en el tratamiento de hernias
INTRODUCCIN
(CLIHPA). El Centro Especializado en el Tratamiento

de Hernias, en Len, Gto., y Hernia Qx, Centro Especializado en Hernias, en Ciudad Victoria, Tam., son dos
ejemplos del sector privado mexicano.
El concepto de centros especializados en el tratamiento

de hernias tiene su origen en Canad, en 1945, y se debi
a la escasez de cirujanos en la posguerra, ante la gran
demanda de atencin quirrgica de esta patologa tan
comn. E. Earle Shouldice tena una gran cantidad de
pacientes civiles con hernia, escasas camas de hospital
disponibles (en ese tiempo la estancia posoperatoria era
de tres semanas) y a la ciruga programada de hernia no
se le daba la debida importancia (por desgracia, en la actualidad tampoco, lo cual ha originado este y muchos
otros escritos relacionados con el tema). Para atender a
todos los pacientes, el Dr. Shouldice instal en una casa
del centro de Toronto lo que se considera el primer centro dedicado exclusivamente al tratamiento de pacientes
con hernia.1 En los aos siguientes aparecieron instalaciones con este propsito en varias partes del mundo,
especialmente en EUA.
Irving L. Lichtenstein, creador del concepto tension-free, o libre de tensin, y fundador del Lichtenstein
Hernia Institute, de Los ngeles, fue otro de los pioneros en el campo de la ciruga ambulatoria de las hernias
y el mayor promotor del retorno a la vida cotidiana sin
restricciones.2
A partir de la dcada de 1980 se crearon cada vez ms
centros de este tipo. En Mxico, si bien en menor escala,
ha ocurrido algo similar, aunque ms a nivel institucional que privado. As, el inters en este problema ha motivado la organizacin de programas dentro de los servicios de ciruga general de algunos hospitales, a los que
se ha llamado Clnica de Hernias de la Pared Abdominal
CONCEPTO
El nombre centro especializado en hernias o clnica de

hernias es un concepto y no una instalacin, es decir, en
contra de lo que comnmente se piensa, lo que determina su carcter no es la infraestructura, sino el enfoque
de dicha patologa. Es una forma de enfocar, estudiar y
tratar esta enfermedad, acumular un nmero elevado de
casos y, en consecuencia, adquirir mayor experiencia en
este campo y mejorar significativamente el manejo de
esta patologa.
Esta tendencia obedece a un problema fundamental,
pues a pesar de que la hernioplastia es la primera o segunda intervencin en el campo del cirujano general,
los resultados siempre han sido poco satisfactorios e inconsistentes, a pesar de las mltiples tcnicas quirrgicas creadas para resolverla. La recidiva, por ejemplo,
constituye en algunas hasta 30% en los pases del mundo desarrollado y el dolor posoperatorio crnico se ha
convertido en una causa frecuente de queja.4 Esto ha llevado a que algunos cirujanos, desde hace muchos aos,
se hayan enfocado en este campo, movidos por el inters de mejorar los resultados.
El origen del problema radica, en gran medida, en la
etiologa de la enfermedad, puesto que para la mayora
de los cirujanos se trata slo de defectos de la pared que
519
520
tienen que cerrarse, cuando debera verse como una enfermedad sistmica del tejido conectivo con manifestaciones locales.5,6 Adems, hay un notable desconocimiento de la anatoma de la pared abdominal,7 lo cual
en muchas ocasiones constituye un elemento que hay
que eliminar para llegar al verdadero objetivo de la intervencin y cerrar de alguna manera una vez que lo
importante termin (muchas veces realizado por el
menos experimentado del equipo).
Quin no ha escuchado o dicho la famosa frase:
Bueno, ya terminamos, ah cierran...? Y en cuanto a
la hernioplastia como procedimiento quirrgico: cun
familiar es aquello de: Es una hernita, djasela al residente? Siempre ha habido cirujanos interesados en este
tema pero, con ms frecuencia de lo que quisiramos
aceptar, la enseanza en cuanto a la pared abdominal ha
pasado de residente a residente.
Sin embargo, independientemente de la orientacin
del cirujano, lo importante es la especializacin del centro, que permite concentrar casos y sistematizar su atencin de una manera que difcilmente se conseguira en
un hospital convencional.8 Se ha cuestionado el hecho
de que estos sitios disminuyen la frecuencia con la que
el cirujano general se enfrenta a estos casos, por lo que
su competencia en el campo ser cada vez menor. En
realidad, la deficiencia viene desde el entrenamiento, ya
que la ciruga de hernias se ha considerado siempre
poco importante,7 a tal grado que lo ms comn en los
programas de formacin quirrgica es que el residente
de primer ao aprenda a operarlas del residente inmediato superior (quien aprendi de la misma forma el ao
anterior). No ocurre as con la ciruga de otras reas,
como la biliar, la tiroidea, la gastrointestinal, la vascular, etc., cuyas tcnicas habitualmente se aprenden viendo y ayudando a operar a los cirujanos adscritos y posteriormente operando bajo su supervisin, ya que las
potenciales complicaciones pueden ser catastrficas.
En la ciruga de hernias, por el contrario, las complicaciones ms comunes son la recidiva y el dolor crnico,9
pasando por la infeccin de la herida quirrgica y las
colecciones (seromas y hematomas). Por desgracia,
todas ellas son consideradas, indebidamente, como
complicaciones menores.
Las consecuencias son evidentes, aunque parece que
no son tomadas en cuenta, debido a que tanto la recidiva
como el dolor crnico son normales o al menos poco
importantes, sobre todo porque para ambos problemas
el paciente recurre con frecuencia a otros cirujanos, con
lo que el seguimiento se pierde y las estadsticas se vuelven poco confiables.
Esta problemtica y el reconocimiento de dichas deficiencias han llevado a algunos cirujanos interesados
(Captulo 61)
en el estudio serio y el tratamiento adecuado de las hernias a crear centros especializados, los cuales constituyen una respuesta a este problema y no a un hecho fortuito.
EL CENTRO Y LA CLNICA DE
HERNIAS EN LA ACTUALIDAD
Este concepto es slo parte del cambio que se ha tenido

en el mundo en este campo de la medicina. Tambin se
han fundado asociaciones que agrupan a los interesados
en el tema y ofrecen foros de discusin para mejorar el
ejercicio de la ciruga herniaria y para profundizar en el
conocimiento de esta patologa. Algunos ejemplos son
la American Hernia Society, la European Hernia Society y, en Mxico, la Asociacin Mexicana de Hernia,
A. C.
Igual que ha ocurrido en otros campos, como la ciruga de mano, los trasplantes, el pie diabtico y otros, que
no constituyen especialidades en s, la patologa herniaria ha alcanzado tal grado de complejidad y sofisticacin tecnolgica (prtesis convencionales, mixtas y
biolgicas, abordaje laparoscpico, medios de fijacin
mecnicos y adhesivos, etc.) que ya no es posible seguir
viendo este campo como ciruga de rutina y mucho
menos como ciruga para el RI.
Derivado de estos hechos, el concepto ha evolucionado de ser un sitio donde se operaban hernias a convertirse en un centro de tratamiento quirrgico, investigacin y enseanza de este tipo de problemas. Esto, si bien
no se cumple en su totalidad en la mayora de los establecimientos, representa la tendencia actual en el manejo de las hernias de la pared abdominal.10
Esto, en lo que se refiere al progreso en el campo que
nos ocupa, representa una ventaja importante, ya que el
adiestramiento de los cirujanos puede mejorar si se hace
en estos centros. Una modalidad similar es la Clnica de
Hernias de la Pared Abdominal, que puede ser fundada
en todo hospital que cuente con el suficiente nmero de
hernias como para justificar su creacin.11 Slo hay que
revisar los resultados obtenidos por los cirujanos de estos centros en cuanto a la reduccin del ndice de recidivas y otras complicaciones para constatar los beneficios
de la sistematizacin en el manejo de esta patologa.4
Estas clnicas o centros funcionan, igual que otros
programas o unidades de ciruga ambulatoria, al tenor
de cuatro modalidades (figura 61--1):
1. Integrados al hospital.
2. Autnomos, pero controlados por hospital.
Concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias
521
Figura 61--1. Centros especializados en hernias. A. Clnica independiente Hernia Qx, en Ciudad Victoria, Tam. B. Clinica satlite,
Centro Especializado en el Tratamiento de Hernias, en Len, Gto.
3. Como satlites del hospital.

4. Independientes.
Todos funcionan con base en una ciruga programada y
el horario de operaciones de 8:00 a 20:00 h, lo cual permite optimizar recursos y agilizar el manejo de pacientes. Los casos complejos y las urgencias se manejan en
los hospitales, puesto que la mayora de las veces requieren internamiento durante varios das (como cuando se realiza el neumoperitoneo preoperatorio) y en
ocasiones necesitan el apoyo de unidades de cuidados
intermedios o intensivos (p. ej., las hernias estranguladas en pacientes con patologa general asociada).
EL CIRUJANO
Los centros y las clnicas de hernia son un elemento de

mejora en el tratamiento integral de este problema, aunque el cirujano interesado en hernias sigue siendo un cirujano general. El cirujano debe tener una especial afinidad y una verdadera pasin por la ciruga de la pared
abdominal;7 se requiere alguien que se dedique exclusivamente a las hernias, a quien se ha catalogado coloquialmente como hernifilo, para diferenciarlo del
hernilogo.
Es importante hacer notar que los cirujanos de algunos de los ms importantes hernia centers son verdaderos hernilogos, dado que han restringido su actividad
quirrgica a este campo. En Mxico y en Amrica Latina la mayora de los mdicos dedicados a atender dichos centros son cirujanos generales con una especial
orientacin a esta patologa. Esto, que pudiera parecer
una desventaja, mantiene al cirujano en contacto con la
ciruga en su totalidad y conserva su visin de conjunto,
lo cual constituye una herramienta invaluable en los casos muy complejos, donde se requiere competencia en
algunas reas, como el tubo digestivo, la sepsis abdominal, los estomas, la ciruga plstica y reconstructiva, la
ciruga de trax, etc. Lo primordial es que cada uno de
los cirujanos se preocupe por ser un buen cirujano de
hernias, como lo es de la patologa biliar, de la digestiva,
de la tiroidea, etc.
EL PROGRAMA
En el caso particular de los especialistas en hernias, se

cuenta con dos sedes, una institucional (CLIHPA) y una
privada (Hernia Qx).
Clnica de Hernias de la Pared Abdominal

CLIHPA es una unidad integrada al hospital del ISSSTE
(al servicio del Estado) en Ciudad Victoria, Tam., que
depende del servicio de ciruga general, utiliza las mismas instalaciones del hospital, funciona una vez a la semana, dispone de un da quirrgico y es atendida por un
solo cirujano.
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Hernia Qx
Es una unidad independiente y privada que consta de un
consultorio, una sala de operaciones y un cuarto de preparacin preoperatoria y recuperacin, pero no cuenta
con rea de hospitalizacin. Funciona seis das a la semana y es atendida por un solo cirujano. Ambas funcionan como centros de atencin primaria, es decir, los
pacientes obtienen consulta al solicitar una cita. Su objetivo es proporcionar atencin de calidad al paciente de
hernia para reintegrarlo a su vida normal en el menor
tiempo posible.
(Captulo 61)
profesional le brinda tranquilidad al paciente y confianza a la familia.
Los costos deben ser razonables y sensiblemente menores a los que se pagan en los hospitales tradicionales.
El registro de todo lo que se hace garantiza la seriedad
de la labor mdica y permite generar las bases de datos
confiables para comunicar los resultados con fines acadmicos, para modificar las estrategias de salud en Mxico en el futuro. En este ltimo punto, el resultado final
depende de aspectos polticos (muy poco confiables),
pero al menos no queda en los profesionales de la salud.
Admisin
PROCEDIMIENTOS
Entrevista inicial
Cada paciente es diferente, lo cual significa que cada
uno tiene una hernia y requiere un trato adecuado a su
situacin (ocupacional, edad, estado fsico, etc.).
Consentimiento informado
La informacin es la base de la confianza, por lo que el
paciente debe estar enterado de lo que el mdico se propone hacer, las expectativas y los riesgos. El trato amable y la atencin a los detalles son tan fundamentales
como la agilidad en el proceso. La adecuada seleccin
de los pacientes es muy importante, por lo que en caso de
no hacerla se corre el riesgo de incluir pacientes inadecuados para el programa, con las consecuentes complicaciones potenciales.
La ciruga ambulatoria implica interactividad, es decir, el paciente es parte importante de este concepto,
pues de l y su familia dependen el ayuno no supervisado, la colaboracin en el transoperatorio y el cuidado
posoperatorio en casa.
Hoy el paciente y familiares buscan seguridad, de
modo que los resultados deben ser predecibles. Las instalaciones deben ser adecuadas, limpias, confortables y
dotadas de los elementos reglamentarios para la ejecucin de los procedimientos que se ofrecen. La improvisacin es una invitacin al desastre. El personal que integra el equipo quirrgico debe estar adecuadamente
calificado para las funciones que va a desempear en
cada rea a fin de asegurar que el centro funcione dentro
de las normas oficiales. La actitud cordial, amable y
Debe hacerse de preferencia por un rea diferente a la

de los pacientes de otro tipo (esto es especialmente importante en las CLIHPA integradas a hospital), para no
generar tensin adicional en el paciente. La preparacin
preoperatoria es mnima y se hace en el rea destinada
a este fin (entrevista preanestsica, venoclisis, tricotoma, etc.).
Quirfano
El ambiente en la sala de operaciones debe ser relajado,
con msica ambiental y temperatura agradable, considerando que la mayora de los pacientes estn conscientes durante casi toda la intervencin (figura 61--2). La
premedicacin incluye la analgesia preventiva, la sedacin y la induccin anestsica en el caso de anestesia local. La anestesia es una eleccin generalmente compartida entre el cirujano y el anestesilogo de acuerdo con
las condiciones particulares del paciente y la hernia.12
Figura 61--2. Quirfano de Hernia Qx.
Concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias

