Tempat/tanggal lahir : Situjuah Gadang/19 Maret 1991
Alamat Puluh Kota
: Situjuah Gadang, kec. Situjuah Limo Nagari, Kab. Lima
Bermaksud membrikan kuasa kepada:
Nama
: Rahmi Oktaviana
Tempat/tanggal lahir : Koto Baru/11 Oktober 1993
Alamat
: Koto Baru Nagari Banda Dalam, kec. Situjuah Limo Nagari,
Kab. Lima Puluh Kota
Untuk mengambil Surat Tanda Registrasi (STR) ke rumah sakit M.Djamil atas nama Diyanti Roza.M, Amd, Kep. Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.