TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama pasien

: An. R

Umur

: 7 tahun

Jenis kelamin

: laki- laki

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Belum bekerja

Diagnosa Medis

: Febris

Alamat

: Jatingaleh, Jl. Ngesrep, Banyumanik, Semarang

Identitas

: 3 April 2012, Jam 09.19 WIB

Tgl. Pengkajian

: 3 April 2012, Jam 10.00 WIB

No. Reg

: B357492

2. Penanggung Jawab
Nama

: Tn. T

Umur

: 37 tahun

Hubungan dg pasien : Ayah

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Jatingaleh, Jl. Ngesrep, Banyumanik, Semarang

Identitas

: 3 April 2012, Jam 10.00 WIB

Diagnosa Medis

: Febris

B. Keluhan Utama
Panas dengan suhu 40,40 C
C. Riwayat Keperawatan
1.1.1

Riwayat Perawatan Sekarang

3 hari sebelum masuk rumah sakit, ayah pasien mengatakan anak panas tinggi, secara terus
menerus. Pasien mengeluhkan adanya batuk serta pilek. Pasien tidak menggigil, tidak mengalami
kejang, panas menurun ketika diberi obat turun panas. Pasien tidak mengalami mual serta
muntah. Pasien ketika masuk rumah sakit juga mengalami nyeri ulu hati tapi tidak menjalar.
Pasien mengatakan nafsu makan berkurang. BAB dan BAK tidak mengalami kelainan.
Saat datang ke klinik anak suhu anak 40,40 C dan diberi minum paracetamol 500mg
1.1.2

Riwayat Keperawatan yang Lalu

Pasien pernah melakukan perawatan di Rumah Sakit Kariadi dengan riwayat penyakit kulit
dermatitis atropi pada tahun 2011 dan telah menjalani pengobatan saat itu sampai penyakitnya
sembuh. Pasien mengaku sejak sembuh sampai sekarang, tidak pernah mengalami penyakit kulit
lagi. Anak tidak mengalami alergi obat.
Pasien

1.1.3

Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan telah sembuh. Tidak ada
riwayat DM maupun hipertensi ataupun penyakit menular.
1.1.4 Riwayat Tumbuh Kembang
Anak tidak terdapat kelainan dalam pertumbuhan maupun perkembangannya.

1.1.4 Pola Fungsional (Gordon)

1. Pola manajemen kesehatan
Menurut orang tua klien, kesehatan merupakan hal yang penting sehingga setiap ada anggota
keluarga yang sakit selalu dibawa ke puskesmas atau instalansi kesehatan terdekat. Klien berasal
dari keluarga yang mampu dan orang tua selalu menjaga kesehatan klien.
2. Pola kebutuhan nutrisi
Saat dirumah, klien menjaga pola makannya sesuai dengan kebutuhan tubuhnya. Pasien makan
4-5 x sehari dengan porsi sedang. Setelah sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan, 2-3 x
sehari. BB saat ini 31,1 kg.
3. Pola eliminasi
Pola eliminasi pasien sebelum sakit BAB 1-2x / hari dan BAK 4 x / hari.

4. Pola aktifitas
Sebelum sakit pasien sering bermain bersama teman-temannya. Ayahnya mengatakan klien
sangat periang dan sering bermain di dalam rumah. Namun, terkadang bermain di sungai
mencari ikan. Saat dikaji klien tampak kesakitan dan lemah. Saat berjalan kaki kanan terasa sakit
sehingga kaki tidak diangkat ketika berjalan.
5. Pola istirahat
Pola istirahat tidur pasien sebelum sakit tidak ada masalah yaitu 8 9 jam/ hari.
6. Pola persepsi kognitif
Klien mengeluhkan seluruh tubuh terasa sakit.
7. Pola konsep diri
Pasien belum mengerti tentang dirinya dan masih membutuhkan bantuan orang tua untuk setiap
tindakan yang dilakukannya.
8. Pola peran dan hubungan
Pasien sangat dilindungi oleh keluarganya, terlihat selalu dalam pengawasan orang tua saat
dilakukan pengkajian.
9. Pola reproduksi dan seksual
Pasien seorang anak.
10. Pola pertahanan diri
Klien belum dapat menjaga dirinya dan masih dalam pengawasan orang tuanya. Setiap merasa
terganggu pasien menangis dan memanggil ayahnya.
11. Pola keyakinan dan nilai
Klien belum mengerti tentang kebutuhan spiritualnya, pasien beragama islam.
.
1.2 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran

: GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis

Nadi

: 110x/ menit dengan kekuatan lemah

Pernafasan

: 28x/ menit dengan irama reguler

Suhu tubuh

: 404 0 C

Tekanan darah

: 120/ 90 mmHg

Kulit :

Berkeringat, lembab, turgor baik, tampak kemerahan di seluruh tubuh.

Warna kulit pucat.

Mata :

Konjungtiva

: tidak anemis

Sclera

: tidak ikteric

Pupil

: normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan reflek cahaya ( + )

langsung
Kepala :

Rambut

: warna hitam, lurus,

Kulit kepala

: tidak ada laserasi, kulit kepala berminyak.