La operacin es la que el cirujano acostumbre hacer
en cada caso, considerando una adecuacin al formato
ambulatorio propio de este concepto. La informacin se
proporciona al inicio de la operacin, durante ella y al
final. Esto es importante, porque mientras para el equipo y el paciente todo va bien, para los familiares sin
informacin el tiempo pasa con lentitud. El informe
transoperatorio a travs de un miembro del equipo o del
personal administrativo es el mejor tranquilizante.13
Al salir del quirfano, de ser posible, el paciente debe
hacerlo caminando con ayuda, lo cual genera confianza
en l y en su familia, puesto que tanto psicolgica como
fsicamente mejora la percepcin acerca del procedimiento.14
S
S
Egreso
El egreso ocurre casi siempre dos horas despus, pero
en las hernioplastias promedio sucede en los primeros
30 min.15 Se recomienda (en el centro privado es una rutina) una llamada telefnica en las siguientes 24 h a fin
de verificar la buena evolucin. Esto le da tranquilidad
al cirujano y es un detalle que el paciente y la familia
agradecen, porque representa seguridad.16,17
La revisin en consulta se hace a la semana, al mes
y al ao. Despus, el seguimiento puede ser telefnico
o en citas, pero el paciente debe saber que tiene cita
abierta en cualquier poca, porque aunque no hay tcnica an a prueba de recidivas, el cirujano sigue siendo
responsable de los resultados de la intervencin a largo
plazo.
CONCLUSIONES
S El concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias y el de clnica de hernias es aplicable a cualquier servicio de ciruga general de
cualquier hospital o puede ser independiente.
S Las hernias de la pared abdominal constituyen una
patologa muy comn y con frecuencia mal tratada, por lo que debe ser sujeta a estudio y manejo
concienzudos.
S Es una mejor manera de tratar esta patologa y
debe considerarse como una respuesta a un pro-
523
blema de salud pblica. sta es la razn de existir

de las clnicas y los centros de hernia.
La hernioplastia puede llevarse a cabo bajo anestesia local y plan ambulatorio, sin que llegue a
considerarse como una ciruga menor ejecutada
por el RI.
La ciruga de hernias, en honor a la verdad, debera
ser enseada a los residentes por los cirujanos ms
experimentados del equipo.
Los pacientes buscan seguridad, atencin amable,
mtodos ms adecuados a sus necesidades actuales, respeto e informacin.
Los cirujanos de hoy son responsables de lo que
suceda con la especialidad en el futuro.
Los centros y clnicas de hernias son el resultado
de la visin de los pioneros en este campo, seguida
por las acciones entusiastas de cirujanos de todo el
mundo dispuestos a cambiar el orden establecido,
para brindarles a los pacientes una mejor calidad
de vida.
Los principios bsicos expresados por Irving
Lichtenstein2 hace casi cuatro dcadas (controversiales y rechazados entonces) son la base de la
ciruga ambulatoria de hernias en la actualidad:
1. La reparacin de la hernia se puede efectuar con
seguridad y rapidez como procedimiento de un
paciente externo.
2. Debe realizarla un cirujano experimentado y no
se puede relegar a la categora de una operacin
menor.
3. Adems de las notables ventajas econmicas, la
anestesia local evita las complicaciones ordinarias de las anestesias raqudea y general.
4. El malestar posoperatorio es mnimo y se anima al retorno a la actividad no restringida con
prontitud y la readopcin rpida de los trabajos
manuales.
Pero, qu debe hacerse? El autor opina que lo mejor es

continuar construyendo sobre los cimientos que legaron
los predecesores. An hay mucho por hacer en este
campo y muchos ms centros y clnicas de hernias por
crear.
Se requiere que el entrenamiento en ciruga de hernias de las nuevas generaciones de cirujanos sea riguroso y responsable, y que se base en estos principios,
pero sobre todo en el respeto al ser humano y a la honorable tradicin quirrgica de la que todos somos herederos porque, aunque parece que ya se sabe todo, esto apenas est por comenzar.
524
(Captulo 61)
REFERENCIAS
1. Shouldice EB: The Shouldice repair for groin hernias. Surg
Clin N Am 2003;83:1163--1187.
2. Lichtenstein I: Hernia repair without disability. 2 ed. Tokio, Ishiyaku Euroamerica, 1986:220.
3. Deysine M, Grimson R, Soroff HS: Herniorrhaphy in the elderly. Benefits of a clinic for the treatment of external abdominal wall hernias. Am J Surg 1987;153:387--391.
4. Stephenson BM: Complications of open groin hernia repairs. Surg Clin N Am 2003;83:1255--1278.
5. Donahue TR, Hiatt JR, Busuttil RW: Collagenase and surgical disease. Hernia 2006;10(6):478--485.
6. Franz MG: The biology of hernias and the abdominal wall.
Hernia 2006;10(6):462--471.
7. lvarez QR, Mayagoitia GJC: Cirujano de hernias. Mito o
realidad. Cir Gen 2005;27(4):261--262.
8. Kingsnorth AN, Porter C, Bennett DH: The benefit of a
hernia service in a public hospital. Hernia 2000;4:1--5.
9. Nilsson E, Haapaniemi S: Assessing the quality of hernia
repair. En: Fitzgibbons R Jr, Greenburg AG (eds.): Nyhus and
Condons hernia. Filadelfia, Lippincott Williams &Wilkins,
2000:567--573.
10. Deysine M, Grimson R, Soroff HS: Herniorrhaphy in the
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
elderly. Benefits of a clinic for the treatment of external abdominal wall hernias. Am J Surg 1987;153:387--391.
Gianetta E, Duneao S, Vitale B et al.: Anterior tension--free
repair of recurrent inguinal hernia under local anaesthesia: a
7--year experience in a teaching hospital. Ann Surg 2000;231:
132--136.
Maraboto AC: Manejo anestsico del paciente que ser sometido a una hernioplastia. En: Roesch Dietlen F, Abascal
Zamora R: Hernias de la pared abdominal. Mxico, El Manual Moderno, 2001:93--101.
Mitchell RT: Organizacin de un programa de ciruga ambulatoria mayor. En: Clnicas Quirrgicas de Norteamrica. Interamericana. 1987;4:709--724.
Orkin FK: What do patients want? Preferences for immediate postoperative recovery. Anesth Analg 1992;74:S225.
Ramrez MLR: Hernioplastia ambulatoria de pared abdominal bajo anestesia local y locorregional por bloqueo de nervios perifricos. Cir Gen 2005;27(4):286--290.
Tong D, Chung F: Postoperative pain control in ambulatory
surgery. Surg Clin North Am 1999;79:401.
Rawal N: Postoperative pain management in day surgery.
Anaesthesia 1998;53:50.
Captulo
62
Concepto de ciruga ambulatoria

integral en ciruga de hernias
INTRODUCCIN
y la informacin que llega cada vez ms rpida y precisa

al pblico en general, proporcionan elementos de juicio
acerca de las opciones con las que se cuenta en materia
de salud.
Por otra parte, cada vez se tiene ms en cuenta el valor agregado que representan algunos aspectos intangibles, como la comodidad y la esttica. Todas estas razones deben ser tomadas en cuenta al momento de elegir
el mtodo a utilizar para el tratamiento del problema
quirrgico en cuestin.
El cirujano actual no es diferente, en lo esencial, de sus

predecesores ms antiguos, puesto que contina siendo
el mismo apasionado por la ciruga, aun cuando el sistema de medicina institucional haya hecho todo lo posible por convertirlo en un burcrata. A pesar de que esto
afecta a casi todos, la ciruga sigue siendo una maravillosa actividad que fascina a propios y extraos.
Cada da hay nuevos avances cientficos en esta y
otras disciplinas, por lo que la ciruga de hoy debe, de
acuerdo con lo que se comenta, basarse en evidencias.
Sin embargo, estando tan llena de matices histricos, romnticos y anecdticos, su prctica obedece muchas veces a la tradicin, la cual dicta que las cosas deben hacerse de la misma manera en que se aprendieron. Hoy,
como ayer, la resistencia al cambio persiste.
La ciruga ambulatoria, ms que un programa, es una
filosofa, una forma de pensar que contradice parte de
las tradiciones quirrgicas con las que los cirujanos fueron educados. Sin embargo, cada vez son ms los que
cultivan esta modalidad de manejo que, para los fines
prcticos de esta exposicin se considera como un programa que puede (y debe) implementarse en todo servicio quirrgico.
Las razones son mltiples. La ms importante es la
necesidad de ofrecer atencin quirrgica eficaz y segura
a costos razonables a nivel institucional y privado (el
concepto costo--beneficio). Pero hay otros, como la escasez de camas en los hospitales, los riesgos e incomodidades de una hospitalizacin, el escaso tiempo disponible por la persona comn para la atencin de su salud
CIRUGA AMBULATORIA INTEGRAL
El concepto de ciruga ambulatoria integral es extrao para algunos, dado que por ciruga ambulatoria se
entiende que el paciente no se hospitaliza y por integral que es total y, por lo tanto, completa. Estos dos
conceptos para muchos cirujanos no son fcilmente
compatibles, pues lo ambulatorio a menudo se relaciona
con la ciruga menor, informal y, por lo tanto, difcilmente integral.
Sin embargo, durante muchos aos en muchas partes
del mundo (desarrollado y en vas de desarrollo) los
cirujanos interesados en esta forma de tratamiento de la
hernia han podido desarrollar tcnicas y estrategias sistematizadas que han permitido integrar estos dos conceptos para proporcionar atencin quirrgica de calidad
a pacientes de todos los niveles socioeconmicos, en el
entorno institucional y tambin en el privado, minimizando los riesgos, abatiendo los costos y proporcionando resultados iguales y muchas veces superiores a los
525
526
obtenidos con el abordaje tradicional, tanto en trminos

