TUTORIAL KLINIK NEUROLOGI

GULLIAN BARRE SYNDROME

Disusun Oleh :
Loury Priskila

42150015

Monica Dewi Asih B. C.

42150016

Monica Roly Vonita

42150017

Yosephine Muliana

42150018

Dosen Pembimbing :
dr. Sugianto Adi Saputro, Sp. S, M.Kes, Ph.D

KEPANITERAAN KLINIK SARAF RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA

PERIODE 22 Agustus 2016 17 September 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2016

STATUS PASIEN SARAF

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. W

Usia

: 39 tahun

Jenis kelamin

: Wanita

Alamat

: Gedongtengen

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

ANAMNESA
A. Keluhan utama
Kedua kaki lemah, tidak bisa berdiri dan kesemutan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan tiba-tiba, kedua kaki lemah sehingga tidak bisa
berdiri. Pasien juga mengeluhkan kesemutan yang terasa mulai dari
selangkangan hingga ujung jari kaki
Wajah perot (-), benturan kepala (-), nyeri kepala (-). Penurunan
kesadaran (-), mual (-), mutah (-), kejang (-), demam (-)
C. Riwayat Penyakit Dahulu

Diabetes Mellitus (-)

Hipertensi (-)

Hiperkolesterolemia (-)

PJK (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat serupa (+) = ayah
Hipertensi (-)
DM (-)
E. Riwayat Pengobatan
Tidak ada
F. Riwayat Alergi

disangkal
G. Riwayat Gaya Hidup

III.

Jarang olahraga

Narkotika dan zat adiktif lain (-)

Pola makan : makan 2 kali sehari. Cukup buah dan sayur.

Aktivitas sehari-hari: sebagai ibu rumah tangga

PEMERIKSAAN FISIK
1. Deskripsi umum
Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran

: compos mentis. GCS : E4V5M6

Tekanan Darah

: 120 / 80 mmHg

Nadi

: 70 x / menit

Suhu

: 360C

Napas

: 20x / menit

2. Kepala
Normocephali, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), bibir kering (-), lidah
kotor (-), otorrhea (-), rhinorhea (-)
3. Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-),
Peningkatan jugular venous pressure (-)
4. Thorax
Paru
Inspeksi

: simetris kanan kiri

Palpasi

: fremitus kanan-kiri sama, nyeri tekan (-)

Perkusi

: sonor kedua lapang paru, nyeri ketuk (-)

Auskultasi

: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheeezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

: ictus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis teraba di linea midclavikularis sinistra SIC V

Perkusi

: batas

jantung

di

linea

midclavicularis sinistra.

parasternalis

dextra

linea

Auskultasi

: suara S1 normal dan S2 tidak ada fix wide split, mumur (-),
gallop (-), S3 S4 (-)

5. Abdomen
Inspeksi

: supel, distensi (-), massa (-)

Auskultasi

: peristaltik usus (+) dalam batas normal. DC/DS (-/-). Metalic

Sound (-). Borborigmi (-)

Palpasi

: nyeri tekan (-)

Perkusi

: timpani, Hepato/spleno-megali (-).

6. Ekstremitas
Oedem (-), CRT < 2 detik, akral hangat, kekuatan otot anggota gerak
5 5
0 0
7. Genitalia
Tidak dilakukan
8. Vertebra
Nyeri tekan (-)
IV.

STATUS FISIK
1. Cara berpikir

: tidak dinilai

2. Tingkah laku

: tenang, kooperatif

3. Kecerdasan

: tidak dinilai

4. Perasaan hati

: eutimic

5. Ingatan
V.

: jangka panjang = baik

STATUS NEUROLOGIS
a. Kepala
Bentuk

: normocephali

Nyeri tekan

: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba denyut normal pada arteri
temporalis.

b. Leher
Pergerakan

: normal, bebas

Nyeri

:-

Valsava

:-

Kaku kuduk

:-

Brudzinski I

:-

Brudzinski II : Brudzinski III : Brudzinski IV : Kernig sign

:-

A. Pemeriksaan Nervus Kranialis

1. N. Olfaktorius
Subjektif
Objektif (dengan bahan)

Kanan
Kiri
Normal
Normal
Tidak dilakukan

2. N. Opticus
Subjektif
Lapangan pandang
Melihat warna
Fundus Oculi

Kanan
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Kiri
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Kanan
Normal
Normal
Isokor
3mm
+
+
+
-

