BAB I

IDENTIFIKASI KASUS

I. STATUS PASIEN
A. Identifikasi Pasien
Nama lengkap

: Ny. P

Umur

: 34 Tahun

Status perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Jln. 45 Bandar Agung, Lampung Tengah

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

MRS

: 19 Agustus 2016

No. MR

: 471863

B. Anamnesis
Diambil dari autoanamnesis tanggal 19 Agustus 2016 pada pukul 16.00 WIB.
Keluhan Utama
Perdarahan gusi yang tidak berhenti sejak 2 hari SMRS
Keluhan Tambahan

Badan lemas dan demamRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk rumah sakit melalui IGD RSAM pada tanggal 19 Agustus 2016
pukul 14.15 WIB. Pasien datang dengan keluhan gusi berdarah sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit dan tidak kunjung berhenti. Perdarahan terjadi tiba-tiba, tidak
didahului oleh adanya trauma pada gusi pasien. Mula-mula darah yang keluar hanya
sedikit, lalu berhenti, namun tiba-tiba perdarahan gusi dapat terjadi lagi terutama
setelah menyikat gigi atau setelah makan. Darah yang keluar merupakan darah segar
dan membuat pasien menjadi tidak nyaman dengan rongga mulutnya karena berbau
dan amis. Pasien juga mengeluhkan muncul bintik-bintik merah di kaki sejak 1 hari
yang sebelum masuk rumah sakit. Perdarahan lain seperti mimisan, muntah darah,
dan BAB hitam disangkal oleh pasien.
Selain itu, pasien juga mengatakan pernah mengalami demam 5 hari sebelum
masuk rumah sakit. Demam terjadi tiba-tiba dimana pasien merasakan badan panas
dan terasa lebih tinggi di malam hari.
menggigil.

Keluhan demam tidak disertai dengan

Selain itu, pasien juga merasakan seluruh badan terasa pegal-pegal

padahal pasien tidak habis melakukan aktivitas berat. Merasakan keluhan tesebut,
pasien lalu berobat ke bidan dan diberi obat. Setelah meminum obat tersebut selama
2 hari, demam dirasakan pasien sudah mereda dan badan terasa lebih baik. Nafsu
makan pasien menurun, dan terkadang terasa mual.
Riwayat penyakit dahulu dengan keluhan yang sama disangkal oleh pasien,
keluarga dan tetangga di lingkungan rumah juga tidak ada yang memiliki keluhan
sama dengan pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
(+) Cacar

(-)

Malaria

(-)

Batu Ginjal /Sal.

(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)

Cacar Air
Difteri
Batuk Rejan
Campak
Influenza
Tonsilitis
Kholera

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)

Disentri
Hepatitis
Tifus Abdominalis
Skirofula
Sifilis
Gonore
Hipertensi

(-)
(-)
(-)
(- )
(-)
(-)
(-)

Kemih
Burut (Hernia)
Penyakit Prostat
Wasir
Diabetes
Alergi
Tumor
Penyakit Pembuluh

(-)

Demam Rematik (-)

Ulkus Ventrikuli

(-)

Darah
CRF

Akut

(-)
(-)
(-)

Pneumonia
Pleuritis
Tuberkulosis

(-)
(+)
(-)

Ulkus Duodeni
Dispepsia
Kejang / Epilepsi

(-)
(+)

Operasi
Kecelakaan

C. Riwayat Penyakit Keluarga

Hubungan

Umur Jenis

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak
Anak

(th)
73
59
54
30
13
10

Kelamin

Keadaan kesehatan

Penyebab

Meninggal
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Meninggal
Tidak tahu
-

Adakah Kerabat yang Menderita

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosa
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Hubungan

D. Anamnesis Sistem
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan.
Kulit
(-)
(-)

Bisul
Kuku

(-)
(-)

Rambut
Kuning / Ikterus

(-)
(-)
(+)

Keringat malam
Sianosis
Bintik-bintik
merah

Kepala (tidak ada keluhan)

(-)
(-)

Trauma
Sinkop

(-)
(-)

Sakit kepala
Nyeri pada sinus

Mata (tidak ada keluhan)

(-)
(-)
(-)

Nyeri
Sekret
Kuning / Ikterus

(-)
(-)
(-)