quirrgicos como de satisfaccin del paciente y del cirujano y su equipo.1,2
De hecho, es en el medio privado donde ha sido mejor aceptada esta modalidad quirrgica, ya que los pacientes de este tipo con frecuencia dependen de su trabajo diario para generar ingresos y, por lo tanto, aprecian
la menor interferencia en sus actividades (en el institucional normalmente ocurre lo contrario).
Lo relevante de todo esto es que, aunque no se ha reinventado la ciruga o el hilo negro, se est volviendo
en cierta forma a los orgenes, ya que el hombre aprendi a operar a sus semejantes antes que a escribir y, por
supuesto, antes de que existieran los hospitales. La ciruga ambulatoria es, entonces, la forma ms antigua de
ciruga que se conoce.3 As, aunque muchas veces se califique de novedosos a estos mtodos, en realidad slo
se trata de adaptar el conocimiento y la tecnologa actuales a procedimientos milenarios que ayudaron a la
humanidad a sobrevivir. Y si fueron eficaces entonces
y en aquellas condiciones, lo son sin duda en estos tiempos, altamente tecnificados y con amplia disponibilidad
de asistencia quirrgica.
De lo que se trata en realidad es de cambiar el enfoque que se tiene de la ciruga en general y de las hernias
en particular, ya que se ha demostrado en repetidas ocasiones que su manejo ambulatorio es tanto o ms seguro
y ofrece los mismos o mejores resultados que el abordaje tradicional.4
Por otra parte, es importante sealar que la terminologa utilizada en relacin con este tema es ms bien
confusa, pues por ciruga ambulatoria tiende a entenderse que se trata de una ciruga menor, en especial
cuando se utiliza anestesia local.5 Sin embargo, una
buena parte de las cirugas ambulatorias que se ejecutan
hoy en da son mayores y se llevan a cabo con este mtodo, con la vigilancia y el apoyo permanentes del anestesilogo, de manera que puede denominarse ciruga mayor ambulatoria bajo anestesia local simple o asistida.
Obviamente, tambin se denominan ciruga ambulatoria a la ciruga mayor bajo anestesia general o regional
con egreso el mismo da, y a toda ciruga menor bajo
cualquier modalidad anestsica. Es as como puede hablarse de ciruga mayor y menor ambulatorias operadas
bajo diversas tcnicas anestsicas.
Es evidente que estas consideraciones obligan a replantear la validez de la tradicional clasificacin de la
ciruga en mayor y menor, pero este tema est fuera
del mbito que ahora nos ocupa.5
A qu se le llama manejo integral del paciente en
ciruga ambulatoria de hernia? Esta frase pretende englobar en un solo concepto el tratamiento de esta patolo-
(Captulo 62)
ga tan comn, pero incluyendo todo lo que lo rodea y
no slo la intervencin quirrgica. Esto representa considerar el preoperatorio y el posoperatorio como las
condiciones especiales en las que se desarrolla la ciruga
ambulatoria, teniendo en cuenta que el acto quirrgico
en s es slo una parte (si bien la ms importante) del
proceso.
Sin embargo, cuando se habla de manejo integral se
incluye lo que se hace con el paciente y por l desde el
momento en que se conoce hasta que se decide que puede ser dado de alta de la consulta posoperatoria, porque
ya no requerir la atencin mdica, la cual incluye la
percepcin que el paciente tiene de los mdicos, de las
instalaciones, de la confianza que ello le inspira, del trato recibido durante todo el proceso, de las molestias que
experiment (si las hubo), del grado de aceptacin al
procedimiento y del tipo, dosis y posologa de los medicamentos recibidos, as como sus efectos secundarios.
En la ciruga de hernias de la pared abdominal la
atencin integral se refiere al trato de los pacientes y no
slo a las hernias. Esto significa que, adems de reparar
la hernia, se evala la pared abdominal desde los puntos
de vista anatmico y funcional, lo cual constituye una
parte del paciente, por lo que debe tomarse en cuenta su
estilo de vida y otros factores (incluidos los estticos)
para disear la estrategia quirrgica idnea. Se llama
manejo integral al hecho de ver al paciente como ser
humano, no como un caso o como carga de trabajo.
De hecho, siempre se debe procurar el uso del trmino
paciente.
Pero esto no es todo. El paciente es un ser biopsicosocial, lo cual implica que, si se va a hablar de atencin integral, hay que enfocarse en el hecho de que el paciente
con hernia acude al cirujano porque necesita resolver un
problema que le preocupa porque interfiere con sus actividades cotidianas, le atemoriza por lo que sabe de las
potenciales complicaciones o simplemente porque le
molesta su aspecto, como ocurre entre los adolescentes
o jvenes con hernia umbilical (mujeres y hombres),
que la mayora de las veces no produce sntomas. Los
pacientes solicitan atencin y saben que ser quirrgica,
pero desean que la interferencia con su vida habitual sea
mnima, sobre todo en el medio privado. Asimismo,
buscan el menor riesgo e insisten en el aspecto esttico.
Es cierto que quien repara una hernia no es un cirujano plstico, pero es necesario que se tomen en cuenta
todas estas variables que en la actualidad inciden en la
prctica diaria. Esto, lejos de incomodar al mdico,
debe representar una oportunidad para la mejora de la
atencin quirrgica.
En este punto se encuentra la ciruga actual de hernias. Ya no se trata slo de evitar la recidiva (la cual
Concepto de ciruga ambulatoria integral en ciruga de hernias

preocupa porque se sigue presentando a pesar de la depuracin de las tcnicas), sino de llevar los resultados a
un nivel superior: el del confort, que se define como comodidad o bienestar.6 Para ello, es necesario darse cuenta de que seguir haciendo las cosas a la usanza tradicional no constituye una contribucin al desarrollo de la
especialidad. La misin debe ser conservar todo lo bueno y mejorar lo aprendido, integrando la profesin al
mundo actual, rpidamente cambiante, sin pretender
que ste se adapte a la ciruga que se sabe hacer.
Si el concepto de ciruga ambulatoria se convierte en
el de eleccin, hay que considerar no cundo usarlo,
sino cundo no hacerlo, ya que una vez acostumbrado
a esta modalidad de manejo y apreciadas sus enormes
ventajas es difcil volver a operar a la manera tradicional
sin sentir que no se le est proporcionando al paciente
lo mejor.
Hay cosas que, por la fuerza de la costumbre, escapan
a la atencin y, en consecuencia, a la reflexin: hace
poco ms de un siglo la gente daba por sentado que la
ciruga era un tormento que haba que soportar si se deseaba la curacin. La famosa frase de grandes incisiones, grandes cirujanos domin el pensamiento quirrgico durante mucho tiempo, hasta que surgi la ciruga
laparoscpica. Como stos, hay conceptos que fueron
vlidos en su momento y en el contexto histrico en que
se usaban, pero que hoy han perdido parcial o totalmente su vigencia. La razn es que, como todo, la ciruga
evoluciona. El problema radica en que los cirujanos no
estn siempre dispuestos a cambiar al mismo ritmo.
Habra que recordar que, se haga lo que se haga, el
cambio est aqu y quienes s lo han abrazado con entusiasmo son los pacientes, que cada vez estn mejor informados. Eso significa que ser ms difcil hacer que
la gente acepte sin cuestionar los mtodos diagnsticos
o teraputicos si sabe que existen mejores alternativas
para la investigacin y el tratamiento de su padecimiento.
En realidad se trata de una actitud, de una filosofa
que tiene mucho que ver con una manera diferente de
ver la ciruga contempornea, que cambia la imagen
atemorizante con la que se le ha identificado y de la que
es responsable el mdico en buena parte, por no prestar
atencin a los pequeos detalles que hacen la gran diferencia (y que ya haban sido sealados hace siglos por
los grandes maestros de la ciruga), como el manejo delicado de los tejidos, la hemostasia cuidadosa, las suturas sin tensin, etc.
Si a esto se le agrega el concepto de analgesia preventiva, la infiltracin local preoperatoria e indolora de
anestsicos de larga duracin y el favorable efecto psicolgico de la no hospitalizacin, con egreso y deambu-
527
lacin prcticamente inmediatos, se conseguir una

evolucin radicalmente diferente a la que se est acostumbrado a ver en el posoperatorio habitual.6 Y es que
en la actualidad todo esto es posible, ya que se cuenta,
como nunca antes, con analgsicos de ltima generacin, prtesis (en el caso de las mallas) para evitar la dolorosa tensin, anestsicos locales de mayor duracin y
seguridad, y una experiencia compartida cada vez mayor, que avala el uso de estos mtodos a gran escala.9
Todos los especialistas quirrgicos que abordan el
abdomen por cualquiera de sus caras e incluso el trax
son capaces de producir hernias posincisionales, pero
repararlas es algo que se encuentra dentro del campo exclusivo del cirujano general. La realidad es que hasta el
cierre primario de las incisiones es efectuado en muchos
casos con tcnicas que, a la luz de los conceptos actuales, son obsoletas. Pero los cirujanos generales son los
nicos especialistas a cargo de la pared abdominal y, por
lo tanto, los responsables de adecuar lo aprendido de los
predecesores al entorno actual en todo el mundo.
Cabra esperar que los conocimientos acerca de esta
compleja estructura fueran completos y actualizados,
pero no es as. El cierre primario y la ciruga de hernias
continan aprendindose, en la mayora de los hospitales, de residente a residente o, en el mejor de los casos,
observando operar a cirujanos experimentados. Rara
vez se le da atencin formal al tema, como ocurre con
la ciruga biliar o tiroidea, por ejemplo, y si bien las
complicaciones en hernioplastia no representan la catstrofe de la lesin de la va biliar, su impacto en la calidad de vida y en el aspecto socioeconmico de un pas
es lo suficientemente importante como para considerar
a las hernias un problema de salud pblica.10
Su manejo adecuado contribuye a disminuir este impacto, el incorrecto se suma al problema. Por eso no se
justifica seguir haciendo lo mismo con el argumento de
que yo siempre lo he hecho as y me ha ido bien, porque esto, aunque es cmodo, es una forma de autoengao
y retarda el progreso de esta disciplina y cualquier otra.
La ciruga de hernias es una ciruga reconstructiva,
pues, a diferencia de lo que ocurre con la mayora de las
intervenciones que realiza el cirujano general, por lo
general resectivas, sta pretende restablecer la normalidad anatmica y funcional de la regin afectada.
Aunque esta subespecialidad originalmente se vali
de los propios tejidos del paciente para lograr su objetivo, usando ingeniosas tcnicas de colgajos, incisiones
de relajacin e injertos autlogos, en la actualidad se
emplean cada vez con ms frecuencia los materiales
protsicos para el mismo fin.
Desde este punto de vista, un cirujano general es tambin un cirujano reconstructivo de la pared abdominal,
528
y la ciruga reconstructiva debe ser efectuada a tiempo,

