Nama:__________________________

No Pendaftaran: ____________

FORMULIR ISIAN UNTUK WAWANCARA CALON MAHASISWA BARU

AKADEMI KEPERAWATAN PANTI RAPIH
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
A. PETUNJUK

1. Saudara diminta untuk mengisi sendiri formulir isian ini, dengan jujur dan lengkap sesuai dengan
fakta pada diri anda.
2. Tulislah jawaban dengan huruf cetak sehingga terbaca dengan jelas.
3. Pada pertanyaan pilihan, beri tanda silang (X) pada jawaban yang saudara anggap paling sesuai
(jawaban bisa lebih dari satu, atau beri tanda cek(V) pada kotak yang sesuai dengan jawaban
Saudara.
4. Pada saat wawancara, bagi calon mahasiswi diharapkan memakai rok dan blouse lengan pendek
dan bagi calon mahasiswa diharapkan memakai celana panjang bukan bahan dari jeans.
B. Kajian 1 (M)
NO
1.
2.
3.
4.
5.

PERNYATAAN

TIDAK
(O)

YA
(2)

Menjadi perawat adalah cita-cita saya

Saya mendaftar menjadi calon mahasiswa keperawatan karena minat sendiri,
bukan karena disuruh orang tua atau teman, atau siapapun
Saya sangat tertarik merawat orang sakit
Saya banyak mencari tahu mengenai seluk beluk pendidikan keperawatan dan
pekerjaan profesi perawat
Saya mempunyai kebanggaan dan penghargaan tinggi terhadap pekerjaan
perawat

Kajian 2 (K)

NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

PERNYATAAN

TIDAK
SESUAI
1

CUKUP
SESUAI
2
3

SANGAT
SESUAI
4
5

Saya orang yang mudah dalam berinteraksi dan

berkomunikasi dengan orang lain
Saya menyukai pekerjaan yang membutuhkan kecermatan
dan ketelitian tinggi
Saya senang mendengarkan keluhan orang lain
Saya sering memberi bantuan secara suka rela pada teman,
saudara atau tetangga yang sakit
Saya tidak merasa jijik/kotor atau takut terhadap darah,
luka, urine dan feces orang sakit
Saya adalah orang yang mengedepankan kejujuran,
tanggung jawab, kedisiplinan dalam bekerja
Saya termasuk orang yang terampil dan cekatan setiap
mengerjakan tugas apapun
Saya merasa pekerjaan perawatan cocok dengan nurani,
nilai dan iman saya
Saya memiliki ketangguhan fisik dan psikologis dalam
menghadapi perubahan
Saya adalah orang yang kritis
-1-

Nama:__________________________

No Pendaftaran: ____________

1. Melalui siapa dan darimana saudara mengetahui tentang penyelenggaraan Pendidikan D III
Keperawatan di Akademi Keperawatan Panti Rapih
........................................
2. Apa saja yang Saudara ketahui tentang Akper Panti Rapih dan Profesi perawat ?
....
.......................
3. Mengapa Saudara memilih pendidikan keperawatan ?
a. ( ) tertarik dengan bentuk pelayanan keperawatan
b. ( ) tertarik dengan penampilan kepribadian perawat
c. ( ) mengikuti jejak profesi orang tua/saudara
d. ( ) keinginan orang tua
e. ( ) ingin cepat bekerja
f. ( ) lain-lain, sebutkan .................................
4. Mengapa Saudara memilih pendidikan keperawatan di Akper Panti Rapih?
(Boleh memilih lebih dari satu)
a. ( ) lokasi kampus dekat dengan tempat tinggal
b. ( ) biaya terjangkau
c. ( ) mengikuti jejak profesi orang tua/saudara
d. ( ) keinginan orang tua
e. ( ) ada jaminan mendapatkan pekerjaan
f. ( ) tidak di terima di perguruan tinggi lain
g. ( ) lain-lain, sebutkan ........................................
5. Kuliah di Akper Panti Rapih merupakan pilihan ke ?

