Jakarta, ...... .......................... 20 ....

Dengan
No : hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
mo
r
Nama
: ...........................................................................
Lampiran
: 1 :(satu)
Alamat
: Jalan
...........................................................................
Kepada
berkas
RT/RW : ...........................................................................
Ha
: Permohonan
Izin Yth. Kepala Seksi
Kelurahan
: ...........................................................................
Mendirikan
Satuan Pelaksana
Kecamatan : ...........................................................................
Kota
Bangunan
Pelayanan Terpadu
Administrasi : ...........................................................................
Kode
Satu
Pintu
Pos : ...........................................................................
Bersama ini mengajukan permohonan izin untuk kegiatan : Baru Pemecahan
Bangunan : ...........................................................................

Pada Lokasi : Jalan : ...........................................................................

RT/RW : ...........................................................................
Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ........................................................................... Kota
Administrasi : ........................................................................... Kode
Pos : ...........................................................................
Dengan kelengkapan tersebut pada lampiran berupa :
1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor;
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan
oleh:
a. Kemenkunham, jika PT dan Yayasan;
b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
c. Pengadilan Negeri, jika CV;
7. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian
mengalami perubahan;
8. NPWP Badan Hukum;
9. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;
10. KTP orang yang diberi kuasa;
11. IPTB (Izin Pelaksana Teknis Bangunan) atas nama penanggung jawab perencana arsitektur dan
konstruksi [Fotokopi yang dilegalisasi];
12. Ketetapan Rencana Kota (KRK) [Fotokopi];
13. Gambar Perencanaan Arsitektur (dahulu: Rencana Tata Letak Bangunan (RTLB)) [Fotokopi];
14. Bukti kepemilikan tanah (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di PTSP adalah
Sertifikat Hak Milik, Sertifikat Hak Guna Bangunan, Sertifikat Hak Pakai, Sertifikat Hak Pengelolaan)
[Fotokopi];
15. Bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir [Fotokopi];
16. Surat Pernyataan Penjamin Konstruksi dari Perencana Konstruksi yang memiliki IPTB, jika
bangunan 3 lantai dan/ atau dengan basement dan/ atau bentang antarkolom lebih dari 6 meter;
17. Surat Keterangan dari Bank yang menyatakan persetujuan untuk mengurus IMB, jika sertifikat
sedang diagunkan;
18. Akta Jual Beli atau Akta Hibah atau Akta Waris yang dikeluarkan oleh Notaris/ PPAT, jika nama
pemohon berbeda dengan nama yang tertera di bukti kepemilikan tanah [Fotokopi yang dilegalisasi
oleh Notaris/ PPAT]

Catatan: Gambar rancangan:

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat diproses menjadi IMB. Pemohon

()

a Dicetak sebanyak 6 set dengan ukuran

. kertas minimal A3;
b Dilampirkan dengan CD yang berisi
. softcopy gambar arsitektur;
c Terdiri atas gambar situasi, denah, tampak
. dua arah, potongan dua arah, detail
sumur resapan air hujan (SRAH), pagar,
instalasi pengolahan air limbah;

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN RETRIBUSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk membayar retribusi terutang sesuai dengan nilai yang
Nama
: ...................................................
tercantum
dalam
Nota
Perhitungan
Retribusi
terhadap
Berkas
Konsultasi
PIMB
Wajib
.............................................
No. ............................... tanggal .............................. yang jadwal pembayarannya telah ditetapkan
Retribusi/N
oleh
Suku Dinas Perizinan Bangunan Kota Administrasi Jakarta Selatan.
ama
Pemohon
Demikian
Surat Pernyataan ini dibuat dan jika kewajiban pembayaran retribusi tersebut di atas tidak
...................................................
dipenuhi,
maka
Alamat
: saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, .........................................
Yang Membuat Pernyataan Wajib Retribusi,
materai Rp. 6000
(........................................)

SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN JALAN MASUK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Dalam
selaku pemilik tanah berlokasi
Namahal ini :bertindak
..................................................
.............................................
di : .......................................................................................................................................... .................
..................................................
.........................................................................................................................
....................................
KTP No. :
Sesuai surat .............................................
Alamat
:
tanah
: ..........................................................................................................................................
...........
..................................................
...............................................................................................................................
..................................
-Jalan
:
.............................................
..........................................................
Dengan ini menyatakan memberikan izin penggunaan jalan
..................................................
masuk
menuju
sebidang
tanah
yang
berbatasan langsung dengan tanah saya, yang dimiliki oleh :
-RT/RW
:
.............................................
Nama : ............................................................................................... KTP
..................................................
No. : ...............................................................................................
Alamat :
-Jalan : ...............................................................................................
-RT/RW : ...............................................................................................
-Kel. : ...............................................................................................
-Kec. : ............................................................................................... -Kota
Administrasi : ............................................................................................... berlokasi
di : .......................................................................................................................................... .................
......................................................................................................................... ........................................
......................................................... sesuai surat
tanah................................................................................................................................. .......................
................................................................................................................... ..............................................
.............................................................
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, .................................... Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6.000
( ........................................)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ..................................................................................................... KTP
No. : .....................................................................................................
NPWP : ..................................................................................................... Alamat
Email : ..................................................................................................... No. Telepon /
HP : ..................................................................................................... Alamat (sesuai
KTP) : .....................................................................................................
..................................................................................................... ..............
.......................................................................................
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
2
1. Bahwa saya benar-benar menguasai dan memiliki sebidang tanah seluas ............... m yang
berlokasi di :
Jalan : .................................................................................................. .............................................
..................................................... ...........................................................
.......................................
Kota : .................................................................................................. Sesuai dengan data-data
Surat Tanah : ..................................................................................................
..................................................................................................

1
Bahwa tanah tersebut di atas tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain.
2
Bahwa saya akan membongkar bangunan eksisting yang tidak sesuai dengan izin (apabila
ada), sebelum melaksanakan pembangunan sesuai izin yang diajukan.
3
Bahwa saya bersedia untuk membongkar bangunan eksisting terhadap permohonan
mendirikan bangunan baru.
4
Bahwa dalam kegiatan membangun saya bersedia mematuhi segala ketentuan yang
tercantum dalam izin yang saya terima.
5
Bahwa saya akan membangun SRAH (Sumur Resapan Air Hujan) sesuai yang tercantum
dalam izin.
6
Bahwa saya bertanggung jawab atas kebenaran dokumen yang saya lampirkan.
7
Bahwa apabila dalam kegiatan membangun terdapat pihak lain yang dirugikan dan atau
pernyataan saya tersebut di atas tidak benar, maka segala resiko sepenuhnya menjadi tanggung
jawab saya.
8
Bahwa dengan berdirinya bangunan dan beroperasinya bangunan tersebut tidak berdampak
dan mencemari terhadap lingkungan dan mematuhi segala ketentuan perundang-undangan tentang
bangunan dalam Wilayah Provinsi DKI Jakarta.
10.Bahwa dengan berdirinya bangunan yang dimohon tersebut, akses jalan dari dalam dan menuju
lokasi dimaksud serta ketentuan parkir tidak menimbulkan masalah dengan pihak lain dan tidak
mengganggu lingkungan sekitarnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.
Jakarta, .................................... Yang
membuat pernyataan,
Materai Rp. 6000
( ........................................)

Jakarta, ............................. 20 ......

Nomor : Lampiran : 1 Berkas Permohonan IMB Perihal : Permohonan Izin Mendirikan
Bangunan

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Perorangan/Badan Hukum :
Nama :
Alamat Kepada Yth. Kepala Satuan Pelaksana Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kecamatan

di Jakarta

-Di :
-RT/RW :

-Kel. : .................................... -Kec. : .................................... -Kota : ....................................

Administrasi -Kode Pos :
Bersama ini mengajukan permohonan izin untuk kegiatan : Mendirikan
Baru

Mengubah/Memperbaiki

Menetapkan Membongkar
Menambah
Bangunan : ................................................................... Pada Lokasi :
-Di :
-RT/RW : -Kel. : .................................... -Kec. : .................................... -Kota : ....................................
Administrasi -Kode Pos :

Dengan kelengkapan tersebut pada lampiran berupa : Fotokopi

KTP

KRK, RTLB

Fotokopi NPWP Fotokopi Tanda Lunas PBB

Gbr. Rencana Arsitektur

............................... Fotokopi Surat Tanah

Fotokopi IPTB Berlegalisir
............................... ....................
...........
...............................
...............................
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat diproses menjadi IMB.

Pemohon,

( ..................................................... )

SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK SENGKETA

(*)
Nomor : .........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ................................................................................................ KTP
No. : ................................................................................................
NPWP : ................................................................................................ Alamat
Email : ................................................................................................ No. Telepon /
HP : ................................................................................................ Alamat (sesuai
KTP) : ................................................................................................
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
2
1. Bahwa saya benar-benar menguasai dan memiliki sebidang tanah seluas ............... m yang
berlokasi di:
Jalan : .................................................................................................. ............................... .............
..................................................................................... ...........................
.... .................................................................................................. .........
...................... ..........................................................................................
........ ...............................
Kota : ..................................................................................................
............................... Sesuai dengan data-data Surat Tanah :
No..........................................................................Tgl..............
...............................
No..........................................................................Tgl.............. ...............
.................
No...........................................................................Tgl............. ...............
..................