no como una urgencia.
La ciruga de hernias constituye el nivel II de atencin del esquema de Leavell y Clark (es decir, en el nivel
de diagnstico temprano, tratamiento oportuno y limitacin del dao), por lo que debera considerarse como
ciruga preventiva, dado que cuando se hace oportunamente se evita la morbilidad asociada con complicaciones y se mejora la calidad de vida.
Esto ha sido motivo de controversia en los ltimos
foros internacionales, donde se ha propuesto el manejo
conservador, debido a que las complicaciones son relativamente poco frecuentes, a que la ciruga no est
exenta de riesgos y los resultados no son 100% satisfactorios.11
Es cierto que muchas de las hernias son asintomticas y los cirujanos deben tener el buen criterio de dejarlas en paz y observarlas en circunstancias especiales.
Sin embargo, lo que parece estar detrs de este enfoque
es que en EUA las compaas aseguradoras han visto
que sus costos operativos en este rubro pueden disminuir significativamente si logran influir en los pacientes
y cirujanos para que adopten una conducta expectante
y slo se operen los casos sintomticos seleccionados.
El problema de adoptar esta conducta es que la hernia
tiene una tendencia natural a daar progresivamente la
pared abdominal y la reconstruccin se vuelve cada vez
ms laboriosa por esto y por las adherencias al saco herniario, a la vez que la inclinacin a la recidiva aumenta,
as como el riesgo de complicaciones por la espera. En
relacin con esto, la obligacin del cirujano es tener una
vez ms el buen juicio y el valor de oponerse a tales estrategias, que son ms comerciales que mdicas.
Ni qu decir del uso de dispositivos de contencin,
como bragueros y fajas, que aunque mantienen ms o
menos en su sitio el contenido de la hernia, retardan el
manejo definitivo y cuando se usan durante muchos
aos producen daos locales por compresin, que dificultan el procedimiento quirrgico. El argumento de
que estn indicados en pacientes de alto riesgo es fcilmente rebatible si se hace notar que en estos casos el uso
de anestesia local resuelve el problema con una nula o
mnima agresin hemodinmica.12
Por otra parte, si se enfatiza la importancia de la enseanza sistemtica de la ciruga herniaria y se lograra
establecerla como programa prioritario en los cursos de
especializacin de ciruga general, los resultados mejoraran. ste es uno de los objetivos principales de las
asociaciones que en todo el mundo se han creado a raz
de los malos resultados globales en el manejo de esta patologa (American Hernia Society, European Hernia
Society y Asociacin Mexicana de Hernia, A. C.).
(Captulo 62)
Los elementos ya estn ah (los conocimientos bsicos, el entrenamiento, los fundamentos y la experiencia
quirrgica); lo que hace falta es redefinir lo que se hace,
a fin de que se le d un nuevo sentido al quehacer quirrgico, ya que es perfectible y su mejoramiento depende
de los mdicos.
Ahora bien, hablar de un manejo integral equivale a
hablar de interactividad, es decir, el paciente asume
tambin una responsabilidad en su tratamiento, pues si
bien es cierto que un gran porcentaje de la ciruga actual
puede tratarse mediante esta modalidad, tambin lo es
que requiere cierto grado de cooperacin para que se
puedan predecir buenos resultados.
A fin de cuentas qu es lo que busca el paciente
cuando solicita atencin quirrgica para resolver su
problema de hernia?
S Que su operacin sea definitiva.
S Que el procedimiento sea efectuado con el mnimo de molestias.
S Que interfiera lo menos posible con su vida habitual.
S Que de preferencia se realice en plan ambulatorio,
ya que casi todos manifiestan cierto rechazo a la
hospitalizacin.
S Que la anestesia sea la menos riesgosa y molesta
que pueda administrrsele.
S Que se le proporcione una razonable confianza
acerca de que podr continuar con una vida normal, sin las restricciones que tradicionalmente se
recomiendan a los operados de hernia.
S Idealmente, que se cumplan los principios elementales de la ciruga esttica, ya que muchas veces el motivo para decidirse a la intervencin no
es el dolor ni el temor a las complicaciones, sino
el aspecto desagradable de la hernia, sobre todo de
las umbilicales presentes en nias y mujeres jvenes (y cada vez ms en hombres).
S Por ltimo, que se le proporcione informacin
acerca de lo que puede esperar en cuanto a evolucin y posibles molestias, y la seguridad de que se
le atender en un futuro en caso de que las tuviera.
Qu es lo que el cirujano debera buscar o tratar de conseguir en el proceso de atencin del paciente con hernia
de la pared abdominal? En opinin del autor de este captulo, proporcionar un servicio que exceda las expectativas del paciente, para lo cual se recomienda:
S Ver a cada paciente como un ser humano con temores derivados de la mala informacin, de ancdotas y opiniones de familiares y amigos, mitos,
dudas, etc., que busca informacin y ayuda.
Concepto de ciruga ambulatoria integral en ciruga de hernias

S Aprovechar cada caso como fuente de aprendizaje, por supuesto con el respeto que cada persona
merece.
S Mantenerse actualizado para poder proporcionar
la mejor atencin.
S Entender que la frase hay enfermos, no enfermedades es vlida tambin en la ciruga de hernias,
pues cada paciente tiene su hernia y la solucin
debe individualizarse cuando se requiera, es decir,
que hay tcnicas probadas que funcionan para la
mayora de los casos, pero no para todos.
S Aceptar que, sin importar la habilidad y la preparacin del cirujano, la recidiva es algo que en algn momento se presentar, pues todava no hay
una serie honesta que reporte cero recidivas a largo plazo.
S Al respecto, una buena disciplina consiste en considerar, para fines de reflexin, que cada recidiva
es falla del mdico (aun cuando se sabe que hay
pacientes con factores que predisponen a este resultado indeseable). As se mantendr una actitud
autocrtica, expectante y cuidadosa en cada acto
quirrgico, lo cual redundar en una mejora permanente de los resultados.
S Tener presente que en la actualidad la pretensin
de cero recidivas no basta. Es necesario aspirar a
algo ms: al bienestar del paciente, al grado de que
se convierta en un promotor del concepto.
S Reconocer que las hernias de la pared abdominal son
una patologa seria que requiere un estudio y tratamiento serios, y que no son intervenciones para dejrselas al residente de primer ao, sino que deben
ser ejecutadas y enseadas a los residentes por los
cirujanos ms experimentados del equipo.
S Tomar como un reto el hecho de que an hay recidivas y resultados subptimos, para buscar da a
da la mejora del quehacer mdico mediante el estudio y la prctica constantes.
S Darse cuenta de que, sin importar lo que se diga,
la ciruga de las hernias de la pared abdominal es
un campo en constante expansin, donde la creatividad y el inters de cada mdico son bienvenidos.
529
Es posible que todo esto sea difcil de llevar a la prctica, que incluso puede parecer una utopa, sobre todo
en los atestados servicios de ciruga en el medio institucional, pero hoy por hoy, si nadie se enfoca en desempear el papel que se supone que se debe tener en la sociedad dando todo esto como valor agregado, todos sern
parte de quienes contribuyeron a la decadencia de la
profesin.
Los cirujanos estn obligados a mejorar en el conocimiento de la pared abdominal. Nadie ms lo har en ninguna otra especialidad. No existe el inters ni la formacin para esto.
Lo extrao es que en la mayor parte de los programas
de especializacin en ciruga general el tema sigue siendo relegado a un plano secundario, cuando en la realidad cotidiana del cirujano las hernias ocupan el primer
lugar, o cuando mucho el segundo, de los procedimientos quirrgicos que realizar durante toda su vida profesional.13
Hoy estn abiertas lneas de investigacin en muchos
campos, especialmente en lo que a manipulacin gentica se refiere.
Tal vez en el futuro el concepto de herniosis14 pueda
ser mejor comprendido y tratado con estrategias no quirrgicas, lo cual formar parte del manejo integral del
paciente con hernia. Entonces, en un sentido hipottico,
el cirujano tendr que preocuparse por ser desplazado,
al menos parcialmente, de esta fascinante rea de la ciruga.
Por lo pronto, y quiz por muchos aos ms, el cirujano general seguir valindose de los elementos mencionados para continuar con su labor.
Finalmente, ciruga ambulatoria integral implica no
slo efectuar el procedimiento quirrgico con eficacia
y buenos resultados, sino conseguir esto a la vez que se
logra aumentar los ndices de seguridad y la satisfaccin
del paciente, agilizar la atencin, reducir los costos directos e indirectos para todos, abatiendo el impacto socioeconmico y, como cereza del pastel, incrementar
la comodidad, el reconocimiento y los ingresos del cirujano y su equipo. ste es, definitivamente, un concepto
de ganar--ganar.
REFERENCIAS
1. lvarez QR: Aspectos socioeconmicos relacionados con
los procedimientos de reparacin de defectos de la pared abdominal. En: Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. 1 ed. Mxico, McGraw--Hill, 2004:
237--239.
2. Herszage L: Hernia surgery in the South American woodlands:

a surgical adventure in Argentina. Hernia 2004;8:306--310.
3. Davis JE: Centro de ciruga mayor ambulatoria y su desarrollo. En: Clnicas Quirrgicas de Norteamrica. Interamericana, 1987;4:685--707.
530
4. Ramrez MLR: Hernioplastia ambulatoria de pared abdominal bajo anestesia local y locorregional por bloqueo de nervios perifricos. Cir Gen 2005;27(4):286--290.
5. Urbina FM, Parra DM, Cruz SC: Desarrollo de la ciruga
en el ISSSTE. En: Calidad de la atencin quirrgica en Mxico. Clnicas Quirrgicas de la Academia Mexicana de Ciruga. Vol. XI. Corporativo Intermdica, 2006:161--171.
6. Mitchell RT: Organizacin de un programa de ciruga ambulatoria mayor. En: Clnicas Quirrgicas de Norteamrica.
Vol. 4. Interamericana, 1987:709--724.
7. Gmez CLR, Ramrez OBC, Ovando JE, Pia GMC:
Hernia umbilical con abordaje transumbilical: una alternativa en la resolucin quirrgica. Cir Gen 2007;29(3):192--196.
8. Mayagoitia GJC: Presente y futuro de las hernioplastias.
Cir Gen 2007;29(3):179--180.
9. Gultekin FA, Kurukahvecioglu O, Kurukahvecioglu O,
Karamercan A, Ege B et al.: Prospective comparison of local and spinal anesthesia for inguinal hernia repair. Hernia
2007;11(2):153--156.
10. Friedman DM, Sokal SM, Chang Y, Berger DL: Increasing operating room efficiency through parallel processing.
Ann Surg 2006;243(1):10--14.
11. Kaufman E, Epstein JB, Gorsky M, Jackson DL, Kadari
A: Preemptive analgesia and local anesthesia as a supplement to general anesthesia: a review. Anesth Prog 2005;52
(1):29--38.
12. Rosch R, Junge K, Conze J, Krones CJ, Klinge U et al.:
Incisional intercostal hernia after a nephrectomy. Hernia
2006;10(1):97--99.
13. Her JJ, Junge K, Schachtrupp A, Klinge U, Schumpelick
V: Influence of laparotomy closure technique on collagen synthesis in the incisional region. Hernia 2002;6(3):93--98.
(Captulo 62)
14. Her J, Tns C, Schachtrupp A, Anurov M, Titkova S et
al.: Quantitative evaluation of abdominal wall perfusion after different types of laparotomy closure using laser--fluorescence videography. Hernia 2002;6(1):11--16.
15. Gutirrez de la Pea C, Medina AC, Domnguez AE, Medina DJ: Primary closure of laparotomies with high risk of
incisional hernia using prosthetic material: analysis of usefulness. Hernia 2003;7(3):134--136.
hernia repair in the United States in 2003. Surg Clin N Am
2003;83:1045--1051.
17. Leavell HR, Clark EG: Preventive medicine for the doctor
in his community, an epidemiologic approach. Nueva York,
Blakiston Division, McGraw--Hill, 1965.
18. Fitzgibbons RJ, Giobbie HA, Gibbs JO, Dunlop DD,
Reda DJ et al.: Watchful waiting vs. repair of inguinal hernia
in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial.
JAMA 2006;295(3):285--292.
19. Ihedioha U, Alani A, Modak P, Chong P, ODwyer PJ:
Hernias are the most common cause of strangulation in patients presenting with small bowel obstruction. Hernia 2006;
10(4):338--340.
20. Mayagoitia JC, Surez D, Arenas JC, Daz de Len V:
Preoperative progressive pneumoperitoneum in patients
with abdominal--wall hernias. Hernia 2006;10(3):213--217.
21. Nienhuijs SW, Remijn EE, Rosman C: Hernia repair in
elderly patients under unmonitored local anaesthesia is feasible. Hernia 2005;9(3):218--222.
22. Read RC: Arthur Keith, the anatomist who envisioned herniosis. Hernia 2007;11(6):469--471.
Captulo
63
Aspectos econmicos y sociales

en los procedimientos de reparacin
de los defectos de la pared abdominal
INTRODUCCIN
con los padecimientos que involucran los defectos de la

pared abdominal.
Costo
Los procedimientos quirrgicos realizados con ms frecuencia en el mundo involucran a las hernias de la pared
abdominal como uno de los protagonistas principales en
este rubro. Tan slo en EUA se calcula un nmero mayor de 700 000 procedimientos por ao.
El impacto social de la hernia involucra las reas laborales, familiares, estticas y varias veces psicolgicas
del paciente, las cuales llevan implcita una importante
repercusin con el buen actuar e interactuar del individuo y su entorno.
Los defectos de la pared abdominal afectan en su mayora a la poblacin econmicamente activa, por lo que
hoy se contempla como un problema de salud pblica,
que se incluye en las variables de alto impacto socioeconmico en los pases del primer mundo y en los que
estn en vas de desarrollo.
Los parmetros de evaluacin del costo estn ligados directamente con la factibilidad en la aplicacin individual costo--beneficio y la rentabilidad en los sistemas
globales de atencin: costo--efectividad.
Calidad
Los formatos y contenidos de evaluacin pueden ser tan
amplios y variados como la imaginacin lo permita; sin
embargo, en las reas de salud, el anlisis de los ndices
de satisfaccin, dada la variabilidad de expectativas y
sobre todo el escaso control de variables, obliga a valorar los ndices de satisfaccin con un s o un no como
nicas opciones a cuestionar.
Disponibilidad
VARIABLES SOCIOECONMICAS
DE IMPACTO
Esta rea constituye la piedra angular del servicio. De

nada sirve que el servicio sea de excelente calidad y gratuito si no se cuenta con l cuando, donde y como se
necesita (figura 63--1).
Hay que entender como variables de impacto todas las

circunstancias que tienen relevancia en el contexto individual (costo--beneficio) y social (costo--efectividad)
del individuo dentro de criterios de calidad total en servicios de atencin mdica, que guardan relacin directa
Materiales
Con el advenimiento de las tcnicas libres de tensin y
el empleo implcito de materiales protsicos en estos
531
532

