Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR TELAAH OBAT

NO

TELAAH OBAT

OBAT DENGAN RESEP/PESANAN

JUMLAH/DOSIS DENGAN
RESEP/PESANAN

RUTE DENGAN RESEP/PESANAN

WAKTU DAN FREKUENSI


PEMBERIAN DENGAN
RESEP/PESANAN

YA

TDK

KETERANG
AN/
TINDAK
LANJUT