SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat

:
dan

Tanggal : ..

Lahir

Agama

..

Alamat

..

..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Calon/Anggota TNI dan
POLRI dan tidak sedang terikat perjanjian/kontrak kerja dengan
instansi lain.
2. Tidak berkedudukan sebagai pengurus dan/atau anggota partai
politik.
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI
atau

diberhentikan

tidak

dengan

BUMN/BUMD atau Pegawai swasta.

4. Tidak pernah dihukum penjara

hormat

atau

sebagai

kurungan

Pegawai

berdasarkan

putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum

tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan.
5. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan

yang

menentang Pancasila, Undang Undang Dasar 1945, Negara dan

Pemerintah Republik Indonesia.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan
dari pihak manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Direktur RSUD
Panembahan Senopati Kabupaten Bantul, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar.
..., ...
2015
Yang membuat pernyataan
materai Rp. 6.000,(
.. )