Costo
Calidad
Disponibilidad
Figura 63--1. Trada de calidad total en servicios de atencin mdica. Parmetros para la valoracin de los servicios
de salud (Rigoberto lvarez).
procedimientos, se agrega un concepto ms al momento

de la facturacin hospitalaria.
Este concepto tambin se diversifica cuando se toma
en cuenta el tipo de materiales, aunque el polipropileno
sigue siendo el de mayor utilizacin y entre los de menor costo se encuentran el PTFEe, el polister y la poliglactina, as como derivados orgnicos y una serie de
combinaciones de stos, que atienden al paralelismo:
cuanto ms raros, ms costosos.
Aunado a esto, la sofisticacin en la premanufactura
de nuevos tipos de mallas con cono, sin cono, con cpula, con anillos autoexpandibles y las combinaciones de polipropileno y una serie de antiadhesivos peritoneales como PTFEe y coloides diversos para los
implantes intraperitoneales han llevado a que la eleccin del tipo de material protsico trascienda en el impacto monetario al final del proceso.
Otros aspectos de impacto son el uso de materiales
sofisticados de fijacin que pretenden sustituir a la sutura clsica, como los tackers, las grapas y la fibrina, los
cuales presentan resultados de costo--efectividad que
pudieran ser cuestionables.
Esto deber establecer que la seleccin del material
a utilizar se oriente y establezca sobre la base de una justificacin analtica y juiciosa con fundamentos estadsticos y alejar de esta decisin hbitos, modas o presunciones vanguardistas al momento de solicitar la prtesis
que se va a colocar y los materiales de fijacin.
Manufactura
La premanufactura de los modelos protsicos para el soporte y la reparacin de los defectos de la pared abdominal, y el costo monetario implcito en estas confecciones, aumentan an ms la carga en los montos a pagar
al final del proceso.
(Captulo 63)
Ahora, igual que ocurre en la industria de la moda, el
mismo implemento, por el hecho de haber sido confeccionado por un modisto X, costar 10 o 100 veces
ms.
Esto hace que, aunque los ndices y las variables de
impacto, como costo, recidiva y satisfaccin del cliente
(paciente), prcticamente son las mismas con las principales tcnicas libres de tensin utilizadas actualmente,
lo que al final determinar esta parte del proceso ser el
gusto y la afinidad o compromisos de un cirujano con
el implemento protsico o la casa fabricante.
Material y equipos
El advenimiento de los procedimientos laparoscpicos
y de invasin mnima en general abri un nuevo y tentador umbral de abordajes a los mismos problemas, con
prcticamente los mismos principios tcnicos y de resultados.
Cuentan con una variabilidad mnima en morbimortalidad y un impacto econmico mucho mayor, lo cual
es principalmente secundario a la gran parafernalia
que rodea a estos procedimientos que llevaron del uso
de pinzas, bistur y tijeras a la necesidad de monitores,
insufladores, cmaras, puertos de trabajo y una enorme
variedad de instrumentos hasta para las maniobras ms
sencillas y bsicas del proceso tcnico del cirujano,
como es realizar un simple nudo. Son innegables los beneficios que se han obtenido en ciertos procedimientos,
pero su generalizacin indiscriminada es obsoleta.
La tecnologa no slo debe enfocar su atencin en el
costo--beneficio. La bsqueda de la satisfaccin individual del paciente puede poner en riesgo la seguridad social de l o de grandes poblaciones, donde el gasto por
procedimiento se ha elevado tanto que la repercusin en
primas ha elevado el costo de este beneficio para los que
pueden pagarlo y lo ha hecho inaccesible para la mayora de la poblacin.
Hospitales
En la actualidad el costo por hospitalizacin deja de ser
una simple recopilacin de gastos que slo inclua el
material, los medicamentos y los derechos de sala de
operaciones y habitacin.
En EUA los tiempos de quirfano se cuentan por minuto y con cronmetros de pared que cuantifican al segundo los tiempos operatorios, anestsicos y quirrgicos con cargo por cada uno de ellos, mientras que los
medicamentos se proporcionan con cpsulas o compri-
Aspectos econmicos y sociales en los procedimientos de reparacin de los defectos de la pared abdominal
midos en la cantidad exacta que requiere el paciente y

no por cajas o frascos de presentacin por decenas o docenas, como en Mxico.
Aunque esto no ha llegado a ser un hecho en Mxico,
es probable que aqu se enfrente otro fenmeno an peor
que el mencionado.
Los hospitales dejan de ser centros nosocomiales,
pues su objetivo y fundamento primordial de dar atencin a los enfermos cambi por el de un concepto de
hoteles, donde las habitaciones son verdaderas suites
con sus propias salas de recepcin y decoraciones suntuosas que hacen que algunas situaciones como la maternidad dejen de ser un suceso mdico para convertirse
en todo un evento social.
En lugar de un asistente mdico se cuenta con una recepcionista que ofrece un tour por los diferentes tipos
de habitaciones a travs de pasillos de mrmol y elegantes fuentes, con decoraciones que invocan un lobby de
hotel gran turismo.
Con todo esto se puede establecer una analoga con
los pases altamente desarrollados, donde los pacientes
muchas veces comparten las habitaciones con otros enfermos.
En Mxico sera inconcebible plantearle al usuario
de una pliza de gastos mdicos la sola idea de la posibilidad de pasarlo a un cuarto que tendra que compartir
con uno o ms pacientes.
A partir de la premisa de que los procedimientos de
reparacin de los defectos de la pared abdominal representan un problema de gran impacto en la salud pblica,
ser preponderante buscar siempre la posibilidad de
realizarlos de manera ambulatoria, con el consiguiente
impacto positivo tanto en costo--beneficio como en costo--efectividad.
Sin embargo, debe hacerse patente el hecho de que se
requieren experiencia y capacitacin para poder proporcionar este tipo de manejo.
Cirujano
El protagonista principal despus del paciente en la problemtica de la hernia es el cirujano, en cuya etapa de
preparacin aprendi que las hernias son quiz la patologa quirrgica de ms simple resolucin, capaces de
ser resueltas por los residentes del primer ao.
533
Sin embargo, no existe mayor desconocimiento en

anatoma abdominal del cirujano practicante que la regin inguinal.
Los centros de alta especialidad en otras reas, como
la oftalmologa, ya han trascendido a la ciruga general
y en ninguna rea han impactado ms que en el mbito
de la hernia. Es por esto que en EUA y Canad son reconocidos desde hace varias dcadas algunos centros,
como la Clnica Shouldice, The Freehold Hernia Center, en New Jersey, o The Lichtenstein Hernia Clinic, en
California, por nombrar algunos.
El florecimiento y la expansin de estos centros especializados, as como la alta capacitacin del cirujano en
la reparacin de las hernias de la pared abdominal, marcarn las pautas y los estndares sobre las siguientes
preguntas, an pendientes por contestar:
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Cunto debe costar la reparacin?

Hasta cuntos procedimientos pueden recidivar?
Cul debe ser el tiempo quirrgico promedio?
En cunto tiempo el paciente debe reintegrarse a
sus actividades?
Cules son los materiales protsicos que se deben
usar?
Cules son las tcnicas que deben contemplarse
en la prctica?
Qu tcnica es apropiada para qu tipo de hernia?
Cundo se puede recurrir a la va laparoscpica
y cundo a la abierta?
Qu clasificacin hay que uniformar para su uso
cotidiano?
Los parmetros a travs de los cuales las compaas suscriptoras de riesgo y el mismo sector salud al momento
de analizar en forma prospectiva la hernia como patologa y la plastia como su solucin debern basarse en criterios y variables que busquen la satisfaccin del individuo, pero sobre todo el bien comn.
Lo anterior slo podr lograrse con la participacin
de cirujanos conscientes de la gran necesidad de optimizar al mximo los recursos, con un uso juicioso de materiales en un tiempo lo ms corto posible, y de que el cirujano participe en la atencin de los pacientes con hernia,
involucrndose no slo en los aspectos tecnicoquirrgicos, sino tambin en los costos implcitos y el impacto
final de ellos en el entorno social.
534
(Captulo 63)
Captulo
64
tica y deontologa en la ciruga

herniaria moderna. Cuestin
epistemolgica aplicada a las hernias
INTRODUCCIN
tica
Desde la tica de la virtud del siglo de Pericles al utilitarismo de Stuart Mill1--7 mucho se ha escrito y discutido
sobre el tema.
No slo es importante el enfoque filosfico del trmino y sus problemas o consecuencias, sino tambin el
prctico, que consiste en reflexionar ticamente desde
la cotidianeidad; en este sentido, el mejor comportamiento tico podra devenir de las palabras de Confucio: No hagas a otro lo que para ti no quieras. Este
sabio principio moral (del latn mos, que significa costumbre, norma) tiene su versin positiva en el Evangelio, que cita: amar al prjimo como a ti mismo.
Partiendo de una cuestin nominal y epistemolgica, el

presente trabajo cuenta la realidad, la objetividad y la
subjetividad respecto de las hernias abarcando algunos
de los tems que determinan tan amplio tema de convocatoria y que se refieren a la conducta de los profesionales e instituciones relacionados con este campo de la salud.
Dichos tems se han descrito en forma lineal con el
objetivo de redefinir los principios bsicos de la tica
aplicada y aplicarlos como mtodo y estrategia de trabajo, y conducta moral mdica.
Es por ello que este tema con variables de anlisis
pone en consideracin la tica como columna vertebral
de los hechos humanos y sociales, como ser pedaggico
de solidaridad, beneficencia y buena praxis.
Todos estos subtemas, pertinentes al tema convocante, estn enmarcados dentro de lo que, como basamento
fundamental, son la tica y la biotica mismas, intentando que las ejemplificaciones propuestas, determinadas
como desafos actuales y para el milenio, se caractericen por su didaxia.
tica mdica
No es otra cosa que preguntarse (como mdico) frente
a un enfermo: estoy haciendo con l lo que me gustara que hicieran conmigo, en caso de que yo fuera el paciente? La respuesta a esta interrogante puede distinguir al mdico--robot del mdico--persona; persona en
su etimologa grecolatina: lo que vibra detrs de la mscara, el per--sonare, la mutua vibracin que es el encuentro personal, esto es, la persona--enferma con la
persona--mdico, o como fue definida la medicina: una
confianza que se entrega a una conciencia.
Ninguna rama de la medicina escapa hoy de los grandes adelantos tecnolgicos y nadie puede negar sus resultados. Ahora bien, esto no puede ser separado de un
nmero importante de problemas que determinan la calidad y la satisfaccin en el sujeto objeto de la atencin
quirrgica, y la ciruga herniaria no escapa a ello.6--9
CONTENIDO Y DESARROLLO
De acuerdo con la sana costumbre de los semnticos,

antes de entrar en los temas convocantes es provechoso
fijar ciertos trminos o definiciones.
535
536
Deontologa
Esta palabra proviene del griego EFPO, --POUPK, que significa el deber, y --loga). Es la ciencia o tratado de los
deberes. Por el contrario, tiene una concepcin prctica
vinculada con la legalidad y se viola en determinadas
situaciones.10--16
TENDENCIAS ACTUALES POSITIVAS