Kiri
Normal
Normal
Isokor
3mm
+
+
+
-

Kanan
Normal
-

Kiri
Normal
-

3. N. Oculomotorius
Sela mata
Ptosis
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoftalmus
Bentuk pupil
Ukuran pupil
Refleks cahaya
Refleks Konversi
Refleks konsensuil
Diplopia
4. N. Throclearis
Pergerakan mata ke bawah
Diplopia

5. N. Trigeminus
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea
Sensibilitas muka

Kanan
+
+
+
Tidak dilakukan
+

Kiri
+
+
+
Tidak dilakukan
+

Kanan
Normal
Normal
-

Kiri
Normal
Normal
-

Kanan
Normal
Normal
Normal

Kiri
Normal
Normal
Normal

6. N. Abduscent
Pergerakan mata ke lateral
Sikap bulbus
Diplopia
7. N. Fascialis
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul

8. N. Vestibulokoklearis
Detik arloji
Suara berbisik
Weber
Rinne

Kanan
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Normal
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Normal

Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Normal

9. N. Glossofaringeus
Perasaan lidah depan
Sensibilitas
Faring

10. N. Vagus
Arcus faring
Bicara
Menelan
Nadi

Normal
Normal
Normal
Reguler

11. N. Accessorius
Mengangkat bahu
Memalingkan wajah

Kanan
Normal
Normal

Kiri
Normal

12. N. Hypoglosus
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

Normal
Normal

B. Badan dan Anggota Gerak

Refleks
Refleks kulit perut atas
Refleks kulit perut tengah
Refleks kulit perut
Refleks cremaster

Kanan
+
+
+
Tidak dilakukan

Kiri
+
+
+
Tidak dilakukan

Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan nyeri
Perasaan thermos
Perasaan discrim
Perasaan lokalis

Kanan
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
Normal
5
+
+
Tidak dilakukan

Kiri
Normal
5
+
+
Tidak dilakukan

C. Anggota gerak atas (lengan)

Motorik
Pergerakkan
Kekuatan
Tonus
Clonus
Sensibilitas taktil
Perasaan nyeri
Perasaan thermos

Perasaan discrim
Perasaan lokalis

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
tidak dilakukan

Refleks
Bisep
Trisep
Radius
Ulna
Mayer
Hofman - tromner

Kanan
+
+
+
+
-

Kiri
+
+
+
+
-

Kanan
Tidak dapat
digerakkan
0
+ (menurun)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dapat
digerakkan
0
+ (menurun)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
+
+
-

Kiri
+
+
-

D. Anggota gerak bawah (tungkai)

Motorik
Pergerakkan
Kekuatan
Tonus
Clonus
Sensibilitas taktil
Perasaan nyeri
Perasaan thermos
Perasaan discrim
Perasaan lokalis

E. Reflek Patologis dan Klonus

Refleks
Patella
Achiles
Babinski
Chaddok
Rossolimo
Mendel backthrew
Schaefer
Oppenheim
Klonus paha
Klonus kaki

F. Pemeriksaan Vertebrae
Pemeriksaan
Laseque
O connel
Patrick
Kontra patrick
Femoral state test
Schoeber Test

Kanan
Kiri
Tidak dilakukan

G. Tes Koordinasi
Cara berjalan

: tidak dilakukan

Romberg test

: tidak dilakukan; Romberg dipertajam (tidak

dilakukan)

Ataxia

: tidak dilakukan

Disdiadokokinesis

: (-)

Past pointing test

: normal

H. Gerakan abnormal
Tremor

:-

Athetose

:-

Myoclonik

:-

Gerakan chorea

:-

I. Alat Vegetatif

VI.

Miksi

: dalam batas normal

Defekasi

: dalam batas normal

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Wanita, 39 tahun, datang dengan keluhan lemah pada anggota gerak
kiri dan pusing. Wajah perot (-), benturan kepala (-), nyeri kepala (-).
Penurunan kesadaran (+), mual (-), mutah (-), kejang (-), demam (-). Dari
pemeriksaan fisik ditemukan hemiparese sinsitra.

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
MRI Vertebrae : perselubungan hiperdens setinggi Th 11-12

VIII. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Paraparese inferior
Diagnosis Topik : Vertebrae Th 11-12
Diagnosis Etiologi : Infeksi / Tumor setinggi Th 11-12 DD GBS
IX.

TERAPI
1. Farmakoterapi
a. Methylprednisolon
b. Pantoprazole
c. Methycobal
2. Non Farmakoterapi
a. Edukasi tentang penyakit, terapi konservatif dan prognosis
b. Support dari keluarga

X.

PLANNING
-Rujuk Spesialis Saraf