Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER

FAKTOR RISIKO ISPA PADA BALITA


A. IDENTITAS SAMPEL
No. Responden
: ....................................
Status ISPA
: 1. Ada anggota keluarga yang menderita ISPA
2. Tidak ada anggota keluarga yang menderita ISPA
Nama Penderita
: ....................................
Jenis Kelamin
: 1. Laki-laki
2. Perempuan
Usia
: ....................................
B. DATA UMUM RESPONDEN
Nama Kepala Keluarga
: ..........................................
Nama Responden
: .......................... (Ibu)
Alamat
: Kelurahan Gunung Pati
RT ..... RW ......
Usia
: .........................................
Jenis Kelamin
: ..........................................
Pendidikan terakhir
: ..........................................
Mata pencaharian
: ..........................................
C. FAKTOR RISIKO ISPA
No
Pertanyaan
1. Apakah ibu menggunakan bahan bakar tumbuhan
(kayu/arang) dalam memasak sehari-hari
2. Apakah dapur ibu mempunyai cerobong asap
3

Apakah saat memasak, anak berada di dapur ?

Jika ya, berapa lama ibu memasak dalam sehari ?

Apakah di rumah menggunakan obat nyamuk bakar ?

Apakah anggota keluarga ibu ada yang mempunyai


kebiasaan merokok dalam rumah

7
8
9
10

1. Ya
2. Tidak pernah
1. Tidak
2. Ya
1. Ya
2. Tidak
1. < 1 jam
2. 1-2 jam
3. > 2 jam
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak

Jika ya, sebutkan siapa yang merokok ?

Pada saat bayi, apakah anak ibu diberi ASI Eksklusif


sampai 6 bulan?
Berapakah berat badan anak ibu pada saat lahir?

1. Ya
2. Tidak
1. 2500 gram
2. < 2500 gram
..kg
..cm
1. tidak (tdk tercatat di KMS)
2. Ya (tercatat di KMS setiap

Berapa berat badan anak sekarang ?


Berapa tinggi badan anak sekarang ?
Pemberian vitamin A

11.

agustus dan februari).


1. Ya
2. Tidak

Apakah balita tidur sendiri ?

LEMBAR OBSERVASI LINGKUNGAN FISIK RUMAH


No

Variabel yang diukur


Jenis lantai rumah
Jenis dinding rumah
Ada ventilasi
Kondisi ventilasi rumah
Cahaya matahari bisa masuk
rumah
Jumlah orang per kamar

1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
1.
2.
1.
2.

Hasil
Tanah/papan
Semen
Tegel/ keramik
Papan/tripleks
Tembok (masih batu bata, belum di cat)
Tembok
Tidak ada
Ada
Tertutup
Terbuka
Tidak
Ada

orang/kamar
Luas kamar rata-rata
.m2