EN EL MANEJO DE LAS HERNIAS
Factores profesionales
Las recidivas asociadas con las reparaciones clsicas
eran mucho ms altas que las reportadas en la literatura.
La morbilidad, al igual que la incidencia del dolor agudo y crnico posoperatorio, era ms alta de lo que generalmente se apreciaba. A esto hay que aadirle que la ciruga herniaria ya no se considera barata y fcil.
Un punto definitorio fue la creacin de sociedades
especializadas. El mrito histrico le corresponde en
primer lugar a Francia, donde un eminente grupo de
profesores de anatoma y ciruga con gran visin clnica
y quirrgica fundaron la GREPA (que significa Grupo
de Estudio e Investigaciones de la Pared Abdominal),
donde destacaron Ren Stoppa y Jean Rives. Esta asociacin posteriormente se convirti en la Sociedad Europea de Hernias. Ms adelante, en EUA se fund la Sociedad Americana de Hernias, que junto con la GREPA
realiza congresos con resultados cientficos, ticos y sociales muy importantes en la actualidad para esta importante rama de la ciruga general.
Muchas sociedades y asociaciones de ciruga en diversos pases crearon sus secciones o sociedades de hernias, lo cual constituy un avance tanto en Amrica Latina como en Europa, y la creacin desde la dcada de
1980 de clnicas y consultas especializadas de atencin
y seguimiento.10--12
El 21 de noviembre de 2007 se constituy durante el
congreso de la Federacin Latinoamericana de Cirujanos (FELAC), en Santiago de Chile, la Seccin de Hernias y Pared Abdominal, de la Federacin Latinoamericana de Ciruga, lo cual representa un aspecto positivo
para los pases de la regin.
Se ha trabajado intensamente en la creacin de mdulos tericos y prcticos de formacin en el posgrado,
dedicados a estas entidades, en los programas de residencias y en los cursos de posgrado para la formacin
(Captulo 64)
y entrenamiento de cirujanos dedicados a este tipo de
ciruga.
Factores del paciente

No es difcil comprender que los pacientes bien informados demanden resultados ms razonables; un aspecto muy extendido de forma negativa es que a muchos
enfermos de hernias no se les trata como verdaderos pacientes que van a ser sometidos a un acto operatorio y
son despersonalizados y tratados como uno ms.
Factores tecnolgicos
La ciruga herniaria puede dividirse en dos partes: antes
y despus del desarrollo de los biomateriales modernos,
lo cual, a claras luces, ha creado dilemas ticos y legales
por el discriminado mal uso de los mismos, sobre todo
cuando no prima el aspecto mdico quirrgico cientfico como premisa fundamental.
Con la amplia aceptacin del concepto libre de tensin (tension--free), que al buen decir es oportuno sealar lo lamentable del incumplimiento de este concepto,
y utilizando nombres de autores que marcaron la historia de esta ciruga se llevan a la prctica innovaciones y
nacionalizaciones de las tcnicas, fuera de todo contexto tico, anatmico y funcional.
La revitalizacin de la anestesia local es un aspecto
de importancia trascendental en los momentos actuales,
igual que la correcta aplicacin de los principios de la ciruga ambulatoria y de corta estada; sin embargo, si se
afirma que no es tico ni deontolgico operar a pacientes de cualquier tipo de hernias sin todos los recursos
bsicos de la anestesiologa y la reanimacin moderna,
se ratificara que la mejor opcin y de mayor aceptacin
es la anestesia local y la sedacin con cobertura anestesiolgica especializada. Se valora el uso de los antibiticos modernos, pero no siempre es totalmente tico utilizar como profilaxis en la ciruga herniaria bioprotsica
un determinado grupo de los ms modernos antibiticos, cuando se puede resolver la situacin con otros de
caractersticas determinadas.
Los adelantos en los conocimientos de la reparacin
hstica, en especial la biologa de los colgenos, han permitido tener una visin ms cientfica de los implantes,
pero no siempre los cirujanos dedican algn tiempo de
su estudio a estos aspectos, y son ellos quienes realizan
los implantes.
La extensin a la ciruga videoendoscpica de las reparaciones herniarias constituye un importante paso en
tica y deontologa en la ciruga herniaria moderna. Cuestin epistemolgica aplicada a las hernias
el desarrollo, pero es oportuno sealar que no siempre
se tienen todos los conocimientos en este sentido y, lo
que es peor, el necesario e imprescindible instrumental
especializado.
537
das. El triste caso de la alteracin de cifras de recidivas

merece una mencin especial.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Factores institucionales
y administrativos
Al realizar un anlisis en la mayora de los pases de
Amrica Latina con cirujanos que trabajan en el rea de
la hernias, todos coincidieron en que ahora es el momento clave para lograr una ciruga de excelencia, lo
cual requiere el apoyo de los directivos en las instituciones estatales de salud y en el plano de la especialidad,
y la creacin de centros especializados dedicados a este
tipo de ciruga.
La aplicacin prctica del principio biotico de la autonoma lo constituye el consentimiento informado. Ahora lo ms importante es la comunicacin que debe establecerse entre el cirujano y el paciente afectado, en este
caso de una hernia, para explicarle sus riesgos y beneficios y obtener el consentimiento para el implante de una
prtesis que podr darle resultados muy satisfactorios,
aunque no est exento de complicaciones.
DETALLES TCNICOS
FACTORES NEGATIVOS
EN LA CIRUGA HERNIARIA
Dependientes del cirujano

Incluyen la minimizacin del valor de la ciruga herniaria y el hecho de considerarla una ciruga menor, barata
y sin importancia. En muchos centros an se presentan
programaciones inadecuadas (los casos de hernias se
dejan al ltimo o se programan maratones de hernias),
no existe la formacin de un grupo de trabajo de hernia
y pared abdominal, y no se cuenta con los conocimientos anatomofisiolgicos precisos de la pared abdominal, puesto que se le da mucho valor a lo realizado dentro de la cavidad ms que a la envoltura o pared, que
es un elemento anatomofisiolgico propio; por otra parte, no existe una jerarquizacin en esta actividad quirrgica por parte del personal especializado en otras ramas
de la ciruga o de la misma ciruga en general.
Se manifiesta apata por la ciruga herniaria y rechazo de los casos complejos, y no existe una adecuada correccin de los factores de riesgo del paciente. No existe
una utilizacin correcta de las modernas clasificaciones
en ciruga herniaria y se comenten plagios de tcnicas.
Otro error tico es la supervaloracin, pues no se solicita ayuda en situaciones transoperatorias difciles, no
se discuten en grupo los casos complejos a tratar y no se
examina al paciente antes de la operacin. Un error
deontolgico consiste en operar el lado contralateral u
operar a pacientes de urgencia sin complicaciones agu-
Alguien afirm una vez que las mallas hacen buenos

a los malos cirujanos; aunque no se comparte este criterio, se considera que las bioprtesis son un elemento
muy importante de la ciruga herniaria moderna; sin
embargo, jams hay que pasar por alto la adecuada eleccin de la tcnica a utilizar, la incisin correcta, la adecuada exposicin del anillo inguinal superficial o de la
interfase en las incisionales, la diseccin y la hemostasia suficientes, la preservacin del nervio ilioinguinal,
la movilizacin del cordn, la falta de apertura del cremster y la adecuada exposicin del anillo interno; asimismo, es importante iniciar la operacin con la hernia
sin reduccin.
RELACIONADOS CON
EL USO DE BIOPRTESIS
El inadecuado uso de mallas por desconocimiento de los

materiales de prtesis o de las tcnicas de implante se
convierte en un dilema biotico, pues est en el lmite
de lo deontolgico pensar que el mero hecho de implantar una bioprtesis resolver la insuficiencia del mdico. En otras ocasiones se llega a los inventos no validados por la prctica mdica y los mtodos de ensayos
cientficos, clnicos y quirrgicos de aplicacin, adems
de que en ocasiones se elige lo nuevo, pero no probado que ofrece la industria de las mallas.
538
(Captulo 64)
DEPENDIENTES DEL PACIENTE
CONCLUSIN
No se operan hernias, sino que se operan enfermos que

pueden tener patologas asociadas. Los pacientes solicitan el tratamiento quirrgico en diversos grados de la
enfermedad, a veces muy avanzados, y en ocasiones
desconocen su propia patologa, por lo que tambin la
menosprecian.
Se han concretado los objetivos propuestos en la introduccin a travs de los temas y subtemas respecto a la
ptica de la tica mdica, y los ejemplos prcticos en
relacin con la ciruga herniaria que la determinan,
como son los de la biotica, respecto de la necesidad de
revalorizar estos principios, cmo y dnde ponerlos
como mtodo y estrategia de trabajo y prctica humana
y social.
Partiendo de la epistemologa no cientificista de estos temas, se ha tratado de transitar por la senda que promueva la participacin de los profesionales, con estos
objetivos como desafos y metas a concretar didcticamente, con valor social en atencin a los enfermos con
hernias o con recurrencias.
Transitar por una senda dificultosa no es imposible y
los cirujanos dedicados a la herniologa (que an no ha
acabado de convencer a otros cirujanos) deben conocerse a s mismos y conocer sus mecanismos ntimos y las
herramientas potenciales con que se cuenta en las condiciones actuales, para que convide a concretarse como tal
y a actuar en el desafo ineludible, el cual implica cambios.
RECOMENDACIONES
De todo lo anterior surge la necesidad de proponer algunos tpicos que puedan ser de gran valor tico y deontolgico en el quehacer diario por el bien de los enfermos
afectados de una hernia, la cual puede limitar su calidad
de vida.
S Cumplimiento de los planes de estudios en la residencias.
S Desarrollo de cursos de posgrado, entrenamiento
en las tcnicas herniarias avanzadas y diplomados
en las distintas instancias.
S Creacin de grupos de trabajo dedicados a la ciruga herniaria.
S Desarrollo de la ciruga ambulatoria, de corta estancia y utilizacin de la anestesia local con sedacin y cobertura anestesiolgica.
Agradezco en este artculo a mi esposa, la Licenciada en

Enfermera Laides Luna Vzquez, y a un alumno, ya hoy
docente universitario del Master en Ciencias, Dr. Elvis
Pardo Olivares.
REFERENCIAS
1. Aguilar O: El ejercicio profesional del mdico. Rev Med Soc
1997.
2. Drucker P: Las nuevas realidades. Sudamericana, 1990.
3. Garca DCJ: La tica mdica culmina en la tica social.
Sudamericana, 1990.
4. Mera J: Sistema de salud: paradigmas. Rev Med Soc 1997.
5. Educacin y salud (MEYOSP). 1994.
6. Strauss R: The nature and status of medical sociology. Sociological review. 1957.
7. Zaner R: La relacin mdico--paciente en el principio y fin
de la vida. 1996.
8. Dausset J: Biotica y responsabilidad cientfica. Rev Med
Soc 1997.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Plernet G: Ser tico no es una moda, 1996.

tica Mdica. Enciclopedia Encarta, 1998.
Maliandi R: tica: concepto y problemas. Biblos, 1991.
Confucius. Enciclopedia Britnica. Universidad de Chicago,
1969.
Orgaz J: El humanismo y la formacin del mdico. Losada,
1977.
Unamuno M: La vida literaria. Madrid, Espasa Calpe, 1977.
Mainetti J: Biotica. Temas y perspectivas. Fundacin Mainetti, 1997.
Mainetti J: La crisis biotica. Quirn, 1990.
ndice alfabtico
A
abdomen
agudo, 349, 457
sptico, 427
aborto espontneo, 282
absceso, 379, 491
de pared, 228
acetaminofn, 163
cido
clavulnico, 449
clorhdrico, 281
hialurnico, 72, 369, 380
poligliclico, 297, 431
acidosis, 281
acupuntura, 3
adenopata crural, 103
adherencia, 34
bacteriana, 62
epiploica, 4
intestinal, 27, 40, 72
adhesin
bacteriana, 62, 64, 67
visceral, 238
adhesividad intraperitoneal, 69
adrenalina, 78, 235, 238
alergia, 238
alteracin
cardiaca, 143
hemodinmica, 281
inmunitaria, 276
metablica, 143
pulmonar, 143
amikacina, 367
amoxicilina, 449
analgesia posoperatoria, 183
anemia, 259
fisiolgica, 281
anestesia
epidural, 134, 166, 175, 193,
197
espinal, 166, 280
general, 129, 160, 166, 193,
209, 219, 235, 277, 280,
327, 367
local, 133, 139, 160, 174, 183,
193, 235, 277, 280, 315,
327, 367, 419
peridural, 367, 419
raqudea, 235, 242
regional, 160, 280, 327
aneurisma disecante de la aorta,
258, 365
angina, 305
apendicitis, 14
aguda, 453
arritmia
cardiaca, 305
ventricular, 276
artritis interfacetaria, 288
artrosis interfacetaria, 288
ascitis, 116, 209, 314, 339, 348,
384
asfixia fetal, 280
AspirinaR, 238, 305, 375
atelectasia, 242, 275
atona vesical, 197
atrofia
539
isqumica de testculo, 198