II

III

6. Apakah saudara bersedia mengikuti tata tertib dan aturan yang berlaku di Akper Panti Rapih,
sebagai lembaga pendidikan tinggi katolik ?
( ) bersedia
(
) tidak bersedia
Jelaskan alasan Saudara .......................................
7. Hal apa yang paling membanggakan dalam hidup Saudara saat ini ?
Jelaskan ..................................................
........................................................
8. Ketika menghadapi persoalan berat, apa yang Saudara lakukan ?
Jelaskan ....................................
........................................
9. Pendidikan formal yang telah diselesaikan:
Nama Sekolah

Alamat

Tahun Lulus

10. Pendidikan nonformal yang pernah diikuti:

Jenis Pendidikan

Tempat

Tahun Lulus

-2-

Nama:__________________________

No Pendaftaran: ____________

11. Pendidikan tambahan/kursus/pelatihan yang pernah Saudara ikuti:

Jenis Pendidikan
Tahun

12. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diperoleh:

Jenis Prestasi

Tahun

Sertifikat/Ijazah

Jenis Penghargaan

13. Jika Saudara pernah mengikuti Tes Psikologi, berapa Skore IQ ............................................................
14. Mata pelajaran yang paling disukai adalah .........................................................................................
15. Mata Pelajaran yang paling tidak disukai adalah ...................................................................................
16. Hambatan dalam belajar adalah ............................................................................................................
17. Bagaimana

kemampuan

Saudara

bergaul/berkomunikasi

dengan

keluarga/orang

lain

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
18. Seberapa sering Saudara mengalami kesulitan dalam membina hubungan dengan keluarga/orang
lain .........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
19. Usaha apa yang Saudara lakukan untuk menjaga atau memperbaiki hubungan dengan
keluarga/orang lain.................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
20. Masalah kesehatan yang pernah dialami adalah ...................................................................................
21. Apakah Saudara pernah operasi ........................................................................................................
22. Jika sudah pernah operasi , gangguan kesehatan apa yang menyebabkan Saudara harus operasi dan
kapan dilaksanakan.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
23. Data tentang keluarga
L/P
Nama Anggota Keluarga

Usia
(th)

Agama

Pendidik
an
Terakhir

Pekerjaan

Kedudukan
dalam
Keluarga

Telp.

24. Siapakah Wali Saudara yang ada di Yogyakarta (bila ada)

a. Nama.......................................................................................... No telepon/HP.............................
b. Alamat tempat tinggal .....................................................................................................................
c. Apa Hubungan Saudara dengan wali ............................................................................................
-3-

Nama:__________________________

No Pendaftaran: ____________

PETUNJUK:
Pertanyaan nomor 25-32 diisi oleh orang tua/wali calon mahasiswa
25. Apakah Saudara sebagai orang tua/wali setuju/mendukung jika anaknya melanjutkan studi ke
Akper Panti Rapih ?
Kurang mendukung
Mendukung
Sangat mendukung
26. Apakah Saudara sanggup membiayai kuliah kurang lebih
per Semester?
Sanggup
Ragu-Ragu

sebesar Rp 4.500.000 5.000.000

Tidak Sanggup

27. Dari mana sumber biaya calon mahasiswa selama mengikuti pendidikan di Akper Panti Rapih
diperoleh:
( ) usaha sendiri dari orang tua
( ) Saudara, sebutkan: ..................................
( ) institusi lain, sebutkan ...............................
( ) lain-lain, sebutkan.....
28. Penghasilan ayah & ibu/wali calon mahasiswa dalam sebulan :
( ) lebih dari Rp 7.500.000
(
) Rp 3.000.000 - 5.000.000
( ) Rp 5.000.000 - 7.500.000
(
) Rp di bawah 3.000.000 per bulan
29. Jumlah anggota sekeluarga yang masih menjadi tanggungan dalam pembiayaan pendidikan:
( ) 1 orang
(
) 3 orang
( ) 2 orang
(
) lebih dari 3 orang
30. Selain wajib membayar DPP (Dana Pengembangan Pendidikan) sejumlah Rp 7.500.000,00, Saudara
juga wajib membayar SOP (Sumbangan Operasional Pendidikan) sejumlah :
( ) Rp. 6.500.000,00
(
) Rp. 7.500.000,00
( ) Rp. 7.000.000,00
(
) Rp. 8.000.000,00
(
) lebih dari pilihan tersebut di atas, sebutkan
31. Pada saat pendaftaran ulang, Saudara wajib membayar biaya pendidikan Semester I dan
kelengkapannya secara :
( ) Lunas
(
) diangsur 2 x
( ) diangsur 3 x
(Keterangan : Bila mengundurkan diri, dana yang sudah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali)
32. Harapan orang tua/wali jika putri/putrinya diterima di Akper Panti Rapih:
......
......
......
Demikian informasi ini saya sampaikan dengan jujur dan sebenarnya sesuai fakta yang ada pada diri kami,
apabila ada fakta/keterangan yang tidak sesuai kami bersedia menerima konsekuensi serta resikonya.
.................................................................
Mengetahui:
Orang Tua/Wali calon mahasiswa,

Calon mahasiswa,

(..........................)

(................)

-4-