1
Bahwa tanah tersebut di atas tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain.
2
Bahwa jika ada gugatan dari pihak lain terkait status kepemilikan tanah akan menjadi
tanggung jawab pemohon.
3
Bahwa saya bertanggung jawab atas kebenaran dokumen kepemilikan tanah yang saya
lampirkan dan apabila dikemudian hari terbukti salah satu dari dokumen yang menjadi persyaratan
dalam permohonan IMB tidak benar atau palsu, maka izin yang diberikan bersedia dibatalkan dan
dicabut kembali.
4
Bahwa apabila dalam kegiatan membangun terdapat pihak lain yang dirugikan dan atau
pernyataan saya tersebut di atas tidak benar, maka segala resiko sepenuhnya menjadi tanggung
jawab saya.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.
Jakarta, ....................................
Pemohon Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6000
( ........................................) Keterangan :
*) : Diisi oleh petugas PTSP

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMBANGUN SESUAI GAMBAR PERENCANAAN ARSITEKTUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Menyatakan bahwa sesungguhnya akan mematuhi persyaratan dan ketentuan yang diberikan dalam
permohonan penggambaran IMB gratis yang diselenggarakan oleh

PTSP, termasuk akan menerima hasil gambar perencanaan arsitektur yang diberikan dan
membangunnya
sesuai dalam permohonan IMB yang saya ajukan.
Nama
:

Apabila dikemudian
hari bangunan yang dibangun tidak sesuai gambar perencanaan yang
......
dimohonkan
dalam
IMB
maka saya bersedia membongkar bangunan tersebut.
Alamat
:

Demikian pernyataan
ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak

manapun, dan untuk

digunakan
sebagaimana mestinya.
..

Jakarta, .....................................20........
materai Rp. 6000
(...................................................)

SURAT PERNYATAAN MEMENUHI KETENTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Menyatakan bahwa saya akan memenuhi ketentuan persyaratan IMB Gratis dengan point-point
sebagai berikut:
Nama : ......
Alamat :

..

..

1
Sesungguhnya bangunan yang dibangun berdasarkan gambar perencanaan arsitektur yang
disertakan dalam permohonan IMB akan ditempati / ditinggali oleh saya sendiri dan keluarga;
2
Bangunan di pergunakan sebagai rumah tinggal;
3
Bangunan dengan IMB yang saya mohonkan tersebut merupakan bangunan tempat tinggal
saya dan keluarga satu-satunya.
Apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi point-point di atas, maka saya bersedia
membongkar bangunan tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...............................20.........
materai Rp. 6000
(...................................................)

SURAT PERNYATAAN TANAH KOSONG / BANGUNAN TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini : Menyatakan bahwa lokasi tanah yang dimohonkan untuk
permohonan izin mendirikan bangunan diatas dalam kondisi berupa lahan kosong tanpa ada
bangunan berdiri di atas nya atau bangunan tua.

Apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi point-point diatas, maka saya bersedia membongkar
bangunan
Nama / tersebut.
:
No. KTP

Demikian pernyataan
ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak

manapun, dan untuk

digunakan
sebagaimana mestinya.
No.KTP
:
.
.........................
Lokasi
:
Tanah
Jakarta, ...............................20......... materai Rp. 6000 (...................................................)

LAMPIRAN FOTO LOKASI TERBARU

1. Foto kondisi
lapangan
(Tanggal
Menyatakan
bahwa
foto lokasi
lahan yang saya lampirkan adalah benar sesuai dengan kondisi
Pengambilan Foto :
lapangan
seperti foto di atas.
.20..)
Jakarta, ................................20........
materai Rp. 6000

2. Foto kondisi lapangan (Tanggal

Pengambilan Foto :
.20..)

(...................................................)

KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
:
.........................................................................................................
Alamat
:
.........................................................................................................
Bidang
Usaha
:
.........................................................................................................
Jenis
Usaha
:
.........................................................................................................
Sub
-Jenis
Usaha : ......................................................................................................... Jabatan : Direktur Utama
/ Penanggung jawab
Menyatakan dengan sesungguhnya :

1
Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan ini adalah
Benar dan Sah.
2
Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.