muscular, 314, 476, 491, 492,
494
testicular, 92, 130, 137, 146,
148, 163, 193, 196, 214,
237, 241, 262, 266, 285,
310
atropina, 213
azoospermia, 237
B
betametasona, 296
bloqueo
de nervios perifricos, 329
espinal, 183
intercostal, 367
nervioso perifrico, 327
peridural, 129, 277, 315, 327,
367
raqudeo, 188, 315
subaracnoideo, 327
broncopata, 443
bubonocele, 4
bupivacana, 78, 79, 80, 123,
125, 175, 315, 328, 453
racmica, 125
C
cncer, 421
carcinognesis, 46
cardiomiopata, 383
540
cardiopata, 331, 443

cascada inflamatoria, 62
castracin, 3, 5, 6
causalgia genitofemoral, 290
caverna tuberculosa, 402
cefalea, 79
cefazolina, 65, 315
cefuroxima, 174
celulitis, 392, 491
cetosis, 281
ciprofloxacino, 64, 449
cirrosis, 339, 348
heptica, 116
cloroprocana, 78
colagenosis, 116, 243, 314
colapso pulmonar indirecto, 402
colecistitis, 14, 448
acalculosa, 354
colelitiasis, 14, 339
colestasis, 339
clico intestinal, 224
colon por enema, 472
colonizacin bacteriana, 38, 39,
64, 375
complicacin
pulmonar, 242
tromboemblica, 235
urinaria, 235
condritis, 329
congestin
linftica, 400
venosa, 400
constipacin, 258
crnica, 174, 314
intestinal, 116
contaminacin
bacteriana, 39, 374
inguinal, 225
correccin herniaria, 8
crecimiento
bacteriano, 64, 401
del anillo herniario, 32
mictico, 401
prosttico, 470
criptorquidia, 3, 18
cumarina, 238
cutis laxa, 116, 258
D
dao
neurolgico, 288, 290

tisular, 156
defecto
abdominal crnico, 436
aponeurtico, 472
iatrognico, 257
de la pared, 430
abdominal, 31, 129, 409
diverticular, 142
femoral, 142
herniario, 21, 22, 23, 24, 32,
43, 49, 66, 71, 98, 105,
106, 129, 141, 153, 165,
181, 192, 255, 297, 325,
337, 366, 379, 421, 480
recurrente, 130
inguinal recurrente, 142
parietal, 410
deficiencia
de colgena, 243, 361
enzimtica, 116
proteica, 116
depresin cardiaca, 125
dermatitis periestomal, 507
dermatoma, 328
desarrollo bacteriano, 423
descenso testicular, 236
descompensacin diabtica, 361
desgarro muscular, 291
deshidratacin, 224
desnutricin, 259, 367, 421
proteica, 361
desorden respiratorio, 504
dexketoprofeno, 333
dextrobupivacana, 125
dextropropoxifeno, 163
diabetes, 367, 423, 508
gestacional, 281
mellitus, 259, 288, 407
diazepam, 305
diclofenaco, 178, 319
dicloxicina, 65
difenhidramina, 80
dipirona, 319
disestesia, 285
cutnea, 148, 198
diseyaculacin, 237, 241, 311
dismorfismo plvico, 117
disrupcin peritoneal, 218
distensibilidad abdominal, 255
distensin abdominal, 339
diverticulitis, 453
(ndice alfabtico)
aguda, 444, 507
divertculo de Meckel, 6, 471
dolor
clico, 490
crnico, 294, 311, 319
por atrapamiento nervioso,
198
posoperatorio, 297, 311
de espalda, 489
incapacitante, 293
inguinal, 178, 197, 311
crnico, 249, 287, 290, 299
posoperatorio, 293
en los atletas, 290
posoperatorio, 293
crnico, 295
lumbar, 491
neurlgico, 156
neurtico, 195, 197
neuroptico, 287, 288, 293
crnico, 197, 198
incapacitante, 198
posoperatorio, 192
posoperatorio, 80, 121, 125,
126, 129, 133, 137, 139,
141, 163, 176, 192, 197,
198, 202, 236, 270, 298,
361, 388
continuo, 266
control del, 170
crnico, 519
testicular, 163
droperidol, 315
E
edema, 193, 223, 491
de cordn, 148
espermtico, 147, 197
inflamatorio, 240
testicular, 197
efecrina, 79
efedrina transoperatoria, 79
embarazo ectpico tubario, 280
embolia
area, 407
pulmonar, 238
embolismo arterial, 242
enfermedad
cardiaca valvular, 166
cardiovascular, 78
de Crohn, 453
ndice alfabtico
de Hodgkin, 101
del fibroblasto, 314
del tejido conjuntivo, 116
diverticular, 471
sigmoidea complicada con
perforacin, 471
heptica, 385
herniaria, 49, 116, 314
inguinal, 115
poliqustica renal, 258, 365
prosttica, 106
pulmonar, 106, 383, 503
obstructiva, 423, 458
crnica, 259, 421, 470
tromboemblica, 281
venrea, 101
vesical, 106
enfisema
metastsico, 116
de los fumadores, 314
subcutneo, 163, 407
entallamiento visceral, 406
entesitis, 291
epididimitis, 214
epinefrina, 123, 125, 175, 328
epiplotis, 504
equimosis, 238, 265, 318, 375,
491
eritema, 65
erosin
del intestino, 435
intestinal, 345
espondilolistesis, 288
estenosis vascular, 236
estoma temporal, 436
estrangulacin visceral, 418
estrangulamiento
de hgado, 354
herniario, 226
estreimiento, 106, 458
etidocana, 78
eventracin, 5, 409, 410
lumbar gigante, 412
mediana infraumbilical monstruosa, 410
posquirrgica, 421
tumoral, 410
F
falla orgnica mltiple, 430
fascitis necrosante de la pared

abdominal, 471
fentanilo, 80, 122, 175, 315
fibroma, 491
fibroplasia, 69
fibrosis, 31, 34, 49, 69, 196, 214,
249, 271, 285, 314
fiebre posoperatoria, 238
fstula, 38, 70, 466
arteriovenosa, 236
crnica, 238
de ascitis, 348
enteroatmosfrica, 431, 435
enterocutnea, 431
intestinal, 31, 70, 424, 425
urinaria, 237
flebitis, 238
fractura
costal mltiple, 475
por avulsin, 291
por estrs, 291
fuga intestinal, 429
G
gangrena, 12, 92, 101, 223, 230
intestinal, 228, 229, 280
gastritis, 276
gastrosquisis, 10
gentamicina, 64, 65, 176, 367
granuloma, 31, 229
peritoneal cicatricial, 407
H
hematoma, 25, 26, 28, 34, 38,
130, 137, 147, 162, 163, 188,
193, 196, 197, 238, 265, 277,
285, 293, 310, 319, 333, 370,
371, 375, 379, 380, 452, 466,
491, 503
posoperatorio, 124
postraumtico de los msculos
rectos, 472
hematuria, 214, 238
hemorragia, 223
hemosalpinge, 280
heparina, 242, 281
de bajo peso molecular, 449
hepatopata, 443
hernia, 3
541
abdominal, 10, 11
adquirida, 9
atascada, 5
baja de Spiegel, 135
bilateral, 166
complicada, 3
con prdida de dominio, 395
congnita, 9, 337, 475
de Petit, 475
contaminada, 424
crural, 5, 7, 8, 13, 101, 103,
105
de Cloquet, 109
de Grynfeltt, 476
de Hesselbach, 109
de la ingle, 10
de la pared abdominal, 9, 11,
14, 77, 395
de la regin inguinal, 421
de Laugier, 109
de pared, 21
de Partridge, 109
de Petit, 476, 479
de puerto laparoscpico, 511,
515
de Richter, 101, 225, 250, 511
de Serafn, 109
de Spiegel, 10, 21, 51, 365,
469, 471
gigante, 470
de Velpeau, 109
del tero grvido, 280
deslizada del colon, 8
deslizante, 223
diafragmtica, 5, 12, 14, 15,
16, 19, 71
directa, 105
en los orificios de los trocares,
511
en pantaln, 107
epigstrica, 10, 21, 47, 337,
351, 352, 353, 365, 421
escrotal, 148, 185, 188, 229
estrangulada, 3, 4, 5, 101, 103,
178, 185, 422, 514
externa, 9
femoral, 10, 11, 12, 14, 15,
16, 19, 105, 106, 107, 115,
135, 142, 153, 185, 196,
203, 212, 257, 457, 458,
464
gigante, 397, 421
542
incarcerada, 101, 103, 178

incisional, 10, 13, 21, 22, 23,
25, 27, 28, 40, 43, 44, 51,
78, 255, 360, 363, 365,
366, 409, 436, 476
indirecta, 105
inguinal, 3, 4, 5, 8, 10, 11, 12,
13, 14, 15, 16, 17, 19, 21,
22, 25, 27, 28, 40, 41, 43,
44, 47, 65, 69, 70, 78, 89,
106, 115, 141, 201, 288,
365, 458
directa, 11, 97, 102
estrangulada, 223, 272
indirecta, 11, 98
primaria, 113
recidivante, 255
recurrente, 255, 271
supravesical, 89
inguinocrural, 101
inguinoescrotal, 4, 101, 107,
241, 272
inguinofemoral, 279
interna, 9
intersticial, 194
intraparietal, 135
irreductible, 101
lipomatosa, 291
lumbar, 21, 51, 365, 367, 477,
485, 487
mixta, 105, 106
muscular, 491
no complicada, 3
oculta, 291
panicular lumbosacroiliaca,
491
paraestomal, 424, 509
paraostomal, 51, 349
perineal, 51
por deslizamiento, 185
posincisional, 71, 327, 421
recidivante, 106
recurrente, 25, 69, 92, 106,
214, 314
reductible, 101
sacular, 291
subprotsica, 193
supravesical, 98
umbilical, 10, 11, 12, 13, 14,
15, 16, 19, 21, 44, 51, 337,
365, 421, 453, 526
congnita, 339
recurrente, 446
ventral, 9, 10, 12, 14, 15, 16,
19, 40, 41, 43, 44, 51, 64,
65, 69, 70, 71, 78, 165,
366, 430
de pared, 365
posoperatoria, 437
herniacin, 388
recurrente, 437
herniologa, 235
hernioplastia grid iron, 181
herniosis, 49, 149, 191, 243, 529
hidrocele, 3, 17, 101, 149, 197,
238, 239, 310
posoperatorio, 135
hidroclorato de procana, 305
hiperlordosis de la columna lumbar, 400, 401
hiperplasia benigna de prstata,
197
hipertensin
arterial, 79
intraabdominal, 429
portal, 383
hipertermia maligna, 305
hipertrofia prosttica, 174
hipoperfusin intestinal, 430
hipoproteinemia, 259
hipotensin, 281
ortosttica, 276
hipoxemia, 275
hipoxia, 23, 281
fetal, 282
histerocele gravdico, 280
I
ictericia, 259
leo
paraltico, 362
posoperatorio, 27
implante
de bioprtesis, 31
de material protsico, 49
incapacidad posoperatoria, 139,
191
incarceracin visceral, 307
infarto
del miocardio, 305
masivo del miocardio, 242
infeccin, 25, 69, 137, 162, 163
(ndice alfabtico)
abdominal, 430
de herida, 22, 26
de la piel, 28
de odo, 310
intraabdominal, 209, 429, 434
necrosante, 429
nosocomial, 310
peritoneal, 407
posoperatoria, 239
protsica, 240
pulmonar posoperatoria, 275
urinaria, 214, 238, 310
inflamacin crnica, 314
inguinodinia, 50, 130, 148, 220,
249, 266, 287, 293, 295, 299,
311
crnica, 192
neuroptica, 266
no neuroptica, 266
posoperatoria, 161, 196, 311
injerto de fascia, 31
inmunodeficiencia adquirida, 361
insuficiencia
cardiaca, 305
renal, 331, 339, 348, 407
crnica, 116, 259, 385
respiratoria, 25, 392
intertrigo, 401
intestino necrtico, 422
irrupcin bacteriana, 62
isquemia, 101, 223, 314, 360
mesentrica, 429
K
ketorolaco, 146, 213, 333, 391
L
lesin
de la vejiga, 367
de la vena femoral, 466
de vscera abdominal, 272
del cordn espermtico, 237
del intestino delgado, 238
del nervio femoral, 215
del urter, 238
intercostal, 476
intestinal, 27, 214, 383, 387,
392, 425
intraabdominal, 359
ndice alfabtico
isqumica, 224
nerviosa, 99, 193, 219, 220,
236, 271, 288
neurolgica, 130, 131
tisular, 513
traumtica, 409
vascular, 27, 99, 214, 247, 271
vesical, 214, 247, 248
visceral, 131, 214, 247, 406
abdominal, 270
leucocitosis, 240, 491
levobupivacana, 125
levofloxacino, 449
lidocana, 78, 79, 80, 123, 125,
211, 296, 328, 404
linezolid, 65
lipoma, 21, 354, 491
del cordn, 185
herniario, 115, 230
preherniario, 173, 176, 316
lumbago, 489
lumbalgia, 401
M
malnutricin, 503
malposicin testicular, 241
malpraxis, 293
malla, rechazo de la, 178
mancha equimtica, 238
marcana, 211
meperidina, 305
mepivacana, 78
meralgia parestsica, 288, 289
meshoma, 293, 295, 296, 297
metamizol, 197
metstasis, 101
metoclopramida, 281, 405
micosis, 401
midazolam, 122, 175, 315, 332
migracin leucocitaria, 276
morfina, 80
moxibustin, 3
N
naloxona, 80
necrosis, 223
del apndice epiploico, 230
del epipln, 230
intestinal, 230, 272
isqumica, 319
testicular, 236, 237
tisular, 243, 360
tumoral, 409
negligencia mdica, 235
neoplasia, 36
maligna, 361
neumona
por reflujo, 281
posoperatoria, 276
neumopata, 331
neumotrax, 328, 329, 482
teraputico, 402
neuralgia, 214, 215, 285
crnica, 137
neuritis, 148, 288, 290
neuroendometrioma, 294, 295,
297
neurofibroma, 294
neuroma, 237, 241, 266, 288
neutrofilia, 224
novocana, 305
O
obesidad, 106, 116, 166, 174,
243, 259, 331, 353, 407, 423,
470, 503, 508
mrbida, 197, 384
obstruccin
arterial, 401
del intestino delgado, 422
intestinal, 241, 249, 358, 392,
457, 466, 489, 491, 507,
511
cclica, 224
posoperatoria, 241
linftica, 239
ureteropilica, 479
urinaria, 490
oclusin
intestinal, 70, 101, 224, 229,
422
vascular mesentrica, 402
oligospermia, 237
onfalocele, 10
opresin retroesternal, 235
orquiepididimitis reactiva, 188
orquitis, 178, 214, 237, 266
atrfica paulatina, 266
inflamatoria congestiva, 266
543
isqumica, 22, 92, 135, 146,