Hidung :

Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung bersih, tidak ada
cuping hidung
Telinga :

Daun telinga

Liang telinga : terdapat serumen

Fungsi pendengaran : teling kiri masih dalam masa pengobatan

: simetris antara kanan dan kiri, bersih

Mulut :

Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat, lidah bersih, mukosa lembab
Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
Dada :

Paru- paru
Inspeksi

: Bentuk simetris dengan perbandingan anteroposterior:lateral kanan kiri=2:1,

pergerakan dada sewaktu ekspirasi dan inspirasi simetris

Palpasi

: tactil fremitus normal antara sisi kanan dan kiri.

Perkusi

: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak terdapat bunyi ronchi

Perut :
Inspeksi

: Perut datar, tidak ada massa, lemas.

Auskultasi : Peristaltik usus normal 12 x/ menit.

Palpasi

: Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar

Perkusi

: Timpani

Genetalia :
Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada anus tidak
terdapat hemoroid.
Ekstrimitas

Ekstrimitas atas

: Simetris, tidak ada oedem, tidak terdapat sianosis

Ekstrimitas bawah

: Simetris, tidak ada edema, tidak terdapat sianosis

1.3 Pemeriksaan Diagnostik

I. Laboratorium
Tanggal 3 April 2012
Hematologi
Hb

: 11,46 gr/ dL

Hematokrit

: 33 %

Erythrosit

: 4,86 juta/ mmk

MCV

: 67,74 fL

MCH

: 23,56 pg

MCHC

: 34,78 gr/ dL

Leukosit

: 18,74 ribu/ mmk

Trombosit

: 316,6 ribu/ mmk

RDW

: 12,97 %

MPV

: 7,11 fL

Program Terapi ( 3 April 2012 )

Salbutamol tab 4 mg 3x1 hari
Ambroksol tab 15 mg 3x1 hari
Rhinofed tab 40 mg 3x1 hari
Metil prednisolon tab 8 mg 3x1 hari

DAFTAR MASALAH
TGL/

N
O
1.

DATA FOKUS

MASALAH/DP

JAM

TERATASI

3 April 2012
Pasien panas tinggi
10.00 WIB

TGL/JAM

Suhu tubuh 40,4 0 C

Hyperthermia

3 April 2012

berhubungan dengan
proses infeksi

2.

3 April 2012
10.00 WIB

Pasien mengatakan

Intoleransi

tubuhnya seperti tidak

berhubungan dengan

bertenaga, lemas, jika

kelemahan fisik.

berjalan kaki kanan terasa

sakit jika diangkat
RR : 28 x/ menit
Nadi : 110x/menit
Kulit dan bibir pucat

aktivitas 5 April 2012

TTD

RENCANA PERAWATAN
DP
No

TGL/JAM

1.

3 April 2011
11.00 WIB

TUJUAN

INTERVENSI

Hypertermia
b.d
infeksi

Temperatur dalam batas

1.Pantau
normal setelah dilakukan
proses
perhatikan
tindakan keperawatan selama
1 x 24 jam
diaforsis

Suhu tubuh stabil 36-370C

suhu

TTD

klien,

menggigil

2. Berikan minuman sesuai

kebutuhan
3. Berikan methylprednisolon
3x 15mg /hari

2.

3 Agustus
2011
11.00 WIB

Intoleransi
aktivitas b.d.KH
kelemahan fisik

Toleransi aktivitas pasien

meningkat setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
1. Ukur tanda tanda vital
2 x 24 jam
sebelum dan sesudah
:
beraktivitas
RR :20 kali/menit
2. Tingkatkan aktivitas perawatan
Nadi: 116 kali/menit
diri klien
3.
Ajarkan
pasien metode
Kulit dan bibir tidak pucat
penghematan energy untuk
aktivitas:
Luangkan waktu istirahat
selama aktivitas, lebih baik
duduk daripada berdiri saat
melakukan aktivitas kecuali
hal ini memungkinkan
4. Identifikasi dan dorong
kemajuan klien

CATATAN KEPERAWATAN
N

TGL/JAM

DP

CATATAN KEPERAWATAN

O
1.

3 April

Hypertermia1.

2012

b.d proses

Pantau suhu klien setiap 2 jam,

RESPON
Suhu pasien 400 C

perhatikan menggigil / diaforsis

Pasien minum air

infeksi
2.

Berikan minuman sesuai kebutuhan

putih sesuai
kebutuhan

3.

Berikan methylprednisolon 3x 15mg

/hari

Pasien meminum
obat tanpa alergi

1.
2.

3 April

Intoleransi

2012

aktivitas b.d

Ukur tanda tanda vital sebelum

dan sesudah beraktivitas

Nadi : 110x/menit
Nafas: 28x/menit

kelemahan
fisik

Sebelum

2.

Tingkatkan aktivitas perawatan diri

klien
3. Ajarkan pasien metode penghematan
energy untuk aktivitas:
Luangkan waktu istirahat selama

Setelah
Nadi : 110x/menit
Nafas: 24x/menit
Pasien

bekerjasama

TTD

aktivitas, lebih baik duduk daripada

berdiri saat melakukan aktivitas
kecuali hal ini memungkinkan
4.
Identifikasi dan dorong kemajuan
klien

dengan baik
Pasien

mendengar

dan
mengaplikasikannya

CATATAN PERKEMBANGAN
No
1.

TGL/ JAM
3 April 2012

DP
1

12.00 WIB

CATATAN PERKEMBANGAN
S :O : Suhu 39,80C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan semua intervensi

2.

3 April 2012
12.00 WIB

S : Pasien mengatakan badan terasa lebih baik.

O : pasien tampak rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan semua intervensi

TTD