FORMULIR SEKOLAH

Kabupaten / Kota
Tanggal

:
:

1. IDENTITAS SEKOLAH
a. Nama Sekolah
b. NSS
c. Alamat Sekolah

:
:

NPSN
RT

Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Negara
d.
e.

Kategori Wilayah
Posisi Geografis

f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

No Telepon
Fax
Akses Internet
Alamat E-Mail
Website http://
Status Sekolah
Status Kepemilikan
SK / Izin Pendirian Sekolah

n.

:
:
:
:
:
:

,
,

:
:
:
:
:
:
:

Latitude
Longtitude
-

No
Tanggal
Penandatangan SK
No
Tanggal
Penandatangan SK

SK / Izin Operasional

o.
p.

Akreditasi
SK Akreditasi Terakhir

q.
r.
s.
t.
u.
v.
w.
x.

/
:
Status Mutu
:
Sertifikasi ISO
:
Waktu Penyelenggaraan
:
Gugus Sekolah
:
Nomor Rekening Bank
:
Nama Bank
Rekening Atas Nama
:
Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS)

y. Nama Yayasan
z. Nama Pemimipin Yayasan
aa. Alamat Yayasan
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Negara
ab. Akte Pendirian
ac.
ad.
ae.
af.

Kelompok Yayasan
Sumber Listrik
Daya
Memiliki Akses Internet

No
Tanggal

:
:
:
:
:
:
:
: No
Tanggal
:
:
:
:

Bandwith

RW

Bandwith

2. RUANGAN
NO

Kode Ruang
(Pemberian
Sekolah)

Nama Ruang

Kode Prasarana

NO

Kode Ruang
(Pemberian
Sekolah)

Nama Ruang

Kode Prasarana

Kode Prasarana

Panjang

Kondisi

Lebar
Atap

Kode Prasarana

Panjang

Dinding

Kusen

Status Kepe
Pondasi

Lantai

Kondisi

Lebar
Atap

Dinding

Kusen

Status Kepe
Pondasi

Lantai

Status Kepemilikan

Status Kepemilikan

3. ROMBONGAN BELAJAR
No Tingkat
Ruang Kelas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43

NUPTK Wali Kelas

44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

Nama Wali Kelas

4. SARANA

No Kode Sarana Jumlah

Penempatan ( Ruang)

Keterangan

5. BANTUAN / BLOCK GRANT / SUBSIDI DAN BEASISWA

No

Tahun

Jenis Bantuan

Sumber Bantuan

Besar Bantuan

Dana Pendamping

Peruntukan Dana