148, 194, 196, 214, 241
posoperatoria, 266
inflamatoria, 266
ostetis del pubis, 215
osteognesis imperfecta, 116
osteopata del pubis, 104
oxacilina, 65
P
paciente
alrgico a la penicilina, 65
ambulatorio, 121, 125
anciano, 278
cirrtico, 339
con abdomen abierto, 439
con alto riesgo anestsico, 209
con anemia, 365
con anticoagulacin, 78
con arritmia cardiaca, 78
con cardiopata, 333
isqumica, 78
con cicatrizacin deficiente,
361
con cirrosis, 19, 339, 348
con defecto de la colgena,
367
con desnutricin, 365
con discrasia sangunea, 193
con dolor inguinal, 291
crnico, 297
con enfermedad
herniaria, 174
pulmonar obstructiva crnica, 365
con estoma, 438
temporal, 439
con fstula, 438
con hernia, 23, 116, 519, 526,
529
de la pared abdominal, 528
incisional, 387
inguinal, 31, 126, 252
lumbar, 491, 496
umbilical, 339, 347
unilateral primaria, 209
ventral, 438
con herniosis, 194
con hipertensin arterial, 78
con hipoproteinemia, 365
con ictericia, 365
544
con inguinodinia, 296

con insuficiencia
cardiaca congestiva, 78
renal, 333
crnica, 365
con isquemia mesentrica, 430
con neoplasia, 45
con neumopata, 333
con obesidad, 365
mrbida, 340, 513
con pancreatitis, 430
con prtesis articular, 166
con sepsis abdominal, 430
con trauma, 429
desnutrido, 348
fumador crnico, 365
geritrico, 275
obeso, 224, 374, 384, 443,
470
senil, 242, 275
pancreatitis, 359, 415, 430
paniculitis, 491
paracetamol, 177, 197
parlisis
cerebral infantil, 17
infantil, 282
muscular, 166, 480, 484
parche, 165
protsico, 70
penicilina, 65
perforacin
de vsceras huecas, 359
del peritoneo, 376
intestinal, 272
periostitis, 240
de la espina pbica, 241
peristaltismo aumentado, 224
peritonitis, 209, 248, 360, 438,
510
apendicular, 453
difusa, 185, 359, 430
generalizada, 226
por fuga intestinal, 229
posoperatoria, 238
purulenta, 429
regional, 224
pie diabtico, 520
prilocana, 78
procana, 78
proliferacin bacteriana, 64
propofol, 122, 134, 175, 315,
332
prostatismo, 116, 258, 353

prtesis de malla, 141
de polipropileno, 141
protrusin
herniaria, 23
visceral, 23
ptosis testicular, 316
Q
quemadura, 430
quiste, 21
areo
interasa, 407
intervisceral, 413
de piel, 354
epidrmico de inclusin, 31
R
radiculopata, 290
reaccin
alrgica a los anestsicos locales, 125
de alergia, 33
de hipersensibilidad, 33
inflamatoria, 360
tisular inflamatoria, 72
recidiva herniaria, 24, 258, 259,
261
inguinal, 266
recurrencia herniaria, 214
reduccin herniaria, 5
reflujo gastroesofgico, 407
reparacin
de hernia inguinal, 71, 191
del defecto herniario, 217
herniaria, 37, 50, 69, 70, 78,
139, 259
inguinal, 86, 139, 283
incisional, 25
inguinal, 21, 25
resistencia
a la insulina, 281
muscular, 224
respuesta
inflamatoria, 33
aguda, 223
crnica, 294
metablica al trauma, 275,
276
(ndice alfabtico)
restitucin intestinal, 425
retencin urinaria, 132, 133, 183,
214, 238, 242, 258, 392
posoperatoria, 277
riesgo
anestsico, 278, 280
de evisceracin, 433
de formacin de fstula, 433
de herniacin de pared, 421
de infeccin, 423
de perforacin intestinal, 384
de recurrencia herniaria, 165
quirrgico, 280
ropivacana, 125
S
sangrado del epipln, 272
sarcoma, 36, 46
sepsis, 310, 415, 432
abdominal, 70, 402, 430
posoperatoria, 508
sistmica, 224
serohematoma, 228
seroma, 25, 26, 27, 28, 34, 38,
69, 130, 137, 162, 178, 185,
188, 193, 196, 197, 212, 238,
239, 277, 285, 319, 333, 347,
370, 371, 379, 380, 452, 466,
503
periostomal, 509
posoperatorio, 72, 391
posquirrgico, 271
qustico, 376
seudohernia, 476, 484
SIDA, 259
sndrome
citico, 288
compartimental, 365, 402,
412, 429, 431
abdominal, 397, 402, 430
posoperatorio, 325
posquirrgico, 412
de dolor inguinal crnico, 287
de Ehlers--Danlos, 258, 314
de fosa profunda y amplia,
291
de hiperpresin abdominal posoperatorio, 451
de los aductores, 290
de Marfn, 258, 314
de meralgia parestsica, 99
ndice alfabtico
doloroso, 482
lumbar, 401
neoplsico, 259
oclusivo intestinal, 224, 229
Staphylococcus aureus, 62
Streptococcus dysgalactiae, 62
subobstruccin intestinal, 508
sufrimiento fetal, 281, 282
sulfinpirazona, 305
T
tabaquismo, 116, 258, 314, 367
tapn de malla, 141
taquicardia, 224
tcnica preperitoneal de Stoppa
para hernia inguinal, 129
tejido inerte, 72
tendinitis
del aductor largo, 241
del msculo pectneo, 241
teratognesis, 282
testculo
atrfico, 148
ectpico, 471
tetracana, 78, 79
timpanismo, 224
tos crnica, 116, 174, 258, 353

toxicidad cardiovascular, 125
tramadol, 319
trasplante, 520
de rganos, 443
renal, 423, 445, 453
trastorno
electroltico, 224
venoarterial, 223
trauma, 430
abdominal, 402
penetrante, 431
quirrgico, 360
traumatismo, 275
tisular, 360
tromboembolia pulmonar, 242
tromboembolismo, 242
tromboflebitis, 242
trombosis, 236
venosa del cordn espermtico, 241
tumefaccin testicular, 241
tumor, 288
herniario, 410, 461
renal, 491
tumoracin
herniaria, 255
inguinal, 224
U
lcera, 276
atrfica, 401
gstrica perforada por estrangulacin, 354
isqumica, 450
uremia crnica, 361
urinoma, 237
tero herniado, 280
V
vancomicina, 64
varicocele, 7
W
warfarina, 305
X
xilocana, 175
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
545
546
(ndice alfabtico)

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HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL.

Segunda edicin, 2009

Hernias de la pared abdominal.

Segunda edicin, 2009

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Dr. Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez

Dr. Hctor Armando Cisneros Muoz

Dr. Alberto Acevedo Fagalde

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Dr. scar lvarez Castillo

Dr. Fernando Carbonell Tatay

Dr. Rigoberto lvarez Quintero

Dr. Jorge Cervantes

Dr. Parviz K. Amid

Dr. Mariano Covarrubias Hidalgo

Dr. Roberto Anaya Prado

Dr. Mximo Deysine

Dr. Ral Guzmn Muoz

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

tro de Entrenamiento de Ciruga de Invasin Mnima

Dra. Luca Sagi de la Fuente

Dr. Luis Roberto Ramrez Mancillas

Dr. Franz Ugahary

Dr. Hugo Enrique Reyes Devesa

Dr. Arturo Vzquez Mellado Daz

Dr. Nelson Rodrguez Huerta

Dr. Humberto Fernando Vargas Nakashima

Dr. Luis Alberto Fernando Vzquez Mellado

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Prlogo a la primera edicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Arturo Vzquez Mellado Daz

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez

Jos Miguel Goderich Laln

Epidemiologa de las hernias de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ctor Jaime Ramrez Barba, Rafael Lozano, Elia Lara Lona

Hernioplastia sin tensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez

Materiales protsicos en hernioplastias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez, scar lvarez Castillo

Reparacin de hernias de la pared abdominal con malla reesterilizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hctor Armando Cisneros Muoz

Metabolismo de la colgena y la formacin de las hernias de pared (herniosis) . . . . . . . . . . . . . . .

Fisiologa, patologa, biologa molecular y tratamiento de las infecciones posteriores

Adherencias intestinales a los materiales protsicos en las reparaciones herniarias . . . . . . . . . . .

Arturo Vzquez Mellado Daz

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Eduardo Jos Molina Fernndez, Antonio Orta Castillo,

SECCIN II. HERNIAS INGUINALES

Jos Miguel Goderich Laln

Juan Antonio Lpez Corval, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre,

Fernando Carbonell Tatay

Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez

Ricardo Zugaib Abdalla, Walter Erwin M. Mittelstaedt

Arturo Vzquez Mellado Daz, Jorge Garca Andreu,

Rigoberto lvarez Quintero

Hctor Armando Cisneros Muoz

Ermanno E. Trabucco, Arnaldo F. Trabucco

Arthur I. Gilbert, Juan Carlos Mayagoitia Gonzlez

Humberto Fernando Vargas Nakashima

Hctor Armando Cisneros Muoz

Hugo Enrique Reyes Devesa

Roberto Bernal Gmez, scar Olivares Ontiveros, Eduardo Gonzlez Puente,