COMPLICACIONES OBSTTRICAS

Se han descrito diversas complicaciones, en mujeres embarazadas con sndrome de

ovario poliqustico (SOP); existe evidencia creciente que sugiere un efecto negativo del
SOP en los resultados materno fetales(1). El embarazo normal induce un estado de
resistencia a la insulina la cual se puede manifestar como tolerancia a la glucosa
alterada (TGA) o diabetes gestacional (DG). Las mujeres con SOP presentan una
elevada incidencia de resistencia a la insulina, de la que se puede esperar un
incremento del riesgo de desarrollo de DG(2). Asimismo, se ha reportado un incremento
del riesgo de abortos, estados hipertensivos del embarazo y diversas complicaciones
perinatales. Mucha de la evidencia se basa en estudios retrospectivos y series
pequeas, pero provee la base para futura investigacin de la prevalencia real de estas
complicaciones y su posible prevencin en embarazadas con SOP(3).
Infertilidad y abortos
Las pacientes con SOP presentan frecuentemente disfuncin reproductiva. Usualmente,
consultan al gineclogo por trastornos menstruales y manifestaciones clnicas debidos
al hiperandrogenismo o falla reproductiva: infertilidad y prdida temprana del
embarazo(4)
Los estudios epidemiolgicos reportan que el SOP es diagnosticado en
aproximadamente un 75 % de las pacientes con anovulacin como causa de
infertilidad; adems, existen cada vez ms datos acerca de la receptividad endometrial, calidad del oocito e incremento de los abortos como factores contribuyentes a la
falla reproductiva en caso de induccin de ovulacin en estas pacientes. Se ha
reportado un elevado porcentaje de abortos, entre un 30 % y un 50 % de todos los
embarazos de pacientes con SOP(5,6). Asimismo, el 30 % de las pacientes con prdida
recurrente del embarazo presentan SOP(7). En las pacientes con prdida recurrente del
embarazo inexplicada, se han descrito concentraciones elevadas de LH circulante y de
testosterona libre y bajas concentraciones de progesterona en la fase ltea, y
desarrollo en-dometrial retardado. Muchos de estos hallazgos son frecuentemente
observados en las pacientes con SOP cuando son tratadas por infertilidad(8). Las
pacientes con andrgenos elevados, comparadas con controles de edad, ndice de
masa corporal (IMC) y niveles de insulina similares, presentan mayor probabilidad de
falla de implantacin y abortos (9). Los receptores andrognicos y coactivadores de
receptores de esteroides estn sobre expresados en el endometrio, mientras que los
biomarcadores de receptividad endometrial a la implantacin del embrin tales como
3 integrinas y glicodelina estn disminuidos y. la expresin del RE persiste,
anormalmente, en la ventana de la implantacin en el endometrio de las pacientes con
SOP(10).
Otro factor de importancia es la hiperinsuli-nemia. El tejido endometrial posee
receptores para insulina, que son regulados cclicamente en pacientes normo
ovulatorias; in vitro, la insulina, en concentraciones elevadas, inhibe el proceso normal
de diferenciacin endometrial: la decidualizacin. Adems, la hiperinsu-linemia, junto
con la hipersecrecin de LH incrementa la produccin ovrica de andr-genos(4).
Entre las causas de prdida fetal recurrente, se han descrito las alteraciones de la
actividad del inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1), en relacin con la
placentacin anormal. Glueck y col., han demostrado un incremento de la actividad de
PAI-1 en pacientes con SOP y abortos(11). Esto pudiera ser responsable tanto de la alta