Radang keringat malam

Gangguan penglihatan
Ketajaman penglihatan

(-)
(-)
(-)

Tinitus
Gangguan pendengaran
Kehilangan pendengaran

(-)
(-)
(-)

Gejala penyumbatan
Gangguan penciuman
Pilek

(-)
(-)
(-)

Lidah
Gangguan pengecap
Stomatitis

(-)

Perubahan suara

(-)

Nyeri leher

Telinga (tidak ada keluhan)

(-)
(-)

Nyeri
Sekret

Hidung (tidak ada keluhan)

(-)
(-)
(-)
(-)

Trauma
Nyeri
Sekret
Epistaksis

Mulut
(-) Bibir
(+) Gusi berdarah
(-) Selaput
Tenggorokan (tidak ada keluhan)
(-)

Nyeri tenggorokan

Leher (tidak ada keluhan)

(-)

Benjolan

Jantung / Paru-Paru (tidak ada keluhan)

(-)
(-)
(-)

Nyeri dada
Berdebar
Ortopnoe

(-)
(-)
(-)

Sesak nafas
Batuk darah
Batuk

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Perut membesar
Wasir
Mencret
Tinja berdarah
Tinja berwarna dempul
Tinja berwarna kehitaman
Benjolan

Abdomen (tidak ada kelainan)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Rasa kembung
Mual
Muntah 10 kali/hari
Muntah darah
Sukar menelan
Nyeri perut, kolik

Saluran Kemih / Alat Kelamin (tidak ada keluhan)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Disuria
Stranguri
Poliuria
Polakisuria
Hematuria
Kencing batu
Ngompol (tidak disadari)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Kencing nanah
Kolik
Oliguria
Anuria
Retensi urin
Kencing menetes
Penyakit prostat

(-)
()

Perdarahan

Katamenis (tidak ada keluhan)

(-)
()

Leukore
Lain-lain

Haid (tidak ada keluhan)

(-)
(-)

Haid terakhir
Teratur

(-)
(-)

Jumlah dan lamanya

Nyeri

(-)

Gangguan haid

(-)

Pasca menopause

(-)
(-)

Menarche
Gejala
klimakterium

Saraf dan Otot

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)

Anestesi
Parestesi
Otot lemah
Kejang
Afasia
Amnesis
Nyeri sendi

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Sukar menggigit
Ataksia
Hipo/hiper-estesi
Pingsan
Kedutan (tick)
Pusing (Vertigo)
Gangguan bicara (disartri)

(-)
(-)

Deformitas
Sianosis

Ekstremitas (tidak ada keluhan)

(-) Bengkak
(-) Nyeri sendi
(+) Bintik-bintik merah
Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg)

: 47

Tinggi badan (cm)

: 159 cm

E. Riwayat Hidup
Tempat lahir : ( ) di rumah
( ) Lain-lain

( ) rumah bersalin

( ) RS Bersalin

Ditolong oleh : ( ) dokter

() bidan

( ) dukun

( ) Lain-lain
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG
(-) polio

(-) campak

(-) DPT

(-) tetanus

Riwayat Imunisasi tidak diketahui pasien

Riwayat Makanan
Frekwensi/hari

: 2-3 kali dalam sehari

Jumlah/hari

: 1 porsi/ makan

Variasi/hari

: bubur + lauk

Nafsu makan

: menurun

Pendidikan
( ) SD

() SLTP

( ) Akademi ( ) Kursus

( ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Tidak Sekolah

Kesulitan
Keuangan

: tidak ada

Pekerjaan

: tidak ada

Keluarga

: tidak ada

Lain-lain

:-

F. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan

: 159 cm

Berat Badan

: 47 kg

IMT

: 18,5

Tekanan darah

: 120/90 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Suhu

: 36,8 oC

Pernafasan

: 20 x/menit

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: 15 (E4, V5, M6)

Sianosis

: Tidak ada

Edema umum

: Tidak ada

Habitus

: Normal

Cara berjalan

: Normal

Mobilitas

: Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku wajar, alam perasaan wajar dan proses pikir wajar.

