Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama

: Diyanti Roza.M, Amd,Kep

Tempat/tanggal lahir : Situjuah Gadang/19 Maret 1991


Alamat
Puluh Kota

: Situjuah Gadang, kec. Situjuah Limo Nagari, Kab. Lima

Bermaksud membrikan kuasa kepada:


Nama

: Rahmi Oktaviana

Tempat/tanggal lahir : Koto Baru/11 Oktober 1993


Alamat

: Koto Baru Nagari Banda Dalam, kec. Situjuah Limo Nagari,


Kab. Lima Puluh Kota

Untuk mengambil Surat Tanda Registrasi (STR) ke rumah sakit M.Djamil atas nama
Diyanti Roza.M, Amd, Kep.
Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Padang, 13 Juni 2016

Penerima Kuasa

(Rahmi Oktaviana)

Pemberi Kuasa

(Diyanti Roza.M, Amd, Kep)

Anda mungkin juga menyukai