tasa de abortos, como de otras complicaciones obsttricas. Debido a que la

hiperinsulinemia influye en la actividad del PAI-1, estos autores sugieren que la
metformina, al mejorar el perfil metablico de estas pacientes, pudiera disminuir la
actividad del PAI-1 y reducir las complicaciones obsttricas.
Diabetes gestacional
Cuando se toma en consideracin la alta prevalencia de obesidad y Rl en las pacientes
con SOP, se puede esperar un incremento de la incidencia de DG en ellas, que ha sido
demostrado en diferentes series(12-15). Un factor de confusin es la obesidad, por lo que
algunos autores sugieren que sta es un mejor predictor para diabetes gestacional que
el SOP(16).
En un metanlisis sobre los resultados materno fetales de mujeres con SOP, Boomsma
y col., concluyen que stas tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar
diabetes gestacional (OR 2,94; 95 % Cl: 1,70-5,08). El incremento del riesgo ocurre
independientemente de la obesidad, puesto que se mantuvo luego de excluir todos los
estudios en los cuales se report un mayor ndice de masa corporal (IMC) entre las
mujeres con SOP (1).
Aunque la administracin de metformina durante el embarazo ha sido discutida, se ha
reportado una reduccin de la prevalencia de diabetes gestacional y macrosoma fetal
con su uso(17). La conclusin clnica a partir de esta data es que debe realizarse
pesquisa para diabetes gestacional en todas las embarazadas con SOP, principalmente,
si son obesas(3).
Estados hipertensivos del embarazo
En un metanlisis reciente, las mujeres con SOP demostraron un incremento
significativo del riesgo para desarrollar hipertensin inducida por el embarazo (OR
3,67; 95 % Cl: 1,98-6,81). El incremento del riesgo se mantuvo al excluir los estudios
en los cuales se report mayor IMC. embarazos mltiples y menor paridad. Se ha
reportado un riesgo incrementado de desarrollar preeclampsia (OR 3,47; 95 % Cl:
1,95-6,17), pero en estos estudios se report menor paridad, mayor IMC, o ms
embarazos mltiples en las pacientes con SOP, que en los controles (1).
Peso fetal
Debido al incremento de riesgo de desarrollar diabetes gestacional en mujeres con
SOP, resultara lgico el incremento de macrosomia fetal. Sin embargo, contrario a lo
esperado, la frecuencia de recin nacidos grandes para la edad gestacional, es similar
entre mujeres con SOP y controles, mientras que la frecuencia de recin nacidos con
bajo peso, es significativamente ms alta en el SOP (12,8 % vs 2,8 %)(18). Boomsma y
col., reportan un peso menor en recin nacidos de madres con SOP, aunque no
consiguen diferencias significativas al analizar estudios de alta validez(1). El riesgo de
macrosomia no est aumentado(15,17). Esto pudiera explicarse porque en el SOP. el feto
se encuentra expuesto a una carga incrementada de glucosa, pero la insuficiencia
placentaria puede contraponerse a la manifestacin de macrosoma.
Prematuridad

Se ha demostrado un discreto incremento del riesgo de parto prematuro, (OR 1,75; 95

% Cl 1,16-2.62). Aunque ninguno de los estudios incluidos en este anlisis report una
diferencia en la incidencia de embarazos mltiples, se observ heterogeneidad
estadstica entre los resultados. Desafortunadamente, ninguno de los estudios
estratific parto prematuro por causa, o espontneo versus inducido; al analizar la
mortalidad perinatal. se observa un incremento del riesgo, al compararlo con los
controles. que puede estar asociado a la mayor incidencia de prematuridad(1,16,18,19).
Los resultados expuestos tienen importantes implicaciones para el cuidado
preconcepcional y prenatal en las pacientes con SOP. Antes del embarazo, toda
paciente con SOP debe estar informada acerca del incremento del riesgo materno fetal,
asi como las medidas a seguir para minimizarlo. Entre las ms importantes, estn los
cambios en el estilo de vida, con la meta fundamental de optimizar el IMC(20). Se
recomienda la pesquisa para diabetes gesta-cional e hipertensin inducida por el
embarazo, as como su tratamiento precoz, principalmente en pacientes obesas. Si se
toma en cuenta el incremento de morbimortalidad perinatal, el feto debe ser
considerado, potencialmente, en riesgo, por lo que debe ser monitorizado durante el
embarazo y el parto.