G. Status Generalis
Kulit
Warna

: Kuning langsat

Jaringan parut

: Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Normal

Suhu Raba

: Hangat

Keringat

: Ada

Lapisan lemak

: Cukup

Efloresensi

: Tidak ada

Pigmentasi

: Tidak ada

Pembuluh darah

: Normal

Lembab/ Kering

: Lembab

Turgor

: Baik

Ikterus

: Tidak ditemukan

Edema

: Tidak ditemukan

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: Tidak teraba pembesaran

Supra klavikula

: Tidak teraba pembesaran

Lipat paha

: Tidak teraba pembesaran

Leher

: Tidak teraba pembesaran

Ketiak

: Tidak teraba pembesaran

Kepala
Ekspresi wajah

: Tampak sakit sedang

Rambut

: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut,

menyebar merata

Simetris muka

: Simetris

Pembuluh darah temporal

: Tidak terlihat

Mulut

: Perdarahan gusi aktif (rahang atas)

Mata
Exopthalmus

: Tidak ada

Kelopak

: Normal

Konjungtiva

: Anemis -/-

Sklera

: Ikterik -/-

Deviatio konjungtiva : Tidak ada

Enopthalmus

: Tidak ada

Lensa

: Jernih

Gerak mata

: Normal

Tekanan bola mata

: Normal

Nistagmus

: Tidak ada

Leher
Tekanan JVP

: 5 -2 cmH2O

Kelenjar Tiroid

: Tidak teraba pembesaran

Kelenjar Limfe

: Tidak teraba pembesaran

Dada
Bentuk

: Simetris, normochest

Pembuluh darah

: Normal

Buah dada

: Normal, simetris

Paru-Paru
Inspeksi

Depan
Hemithoraks simetris kiri dan

Belakang
Hemithoraks simetris kiri dan

Palpasi

kanan; Retraksi (-),

Nyeri tekan (-) , fremitus vokal

kanan; Retraksi (-),

Nyeri tekan (-) , fremitus vokal

Perkusi

simetris
Kiri
sonor pada seluruh

simetris
sonor pada seluruh lapang paru

lapang paru

Auskultasi

Kanan

sonor pada seluruh

sonor pada seluruh lapang paru

Kiri

lapang paru
vesikuler (+) , Ronkhi

vesikuler (+) , Ronkhi (-) ,

(-), Wheezing(-)

Wheezing(-)

Kanan

vesikuler (+), Ronkhi

(-), Wheezing(-)

vesikuler (+), Ronkhi (+),

Wheezing(-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba pulsasi di ICS V midclavicula sinistra

Perkusi

: Batas jantung kanan

: Parastrernal dekstra ICS IV

Batas jantung kiri

: Midclavicula sinistra ICS V

Batas atas

: Parasternal sinistra ICS II

Auskultasi

: BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri temporalis, karotis, brakhialis, radialis, femoralis poplitea, tibialis posterior
teraba.
Abdomen
Inspeksi

: Datar

Palpasi

: Dinding perut : Nyeri tekan (-), distensi

(-), asites (-)
Hati

: Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement (-)
Perkusi

: Shifting dullness (-)

Auskultasi

: Bising usus (+), 8 x/menit

Anggota Gerak
Lengan
Kanan

Kiri

Normotonus

Normotonus

Eutrofi
Normal
Pasif
5

Eutrofi
Normal
Aktif
5

Otot
Tonus
Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Tungkai dan Kaki
Luka

: Tidak

Varises

: Tidak

Otot (tonus, massa) : Normotonus, eutrofi / normotonus, eutrofi

Sendi

: Normal

Gerakan

: Aktif / Aktif

Kekuatan

: 5/5

Edema

: -/-

Refleks
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kanan
N (Refleks lengan bawah)
N (Kontraksi trisep)
N
N (Plantar fleksi )
N
Tidak ada

Pemeriksaan tambahan
Rumple Leed (+)
H. Pemeriksaan Penunjang
Darah ( 19 Agustus 2016 pukul 14:47 WIB )
Hemoglobin : 12,8 gr/dL
Hematokrit

: 36 %

Kiri
N (Refleks lengan bawah)
N (Kontraksi trisep)
N
N (Plantar fleksi)
N
Tidak ada

Trombosit

: 10.000/ uL

Imunologi & Serologi (19 Agustus 2016 pukul 14:47 WIB)

Dengue fever IgM

(+)

Dengue fever IgG

(+)

