Anda di halaman 1dari 2

1

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONCENT)


UNTUK MENDAPATKAN PELAYANAN
KESEHATAN
DI RSUD KOTA LANGSA
PASIEN DAN / ATAU WALI DIMINTA
MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ........................................
Tanggal lahir
: ........................................
Alamat
: ........................................
No telp
: ........................................
Selaku Pasien/Keluarga Pasien RSUD Kota Langsa, dengan ini menyatakan
persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan
medis, saya mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk
melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti
yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik dan
perawatan medis termasuk terapi tidak terbatas pada electrocardiograms, x-ray,
tes darah, terapi fisik, dan pemberian obat.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui
bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan prosedur atau
pemeriksaan apapun yang dilakukan terhadap saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang
diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati
pengobatan) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk menyetujui atau
menolak setiap prosedur medis dan/atau terapi.
c. Saya mengerti bahwa RSUD Langsa merupakan rumah sakit yang
menyelenggarakan pendidikan dan praktik klinik bagi mahasiswa kedokteran
dan tenaga profesional lainnya dan saya bersedia berpartisipasi dan terlibat
dalam perawatan dan pengembangan ilmu pengetahuan dibawah supervisi
dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP);
II. BARANG BARANG MILIK PASIEN
Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua
kehilangan barang-barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab
atas barang-barang berharga yang saya miliki tidak terbatas pada uang, perhiasan,
buku cek, kartu kredit, handphone atau barang lainnya.
III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya termasuk Diagnosis,hasil
laboratorium, dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan
medis. Rumah Sakit Umum Langsa akan menjamin kerahasiannya;
2. Saya memberi wewenang kepada rumah Sakit untuk memberikan informasi
tentang diagnosis hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
RM/.

2
memproses klaim asuransi/BPJS/Jasaraharja/ perusahaan dan atau lembaga
pemerintah.
IV. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
1. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit
saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
2. Saya telah mendapat informasi tentang HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN di
Rumah Sakit Umum Langsa melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh
petugas.
V. KEINGINAN PRIVASI PASIEN
1. Saya mengijinkan / tidak mengijinkan* (coret salah satu) Rumah Sakit memberi
akses bagi : keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menjenguk
saya. (sebutkan nama / profesi bila ada permintaan khusus) ...........................
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan* (coret salah satu) privasi khusus.
Sebutkan bila ada permintaan privasi khusus. ..........................
VI. INFORMASI RAWAT INAP
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah
sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan
mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
Tambahan ...............................
VII.

INFORMASI BIAYA* (beri tanda pada kolom)


Saya menyatakan setuju sebagai pasien dengan status:
a. STATUS UMUM dengan membayar total biaya perawatan sesuai dengan
rincian dan ketentuan RSUD Langsa;
b. DITANGGUNG PENJAMIN (*BPJS/PLN/JASA-RAHARJA/.. dengan
segera melengkapi persyaratan administrasi menurut ketentuan penjamin
dan/atau peraturan yang berlaku (3x 24 jam);
c. Apabila saya tidak melengkapi persyaratan pada batas waktu yang ditentukan
penjamin dan/atau peraturan yang berlaku maka saya bersedia membayar
seluruh biaya perawatan yang timbul selama saya dirawat di RSUD Kota
Langsa.
Tanda Tangan Petugas

( ............................................................. )
Dengan tanda tangan saya dibawah ini,saya menyatakan bahwa saya telah membaca
dan memahami item pada Persetujuan Umum / General Consent
Tanda tangan dan nama pasien/keluarga
(wali jika pasien < 18 tahun)

Saksi

(
.................................................................
( ........................................................ )
Tgl :
pukul :
tgl :
pukul:

RM/.