I. Ringkasan
Pasien masuk rumah sakit melalui IGD RSAM pada tanggal 19 Agustus 2016
pukul 14.15 WIB. Pasien datang dengan keluhan gusi berdarah sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit dan tidak kunjung berhenti. Perdarahan terjadi tiba-tiba, tidak
didahului oleh adanya trauma pada gusi pasien. Mula-mula darah yang keluar hanya
sedikit, lalu berhenti, namun tiba-tiba perdarahan gusi dapat terjadi lagi terutama
setelah menyikat gigi atau setelah makan. Darah yang keluar merupakan darah segar
dan membuat pasien menjadi tidak nyaman dengan rongga mulutnya karena berbau
dan amis. Pasien juga mengeluhkan muncul bintik-bintik merah di kaki sejak 1 hari
yang sebelum masuk rumah sakit. Perdarahan lain seperti mimisan, muntah darah,
dan BAB hitam disangkal oleh pasien.
Selain itu, pasien juga mengatakan pernah mengalami demam 5 hari sebelum
masuk rumah sakit. Demam terjadi tiba-tiba dimana pasien merasakan badan panas
dan terasa lebih tinggi di malam hari.
menggigil.

Keluhan demam tidak disertai dengan

Selain itu, pasien juga merasakan seluruh badan terasa pegal-pegal

padahal pasien tidak habis melakukan aktivitas berat. Merasakan keluhan tesebut,
pasien lalu berobat ke bidan dan diberi obat. Setelah meminum obat tersebut selama
2 hari, demam dirasakan pasien sudah mereda dan badan terasa lebih baik. Nafsu
makan pasien menurun, dan terkadang terasa mual.
Setibanya di ruang perawatan RSAM, hasil pemeriksaan fisik didapatkan
pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran Compos Mentis. Tekanan darah 120/90
mmHg, nadi 84 x/menit, pernapasan 20 x/menit, dan suhu 36,8C. Pada pemeriksaan
didapatkan perdarahan gusi aktif pada rahang atas dan rongga mulut dipenuhi air liur
becampur darah. Pemeriksaan paru dalam batas normal, bentuk dada normal, perkusi
sonor, bunyi napas vesikuler di kedua lapang paru. Pemeriksaan jantung juga dalam
batas normal, tidak ada kelainan bunyi maupun pembesaran jantung. Pada abdomen
tidak ditemukan kelainan. Rumple leed positif.

Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada tanggal 19 Agustus 2016

pukul 14:47 WIB didapatkan hasil hemoglobin 12,8 mg/dL, hematokrit 36%,
trombosit 10.000 /L, dan dengue fever IgM (+) IgG (+).

J. Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis

Diagnosis Kerja
Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) grade II

Dasar Diagnosis
-

Anamnesis

Demam tiba-tiba tinggi 5 hari SMRS

Nyeri otot

Perdarahan gusi

Bintik-bintik merah di badan

Pemeriksaan Fisik

Suhu 36,8C

Rumple leed (+)

Pemeriksaan Penunjang
-

Trombosit 10.000
Dengue fever IgM (+)
Dengue fever IgG (+)

Diagnosis Banding
-

DHF grade II

Chikungunya

ITP dengan demam

Dasar Diagnosis Banding

Demam, myalgia, perdarahan, trombositopenia

K. Rencana Pemeriksaan
-

Hb, Ht, trombosit per 12 jam

Elektrolit

L. Rencana Pengelola
a. Non Farmakologi
- Isitrahat
- Penuhi kebutuhan cairan, perbanyak minum
- Konsumsi obat dengan teratur
b. Farmakologi
-

IVFD RL XXX gtt/menit (makro)

Inj. Asam traneksamat 500 mg / 8 jam

Paracetamol tablet 500 mg / 8 jam

Domperidone tablet 10 mg / 8 jam

M. Pencegahan
a. Mencegah penularan
-

Menguras tempat penampungan air secara teratur dan penggunaan abate

Menutup rapat tempat penampungan air

Mengubur dan membersihkan tempat-tempat yang dapat menampung

air

b. Mencegah komplikasi
-

Penuhi asupan cairan

Konsumsi obat dengan teratur

N. Prognosis
Quo at vitam

: dubia ad Bonam

Quo at functionam

: dubia ad Bonam

Quo at sanationam

: dubia ad Bonam